A Apendicite (inflamação do apêndice cecal) é uma doença relativamente freqüente, sendo a causa mais comum de abdome agudo. A apendicectomia representa aproximadamente 6% das operações em hospitais gerais.
A apendicite pode ocorrer em qualquer faixa etária, desde crianças até idosos, sendo mais comum na segunda década de vida. Em torno de 7% da população ou mais, desenvolverá apendicite em alguma fase de sua vida. Estatisticamente mais de 10% dos homens e mais de 20% das mulheres vão a uma cirurgia para retirada do apêndice (apendicectomia) durante suas vidas. Esse alto índice ocorre porque muitos pacientes (especialmente mulheres) são apendicectomizados sem apresentar apendicite, devido principalmente as dificuldades no diagnóstico. Desta forma, muitas vezes, a retirada do apêndice é realizada com finalidade profilática ou na dúvida da existência de processo inflamatório apendicular.
Apesar dos avanços tecnológicos em exames complementares, a história clínica e o exame físico são as principais armas para se fazer o diagnóstico. Muitas vezes exames complementares são solicitados para excluir a possibilidade de estarmos frente a uma outra doença. Podemos ter pacientes com apendicite aguda e exames complementares de diagnóstico (exame de laboratório, Rx, ultra-som) normais. Assim, o diagnóstico de certeza geralmente só é tido após a visualização direta do apêndice durante uma cirurgia (laparotomia) ou laparoscopia.
O prognóstico dos pacientes com apendicite depende muito da fase em que é realizado o tratamento cirúrgico, sendo melhor quanto mais cedo ocorre. Evita-se desta forma, fases mais complicadas da doença. A apendicite pode evoluir com necrose, perfuração, abscessos, peritonite generalizada e até sepses. Normalmente, pacientes operados em fases adiantadas da doença tem um período de hospitalização prolongado e incidência maior de complicações pós operatórias.
Assim, diante de forte uma suspeita clínica é recomendável uma intervenção cirúrgica. E a laparoscopia tem sido útil para confirmação do diagnóstico e tratamento da apendicite, já que é comum existir dificuldades no diagnóstico.
Existe várias doenças que podem ser confundidas com apendicite aguda, algumas delas são de tratamento cirúrgico (ex.: úlcera perfurada) e outras de tratamento clínico (ex.: pielonefrite). Consequentemente podem ocorrer erros ao se indicar cirurgias que podem não ser terapêuticas (na ausência de apendicite), assim como na não indicação de uma cirurgia necessária (na presença de apendicite ou de outra afecção cirúrgica). Veja no quadro abaixo algumas doenças que podem ser confundidas com apendicite.
Fonte: www.cirurgias.hpg.ig.com.br
Segundo Porto (1994) é definida como um processo inflamatório agudo e purulento, decorrente na maioria das vezes da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular, com aumento de volume do apêndice vermiforme e alterações circulatórias (isquemia).
Foi pela primeira vez descrita por Heister, em 1755. Atingiu repercussão com os trabalhos de Reginald Fitz datando de 1886. Pouco mais tarde, McBurney descreveu a técnica das apendilectomias.
O Apêndice Vermiforme é um órgão estreito, oco e muscular que caracteristicamente se origina da face póstero medial do ceco na junção das três taenia coli, cerca de 1 a 2 cm abaixo do ílio. Apresenta cerca de 3 a 9 cm de comprimento, pode portanto ser em alguns casos relativamente longo. Apresenta um posição extremamente variável; na maioria das vezes se encontra a 5 cm da espinha ilíaca antero superior, na linha que vai desta espinha até o umbigo.
Em situações quando o ceco desce menos que o habitual durante a rotação do intestino sobre a artéria mesentérica superior, o apêndice ficará em posição alta, próximo do fígado. Às vezes a descida do ceco durante a fase embrionária é maior do que a normal e o apêndice irá se encontrar na pélvis. Quanto a sua posição em relação ao ceco, o apêndice pode estar: (Zerbini, 1979)
Sua função não é bem conhecida. Sabe-se que secreta muco que é eliminado para o ceco em uma quantidade média de 1 a 2cm3 diariamente. Geralmente há fezes na luz apendicular, mas se torna difícil saber se este se enche a cada ciclo digestivo. Quando excitado apresenta movimentos peristálticos. Em casos de inflamação, tende a desenvolver um espasmo (este assim como a distensão origina uma dor que é referida no epigástrio) - se o peritônio parietal adjacente também se inflama, a dor é percebida também no quadrante inferior direito do abdome, e os músculos suprajacentes freqüentemente mostram um espasmo reflexo.
