Apendicite aguda é a inflamação aguda do apêndice vermiforme.
Esta é a mais comum condição abdominal aguda requerendo cirurgia. O diagnóstico
diferencial inclui praticamente todos os processos agudos que podem ocorrer
no abdome e alguns do tórax.
O apêndice, por muito tempo, foi considerado um vestígio de órgão, de valor
apenas em função do aborrecimento que causava quando não funcionava bem. No
entanto, contém grande quantidade de tecido linfóide e pode ter um importante
papel no combate às infecções, sendo uma espécie de "amígdala do intestino".
A inflamação no quadrante inferior direito era considerada uma doença não-cirúrgica do ceco (tiflite ou peritiflite) até que Fitz reconheceu a apendicite aguda como uma entidade distinta em 1886. A inflamação apendicular está associada a obstrução em 50 a 80% dos casos, geralmente na forma de um fecalito e, menos comumente, um cálculo biliar, tumor ou uma bolsa de vermes (Enterobius vermicularis).
A secreção continuada de líquido mucinoso na víscera obstruída supostamente gera um aumento progressivo da pressão intraluminal suficiente para causar colapso subsequente das veias de drenagem. Então, a lesão isquêmica favorece a proliferação bacteriana, com edema inflamatório e exsudação adicionais, comprometendo ainda mais o suprimento sanguíneo. Não obstante, uma minoria significativa dos apêndices inflamados não tem obstrução luminal demonstrável, e a patogenia da inflamação permanece obscura.
Assim, o apêndice é mais ativo na etapa entre os seis e os vinte anos de idade, em que é mais provável a ocorrência da apendicite. Tal como as amígdalas, ele pode inflamar-se e até mesmo formar um abscesso, equivalente à amigdalite aguda supurada; mas, como não é visível, o procedimento mais seguro é a apendicectomia.
As doenças do apêndice são assíduas na clínica cirúrgica; a apendicite é a afecção abdominal aguda mais comum que o cirurgião é chamado a tratar.
É uma das entidades médicas mais bem conhecidas; no entanto, pode ser um dos problemas diagnósticos mais difíceis enfrentados pelo médico socorrista.
O diagnóstico diferencial deve incluir praticamente todos os processos agudos que podem ocorrer dentro da cavidade abdominal, bem como alguns distúrbios de emergência que afetam órgãos torácicos.
A causa da apendicite é incerta, embora existam várias teorias. A maioria se relaciona à obstrução da luz, que impede o escape das secreções e inevitavelmente leva a um aumento na pressáo intraluminal dentro do apêndice. Isso pode levar à isquemia mucosa subsequente, e a estase fornece um ambiente ideal para o crescimento bacteriano excessivo. As causas potenciais da obstrução são fecálitos, frequentemente devido à constipação, à hiperplasia linfóide ou ao carcinoma cecal.
A obstrução da luz (fecalito, cálculo, tumor, parasitas— Oxyuriasis vermicularis) predispõe ao aumento da pressão intraluminal, lesão isquêmica (exacerbada pelo edema e exsudato) e invasão bacteriana.
A apendicite aguda está relacionada com a obstrução de seu orifício, com distensão secundária da luz e invasão bacteriana da parede.
A obstrução mecânica por fecalitos ou material fecal sólido no ceco é demonstrada em um terço dos casos. Ocasionalmente são incriminados alguns tumores, parasitas como Enterobius vermicularis ou corpos estranhos. A hiperplasia linfóide que resulta da infecção bacteriana ou virai (p. ex., por Salmonella ou sarampo) pode obstruir a luz e resultar em apendicite. Entretanto, nenhuma obstrução é demonstrada em até metade dos pacientes com apendicite e o fator que desencadeia a doença nesses pacientes é desconhecido.
À medida que as secreções distendem o apêndice obstruído, a pressão intraluminal aumenta e acaba ultrapassando a pressão venosa, acarretando dessa forma estase venosa e isquemia. Como resultado, a mucosa ulcera e permite a invasão por parte das bactérias intestinais. O acúmulo de neutrófilos produz microabscessos. Curiosamente, a apendicectomia protege contra o surgimento de colite ulcerativa, porém não contra a doença de Crohn.
O primeiro sintoma da apendicite é a dor, geralmente cólicas na região umbilical.
A pessoa sente-se nauseada e pode vomitar; às vezes pode ser acometida de disúria, se o apêndice estiver localizado sobre o ureter, o que muitas vezes conduz a enganos. Os pacientes geralmente apresentam febre não muito alta, língua saburrosa e mau hálito; a dor então usualmente se localiza a meio caminho entre o umbigo e a crista ilíaca, do lado direito — ponto de McBurney —, o que indica que o apêndice encontra-se inflamado de forma aguda e pode perfurar.
