A amebíase é uma infecção parasitosa devido a um protozoário do Género Entamoeba histolytica . É uma infecção cosmopolita, com grande incidência em zonas quentes, mas também está presente nas zonas temperadas em forma de pequenas epidemias familiares.
As amebas pertencem à classe Rhizopoda e movem-se pela emissão de pseudopodes.
Entamoeba histolytica
Entamoeba hartmanni
Entamoeba coli
Existem ainda mais três amibas pertencentes a outros Géneros:
Endolimax nana
Iodamoeba butschlii
Dientamoeba fragilis.
Esta doença intestinal pode por vezes implicar outros orgãos : fígado, pulmões e raramente o cérebro.
É um parasita essencialmente humano, vive e multiplica-se no intestino por divisão assexuada. Periodicamente, alguns elementos enquistam-se e constituem a forma de resistência no meio exterior. Estes quistos são muito sensíveis à secura, à acção direta do sol e ao calor. São também muito resistentes a certas substâncias químicas usadas frequentemente para desinfectar a água, como por exemplo, o cloro.
O protozoário que causa a amebíase é adquirido pela ingestão de quistos viáveis em águas, alimentos ou práticas sexuais oral ou retal.O contato direto entre o indivíduo infectado e o indivíduo são, constitui certamente, a mais importante fonte de infecção em agregados populacionais com elevado grau de promiscuidade e baixo nível higiénico, como por exemplo em: asilos, hospitais psiquiátricos, prisões, bairros sociais, etc. A maior parte dos casos ocorrem em países desenvolvidos entre os viajantes recém-chegados dos países tropicais e sub-tropicais.
No ciclo evolutivo surge uma forma trofozoítica pequena, que vive na luz intestinal e que é comensal, não produzindo doença. Essa forma pode eventualmente transformar-se na forma invasiva e patogénica. Surge assim a colite amebiana, com períodos alternados de constipação e diarreia, com intervalos assintomáticos.
Ocasionalmente, surge a disenteria amebiana, com graves ulcerações hemorrágicas do cólon, com toxicidade e que pode evoluir para perfuração intestinal, peritonite e morte. Outra evolução invasiva é a disseminação pela via hematogénica e formação de abcessos metastáticos em outros orgãos geralmente no fígado, pulmões e raramente no cérebro.
O tratamento de todas as formas de amibas é feito com medicamentos que eliminam eficazmente o parasita em poucas semanas e permitem a recuperação completa. Ocasionalmente, é necessário drenar o abcesso do fígado.
1) A partir de fezes recentes
Observação de trofozoítos
Observação de quistos
2) Após coloração
Observação de trofozoítos
Observação de quistos
3) Método Imunológico
Elisa
4) Provas Serológicas
Imunofluorescência
Eletroimunodifusão
Teste em Latex
Hemaglutinação Indireta.
Exame a fresco - Observação dos trofozoítos
Encontram-se geralmente em fezes disentéricas, liquefeitas, ou em culturas. Quando observados nestas condições, e logo após a emissão das fezes, esses trofozoítos costumam ser grandes e alongados, os núcleos não são visíveis e o seu diâmetro é de 10 e 60 micrómetros, conforme se localizem em ulcerações ou no lúmen intestinal.
Dotados de grande atividade, modificam continuamente de forma pela incessante emissão de pseudópodes. O seu movimento pode ser contínuo ou intermitente, consoante as condições a que estão expostos durante a observação, principalmente, a temperatura e humidade.
Na maioria das vezes, os pseudópodes são lançados numa das extremidades do trofozoíto, à qual imprimem uma movimentação tipicamente direccional. Outras vezes, retraem-se e emitem novos pseudópodes noutras direcções; ou pode ocorrer ainda a sucessão de pseudópodes numa só direcção e é tão rápida que a amiba parece estar a deslizar sobre a superfície observada.
Na região posterior à emissão de pseudópodes, verifica-se com alguma frequência, uma espécie de cauda - região uróide, à qual aderem residuos celulares, hemácias, bactérias, muco ou detritos, conforme a natureza das fezes.
