A bronquiolite é uma inflamação da mucosa do trato respiratório inferior, geralmente de etiologia viral. O vírus mais freqüentemente envolvido é o vírus sincicial respiratório (VSR), embora muitos outros possam levar a essa condição, como o influenza vírus, metapneumovírus, bocavírus, rinovírus, adenovírus, etc. É a causa mais comum de infecção do trato respiratório inferior em crianças até os dois anos de idade, sendo o principal motivo de internação por causas respiratórias em lactentes.
Este texto é uma proposta para a abordagem diagnóstica e terapêutica dos lactentes com bronquiolite. É uma iniciativa do Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências, com o intuito de fornecer ao corpo clínico revisões atualizadas da literatura médica sobre os temas mais prevalentes na prática pediátrica. Esperamos contribuir para melhorar ainda mais a qualidade do atendimento prestado aos pacientes desta instituição.
DEFINIÇÕES
Bronquiolite: Infecção aguda dos bronquíolos, geralmente de etiologia viral, caracterizada por aumento de secreção de muco, edema e necrose do epitélio da mucosa, associada ou não a broncoespasmo, com sintomatologia de obstrução das vias aéreas inferiores.
Lactentes
Pacientes com idade entre 0 e 2anos.
Estas recomendações se referem a pacientes saudáveis, excluindo-se aqueles com doenças pulmonares crônicas, cardiopatias congênitas cianogênicas ou com repercussão hemodinâmica e portadores de imunodeficiências.
DIAGNÓSTICO
Idade entre 0 e 2 anos
Início agudo de sintomas respiratórios como coriza, tosse, espirros precedidos ou não de febre
Taquipnéia, com ou sem insuficiência respiratória
Sinais clínicos de obstrução das vias aéreas inferiores, como sibilos, expiração prolongada
Pontos importantes
O diagnóstico da bronquiolite é clínico, baseado nos critérios acima
A oximetria deve ser realizada para os pacientes atendidos em hospitais
A presença de estertores difusos à ausculta pulmonar é um achado freqüente, não sendo patognomônico de pneumonia
Lactentes nascidos com baixo peso, ou prematuros, podem se apresentar com apnéia
Exames complementares
Pacientes com quadro clínico típico, sem sinais de insuficiência respiratória não necessitam de estudo radiológico do tórax
A radiografia de tórax pode ser realizada seguintes situações:
Quando há dúvida diagnóstica Quando a evolução clínica não segue o padrão habitual Para pacientes admitidos na UTI
Hemograma não auxilia na diferenciação entre infecções virais e bacterianas
A incidência de infecção bacteriana grave em pacientes com bronquiolite é menor que 2%. Nos menores que 60 dias, pode chegar a valores em torno de 10%, sendo que infecção urinária é a causa mais comum de infecção bacteriana invasiva em todas as faixas etárias. Não é necessária a coleta de culturas para pacientes com quadro clínico típico de bronquiolite.
A triagem para vírus respiratórios deve ser solicitada para pacientes que necessitem de internação, devido a medidas de precaução (contato, gotículas ou ambas, dependendo da etiologia)
TRATAMENTO
A maioria dos casos podem ser tratados em domicílio.
Critérios de admissão:
Sinais clínicos de insuficiência respiratória Hipoxemia (<92%) Letargia Incapacidade de ingerir líquidos
Considerar admissão em pacientes de alto risco:
Lactentes jovens Prematuros abaixo de 35 semanas Portadores de displasia broncopulmonar Cardiopatias congênitas cianogênicas ou com repercussão hemodinâmica Imunodeprimido
Oxigênio: Pacientes com sinais de insuficiência respiratória devem receber oxigênio a fim de manter a saturação de oxigênio acima de 92%, e o mesmo deve ser retirado gradualmente, até que a saturação esteja consistentemente acima de 94% em ar ambiente
Fisioterapia respiratória
o A fisioterapia respiratória por técnicas de vibração e/ou percussão não diminui o tempo de internação nos pacientes com bronquiolite. Os estudos avaliados não incluem pacientes em ventilação pulmonar mecânica, ou admitidos em unidades de terapia intensiva. Alguns guidelines recomendam a aspiração das vias aéreas superiores como uma medida eficaz
Monitorização
Pacientes hospitalizados em unidades de terapia intensiva devem ter monitorização cardíaca e respiratória constantes
Pacientes de alto risco hospitalizados devem permanecer com monitorização cardíaca e respiratória constantes
Pacientes internados na enfermaria com quadros moderados devem ser submetidos a reavaliações clínicas freqüentes, bem como a medidas intermitentes da oximetria
A oximetria contínua em pacientes fora das unidades de terapia intensiva aumenta o tempo de internação hospitalar
Critérios de alta hospitalar
Sem necessidade de oxigênio – Saturação estável acima de 94% em ar ambiente por mais que 12 horas Ingesta via oral acima de 75% do basal
Medidas gerais
Aleitamento materno: o incentivo do aleitamento materno é uma medida eficaz na prevenção de infecção pelo vírus sincicial respiratório, e diminui em um terço o risco de hospitalização por infecção do trato respiratório inferior
Tabagismo passivo: pacientes que convivem com tabagistas têm maior risco de desenvolver bronquiolite.
