Diretrizes são afirmações sistematicamente desenvolvidas para auxiliar os profissionais de assistência à saúde a tomar decisões médicas para afecções clínicas específicas. A maioria do conteúdo aqui contido se baseia em revisões da literatura. Em áreas de incerteza, foi aplicado o julgamento profissional.
Estas diretrizes são um documento prático que reflete o estado do campo no momento da publicação. Incentivamos os profissionais médicos a usar estas informações juntamente com seus melhor julgamento clínico. As recomendações apresentadas podem não ser apropriadas em todas as situações. Qualquer decisão dos profissionais de aplicar estas diretrizes deve ser tomada à luz dos recursos locais e das circunstâncias dos pacientes individuais.
DECLARAÇÃO DA MISSÃOO hipogonadismo é definido como "função gonadal inadequada, manifesta por deficiências na gametogênese e/ou na secreção de hormônios gonadais".1 Ao abordar as questões relacionadas ao hipogonadismo em pacientes adultos do sexo masculino, inevitavelmente serão feitas comparações com distúrbios hipogonadais femininos.
É claro que a reposição hormonal em mulheres com deficiência de estrogênio associa-se a diminuições dramáticas do risco cardiovascular e do risco de fraturas relacionadas à osteoporose e com o aumento do bem-estar emocional, bem como do físico. Estes benefícios estão sendo julgados contra o risco possivelmente aumentado de câncer de mama. Os médicos e pacientes do sexo feminino estão se tornando advogados bem informados das escolhas de reposição hormonal e a pesquisa ativa está sendo conduzida para abordar as preocupações restantes.
Ao contrário, homens com distúrbios hipogonadais têm sintomas muitas vezes negados pelo paciente e ignorados pelo médico. Ademais, a avaliação diagnóstica e as opções terapêuticas são mal compreendidas. Com uma duração de vida mais longa e com os avanços no tratamento de doença cardiovascular, alguns homens em processo de envelhecimento sofrem de diminuições associadas do nível de testosterona que podem aumentar o risco de osteoporose, de disfunção sexual, de fadiga e de desequilíbrios do humor de maneira semelhante aos equivalentes femininos.
Assim como a preocupação com o câncer de mama tem sido uma preocupação nas mulheres, o câncer de próstata nos homens permanece problema comum que exige mais esforços de investigação e também é questão na consideração da terapêutica de reposição de testosterona.
É de fundamental consideração a pobreza de estudos de pesquisa a longo prazo sobre a identificação dos homens com risco de complicações relacionadas à diminuição do nível de testosterona, a avaliação de tais pacientes, o tratamento timo e as complicações em potencial relacionadas à terapêutica a longo prazo.
Estas diretrizes sobre a avaliação e tratamento do hipogonadismo nos pacientes adultos do sexo masculino representam não apenas uma fonte de orientação par os profissionais da área da saúde, mas também um apelo aos médicos para aumentarem sua conscientização sobre o problema e discutir estas questões com seus pacientes de risco. Com a crescente conscientização e aumento dos esforços de pesquisa, melhorarão a duração e a qualidade de vida para os homens mais velhos.
AVALIAÇÃODeve ser tirada uma história abrangente e deve ser realizado completo exame físico para ajudar a determinar a causa e a extensão do hipogonadismo.
HistóriaQualquer história de disfunção da libido ou sexual ou de impotência deve ser em geral observada. Deve ser pesquisada uma história de uso de medicamentos, preparações com ervas ou remédios caseiros e qualquer história possível de exposição a estrogênios.
História de anosmia ou hiposmia, defeitos da linha média ou criptorquidia podem ser sugestivos da síndrome de Kallmann ou outros tipos de hipogonadismo hipogonadotrópico. Os antecedentes familiares também podem indicar base genética subjacente. Insuficiência testicular primária geralmente se associa a síndromes genéticas, como a síndrome de Klinefelter ou distúrbios congênitos, como anorquia. A insuficiência testicular também pode estar associada a uma história de trauma testicular, a certos procedimentos cirúrgicos na área, a criptorquidia, a orquite por caxumba e ocasionalmente a exposições tóxicas, tratamento por radiação ou quimioterapia.
Um início pós-púbere de hipogonadismo hipogonadotrópico, em geral manifesto por perda de libido, disfunção sexual ou impotência deve sugerir a probabilidade de um tumor hipofisário. As indicações de outras deficiências endócrinas, como hipotireoidismo central ou insuficiência supra-renal secundária, distúrbios do campo visual, cefaléias ou crises convulsivas também podem ser achados associados.