O citoplasma distingue-se nitidamente do ectoplasma pois este é claro e periférico e do endoplasma pois este é finamente granuloso e nele se situam o núcleo e os vacúolos digestivos.
Exame a fresco - Observação de quistos
Os quistos da Entamoeba histolytica aparecem com estruturas redondas ou ovais, homogéneas, claras ou ligeiramente amareladas.
Os corpos cromatóides podem ser visíveis mas os núcleos não. Para que estes sejam visíveis terá de ser utilizado material fixado pela formalina, o mesmo acontecendo com os quistos corados pelo lugol diluído a 1/5.
Observa-se que parte do citoplasma está ocupado por uma formação que contém glicogénio - vacúolo de glicogénio. Quando corado pelo lugol, este apresenta uma coloração castanha ou amarela que contrasta bastante com o fundo amarelo do restante citoplasma. Nas preparações coradas pela hematoxilina férrica, o glicogénio dissolve-se e no seu lugar aparece um espaço claro e acinzentado.
Observação dos trofozoítos
Há uma nítida diferenciação entre o ecto e o endoplasma quando os trofozoítos são fixados em Schaudinn e corados pela hematoxilina férrica. O núcleo torna-se bem destacado, geralmente sob a forma esférica ou ligeiramente ovalada.
Os citoplasmas depois de delicadamente corados apresentam poucas inclusões fagocitárias.
Nos trofozoítos velhos em degeneração aparecem vários vacúolos e fungos.
Os trofozoítos que se localizam no lúmen intestinal são menores do que os observados nas ulcerações ou fezes mucossanguinolentas mas quanto à morfologia apenas diferem no conteúdo dos vacúolos digestivos.
Observação dos quistos
Os quistos da E. histolytica apresentam os corpos cromatóides de diferentes formatos, sendo a sua forma mais habitual a de bastonetes curtos e grossos, com pontas arredondadas. Por vezes, apresentam também a forma de massas ovaladas, esféricas ou regulares.
Tanto o glicogénio como os corpos cromatóides são mais frequentes nos quistos imaturos e tendem a desaparecer nos quistos de quatro núcleos.
Hoje em dia, estes métodos impossibilitam o diagnóstico preciso de uma Amebíase pois baseiam-se em exames de observação que fazem apenas a comparação entre as morfologias das várias Entamoebas (tamanho e formato).
Método de reacção enzimática - Método de ELISA
Detecta antigénios de E. histolytica. É um método sensível e bastante prático mas infelizmente não diferencia a forma comensal da invasiva nos antigénios.
Detecta anticorpos de E. histolytica e trata-se de um método eficaz pois a forma comensal desta amiba não produz anticorpos.
Hemaglutinação indireta
Princípio - O reagente é feito de células vermelhas de ovelha, sintetizadas por um antigénio solúvel obtido por cultura.
A reacção é efetuada em microplacas com fundo em U.
A presença de anticorpos anti-E. histolytica são reveladas por uma hemaglutinação que se traduz por um aspecto homogéneo de côr castanho-avermelhado observado dentro do poceto.
Quando não existem anticorpos específicos, as células vermelhas sintetizadas formam um anel no fundo do poceto.
Reacção negativa
Ausência de hemaglutinação. Observa-se um anel mais ou menos largo no fundo do poceto.
Reacção positiva
Presença de hemaglutinação. Não se observa o anel no fundo do poceto, mas sim, um véu uniforme de hemácias depositadas no fundo do poceto.
O título é dado pela primeira diluição que apresenta o anel.
Fonte: www.etall.hpg.ig.com.br
As parasitoses intestinais representam inúmeros e grandes problemas médico-sanitários a sociedade em geral, pela freqüência com que ocorrem e, especialmente, pela possibilidade, às vezes, de incapacitarem os indivíduos atingidos, ou mesmo leva-los a óbito.
Tal situação é bastante conhecida em nosso país onde as inter-relações entre o agente da doença, o hospedeiro e os fatores ambientais e socioeconômicos contribuem para a disseminação de doenças.
