ASPECTOS CLÍNICOS
A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas:
Infecção aguda;
Fase assintomática, também conhecida como latência clínica;
Fase sintomática inicial ou precoce;
Aids.
A infecção aguda, também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção primária, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnóstico é pouco realizado devido ao baixo índice de suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposição e os sintomas é de cinco a 30 dias.
A história natural da infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuição rápida dos linfócitos T CD4+, que posteriormente aumentam, mas geralmente não retornam aos níveis prévios à infecção. Observa-se, também, aumento do número absoluto de linfócitos T CD8+ circulantes, com a inversão da relação CD4+/CD8+, que se torna menor que um.
Este aumento de células T CD8+, provavelmente, reflete uma resposta T citotóxica potente, que é detectada antes do aparecimento de anticorpos neutralizantes.
Existem evidências de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na infecção primária.
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. As manifestações clínicas podem variar, desde quadro gripal até uma síndrome mononucleose-like.
Além de sintomas de infecção viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso, ulcerações muco-cutâneas envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália, hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos; os pacientes podem apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré.
Os achados laboratoriais inespecíficos são transitórios, e incluem: linfopenia seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos, plaquetopenia e elevação sérica das enzimas hepáticas.
Os sintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado. A ocorrência da síndrome de infecção retroviral aguda clinicamente importante ou a persistência dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas com a evolução mais rápida para aids. O quadro abaixo mostra os sinais e sintomas freqüentemente associados à sindrome viral aguda causada pelo HIV.
Sinais e Sintomas |
Freqüência (%) |
| Febre | 80-90 |
| Fadiga | 70-90 |
| Exantema | 40-80 |
| Cefaléia | 32-70 |
| Linfadenopatia | 40-70 |
| Faringite | 50-70 |
| Mialgia e/ou Artalgia | 50-70 |
| Nausea, Vômito e/ou Diarréia | 30-60 |
| Suores Noturnos | 50 |
| Meningite Asséptica | 24 |
| Úlceras Orais | 10-20 |
| Úlceras Genitais | 5-15 |
| Trombocitopenia | 45 |
| Linfopenia |
40 |
| Elevação dos níveis séricos de enzimas hepáticas | 21 |
Após a resolução da fase aguda, ocorre a estabilização da viremia em níveis variáveis (set points), definidos pela velocidade da replicação e clareamento viral.
O set point é fator prognóstico de evolução da doença. A queda da contagem de linfócitos T CD4+, de 30 a 90 células por ano, está diretamente relacionada à velocidade da replicação viral e progressão para a aids.
Na infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, "flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem clínica nestes indivíduos no início de seu seguimento prende-se a uma história clínica prévia, investigando condições de base como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, DPOC, doenças hepáticas, renais, pulmonares, intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose e outras doenças endêmicas, doenças psiquiátricas, uso prévio ou atual de medicamentos, enfim, situações que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doença pelo HIV.
A história familiar, hábitos de vida, como também uma avaliação do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nível de entendimento e orientação sobre a doença são extremamente importantes. No que diz respeito à avaliação laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alterações podem estar presentes.
Os exames laboratoriais de rotina recomendados são:
Hemograma completo: para avaliação de anemia, leucopenia, linfopenia e plaquetopenia.
Níveis bioquímicos: para uma visão das condições clínicas gerais, em particular para conhecimento dos níveis bioquímicos iniciais dos pacientes, principalmente funções hepática e renal, desidrogenase lática, amilase.
Sorologia para sífilis: em função do aumento da incidência de co-infecção, visto que a infecção pelo HIV pode acelerar a história natural da sífilis. Recomenda-se o VDRL e se positivo o exame confirmatório FTA-ABS. Pacientes HIV+ com evidências sorológicas de sífilis não tratada devem ser submetidos a punção lombar e avaliação para neurolues.
Sorologia para os vírus da hepatite: devido a alta incidência de co-infecção com hepatites B e C nos grupos de homossexuais, bissexuais, heterossexuais com múltiplos parceiros e usuários de drogas injetáveis. O screening recomendado para hepatite B é antígeno de superfície (HBS Ag) e o anticorpo anticore do vírus B (anti-HBc); para a hepatite C: anticorpo contra o vírus da hepatite C (Anti-HCV).
Sorologia para toxoplasmose (lgG): em decorrência da maioria dos pacientes apresentar exposição prévia ao Toxoplasma gondii, sendo indicada a profilaxia em momento oportuno, conforme faixa de células T CD4+ do paciente.
Os métodos preferenciais são: hemoaglutinação, imunofluorescência ou ELISA.