Exame FísicoDevem ser observadas a quantidade e a distribuição dos pêlos corporais, inclusive o crescimento da barba, dos pêlos axilares e dos pêlos púbicos, bem como a presença de um padrão masculino de distribuição dos pêlos púbicos. (A origem étnica do paciente deve ser considerada nesta avaliação.)
Devem ser registrados a presença e o grau de ginecomastia. A presença de galactorréia sugeriria hiperprolactinemia pronunciada.
Os testículos devem ser medidos (comprimento e largura) com o uso de orquidômetro Prader ou compasso. Alguns distúrbios testiculares podem afetar seletivamente a produção de espermatozóides sem influenciar a produção de testosterona. Estes distúrbios algumas vezes podem ser detectados pelo exame físico cuidadoso, incluindo a determinação do tamanho e consistência testiculares. Como aproximadamente 85% das massas testiculares consistem em tecido germinativo, redução da massa de células germinativas associar-se-ia a uma redução do tamanho testicular e consistência diminuída. O crescimento testicular é índice confiável de progressão púbere nos garotos, em quem o hipogonadismo pode ser freqüentemente difícil de distinguir do atraso da puberdade.2 As variações aproximadas do tamanho testicular são as seguintes:
Testículos pré-púberes ficam entre 3 e 4 ml de volume e têm menos de 3 cm de comprimento por 2 cm de largura.
Testículos peripúberes ficam entre 4 e 15 ml de volume e têm de 3 a 4 cm de comprimento por 2 a 3 cm de largura
Testículos de adultos geralmente ficam entre 20 e 30 ml de volume e têm de 4,5 a 5,5 cm de comprimento por 2,8 a 3,3 cm de largura
A consistência testicular deve ser observada. Se o epitélio germinativo estiver lesado antes da puberdade, os testículos em geral serão pequenos e firmes. Se tiver ocorrido lesão pós-puberdade, os testículos geralmente serão pequenos e de baixa consistência.
Ao exame do escroto, a presença de quaisquer massas ou varicoceles deve ser observada para maior avaliação. Para a pesquisa de qualquer varicocele potencialmente significativa, deve-se pedir ao paciente que realize a manobra de Valsalva.
Na pré-puberdade, o comprimento do órgão genital estendido é de cerca de 4 a 8 cm e a largura é menor que 2 cm em estado flácido. No adulto, o comprimento do órgão genital varia de cerca de 10 a 17 cm e a largura no estado flácido é maior que 3 cm.
Com início pré-púbere de hipogonadismo, a estatura pode assumir proporções eunucóides, com um quociente vértice do crânio-púbis dividido por púbis-solo < 1 e envergadura mais de 6 cm acima da estatura.
Manifestações Gerais da Andropausa
O hipogonadismo pode manifestar-se com deficiência de testosterona, infertilidade ou ambas as condições. Sintomas de hipogonadismo dependem primariamente da idade do paciente do sexo masculino no momento do desenvolvimento da afecção. O hipogonadismo quase nunca é reconhecido antes da idade da puberdade, a menos que se associe a retardo do crescimento ou outras anormalidades anatômicas ou endócrinas.
Quando se desenvolve o hipogonadismo antes da idade da puberdade, as manifestações são aquelas de comprometimento da puberdade:
Testículos, falo e próstata pequenos
Escassez de pêlos púbicos e axilares
Membros superiores e inferiores desproporcionalmente longos (por atraso do fechamento epifisário
Redução da musculatura masculina
Ginecomastia
Voz persistentemente aguda
A perda pós-púbere da função testicular resulta em sintomas e sinais clínicos sutis de evolução lenta. Nos homens em processo de envelhecimento, estes sintomas e sinais pode ser difíceis de apreciar porque muitas vezes são atribuídos ao "ficar mais velho". O crescimento dos pêlos corporais geralmente fica lento, mas a voz e o tamanho do órgão genital e da próstata permanecem inalterados. Geralmente não ocorrem o recesso temporal dos cabelos ou calvície e não se esperaria que isto apressasse o paciente a buscar atendimento médico.
Os pacientes com hipogonadismo pode ter os seguintes achados:
Diminuição progressiva da massa muscular
Perda de libido
Impotência
Oligospermia ou azoospermia
Ocasionalmente, ondas de calor do tipo da menopausa (com início agudo do hipogonadismo)
Aumenta o risco de osteoporose e das fraturas acompanhantes. Muitos casos de hipogonadismo são descobertos durante avaliações da fertilidade.
Contra-Indicações no Tratamento da AndropausaReposição de testosterona, tratamento com GnRH pulsátil e tratamento com gonadotropinas estão contra-indicados em homens com câncer de próstata ou câncer de mama masculino. O tratamento com estas medicações pode estimular o crescimento do tumor em neoplasias dependentes de andrógenos.
