Hemocromatose

FERRO NO CÉREBRO

Os médicos e pesquisadores reconhecem que a alimentação equilibrada é o alicerce da saúde física e mental.

Os estudos nesta área priorizam a saúde física e poucos estudos dão importância a nutrição cerebral.

Embora o cérebro tem apenas 2% do peso total do nosso corpo, ele usa 25% das nossas necessidades metabólicas.

As pesquisas recentes demonstram que os distúrbios psiquiátricos como o transtorno Bipolar, a esquisofrenia estão aumentando.

Os estudos norte americano demonstram que na última década (1987-1997) a depressão apresentou a prevalência aumentada de 7,3 entre 1000 pessoas para 23,3 entre 1000 pessoas.

Outro estudo em 400 pessoas hospitalizadas com distúrbios de humor, foram investigada 22 anos depois e o índice de mortalidade foi de 76% e entre a causas de morte o suicídio e distúrbios circulatórios.

Portanto é necessário pesquisar os fatores que tem contribuído para o aumento desta incidência.

Este estudo do ferro no cérebro, não consiste em promover discórdias, mas um alerta para nós médicos, pacientes com distúrbios neurológicos e psiquiátricos e as áreas de intervenção na saúde através da alimentação e do acréscimo de ferro nos alimentos industrializados.

Uma das propriedades do ferro é o seu magnetismo e o cérebro portanto pode acumular este metal e em excesso causa processos degenerativos.

As pesquisas americanas ( Nacional Institute of neurological Disordes and Stroke) tem demonstrado excesso de ferro relacionados ao risco de Alzheimer’s and Parkinson.

Foi observado vários sintomas relacionados a administração de ferro intravenoso como enxaqueca, queda de pressão e choque, podendo evoluir para o como e a morte.

A Ressonância Magnética tem sido usada para detectar o depósito de ferro no cérebro.

Os pacientes com Hemocromatose Hereditária podem apresentar pela RMN depósito de ferro nas áreas do hipocampo relacionados com emoções, memória de experiência anteriores que causaram bem estar.

E na substância cinzentas relacionando com a produção de dopamina que envolvido no processo de humor, sensação de recompensa e bem estar que sente depois de comer ou orar.

Outras doenças foram relacionadas com a Hemocromatose e o acúmulo de ferro no cérebro: depressão e outros distúrbios mentais, epilepsia, autismo, tumor cerebral, esclerose múltipla, demência –Alzheimer’s e Parkinson.

Foram também relacionada com acúmulo de ferro no cérebro: inquietude, movimento involuntários nos músculos da face, dores e espamos musculares, ataxia, dificuldade de coordenação motora, confusão e desorientação, retardo mental, disartria, disfasia.

Tratamento

X - Tratamento

Flebotomia Terapêutica

Inicialmente a flebotomia de 500 ml pode ser feita uma ou duas vezes por semana. Como uma unidade de 500 ml de sangue contém 200 a 250 mg de ferro é necessário remover cerca de 25 g de ferro por procedimento. Contudo, pode ser necessária uma flebotomia semanal durante um ou dois meses, até reduzir ou eliminar os depósitos anômalos. Geralmente demora 2 a 3 anos para se refazer os depósitos, quando o procedimento terá que ser refeito. Este tratamento é capaz de evitar as complicações da hemocromatose. Portanto, o mais importante é diagnosticá-la.

Agentes Quelantes

Os agentes quelantes , como a deferoxamina, quando adiministrados por via parentera, remove 10 a 20 mg/dia, ou seja, uma quantidade muito menor do que a mobilizada por uma flebotomia semanal. A infusão subcutânea de deferoxamina utilizando uma bomba portátil é a maneira mais eficaz de administrar o fármaco.

Proantocianidinas

As Proantocianidinas se destacam por suas propriedades anti- oxidantes e seus efeitos ligados à saúde capilar e a permeabilidade, além de possibilitar o controle do colesterol. As proantocianidinas são 15 a 25 vezes mais potente que a vitamina E, para neutralizar radicais livres de ferro e de oxigênio, que atacam os lipídeos.