Sorologia para citomegalovírus (CMV) e herpes: embora questionada, indica-se para detecção de infecção latente. Pacientes com sorologia negativa para citomegalovírus devem evitar exposição a hemoderivados de doadores com sorologia positiva, em caso de necessidade de transfusões sangüíneas.
Radiografia de tórax: recomenda-se na avaliação inicial como parâmetro basal para possíveis alterações evolutivas no futuro ou em pacientes com história de doença pulmonar freqüente. PPD (derivado protéico purificado): teste recomendado de rotina anual para avaliação da necessidade de quimioprofilaxia para tuberculose. Em paciente com infecção pelo HIV, considera-se uma enduração > 5mm como uma reação forte e indicativa da necessidade de quimioprofilaxia.
Papanicolaou: recomendado na avaliação ginecológica inicial, seis meses após e, se resultados normais, uma vez a cada ano. Sua indicação é de fundamental importância, devido a alta incidência de displasia cervical e rápida progressão para o câncer cervical em jovens HIV positivas.
É, sem dúvida, um dos procedimentos mais importantes na avaliação do paciente com infecção precoce pelo HIV, pois é a partir dela, através da interpretação dos vários testes atualmente disponíveis, que se pode ter parâmetros do real estadiamento da infecção, prognóstico, decisão quanto ao início da terapia anti-retroviral e avaliação da resposta ao tratamento, bem como o uso de profilaxia para as infecções oportunistas mais comuns na ocasião propícia.
Recomenda-se a realização periódica de sub-tipagem de células T CD4+ e avaliação quantitativa da carga viral para HIV a cada 3-4 meses.
É queixa bastante comum e tipicamente inespecífica entre os pacientes com infecção sintomática inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou não vir acompanhada de febre. Nessa situação deve ser considerada a possibilidade de infecção oportunista, particularmente tuberculoses, lançando-se mão de investigação clínica e laboratorial específicas.
Também é freqüente manifestação da infecção sintomática inicial pelo HIV e pode ser referida como mais intensa no final de tarde e após atividade física excessiva. Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presença de infecção oportunista, devendo ser sempre pesquisada.
É um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infecção pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doença em progressão.
Geralmente encontra-se associado a outras condições como anorexia. A associação com diarréia aquosa o faz mais intenso.
Consiste em manifestação freqüente da infecção pelo HIV desde sua fase inicial. Determinar a causa da diarréia pode ser difícil e o exame das fezes para agentes específicos se faz necessário.
Na infecção precoce pelo HIV, patógenos entéricos mais comuns devem ser suspeitados: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica, adenovírus, rotavírus. Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos em fase mais avançada da doença causada pelo HIV, podem apresentar-se como expressão clínica autolimitada, principalmente com a elevação da contagem de células T CD4+ obtida com o iníco do tratamento anti-retroviral. Quando a identificação torna-se difícil ou falha, provas terapêuticas empíricas podem ser lançadas, baseando-se nas características epidemiológicas e clínicas do quadro.
Sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqüência entre os pacientes com infecção pelo HIV.
A forma aguda é mais comum no estágio inicial da doença pelo HIV, incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes: Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae.
Outros agentes como S. aureus e P. aeruginosa e fungos têm sido achados em sinusite aguda, porém seu comprometimento em sinusites crônicas é maior. Febre, cefaléia, sintomas locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem parte do quadro.
A candidíase oral é a mais comum infecção fúngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com sintomas e aparência macroscópica característicos. A forma pseudomembranosa consiste em placas esbranquiçadas removíveis em língua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. Já a forma eritematosa é vista como placas avermelhadas em mucosa, palato mole e duro ou superfície dorsal da língua.
A queilite angular, também freqüente, produz eritema e fissuras nos ângulos da boca. Mulheres HIV+ podem apresentar formas extensas ou recorrentes de candidíase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento oral, como manifestação precoce de imunodeficiência pelo HIV, bem como nas fases mais avançadas da doença. As espécies patogênicas incluem Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis e outras menos comumente isoladas.
É um espessamento epitelial benigno causado provavelmente pelo vírus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como lesões brancas que variam em tamanho e aparência, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou projeções.
Ocorre mais freqüentemente em margens laterais da língua, mas podem ocupar localizações da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro.
A gengivite e outras doenças periodontais pode manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infecção pelo HIV, sendo a evolução rapidamente progressiva, observada em estágios mais avançados da doença, levando a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposição e seqüestro ósseo.
Em indivíduos infectados pelo HIV é comum a presença de úlceras consideravelmente extensas, resultantes da coalescência de pequenas úlceras em cavidade oral e faringe, de caráter recorrente e etiologia não definida. Resultam em grande incômodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitação do estado geral com sintomas constitucionais acompanhando o quadro.
