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Câncer de Laringe

CÂNCER DE LARINGE: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

O carcinoma espino-celular é o tumor que mais freqüentemente acomete a laringe (cerca de 90% dos casos), e restringiremos nossa discussão a ele.

A laringe pode e deve ser dividida em andares quando nos referimos a tumores, pois não só suas manifestações são distintas, como também seu comportamento.

Assim, subdividimos a laringe em andar supraglótico, glótico e subglótico.

Embora exista alguma controvérsia na literatura, normalmente o andar glótico é o mais acometido, seguido pelo supraglótico. O subglótico é raramente acometido primariamente.

O diagnóstico preciso da extensão do tumor é fundamental para um tratamento radical e com máxima preservação funcional. Desta forma, utilizamos em nosso Serviço um protocolo de investigação baseado no exame físico, laringoscopia e tomografia computadorizada para um adequado estadiamento e caracterização do mesmo.

LEUCOPLASIAS

São lesões brancas da mucosa que podem acometer qualquer região da laringe, embora sejam mais freqüentes nas pregas vocais. São consideradas pré-malignas, embora a presença de tumor ocorra em menos de 20% dos casos. Representam uma resposta tecidual à agressão repetida, via de regra pelo tabaco, refluxo gastroesofágico e álcool.

Com relação às leucoplasias glóticas, em nosso Serviço preconizamos um minucioso exame laringoscópico com estroboscopia. É importante caracterizarmos sua extensão, relevo, limites e enrijecimento. Nesse aspecto, a estroboscopia representa uma importante arma diagnóstica, pois permite avaliação indireta da profundidade da lesão através do comprometimento da vibração da mucosa da prega vocal pelo acometimento do espaço de Reinke (camada superficial da lâmina própria).

Na ausência de onda mucosa, consideramos que existe acometimento do espaço de Reinke e que a lesão é fortemente suspeita de malignidade (ver lesões invasivas).

Na presença de onda mucosa, supomos tratar de uma lesão mais superficial, com menos probabilidade de um carcinoma.

Deste modo, procuramos identificar e afastar todos os fatores potencialmente agressivos para esta laringe e prescrevemos o uso de beclometasona spray oral (dose: aspiração de 1 jato de 250 mcg 3 vezes ao dia) e vitamina A (dose: 2 cp de 50.000 UI 2 vezes ao dia) durante 3 semanas.

Após esse período é realizada nova avaliação:

a) se houver algum grau de regressão, mantemos o tratamento por mais 3 semanas, reduzindo a dose de vitamina A para 100.000 UI diárias. Reavaliamos o paciente a cada 3 semanas até sua regressão completa.

b) se não houver regressão da lesão, indicamos sua remoção. Não aconselhamos as biópsias através das pinças flexíveis dos fibroscópios, uma vez que o fragmento obtido é pequeno, pode ser superficial ou pouco representativo, existindo razoável probabilidade de falso negativo. Mesmo sua positividade pode não caracterizar adequadamente o caráter da lesão ("in situ", micro-invasivo ou invasivo).

Esta forma, preconizamos a retirada de toda lesão através de microcirurgia de laringe (decorticação) e sua fixação em um pedaço de papelão com identificação de seu posicionamento (anterior, medial, superior e profundo).

Encaminhamos então a peça para exame anátomo-patológico de toda sua extensão sob congelação. Dessa forma, praticamente anulamos a possibilidade de resultado falso negativo.

Caso seja detectada a presença de carcinoma, ampliamos a ressecção por via endoscópica, utilizando bisturi de alta freqüência ou Laser CO2 (ver tumores invasivos). Na ausência de malignidade, orientamos quanto aos fatores agressores e mantemos beclometasona oral por mais 30 dias em dose menor (aspiração de 1 jato de 250 mcg 2 vezes ao dia), aguardando a reepitelização da prega vocal.

Para leucoplasias localizadas na mucosa de outras regiões da laringe preconizamos tratamento semelhante. Entretanto, pelo fato de geralmente não provocarem sintomatologia específica e pela impossibilidade de supormos seu grau de invasão profunda, indicamos ressecção cirúrgica mais precocemente, com a retirada da mucosa de revestimento e estudo histológico por congelação.

Uma vez comprovada a presença de tumor maligno, duas modalidades de tratamento devem ser consideradas: a ressecção cirúrgica e a radioterapia.

Classicamente, tem ocorrido resistência aos quimioterápicos, mas recentes protocolos de quimioterapia associada à radioterapia têm mostrado resultados promissores.

A radioterapia no tratamento dos tumores laríngeos é um método que procura preservar o órgão e suas funções, entre elas, a qualidade vocal. Oferece curabilidade semelhante à cirurgia nos casos precoces, mas nos avançados, seu controle tem sido menor do que com cirurgia.

Nesses casos, o controle é melhor com a associação de radioterapia (com ou sem quimioterapia) após a ressecção cirúrgica.

Para definirmos o tratamento é fundamental o adequado estadiamento da lesão. Consideramos que os dados fornecidos pela laringoscopia e pela tomografia computadorizada sejam suficientes para uma precisa caracterização do tumor primário e das drenagens cervicais (ver tratamento dos linfonodos cervicais).

Ainda realizamos rotineiramente radiografia de tórax e pan-endoscopia para pesquisa de metástase à distância e de um segundo tumor primário.

TUMOR PRIMÁRIO

Com relação ao tratamento do tumor primário, dividimos os tumores em carcinoma "in situ" e micro-invasivo, tumor precoce (T1 e T2) e tumor avançado (T3 e T4).

Carcinoma "in-situ" e micro-invasivo

São as formas mais precoces do carcinoma espino-celular, caracterizando-se por não acometer a membrana basal do epitélio (carcinoma "in-situ") ou acometer sem ultrapassar a membrana basal (micro-invasivo). No tratamento cirúrgico dessas lesões a ressecção isolada da mucosa acometida já é adequada, preservando-se os tecidos profundos adjacentes.

Na prega vocal, o procedimento indicado nesses tumores superficiais é a decorticação da mesma, onde a mucosa é retirada até o plano do espaço de Reinke.

A utilização do laser acoplado ao microscópio cirúrgico é de grande utilidade nestes casos. É importante salientar que toda a peça deve ser encaminhada para análise histológica (se possível através de congelação durante o ato operatório), na procura de algum sítio de lesão invasiva, para que se possa programar uma ressecção adequada.

Após a ressecção evitamos a aproximação da mucosa, aguardando a reepitelização local por segunda intensão, o que facilita na identificação de recidivas.

Reavaliamos o paciente com laringoscopias a cada mês durante os 3 primeiros meses, a cada 3 meses nos 2 primeiros anos e a cada 6 meses até completar 5 anos de tratamento. Caso surja qualquer nova evidência de tumor, indicamos sua remoção.

Alguns autores preconizam a realização de biópsia da lesão por endoscopia, ao invés de retirá-la. No caso de detectar um carcinoma "in-situ" ou micro-invasivo, indicam radioterapia em doses moderadas em substituição à ressecção cirúrgica local. Esse tratamento resulta em controle semelhante à ressecção cirúrgica, com resultados funcionais superiores (principalmente com relação à qualidade vocal). Entretanto, existe uma agressão biológica considerável em um território geralmente mais extenso do que a lesão.

Ainda, pode existir um sítio de carcinoma invasivo não detectado pela biópsia, e a dose radioterápica pode ser insuficiente. Também questiona-se a possibilidade da transformação para um carcinoma invasivo induzido pela radiação.

Desta forma, nossa opção tem sido pelo tratamento cirúrgico (ressecção local), mesmo em lesões extensas e com múltiplos focos. Mesmo na falha do tratamento inicial, temos preferido nova ressecção, reservando a radioterapia a casos de difícil controle ou em pacientes sem condições cirúrgicas.

Carcinoma invasivo inicial (T1 e T2):

No tratamento dos carcinomas invasivos são necessários tratamentos mais agressivos do que para as lesões superficiais.

Radioterapia: Mais uma vez, a radioterapia em doses plenas apresenta curabilidade semelhante à cirurgia e, por oferecer boa qualidade vocal, tem sido o tratamento de escolha por alguns autores. Entretanto, deve-se lembrar que nas lesões com acometimento da comissura anterior ou diminuição da mobilidade da prega vocal, o controle radioterápico tem se mostrado inferior à cirurgia.

