Síndrome (uma variedade de sintomas e manifestações) causado pela infecção crônica do organismo humano pelo vírus HIV (Human Immunodeficiency Virus).
O vírus compromete o funcionamento do sistema imunológico humano, impedindo-o de executar sua tarefa adequadamente, que é a de protegê-lo contra as agressões externas (por bactérias, outros vírus, parasitas e mesmo por celulas cancerígenas).
Com a progressiva lesão do sistema imunológico o organismo humano se torna cada vez mais susceptível a determinadas infecções e tumores, conhecidas como doenças oportunísticas, que acabam por levar o doente à morte.
A fase aguda (após 1 a 4 semanas da exposição e contaminação) da infecção manifesta-se em geral como um quadro gripal (febre, mal estar e dores no corpo) que pode estar acompanhada de manchas vermelhas pelo corpo e adenopatia (íngua) generalizada (em diferentes locais do organismo). A fase aguda dura, em geral, de 1 a 2 semanas e pode ser confundida com outras viroses (gripe, mononucleose etc) bem como pode também passar desapercebida.
Os sintomas da fase aguda são portanto inespecíficos e comuns a várias doenças, não permitindo por si só o diagnóstico de infecção pelo HIV, o qual somente pode ser confirmado pelo teste anti-HIV, o qual deve ser feito após 90 dias (3 meses) da data da exposição ou provável contaminação.
SIDA, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, HIV-doença.
HIV (Human Immunodeficiency Virus), com 2 subtipos conhecidos: HIV-1 e HIV-2.
Doenças oportunísticas, como a tuberculose miliar e determinadas pneumonias, alguns tipos de tumores, como certos linfomas e o Sarcoma de Kaposi. Distúrbios neurológicos.
Sangue e líquidos grosseiramente contaminados por sangue, sêmem, secreções vaginais e leite materno.
Pode ocorrer transmissão no sexo vaginal, oral e anal.
Os beijos sociais (beijo seco, de boca fechada) são seguros (risco zero) quanto a transmissão do vírus, mesmo que uma das pessoas seja portadora do HIV. O mesmo se pode dizer de apertos de mão e abraços.
Os beijos de boca aberta são considerados de baixo risco quanto a uma possível transmissão do HIV.
De 3 a 10 (ou mais) anos entre a contaminação e o aparecimento de sintomas sugestivos de AIDS.
Por exames realizados no sangue do(a) paciente.
Existem drogas que inibem a replicação do HIV, que devem ser usadas associadas, mas ainda não se pode falar em cura da AIDS.
As doenças oportunísticas são, em sua maioria tratáveis, mas há necessidade de uso contínuo de medicações para o controle dessas manifestações.
Na transmissão sexual se recomenda sexo seguro: relação monogâmica com parceiro comprovadamente HIV negativo, uso de camisinha.
Na transmissão pelo sangue recomenda-se cuidado no manejo de sangue (uso de seringas descartáveis, exigir que todo sangue a ser transfundido seja previamente testado para a presença do HIV, uso de luvas quando estiver manipulando feridas ou líquidos potencialmente contaminados). Não há, no momento, vacina efetiva para a prevenção da infecção pelo HIV.
É necessário observar que o uso da camisinha, apesar de proporcionar excelente proteção, não proporciona proteção absoluta (ruptura, perfuração, uso inadequado etc). Repito, a maneira mais segura de se evitar o contágio pelo vírus HIV é fazer sexo monogâmico, com parceiro(a) que fez exames e você saiba que não está infectado(a).
Fonte: www.dst.com.br
O vírus da Aids foi identificado em dois anos e meio. Jamais uma doença infecciosa teve sua causa esclarecida em período tão curto.
A autoria da descoberta, no entanto, foi cercada de controvérsias entre dois grupos: o de Luc Montagnier, do Instituto Pasteur, na França, e o de Robert Gallo, do National Cancer Institute (NCI), nos EUA.
Em 2002, a revista "Science" pediu aos dois protagonistas que contassem suas versões a respeito dos acontecimentos que levaram à descoberta.