Entretanto, várias complicações tem sido relatadas por esses medicamentos, desde insuficiência renal a hipertensão pulmonar, além do agravamento da fibrose hepática, uma das mais temidas complicações da doença.

Dietoterapia

Restringir:

1 Suplementos férricos / minerais
2 Suplementação de ácido ascórbico
3 Consumo de frutos do mar mal-cozidos

Tratamento Dos Distúrbios Específicos

1 Complicações hepáticas
2 Alterações Articulares
3 Endocrinopatias
4 Comprometimento cardíaco

Realização da Sangria no Brasil

A sangria atualmente é realizada quando os níveis de Ferritina encontram-se elevados.

Os novos trabalhos tem demonstrado que nem sempre os níveis de Ferritina correspondem aos níveis acumulados nos órgãos. Portanto são necessários outros exames que estamos desenvolvendo pela ultrasonografia, ressonância magnética e outros em estudo para avaliação do ferro acumulado nos tecidos.

O fato de não ter sido elaborado um protocolo para a realização de sangria com os níveis de ferritina normais, a falta de informação e os preconceitos quanto ao procedimento, geram insegurança aos pacientes que necessitam deste método terapêutico.

Portanto, deixo um modelo simples que se aplica a nossa realidade de saúde:

1) Local: hospital, banco de sangue ou centro especializado em hematologia.

2) Material Utilizado: bolsa para coleta de sangue, agulha , balança.

O paciente deita ou senta em cadeira apropriada. Coloca-se a bolsa e é retirado em média 500 ml de sangue no período de 3 à 7 minutos (adulto) , com acompanhamento da enfermeira e médico, verificando a pressão arterial a cada minuto.

Após a sangria ingerir líquidos e evitar esforços físicos.

Não há necessidade do jejum antes ou após a sangria.

1 - Flebotomia

“O tratamento da hemocromatose envolve a remoção do excesso de ferro corporal e terapia de apoio dos órgãos lesados. A remoção do ferro é iniciada, de preferência, através de flebotomias de 500 ml, uma ou duas vezes por semana. Embora ocorra um declínio inicial moderado do hematócrito para cerca de 35 ml/dl, o nível estabiliza-se depois de várias semanas. A saturação da tranferrina plasmática permanece aumentada até haver depleção das reservas de ferro disponíveis. Em contrapartida, a concentração plasmática de ferritina cai progressivamente, refletindo a diminuição gradual das reservas corporais de ferro. Como uma unidade de 500 ml de sangue contém 200 a 250 mg de ferro , ( é necessário remover cerca de 25 g de ferro) pode ser necessária uma flebotomia semanal durante 1 ou 2 anos. Quando a saturação de transferrina e o nível de ferritina se normalizam, as flebotomias são efetuadas a intervalos apropriados para manter os níveis dentro da faixa normal. As determinações tornam-se prontamente anormais se houver reacúmulo de ferro. Em geral, é suficiente uma flebotomia a cada 3 meses. ” (30 )

Em um individuo normal, sem sobrecarga de ferro, os estoques deste elemento são de 1g. Desta forma, quatro ou cinco flebotomias produzem deficiência de ferro. Em pacientes com sobrecarga, que comumente apresentam 4-5 g de ferro em estoques, são necessárias mais de 20 flebotomias.

Alguns autores recomendam que se realize, com finalidade diagnóstica, uma a duas flebotomias de 500 ml por semana até que a hemoglobina alcance 12 g/dl e o volume corpuscular médio ( VCM) 75 a 80; o número de flebotomias é então avaliado e, sendo maior do que 5, sugere a existência de sobrecarga de ferro.

2- Deferoxamina

“Os agentes quelantes, como a deferoxamina, quando administrados por via parenteral, removem 10 a 20 mg/dia, ou seja, uma quantidade muito menor do que a mobilizada por uma flebotomia semanal. A flebotomia também é menos dispendiosa, mais conveniente e mais segura para a maioria dos pacientes. Entretanto, os agentes quelantes estão indicados quando a anemia ou a hipoproteinemia são graves o suficiente para impedir a realização de flebotomia. A infusão subcutânea de deferoxamina utilizando uma bomba portátil é a maneira mais eficaz de administrar o fármaco.