Ainda, o diagnóstico da recidiva pós-radioterapia muitas vezes é tardio, seja por edema persistente ou por dificuldade de interpretação das biópsias, sendo que em alguns casos perde-se o momento adequado para realização de uma cirurgia parcial. Deste modo, o tratamento que inicialmente pretendia preservar a voz pode culminar com a ressecção total da laringe.

Em nosso Serviço sempre oferecemos as duas possibilidades de tratamento para o paciente, porém damos preferência para o tratamento cirúrgico, exceto para pacientes muito idosos, com condições clínicas precárias ou em tumores que, embora precoces, apresentem peculiaridades que impeçam as ressecções parciais da laringe.

Laringectomias Parciais: As laringectomias parciais, quando corretamente indicadas, oferecem controle oncológico local semelhante à ressecção total da laringe. Embora ofereçam qualidade vocal inferior à radioterapia, oferecem a preservação da voz laríngea com maior segurança, uma vez que temos a peça cirúrgica para ser estudada e ainda possibilita o uso da radioterapia como opção para recidivas.

As ressecções parciais da laringe baseiam-se nas barreiras anatômicas e embriológicas da laringe, sendo distintas para os tumores supraglóticos (laringectomias parciais horizontais) e glóticos (parciais verticais):

Tumores Supraglóticos:

Devido à origem embriológica distinta das estruturas supraglóticas (3o e 4o arcos) e glóticas/subglóticas (5o e 6o arcos), o tumor supraglótico invade tardiamente as pregas vocais. Quando o faz, é considerado um tumor avançado devido ao acometimento do espaço paraglótico.

Deste modo, em tumores precoces é possível a ressecção das estruturas supraglóticas preservando-se a glote e subglote.

Em nosso Serviço, indicamos a laringectomia supraglótica clássica para os tumores precoces dessas estruturas. Entretanto, atualmente, com a aquisição do bisturi de alta frequência e do laser cirúrgico (CO2), temos dado preferência às ressecções endoscópicas (epiglotectomia, ressecção de banda ventricular, etc) com controle histológico das margens cirúrgicas por congelação. São ressecções mais econômicas que propiciam uma reabilitação mais fácil para o paciente.

Na ressecção clássica, os pacientes apresentam certo grau de aspiração e dificuldade inicial de deglutição, pois perdem grande parte das estruturas esfincterianas da laringe. Na reconstrução da faringe procuramos retroposicionar a base da língua para cobrir ao máximo a fenda glótica, procurando desviar posteriormente o bolo alimentar, tentando evitar aspiração excessiva.

Também é importante considerar as condições físicas do paciente no pré-operatório para tal indicação, pois não devem apresentar restrições cárdio-respiratórias. Via de regra os pacientes voltam a apresentar as funções normais da laringe (deglutição, respiração e fonação).

Com as cirurgias endoscópicas temos conseguido reduzir a perda dessas estruturas, minimizando os riscos de aspiração.

Tumores Glóticos:

As barreiras anatômicas da glote (espaço de Reinke, ligamento e músculo vocal), permitem ressecções parciais verticais da laringe, pois os tumores tendem a manter-se ipsilaterais.

Deste modo, nos tumores glóticos precoces é possível a ressecção das estruturas de uma hemilaringe (com ou sem a cartilagem tireóide), reconstruindo a porção ressecada com músculo ou retalho miocutâneo.

Esses pacientes recuperam as funções laríngeas como respiração e deglutição normais, além de qualidade vocal bastante aceitável.

Muitas são as variações das laringectomias parciais verticais:

Tumor restrito a uma prega vocal (T1a): Muitos autores preconizam a radioterapia como o tratamento de escolha por oferecer melhor qualidade vocal.

Como já referimos, temos dado preferência ao tratamento cirúrgico. Classicamente indicávamos a cordectomia por laringofissura, ressecando-se toda a prega vocal (da comissura anterior ao processo vocal) incluindo o pericôndrio interno da cartilagem tireóide.

No mesmo tempo realizávamos o deslocamento inferior da banda ventricular ("displacement") posicionando-a no mesmo nível da prega vocal contralateral, o que oferecia boa qualidade vocal. Devido à laringofissura, era necessária a realização de traqueostomia, ocluída após cerca de 10 dias.

Atualmente, entretanto, com a aquisição do bisturi de alta frequência e do Laser CO2, temos indicado a cordectomia endoscópica com controle das margens cirúrgicas com congelação.

Embora dispense a realização da traqueostomia e permita a recuperação mais rápida do paciente, a qualidade vocal é mais pobre do que a cordectomia por laringofissura e reconstrução com banda ventricular.

Do ponto de vista oncológico, a cicatrização por segunda intenção do leito cirúrgico permite a detecção mais precoce de possíveis recidivas. Nesse processo cicatricial existe a formação de uma nova "prega vocal" fibrótica, que auxilia o fechamento glótico e a produção de voz, embora com qualidade moderada.

Tumor restrito à prega vocal, acometendo comissura anterior (T1b): São casos em que a radioterapia tende a ter resultados pouco piores e mais uma vez temos preferido a cirurgia.

Nesses casos, indicamos a cordectomia fronto-lateral com ressecção da prega vocal e comissura anterior aderida à porção anterior e medial da cartilagem tireóide (quilha da cartilagem tireóide).

Esse cuidado sempre deve ser tomado devido ao risco de invasão do ligamento da comissura anterior, que acaba por favorecer a invasão cartilaginosa, transformando esse tumor em avançado (T4). Na radioterapia não temos acesso à peça cirúrgica e essa invasão pode ser sub-diagnosticada.

Não recomendamos a ressecção endoscópica nesses pacientes devido à necessidade de ressecção da comissura anterior. Alguns autores preconizam uma pequena incisão externa a esse nível, permitindo a ressecção endoscópica da prega vocal, associada à ressecção externa da comissura anterior. Ainda não temos experiência com essa cirurgia, mas ela nos parece adequada.

Tumor de prega vocal, extendendo-se para sub ou supraglote ou com paresia de prega vocal (T2): Nesses tumores, acreditamos que já exista um acometimento mais profundo das estruturas da prega vocal, sendo insuficiente a margem cirúrgica ao nível do pericôndrio interno. Desta forma, preconizamos a realização das hemilaringectomias, que incluem a ressecção da prega vocal e banda ventricular aderidas à cartilagem tireóide ipsilateral. Preservamos o pericôndrio externo aderido aos músculos pré-laríngeos, que passará a ser a parede lateral da laringe. Nessa cirurgia pode-se incluir a comissura anterior e/ou a aritenóide ipsilateral, quando acometidas. Nesses casos também não indicamos a ressecção endoscópia, embora alguns autores a realizem.

Carcinoma invasivo avançado com paralisia de prega vocal (T3 e T4):

No tumor laríngeo avançado (T3 e T4) é fundamental o exame da mobilidade das pregas vocais, que deve ser realizado sem qualquer tipo de sedação. A fixação da prega vocal denota tumor avançado para qualquer dos andares laríngeos (no supraglótico, também são consideradas outras características).

A fixação da prega vocal sugere uma invasão profunda do tumor, com acometimento do espaço paraglótico, que por não oferecer resistência ao crescimento tumoral, favorece o acometimento do pericôndrio e cartilagens, além do escape para fora dos limites laríngeos.

Radioterapia: No carcinoma laríngeo avançado, o controle oncológico com radioterapia exclusiva é inferior ao controle cirúrgico.

Entretanto, alguns protocolos de preservação de órgão que utilizam associação entre quimioterapia e radioterapia têm demonstrado resultados promissores, com sobrevida semelhante à ressecção cirúrgica e com qualidade de vida superior pela preservação do órgão.

Infelizmente, esses resultados ainda são preliminares, e os protocolos, experimentais.

Laringectomia: No carcinoma laríngeo avançado as ressecções conservadoras possuem indicações bastante restritas. A paralisia de prega vocal denota o acometimento do espaço paraglótico, que se estende desde a supraglote até a glote. Essa invasão inviabiliza as laringectomias horizontais (que seccionam a laringe a nível do ventrículo) e verticais (que seccionam a laringe a nível da cricóide), salvo exceções.

Os tratamentos endoscópicos desses tumores estão sendo preconizados por alguns autores, mas ainda existe muita controvérsia sobre sua indicação. Desta forma, o tratamento clássico para esses tumores é a laringectomia total, com reabilitação através da voz esofágica.

Em nosso Serviço, temos preconizado a laringectomia total com a criação de uma fístula tráqueo-esofágica ocluída por uma válvula unidirecional.

