A amigdalite é a inflamação das tonsilas palatinas. As tonsilas palatinas são órgãos linfóides estrategicamente localizados no trajeto dos sistemas digestivo e respiratório com função de coletar informação antigênica para o sistema imunológico.
As amigdalites podem ser divididas em agudas e crônicas.
As amigdalites agudas se manifestam tipicamente por dor de garganta, disfagia, febre, otalgia reflexa, fraqueza e outros sintomas de comprometimento do estado geral, e podem ser de etiologia viral ou bacteriana. As amigdalites agudas podem, por sua vez, ser classificadas de acordo com sua apresentação clínica em: eritematosas, eritêmato-pultáceas, pseudomembranosas e ulcerosas.
Nas amigdalites virais os principais agentes causadores são os vírus influenzae A e B, parainfluenzae 1, 2 e 3, echovírus, paramyxovírus, adenovírus, vírus Eptein-Barr, Herpes vírus e coxsakie vírus. Estes pacientes apresentam em geral um quadro de infecção de vias aéreas superiores associado com congestão nasal, coriza e lacrimejamento. Cerca de 40% dos casos de amigdalites agudas têm origem viral.
As amigdalites agudas bacterianas têm como principais causadores o Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e associação fuso-espiralar. Em alguns casos os seguintes agentes podem estar envolvidos: Corynobacterium diphteriae, Neisseria gonorrheae e Salmonella typhi. Estes pacientes se apresentam, em geral, mais toxemiados e com febre por um período mais duradouro.
Nas amigdalites eritematosas observamos uma hiperemia difusa e aspecto congesto de toda a mucosa faríngea, principalmente das tonsilas palatinas, podendo ou não estar presente exsudato esbranquiçado, sendo neste caso, em geral, de etiologia viral (influenzae, adenovírus, parainfluenzae). A duração varia de três a sete dias e quase sempre evolui sem complicações. Clinicamente, no entanto, não é possível distinguir o exsudato viral do bacteriano. Doenças exantemáticas podem cursar com este quadro de faringoamigdalite aguda.
O sarampo, cujo agente etiológico é o paramyxovírus, além da hiperemia, apresenta um fino pontilhado branco-amarelado de 1 a 2 mm de diâmetro na mucosa jugal (manchas de Koplik), antecedendo o aparecimento do exantema. A escarlatina é uma infecção causada pelo Streptococcus ß-hemolítico do grupo A que elabora uma toxina eritrogênica, podendo causar vasculite sistêmica; o quadro amigdaliano pode variar de uma forma mais simples de eritematosa até uma forma agressiva úlcero-necrótica; a língua com o aspecto em "framboesa" auxilia no diagnóstico e geralmente aparece 24 horas antes do exantema escarlatiniforme.
As amigdalites agudas eritêmato-pultáceas apresentam um exsudato esbranquiçado ou purulento, localizado nas criptas e na superfície das tonsilas palatinas. Os agentes etiológicos mais frequentemente encontrados são: S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus e a M. catarrhalis; a amigdalite estreptocócica é a infecção bacteriana mais comum na criança de 3 a 12 anos de idade.
A mononucleose, causada pelo vírus Epstein-Barr, pode manifestar-se como uma forma eritematosa ou eritêmato-pultácea, às vezes também com estomatite e enantema no palato, acompanhado de adenomegalia cervical bilateral e hepatoesplenomegalia; as tonsilas palatinas podem estar extremamente aumentadas de tamanho, podendo ocorrer obstrução importante das vias aéreas superiores, chegando a necessidade de traqueostomia; seu diagnóstico é feito baseado no quadro clínico não responsivo a antibioticoterapia, devido sua origem viral ou realizando sorologia para o vírus Epstein-Barr (IgM e Ig G).
Nas amigdalites agudas pseudomembranosas temos a formação de placas mais ou menos aderentes as amígdalas, que frequentemente invadem o palato mole e úvula. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com a difteria e a infecção por germe gram-positivo, principalmente Streptococcus.
A difteria (causada pelo Corynebacterium diphtheriae, rara nos dias de hoje devido a alta cobertura vacinal) tem início insidioso com mal-estar geral, inapetência, astenia e febre, com formação de pseudomembranas brancas brilhantes que recobrem inteiramente as tonsilas palatinas, atingindo também os pilares, palato mole e úvula, aderidas à mucosa e sangrante quando se tenta removê-las, acompanhada de linfadenite cervical (aparência de pescoço taurino); a produção de endotoxinas pelo bacilo pode acarretar miocardite, insuficiência renal aguda, paralisia dos membros inferiores, palato mole e/ou dos músculos respiratórios.