A maioria dos indivíduos infectados pelo HIV é co-infectada com um ou ambos os tipos de vírus herpes simples (1 e 2), sendo mais comum a evidência de recorrência do que infecção primária. Embora o HSV-1 seja responsável por lesões orolabiais e o HSV-2 por lesões genitais, os dois tipos podem causar infecção em qualquer sítio. Geralmente a apresentação clínica dos quadros de recorrência é atípica ao comparar-se aos quadros em indivíduos imunocompetentes, no entanto, a sintomatologia clássica pode manifestar-se independente do estágio da doença pelo HIV.
De modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doença pelo HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vírus varicela zoster, desenvolvendo episódios de herpes zoster freqüentes. O quadro inicia com dor radicular, rash localizado ou segmentar comprometendo um a três dermátomos, seguindo o surgimento de maculopapulas dolorosas que evoluem para vesículas com conteúdo infectante. Pode também apresentar-se com disseminação cutânea extensa.
Na maioria das vezes é uma anormalidade hematológica isolada com um número normal ou aumentado de megacariócitos na medula óssea e níveis elevados de imunoglobulinas associadas a plaquetas, síndrome clínica chamada púrpura trombocitopênica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mínimos como petéquias, equimoses e ocasionalmente epistaxes. Laboratorialmente considera-se o número de plaquetas menor que 100.000 células/mm3.
São doenças que se desenvolvem em decorrência de uma alteração imunitária do hospedeiro. Estas são geralmente de origem infecciosa, porém várias neoplasias também podem ser consideradas oportunistas.
As infecções oportunistas (IO) podem ser causadas por microrganismos não considerados usualmente patogênicos, ou seja, não capazes de desencadear doença em pessoas com sistema imune normal.
Entretanto, microrganismos normalmente patogênicos também podem, eventualmente, ser causadores de IO. Porém, nesta situação, as infecções necessariamente assumem um caráter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas oportunistas.
As doenças oportunistas associadas à aids são várias, podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos e certas neoplasias:
Vírus: Citomegalovirose, Herpes simples, Leucoencafalopatia Multifocal Progressiva.
Bactérias: Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), Pneumonias (S. pneumoniae), Salmonelose.
Fungos: Pneumocistose, Candidíase, Criptococose, Histoplasmose.
Protozoários: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporíase.
Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais retal e cervical.
Existem, até o momento, duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV:
Inibidores da transcriptase reversa: São drogas que inibem a replicação do HIV bloqueando a ação da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em:
Nucleosídeos:
Zidovudina (AZT) cápsula 100 mg, dose: 100mg 5x/dia ou 200mg 3x/dia ou 300mg 2x/dia
Zidovudina (AZT) injetável, frasco-ampola de 200 mg
Zidovudina (AZT) solução oral, frasco de 2.000 mg/200 ml
Didanosina (ddI) comprimido 25 e 100mg, dose: 125 a 200mg 2x/dia
Zalcitabina (ddC) comprimido 0,75mg, dose: 0,75mg 3x/dia
Lamivudina (3TC) comprimido 150mg, dose: 150mg 2x/dia
Estavudina (d4T) cápsula 30 e 40mg, dose: 30 ou 40mg 2x/dia
Abacavir comprimidos 300 mg, dose: 300 mg 2x/dia.
Não-nucleosídeos:
Nevirapina comprimido 200 mg, dose: 200 mg 2x/dia;
Delavirdina comprimido 100 mg, dose: 400 mg 3x/dia;
Efavirenz comprimido 200 mg, dose: 600 mg 1x/dia.
Nucleotídeo:
Adefovir dipivoxil: comprimido, 60 e 120 mg,
Dose: 60 ou 120 mg 1x/dia.
Inibidores da protease: Estas drogas agem no último estágio da formação do HIV, impedindo a ação da enzima protease que é fundamental para a clivagem das cadeias protéicas produzidas pela célula infectada em proteínas virais estruturais e enzimas que formarão cada partícula do HIV:
Indinavir cápsula 400 mg, dose: 800 mg 3x/dia
Ritonavir cápsula 100mg, dose: 600mg 2x/dia
Saquinavir cápsula 200mg, dose: 600mg 3x/dia
Nelfinavir cápsula de 250 mg, dose 750 mg 3x/dia
Amprenavir cápsula de 150 mg, dose 600 mg 2x/dia.
Terapia combinada: é o tratamento anti-retroviral com associação de duas ou mais drogas da mesma classe farmacológica (p ex. dois análogos nucleosídeos), ou de classes diferentes (p ex. dois análogos nucleosídeos e um inibidor de protease).
Estudos multicêntricos demonstraram aumento na atividade anti-retroviral (elevação de linfócitos T-CD4+ e redução nos títulos plasmáticos de RNA-HIV) quando da associação de drogas, particularmente redução da replicação viral por potencializar efeito terapêutico ou por sinergismo de ação em sítios diferentes do ciclo de replicação viral. Outros estudos evidenciaram redução na emergência de cepas multirresistentes quando da utilização da terapêutica combinada.