Esse recurso permite ao paciente a produção de uma voz esofágica, utilizando-se o ar proveniente dos pulmões, com reabilitação mais simples e tempo de fonação muito superior. Entretanto, essas próteses tem uma durabilidade variando entre 3 e 9 meses, requerendo trocas frequentes e custos adicionais.

A laringectomia sub total ("near-total") é uma cirurgia que também remove o espaço paraglótico, necessita de traqueostomia definitiva para respiração, mas resulta em uma fístula ativa natural entre a traquéia e a hipofaringe. Tem se mostrado segura oncologicamente e dispensa o uso de uma prótese, oferecendo uma voz de hipofaringe que utiliza o ar proveniente dos pulmões. É uma opção muito adequada, mas não temos experiência em nosso Serviço.

Nos tumores avançados pode ser necessária a radioterapia complementar pós-operatória, estando indicada quando o exame anátomo-patológico evidencia margem cirúrgica comprometida, invasão perineural e/ou perivascular, invasão de cartilagem, ou acometimento extra-laríngeo.

TRATAMENTO DOS LINFONODOS CERVICAIS

Existem outras particularidades quanto aos tumores originados nos diferentes segmentos da laringe. A glote apresenta uma drenagem linfática muito pobre e ipsilateral, sendo pouco frequente as metástases linfonodais dos tumores dessa região. Quando ocorrem, estão associadas aos tumores avançados (T3 e T4) e são geralmente ipsilaterais.

A supraglote, por outro lado, apresenta uma drenagem linfática exuberante e bilateral. Mesmo tumores precoces apresentam significativa incidência de metástases linfonodais, bilateralmente.

A subglote apresenta drenagem linfática para a região cricotireoídea e para as cadeias paratraqueais, bilateralmente. Metástases sub diagnosticadas para essas regiões são responsáveis por altas taxas de recidiva tumoral peri-traqueostoma.

Sempre pesquisamos a presença de linfoadenomegalia cervical nos pacientes portadores de carcinoma de laringe. Realizamos sempre a palpação cervical e complementamos com tomografia computadorizada.

Pescoço positivo:

A presença de um linfonodo alterado é considerada uma metástase regional até que se prove o contrário. A biópsia excisional do nódulo é contra-indicada, uma vez que rompe as barreiras do linfonodo, reduzindo em cerca de 50% a sobrevida do paciente. A única violação do nódulo permitida é a biópsia aspirativa por punção com agulha fina. Se positiva para células malignas, confirma a hipótese de metástase, mas sua negatividade não a afasta.

De qualquer modo, a detecção de um linfonodo alterado requer o tratamento cervical, seja por radioterapia ou cirurgia. Mais uma vez preferimos a cirurgia, uma vez que permite uma análise detalhada do número e nível de acometimento dos linfonodos. O tratamento preconizado para o pescoço positivo é o esvaziamento cervical radical (todos os níveis) podendo-se preservar a veia jugular, o nervo espinal e/ou o músculo esternocleidomastóideo caso não estejam acometidos (esvaziamento cervical radical modificado).

Pescoço negativo:

Com relação ao tratamento do pescoço sem metástase clínica ou radiológica detectável, temos que levar em conta o risco da presença de micrometástases (metástase oculta), que irão comprometer a sobrevida do paciente.

O tratamento eletivo do pescoço com radioterapia ou cirurgia (esvaziamento cervical seletivo) é efetivo na esterilização das metástases ocultas, entretanto somente estão indicados para os tumores que apresentam risco maior que cerca de 15% de apresentá-las.

Mais uma vez temos preferido a cirurgia, que oferece estadiamento mais adequado e permite reservar a radioterapia para recidivas.

Desta forma, quando indicados, preconizamos a realização do esvaziamento cervical seletivo lateral, que remove somente os linfonodos da cadeia jugular (superiores, médios e inferiores) que são os mais frequentemente acometidos pelo câncer da larínge (níveis II, III e IV).

Mais uma vez temos de considerar separadamente os tumores do andar supraglótico, glótico e subglótico com relação ao tratamento eletivo dos linfonodos cervicais:

Carcinoma glótico:

Os tumores glóticos T1 e T2 apresentam baixa taxa de metastatização (menos de 10%), enquanto o T3 apresenta cerca de 15% e o T4, cerca de 40%, quase que exclusivamente unilateral. Deste modo, indicamos o tratamento ipsilateral eletivo do pescoço somente nos tumores glóticos T3 e T4.

Carcinoma Supraglótico:

Os tumores supraglóticos apresentam alta taxa de metastatização ipsi e contralateral. Os tumores T1 e T2 apresentam entre 20 e 40% de micrometástases, os T3 cerca de 55% e os T4, cerca de 65%. Deste modo, indicamos o tratamento eletivo do pescoço bilateralmente como procedimento de rotina nos tumores supraglóticos, mesmo iniciais (exceto no T1 de epiglote).

Carcinoma subglótico:

A metastatização destes tumores ocorre primariamente para os nódulos paratraqueais. Na ausência de metástase palpável, indicamos o esvaziamento do compartimento central do pescoço, removendo os linfonodos paratraqueais juntamente com o istmo e o lobo tireoideano ipsilateral à lesão.

SEGUIMENTO

O seguimento dos pacientes portadores de carcinoma laríngeo deve ser prolongado, na procura de algum sinal de recidiva (local, regional ou à distância) ou de um segundo tumor primário.

Como o carcinoma espino-celular é um tumor agressivo, suas recidivas são normalmente precoces, ocorrendo em sua maioria nos primeiros 2 anos após o tratamento. Entretanto, podem ocorrer tardiamente em até cerca de 5 anos. Quando ocorrem após esse período, normalmente são consideradas como um novo tumor primário.

Deste modo, o protocolo de seguimento adotado pela maioria dos autores é de um seguimento trimestral durante os primeiros 2 ou 3 anos, semestral no 3o, 4o e 5o ano, e anual mais tardiamente.

Luiz Ubirajara Sennes

Domingos H. Tsuji

José Renato R. Guimarães

BIBLIOGRAFIA

Silverberg E et al: Cancer statistics, 1990. CA 40:9, 1990
Wynder EL et al: Environmental factors in cancer of the larynx: a secound look. Cancer 38:1591, 1976
Parkin DM et al, editors: Cancer incidence in five continents, Vol VI, Lyon, 1992, IARC Scientific Publ No 120
Rothman KJ et al, Epidemiology of laryngeal cancer. Epidemiol Rev 2:195, 1980
Flanders WD e Rothman KJ: Interaction of alcohol and tobacco in laryngeal cancer. Am J Epidemiol 115:371, 1982
Cortesina G et al: Report of an international workshop on perspectives on secondary prevention of laryngeal cancer. Eur J Cancer 29A:1348, 1993

Fonte: www.hcnet.usp.br

Câncer de Laringe

O câncer de laringe é um dos mais comuns a atingir a região da cabeça e do pescoço. Representa cerca de 25% dos tumores malignos que acometem essa área e 2% de todas as doenças malignas.

Aproximadamente dois terços desses tumores surgem na corda vocal verdadeira e um terço acomete a laringe supraglótica. Isso significa que esses tipos de câncer se localizam acima das cordas vocais.

Quais são os sintomas do câncer de laringe ?

O primeiro sintoma é a lesão na laringe. A dor de garganta (odinofagia) pode sugerir a existência de um tumor supraglótico. Já a rouquidão indica tumor glótico e subglótico. Geralmente, o câncer supraglótico é acompanhado de outros sinais e sintomas, como alteração na qualidade da voz, dificuldade de engolir (disfagia) e sensação de existir um caroço na garganta.

Nas lesões avançadas das cordas vocais, além da rouquidão podem ocorrer dores na garganta, dificuldade de engolir e até de respirar (dispnéia).

O que pode causar o câncer de laringe ?

A ingestão excessiva de álcool e o fumo podem causar câncer nas vias aerodigestivas superiores. Sem dúvida, o cigarro é o maior fator de risco para o desenvolvimento do câncer de laringe.

E, se for somado ao álcool, o risco aumenta para o câncer supraglótico. Quando um paciente com câncer de laringe continua a fumar e beber,diminui sua probabilidade de cura e aumenta o risco de aparecimento de um segundo tumor na área de cabeça e pescoço.

Como tratar o câncer de laringe ?

