Os principais objetivos da avaliação inicial são distinguir insuficiência gonadal primária (hipogonadismo hipergonadotrópico apresentando baixa testosterona e aumento dos níveis de FSH e LH) dos distúrbios hipotálamo-hipofisários (hipogonadismo hipogonadotrópico apresentando baixa testosterona e níveis no limite inferior da normalidade de FSH e LH) e fazer um diagnóstico específico.
As manifestações clínicas iniciais podem variar, dependendo de o início do distúrbio ter sido antes ou depois da puberdade. Homens com distúrbio hipogonadotrópicos podem obter fertilidade com estimulação gonadal. Homens com distúrbios hipergonadotrópicos são tratados com testosterona para obter virilização e geralmente, porém não invariavelmente, são incapazes de atingir a fertilidade.
História e Exame FísicoHistória de problemas médicos importantes, uso de medicamentos, exposições tóxicas, problemas de fertilidade e os marcos do desenvolvimento devem ser especialmente registrados. Baixa libido, impotência e disfunção sexual são problemas de apresentação importantes e precisam ser inquiridos especificamente porque a maioria dos homens não buscará atendimento médico para estes sintomas unicamente.
O grau de desenvolvimento na puberdade, proporções eunucóides, anosmia, ginecomastia, crescimento e distribuição anormais dos pêlos, genitália anormal, presença de varicocele e tamanho e consistência dos testículos, em particular, são achados físicos importantes para diagnóstico diferencial.
Avaliação Laboratorial e SubsidiáriaExames laboratoriais se dirigem a determinar se o paciente tem anormalidades dos hormônios reprodutivos e se as anormalidades são indicativas de doença testicular ou hipotálamo-hipofisária. Os exames laboratoriais iniciais devem incluir pool de três amostras matinais de testosterona, níveis de prolactina, FHS e LH. É necessário espermograma, se houver questão quanto ao potencial de fertilidade.
Se os níveis de testosterona estiverem no limite inferior da normalidade e os sintomas e sinais indicarem hipogonadismo, o estudo da testosterona deverá ser repetido e deverá ser determinado o nível de SHBG ou de testosterona livre para ajudar a diagnosticar um estado hipogonadal porque os níveis de testosterona total podem ser normais na situação de hipogonadismo se os níveis de SHBG estiverem aumentados.
Para o diagnóstico de hipogonadismo hipergonadotrópico, o FSH é especialmente importante porque o FSH tem meia-vida mais longa, é mais sensível e demonstra menos variabilidade que o LH. Pools de amostras de LH (preferivelmente três) podem ajudar a reduzir problemas com a variabilidade de LH associada a uma meia-vida curta e secreção pulsátil.
Testes dinâmicos do eixo hipotálamo-hipofisário devem ser feitos por um endocrinologista e se reservam a pacientes nos quais os resultados dos testes diagnósticos basais sejam equívocos.
No hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido, deve ser feito um estudo do nível de prolactina e obtidas imagens da hipófise para pesquisar no paciente possível distúrbio hipotálamo-hipofisário, como tumor da hipófise. Também estão indicados exames dos eixos da tireóide, da supra-renal e do hormônio do crescimento.
A análise cromossômica deve ser considerada em homens com hipogonadismo hipergonadotrópico de início antes da puberdade para pesquisar síndrome de Klinefelter e distúrbios relacionados.
Deve ser feita densitometria óssea em homens com distúrbios hipogonadais crônicos não tratados para auxiliar numa tomada de decisão sobre opções de tratamento para prevenir osteoporose.
Deve ser feita ultra-sonografia testicular em pacientes com achados clínicos sugestivos de massa escrotal ou testicular.
Na pesquisa de achados anormais no sêmen, a biópsia testicular deve ficar reservada para pacientes com resultados normais dos estudos hormonais e azoospermia para pesquisar obstrução ou ausência congênita dos vasos deferentes e possível correção cirúrgica ou possível uso de fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozóide.