As amigdalites agudas ulcerosas se subdividem, de acordo com a profundidade da úlcera em superficial (quando ocorre erupção vesiculosa) ou profunda (há necrose do tecido).
A angina herpética (causada pelo vírus herpes hominis tipo I) e a herpangina (vírus coxsackie A) são semelhantes, podendo surgir inicialmente do mesmo modo que na forma eritematosa (início abrupto e aspecto congesto de toda a mucosa faríngea), acometendo crianças na faixa etária de um a cinco anos.
A primo-infecção herpética é a virose mais comum que atinge a boca, ocorrendo formação de vesículas dolorosas que se rompem dando lugar a ulcerações superficiais semelhantes a aftas, na gengiva e na mucosa labial e oral, língua e orofaringe (também pode acometer epiderme e região perinasal, evoluindo ou não para a forma recidivante); a duração é de sete a dez dias e o tratamento é sintomático.
Na herpangina temos vesículas que se rompem e deixam ulcerações, principalmente no palato mole, úvula e pilares amigdalianos; quando é causada pelo vírus coxsackie 16, ocorre a "doença mão-pé-boca", com lesões pápulo vesiculosas em mãos e pés, associadas com lesões orais e faringoamigdalianas.
Destacam-se as anginas de Plaut-Vicent e os quadros associados a hematopatias (neutropenias, leucemias agudas, síndromes imunoproliferativas e agranulocitose), além da tuberculose e sífilis. Angina de Plaut-Vincent é causada pela associação fuso-espiralar de bacilos saprófitas da cavidade oral, que inicia após lesão da mucosa ou mau estado dentário e se apresenta com febre baixa, intensa odinofagia, halitose fétida importante e amigdalite úlcero-necrótica com adenopatia ipsilateral à lesão.
Por sua vez, as amigdalites crônicas podem ser classificadas em amigdalites de repetição, hipertrófica e críptica.
Podem ser causadas por bactérias, vírus ou fungos. É definida por Bluestone como a ocorrência de cinco a sete infecções em um ano ou quatro infecções por ano em dois anos consecutivos. Estudos com culturas realizados tanto na superfície quanto no córion amigdaliano mostram colonização polimicrobiana de aeróbios e anaeróbios em proporções semelhantes, sendo que ocorre a prevalência de microrganismos produtores de ß-lactamase.
Presença de microrganismos produtores de ß-lactamase, impedindo a ação das penicilinas sobre as bactérias que normalmente seriam sensíveis, como, por exemplo o SßHGA;
Resultado de uma combinação de aeróbios e anaeróbios que apresentam aumento da virulência;
Imunodepressão local das amígdalas, secundária à estimulação antigênica bacteriana constante;
Edema do córion amigdaliano em indivíduos atópicos, o que pode aumentar a suscetibilidade às infecções;
Criptite crônica, onde dificilmente chegariam os antibióticos;
Queratinização da mucosa com alteração da função das criptas amigdalianas com aumento da presença de bactérias do córion.
A avaliação laboratorial é útil no intuito de descartar deficiências imunológicas, carenciais e leucoses, constando basicamente de hemograma completo, dosagem de ferro e zinco séricos, dosagem de IgG, IgM, IgA séricos, subclasses de IgG e IgA salivar.
Normalmente o paciente apresenta quadro obstrutivo com respiração oral, roncos principalmente em decúbito dorsal, disfagia, má oclusão dentária, podendo desenvolver períodos de apnéia nos casos mais avançados, caracterizando a síndrome da apnéia obstrutiva do sono.
A respiração oral também leva a deformidades do desenvolvimento crânio-facial como protrusão malar, palato ogival, hipotonia de lábios inferiores e mordida aberta ou cruzada. Alguns autores recomendam antibioticoterapia dirigida às bactérias produtoras de ß-lactamase, pela possibilidade de uma infecção subclínica estar mantendo o estímulo antigênico.
As amígdalas apresentam criptas ou sulcos profundos que favorecem a deposição de caseo, constituído de restos alimentares, cristais de colesterina, descamação epitelial e leucócitos degenerados. De acordo com o material das criptas, pode-se classificá-las em caseosa (saída de material de descamação epitelial, que desprende como grãos de arroz), calculosa (calcificação do caseo) ou purulenta (saída de secreção leitosa à expressão da amígdala).