Assim os grupos sociais economicamente privilegiados são pouco sujeitos a certos tipos de doenças cuja incidência é acintosamente elevada nos grupos economicamente desprivilegiados. Neste trabalho procura-se dar ênfase as amebas de um modo geral, detalhando suas características principais, seus habitas, ciclo biológico e em especial a patogenia que pode ser causada por determinadas espécies. É de grande valia ressaltar que o mesmo estar direcionado as amebas que de uma forma ou de outra podem parasitar o homem.
Protozoário, rizópode, da ordem dos amebinos, gêneros Amoeba Ehremb., Endamoeba Leidye outros. Locomove-se e alimenta-se por meiode pseudópodes. As amebas são de vida livre,comensais ou parasitas.
Segundo o Comitê de Sistemática da Sociedade Internacional de Protozoologia, as amebas intestinais são:
Sub-reino Protozoa, Philum Sarcomastigophora, Subphilum Sarcodina, Superclasse Rhizopoda, Classe Lobozia, Ordem Aemoebida, Família Entamoebida e Gêneros Entamoeba, Iodamoeba, Endolimax. O Gênero Dientamoeba, que antes pertencia à família Entamoebidae, hoje pertence à família Dientamoebidae.
Dentre estes destacaremos o gênero Entamoeba, por se tratar do mais comum e possuir espécies patogênicas. Este gênero é classificado de acordo com o número de núcleos dos cistos maduros ou pelo desconhecimento de cistos.
Estão descritos abaixo a espécies que podem ser encontradas no homem:
Entamoeba gingivalis
Não possui ou não são conhecidos os cistos.
Entamoeba polecki
Cisto com 1 núcleo;
Entamoeba histolytica, Entamoeba díspar, Entamoeba hartmani – Cistos com 4 núcleos;
Entamoeba coli
Cistos com 8 núcleos;
Dentre essas somente a Entamoeba histolytica é patogênica para o homem e a Entamoeba gingivalis é a única que não vive no intestino grosso do homem.
Há grande semelhança as espécies, por isso a distinção é dificultada, principalmente no trofozóito a fresco, por tanto para um diagnostico diferencial preciso, se faz necessário a analise de vários exemplares e várias estruturas. Assim são distintas de acordo com:
Número e forma das inclusões citoplasmáticas;
Tamanho do trofozóito e do cisto,
Número de núcleos no cisto;
Trofozóito de 20 a 40mm podendo chegar a 60 mm na forma invasiva;
Possui endo e ectocitoplasma;
Geralmente um só núcleo;
A fresco: pleomórfico, ativo, alongado, com emissão continua a rápida de pseudopodes;
Pré-cisto, oval e ligeiramente arredondado e menor que o trofozóito;
Cisto de 8 a 20 mm de diâmetro;
Metacisto, multinucleado onde depois de divisões da origem ao trofozóito;
Cariossoma pequeno e no centro do núcleo.
Trofozoíto de 20 a 50 mm
Citoplasma não diferenciado em endo e ectocitoplasma
Núcleo de cromatina irregular e grosseira
Cariossoma grande e excêntrico
Corpos cromatóides finos
Trofozóito de 5 a 35 mm
Comum no tártaro dentário e processos inflamatórios da gengiva
Transmissão ocorre pelo contato direto (beijo)
Não patogênica
Trofozóitos de 7 a 12mm;
Cisto de 5 a 10 mm de diâmetro;
Citoplasma diferenciado;
A estrutura nuclear, freqüentemente semelhante a E. histolytica;
Vive como comensal na luz do intestino grosso.
De 10 a 15 mm, cisto ou trofozóito;
Não apresenta cromatina periférica;
Cariossoma grande e central;
Um só núcleo no cisto.
Trofozóito de 10 a 12 mm é a menor das amebas que vivem no homem;
Cisto oval de 8mm;
Membrana celular fina e sem grãos de cromatina;
Trofozóito de 8 a 22 mm, com dois núcleos;
Não possui cistos;
Cromatina se condensa em 4 a 6 grânulos.
Para alguns indivíduos apresenta-se não patogênica.
Trofozóito – Pré-cisto – Cisto – Metacisto.