O tratamento da insuficiência hepática, de insuficiência cardíaca e do diabetes melito assemelha-se à terapia convencional desses distúrbios. A perda da libido e as alterações nas características sexuais secundárias são parcialmente aliviadas pela terapia parenteral com testosterona ou gonadotrofinas .” ( 31 )

Efeitos adversos

Destaca-se o risco aumentado de murcomicose , principalmente em pacientes com insuficiência renal. Outros efeitos adversos são neurotoxicidade visual e auditiva com a terapia crônica e complicações agudas como distúrbios gastro-intestinais, hipotensão e anafilaxia.

Altas doses de deferoxamina também se associam com piora de doença pulmonar, incluindo hipertensão pulmonar. Manifestação importante, principalmente em crianças, é a falha no crescimento linear, associada à displasia da cartilagem de crescimento dos ossos longos.

3 - Vitamina C

Baixos níveis de ácido ascórbico têm sido encontrados em pacientes talassêmicos com sobrecarga de ferro. Nestes pacientes a suplementação com vitamina C resulta em aumento importante da excreção de ferro induzida pela deferoxamina, isto ocorre pelo aumento da fração de ferro suscetível ao quelante. Ao mesmo tempo o aumento da quantidade de ferro livre pode agravar a toxidade de ferro in vivo – a utilização de altas doses de vitamina C (500 mg) tem sido associada à deterioração/ precipitação de toxicidade cardíaca. O uso da suplementação de vitamina C , desta forma, deve ser feito com cautela. Nos pacientes em que for necessária a suplementação da vitamina C , esta deve ser feita somente nos dias em que o paciente fizer uso da deferoxima, preferecialmente iniciando 1 hora após o inicio da infusão, e não excedendo 2 mg/kg/dia.

A possibilidade de toxicidade da associação da vitamina C com outros quelantes é, até o momento, desconhecida. (32)

4 - Deferiprona

Terapia quelante alternativa, a deferiprona apresenta a grande vantagem de poder ser administrada por via oral.

Deferiprona tem sido testada em pacientes com talassemia maior e anemia falciforme. Em uma série de 51 pacientes que não foram aderentes ou não toleraram o tratamento com deferoxamina, 26 receberam a administração de deferiprona por uma média de 39 meses. Estes pacientes apresentaram estabilização dos estoques de ferro evidenciado por ferritina sérica e excreção urinária de ferro.

Entretanto, 8 de 17 pacientes que tiveram os estoques hepáticos de ferro avaliados mantiveram-se com níveis acima de 15 mg/g , nível considerado tóxico para fígado e coração.

Em outro estudo, 19 pacientes com talassemia maior tratados continuamente com deferiprona, por uma média de 4,6 anos, foram comparados com um grupo de pacientes em uso de deferoxamina.

Alguns pacientes submeteram-se a múltiplas biópsias hepáticas. Em 7 dos 18 pacientes, os níveis de ferro estavam acima do considerado seguro do ponto de vista cardíaco.

Uma metanálise que incluiu estudos abertos, estudos de crossover randomizados e não randomizados, estudos comparados e não comparados, avaliou eficácia e efetividade de deferiprona.

Nesta análise, a deferiprona foi eficaz em reduzir estoques de ferro (avaliado por concentração de ferritina sérica e por excreção urinária de ferro).

Após uma média de 16 meses com doses de 75 mg/kg/dia de deferiprona, a maioria dos pacientes apresentou diminuição da concentração de ferritina.

Uma limitação da deferiprona é a potencialização do dano oxidativo do DNA em células hepáticas saturadas de ferro demonstrada em um estudo in vitro. Isto ocorre quando a concentração do quelante é baixa relativamente à concentração de ferro. As conseqüências clínicas desta observação in vitro são questionáveis, embora já exista relato de aumento da ocorrência de fibrose hepática com o uso desta medicação.