É necessário exame cuidadoso da mama masculina e da próstata inicialmente e nas consultas de controle. Além do exame da próstata, devem ser determinados os níveis basais e de controle do PSA em homens de mais idade com aumento de risco para câncer de próstata. Apnéia do sono e estados de hiperviscosidade são contra-indicações relativas ao uso de tratamento com testosterona.
Tratamento com Testosterona em Pacientes Adultos do Sexo Masculino com HipogonadismoIdealmente, o tratamento com testosterona deve fornecer testosterona na faixa fisiológica (entre 300 e 1200 ng/dl) e níveis fisiológicos de diidrotestosterona e estradiol, o que permitiria a virilização ótima e função sexual normal. Usa-se o tratamento com testosterona no paciente masculino com hipogonadismo que não esteja interessado em fertilidade ou que não seja capaz de obter fertilidade. Em pacientes no final da adolescência e com atraso da puberdade, o tamanho testicular deve ser monitorizado quanto a evidências de início da puberdade. Nesta situação, o tratamento com testosterona deve ser suspenso para determinação se ocorrerá puberdade espontânea.
Podem ser usadas as seguintes preparações de testosterona:Preparações intramusculares de ação prolongada
Preparações intramusculares de ação curta
Pellets
Patches escrotais
Patches transdérmicos
A testosterona administrada por via oral é rapidamente metabolizada pelo fígado e não pode atingir níveis sangüíneos suficientes com o passar do tempo para ser úteis. As preparações com andrógeno alquilado administradas por via oral atualmente disponíveis nos Estados Unidos em geral não são recomendadas devido aos poucos efeitos androgênicos, alterações adversas dos lípides e efeitos colaterais hepáticos, como cistos hepáticos hemorrágicos, colestase e adenoma hepatocelular.
Na Europa, o undecanoato de testosterona pode ser alternativa oral mais aceitável, mas níveis erráticos de testosterona, doses freqüentes, altos níveis de diidrotestosterona e efeitos colaterais gastrointestinais ocasionais podem limitar a utilidade desta preparação, caso venha a ficar disponível nos Estados Unidos. Pellets de testosterona são usados algumas vezes e maior estudo pode provar que são adequados para muitos homens. Para pacientes com hipogonadismo hipogonadotrópico que desejem ser férteis, as opções são hCG com ou sem gonadotropina da menopausa humana (FSH) ou tratamento pulsátil com GnRH e hCG com ou sem reprodução assistida.
Preparações Parenterais de TestosteronaO enantato de testosterona e o cipionato de testosterona são ésteres de testosterona de ação prolongada suspensos em óleo para prolongar a absorção. Ocorrem níveis de pico cerca de 72 horas depois da injeção intramuscular e são seguidos por lento declínio durante 1 a 2 semanas a seguir.
Para reposição completa de andrógenos, o esquema deve ficar entre 75 e 150 mg de enantato ou cipionato de testosterona administrados por via intramuscular a cada 7 a 10 dias, o que permitirá níveis relativamente normais de testosterona em todo o intervalo de tempo entre as injeções. São mais convenientes intervalos de tempo mais longos, mas associam-se a maiores flutuações dos níveis de testosterona. Doses mais altas de testosterona produzem efeitos colaterais a um prazo mais longo à custa de níveis de pico mais altos e oscilações mais amplas entre os níveis máximo e mínimo de testosterona circulante; o resultado são sintomas flutuantes em muitos pacientes.
O uso de 100 a 200 mg a cada 2 semanas é compromisso razoável. O uso de injeções de 300 mg a cada 3 semanas associa-se a flutuações mais amplas dos níveis de testosterona e em geral é inadequado para assegurar uma resposta clínica consistente. Com o uso destes esquemas com intervalos mais longos, muitos homens terão sintomas pronunciados durante a semana precedente à injeção seguinte. Em tais casos, deve ser tentada uma dose menor a intervalos mais próximos.
Como guia, os níveis de testosterona devem estar acima do limite inferior da normalidade, na faixa de 250 a 300 ng/dl, imediatamente antes da injeção seguinte. Quando não é necessária reposição completa de andrógeno, são usadas doses mais baixas de testosterona.
Uma categoria assim inclui pacientes adultos com início do hipogonadismo antes da puberdade e que estejam atravessando a puberdade pela primeira vez com o tratamento e que muitas vezes podem requerer aconselhamento psicológico, especialmente quando estiver envolvido cônjuge também. Nestes pacientes, o tratamento com testosterona deve ser começado com 50 a 100 mg a cada 3 a 4 semanas, com aumento gradual durante meses subseqüentes, conforme tolerado, até a reposição total em 1 ano.