Em seqüência, ocorrem a partir da ingestão dos cistos maduros, estes passam pelo estômago e resistem a ação do sulco gástrico daí vão para o intestino grosso onde ocorre o desencistamento, surge o metacisto que sofre sucessivas divisões do núcleo e do citoplama, dando origem a 4 e depois 8 trofozóitos metacísticos. Estes trofozóitos colonizam-se no intestino grosso vivendo como comensais.
Se houver desequilíbrio parasito-hospedeiro os trofozóitos invadem a submucosa intestinal, multiplicando-se de forma ativa no interior das ulceras. Podem chegar a entrar na corrente sangüínea e atingir outros órgãos como fígado, pulmão, rim, cérebro ou pele, esta infestação é caracterizada como amebíase extra-intestinal.
Ocorre com a ingestão de cistos maduros, encontrados na água não tratada, em frutas contaminadas mal lavadas e qualquer outro utensílio levado a boca, que esteja contaminado pelo cisto. Há uma outra possibilidade onde insetos serviriam como pontes e levariam as amebas para alimentos e outro.
Para o homem, como dito antes, só a Entamoeba histolytica causa patogenia, a infecção é de amebíase, esta com ou sem manifestação clínica. A infecção dar-se com a invasão dos trofozóitos nos tecidos do hospedeiro. Há diferentes virulências e grande variedade de potencial patogênico. A virulência esta diretamente ligada a fatores do hospedeiro como: resposta imune, idade, peso, resistência, sexo, estado nutricional, dentre outros.
Pelos dados do Comitê de Peritos da OMS, em 1969, estas manifestações são de classificação difícil e arbitrária:
Formas assintomáticas;
Formas sintomáticas;
Amebíase intestinal: a) disentérica; b) colites não disentéricas; c) amebomas; d) apendicite amebiana. Complicações e seqüelas da amebíase intestinal: perfurações, peritonite, hemorragia, invaginação, colites pós-disentericas e estenoses.
Amebíase extra-intestinal;
Amebíase hepática: a) aguda não supurativa; b) abscesso hepático ou necrose coliquativa.
Amebíase cutânea;
Amebíase em outros órgãos: pulmão, cérebro, baço, rim e etc.
Quase 90% dos casos são assintomáticos e a infecção é detectada pelo encontro de cistos no exame de fezes.
É detectada uma colite disentérica que se manifesta de 2 a 4 evacuações, diarréicas ou não, por dia, com fezes pastosas ou moles, podendo conter sangue ou mucos. Cólicas e desconforto abdominal podem surgir e dificilmente febre. Esta infecção é caracterizada por alternância entre períodos silenciosos e manifestação clínica.
Os sintomas são comuns a outros tipos de doenças portanto é incerto. Na grande maioria dos casso, especialmente na fase aguda, a amebíase pode ser facilmente confundida como disenteria bacilar, salmoneloses, síndrome de cólon irritado e esquistossomose.
É mais preciso e tem o objetivo de encontra cisto e/ou trofozóitos nas fezes, este pode ser a fresco, direto ou indireto. Outros exames como o de soro e exsudatos podem determinar a infecção por E. histolytica.
Freqüentemente é mais usado para o diagnostico da amebíase extra-intestinal. Os métodos mais usados são: ELISA, imunofluorescência indireta, hemaglutinação indireta, contra-imunoeletrofores. Estes métodos consistem na obtenção de antígenos mais puros, sensíveis.
Cerca de 10% da população mundial infectada por Entamoeba histolytica apresentam formas invasoras do parasito. Entretanto o índice de incidência dos casos de infecção é muito variado, isto devido a inúmeros fatores como: condições socioeconômicas e outras. No Brasil a região amazônica tem o maior índice de casos patogênicos. No entanto o estes não apresentam tamanha gravidade que se verifica no México, e em alguns países da África e Ásia.
Entretanto alguns aspectos são comuns entre os países, no que se diz respeito a amebíase:
A E. histolytica não causa epidemia;
A contaminação dar-se por ingestão de cistos nos alimentos e água contaminados;
Maior freqüência de casos nos adultos;
Os cistos permanecem viáveis (ao abrigo da luz solar e em condições de umidade) durante cerca de 20 dias.