Lavagem das mãos: é uma medida eficaz na prevenção da disseminação da doença. O álcool gel é a medida mais eficaz. Deve ser adotada não somente em hospitais e clínicas, como também na comunidade, e no cuidado domiciliar de pacientes com infecção do trato respiratório.
Para pacientes hospitalizados, recomenda-se quarto privativo, com precauções de contato e para gotículas, ou seja, máscara comum, aventais e luvas descartáveis, bem como lavagem vigorosa das mãos antes e após o contato com o paciente. Uma vez isolado o agente, adotar as medidas recomendadas para cada vírus.
Condutas específicas
Vacinação contra o vírus influenza, indicada para crianças à partir dos 6 meses. É uma medida eficaz na proteção contra o vírus influenza, embora este seja responsável por apenas uma pequena parcela dos casos de bronquiolite
Seltamivir: o uso profilático é recomendado na estação de maior circulação do vírus em algumas situações
Proteção de crianças de alto risco, vacinadas, que não tiveram tempo de desenvolver a resposta imune. (See "Duration" below).
Proteção de crianças de alto risco em quem a vacinação é contra indicada
Proteção portadores de imunodeficiência em quem a resposta immune à vacina pode ser inadequada.
Proteção de contactantes não vacinados de crianças de alto risco
Controle de surtos de influenza em instituições fechadas
Dose profilática
Imunoglobulina contra vírus sincicial respiratório –Há evidências que justifiquem seu uso na prevenção de bronquiolite por vírus sincicial respiratório em grupos de alto risco, porém não há indicações precisas na literatura.
Palivizumab: imunoglobulina hiperimune contra o vírus sincicial respiratório Anticorpo monoclonal murino contra o vírus sincicial respiratório. Seu uso não previne a infecção pelo vírus sincicial respiratório, mas evita as formas graves na população de alto risco, para quem há indicação da sua utilização.
Seu alto custo limita o uso em larga escala, mas o governo brasileiro disponibiliza esta medicação para as seguintes indicações:
Menores de um ano nascidos prematuros abaixo de 28 semanas
Menores de dois anos de idade portadores de: Cardiopatias congênitas cianóticas
Cardiopatias com hipertensão pulmonar grave Cardiopatias com repercussão hemodinâmica (em uso de medicação)
Doença pulmonar crônica da prematuridade em uso de terapia medicamentosa nos 6 meses que antecedem a estação de pico (outono e inverno)
A posologia é de 5 doses mensais (a cada 30 dias) de 15mg/kg via intramuscular
Fonte: medicalsuite.einstein.br
Causas
Infecciosa
Tóxica
Farmacológica
Imunológicas
Faixa etária
< 2 anos ((~ 90% infectadas VSR))
Pico: 2-6 meses
Grupo de risco
Prematuros
< 6 meses
Sexo masculino
Displasia broncopulmonar
Fibrose cística
Cardiopatia congênita
Doenças neuro-musculares
Imunodepressão
Fisiopatologia
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Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
Adenovírus (sorotipos 1, 3, 5, 7 e 21)
Parainfluenza (sorotipos 1 e 3)
Influenza A
Enterovírus
Bactérias atípicas (M. pneumoniae, C. trachomatis e C. M.
pneumoniae, C. trachomatis e C.
pneumoniae, U. urealyticum pneumoniae, U. urealyticum)
DeborahA.Levine,ShariL.Platt,PeterS.Dayan, Charles G. Macias,JosephJ.Zorc,William
Krief,Jeffrey
Schor,David Bank,Nancy Fefferman,KathyN.Shaw,Nathan Kuppermannforthe MulticenterRSV-SBIStudy
Group of the Pediatric EmergencyMedicineCollaborative Research Committee of
the American Academy of Pediatrics
SteinerRW.Treating acute bronchiolitis associated withRSV. AmFam Physician. 2004Jan15;69(2):325-30. Revie
Fonte: www.medicina.ufba.br