Homens com hipertrofia prostática benigna que tenham hipogonadismo e sintomas podem receber 50 a 100 mg a cada 2 semanas como esquema inicial e mantidos nesta dosagem com monitorização cuidadosa de sintomas urinários e exames da próstata; o tratamento pode ser suspenso, se necessário.
Atingir a virilização total no paciente com hipogonadismo pode levar até 3 a 4 anos. Os intervalos para controle devem ficaram entre 4 e 6 meses para monitorizar o progresso, a fidelidade da revisão e determinar se estão presentes complicações ou problemas de ajuste psicológico. Muitas vezes, o pacientes pode aprender a administrar suas próprias injeções. Cônjuge ou outra pessoa próxima também pode ser orientada nesta técnica.
Sistema de Oferta Transdérmica de Testosterona: Pele NormalUm patch de testosterona com intensificação da permeabilidade permite oferta de testosterona através da pele normal. A aplicação noturna diária em geral resulta em níveis de testosterona na faixa da normalidade, os quais simulam as alterações diuturnas normais da testosterona em homens normais.
Ao contrário da situação com uso do patch escrotal, os níveis de diidrotestosterona permanecem na faixa da normalidade. Os níveis de estradiol e de testosterona biodisponível também permanecem dentro da faixa de normalidade. Irritação da pele pode ser um problema em alguns pacientes.
O tratamento consiste em dois patches aplicados pele normal. Como com os patches escrotais, o tratamento é mais caro que as injeções, mas a conveniência do uso, a manutenção dos níveis diurturnos normais da testosterona e a eliminação de vindas ao escritório para as injeções podem tornar esta forma de tratamento útil em muitos pacientes.
Sistema de Oferta de Testosterona por Patch EscrotalPatches escrotais de testosterona estão disponíveis em tamanhos de 40 e 60 cm2, que liberam, respectivamente, 4 e 6 mg de testosterona diariamente. O patch é aplicado à pele escrotal depois de preparação do escroto com depilação a seco. O patch não é adesivo e aplica-se um novo patch a cada manhã.
Os níveis de testosterona simulam o ritmo diuturno presente nos homens normais. Os níveis de testosterona em geral são mantidos na faixa normal e bem tolerados. Devem ser avaliados pela manhã antes da aplicação para assegurar que esteja acima do limite inferior da normalidade no ponto mínimo. Se o escroto for pequeno ou a superfície da pele for anormal, a absorção poderá ser limitada.
Como a pele genital contém altas concentrações de 5a-redutase, os níveis de diidrotestosterona nos pacientes tratados aumentam inicialmente, mas podem retornar ao normal em alguns homens. Na maioria dos homens tratados com o patch escrotal, contudo, estes níveis permanecem mais altos que o normal.
A relação HDL:colesterol nos pacientes tratados não muda significativamente de antes para depois do tratamento. Os efeitos potenciais a longo prazo do aumento dos níveis de diidrotestosterona são desconhecidos neste momento e se recomenda cuidadosa monitorização do crescimento da próstata. Mais pesquisas podem esclarecer quaisquer efeitos adversos possíveis de tais níveis aumentados que ocorrem em homens que recebem este tipo de tratamento. O custo de usar o patch escrotal é maior que para as injeções de testosterona, mas a conveniência do uso pode tornar esta opção terapêutica aceitável para muitos pacientes.
EFEITOS COLATERAIS da ANDROPAUSARecomenda-se o acompanhamento periódico dos pacientes que recebem tratamento
com testosterona. Durante o primeiro ano de tratamento, o paciente deve ser
monitorizado quanto ao progresso e os efeitos colaterais a intervalos de 3
a 4 meses. O exame da próstata deve ser feito de rotina. Os níveis do PSA
devem ser determinados anualmente nos homens de mais idade que recebam terapêutica
de reposição de testosterona e o hematócrito deve ser determinado pelo menos
anualmente. Deve ser registrado um perfil lipídico inicial e deve ser feito
um perfil de acompanhamento depois de 6 a 12 meses de tratamento.