Está em torno da educação sanitária, onde simples medidas podem pelo menos amenizar a contaminação. Outra forma seria estimular a população para fazer exames preventivos, com fins de identificar os casos assintomáticos e trata-los, evitando assim a transmissão dos parasitos. Uma vacina tem sido testada, os experimento, ainda feitos em animais, mas ainda se esta longe da perfeição.
São três grupos de medicamentos:
I. Amebicidas
Que atuam na luz intestinal, tendo ação direta e por contato sobre a E.histolytica aderida na luz intestinal. Os medicamentos são: derivados da quinoleína, paramomicina e eritromicina, furoato de diloxamina, cloroibetamida, clorofenoxamida e etofamida;
II. Amebicidas tissulares
Atuam na parede intestinal e no fígado; são compostos de cloridato de emetina, cloridrato diidroemetina e cloroquina, sendo esta ultima atuante apenas no fígado;
III. Amebicidas
Que atuam tanto na luz intestinal quanto nos tecidos, antibióticos são usados de forma isolada ou na maioria das vezes em combinação com outros amebicidas: tetraciclinas e derivados, clorotetraciclina e oxitetraciclinas; eritromicina, espiramicina e paramomicina.
Das dezenas de espécies de amebas de vida livre existentes, poucas são as que podem atingir o homem:
a) Família Schizopyrenidae
De seus 14 gêneros, massó a Naegleria fowleri é patogênica;
b) Família Hartmanellidae
Com 23 gêneros, dentre eles o Acanthamoeba apresentando 8 espécies: A. cullbertsoni, A. castellanii, A. polyphaga, A. royreba, A. astrontyxis, A. hatchetti, A. rhysodes e A. palestinensis.
c) Balamuthia mandrilaris, Valkampfia sp e Hartmanella sp
Não há comprovação de patogenia.
São encontradas, na sua maioria, no solo e nas águas dos rios e lagos. Seus trofozoítos são ativos e alimentam-se de bactérias, desenvolvendo-se por divisão binária simples. Os cistos são encontrados no solo seco ou na poeira, desenvolvendo-se em ambientes úmidos, principalmente na presença de Escherichia e outras bactérias.
Em alguns casos estas amebas de vida livre podem causar: Meningoencefalite, encefalite granulomatosa e ceratite (úlcera de córnea), variando muito de acordo com a espécie.
Difícil, devido o seu inicio confunde-se com uma rinite inespecífica, mas que pode levar rapidamente a falência do individuo, isto faz com que a maioria dos casos o diagnóstico é feito por post-mortem.
É feito com o exame direto a fresco ou corado por hematoxilina férrica, giemsa ou gram, do órgão afetado, podendo ser feito cultura do material que foi coletado. O imunodiagnóstico ainda não é eficaz, porém a imunoeletroforese, a imunofluorescência, a imunodifusão em gel e o imunoblot têm sido úteis na identificação dos casos e das espécies de Naegleria.
É grande a variedade de drogas testadas, mas ainda não se encontrou medicação realmente eficiente para o combate das manifestações parasitórias. Alguns medicamentos que apresentaram resultados foram: afotericina B, o miconazol e a rifampicina.
Estes parasitas estão sempre associados a locais sujos, como os esgotos, córregos, lagoas e riachos contaminados, pois esses podem acumular grande quantidade de dejetos e fezes eliminados por pessoas enfermas, bem como o lixo que costuma atrair numerosos insetos e roedores, o que facilita a proliferação desses parasitas. Mesmo com medida profiláticas eficazes, será muito difícil, ou até impossível, extinguir as amebas de um modo geral, em especial a E. histolytica, do cotidiano humano. Mas, contudo é questão nossa, como cidadãos e principalmente como membros da área de saúde, não medir esforços para o melhoramento das condições de profilaxia e tratamento em particular da amebíase.
Abraão Ribeiro Barbosa
Neves, David Pereira. Parasitologia Humana. 10 ed. São Paulo: Ed. Atheneu, 200; 114 a 127 pg.
Fonte: www.bioatividade.hpg.ig.com.br