Este relato de fibrose , publicado no estudo de Olivieri e colaboradores, criou grande controvérsia na literatura mundial, inclusive com aspectos éticos e legais envolvendo os investigadores, o hospital e o laboratório fabricante. (33 )

5 - Proantocianidinas

“ As proantocianidinas são extraídas das sementes de uva ( Vitis vinifera ).

Destacam-se suas propriedades anti-oxidantes, e seus efeitos ligados à saúde capilar e à permeabilidade, além de possibilitar o controle do colesterol. As proantocianidinas são 15 a 25 vezes mais potente que a vitamina E , para neutralizar radicais livres de ferro e de oxigênio, que atacam os lipídeos.” (35)

XI - Prognóstico

“As principais causas de morte em pacientes que não recebem tratamento incluem insuficiência cardíaca ( 30 % ), insuficiência hepatocelular ou hipertensão portal ( 25%) e carcinoma hepatocelular (30% ).

XII - Apêndice – Instituto Keer

O Instituto Kerr está realizando estudo multidisciplinar da hemocromatose, uma doença que afeta 10% dos portugueses, dos quais descendemos, onde é assunto de saúde pública. Como se faz de rotina o teste do pesinho para rastreamento da fenilcetonúria nos berçários ou postos de saúde do Brasil e em inúmeros outros países, em Portugal também se pesquisa as mutações para hemocromatose ao nascer para evitar as graves conseqüências desta doença, mal conhecida e, principalmente, mal diagnosticada no nosso país. Para diagnosticá-la é necessário conhecê-la e pensar nela a cada paciente que se atende. Nossos dados preliminares sugerem que esta moléstia é mais freqüente no Brasil que se imagina e pode isso ser apenas uma herança indesejável de termos sido colônia de Portugal. Falamos português e portamos os genes de portugueses. De abril a dezembro de 2004, foram diagnosticados no 115 casos de hemocromatose no projeto do IKERR

INTRODUÇÃO

O ferro é considerado um dos principais minerais do organismo, responsável pelo transporte do oxigênio nas hemáceas, fundamental na produção da energia corporal. Apesar de abundante na natureza e estar presente habitualmente na dieta ocidental em quantidade cinco vezes superior às necessidades basais, as pessoas que se alimentam apropriadamente não tem deficiência de ferro. Mas, a escassez de alimentos e as deficiências alimentares sempre foram, historicamente, um dos grandes problemas da humanidade, sendo um dos grandes responsáveis pela mortalidade precoce desde os primórdios da humanidade até os dias de hoje, já sendo relatado na Bíblia (gênesis cap. 41:47-57) sete anos de fartura, seguidos de 7 anos de fome.. É fácil entender por que os médicos, de uma maneira geral, sempre se preocuparam com a deficiência de ferro. Nos países pobres a ingesta de ferro continua sendo precária e a anemia ferropriva, sua conseqüência natural (e falta de energia), continua afetando boa parte da população. A falta de ferro é mais comum nas crianças e na mulher que menstrua e o seu excesso acontece nos adultos, nos idosos e na menopausa. Entretanto, se por um lado a falta de ferro provoca anemia, o seu excesso dentro das células produz inflamação, seguida de fibrose e atrofia dos órgãos e estruturas.

A medida que os depósitos teciduais aumentam, também aumenta a probabilidade das pessoas adquirirem vários tipos de doenças:

1) deficiências glandulares generalizadas pela impregnação da hipófise, o pâncreas fica amarronzado e fibrótico (o diabetes de bronze é decorrência), atrofia dos ovários e testículos, acarretando azospermia, perda da libido e infertilidade, disfunção das adrenais;

2 insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio precoce;

3 dores articulares

4 fígado aumentado, com acúmulo de gordura e fibrose, podendo evoluir para cirrose e para o câncer (hepatocarcinoma). O fígado é o principal órgão de armazenamento do ferro e nos pacientes normais contém 25 gramas de ferro. Na hemocromatose pode conter até 500 gramas do elemento;

5 Aumento das infecções de repetição.

Atualmente cresce o número de trabalhos, muito bem elaborados, que mostram evidências concretas sobre o fato de que o aumento das reservas de ferro no organismo, realmente aumenta a incidência e a gravidade das doenças isquêmicas cardiovasculares, das neoplasias malignas, de infecções, de acidente vascular cerebral, artrites e de algumas doenças neonatais. Populações com maiores reservas corporais de ferro possuem maior probabilidade de morrer mais cedo, isto é, provavelmente o ferro acelere o envelhecimento.