Os cânceres de cabeça e pescoço, como o câncer de laringe, podem causar problemas nos dentes, na fala e na deglutição. Mas quanto mais precoce for o diagnóstico, maior é a possibilidade de o tratamento evitar deformidades físicas e problemas psicossociais.

Por isso, é necessário que um paciente com esse tipo de câncer seja avaliado por um grupo multidisciplinar, composto de dentista, cirurgião plástico, cirurgião plástico reconstrutivo, fonoaudiólogo, radioterapeuta, cirurgião e clínico. Esses profissionais irão planejar o tratamento, a fase de reabilitação e a avaliação dos resultados das modalidades terapêuticas utilizadas.

De acordo com a localização e o estágio do câncer, ele pode ser tratado com radioterapia ou cirurgia. Há uma série de procedimentos cirúrgicos,utilizados de acordo com as características do caso e do paciente.

Em alguns casos, com o intuito de preservar a voz, a radioterapia pode ser selecionada primeiro, deixando a cirurgia como resgate quando a radioterapia não for suficiente para controlar o tumor.

Fonte: www.doutorarnaldo.org

Câncer de Laringe

Voz Saudável

Se sua voz está rouca há mais de 15 dias, procure um especialista o quanto antes. Rouquidão permanente pode sinalizar câncer de laringe.

A Voz

É o som resultante da vibração principalmente das pregas ou cordas vocais, que ficam na laringe. As cordas vocais são formadas por tecidos que se aproximam um do outro e vibram graças ao ar que vem dos pulmões.

A voz do homem por ser mais grave, requer cordas vocais mais longas e uma laringe maior

A voz da mulher é mais aguda. Tanto a laringe quanto as cordas vocais são mais curtas que as do homem

O Câncer de Laringe (números)

15 mil novos casos surgem anualmente no país
8 mil pessoas morrem por ano vítimas desse tumor
O Brasil é um dos países com maior incidência de câncer de laringe do mundo

Como Falamos

Com ajuda de estruturas de cavidades da boca ( Como a língua, lábios dentes, mandíbula, cordas ou pregas vocais, etc.), o som é articulado, formando a fala.
O som básico, gerado na laringe, é amplificado durante o percurso até a boca.
As pregas ou cordas vocais se aproximam e vibram com a passagem do ar, produzindo um som de fraca intensidade.
O ar é expelido pelos pulmões.

Problemas que se apresentam pela alteração na voz

Neoplasias

São os tumores nas cordas vocais. Podem ser benignas ou malignas, este último é o câncer de laringe.

Tratamento

Os tumores benignos são resolvidos, na maioria das vezes, com cirurgia e não costumam prejudicar a saúde. Já os tumores malignos merecem atenção pois podem matar.

Em estágios iniciais, o tratamento pode ser feito com radioterapia ou cirurgias pequenas e as chances de cura chegam a 90%. Se o tumor for detecto tardiamente, as cirurgias são mais radicais e podem até pedir a retirada completa da laringe.

Cirurgia
Radioterapia

Inflamações

São normalmente causadas por vírus, mas também podem ocorrer devido a bactérias ou fungos. As inflamações provocam machucados nas pregas vocais e levam à rouquidão. A doença mais comum que causa problemas inflamatórios é a gripe.

Tratamento: Hidratação constante ( no mínimo três litros d'água por dia) e repouso. Em último caso, uso de antiinflamatórios, com prescrição médica.

Funcionais

São alterações que provocam disfonia (ou rouquidão) sem que existam alterações físicas prévias que justifiquem a irregularidade da voz. Quem sofre de problemas funcionais de voz costuma usar a voz erradamente - por exemplo, grita e força o músculo da laringe ao falar.

Tratamento: Aos primeiros sinais de cansaço ao falar ou rouquidão, procurar fonoaudiólogo para reeducar a fala.

Agentes que prejudicam a voz

Álcool: irrita o aparelho fonador, responsável pela produção do som.
Uso de drogas:
Sejam inalatórias ou injetáveis. As drogas ressecam a laringe e prejudicam a voz
Fumo:
A fumaça quente irrita e agride a mucosa da laringe. Provoca a tosse crônica e pigarro.
Alergias:
a pó, poeira, flores entre outros. Não é preocupante, já que a voz é temporariamente prejudicada.
Alimentação:
Chocolate e outros derivados do leite afetam a mucosa da laringe e prejudicam a voz.
Hábitos vocais inadequados:
pigarrear para limpar a voz ou tossir com esforço ressecam a laringe.
Poluição do ar:
a fumaça e os tóxicos afetam o aparelho responsável pela produção da voz
Ar condicionado:
o resfriamento do ambiente reduz a umidade do ar, resseca laringe e prejudica a voz.

Sinais que podem indicar algum problemas na laringe

Tosse duradoura, de mais de duas semanas, é um sinal claro de eu algo vai mal com a laringe. Os fumantes ou consumidores assíduos de bebidas quentes (cachaça, uísque, conhaque e vodca) devem prestar ainda mais atenção à tosse. Procure um médico.

Rouquidão
Pigarro
Dificuldade para respirar
Dor ao falar. Sensação de que a garganta está arranhando. Essa dor, quando o tumor esta avançando pode chegar ao ouvido.
Disfagia, é a dificuldade para deglutir alimentos
Adinofagia ou dor ao deglutir

Como cuidar bem da voz

Evite álcool e fumo
Modere o uso de cafeína
Nunca faça automedicação. A aspirina, por exemplo, pode provocar até uma hemorragia na garganta se usada sem acompanhamento médico.
Tome pelo menos 8 copos d'água por dia.
Tenha bons modelos vocais, ou seja, conviva com indivíduos que falem corretamente, sem rouquidão ou esforço.
Passe a maior parte do tempo em ambientes saudáveis, livres o máximo possível de poluição
Evite gritar
Evite sussurrar

Fonte: www.santalucia.com.br

Câncer de Laringe

CIRURGIA A LAZER DO CÂNCER DE LARINGE

O Hospital das Clínicas (HC) da Unicamp tornou-se a primeira instituição pública de saúde do país a implantar um serviço de cirurgias endoscópicas para o tratamento do câncer de laringe a laser de gás carbônico (CO2).

Trata-se de uma prática revolucionária dentro da oncologia por apresentar uma série de vantagens para o paciente. Para citar apenas uma, basta dizer que o paciente não sofre a violência provocada pela traqueotomia, aquele orifício feito na base do pescoço, por exemplo.

"E os resultados obtidos até agora com essa cirurgia têm sido muito bons", salienta o médico Agrício Nubiato Crespo, coordenador do serviço.

O Brasil é o segundo país no mundo em incidência de câncer de laringe - que atinge 17 indivíduos numa população de 100 mil habitantes - e detém a quarta colocação de câncer mais freqüente no sexo masculino no país.

Na cirurgia endoscópica do câncer de laringe a laser, o paciente que é operado entra no hospital pela manhã e vai embora no mesmo dia, à tarde, ou, no máximo, na manhã do dia seguinte. Nesse tipo de procedimento não há a manipulação direta sobre o tumor, permitindo ao médico efetuar a cirurgia sem cortes externos na pele do paciente.

A prática é revolucionária porque permite ainda que o tumor possa ser fragmentado e as partes retiradas seqüencialmente, o que não deve ser feito na cirurgia convencional.

"Na convencional, isso já não é possível porque, quando manipulado, o tumor pode disseminar células cancerígenas que entram na circulação linfática possibilitando que sejam espalhadas para outras regiões do corpo", explica Agrício. Com a nova técnica, isso não ocorre, pois não há manipulação direta, mas apenas um feixe de luz do laser, que corta e faz com que os tecidos seccionados evaporem.

Na cirurgia tradicional o paciente é internado, em média, por uma semana. Durante esse período, depois da cirurgia, permanece alimentando-se por dez a quinze dias unicamente por uma sonda nasogástrica (que vai do nariz ao estômago). Mesmo depois de voltar para casa, pode não conseguir deglutir os alimentos de modo eficiente.

E mais: para que o paciente, em fase de recuperação, respire com segurança, é feita a traqueotomia. O paciente fica com esse recurso por dez ou quinze dias.

"Todo esse processo acaba se tornando muito traumático para o doente. Já na cirurgia endoscópica o paciente deixa o hospital sem a sonda nasogástrica, sem sofrer a agressão da traqueotomia e, por isso mesmo, com boas condições de poder alimentar-se já na manhã do dia seguinte à cirurgia e, a partir daí, levar uma vida próxima do normal", explica Agrício. Do ponto de vista psicológico, o paciente se sente imensamente melhor, e sua recuperação é bastante rápida.