Ao surgirem os primeiros casos de Aids em São Francisco e Nova York, Gallo suspeitou que um retrovírus fosse o responsável pela infecção. Segundo Montagnier, "essa idéia cruzou o Atlântico" e foi encontrá-lo em Paris no final de 1982 pesquisando retroviroses em culturas de glóbulos brancos por meio de uma técnica desenvolvida anos antes por Gallo, no NCI.
Em janeiro de 1983, Montagnier cultivou células obtidas por biópsia de um gânglio de um jovem homossexual francês que apresentava ínguas pelo corpo.
No rótulo da amostra foram colocadas as iniciais do paciente: BRU. Poucos meses depois, recebeu amostras de sangue de outro paciente homossexual (iniciais LAI) portador de um tipo de câncer associado à Aids.
Tanto no gânglio de BRU como no sangue de LAI foi possível isolar um retrovírus. No microscópio eletrônico, o grupo francês conseguiu enxergar o vírus isolado e reconhecer nele particularidades que o diferenciavam dos demais retrovírus conhecidos. Em maio de 1983, Montagnier e seu grupo publicaram o que hoje é considerado o primeiro relato sobre o isolamento do HIV.
A tarefa de manter os vírus de BRU e LAI em culturas duradouras, entretanto, mostrou-se problemática: enquanto LAI fornecia culturas de crescimento relativamente fácil, cultivar o vírus de BRU parecia impossível. Em outubro de 1983, finalmente, foram obtidas algumas culturas de BRU e enviadas para estudos em seis laboratórios diferentes. Um deles foi o laboratório de Gallo.
Dada a facilidade que os vírus têm de contaminar culturas, mesmo nas mãos dos virologistas mais cuidadosos, as culturas catalogadas como BRU, que tinham sido tão difíceis de crescer, na verdade só puderam ser obtidas porque haviam sido contaminadas inadvertidamente pelos vírus de LAI. Assim, as amostras enviadas com o rótulo de BRU continham também o vírus de LAI, que era contaminante.
Em fevereiro de 1983, o francês Jacques Leibowitch chegou de Paris para visitar o laboratório do NCI com amostras de sangue colhidas de pacientes com Aids.
Numa delas, retirada de um homem cujas iniciais eram CC, foram isolados dois retrovírus diferentes: um era o HTLV-1 (descoberto anteriormente pelo próprio Gallo em leucemias e linfomas), o outro era uma forma aberrante, posteriormente caracterizada como HIV.
Com o refinamento das técnicas, Mika Popovic, assistente de Gallo, foi capaz de cultivar outros isolados virais obtidos de pacientes americanos. Entre eles, os que foram identificados pelas siglas RF, IIIB e MN passaram a ser usados por vários pesquisadores e conduziram às demonstrações de que o HIV era realmente o agente da Aids.
Por crescer com mais facilidade em cultura de linfócitos, a amostra IIIB foi selecionada por Gallo e seu grupo para o desenvolvimento do teste que permitiria identificar os portadores de HIV. No final de 1984, esse teste foi padronizado e, no ano seguinte, colocado à disposição do mercado. Foi um enorme avanço no combate à epidemia.
Gallo voou para Paris levando a amostra IIIB para que o grupo francês o comparasse com os isolados BRU e LAI. Combinaram de organizar uma reunião com a imprensa caso ficasse claro que os isolados IIIB, BRU e LAI continham o agente da Aids. Não houve tempo. Margareth Heckler, que ocupava o cargo equivalente ao de ministro da Saúde no Brasil, convocou-o a participar de uma reunião com a imprensa para anunciar a descoberta do HIV sem a participação dos pesquisadores da França.
O governo francês reagiu. Criou-se um litígio internacional em torno dos direitos de patente, que culminou com um acordo firmado entre os presidentes Ronald Reagan e Jacques Chirac, que estabelecia que o Instituto Pasteur e o NCI dividiriam em partes iguais o dinheiro obtido. Por serem funcionários públicos, os pesquisadores envolvidos nas descobertas não receberiam nada.
Para aumentar a confusão, aconteceu que a amostra IIIB, selecionada por Gallo para a obtenção do teste da Aids, continha o vírus da amostra cedida por Montagnier com o rótulo BRU (que, por sua vez, fora contaminada no próprio Instituto Pasteur pelo vírus contido na amostra LAI). O que os americanos chamavam de IIIB continha o vírus que os franceses chamavam de BRU, mas que era uma mistura de BRU com LAI.