Uma maior reserva de ferro hoje, aumenta a probabilidade de ocorrer câncer ou infarto passados alguns meses ou anos e, mais interessante ainda, é que o contrário também é verdadeiro: diminuindo-se o ferro corporal diminui-se a incidência dessas doenças.

DEFINIÇÃO

A hemocromatose é um distúrbio do metabolismo de ferro decorrente do aumento excessivo da absorção intestinal de ferro, que acarreta sua deposição em quantidades excessivas nos tecidos do organismo, resultando em lesão e comprometimento da função de certos órgãos, em particular o fígado, pâncreas, coração, as articulações e a hipófise.

ETIOLOGIA

A figura acima mostra as diferenças entre a hemocromatose e a hemossinderose

A hemocromatose pode se hereditária (hereditária) ou adquirida (secundária). Até recentemente era desconhecida a causa da hemocromatose hereditária, mas o mapeamento genético detectou duas mutações que transtornam a absorção do ferro no intestino.

1. Primária ou Hemocromatose Hereditária, causada por defeitos genéticos

Hemocromatose relacionada com HFE
Hemocromatose sem relação com HFE
Homozigoze C282Y
Heterozigoze composta C282Y
Hemocromatose juvenil
Hemocromatose autossômica dominante (ilhas de Salomão).

2. Secundária

Anemias com sobrecarga de ferro
Talassemia major
Sideroblastose
Anemias hemolíticas crônicas
Sobrecarga de ferro alimentar
Hemotransfusões múltiplasHepatite crônica Hepatite C
Cirrose alcoólica
Esteatohepatite não alcoólica
Porfiria cutânea tardia
Síndrome de sobrecarga de ferro dismetabólica
Após derivação porto-cava

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sinais e sintomas iniciais:

Fraqueza
Cansaço
Perda ponderal
Alteração na cor da pele
Dor abdominal
Perda do libido
Diabetes Mellitus

Sinais e sintomas tardios:

Hepatomegalia
aumento da pigmentação da pele e esclera
angiomas estelares
esplenomegalia
artropatia
ascite
arritmia
cardíacas
ICC
perda dos pelos corporais
atrofia testicular, azospermia e infertilidade
icterícia

DIAGNÓSTICO

Bioquímica
Anti corpo anti ilhota de Langerhans
Anti corpo anti adrenal
Anti corpo anti receptor do TSH
FSH
LH
TSH
ACTH
Testosterona Total e livre
Somatomedina C (Ig FI)
Ig FBP3
Estradiol
progesterona
Ferro sérico e Urinário
Ferritina
Saturação da transferrina
TGO TGP e GamaGT
Bilirrubinas
Alfa feto proteína

Invasivo

Biópsia hepática

Na biópsia hepática, uma pequena porção do fígado é removida e analisada. Mas trata-se de técnica invasiva e de risco, que não pode ser repetida com freqüência.

Biópisa de pele

Imaginológico

Ultra-sonografia

No ultra-sonográfico a hemocromatose provoca alteração na morfologia e densidade dos órgãos e estruturas abdominais, assim como de várias glândulas, em especial o pâncreas, a tireóide, as adrenais e os testículos. Embora a hipófise também seja afetada, ela não é acessível ao exame ultra-sonográfico, devido estar envolta pela calota craniana, não penetrável pelo feixe de ultra-som.

O fígado é um dos mais afetados e o depósito do ferro no tecido hepático acarreta, inicialmente aumento dos depósitos de ferro nas células hepáticas, inflamação tecidual a seguir e nos estágios mais avançados, irá gerar fibrose.