Diagnóstico e TratamentoEstá apresentado na Tabela 1 um resumo global dos achados clínicos e laboratoriais, diagnósticos em potencial e investigação ou estratégias de tratamento recomendadas nos pacientes adultos com hipogonadismo.
No teste da estimulação com GnRH, a injeção intravenosa de 100 mg de GhRH faz que os níveis de LH no soro aumentem três a seis vezes durante um período de 30 a 45 minutos e os níveis de FSH aumentarem entre 20 e 50%.
Vários graus de insuficiência testicular primária causam valores de pico mais altos que o esperado para LH e FSH. Homens com doença hipotalâmica ou hipofisária podem ter resposta reduzida ou normal muitas vezes inadequada para distinguir entre distúrbio hipofisário e hipotalâmico. Se a hipófise estiver estimulada por doses repetidas de GnRH, o teste de estimulação poderá fornecer um resultado mais sensível e confiável.
Teste de Estimulação com o ClomifenoNo teste de estimulação com o clomifeno, são dados 100 mg de citrato de clomifeno por 7 dias como teste evocativo do eixo hipotálamo-hipofisário. O clomifeno atua por interrupção da alça de feedback negativo e, assim, estimulação da liberação de gonadotropina da hipófise. Uma duplicação do LH e aumento de 20 a 50% do FSH são resultados normais indicativos de resposta hipotálamo-hipofisária intacta.
Teste de Estimulação com hCGSão usados vários protocolos para o teste de estimulação com hCG. Em geral, para pacientes pós-púberes do sexo masculino, é administrada dose única de hCG (5000 UI por via intramuscular), sendo feitas dosagens de testosterona pré-tratamento e 72 horas após o tratamento (alguns protocolos usam 1000 a 4000 UI de hCG ou doses múltiplas num dia). Em geral, um nível de testosterona pós-tratamento acima de 100 ng/dl é considerado normal.
Nível de ProlactinaEm homens com hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido, que habitualmente têm redução da libido e impotência, deve ser examinado o nível de prolactina para pesquisar um prolactinoma ou outra causa de hiperprolactinemia. Cerca de 5% dos homens que se queixam de impotência terão aumento do nível de prolactina. Está indicada pesquisa com ressonância magnética (RM) da hipófise para hiperprolactinemia inexplicada.
EspermogramaUm espermograma é o exame primário para avaliar o potencial de fertilidade do paciente do sexo masculino. Deve ser colhido sêmen por masturbação depois de 2 a 5 dias de abstinência e avaliado em 2 horas. É comum a variabilidade entre amostras; com amostras baixas ou limítrofes, deve ser feito acompanhamento, consistindo na avaliação de três ou mais amostras durante um período de 3 meses.
Uma amostra fértil geralmente se associa à motilidade de mais de 50% e a uma contagem que exceda 20 milhões/ml. Em geral, o volume do sêmen deve variar de 1,5 a 6 ml. Devem ser pesquisadas anormalidades nas características morfológicas.
Deve ser feito teste da frutose em amostra de sêmen mostrando azoospermia. Como a frutose é secretada pelas vesículas seminais, a ausência de frutose pode indicar obstrução completa dos ductos ejaculatórios ou ausência congênita dos vasos deferentes e ductos ejaculatórios.
Mais freqüentemente, faz-se espermograma em homens assintomáticos no restante durante o curso de uma avaliação de infertilidade. Deve-se mencionar, na avaliação de infertilidade de um casal, que se deve fazer espermograma precoce para determinar a avaliação apropriada e as opções terapêuticas.
Tratamento da Andropausa Objetivos do TratamentoRestaurar a Função Sexual, a Libido, o Bem-Estar e o Comportamento
Muitos estudos têm sido feitos para avaliar os efeitos do tratamento com testosterona sobre a função sexual e o bem-estar em homens com hipogonadismo. Parecem ocorrer comprometimento do comportamento sexual e desequilíbrios do humor abaixo de certo limiar de níveis circulantes de testosterona e a maioria dos estudos tem demonstrado melhora da função com a reposição de testosterona.