"Uma coisa é preciso que fique clara: a cirurgia com o laser de CO2 não cura mais nem menos que a convencional. A capacidade curativa é igual para ambos os tipos. Tanto num quanto no outro, o índice de cura fica em torno de 95% nos tumores iniciais e vai caindo em relação aos casos mais evoluídos.

Índice de cura é alto

Essa técnica de cirurgia endoscópica com laser de CO2 existe há aproximadamente 15 anos, principalmente na Alemanha, onde foi originalmente desenvolvida, mas, por diversas razões, ficou restrita durante muito tempo. Na Unidade de Medicina a Laser, no 2º andar do HC, são realizadas, em média, de duas a três cirurgias por semana. Por enquanto é um número reduzido. O índice de cura, com base na experiência do pessoal que trabalha na Unidade da Unicamp, está em torno de 95% a 100% para tumores em fase inicial.

Para o tratamento de tumores intermediários, esse índice cai para em torno de 80% a 75%. "Para o tratamento de tumores considerados avançados, nós não utilizamos o laser. Preferimos, no caso, empregar as técnicas convencionais", acentua Agrício. Ele considera a cura total quando o indivíduo fica livre da doença por um período superior a cinco anos. "Mas com relação ao câncer de laringe, particularmente após 36 meses, já temos uma alta segurança e confiabilidade no método de que a doença esteja curada".

Tratamento para tumores iniciais

As cirurgias endoscópicas de câncer de laringe usando laser de CO2 , realizadas gratuitamente na Unidade de Medicina a Laser do HC da Unicamp, dependendo das dimensões do tumor, duram de 45 minutos a duas horas.

Destinam-se basicamente aos tumores iniciais da laringe. Segundo o médico, não é tarefa difícil diagnosticar um câncer de laringe, porque uma das primeiras manifestações da doença é a rouquidão. "É uma doença que inicialmente demora a evoluir. Para ele, todo fumante adulto, que apresente rouquidão, com duração de mais de três semanas, "até que se prove o contrário", é passível de ser portador de um tumor de laringe.

Esse é o melhor momento para que a doença seja diagnosticada. Por isso, é muito bom que as pessoas fiquem atentas quanto a possíveis rouquidões que se verificarem um tanto demoradas. O grande vilão associado ao câncer de laringe é o tabagismo. "Isso é absolutamente inquestionável", afirma Agrício, taxativamente.

Estudos científicos revelam que um fumante tem de sete a dez vezes mais chances de desenvolver um tumor desse tipo do que as que não possuem esse hábito. O álcool, por sua vez, representa papel importante em todo esse contexto. O problema se torna ainda mais perigoso quando existe a associação do cigarro com o álcool. Um indivíduo com esse duplo hábito é um forte candidato ao grupo de risco.

A doença não é exclusiva da laringe: pode surgir na língua, nos pulmões e outros locais.

"Calculamos que essa associação cigarro/álcool intensifica ainda mais o problema. Se não tivéssemos fumantes não teríamos nem 10% do número dos casos de câncer de laringe que temos hoje", diz o médico da Unicamp.

Fonte: www.unicamp.br

Câncer de Laringe

O câncer de laringe é mais freqüente do que se imagina

Introdução

O câncer da laringe apresenta no município de São Paulo alta incidência(1), com um índice de 17,8 casos por 100.000 habitantes e taxa de mortalidade de 7,4.

Se comparada com a população negra da cidade de São Francisco, nos EUA, onde é relatada uma taxa de 9,9 casos por 100.000 habitantes, com mortalidade de 2,5, verifica-se que a incidência em nosso meio é quase o dobro e a mortalidade, o triplo.

Aproximadamente 6.600 novos casos de câncer da laringe são registrados por ano no Brasil(1), representando algo em torno de 5% de todos os novos casos de câncer, com exceção do câncer de pele.

Cerca de 3.500 mortes decorrentes dessa doença são registradas por ano. O câncer da laringe está intimamente relacionado ao tabagismo e ao consumo de álcool, afetando, em sua maioria, indivíduos do sexo masculino, na quinta e sexta décadas de vida.

Atualmente, diversas técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas no tratamento desses pacientes, reservando-se a laringectomia total para casos extremos.

Com o exame adequado e preciso da laringe, pode-se efetuar um diagnóstico mais precoce, o que propicia a realização de ressecções parciais (laringectomias parciais), por via endoscópica ou por abordagem externa que, associada às técnicas de reconstrução e reabilitação fonoaudiológica, pode atingir excelentes resultados oncológicos e funcionais.

A radioterapia é também uma importante arma terapêutica para os tumores iniciais. Os avanços nas técnicas de diagnóstico por imagem, assim como protocolos novos de quimioterapia associada à radioterapia, trouxeram novas perspectivas ao tratamento desta neoplasia.

Epidemiologia

O câncer da laringe é primariamente uma doença da meia-idade, com picos de incidência na quinta e sexta décadas, predominando no sexo masculino, apesar de termos observado um aumento da incidência no sexo feminino, talvez devido a mudanças na exposição ao tabaco.

O hábito de fumar é o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer da laringe, existindo uma forte associação dose-dependente entre o tabagismo e o câncer.

O álcool também é um fator de risco importante no desenvolvimento da doença, agindo como multiplicador do risco, especialmente no desenvolvimento de tumores supraglóticos.

A exposição a outros fatores ambientais e ocupacionais também pode estar envolvida na ocorrência desses tumores. A exposição prolongada ao alcatrão, aos hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e ao percloroetileno está relacionada a um maior risco para o desenvolvimento de câncer da laringe.

O asbesto é reconhecidamente um agente cancerígeno e sua inalação tem sido apontada como prejudicial à saúde, com aumento do risco de desenvolvimento de câncer da laringe.

A exposição à radiação e agentes poluentes ocupacionais, como níquel, cromo, gás mostarda, produtos de madeira e pesticidas também têm sido apontados como fator etiológico.

Outros fatores implicados no desenvolvimento do câncer da laringe incluem o refluxo gastroesofágico(3) e infecção viral pelo papilomavírus humano.

Estudos propõem que os carcinomas das vias aéreas superiores são adquiridos após inúmeras exposições a agentes agressivos externos(4). A doença é rara na infância, existindo diferenças individuais na suscetibilidade a estes agentes.

A suscetibilidade genética pode ocorrer por polimorfismo genético das enzimas capazes de metabolizar os agentes carcinogênicos, defeitos nos mecanismo de reparo do DNA, características genéticas relacionadas com o gênero e grupo etário, bem como síndromes de suscetibilidade familiar ao câncer.

Estudos genéticos e de biologia molecular estão sendo desenvolvidos, no momento ainda sem dados conclusivos. Um dos genes mais estudados é o gene supressor do câncer TP53, que codifica uma fosfoproteína nuclear de 53Kda (p53) com função no controle do ciclo celular e indução de apoptose.

Mutações neste gene têm sido detectadas em pacientes com tumores de cabeça e pescoço(5).

Diagnóstico

É fundamental estabelecer-se o mais precocemente possível o diagnóstico do câncer da laringe, pois aumentam-se significativamente as possibilidades de cura e torna-se possível a utilização de terapêutica mais conservadora, com menos mutilação, mantendo-se a integração social e a capacidade produtiva dos pacientes.

Os sintomas que nos fazem pensar num tumor de laringe incluem a disfonia, dispnéia, odinofagia e a disfagia, que se associam em grau diverso, de acordo com localização, tamanho e infiltração tumoral.

Todo paciente com um quadro de rouquidão com duração superior a quatro semanas deve ser avaliado quanto à presença de câncer da laringe.

A avaliação clínica de um paciente com suspeita de câncer de laringe deve incluir uma anamnese detalhada, avaliando-se não só a queixa principal e o interrogatório sistemático, como também os fatores epidemiológicos. A grande maioria dos casos é de pacientes do sexo masculino, na quinta ou sexta década de vida, tabagistas com queixa de rouquidão de caráter insidioso e progressivo.

O diagnóstico de suspeição baseado na história clínica deve ser reforçado pelos achados do exame físico. O exame da laringe deve ser satisfatório.

Além da laringoscopia indireta com espelho de Garcia, a avaliação deve ser complementada com a utilização da nasofibrolaringoscopia flexível ou pela videotelelaringoscopia, avaliando-se toda a estrutura laríngea, assim como suas relações com as regiões vizinhas, a orofaringe e hipofaringe.