A testosterona, e especialmente a diidrotestosterona, estimula o crescimento
da próstata e das vesículas seminais. Num estudo que avaliou o efeito da administração
exógena da testosterona por patch ou por injeção sobre os níveis séricos do
PSA e do antígeno de membrana específico para a próstata em homens com hipogonadismo,
os resultados não demonstraram correlação com o tratamento e, desta forma,
nenhuma dependência do PSA ou do antígeno de membrana específico para a próstata.52
O tratamento com testosterona para homens com hipogonadismo também resultou
em crescimento da próstata e das vesículas seminais, mas este crescimento
não excedeu os volumes esperados em homens normais. Nenhuma relação clara
foi estabelecida entre a terapêutica de reposição de testosterona e o câncer
de próstata, embora relatos anedóticos tenham sido publicados. São necessários
estudos a longo prazo para esclarecer esta questão.
Ginecomastia pode resultar da aromatização de testosterona a estradiol e alterações
dos níveis de SHBF. O uso de inibidores da aromatase, como a testolactona,
ou tratamento cirúrgico pode ser considerado para alguns pacientes.
Níveis suprafisiológicos de testosterona estimulam a produção da medula óssea
de hemácias. O resultado é aumento do hematócrito, com a possibilidade de
efeitos colaterais de hiperviscosidade.
Desequilíbrios lipídicos em pacientes do sexo masculino tratados com testosterona
em geral não são problema, devido à aromatização de testosterona a estradiol.
A relação colesterol HDL:total em geral permanece constante. Esteróides anabolizantes
que não são aromatizados aumentam os níveis de LDL e baixam os de HDL e poderiam
aumentar o risco cardiovascular.
Apnéia do sono também pode ser problema em alguns homens e o tratamento com
testosterona deve ser suspenso até que o problema da apnéia do sono possa
ser adequadamente abordado.
Como o tratamento com gonadotropina ou GnRH é efetivo apenas em hipogonadismo hipogonadotrópico, este diagnóstico deve ser firmemente estabelecido antes da consideração de tratamento. Embora estes agentes também possam ser usados para induzir a puberdade em meninos e para tratar deficiência androgênica no hipogonadismo hipogonadotrópico, o principal uso destas preparações está no início e manutenção da espermatogênese em homens hipogonadotrópicos que desejam ser férteis.
Tratamento com Gonadotropinas na Deficiência AndrogênicaA hCG se liga aos receptores de LH nas células de Leydig e estimula a produção de testosterona. Os meninos em peripuberdade com hipogonadismo hipogonadotrópico e atraso da puberdade podem ser tratados com hCG, em lugar de testosterona, para induzir desenvolvimento na puberdade. O esquema inicial de hCG geralmente é de 1000 a 2000 UI administradas por via intramuscular duas ou três vezes por semana. A resposta clínica é monitorizada e os níveis de testosterona são dosados a cada 2 a 3 meses. Podem ser necessários ajustes de dosagem da hCG para determinar um esquema ótimo. Doses crescentes de hCG podem reduzir a estimulação testicular por regulação descendente do órgão-alvo; desta forma, pode ocorrer um resultado mais ótimo com doses menos freqüentes ou reduzidas.
As vantagens da hCG sobre a testosterona nesta situação incluem a estimulação do crescimento testicular, que pode ser importante questão para alguns homens. A hCG também pode produzir maior estabilidade dos níveis de testosterona co menos flutuações nos sintomas hipogonadais. Ademais, é necessário o tratamento com hCG para estimular suficiente testosterona intratesticular que permita a iniciação da espermatogênese. Problemas com hCG incluem a necessidade para injeções mais freqüentes e maior custo.
Diagnóstico Diferencial da AndropausaO diagnóstico diferencial de hipogonadismo inclui grande e diverso grupo de distúrbios que afetam os testículos diretamente ou que afetam a regulação hipotálamo-hipofisária dos testículos. O ambiente clínico, a história, o exame físico e o julgamento clínico determinarão, em grande escala, que possíveis fatores etiológicos estão presentes. Estas diretrizes resumem os vários distúrbios, mas não se pretende que sejam abrangentes.
Hipogonadismo HipergonadotrópicoOs pacientes com hipogonadismo hipergonadotrópico podem ter alguns ou todos os seguintes achados característicos:
HipogonadismoSíndrome de KlinefelterAumento do nível de FSH
Aumento do nível de LH
Baixo nível de testosterona
Comprometimento da produção de espermatozóides
A síndrome de Klinefelter é causada por cromossomos X extras presentes no cariótipo masculino e ocorre em cerca de 1 a cada 400 homens. O cariótipo mais comum é 47,XXY; algumas vezes está presente mosaicismo (em cerca de 1 a cada 400 homens). Homens com a síndrome de Klinefelter classicamente têm testículos pequenos e firmes (em geral com menos de 2 ml), ginecomastia, biotipo eunucóide e aumento dos níveis de gonadotropinas.