Em estudos do tratamento com testosterona para homens com hipogonadismo, os investigadores encontraram que o tratamento resultou em aumento do interesse sexual e aumento do número de ereções espontâneas. Nos testes psicológicos, os homens com hipogonadismo não tratado tendiam a ter pontuação alta em escalas de depressão, raiva, cansaço e confusão.
A reposição hormonal diminuiu a maioria destes traços, porém, embora a pontuação para depressão melhorasse, permanecia um problema maior em homens com hipogonadismo que em controles do sexo masculino.
Claramente são necessários mais estudos a longo prazo nesta área para estabelecer critérios definidos para o tratamento e resposta em casos limítrofes. Com o início do hipogonadismo antes da puberdade, deve ser usada uma dose baixa inicial de testosterona para evitar efeitos psicológicos adversos e comportamento agressivo.
Produzir e Manter a VirilizaçãoCaracterísticas sexuais secundárias, como aumento da massa muscular, crescimento de barba, crescimento de pêlos púbicos e axilares e crescimento do órgão genita melhoram com o tratamento pela testosterona.
Otimizar a Densidade Óssea e Prevenir OsteoporoseEm homens idosos residentes em instituições para a faixa etária, a incidência de fraturas da bacia ficava entre 5 e 15%.33 Dos residentes que tinha sofrido fratura prévia da bacia, 66% demonstraram ter hipogonadismo (níveis de testosterona no soro abaixo de 300 ng/dl). Estava presente hipogonadismo em até 20% dos homens com fraturas por esmagamento vertebral, ainda que muitos dos homens não tivesse outras características clínicas de hipogonadismo.
Em pacientes adolescentes do sexo masculino com hipogonadismo hipogonadotrópico, o tratamento com testosterona aumenta a densidade mineral óssea em comparação com a de pacientes com hipogonadismo que não receberam testosterona. Em homens com hipogonadismo hipogonadotrópico com início antes da puberdade, contudo, a diminuição da massa óssea pode melhorar apenas marginalmente com a reposição de testosterona.
Possivelmente Normalizar os Níveis de Hormônio do Crescimento em Homens IdososEm comparação com homens normais, aqueles com hipogonadismo têm redução significativa da amplitude média do pulso de hormônio do crescimento, mas freqüência normal do pulso. Pacientes com deficiência de hormônio do crescimento de início na idade adulta também têm aumento da mortalidade cardiovascular.
O tratamento com testosterona resulta em aumento significativo do hormônio do crescimento médio em 24 horas e da amplitude média do pulso de hormônio do crescimento. Talvez a testosterona tenha papel importante no controle da secreção do hormônio do crescimento na idade adulta e o tratamento pode ter influência clínica positiva. Não são possíveis recomendações específicas sobre esta matéria até que mais pesquisas esclareçam os riscos e benefícios em potencial do tratamento.
Potencialmente Afetar o Risco de Doença CardiovascularAndrógenos alquilados administrados por via oral não são aromatizáveis e resultam em aumento dos níveis de LDL e diminuição de HDL, o que pode aumentar o risco cardiovascular. Diferentemente das preparações de andrógenos alquiladas administradas por via oral, a testosterona é aromatizada a estrogênio.
Em homens com hipogonadismo tratados com doses de reposição de testosterona, os níveis de colesterol total e de LDL podem diminuir modestamente, em conjunto com pequena alteração do HDL; desta forma, os investigadores têm especulado se o risco de doença cardiovascular possa ser mais alto em homens com hipogonadismo que não recebam reposição de testosterona. A terapêutica de reposição de testosterona em homens não se associa a alterações adversas importantes dos lípides; de fato, a testosterona endógena e a administração de testosterona exógena podem baixar os níveis da lipoproteína Lp(a) aterogênica.
Outros estudos sugerem que a reposição de testosterona em homens com hipogonadismo pode associar-se a efeitos lipídicos adversos e ainda outros estudos têm relatado achados indeterminados.
Outros efeitos cardiovasculares à parte de alterações dos lípides podem ser atribuíveis à terapêutica de reposição de testosterona. Um risco em potencial do tratamento com testosterona é a propensão da testosterona de aumentar a agregação plaquetária e a trombogenicidade.