A demonstração de que o vírus IIIB, usado para desenvolver o teste, tivera origem no Instituto Pasteur colocou Gallo e Popovic sob suspeição. Gallo argumentou que jamais suspeitara da contaminação e que essa mesma amostra havia contaminado outros isolados em alguns dos melhores centros de virologia americanos, mas a argumentação foi de pouca valia. Popovic foi obrigado a emigrar para a Suécia atrás de trabalho e Gallo foi submetido a uma investigação por parte das autoridades científicas americanas, que envolveu até investigadores do FBI.
Chegou a estar ameaçado de ir para a cadeia, mas prevaleceu o bom senso. Robert Gallo é um dos grandes cientistas da atualidade. Em seu laboratório, foram dados alguns dos principais passos que permitiram decifrar os mecanismos pelos quais o HIV invade os glóbulos brancos e usá-los como estratégia para a obtenção de uma vacina capaz de produzir imunidade duradoura. Montagnier foi aposentado por idade no Instituto Pasteur e acabou contratado por uma apagada universidade americana.
Hoje, todos admitem que o vírus da Aids foi descoberto por Montagnier, Gallo e Jay Levy, que, concomitantemente, isolou o HIV na Universidade da Califórnia -mas, sabiamente, sem se deixar envolver nessa disputa de interesses tão alheia à ciência.
Depois que a AIDS foi descrita no início da década de 1980 no Center of Disease and Prevention Control, em Atlanta (EUA), os primeiros casos foram diagnosticados nos homossexuais masculinos das grandes cidades americanas e depois, nos usuários de droga injetável. A identificação de seu agente etiológico, o vírus HIV, mostrou seu alto poder de replicação e que levava à diminuição progressiva das células CD4, responsáveis pela integridade do sistema imunológico.
No começo da epidemia, não havia remédio para controlar a evolução da AIDS. Os primeiros com ação antiviral - o AZT é o mais famoso de todos - eram usados isoladamente. O paciente recebia um único remédio cuja ação restringia-se apenas ao controle parcial da enfermidade por algum tempo.
Foi só no final de 1995, que a associação de várias drogas diferentes pode ser prescrita. Isso mudou por completo o panorama do tratamento da AIDS que deixou de ser uma moléstia uniformemente fatal para transformar-se em doença crônica passível de controle. Hoje, desde que adequadamente tratados, os HIV positivos conseguem conviver com o vírus por longos períodos, talvez até o fim de uma vida bastante longa.
Se, por um lado, os medicamentos que compõem o coquetel anti-AIDS têm alguns efeitos adversos que precisam ser contornados, por outro, representaram uma conquista inestimável para mudar o curso da doença.
Drauzio – No início, que impacto as primeiras drogas (AZT, DDI, etc.) contra AIDS usadas isoladamente tiveram na evolução da doença?
Adauto Castelo Filho - O impacto foi muito pequeno. A partir do momento em que era introduzida a medicação, o máximo que se conseguia era aumentar a sobrevida do paciente por cerca de seis meses, talvez um ano, não mais do que isso, quando a resposta era favorável. Ou seja, não havia a perspectiva de mudar o curso da doença com a monoterapia, não só porque não existia o conceito da necessidade de combinar as drogas, mas porque elas não eram suficientemente potentes naquela ocasião e a associação de uma droga com a outra podia ser até antagônica.
Drauzio – Quando surgiram as primeiras drogas com a capacidade de reverter o quadro dos doentes em fase final de evolução, foi um momento de glória na Medicina. O que mudou desde a implantação dos novos esquemas de tratamento?
Adauto Castelo Filho – Uma das poucas coisas das quais nos podemos orgulhar no setor da saúde, neste Brasil de 2006, é a implantação do programa de tratamento da AIDS. Obviamente, não foi um ato nem a decisão isolada de nenhum governo e, sim, a imposição de uma sociedade civil organizada que expôs claramente suas reivindicações e conseguiu a distribuição gratuita das drogas que compunham o coquetel. Não adiantava nada (como não adianta nada até hoje na maioria dos países africanos e asiáticos) dispor de remédios potentes, se os portadores do HIV não tivessem acesso a eles.