Terapia anti-retroviral: é uma área complexa, sujeita a constantes mudanças. As recomendações deverão ser revistas periodicamente, com o objetivo de incorporar novos conhecimentos gerados pelos ensaios clínicos.
Fonte: www.biomania.com.br
Em 1983, o vírus foi isolado em pacientes com aids pelos pesquisadores Robert Gallo, nos EUA, e Luc Montagnier, na França. Em 1986, um comitê internacional recomendou o termo HIV (vírus da imunodeficiência humana) para denominá-lo, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos.
A síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) não é uma doença comum, pois é responsável pela pandemia de maior impacto, atualmente. Há a possibilidade do HIV já ter infectado 33 milhões de pessoas em todo o mundo. Aparentemente, a sua infecção ganhou dimensão geográfica, primeiramente no continente africano, disseminando-se então para as Américas e Europa. A epidemia encontra-se em expansão na Ásia.
O último Boletim Epidemiológico de Aids, publicação trimestral do Ministério da Saúde, registrou desde o início da década de 80 até dezembro de 2002, 257 mil e 780 casos de aids no Brasil. Deste total, 5.597 são entre adolescentes na faixa etária dos 13 aos 19 anos. Sendo que das causas conhecidas, 1.830 casos são em decorrência do uso compartilhado de agulhas e seringas, pelo uso de drogas injetáveis e 2.970 por meio de relações sexuais.
Sim. A aids é uma doença nova, que se conhece desde a década de 80.
A aids é causada por um vírus chamado vírus da imunodeficiência humana que entra no corpo, e após um período de tempo, compromete principalmente o sistema imunológico.
Uma pessoa tem aids quando o vírus já causou dano suficiente ao sistema imunológico, permitindo que outras infecções e alguns tipos de câncer se desenvolvam.
Não há nenhuma comprovação científica sobre a origem do vírus. O certo é que a aids foi registrada, primeiramente, nos Estados Unidos, no início da década de 80, a partir do surgimento de doenças graves como sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e diminuição das defesas do organismo.
Em 1983 , o vírus foi isolado em pacientes com aids pelos pesquisadores Robert Gallo, nos EUA, e Luc Montagnier, na França. Em 1986, um comitê internacional recomendou o termo HIV (vírus da imunodeficiência humana) para denominá-lo, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos.
Embora não se saiba qual a origem do HIV, sabe-se que existe semelhança com a família de retrovírus relacionada a primatas não-humanos (macacos verdes africanos), que vivem na África sub-Sahariana, chamada de vírus da imunodeficiência símia (SIV); sabe-se que em rituais religiosos o homem sacrificava o animal, fazendo ingestão de seu sangue; assim, o vírus SIV pode ter sido transmitido ao homem, sofrido mutação e passado a atacar a espécie humana. Por isso, supõe-se que o HIV tenha origem no continente africano.
Após o contágio, é possível que se passem até 10 anos sem que apareça nenhum sintoma.
Porém, quando a doença começa a se manifestar, os primeiros sinais e sintomas mais freqüentes são:
Suor intenso, frequentemente a noite.
Febre diária, que pode não ser muito alta (até 38 graus).
Sensação constante de cansaço, mesmo estando em repouso.
Diarréia que não para com nada, e pode durar muito tempo.
Ínguas embaixo do braço, no pescoço e na virilha, que podem durar muito tempo.
Mas, atenção: como se pode ver, esses sintomas e sinais são comuns a muitas outras doenças. É fundamental que um médico seja consultado para esclarecer o quadro após o exame.
São as infecções que se desenvolvem a partir do enfraquecimento do sistema imunológico. Entre elas, estão a tuberculose, pneumonias, cânceres, diarréias, candidíases; e infecções do sistema nervoso, como a toxoplasmose e as meningites.
Não. Existem instituições científicas que trabalham no desenvolvimento de vacinas que poderão proteger contra a infecção pelo HIV no futuro. No entanto há muitas dificuldades, e a principal está no fato de que há diversos tipos de HIV. O trabalho prossegue nesse campo.
Não. Alguns medicamentos têm sido capazes de inibir a multiplicação do HIV em pessoas infectadas. Eles não eliminam o vírus do organismo, mas são úteis para prolongar a vida de pacientes infectados pelo HIV e melhorar sua qualidade de vida.
Existem muitos medicamentos eficazes contra infecções oportunistas relacionadas com a aids.
É o nome popular dado ao conjunto de medicamentos que atuam nos diferentes ciclos do vírus.
Fonte: www.adolesite.aids.gov.br