Boyd nos diz que a importância do apêndice não reside na sua fisiologia, mas na freqüência com que se torna sede de perturbações patológicas.
Sexo: segundo a maioria dos autores é 3 a 4 vezes mais freqüente em homens; contudo, há autores que consideram a incidência igual nos dois sexos.
Idade: é uma afecção predominatemente de jovens sendo muito comum antes dos 20 anos. É rara antes dos dois anos de idade. A maioria dos pacientes estão entre 05 e 30 anos; porém pode ser encontrada em idosos.
Raça: não há preponderância
Herança: Certas famílias apresentam uma maior incidência de casos. Tal fator no entanto permanece ainda de certa forma pouco definido.
Traumatismos
Seja internos como externos podem levar a erosões da mucosa e desencadeamento de infecção apendicular. Assim, parasitas como oxiúros, corpos estranhos como sementes, podem traumatizar a mucosa e determinar infecção.
Concomitante com moléstias exantêmicas – associação a viroses: vários autores referem casos de apendicite aguda associada com sarampo.
Pode ser determinado por fecalitos, por tecido fibroso (fibrose) que fecham a luz, hipertrofia linfóide, por corpos estranhos vindos com os alimentos (como sementes), ou mesmo parasitas intestinais. Às vezes ela se resolve espontaneamente com a expulsão do corpo obstrutor; quando não expulsos acabam traumatizando a mucosa e determinando inflamação.
LUZ OCLUIDA LEVANDO AO AUMENTO DO PERISTALTISMO E DISTENSÃO DO APÊNDICE
Dor vaga e difusa em epigástrio e região periumbelical
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HIPERSECREÇÃO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAÇÃO BACTERIANA
Pressão intraluminal acima de 85cmH2O determinando dor constante pela compressão das terminações nervosas da parede do apêndice
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HIPÓXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA PAREDE E INVASÃO POR BACTÉRIAS
Surge febre, leucocitose e taquicardia
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CONGESTÃO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM MAIOR DISTENSÃO DO ÓRGÃO
Dor referida em FID (distensão dos filetes nervosos), náuseas e vômitos
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ULCERAÇÃO DA MUCOSA, INVASÃO BACTERIANA MACIÇA, INFECÇÃO DA PAREDE APENDICULAR, DISTENSÃO ABDOMINAL POR ÍLEO ADINÂMICO
Dor peritonial intensa e bem localizada
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TROMBOSE VASCULAR COM COM PIORA DO EDEMA E ISQUEMIA
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GANGRENA E PERFURAÇÃO
Ampla irradiação da dor para todo o abdome inferior
Quadro Clássico: seqüência bem definida; dor – naúseas – vômitos – hiperestesia na área do apêndice – febre
Em geral, na apendicite aguda temos um período de 12 a 48h desde o início dos sintomas até a hospitalização. Nos casos de apêndice em FID, mais de 95% referem dor que de início tem localização em região epigástrica e periumbelical e posteriormente localizando-se no quadrante inferior direito onde permanece constante e intensa. Pode irradiar para MMII devido ao envolvimento do psoas. Devemos todavia ressaltar que esta seqüência não é notoriamente observada em todos os pacientes, em especial naqueles com apendicite retrocecal. Além disso a dor não se localiza no quadrante inferior direito em um número considerável de pacientes, em especial nas mulheres no segundo/terceiro trimestre de gravidez, sendo difusa ou ficando no abdome inferior.
A dor na apendicite pélvica pode localizar-se no quadrante inferior esquerdo. Na apendicite retrocecal pode irradiar-se para coxa ou para o testículo direito tendo em muitas vezes seu epicentro característico na região lombar direita - torna-se portanto com um caráter semelhante à cólica renal ou abcesso perinéfrico com os quais deve ser diferenciada. A disúria é freqüente em ambos os tipos de apendicite.
O padrão de dor irradiada para mesogástrio deve ao estiramento do órgão nas fases iniciais do processo inflamatório. A principio ela é vaga e leve, mas aumenta pouco a pouco no decorrer de aproximadamente 4h, podendo ser em cólica. Ela tende a ceder indo localizar sobre o ponto da doença depois que o processo atingiu a serosa e o peritônio, nesse momento tem em geral de média a grande intensidade sendo referida normalmente como "em pontada", comumente sem caráter de cólica ou torção. O desconforto parece ser aliviado no momento da perfuração em alguns pacientes; depois da perfuração a localização da dor depende se o processo é ou não rapidamente bloqueado.