Em alguns casos ocorre encapsulamento do material caseoso pelo epitélio amigdaliano, formando verdadeiros cistos repletos de líquido leitoso, de localização preferencial no pólo superior da amígdala, uni ou bilateral. A sintomatologia consiste de irritação na garganta ou halitose e saída de material branco de odor fétido das criptas.
O tratamento clínico deve ser dirigido para uma higienização local com anti-sépticos em forma de gargarejos, principalmente após as refeições, remoção do material caseoso e antibióticos nos casos de amigdalite purulenta..
A colonização do trato respiratório superior começa logo após ao nascimento. Na cavidade oral se encontram mais de 200 espécies de bactérias, sendo aproximadamente cerca de dez anaeróbias para cada aeróbia, com esta relação aumentando de acordo com a falta de higiene oral.
Além da flora normal, as tonsilas podem abrigar bactérias potencialmente patogênicas como Haemophilus influenzae, Streptococcus ß-hemolítico do grupo A, Streptococcus pneumonie, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus mesmo em pessoas sem queixas de amigdalites.
A manutenção do equilíbrio adequado entre as bactérias da microbiota normal e as bactérias patogênicas parece exercer um papel fundamental na defesa das vias aéreas superiores. Sanders sugere que o Streptococcus viridans, provavelmente através de acidificação do meio previne a colonização das vias aéreas superiores por organismos como Haemophilus influenzae. Foi observado também, uma alta incidência do Streptococcus viridans em culturas de superfície de amígdalas de indivíduos normais, sugerindo a sua possível ação protetora por mecanismos de competição com outros patógenos.
Os dados da literatura, embora controversos, sugerem um aspecto polimicrobiano nas amigdalites recorrentes. É consenso, no entanto, que as bactérias que predominam nos pacientes com quadros de amigdalites de repetição são o Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus ß-hemolítico do grupo A. Kielmovitch observou maior prevalência de bactérias produtoras de ß-lactamase nos pacientes com amigdalites de repetição, principalmente Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. A literatura sugere ainda uma relação do Haemophilus influenzae com o desenvolvimento da hiperplasia tonsilar em crianças, nos casos de amigdalites hipertrófica e recorrente.
Estudos tentam estabelecer a existência ou não de correlação entre a flora da superfície das tonsilas palatinas e a de seu córion, visando a possibilidade do tratamento dos quadros de amigdalites crônicas baseados em culturas da superfície, direcionando, assim, a antibioticoterapia para o agente encontrado.
A maioria das crianças e adolescentes que apresentam dor de garganta têm etiologia viral como causa (aproximadamente 40% das amigdalites agudas). A literatura relata que não mais de 30% a 40% das crianças com dor de garganta têm o Streptococcus ß-hemolítico do grupo A como causa. Outros patógenos menos frequentes seriam Chlamydia pneumoniae e o Mycoplasma pneumoniae.
A cultura ainda é considerada o exame de excelência para o estudo da flora bacteriana da orofaringe, entretanto, a sua utilização deve ser racional, levando em consideração os custos e uma interpretação adequada (flora normal X flora patogênica X colonização bacteriana por bactérias patogênicas em portador são).
A cultura está indicada somente nos casos de amigdalites que não evoluem satisfatoriamente com o tratamento clínico, nas amigdalites ulceradas ou em pacientes imunocomprometidos, nas secreções de abscessos amigdalianos e quando há interesse na pesquisa de portadores de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae para vigilância de meningite.
Existem hoje no mercado diversos testes de detecção rápida do Streptococcus ß-hemolítico do grupo A, com alta sensibilidade e especificidade (78% e 90%, respectivamente, segundo alguns autores). Porém, deve-se levar em consideração que estes testes não conseguem detectar pequenas quantidades do Streptococcus ß-hemolítico do grupo A, podendo ocorrer falso-negativos, além do alto custo na realização destes exames em nosso meio.
Quanto ao tratamento clínico, deve ser baseado na suspeita etiológica. Nos casos agudos virais se utilizam apenas medicamentos para aliviar os sintomas (antitérmicos, analgésicos sistêmicos e/ou tópicos e gargarejos com anti-sépticos), de acordo com a intensidade do quadro.
Quando se suspeita de agente bacteriano, a terapêutica com antimicrobianos deve ser empregada, devendo sempre a escolha dos antibióticos basear-se na sua eficácia de erradicação do agente causal suspeito, comodidade posológica, aceitabilidade do paciente e na relação custo/benefício.