A possibilidade de gravação do exame em fitas de vídeo permite o armazenamento das imagens que podem ser analisadas por vários profissionais, além de fornecer informações mais precisas quando há a necessidade do encaminhamento do paciente para os serviços de radioterapia e oncologia clínica. Com isso é possível avaliar e acompanhar os resultados dessas abordagens terapêuticas.

Quando há indicações para tratamento conservador por cirurgias parciais, recomenda-se a realização da microlaringoscopia direta, onde é possível realizar-se uma análise mais detalhada da extensão da neoplasia, propiciando um estadiamento mais adequado

O exame do pescoço deve ser cuidadoso, objetivando avaliar a extensão locorregional da doença. Devemos avaliar a integridade das estruturas cartilaginosas e membranosas da laringe e a presença de metástases para os linfonodos cervicais. Tumores avançados tendem a deformar e alargar a cartilagem tireóide, o que promove o apagamento e arredondamento do seu ângulo externo, levando ao sinal de “carapaça de lagosta”.

A movimentação do esqueleto laríngeo sobre as vértebras cervicais produz o sinal de crepitação laríngea, que pode estar diminuído ou ausente nos casos emque o tumor se interpõe entre a laringe e a coluna cervical. A exteriorização anterior do tumor pode ser avaliada pela palpação da membrana tireóidea, que pode apresentar uma diminuição de sua elasticidade ou abaulamento, indicando uma possível invasão do espaço pré-epiglótico.

Os tumores glóticos levam mais freqüentemente a queixa de disfonia, sendo a dispnéia e a disfagia sintomas tardios. As lesões iniciais levam à alteração da qualidade vocal por afetarem a onda mucosa da prega vocal, restringindo o fechamento glótico, além de causarem o turbilhonamento do fluxo aéreo, levando a uma voz de padrão rouco e áspero.

A realização da videolaringoestroboscopia, que permite uma exame detalhado da onda mucosa, facilita o diagnóstico precoce. Em casos mais avançados pode ocorrer o acometimento da musculatura intrínseca da laringe, da articulação cricoaritenóidea, do nervo recorrente e regiões vizinhas, levando a paralisia da prega vocal.

Nos tumores supraglóticos, a disfagia e/ou odinofagia são os sintomas usuais, inicialmente sem alterações vocais. Otalgia reflexa e dor de garganta são sintomas que também podem estar presentes. Pode ocorrer obstrução das vias aéreas em tumores maiores.

As lesões primitivas da epiglote e da prega ariepiglótica levam mais freqüentemente a sintomas relacionados à deglutição, enquanto o acometimento das pregas vestibulares é menos sintomático. Linfonodos metastáticos ocorrem em 25 a 50% dos pacientes com câncer supraglótico, sendo comum à doença contralateral(6).

Nos casos de lesões subglóticas, os sintomas são mais pobres e tardios. O tumor pode crescer lentamente na subglote até comprometer a luz laríngea, levando à obstrução das vias aéreas. Nos casos iniciais pode se apresentar como um quadro de asma refratária ao tratamento clínico.

A avaliação por imagem faz parte da propedêutica do câncer da laringe, contribuindo para a classificação e estadiamento dos tumores. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem ser utilizadas para este fim.

A tomografia computadorizada permite determinar a extensão tumoral, complementando a avaliação endoscópica da laringe. Permite uma avaliação do espaço pré-epiglótico e paraglótico, mas sua principal vantagem é a avaliação da erosão cartilaginosa.

A ressonância nuclear magnética permite uma avaliação mais detalhada dos espaços pré-epiglótico e paraglótico. O PET-CT Scan, a mais nova arma no diagnóstico das neoplasias, pode contribuir para o diagnóstico, por facilitar a identificação de tumores pouco visíveis e o comprometimento inicial de linfonodos.

Além dos exames para avaliar a extensão locorregional do tumor, devemos avaliar o estado geral do paciente, avaliando suas condições clínicas gerais, além da presença de metástases a distância.

Esta avaliação deve ser individualizada, incluindo radiografia de tórax, endoscopia digestiva alta, ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e PET-CT Scan, entre outros exames.

Osiris Camponês do Brasil1

Dayse Manrique

Referências

1. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Globocan 2000. Version 1.0 IARC CancerBase, 5. Lyon:IARC Press; 2001.
2. Brasil OOC, Pontes PAL, Behlau MS. Laringectomias parciais verticais com reconstrução por retalho miocutâneo de plastima: avaliação oncológica e
funcional. Rev Brás Otorrinolaringol. 1996; 62(1):15-38.
3. Ward PH, Hanson DG. Reflux as an etiological factor of carcinoma of the laryngopharynx.Laryngoscope. 1988;98(11):1195-9.
4. Brachman DG. Molecular biology of head and neck cancer. Semin Oncol. 1994;21(3):320-9. Review.
5. Nagai MA, Miracca EC, Yamamoto L, Moura RP, Simpson AJ, Kowalski LP, Brentani RR. TP53 genetic alterations in head-and-neck carcinomas from
Brazil. Int J Cancer. 1998;76(1):13-8.
6. Coates HL, DeSanto LW, Devine KD, Elveback LR. Carcinoma of the supraglottic larynx. A review of 221 cases.Arch Otolaryngol. 1976;102(11):686-9.

Fonte: www.einstein.br

Câncer de Laringe

O Câncer de Laringe é um mal que atinge toda a população mundial, a incidência varia de país para país, de acordo com os hábitos da população.

Em torno de 1 a 2% de todos os tumores diagnosticados anualmente são de Laringe.

O Câncer de Laringe destaca-se por apresentar boas possibilidades de cura quando diagnosticado precocemente, mas se progredir sem tratamento torna-se fatal. Entre os pacientes com Câncer e que permanecem sem tratamento, apenas 5% vão atingir o terceiro ano após o diagnóstico e todos evoluirão para o óbito antes do quarto ano.

Incidência

A incidência mundial é em torno de 4 a 5 casos novos por ano em cada 100.000 habitantes.

É muito mais comum no sexo masculino do que no feminino, numa proporção de aproximadamente 10:1.

O pico de incidência da doença é por volta dos 50 a 60 anos de idade mas pode ocorrer em qualquer idade.

Causas

Como na maioria dos tumores ainda não se conhece a verdadeira causa do Câncer de Laringe, porém observando o comportamento da doença verifica-se que o uso de álcool e fumo é freqüente entre os acometidos pela doença.

Fatores de Risco

Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da doença são o tabagismo (fumo) e o etilismo (álcool) principalmente quando há o uso de ambos conjuntamente.

O Câncer de Laringe é raro entre os não fumantes!

A maioria dos portadores do Câncer são fumantes, demonstrando então uma evidente correlação entre o uso de tabaco e o Câncer de Laringe.

Existem vários trabalhos científicos mostrando que as pessoas que fumam mais de 20 cigarros por dia por mais de 20 anos desenvolvem uma grande chance de terem Câncer de Laringe em relação aos não fumantes!

O álcool em combinação com o fumo parece multiplicar a possibilidade de Câncer na Laringe. Os estudos científicos tem demonstrado que a combinação de fumo com álcool aumenta o risco de Câncer de Laringe em quase 50% sobre a incidência esperada.

O álcool contém etanol e seus derivados levam à lesão celular e com a irritação constante da mucosa surgem as células anormais, que se multiplicam desenvolvendo o tumor malígno.

Outros fatores de risco importantes são: exposição aos poluentes industriais, radiação, predisposição hereditária para a doença, Papiloma de Laringe, e deficiência de vitaminas A e C.

Sintomas

O principal sintoma é a rouquidão (disfonia). Surge devido à alteração da vibração das cordas vocais pela presença do tumor.

A Laringe normal tem cor rosada, a mucosa é brilhante, as cordas vocais estão íntegras e lisas, movimentam-se vibrando normalmente durante a fonação (fala). As estruturas adjacentes estão com aspecto anatômico preservado, sem nenhum tipo de alteração.

A Laringe com Câncer, tem cor mais avermelhada, em alguns locais está pálida ou brancacenta (leucoplasia), as cordas vocais possuem lesões que dependem do estágio da doença, mas geralmente com formação de massa tumoral com aspecto vegetante, ulcerado. As cordas vocais tem movimentação anormal durante a fonação.