De acordo com a quantidade de ferro acumulado nas células hepáticas e tempo de ação nos tecidos acometidos, poderemos ter os seguintes sinais, em escala progressiva:

1 Hepatomegalia (aumento do órgão), mas sem afetar sua textura;

2 Algumas áreas de aumento de ecogenicidade do parênquima, mais freqüentemente observadas na região central do lobo direito do fígado e sem alterar os trajetos dos vasos, que estão preservados (sinal que diferencia os tumores de uma alteração textural focal não tumoral) e que corresponderiam as áreas de depósito de ferro, simples ou associadas a esteatose (acúmulo de gordura na célula hepática). O estudo Doppler pode auxiliar na observação do padrão de vascularização (não há efeito de massa) e na ausência de neovasos na região de alteração textural;

3 Alguns focos de grande ecogenicidade e densidade esparsos pelo parênquima, que corresponderiam aos granulomas de ferro;

4 Aumento difuso da ecogenicidade do parênquima hepático devido depósito de ferro simples, associado a esteatose (acúmulo de gordura na célula hepática) ou a fibrose. Nestes casos é imprescindível que se realize o estudo da vascularização do fígado e do sistema porta (estudo Doppler), para determinar se ela está prejudicada, pois nos casos de comprometimento mais avançado da moléstia, com fibrose do parênquima, observa-se redução da vascularização venosa (sistema porta), assim como redução do calibre dos vasos situados nas margens do órgão, estreitamento e modificação do padrão de pulsatilidade das veias supra-hepáticas;

5 Nos estágios mais avançados, a cirrose se instala e há insuficiência hepática (pode exigir transplante hepático), além de aumentar a ocorrência do câncer hepático. Na cirrose a ultra-som identifica o fígado com sua superfície cheia de pequenos nódulos, densidade aumentada e heterogêneo. Com o endurecimento do parênquima, as veias que o irrigam (sistema porta) são comprimidas e o sangue se estanca nas vísceras abdominais, congestionando-as. A dilatação da veia porta (maior do que 13mm) e suas principais tributárias, em especial a veia esplênica (maior do que 9 mm) e veia mesentérica superior (maior do que 10 mm), são sinais facilmente detectáveis e, assim como o desaparecimento das oscilações em fase com a respiração no calibre desses vasos, indicam a hipertensão portal. A persistência da hipertensão portal acarreta veias varicosas (dilatadas) nos órgãos e tecidos, cuja drenagem é através do sistema porta. Os vasos varicosos freqüentemente são trajetos colaterais menos utilizados para levar o sangue de volta ao coração, mas passam a ser o trajeto predominante no cirrótico, devido haver maior dificuldade de transpor a barreira hepática, pelo endurecimento do órgão na fibrose progressiva. A parede do estômago, o hilo hepático e esplênico, a parede da vesícula, o pâncreas e os tecidos ao seu redor, são os locais onde é mais fácil de serem identificados os vasos de circulação colateral.

As veias varicosas são mais frágeis e propensas ao rompimento, o que pode ocasionar sangramento digestivo grave ou até fatal e podem ser visualizadas no estudo Doppler, ajustando-se o controle para fluxo de baixa velocidade. As varizes e a congestão dos órgãos afetados pelo aumento da pressão intravenosa podem acarretar acúmulo de líquido nos órgãos intra-abdominais, o que pode ser observado pelo aumento da espessura das paredes do estômago, intestino e vesícula biliar, assim como edema do tecido subcutâneo, principalmente dos membros inferiores.

Nos casos mais graves, o líquido transpõe as paredes dos vasos e, além edemaciar as vísceras, passa a se acumular na cavidade abdominal, o que é denominado de ascite. O fluxo portal vai se lentificando progressivamente (velocidade normal > 15 cm/s) até poder inverter sua direção, que não é mais através do fígado (hepatopetal), mas em sentido reverso (hepatofugal), buscando as vias alternativas já mencionadas.