Assim, há um desconforto abdominal variável quando a infecção não é contida. Dessa maneira, de um ponto de vista didático, podemos observar o ocorrência de três fases no tocante à dor que envolve a apendicite aguda (ver quadro).
A anorexia e náuseas (com ou sem vômitos) são respectivamente o segundo e terceiro sintomas mais freqüentes. Os vômitos são em geral pouco freqüentes, porém, nos casos em que há perfuração do apêndice com o desenvolvimento de peritonite franca podem se tornar mais intensos e terem um aspecto fecalóide. Cerca de 10% dos pacientes referem constipação; a diarréia é incomum. A febre é em geral discreta, de 38 a 38,6; os níveis mais elevados indicam quase sempre perfuração. A dissociação da temperatura retal e axilar pode ser maior que 0,5ºC, dado que deve ser considerado.
| Características da dor |
Localização |
Causa |
|
|---|---|---|---|
| 1ª Fase | intensidade crescente (de leve desconforto à intensa) podendo ser em cólica. |
Pouco específica sendo geralmente referida em epigástrio e região periumbelical (95%) |
distensão do apêndice nas fases inicias do processo inflamatório. |
| 2ª Fase | intensidade média a forte, normalmente em pontada e contínua. |
Localização mais precisa sobre o ponto da doença - quadrante inferior direito |
envolvimento da serosa e do peritônio parietal no processo inflamatório |
| 3ª Fase | alguns pacientes referem melhora no desconforto, suas características vão depender da contenção do processo infeccioso |
depende se o processo é ou não rapidamente bloqueado |
perfuração |
| APENDICE EM FID |
APÊNDICE PÉLVICO |
APÊNDICE RETROCECAL |
|---|---|---|
| Dor abdominal difusa Nauseas e vômitos Dor referida em FID Febre moderada Raramente há diarréia Piora progressiva do quadro | Inflamação silenciosa Pode haver disúria Sensibilidade em fundo de saco reto-vesical e reto-utererino | Sinais obscuros (apêndice retroperitonial) Freqüentemente evolui para abcesso |
Os achados vão depender não só do grau da inflamação como também da idade do paciente.
Na maioria dos casos, onde o apêndice é latero-cecal, o sinal mais comum e característico é a dor à palpação (99%) sendo que sua ausência praticamente invalida o diagnóstico. Normalmente se limita ao ponto de McBurney, o qual corresponde à localização habitual da víscera. À medida que os dedos do examinador se afastam desse ponto, para cima ou para baixo, a dor vai diminuindo. Nas outras localizações do apêndice, haverá dor à palpação em lugares diferentes como citado pouco atrás.
Além de dor, encontra-se em 20% dos casos hiperestesia da pele na fossa ilíaca direita, por reflexo víscero-cutâneo. A defesa muscular é encontrada em ¾ dos casos .
Nos casos de dor baixa, por provável apêndice pélvico, o toque retal torna-se valioso, principalmente em crianças em que o dedo do médico pode atingir um nível relativamente mais alto. Nas mulheres, com freqüência impõem-se o toque vaginal, para excluir outras causas plausíveis.
Os tratados geralmente nos trazem sinais característicos no diagnóstico de apendicite aguda, todos eles com um valor um tanto relativos pois não descartam a hipótese de outras causas de abdome agudo. São eles:
Sinal de Blumberg - descompressão dolorosa
Sinal de Rowsing - deslocamento de gases do colo esquerdo para o hemi-colo direito provocando dor na fossa ilíaca direita nos casos de apendicite aguda.
Sinal de Lapinsky - compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto se manda o doente elevar o membro inferior direito estendido; nos apêndices retrocecais, principalmente, surgiria dor provocada pela compressão do apêndice entre o músculo psoas e a mão do examinador.
A dor generalizada à descompressão indica peritonite difusa. A peristalse pode estar presente ou não, a ausência associada à distensão e à descompressão dolorosa generalizada é compatível com perfuração e peritonite difusa.
Com freqüência o paciente com apendicite aguda não parece doente. O médico não deve ficar decepcionado; o diagnóstico reside na dor persistente e na sensibilidade localizada.
Nos mostra de forma consistente uma leucocitose com mais de 10.000/mm3 às custas de polimorfonucleares (acima de 75%)
De modo geral o exame é normal. Em cerca de 15% dos pacientes apresentam uma pequena concentração de proteínas ou uma discreta piúria e hematúria, este último muito freqüente nas apendicites retrocecais (mais um elemento para confusão diagnostica)
São numerosíssimas as doenças que precisam ser afastadas para chegarmos ao diagnóstico final de apendicite aguda. Didaticamente, Zerbini (1979), divide tais patologias em três grupos: aquelas que apresentam dor intensa acompanhada de sensibilidade e defesa muscular; aquelas que se acompanham de cólica abdominal sem defesa e aquelas que podem ser confundidas com abcesso apendicular.