Atualmente, permanece incerto se a terapêutica de reposição de testosterona em homens com hipogonadismo aumenta, diminui ou tem efeito neutro sobre o risco cardiovascular. Devem ser conduzidas pesquisas a longo prazo para avaliar o papel da testosterona endógena e da terapêutica de reposição de testosterona sobre o risco cardiovascular em homens. Não são possíveis recomendações específicas sobre este assunto até que mais pesquisas esclareçam os riscos e benefícios em potencial do tratamento.
Restaurar a Fertilidade em Casos de Hipogonadismo Hipogonadotrópico
Tratamento com GonatropinasGarotos com início de hipogonadismo hipogonadotrópico antes da puberdade não têm completo desenvolvimento na puberdade e têm testículos em geral menores que 5 ml. Estes pacientes geralmente requerem tratamento com hCG e gonadotropina humana da menopausa (ou FSH) para induzir a espermatogênese.
Homens com deficiência parcial de gonadotropinas ou que previamente (na peripuberdade) tenham sido estimulados com hCG podem iniciar e manter a produção de espermatozóides unicamente com hCG. Homens com hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido após a puberdade e que tenham tido previamente produção normal de espermatozóides também podem em geral iniciar e manter a espermatogênese apenas com hCG.
Pode ser possível a fertilidade em contagens de espermatozóides muito mais baixas que aquilo que, de outra forma, seria considerado fertilidade. Contagens abaixo de 1 milhão/ml podem associar-se a gestações sob estas circunstâncias. É obrigatório que a parceira se submeta a avaliação de fertilidade ótima antes ou concomitantemente com a consideração de tratamento no homem.
O tratamento com hCG em geral é começado com 1000 a 2000 UI por via intramuscular duas a três vezes por semana e os níveis de testosterona devem ser monitorizados mensalmente para determinar se quaisquer ajustes terapêuticos são necessários para normalizar os níveis.
Pode levar 2 a 3 meses para obter níveis normais de testosterona. Quando são produzidos níveis normais de testosterona, os exames devem ser conduzidos mensalmente para determinar se ocorreu algum crescimento testicular. As contagens de espermatozóides também devem ser avaliadas mensalmente durante o período de 1 ano.
Devido ao custo alto das preparações de gonadotropina humana da menopausa (ou FSH), a hCG deve ser o tratamento inicial de escolha por pelo menos 6 a 12 meses. A hCG, na ausência de FSH exógeno, muitas vezes pode completar a espermogênese em homens com deficiência parcial de gonadotropinas. Em geral, a resposta à hCG pode ser predita pelo volume testicular inicial - quanto maior o volume testicular inicial, maior a chance de responder à hCG somente.
Em um estudo, contudo, os investigadores demonstraram que a maioria dos pacientes responderá à hCG isolada, independente do volume testicular inicial. Estudos têm mostrado que combinar FSH purificado e testosterona sem LH ou hCG não estimula a espermatogênese.
Se a espermatogênese não tiver sido iniciada ao final de 1 ano de tratamento, inicia-se uma preparação contendo FSH (Pergonal, Metrodin, Humegon) numa dosagem de 75 UI por via intramuscular três vezes por semana, juntamente com as injeções de hCG. Depois de 6 meses, se não estiverem presentes espermatozóides ou estiverem presentes em números muito baixos (< 100.000/ml), a dosagem da gonadotropina humana da menopausa (ou FSH) pode ser aumentada para 150 UI por via intramuscular três vezes por semana por mais 6 meses.
Em geral, aparecerá uma população de espermatozóides móveis em um ano e meio depois do início do tratamento. Se ocorrer gravidez, o esquema do paciente pode ser mudado para apenas hCG para permitir espermatogênese contínua para subseqüentes gestações em potencial. Depois do parto, se não forem desejadas mais gestações, o paciente pode ser mudado para tratamento com testosterona, se desejado, ou o tratamento com hCG a longo prazo pode ser continuado juntamente com medidas contraceptivas apropriadas, se necessário. Raramente, podem surgir anticorpos contra hCG e impedir qualquer resposta ao tratamento; em tal caso, o LH humano pode ser efetivo. LH recombinante permanece em investigação, mas pode ser aprovado para uso no futuro.