O baço também pode apresentar alterações da sua morfologia interna, como:

1 aumento focal ou difuso da ecogenicidade do parênquima;
2 alguns focos ecogênicos esparsos, que são decorrência dos depósitos de ferro nos tecidos, da inflamação crônica e fibrose (granulomas).

Os rins podem ser afetados, embora com menor freqüência, e os principais sinais são:

1 áreas de aumento de ecogenicidade do parênquima, em especial da cortical
2 alguns focos ecogênicos esparsos, que são decorrência dos depósitos de ferro, da inflamação crônica e fibrose (granulomas).

As adrenais podem apresentar dois tipos fundamentais de alteração:

1 Aumentam de tamanho e, quando isso ocorre, há um distúrbio funcional dessas glândulas, que gera distúrbio metabólico de lípides e acúmulo excessivo de gordura nas células do fígado, de forma difusa ou focal, no pâncreas, ao redor dos rins e no mesentério (estrutura que fixa o intestino), além da camada adiposa de parede abdominal (desproporcional ao existente no restante do organismo). É como se o abdome "engordasse" mais do que o restante do corpo. Os contornos da glândula estão convexos, compatível com sua expansão e o volume global acima da normalidade (cálculo baseado na multiplicação dos três maiores eixos da glândula (espessura, largura e comprimento) e por uma constante (0.5223), caracterizando o aumento do seu volume ;

2 Permanecem de tamanho normal, mas nos limites inferiores da normalidade ou estão com suas dimensões diminuídas. Esse é o caso dos pacientes que tem comprometimento severo da hipófise, com hipopituitarismo generalizado. Nesses pacientes, além da redução das adrenais é freqüente a observação de alterações testiculares indicado depósitos anômalos de ferro.

Tireóide

A tireóide na hemocromatose freqüentemente apresenta os sinais clássicos de tireoidite:

1 Presença de áreas amorfas hipoecogênicas, esparsas irregularmente por todo o parênquima, com tendência a coalescer na periferia do mesmo.

2 Hipoecogenicidade difusa de todo o parênquima, sendo essa alteração mais proeminente na periferia da glândula.

3 Focos de hiperecogenicidade esparsos pelo parênquima ou dispostos ao longo dos trajetos vasculares

4 Aumento difuso da vascularização tecidual, sendo mais intensa na periferia do parênquima, facilmente observável no estudo com Power Doppler e aumento da velocidade sistólica máxima no Doppler pulsatil.

5 Nos estágios finais a glândula atrofia e a vascularização diminui.

Testículos

Podem apresentar áreas amorfas de aumento da ecogenicidade tecidual, as quais indicam aumento dos depósitos de ferro gonadal. A redução da libido e a hipo-azospermia, podem ser conseqüência direta do acometimento testicular, como podem ser decorrência do hipopituitarismo.

Tomografia computadorizada

Em geral não permitem identificar o erro, mas apenas as conseqüências dele no organismo, assim como a ultra-sonografia. Mas, ao contrario daquela, a radiação eletromagnética (principio físico com o qual trabalha), acarreta dano biológico aos tecidos e não pode ser utilizada com a freqüência que seria necessari e desejável, devendo ser optado pelos exames sem feito biológico conhecido, como a ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (RNM).

RNM

Esta técnica tem sido bastante estudada como método não-invasivo da presença e concentração de ferro no fígado, no baço e no coração de humanos. As pesquisas atuais estão direcionadas para padronizar as medidas, para que sejam confiáveis e possibilitem a sua aplicação rotineira.O seu funcionamento está baseado nas propriedades magnéticas dos tecidos biológicos (músculos, órgãos, ossos, etc), que são aproximadamente iguais à da água e bastantes distintas das do ferro biológico presente no corpo. As imagens por Ressonância Magnética são caracterizadas pela taxa de relaxação dos prótons da água (presente nos tecidos), após serem excitados por uma energia eletromagnética, de rádio-freqüência específica. Quando átomos de ferro estão presentes, essa taxa de relaxação dos prótons é modificada. Quanto mais ferro estiver presente, mais rápida é a relaxação.