Embora a produção de testosterona seja baixa, altos níveis de SHBG podem resultar em níveis de testosterona na faixa da normalidade em cerca de 40% dos pacientes com a síndrome de Klinefelter. Estes pacientes têm azoospermia, mas aqueles com mosaicismo podem ter uma certa espermatogênese e podem produzir algumas gestações no início de suas vidas reprodutivas. A virilização pode começar com a puberdade, mas freqüentemente deixa de progredir.
Costuma estar presente ginecomastia e freqüentemente necessidade tratamento cirúrgico. A densidade óssea é significativamente mais baixa que para indivíduos-controle do sexo masculino correspondentes para a idade. Estão presentes distúrbios auto-imunes com freqüência aumentada em pacientes com a síndrome de Klinefelter e podem responder favoravelmente ao tratamento com testosterona.
Outras Síndromes GenéticasSíndrome 47,XYY - Pensa-se que o cariótipo 47,XYY, que ocorre em cerca de 0,1% dos homens, esteja associado a comportamento agressivo em alguns homens com o distúrbio. Os pacientes afetados podem ter azoospermia associada a parada de maturação do epitélio germinativo. Geralmente, os níveis de FSH aumentam, mas a função das células de Leydig é normal, assim como os níveis de testosterona e LH.
Disgenesia TesticularPode ocorrer disgenesia testicular juntamente com mosaicismo; o paciente pode ter um cariótipo XO, cariótipo misto XO/XY ou XY puro com gônadas raiadas. A ocorrência de disgenesia gonadal juntamente com um cariótipo XY e gônadas raiadas impõe aumento do risco de doença maligna, o que necessita de gonadectomia. Tais pacientes em geral têm ambigüidade genital.
Defeitos dos Receptores AndrogênicosOs pacientes com defeitos dos receptores androgênicos têm genótipo XY e fenótipo variável, dependendo do grau de defeito do receptor. Tais síndromes incluem feminização testicular, síndrome de Reifenstein e outros defeitos parciais, conforme discutido nos parágrafos a seguir.
Feminização TesticularPacientes com feminização testicular têm fenótipo feminino, mas órgão genital feminino com fundo cego. O receptor de testosterona não é funcional ou está ausente. Exames laboratoriais mostram testosterona normal ou alta, na faixa masculina, e aumento dos níveis de gonadotropinas. Os testículos devem ser removidos depois da puberdade devido a aumento do risco de lesão maligna. A administração de testosterona não produz resposta.
Síndrome de ReifensteinNa síndrome de Reifenstein, os pacientes têm fenótipo masculino com pseudo-hermafroditismo variável. Está presente um defeito parcial do receptor androgênico; os níveis de testosterona e de gonadotropinas estão elevados. Testículos abdominais devem ser removidos devido ao risco de uma lesão maligna. Se estiver presente hipospádia, poderá ser necessária a correção cirúrgica da genitália. Qualquer ginecomastia significativa também pode precisar de correção cirúrgica. Os pacientes podem responder a altas doses de testosterona.
Outras SíndromesAlguns pacientes do sexo masculino com ginecomastia ou oligospermia podem ter insensibilidade parcial a andrógenos, juntamente com leves aumentos dos níveis de testosterona e gonadotropinas.
Deficiência de 5a-RedutaseUma afecção autossômica recessiva, a deficiência de 5a-redutase, associa-se a um genótipo XY. Os pacientes, contudo, têm ambigüidade genital até a puberdade, quando se desenvolvem cada vez mais características masculinas. O diagnóstico se baseia em manifestações clínicas e em aumento da relação testosterona/diidrotestosterona depois da puberdade em resposta à hCG antes da puberdade. A designação sexual é uma questão, e os pacientes podem precisar de procedimentos cirúrgicos corretivos que necessitem de consulta a especialista.
Distrofia MiotônicaOcorre somente em pacientes do sexo masculino por transmissão de pai a filho. Como geralmente ocorre insuficiência testicular em torno dos 40 anos, os pacientes costumam ter filhos com risco para a doença.
ESTUDOS LABORATORIAIS TestosteronaOs níveis de testosterona variam de hora a hora; podem ocorrer declínios periódicos abaixo da faixa da normalidade em alguns homens normais no restante. Também está presente um ritmo global diuturno, ocorrendo os níveis mais altos de testosterona circulante nas primeiras horas da manhã. Portanto, os níveis de testosterona devem ser determinados pela manhã e pacientes com níveis subnormais devem repetir os estudos, especialmente aqueles sem sinais ou sintomas definidos de hipogonadismo. Para uma determinação confiável da testosterona, o uso de três pools de amostras matinais em pool minimizará os erros atribuíveis à variação dos níveis de testosterona.