Pode haver disseminação (metástase) do tumor para outras regiões da Laringe, estruturas adjacentes e pescoço, incluindo invasão tumoral dos nódulos linfáticos regionais.

Toda pessoa na 5ª ou 6ª década de vida apresentando rouquidão por mais de duas semanas deve procurar um médico especialista, o Otorrinolaringologista para investigar a causa deste sintoma.

Podem existir também outros sintomas associados tais como: pigarro constante, irritação na garganta, dificuldade para engolir, dor de garganta severa, falta de ar, perda de peso inexplicada, escarro com sangue e salivação excessiva.

Diagnóstico

Toda pessoa que apresentar os sintomas já citados deve procurar o Otorrinolaringologista para ser submetido a uma laringoscopia indireta com espelho de laringe ou através da fibroendoscopia, exames de fácil execução feitos com anestesia por spray local e que avaliam a Laringe e suas alterações. Em casos de suspeita de lesão malígna o Médico realizará uma laringoscopia direta com biópsia da lesão para análise do fragmento retirado, com o objetivo de diagnosticar o tumor.

Tratamento

Uma vez constatada lesão malígna na análise da biópsia de Laringe o próximo passo é estadiar o tumor (avaliar em que estágio encontra-se a doença com o objetivo de escolher e instituir o melhor tratamento para o caso).

De acordo com o estadiamento do tumor podemos tratá-lo através de três armas terapêuticas: cirurgia da laringe, radioterapia, quimioterapia.

Pelo exposto, observamos que o diagnóstico precoce do Câncer de Laringe, proporciona melhores chances de tratamento, e que o ideal é parar de fumar imediatamente para viver mais e com maior qualidade de vida!

Fonte: www.salamedica.com.br

Câncer de Laringe

A laringe

Poucos sabem da importância de um pequeno tubo de cartilagem, com cerca de 5 cm de comprimento, que fica conectado à traquéia, exercendo várias funções.

A laringe dá passagem ao ar, que vai para a traquéia e segue para os pulmões. Por outro lado, impede que os alimentos façam o mesmo caminho, fechando a epiglote e obrigando-os a descer pelo esôfago para chegar ao estômago.

Quando o assunto é voz, fala-se em cordas vocais, que, na verdade são duas pregas vocais, situadas na laringe. São elas que vibram, com a passagem do ar, para emitir o som da fala.

Câncer de Laringe
Laringe

Câncer de laringe

Entre os tumores de cabeça e pescoço, o câncer de laringe é um dos mais freqüentes, ocupando o 7º lugar entre os que mais incidem na população brasileira.

Detectado precocemente, tem grandes chances de cura. Suas causas exatas ainda não são totalmente conhecidas, mas sabe-se que, além de fatores hereditários, o fumo é responsável por 90% das ocorrências.

O abuso de bebidas alcoólicas também está relacionado ao câncer de laringe e, associado ao fumo, aumenta o risco ainda mais.

O sintoma mais comum é rouquidão, sem causa aparente, que persiste por mais de duas semanas. Disfagia (dificuldade para engolir) e dispnéia (dificuldade para respirar) também podem ser sinais de câncer de laringe.

Tratamentos

Em casos bem iniciais de câncer de laringe, há quem opte pelo tratamento radioterápico, com a finalidade de preservar a voz do paciente. Segundo Paulo Pontes, professor titular de otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, a radioterapia, empregada para esse fim pode trazer conseqüências indesejáveis imediatas, como lesões da mucosa e destruição da cartilagem, e efeitos tardios imprevisíveis, como fibrose das pregas vocais, que acabam comprometendo a produção vocal do paciente.

O tratamento cirúrgico chama-se laringectomia (retirada da laringe) que pode ser parcial, o que costuma implicar em alterações na produção vocal e/ou em dificuldades na deglutição, ou laringectomia total, com a perda completa da voz. "Na maioria dos casos, a primeira abordagem deve ser cirúrgica. Em tumores mais avançados, pode haver necessidade de radioterapia, como tratamento adjuvante (complementar à cirurgia)", explica Paulo Pontes.

O tipo de procedimento cirúrgico a ser adotado é avaliado pelo cirurgião, levando em conta a relação custo e benefício do paciente, pois as seqüelas representam um grande impacto na sua vida. "Às vezes, quando a extensão do tumor é muito grande, é preferível preservar o órgão. Nesses casos, o tratamento mais adequado para controlar a doença é a combinação de radioterapia com quimioterapia", conclui Pontes.

Com a laringectomia total, não haverá mais passagem de ar pelo nariz e pela boca para as vias respiratórias. A inspiração e a expiração serão feitas através de um orifício no pescoço, chamado traqueostoma. O caminho por onde passa o alimento não se altera.

Reaprendendo a falar

A recuperação da fala será possível por meio da voz esofágica, usando a via digestiva para emissão de som. A voz esofágica é produzida pela expulsão do ar que vem da parte superior do esôfago e vibra nas suas paredes, emitindo sons, que se transformam em sílabas, depois em palavras e frases, até o domínio total da fala.

O processo de aprendizagem vocal exige a participação ativa do paciente e de sua família, mas o tempo de adaptação e a qualidade da sua fala dependem do acompanhamento do fonoaudiólogo, cujo trabalho é imprescindível para sua reabilitação e adaptação à nova realidade.

No Brasil, infelizmente, são poucos os pacientes que recebem atendimento fonoaudiológico, uma vez que a maioria dos planos de saúde não dá cobertura financeira para reabilitação de laringectomizados.

Eletrolaringe

Aparelho eletrônico utilizado em casos de perda da voz, quando o paciente ainda não aprendeu a falar com a voz esofágica.

Nesses casos, o aparelho é uma alternativa para que ele possa comunicar-se, pressionando levemente a eletrolaringe no pescoço, enquanto movimenta a boca e língua (falando, mesmo sem emitir som).

Fonte: www.wgate.com.br

Câncer de Laringe

O que é?

A laringe é um órgão tubular oco que permite, durante a respiração, a comunicação entre o ar que passa pela boca e pelo nariz em direção à traquéia e aos pulmões. Além da fisiologia da respiração, a laringe participa da deglutição dos líquidos e dos alimentos e da produção da voz.

O tecido que a reveste internamente é constantemente exposto à ação de partículas suspensas no ar inalado e suas células podem reagir multiplicando-se continuada e desordenadamente, infiltrando e destruindo as estruturas vizinhas. Estas células formam um tumor, o câncer da laringe (sendo o tipo mais comum, o chamado carcinoma epidermóide)

Quais são as causas ?

As causas do câncer da laringe ainda não são totalmente conhecidas. Sabemos entretanto, que a exposição crônica a alguns fatores pode predispor as pessoas a este tipo de tumor maligno.

A inalação da fumaça resultante da queima do tabaco, coloca o revestimento de toda via aerodigestiva em contato com substâncias reconhecidamente cancerígenas e isto faz com que quase todo portador de câncer de laringe seja também um fumante.

Outros fatores podem estar envolvidos: hábitos (bebidas alcoólicas), ocupação (metalurgia, indústria têxtil, amianto, combustíveis), genéticos, etc.

Como se manifesta ?

O sintoma mais comum no paciente com tumor de laringe é a rouquidão. Ela difere da rouquidão relacionada ao esforço vocal ou à laringite ligada a processos gripais porque ela aparece sem causa aparente, não vem acompanhada de febre ou dor, é progressiva e persiste quando normalmente outras doenças evoluem para a cura. Geralmente ocorre em homens, fumantes e com mais de 40 anos de idade.

Se não tratado nesta fase inicial, esta rouquidão pode evoluir para dor à deglutição e falta de ar. Nesta fase mais avançada podem aparecer nódulos no pescoço.

Como se confirma o diagnóstico ?

O diagnóstico clínico é feito através do exame da laringe por meio de uma laringoscopia. A confirmação só vem com a retirada de um pequeno fragmento para exame microscópico. Este exame, chamado de diagnóstico histopatológico é condição essencial para a proposta de tratamento.

Como é tratado ?

O câncer de laringe pode ser tratado com cirurgia ou radioterapia. Estas duas armas terapêuticas podem ser empregadas isoladamente ou associadas.

A quimioterapia é indicada para os tumores maiores e, geralmente, em combinação com a radioterapia. A cirurgia consiste na retirada do tumor. Este tumor precisa ser removido rodeado de tecidos sadios pois, se a remoção se fizer muito próxima de seus limites, com todo câncer há tendência à recorrência.