Nos congressos internacionais, invariavelmente, o exemplo brasileiro é citado duas ou três vezes nas apresentações iniciais, o que nos enche de orgulho. Às vezes, porém, a facilidade em obter os medicamentos no serviço de saúde faz a pessoa esquecer da luta que foi conseguir esse benefício. Na verdade, muitos dos que se empenharam nessa batalha sequer chegaram a desfrutar de tal conquista.
O impacto do tratamento com a associação de drogas promoveu a mudança de paradigma da doença. Antes era possível apenas postergar o momento da morte.
Agora, existem a perspectiva de uma vida muito próxima do normal e a vantagem de que a complexidade dos medicamentos está ficando cada vez menor.
Drauzio – Quais os efeitos colaterais mais importantes dessas drogas?
Adauto Castelo Filho – É importante distinguir os efeitos colaterais que não são percebidos pelo paciente dos efeitos mais aparentes. A toxicidade dos remédios pode acarretar danos para o fígado, para os rins, assim como acentuar o processo de aterosclerose e aumentar o risco de doenças coronarianas, mas a pessoa não sente nada e incomoda-se menos com eles do que com os efeitos mais visíveis, como a redistribuição de gordura pelo corpo chamada de lipodistrofia, lipoacumulação ou lipoatrofia.
Esse distúrbio tem duas características principais:
1) diminuição da gordura no rosto, nos membros superiores, inferiores e nas nádegas, deixando as veias muito visíveis e o rosto encovado
2) acúmulo de tecido adiposo no abdômen.
Para algumas pessoas, essa deformação estética tem efeito mais devastador do que o risco aumentado de desenvolver problema cardíaco nos cinco ou dez anos subseqüentes ao início da medicação.
Felizmente, as mais sensíveis ao estigma da lipodistrofia já podem contar com algumas medidas para recuperar o espaço deixado pela gordura no músculo, mas ficar com a musculatura mais definida implica disposição para fazer ginástica. Outros procedimentos com resultados favoráveis, como a cirurgia plástica e o preenchimento dos músculos, estão disponíveis para quem tem acesso aos procedimentos estéticos de recuperação.
Drauzio - Qual é a porcentagem dos pacientes que tomam drogas antivirais e desenvolvem lipodistrofia?
Adauto Castelo Filho – É um porcentual muito alto. Como o efeito é cumulativo, à medida que aumenta o tempo de tratamento ininterrupto com os antivirais, a possibilidade de desenvolver uma alteração lipodistrófica chega a 70%.
Drauzio – O efeito cumulativo faz com que o processo da lipodistrofia seja contínuo ou em determinado momento ele pode estabilizar-se?
Adauto Castelo Filho – Embora o risco de desenvolver lipodistrofia seja cumulativo, não necessariamente o quadro se agrava com a manutenção dos medicamentos.
Drauzio – Na sua opinião, é a lipodistrofia que mais compromete a qualidade de vida dos pacientes que tomam antivirais?
Adauto Castelo Filho - Tenho a impressão que sim. Efeitos adversos, como diarréia, enjôo, tonturas, são dependentes de medicamentos específicos, não atingem todos os pacientes de maneira uniforme e podem ser contornados. Dificilmente, não haverá um medicamento alternativo, entre os muitos de que dispomos hoje, que não deixe de provocar tais reações. Com a lipodistrofia é diferente. Esse efeito permeia quase todos os remédios usados no tratamento da AIDS.
Drauzio – Além da redistribuição de gordura, da diarréia, dos enjôos e da tontura, que outros efeitos podem causar os antivirais?
Adauto Castelo Filho – Tudo depende do tipo do medicamento que a pessoa toma. Existem alguns que foram muito populares, mas estão sendo abandonados, porque há alternativas melhores para substituí-lo.