Haverá tensão dos músculos abdominais e dor quando levemente pressionados e logo descomprimidos: sensibilidade de rebote.
A apendicite aguda é principalmente uma doença de adolescentes e adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária e afeia o sexo masculino com uma frequência levemente maior do que o feminino.
Classicamente, a apendicite aguda produz as seguintes manifestações, na sequência fornecida:
1) dor, a princípio periumbilical, mas depois localizada no quadrante inferior direito
2) náuseas e/ou vómitos
3) dor à palpação do abdome, sobretudo na região do apêndice
4) febre leve
5) elevação da contagem de leucócitos periféricos para até 15.000 a 20.000 células/mm3.
Essa apresentação clássica está ausente na maioria dos casos.
Embora geralmente haja dor, náuseas e vómitos, a dor à palpação pode estar enganosamente ausente ou ser máxima em localizações atípicas.
Em alguns casos, um apêndice retrocecal gera dor no flanco direito ou pelve, enquanto um cólon que sofreu malrotação pode originar apendicite no quadrante superior esquerdo. A leucocitose periférica pode ser mínima ou tão alta que sugere diagnósticos alternativos.
As apresentações não-clássicas são encontradas com maior frequência em crianças pequenas e nos muito idosos, populações com uma série de outras emergências abdominais plausíveis.
No entanto, os sintomas se manifestam de modo variável e estão enganosamente ausentes em indivíduos muito jovens e idosos. Os apêndices removidos cirurgicamente podem mostrar-se histologicamente normais; uma frequência de diagnóstico clinico falso-positivo de 20 a 25% é considerada como compensando a mortalidade de 2% da perfuração do apêndice.
O prognóstico da apendicite não-tratada é desconhecido, embora a resolução espontânea tenha sido relatada em no mínimo 1/13 (8%) dos episódios.
A recorrência da apendicite após o manejo conservador e dos sintomas abdominais em certas pessoas sugerem que a apendicite crónica e a apendicite subaguda ou aguda recorrente também podem existir.
O tratamento-padrão para a apendicite aguda é a apendicectomia. ECRs comparando o tratamento com nenhum tratamento seriam considerados antiéticos. A mortalidade pela apendicite aguda é menor que 0,3%, subindo para 1,7% após a perfuração.
A complicação mais comum da apendicectomia é a infecção da ferida, ocorrendo entre 5 e 33% dos casos. A formação de abscesso intra-abdominal ocorre menos frequentemente em 2% das apendicectomias.
Um apêndice perfurado na infância não parece ter consequências negativas subsequentes na fertilidade feminina.
A apendicite tanto pode curar-se por si mesma (e isso pode acontecer muitas vezes nos casos assim chamados de "apêndice ranzinza"), como pode evoluir para a perfuração, caso em que normalmente se formará o abscesso do apêndice. Este pode acomodar-se por muitas semanas e ser então drenado ou removido.
Ocasionalmente, a ruptura do apêndice se faz seguir pela dispersão de pus em toda a cavidade peritoneal, o que resulta em peritonite generalizada.
Antibióticos adjuvantes
Uma revisão sistemática e um ECR subsequente em crianças e adultos com apendicite
simples ou complicada sofrendo apendicectomia encontraram que o uso de antibióticos
profiláticos reduz as infecções da ferida e os abscessos intra-abdominais
comparado ao não-uso de antibióticos.
A análise de subgrupo da revisão sistemática encontrou que o uso de antibióticos reduz o número de infecções da ferida em crianças com apendicite complicada comparado ao não-uso de antibióticos. Porém, a análise de subgrupo da revisão sistemática não encontrou diferença significativa no número de infecções de ferida entre usar ou não usar antibióticos em crianças com apendicite simples. Um ECR subsequente em crianças com apendicite simples não encontrou diferença significativa no uso ou não de profilaxia com antibióticos nas infecções da ferida, mas o ECR pode ter sido pequeno demais para excluir uma diferença clinicamente importante.
Cirurgia laparoscópica versus cirurgia aberta (em crianças)
Uma revisão sistemática encontrou que, em crianças, a cirurgia laparoscópica
reduziu o número de infecções da ferida e a duração da permanência hospitalar
comparada à cirurgia aberta, mas não encontrou diferença significativa na
dor pós-operatória, no tempo até a mobilização ou na proporção de abscessos
intra-abdominais.
Antibióticos versus cirurgia
Um ECR pequeno em adultos com suspeita de apendicite encontrou que
o tratamento conservador com antibióticos reduziu a dor e o consumo de morfina
nos primeiros 10 dias comparado à apendicectomia. Porém, o ECR encontrou que
35% das pessoas tratadas com antibióticos foram reinternadas dentro de um
ano com apendicite aguda e subsequentemente realizaram uma apendicectomia.