Tratamento com GnRH Nos pacientes com hipogonadismo hipogonadotrópico, o GnRH pode ser dado
de maneira pulsátil por via subcutânea através de uma bomba a cada 2 horas.
O tratamento com GnRH é monitorizado pela dosagem dos níveis de LH, FSH e
testosterona a cada 2 semanas até que os níveis estejam na faixa da normalidade,
ponto em que a monitorização poderá ser ajustada para a cada 2 meses. Pode-se
usar o GnRH para iniciar o desenvolvimento da puberdade, manter a virilização
e a função sexual e iniciar e manter a espermatogênese. Na maioria dos pacientes,
estes efeitos podem levar de 3 a 15 meses para atingir produção de espermatozóides.
Como com o tratamento com gonadotropinas, a fertilidade pode ser atingida com contagens de espermatozóides muito baixas - muitas vezes na faixa de 1 milhão/ml. O GnRH pode ser mais efetivo que a estimulação com gonadotropina para aumentar o tamanho testicular e iniciar a espermatogênese em muitos pacientes com hipogonadismo hipogonadotrópico.
Fonte: www.urocentro.com.br
A partir dos 50 anos, os homens devem começar a se cuidar para fugir da impotência e de outros problemas conseqüentes da queda de hormônio
É conhecida como menopausa masculina. Ocorre na faixa etária dos 50 anos, devido à diminuição do tamanho dos testículos e conseqüente queda da produção de testosterona (hormônio sexual masculino).
POSSÍVEIS CONSEQÜÊNCIASEXAMESImpotência sexual
Ejaculação precoce
Perda de memória
Câncer na próstata
Nervosismo
Insônia
Queda da libido (apetite sexual)
Perda de cabelo
Diminuição da massa muscular
Alterações no humor
Doenças cardiovasculares
Osteoporose
Para verificar a chegada da andropausa, podem ser feitos testes de sangue, que medem o índice de testosterona, espermograma, que quantifica a produção de espermatozóides, além de exame urológico (mais conhecido como toque), densitometria ssea, para verificar osteoporose, e ecografia da próstata e abdome.
COMO A TESTOSTERONA É PRODUZIDAO PROBLEMA DA ANDROPAUSA1 - A hipófise, uma glândula do cérebro, libera os hormônios luteinizanante (LH) e o folículo estimulante (FSH).
2 - No testículo, o LH atua nas células de Leydig estimulando a produção da testosterona, o principal hormônio masculino.
3 - O colesterol é o precursor da maioria dos hormônios sexuais. Nas glândulas, responsáveis pela produção dos hormônios, o colesterol sofre reações até virar testosterona. 2b - A testosterona estimula a produção de espermatozóides nas células de Sertoli e o hormônio FSH controla a nutrição dos espermatozóides.
Com a idade, a produção de espermatozóides diminui porque o processo de transformação do colesterol em testosterona não se realiza com eficácia.
TRATAMENTO1 - Reposição hormonal: deve ser feita com acompanhamento médico.
Existem diversas formas de se repor o hormônio testosterona:
Comprimidos por via oral
Adesivos para a pele
Injeção intramuscular
Benefícios:
Retardo da osteoporose
Melhora no desempenho sexual
Melhora dos distúrbios neurológicos
Melhora da qualidade de vida
2 - Medicamentos para impotência sexual: conforme o caso, o médico pode indicar o uso de algum remédio para reverter o quadro de impotência sexual, como o sildenafil, fentolamina, o dhea (hormônio da supra-renal) e o alprostadil (injetável no falo ou supositório na uretra).
3 - Alimentação: a dieta deve restringir colesterol e açúcar. O homem nesta faixa etária deve comer alimentos com maior teor de sais e vitaminas como legumes, verduras e frutas.
Fonte: www.reprodusite.hpg.ig.com.br