Quando os prótons estão retornando para a sua posição de equilíbrio, que corresponde à direção de um campo magnético constante e homogêneo, aplicado no interior do tomógrafo, eles realizam dois diferentes movimentos: um na direção transversal e outro na direção longitudinal ao campo. O tempo gasto para a relaxação no movimento transversal é denominado T2 (ou tempo de relaxação transversal) e o tempo gasto para a relaxação no movimento longitudinal é denominado T1 (ou tempo de relaxação longitudinal). Neste trabalho, o tempo de relaxação usado na avaliação do depósito de ferro é o transversal (T2). Essa mensuração da T2, usada para calcular a concentração de ferro de determinado tecido, é justamente o campo de atuação da relaxometria. Apesar de ser um método sensível para detectar variações da ressonância nos tecidos biológicos devido à presença de ferro, a IRM é um método indireto, já que sua precisão depende de ajustes delicados da intensidade do campo de magnetização e seqüências das imagens, entre outros.

Além disso, a IRM não é uma boa técnica para mensurar quantidades elevadas de ferro (acima de 10 miligramas por grama de tecido úmido). Nesses casos a relaxação se torna muito rápida, da ordem de um ruído. Embora não seja indicada para quantificar grandes de depósitos de ferro (como no caso dos pacientes anêmicos que já receberam muitas transfusões e apresentam níveis elevados de ferro nos tecidos), a IRM é útil para o diagnóstico de pacientes com hemacromatose, nos quais os depósitos de ferro geralmente estão dentro do limite de sensibilidade da técnica. Para os anêmicos a melhor técnica seria medir a suscetibilidade magnética.

Ecocardiografia

ECG

Tratamento

Consiste na remoção do excesso de ferro corporal e terapia de apoio dos órgãos lesados.

Flebotomia Terapêutica

Inicialmente a flebotomia de 500 ml pode ser feita uma ou duas vezes por semana. Como uma unidade de 500 ml de sangue contém 200 a 250 mg de ferro é necessário remover cerca de 25 g de ferro por procedimento. Contudo, pode ser necessária uma flebotomia semanal durante um ou dois meses, até reduzir ou eliminar os depósitos anômalos. Geralmente demora 2 a 3 anos para se refazer os depósitos, quando o procedimento terá que ser refeito. Este tratamento é capaz de evitar as complicações da hemocromatose.

Portanto, o mais importante é diagnosticá-la.

Agentes Quelantes

Os agentes quelantes , como a deferoxamina, quando adiministrados por via parentera, remove 10 a 20 mg/dia, ou seja, uma quantidade muito menor do que a mobilizada por uma flebotomia semanal. A infusão subcutânea de deferoxamina utilizando uma bomba portátil é a maneira mais eficaz de administrar o fármaco.

Proantocianidinas

As Proantocianidinas se destacam por suas propriedades anti- oxidantes e seus efeitos ligados à saúde capilar e a permeabilidade, além de possibilitar o controle do colesterol. As proantocianidinas são 15 a 25 vezes mais potente que a vitamina E, para neutralizar radicais livres de ferro e de oxigênio, que atacam os lipídeos.

4 Suplementos férricos / minerais
5 Suplementação de ácido ascórbico
6 Consumo de frutos do mar mal-cozidos

Tratamento Dos Distúrbios Específicos

5 Complicações hepáticas
6 Alterações Articulares
7 Endocrinopatias
8 Comprometimento cardíaco

Conclusão

Este estudo se resume em um desafio para profissionais na área da saúde, que busquem a visão global do organismo.

E que o diagnóstico seja o encontro da causa que leva ao sofrimento inicial.

Desta forma, prevenindo a evolução de muitas complicações às vezes irreversíveis que poderiam ser evitadas e curadas nas fases iniciais das suas manifestações.

Deixo aqui a minha contribuição e o meu agradecimento aos meus pacientes e colegas que tornaram possível este estudo.

E que o Amor proteja os nossos corações da “ ferrugem ”.