A testosterona circula principalmente sob a forma ligada, principalmente globulina de ligação a hormônios sexuais (SHBG) e à albumina. Liga-se fortemente SHBG e não fica biologicamente disponível, enquanto a fração testosterona associada à albumina liga-se fracamente e pode dissociar-se em testosterona ativa livre. Somente cerca de 2% da testosterona está na forma livre, 30% está firmemente ligada à SHBG e 68% está fracamente ligada à albumina. Embora uma determinação da testosterona seja o teste de limiar na avaliação de suspeita de hipogonadismo masculino, a concentração total de testosterona pode estar dentro da faixa da normalidade em homens com distúrbios testiculares primários, como a síndrome de Klinefelter.
Baixa produção de testosterona estimula a produção de SHBG do fígado. O aumento do nível de HSBG resulta em testosterona total circulante mais alta do que estaria de outra forma presente com baixa testosterona livre circulante. Um aumento do nível de SHBG pode associar-se a hipertireoidismo, hepatopatia, deficiência severa de andrógenos, excesso de estrogênio ou envelhecimento.
Os pacientes do sexo masculino com hipogonadismo costumam ter altos níveis de SHBG devido a uma produção aumentada de estradiol por aumentos da aromatização intratesticular. Portanto, se os achados clínicos indicarem que está presente hipogonadismo e os níveis totais de testosterona forem normais ou baixos limítrofes, deverá ser determinado o nível de SHBG ou de testosterona livre.
Ensaios de testosterona livre são dependentes do método e podem ser difíceis de interpretar. Como a albumina se liga fracamente à testosterona, a quantidade de testosterona dosada variará com a técnica. Em geral existem dosagens de testosterona livre por diálise de equilíbrio e são usadas para determinar a quantidade de testosterona não ligada à SHBG.
Um importante objetivo de pesquisa é estabelecer método consistente para determinar os níveis de testosterona livre e verificar os resultados para que estes níveis possam ser mais amplamente usados e se possa confiar neles. Esta questão freqüentemente se origina na avaliação de homens de mais idade com impotência, nos quais a testosterona livre - ou a testosterona total interpretada com os níveis de SHBG - pode ser útil para determinar o limiar de tratamento.
Inversamente, um nível baixo de testosterona também pode ser errôneo sob algumas circunstâncias. Níveis discretamente subnormais de testosterona total podem ocorrer em homens com baixos níveis de SHBG e níveis circulantes normais de testosterona livre. Um nível baixo de SHBG pode associar-se a hipotireoidismo, obesidade ou acromegalia. Os níveis de SHBG ou de testosterona livre podem ser úteis para esclarecer o distúrbio subjacente, especialmente quando os achados clínicos não são sugestivos de hipogonadismo.
GonadotropinasSe tiver sido estabelecido um nível baixo de testosterona, são usados mais exames laboratoriais para determinar se o hipogonadismo está relacionado a um distúrbio testicular primário (hipogonadismo hipergonadotrópico) ou a doença hipofisária (hipogonadismo hipogonadotrópico). A característica primária do hipogonadismo hipogonadotrópico é a falha de um aumento recíproco de gonadotropinas no estabelecimento de um nível de testosterona substancialmente diminuído. Em pacientes com sinais e sintomas indicativos de hipogonadismo, determinar os níveis de hormônio luteinizante (LH) e de hormônio foliculostimulante (FSH) juntamente com o nível inicial de testosterona em amostra única geralmente é mais eficiente.
FSH e LH podem ter atividade biológica variável, dependendo de seu conteúdo de carboidratos. Diferentemente dos radioimunoensaios padronizados, ensaios radioimunométricos altamente sensíveis de de dois pontos para gonadotropinas rendem resultados que em geral se correlacionam bem com ensaios biológicos. Como a relação entre atividade biológica e radioimunológica das gonadotropinas pode variar na idade avançada e em vários estados patológicos, os resultados mais precisos serão obtidos com estes ensaios altamente sensíveis.5 Ensaios para gonadotropinas atualmente não possuem a sensibilidade para detectar valores abaixo da faixa de normalidade, diferentemente dos ensaios modernos para tirotropina em doença da tireóide.
Estudos adicionais, como o teste para hormônio liberador de gonadotropinas (GnRH), por um endocrinologista podem ajudar a avaliar melhor estes pacientes.