Cirurgia laparoscópica versus cirurgia aberta (em adultos) Uma revisão sistemática e um ECR subsequente encontraram que a cirurgia laparoscópica em adultos reduz as infecções da ferida, a dor pós-operatória, a duração da permanência hospitalar e o tempo para retornar ao trabalho comparada à cirurgia aberta. Porém, a revisão sistemática encontrou que a cirurgia laparoscópica aumentou os abscessos intra-abdominais pós-operatórios comparada à cirurgia aberta.
Cirurgia aberta versus nenhum tratamento
Não encontramos ECRs comparando a cirurgia aberta com nenhuma cirurgia.
Inversão do coto na apendicectomia aberta
Um ECR não encontrou diferença significativa entre a inversão do coto e a
ligação simples na infecção da ferida, na duração da permanência hospitalar
ou nos abscessos intra-abdominais. Outro ECR encontrou que a inversão do coto
aumentou as infecções de ferida comparada à ligação simples, mas não encontrou
diferença significativa entre os grupos em relação aos abscessos intra-abdominais
ou à duração da permanência hospitalar.
O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico na esmagadora maioria dos casos. Levando-se em conta que a perfuração comporta um risco de morte muito maior que a cirurgia laparoscópica, justifica-se uma intervenção cirúrgica precoce, até mesmo quando o diagnóstico de apendicite aguda não é inteiramente seguro.
Outras Causas de Apendicite
A infecção por Yersinia do íleo também pode acometer o apêndice.
A apendicite tuberculosa é encontrada habitualmente em associação com enterite tuberculosa, já tendo sido relatados casos raros de infecções actinomicóticas.
A doença de Crohn do íleo terminal acomete o apêndice em uma quarta parte dos casos e pode afetá-lo até mesmo quando as lesões inflamatórias estão localizadas em áreas distantes no intestino delgado ou no cólon.
A colite ulcerativa também pode afetar a mucosa do apêndice.
Complicações: perfuração, pileflebite e trombose da drenagem venosa porta; abscesso hepático; e bacteriemia.
As complicações da apendicite estão relacionadas principalmente com perfuração, que ocorre em um terço das crianças e dos adultos jovens.
Quase todas as crianças com menos de2 anos de idade possuem um apêndice perfurado por ocasião da operação, o mesmo acontecendo com 75% dos pacien¬tes com mais de 60 anos de idade.
Os abscessos períapendiculares são comuns, porém podem localizar-se em qualquer área na cavidade abdominal.
Os trajetos fistulosos podem aparecer entre o apêndice perfurado e as estruturas adjacentes, incluindo os intestinos delgado e grosso, a bexiga, a órgão genital feminino ou a parede abdominal.
A pileflebite (tromboflebite dos ramos intra-hepáticos da veia porta) e os abscessos hepáticos secundários podem ocorrer, pois o fluxo venoso proveniente do apêndice drena para a veia mesentérica superior.
Peritonite difusa e septicemia são sequelas perigosas.
A infecção da ferida é a complicação mais comum da apendicite aguda após uma cirurgia; ocorre em uma quarta parte dos pacientes com perfuração e em um terço daqueles que desenvolvem um abscesso periapendicular.
Necrose da parede do apêndice (apendicite gangrenosa), com perfuração e subsequente peritonite generalizada.
Envolvimento das alças intestinais adjacentes, causando perfuração do intestino delgado.
A disseminação da infecção pelos ramos da veia porta pode atingir o fígado; antigamente esta era uma causa importante de abscessos portais piêmicos no fígado.
Fonte: www.apendicite.com
A Apendicite é a inflamação do apêndice cecal, uma bolsa em forma de verme do intestino grosso.
A apendicite mais comum é a Apendicite aguda, que apesar de poder ocorrer em qualquer idade é muito mais comum na adolescência. É extremamente comum, afetando mais de 7% de toda a população em algum momento das suas vidas.
A Apêndicite crónica é na verdade composta de apêndicites subagudas repetidas, que levam a inflamação continua.
Até recentemente julgava-se que as apendicites surgiam após obstrução continuada do seu lúmen por uma massa sólida.
Hoje sabe-se que as obstruções permanentes serão responsáveis apenas por uma minoria dos casos.
Por possuir seu óstio no ceco, pode entrar e ficar retido um fecalito ou coprolito (pequena pedra de fezes), ou mais raramente um pequeno parasita intestinal, dificultando seu esvaziamento.
Outras causas são cálculos da vesícula biliar, ou aumento de volume dos gânglios linfáticos locais.
As bactérias que permaneceram na luz do apêndice produzem gases que ficam retidos na cavidade, causando distensão da parede do apêndice e dor. Este aumento da pressão dentro do lúmen do orgão, gerando isquemia (déficit de oxigênio).
Após várias horas de deficiência de oxigênio, a isquemia transforma-se em necrose (morte das células), que estimula maior multiplicação das bactérias.