O principal agente bacteriano das amigdalites ainda é o Streptococcus ß-hemolítico do grupo A, sendo importante um tratamento efetivo na erradicação deste, não somente para permitir um retorno mais rápido do paciente para as suas atividades usuais, mas também para prevenir complicações sérias como a febre reumática, síndrome do choque tóxico e fasceíte necrotizante.
A penicilina benzatina IM em dose única ainda é uma boa opção de tratamento. A amoxicilina e amoxicilina associada ao clavulanato durante dez dias se têm mostrado eficazes, bem como as cefalosporinas de segunda geração por cinco dias. Nos indivíduos alérgicos à penicilina, os macrolídeos podem ser utilizados, lembrando-se de que nos casos de suspeita de mononucleose (vírus Epstein- Barr) se deve evitar o uso de amoxicilina, pois pode desencadear "rush" cutâneo.
Na difteria (Corynebacterium diphtheriae) o tratamento clínico é feito com soro específico IM ou subcutâneo (60.000 a 100.000 U) associado a penicilina ou eritromicina. Na amigdalite gonocócica (Neisseriae gonorrhoeae) se utiliza penicilina ou cefalosporinas de terceira geração.
Na angina de Plaut-Vincent (associação fuso-espiralar) o tratamento é feito com penicilina ou cefalosporina de primeira ou segunda geração. Nos casos de escarlatina (Streptococcus ß-hemolítico do grupo A com toxina eritrogênica) deve ser tratada com penicilina G procaína ou penicilina V oral.
Nas amigdalites de repetição causadas pelo Streptococcus ß-hemolítico do grupo A, o tratamento clínico deve visar as prováveis causas das infecções repetidas.
Assim, quando a causa é a não adesão ao tratamento prévio instituído, o uso de penicilina benzatina em dose única IM é uma alternativa. Nos casos de resistência bacteriana por produção de ß-lactamase, sugere-se o uso preferencial, nas fases de agudização, de cefalosporinas de segunda geração, por cinco a dez dias, ou a associação amoxicilina/clavulanato, por dez dias, ou eventualmente cefalosporinas de terceira geração.
Além disso, deve-se tentar eliminar fatores predisponentes como comunicantes, creches e instituições fechadas, além do controle clínico da alergia nos pacientes atópicos e em casos mais rebeldes ou com outras infecções de repetição associadas, pode-se realizar cultura da secreção orofaringeana e antibiograma, além de investigar a possibilidade de imunodeficiências associadas (hemograma completo, dosagem de imunoglobulinas séricas e anti-HIV)..
Fonte: www.doutorbusca.com.br
Ao abrir-se bem a boca, é possível ver duas pequenas estruturas arredondadas que se situam logo no início da garganta, uma em cada um dos lados. São as amígdalas, dois órgãos linfóides que têm por função ajudar a proteger o organismo contra bactérias e vírus, produzindo anticorpos, principalmente na infância. Quando as amígdalas infectam, surge a amigdalite crónica, vulgarmente conhecida por angina.
A causa pode ser viral ou bacteriana, sendo que, na maior parte dos casos, as amigdalites virais são menos problemáticas do que as bacterianas», responde o Dr. Alberto Santos, otorrinolaringologista do Hospital de Santa Maria (Lisboa). As amigdalites virais são as mais frequentes, estimando-se que representem 70% dos casos de amigdalite aguda.
É no Inverno que mais frequentemente surgem as amigdalites agudas e isto deve-se, principalmente, às variações de temperatura, bem mais comuns nesta época do ano, e não apenas às baixas temperaturas. «Estas variações podem diminuir as defesas (imunocapacidade) do indivíduo e pode registar-se uma paralisia temporária dos cílios da mucosa aérea (que fazem a limpeza das vias aéreas)», explica este otorrino.
Por outro lado, a luz solar, que é menos frequente no Inverno, diminui a incidência de alguns micróbios e reforça as nossas defesas. Por isso, como constata este especialista, «existem mais viroses nos meses invernosos que ou afectam directamente as amígdalas (amigdalite viral) ou abrem caminho a uma infecção que pode depois desenvolver a amigdalite bacteriana». Para agravar, nesta altura do ano, permanece-se mais tempo em espaços fechados, o que aumenta o risco de contágio dos vírus.