FSH e LH são secretados em pulsos curtos. O FHS tem meia-vida mais longa que o LH e é mais provável que dê resultados adequados numa única amostra de sangue. Ademais, a maioria dos pacientes com hipogonadismo progressivo terá aumento dos níveis de FSH bem antes do aumento dos níveis de LH. Como o LH tem meia-vida mais curta que o FSH, podem ser introduzidos erros nas dosagens feitas em amostras únicas. Amostras em pool para o LH feitas a intervalos de 20 a 30 minutos são mais precisas que determinações de amostra única (sem bem que menos convenientes).
Valores limítrofes persistentes podem ainda ser avaliados com exames endócrinos dinâmicos. Estes testes podem incluir o teste da estimulação com GnRH, o teste da estimulação com clomifeno e o teste da estimulação com gonadotropina coriônica humana (hCG). Estes estudos dinâmicos especializados devem ser conduzidos e interpretados por um endocrinologista e podem ter valor clínico limitado.
Outras Considerações do Tratamento Tratamento com Antiestrogênio na OligospermiaO uso a longo prazo de citrato de clomifeno em baixa dose de 25 mg por dia para aumentar a estimulação hipofisária da função testicular tem sido tentado muitas vezes em homens com oligospermia. O tamoxifeno tem sido usado em países outros, que não os Estados Unidos. Os resultados são imprevisíveis e nenhum estudo prospectivo a longo prazo demonstrou eficácia. Estudos em geral não têm mostrado alterações significativas nas variáveis do sêmen ou nas taxas de gravidez. Atualmente não recomendamos o uso geral de citrato de clomifeno ou de tamoxifeno para oligospermia em pacientes do sexo masculino.
Tecnologia de Reprodução AssistidaA capacidade de realizar fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozóide diretamente no óvulo tem revolucionado a abordagem da subfertilidade masculina. Um único espermatozóide ou forma imatura recuperada do testículo é suficiente para fertilizar um óvulo e dar uma chance razoável de gravidez. A fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozóides pode ser opção viável em muitos homens com hipogonadismo que não possam, de outra forma, ser induzidos a produzir espermatozóides suficientes para resultar em gravidez, bem como na presença de um fator feminino que possa tornar a gravidez do casal mais difícil ou até impossível. O procedimento é caro e quase nunca coberto por seguro saúde; portanto, esta tecnologia em geral não substituirá os protocolos convencionais de estimulação gonadal. A inseminação intra-uterina também pode ser uma opção de baixo custo em mulheres adequadas quando o homem tiver oligospermia leve a moderada.
Tumores HipofisáriosOs pacientes com hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido precisam de avaliação para um tumor hipofisário através de estudos hipofisários por imagens, como a RM, e determinação de um nível de prolactina. Dependendo da presença ou ausência de um tumor, poderão estar indicados outros exames hormonais, inclusive testes das funções da tireóide e da supra-renal. Mais pesquisas e opções de tratamento dependeriam de quais déficits hormonais estejam presentes, do tamanho e local do tumor, da operabilidade do mesmo e das preferências do paciente em circunstâncias específicas.
Se estiver presente um prolactinoma, o tratamento seria direcionado a corrigir este problema antes do início de outro tratamento. O tratamento clínico com bromocriptina ou pergolida pode efetivamente reduzir os níveis de prolactina o suficiente para permitir ser reassumida a função gonadal ou permitir a estimulação com gonadotropinas. Mesmo quando os níveis de prolactina não puderem ser normalizados, o tratamento unicamente com hCG ou em conjunto com a gonadotropina humana da menopausa (ou FSH) pode estimular a espermatogênese e resultar em gestações.
O tratamento cirúrgico deve ser considerado especialmente para tumores hipofisários significativos que não sejam microadenomas secretores de prolactina. O tratamento cirúrgico também pode ser uma opção em microadenomas secretores de prolactina, se os pacientes tiverem efeitos colaterais intensos por medicamentos ou preferirem esta abordagem depois de ser apropriadamente informados sobre os riscos e benefícios de conduta clínica versus cirúrgica.
GinecomastiaMuitos homens têm problemas psicológicos decorrentes de ginecomastia. Este problema deve ser levado a sério e discutido com o paciente. Inibidores da aromatase, como a testolactona, podem ser úteis em alguns pacientes. A consulta a um cirurgião plástico pode ser necessária em casos apropriados.
Aconselhamento PsicológicoHomens com distúrbios hipogonadotrópicos freqüentemente têm desequilíbrios de humor associados, incluindo depressão, agressividade, baixa auto-estima e problemas de aprendizagem. Em tais casos, costuma ser necessário o aconselhamento psicológico para permitir a identificação e o tratamento apropriados destes problemas. O aconselhamento também deve incluir outras pessoas significativas, se possível.
Fonte: www.uronews.org.br