Primeiro grupo: doenças que apresentam dor intensa acompanhada de sensibilidade e defesa muscular
Úlcera perfurada (história clínica/dor violenta em facada no epigástrio/pneumoperitônio)
Colecistite aguda (dor irradiada para o ombro direito ou dorso/hiperestesia e defesa muscular mais alta/vômitos mais intensos)
Calculose ureteral (confundida com apendicite retrocecal/cólica renal/sinal de Giordano positivo/paciente agitado/não há febre nem leucocitose/hematúria no EAS/ao Rx podem ser vistos cálculos)
Pielite aguda direita (não há sinais de irritação peritonial/febre elevada - 39 a 41ºC/disúria)
Prenhez tubária rota (quadro mais dramático/queda rápida da PA/sinais evidentes de hemorragia interna)
Anexite aguda (inflamação dos anexos uterinos - trompa e ovário: em geral a sensibilidade à palpação é bilateral / corrimento vaginal / disúria / hemossedimentação elevada)
Linfandenite mesentérica (muito mais freqüente em crianças/casos agudos não tem diferenciação clínica)
Doença de Crohn (ileíte regional: história clínica mais arrastada de 4 a 6 evacuações diárias diarreicas ou com fezes pastosas acompanhadas de dores abdominais difusas, mal estar abdominal, perda progressiva de peso e crises suboclusivas)
Divertículo de Meckel (quadro clínico inteiramente superponível ao da apendicite aguda)
Pneumonia (na criança é comum a pneumonia determinar dor reflexa na fossa ilíaca direita/faltam a defesa muscular e os sinais de peritonite/presença de sinais estetoacústicos pulmonares/a mortalidade nos casos de pacientes com pneumonia serem apedicectomizados é enorme; a confusão de pneumonia com apendicite é um erro imperdoável)
Peritonite penumocócica (pode ser secundária à pneumonia ou otite ou mesmo primária pela ascensão de germes à partir dos anexos)
Infarto mesentérico (mais comum em portadores de lesão cardio-circulatória/quadro de comprometimento do estado geral/toxemia)
Segundo grupo: doenças que se acompanham de cólica abdominal sem defesa
Cólica intestinal (pacte. inquieto entre as crises/ausência de sinais de peritonite)
Cólica biliar (dor mais súbita e mais grave/irradiação para o ombro/pode ser aliviada pela compressão/dispepsia antiga/intolerância a alimentos gordurosos/crises anteriores semelhantes à atual)
Cólica renal (paroxismos viloentos/hematúria sempre presente mas nem sempre macroscópica)
Terceiro grupo: doenças que podem ser confundidas com abcesso apendicular
Tuberculose íleocecal (evolução mais lenta/lesões pulmonares residuais ou em atividade ao Rx)
Carcinoma do ceco (consumo do paciente/diarréia com muco e sangue/indolor à palpação)
Cisto ovariano torcido (ausência de sinais inflamatórios/início brusco, dor violenta/choque)
Hematoma da parede abdominal (principalmente em crianças pode haver um quadro que simule um abcesso apendicular/empastamento é a nível de parede e não de cavidade abdominal/ referência a um trauma)
Hoje, pode-se dizer que, feito o diagnóstico de apendicite aguda, o tratamento cirúrgico (apendicectomia) é imediato a menos que haja uma contra-indicação muito forte.
Deve-se corrigir a desidratação do paciente, iniciar aspiração nasogástrica continua e ministrar antes da cirurgia 1 a 1,5 mg/kg de gentamicina; 1,6 a 2,4 gramas de clindamicina e 2g de metronidazol dia em doses fracionadas (por via parenteral) nos pacientes em que já ocorreram ou suspeita-se de complicações (perfuração, peritonite, abcessos).
As pessoas com apendicite aguda óbvia, para as quais não se dispões de cirurgião devem ser tratadas com elevação da cabeceira do leito; reposição hídrica IV; 1 a 1,5mg/kg de gentamicina ; 1,6 a 2,4g de clindamicina e 2g diários de ampicilina por via IV em doses fracionadas e aspiração nasogástrica. A chance de recuperação dos indivíduos saudáveis com esse esquema é surpreendentemente boa. Entretanto esses pacientes devem ser programados para uma apendicectomia 6 meses após ou é possível que a apendicite recidive.
Fonte: www.geocities.com