A maioria dos casos deverá ser devido à infecção direta do apêndice aberto ou após breve obstrução.
O diagnóstico de apendicite é difícil devido ao grande número de casos que apresentam apenas alguns, ou até nenhum sintoma específico até muito tarde na progressão da doença. As apendicites com poucos sintomas são mais freqüentes em idosos ou crianças pequenas.
Outro problema é que o apêndice pode ter localizações raras, o que dificulta a atribuição de uma dor num local onde ele não seja comum (como no lado esquerdo).
Contudo, a apendicite, se não tratada, é muitas vezes mortal, e mesmo as apendicites atípicas são mais frequentes que qualquer outra causa de ventre agudo, logo são sempre diagnosticadas cerca de 20% de falsas apendicites.
Os sintomas clássicos (que, como foi dito, ocorrem em uma minoria) são:
1. Dor difusa contínua no abdôme, junto do umbigo, movendo-se por vezes para o quadrante inferior direito (fossa íliaca direita) após algumas horas (no ponto de MacBurney). Por vezes é muito moderada em intensidade.
2. Sensibilidade ao toque no ventre, por vezes com alguma defesa dos músculos. (sinal de Blumberg)
3. Náusea e vômito.
4. Febre baixa.¨
5. Falta de apetite
Estes sintomas geralmente se agravam com a progressão da doença.
Análises do sangue poderão mostrar leucocitose (aumento da quantidade de leucócitos).
Em casos duvidosos é aconselhável uma tomografia computadorizada (TC) abdominal, que mostrará a parede do apêndice edemaciada (inchada).
Entretanto, o uso de TC em mulheres grávidas e em crianças é significativamente limitado, devido a questões envolvendo exposição à radiação
Sinal de Rovsing
Sinal de Blumberg
Sinal do psoas
Sinal do obturador
São outras condições que podem dar sintomas que simulem uma apendicite:
A maioria dos pacientes com apendicite aguda mostra alteração no hemograma, caracterizada por aumento do número das células de defesa (leucócitos), que variam de 10000 a 20000 células (o normal é de até 10000 células).
O exame de urina também pode mostrar alteração, devido ao contato do apêndice inflamado com o ureter e a bexiga.
Quanto aos exames de imagem, os mais utilizados atualmente são a ultra-sonografia e a [[tomografia computadorizada]] de abdome.
Estes exames mostram o espessamento do apêndice e a presença de pus ao seu redor (abscesso).
Além disso, estes exames também são úteis para o diagnóstico de outras doenças que causam dor abdominal, e que podem ser confundidas com apendicite, principalmente nas mulheres (cisto de ovário, gravidez tubária).
Os estudos atuais mostram que a tomografia computadorizada mostra maior eficácia do que a ultra-sonografia para os diagnósticos de apendicite aguda.
Apendicectomia aberta (não laparoscópica) em curso
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O tratamento da apendicite é a retirada do apêndice, cirurgia chamada de apendicectomia. No entanto, devido ao quadro infeccioso associado, todos os pacientes devem receber antibióticos, tanto no período pré-operatório, quanto no pós-operatório.
Atualmente, o método indicado para a realização da apendicectomia é a cirurgia vídeo-laparoscópica, realizada através de 3 pequenas incisões, e com o auxílio de um monitor. Este tipo de cirurgia permite uma recuperação mais rápida, devido ao pequeno tamanho das incisões, além de um melhor efeito estético.
Além disso, a cirurgia vídeo-laparoscópica permite a inspeção de toda a cavidade abdominal, excluindo-se assim, outras causas de dor abdominal. Nos casos em que há um grande abscesso, há a necessidade de colocação de dreno para o completo esvaziamento do pus da cavidade abdominal.
O tempo de internação varia de 24 a 72 horas em média, dependendo sempre do aspecto do apêndice e da presença de pus no momento da cirurgia.
A recuperação de pacientes que foram operados é relativamente rápida,em apendicites em fase inicial operados por cirurgia laparoscópica,a alta poderá ser prescrita até mesmo no dia subsequente a cirurgia,retornando o paciente às suas atividades habituais com brevidade; atividades esportivas são liberadas após 3 meses do procedimento.
O exame do apêndice retirado na cirurgia serve de confirmação do diagnóstico. Há infiltrado inflamatório constituido por neutrófilos, congestão dos vasos, edema e serosa avermelhada. Em casos avançados (denominados apendicites supurativas agudas) há grandes quantidades de pus intraluminais, e áreas de necrose da parede.
Se não tratada, morrem 99,9% dos doentes. O diagnóstico precoce e tratamento cirúrgico de todos os casos, mesmo que de diagnóstico duvidoso, reduz a mortalidade a 0,1%.
Dr. Fernando Valério - Apendicite.
Fonte: pt.wikipedia.org