Um doente afectado pela amigdalite pode transmitir essa infecção a outras pessoas. Como? A transmissão pode dar-se pelo do contacto directo, como por exemplo com um beijo, mas, regra geral, é através das gotículas de saliva que se expelem ao falar, espirrar ou tossir que os vírus e bactérias mais se transmitem.
«Com um espirro são libertadas mais ou menos 20 mil gotículas microscópicas de saliva que podem ser enviadas até três metros de distância e ficar suspensas em poeiras ou gotas de humidade durante um ou dois dias com possibilidade de transmissão», elucida Alberto Santos.
Em 1998, registaram-se mais de 110 mil casos de amigdalites agudas, o que leva o otorrino a afirmar que se trata de «um verdadeiro problema de saúde pública, dado que os casos mais graves desembocam em absentismo escolar e laboral».
As anginas são mais frequentes na infância e o pico de incidência situa-se entre os quatro e 10 anos.
«A partir da puberdade, na maior parte dos casos, a incidência das amigdalites diminui, mas isto não quer dizer que não haja pessoas que as têm a vida toda. Há muitos adultos que sofrem de amigdalite aguda desde a infância», diz o especialista.
«O panorama da amigdalite aguda mudou muito», revela Alberto Santos. E porquê? «Há 30 anos, as complicações mais frequentes e preocupantes das amigdalites eram as complicações sistémicas, a febre reumática com lesões articulares ou cardíacas associadas e as glomerulonefrites (lesões nos rins). Neste momento, as mais preocupantes são as complicações locorregionais (junto das amígdalas), como os abcessos cervicais, cada vez mais frequentes, e perigosos, podendo obrigar à cirurgia de urgência», conta o otorrino, que sublinha:
«Esta evolução está relacionada com os antibióticos,
porque a sua má política de utilização, que passa
pela automedicação e pela prescrição inadequada
e exagerada, utilizando-se os antibióticos quando não se justifica,
facilita o aparecimento de micróbios mais resistentes.»
«Nem sempre é possível prevenir as amigdalites agudas,
mas quanto mais cedo tentarmos, melhor», acredita Alberto Santos.
Com alguns comportamentos diários, pode-se evitar a infecção das amígdalas. Não fumar, não ingerir ácidos à noite, manter a higiene oral e nasal, lavando bem os dentes, lavar o nariz com soro fisiológico são alguns destes comportamentos.
No caso de não ser a primeira amigdalite, sustenta o especialista, «é preciso fazer uma observação cuidada e traçar-se um bom historial clínico, na tentativa de controlar os factores de risco, devendo o doente ser mesmo observado pelo otorrino».
Na medida em que uma amigdalite nunca é igual à outra, esta infecção «deve sempre ser observada e tratada a pelo médico e, em caso de repetição, a pessoa deve ser acompanhada por um otorrinolaringologista», aconselha Alberto Santos.
No que concerne ao tratamento, existem duas formas de solucionar as amigdalites agudas: as injecções de penicilina, com uma duração mais ou menos 24 horas e os antibióticos dirigidos para as amigdalites bacterianas, com duração mínima de sete dias. Nas amigdalites crónicas, a cirurgia – amigdalectomia –, aplicada para remover as amígdalas, resolve definitivamente o problema.
Segundo este especialista, «a cirurgia justifica-se, essencialmente, quando a pessoa tem um número elevado de amigdalites agudas não controladas de outra forma; quando existem complicações associadas; quando, no caso dos adultos, se suspeita de um tumor (pouco frequente) ou quando o tamanho das amígdalas é exagerado que chega a comprometer a respiração durante a noite (apneia do sono muito incidente nas crianças)».
Em Portugal, há 10 anos, foi introduzida, pelo professor Mário Andrea (director do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Santa Maria), uma nova técnica que «é mundialmente reconhecida pela sua segurança e eficácia» – a microcirurgia amigdalina com dissecção bipolar. «Antes», conta Alberto Santos, «o doente sangrava bastante durante a cirurgia. Agora, com esta técnica, isto não acontece.
A recuperação pós-cirúrgica é, hoje em dia, «fácil e rápida». Há uns anos, depois da cirurgia às amígdalas, as pessoas não conseguiam sequer falar no pós-operatório. Actualmente, «o doente tem alta hospitalar poucas horas depois da cirurgia e só terá de ficar em casa mais ou menos seis dias com condicionantes de dieta – alimentos moles e frios –, para cicatrizar a ferida», assegura o otorrino.
Fonte: www.medicosdeportugal.iol.pt