Um exemplo é a estavudina (d4T) que, além de ser grande indutor de lipodistrofia, potencializa o efeito dos remédios que agem sobre os nervos periféricos, provocando neuropatias muito mais do que os outros. Em vista disso, é provável que, num curto espaço de tempo, ela seja eliminada do consenso brasileiro completamente, como já aconteceu com o DDC, por exemplo.
De qualquer forma, se não houver escolha porque o paciente já experimentou vários remédios e o teste de resistência mostra que o antiviral com efeitos indesejáveis precisa ser usado, vale a pena correr o risco de desenvolver esses efeitos colaterais.
É importante dizer, porém, que o efeito adverso de alguns antivirais é passageiro. A pessoa tem diarréia nos primeiros quinze dias, depois se adapta ao medicamento e o sintoma desaparece.
O mesmo acontece com a tontura, manifestação comum só nas duas primeiras semanas de uso do efavirenz, por exemplo, medicamento relativamente bem tolerado, que pode ser tomado numa única dose diária (os esquemas mais antigos exigiam que as pessoas tomassem vários comprimidos três vezes por dia, muitos deles em jejum).
Em alguns casos, seu uso contínuo pode deixar o olho bastante amarelo, mas o problema é só estético, uma vez que o efavirenz é isento de toxicidade hepática.
Portanto, durante o tratamento da AIDS, as pequenas dificuldades que possam surgir aqui e ali acabam sendo contornáveis pelo número de novos medicamentos à disposição.
Drauzio – O que determina o momento adequado para começar o tratamento com o coquetel de medicamentos?
Adauto Castelo Filho – O problema da AIDS é que o vírus infecta a célula de defesa do organismo chamada CD4. À medida que se multiplica, ele a destrói e vai infectar outras células de defesa que também serão destruídas.
Com isso, a capacidade do portador defender-se de infecções vai sendo minada. O objetivo do tratamento, portanto, é estancar a multiplicação do vírus e a queda das células de defesa. Quando o número dessas células está acima de 350, não há preocupação. Entre 200 e 350, é preciso estar atento. Abaixo de 200, ninguém discute que chegou a hora de iniciar o tratamento.
As normas brasileiras e mundiais determinam que não se deve introduzir o coquetel de medicamentos se as células CD4 estiverem acima de 350; entre 200 e 350, a decisão de introduzi-lo é tomada caso a caso. Abaixo de 200, ele é obrigatoriamente indicado para corrigir a deficiência imunológica.
Drauzio – Você recebe um paciente com 150 células CD4, portanto sujeito a uma série de infecções. O tratamento eleva o número dessas células para 550. Isso permite suspender a medicação por algum tempo ou ela deve ser mantida pela vida afora?
Adauto Castelo Filho – Essa é uma discussão muito importante para entender a magnitude do problema. Quando o médico diz para um homem de 25 anos que terá de tomar anti-retroviral pelo resto da vida, pode estar fazendo uma prescrição por 55 anos, o que é um tempo demasiado longo.
Minha experiência mostra que boa parte desses pacientes apresenta fadiga de tomar a medicação em alguns momentos e interrompe o tratamento com ou sem sua anuência. Consciente dessa realidade, nos últimos 6 anos, passei a propor aos meus quatrocentos e poucos pacientes que suspendêssemos a medicação juntos, mas mantivéssemos acompanhamento regular para impedir que as CD4 caiam para a faixa de risco.
Ensaios clínicos controlados mostram que essa conduta é absolutamente segura para indivíduos com número de CD4 acima de 500 e que, de preferência, nunca tenham apresentado contagem inferior a 200. Nesse caso, a interrupção do tratamento faz com que caiam muito rapidamente.
Tenho observado que essa conduta tem alguns aspectos bastante positivos.
Primeiro: a possibilidade de viver um período sem tomar remédios é um estímulo grande para a adesão ao tratamento.
Segundo: suspender por um certo período remédios que estão longe de serem isentos de toxicidade é uma oportunidade que não deve ser subestimada.
Terceiro: num país como o nosso, não é desprezível a redução de custo que isso representa.
Por outro lado, jamais saberia que um paciente meu não precisava mais de remédios porque o CD4 nunca ficou abaixo de 500 e tinha imunidade suficiente para manter a carga viral circulante bem baixa se, em 16 de janeiro de 2000, não tivéssemos interrompido juntos o tratamento. Isso não vale para todos. Em três meses, alguns deles chegam à linha de risco, enquanto outros passam seis, oito meses sem necessidade de tomar remédios.
Insisto, porém, em duas recomendações importantes:
1) é arriscado interromper o tratamento de pacientes que chegaram a níveis de CD4 muito baixos
2) pacientes que interrompem o tratamento precisam repetir o exame de sangue para avaliar o número dessas células a cada dois meses. Como nem sempre o teste está disponível na rede pública, não creio que interromper o tratamento seja conveniente para os pacientes que dependem dela.
Drauzio – Uma das características fundamentais do HIV é a alta capacidade de sofrer mutações, que podem causar resistência aos medicamentos utilizados. Como você vê esse problema?
Adauto Castelo Filho – O grande determinante da resistência é a pessoa não tomar os remédios adequadamente. Toma de manhã, esquece os da noite. Viaja, não se lembra de levá-los e fica dias sem medicação. Depois volta, toma um dia e pula dois ou três. Trabalhar com concentrações sub-ótimas de remédios possibilita que um grupo de vírus com certo perfil de resistência predomine até tornar-se completamente insensível à presença da droga. Afortunadamente, no Brasil, a rede pública permite fazer os testes que oferecem uma noção aproximada do padrão de resistência do vírus infectante, de tal sorte que se pode selecionar os remédios mais eficazes para combatê-lo.
De nada adiantaria, porém, identificar o vírus resistente se não estivessem sendo distribuídas classes novas de drogas para tratamento. Como cresce o número de indivíduos que criam resistência aos medicamentos antigos, se os novos não existissem, sua imunidade iria deteriorando mais e mais e eles chegariam muito próximo do que acontecia na fase pré-coquetel.
Drauzio – Uma pessoa com AIDS instalada toma o coquetel e suprime a carga viral. Essa pessoa ainda transmite o vírus HIV?
Adauto Castelo Filho – Transmite muito menos. Não dá para dizer que não transmita. Sem sombra de dúvida, entretanto, paciente com carga viral indetectável é um transmissor menos eficaz.
Estudo interessante realizado durante um ano em Uganda pelo Dr. Tom Quinn, analisando 453 casais discordantes, isto é, em que apenas um dos parceiros era infectado, demonstrou que, embora não usassem preservativos, nenhum paciente com carga viral abaixo de 1.000 cópias/mL infectou o parceiro. Os casos de infecção foram mais freqüentes, porém, quando a carga viral estava entre mil e dez mil, e cresciam muito quando estava acima de 100 mil.
Se a interrupção do tratamento traz consigo a comodidade de dispensar o uso dos remédios e o ganho de aliviar seus efeitos tóxicos, o risco de transmissão aumenta à medida que a carga viral volta a subir. Por isso, é preciso redobrar os cuidados com a transmissão nessa fase. Sob o ponto de vista de saúde pública, esse é um aspecto importante e tem de ser levado em conta no momento de decidir se vale a pena interromper o tratamento.
Drauzio – Quando um paciente com carga viral indetectável pergunta se pode fazer sexo sem preservativos, o que você responde?
Adauto Castelo Filho – Talvez a melhor resposta seja dizer-lhe que o risco de transmitir o vírus não é zero, mas as evidências indicam que é pequeno. Do ponto de vista prático, esse questionamento se traduz na clínica numa situação específica.
Quando o homem é portador do vírus, o casal que deseja ter um filho tem duas alternativas: fazer inseminação artificial que custa entre R$18 mil e R$20 mil e pressupõe um bombardeio hormonal para preparar a mulher, ou conseguir tornar indetectável a carga viral do marido por seis meses pelo menos.
Uma vez documentada a ausência do vírus no líquido espermático, ele está liberado para a relação sexual desprotegida no dia em que a mulher estiver ovulando.
Um colega fez essa experiência com 74 casais na Espanha. Ele cercava o momento da ovulação e os casais só tinham relação desprotegida um dia antes e um dia depois. Sua conclusão foi que em nenhum dos casos estudados houve transmissão do vírus.
Fonte: www.drauziovarella.com.br