Para pequenos tumores é possível se praticar uma cirurgia por via endoscópica, isto é, sem cortes externos. Pode-se remover parcial ou totalmente a laringe e, dependendo da extensão do tumor, será necessária a realização de uma cirurgia maior ou menor.

O tratamento de tumores pequenos em geral garante pequena alteração da voz e a respiração e alimentação não são comprometidas. Se for preciso remover toda a laringe ou uma parte muito grande dela, o paciente deverá permanecer com uma traqueostomia definitiva.

A traqueostomia coloca em comunicação o ar dos pulmões diretamente com a região inferior do pescoço e o paciente não terá mais uma voz normal. Atualmente, alguns pacientes podem ser beneficiados com "protocolos de preservação de órgãos". Estes protocolos propõem o emprego da associação da radioterapia e da quimioterapia como uma alternativa à laringectomia total.

Entretanto, esta opção terapêutica só se justifica quando existem partes funcionalmente preservadas da laringe e, se o tumor for muito extenso e provocar destruição maciça dos tecidos, não existe condição para se conservar a laringe. São portanto reservados a tumores pequenos e que por sua localização primária ou por sua extensão torna-se impraticável a realização de uma laringectomia parcial.

O cirurgião de cabeça e pescoço, que assiste o paciente, deve ponderar as diferentes variáveis que devem ser observadas na escolha do melhor plano terapêutico pois, a resposta ao tratamento depende da localização do tumor, do tipo histológico, do grau de diferenciação, dos tecidos vizinhos comprometidos, da idade e estado geral do paciente, da presença ou não de metástases linfáticas, etc.

Quais os índices de cura ?

Independentemente do tratamento escolhido, os índices de cura dos pacientes com tumores iniciais, são maiores que 90%. Entretanto, estas taxas vão decrescendo na medida que o câncer se torna mais avançado. Um dos fatores que mais reduz a possibilidade de cura é a presença de metástases para os linfonodos do pescoço. Estes dados apontam para a necessidade do diagnóstico em fases precoces da doença.

Como pode ser prevenido ?

O câncer de laringe está quase sempre associado ao hábito de fumar; em vista disto, a melhor medida preventiva é a cessação deste hábito. Quanto maior for o tempo de exposição e a intensidade do consumo, maior será o risco de se desenvolver um tumor maligno. Entretanto, se o indivíduo consegue abolir a exposição à fumaça resultante da queima do tabaco, quanto mais tempo passar, vai reduzindo-se gradativamente o risco de que um câncer venha a aparecer.

Obviamente, não é o cigarro o único fator incriminado na gênese do câncer de laringe. A poluição ambiental, o refluxo de suco gástrico que em alguns pacientes pode chegar até a laringe, exposição profissional a partículas cancerígenas em suspensão no ar que se respira e predisposição genética constituem fatores de risco nem sempre evitáveis.

Outra medida que se tem mostrado promissora é a administração de substâncias denominadas quimioprotetoras que parecem reduzir as taxas de incidência de câncer em populações de risco.

Estas substâncias em geral são derivadas do ácido retinóico ou de carotenóides são encontradas sob a forma de medicamentos ou nos alimentos. Sob a forma de medicamento, deve-se procurar orientação médica pelos riscos de efeitos tóxicos que estes produtos podem ter.

A mais segura e sem nenhuma contra-indicação é recomendação para que se consuma verduras escuras e frutas amarelas, que sabidamente são ricos em agentes quimioprotetores.

Fonte: Revista do Hospital Heliópolis

Câncer de Laringe

O câncer de laringe ocorre predominantemente em homens e é um dos mais comuns entre os que atingem a região da cabeça e pescoço. Representa cerca de 25% dos tumores malignos que acometem essa área e 2% de todas as doenças malignas.

A ocorrência pode se dar em uma das três porções em que se divide o órgão: laringe supraglótica, glote e subglote.

Aproximadamente 2/3 dos tumores surgem na corda vocal verdadeira, localizada na glote, e 1/3 acomete a laringe supraglótica (acima das cordas vocais). O tipo histológico mais prevalente, em mais de 90% dos pacientes, é o carcinoma epidermoide.

Sintomas

Os sintomas estão diretamente ligados à localização da lesão. Assim, a dor de garganta sugere tumor supraglótico, e rouquidão indica tumor glótico ou subglótico.

O câncer supraglótico geralmente é acompanhado de outros sinais, como alteração na qualidade da voz, disfagia leve (dificuldade de engolir) e sensação de "caroço" na garganta. Nas lesões avançadas das cordas vocais, além da rouquidão, podem ocorrer dor na garganta, disfagia e dispnéia (dificuldade para respirar ou falta de ar).

Prevenção

O álcool e o tabaco são os maiores inimigos da laringe. Fumantes têm 10 vezes mais chances de desenvolver câncer de laringe. Em pessoas que associam o fumo a bebidas alcoólicas, esse número sobe para 43. Má alimentação, estresse e mau uso da voz também são prejudiciais.

A alimentação precisa conter proteína (frango ou peixe, preferencialmente), associada a legumes, verduras e frutas ricas em vitaminas (em especial A, B2, C e E) e sais minerais.

Deve-se evitar alimentos muito temperados ou gordurosos e líquidos muito quentes ou muito frios. Falar muito alto e sem pausas causa os chamados calos vocais.

Pacientes com câncer de laringe que continuam a fumar e a beber têm probabilidade de cura reduzida e aumento do risco de aparecimento de um segundo tumor na área de cabeça e pescoço.

Fonte: ligacontraocancer.com.br

Câncer de Laringe

O Câncer de Laringe ocorre predominantemente em homens e está fortemente relacionado ao tabagismo e ao consumo do álcool.

Este câncer geralmente origina-se nas pregas vocais e causa rouquidão. Um indivíduo que apresenta rouquidão por mais de 2 semanas deve procurar assistência médica.

O câncer localizado em outras partes da laringe causa dor e dificuldade de deglutição. Algumas vezes, no entanto, um nódulo no pescoço resultante da disseminação do câncer a um linfonodo (metástase) pode ser observado antes de qualquer outro sintoma.

Para estabelecer o diagnóstico, o médico examina a laringe com o auxílio de um laringoscópio (um tubo utilizado para a visualização direta da laringe) e realiza uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópico) do tecido suspeito. A seguir, o câncer é classificado por estágios (de I a IV) baseando-se na extensão de sua disseminação.

Tratamento

O tratamento depende da localização precisa do câncer na laringe. Para o câncer em estágio inicial, o tratamento usual é a cirurgia ou a radioterapia.

Quando as pregas vocais são afetadas, o médico freqüentemente dá preferência à radioterapia, pois este procedimento geralmente preserva a voz normal. Para o câncer em estágio avançado, o tratamento usual é a cirurgia, a qual pode incluir a remoção parcial ou total da laringe (laringectomia parcial ou total), a qual é freqüentemente seguida pela radioterapia.

Quando tratados, 90% dos indivíduso com câncer no estágio I sobrevivem por pelo menos 5 anos, comparados com 25% daqueles que apresentam câncer em estágio IV.

A remoção total das pregas vocais deixa o indivíduo sem voz.

Nestes casos, é possível criar uma nova voz através de um de três métodos: fala esofágica, uma fístula traqueoesofágica ou uma eletrolaringe.

No caso da fala esofágica, é ensinado ao indivíduo como levar o ar até o esôfago durante a inspiração e expeli-lo gradualmente para produzir um som. Uma fístula traqueoesofágica é uma válvula unidirecional inserida cirurgicamente entre a traquéia e o esôfago.

A válvula força o ar para o interior do esôfago enquanto o indivíduo inspira, produzindo um som. Quando a válvula funciona mal, pode ocorrer a entrada acidental de líquidos e alimentos na traquéia. A eletrolaringe é um dispositivo que atua como fonte sonora quando colocado contra o pescoço.

Os sons produzidos pelos três métodos são convertidos em palavras como as da fala normal (utilizando a boca, o nariz, a língua e os dentes). Entretanto, a voz produzida por esses métodos é artificial e muito mais fraca que a normal.

Fonte: www.msd-brazil.com

Câncer de Laringe

As neoplasias de laringe são 2% das neoplasias malignas do Brasil com oito mil casos novos por ano. Compreendem 3,8% das neoplasias malignas no homem e 0,6% nas mulheres, correspondendo a três mil mortes por ano. A doença é predominante na idade entre 50 a 70 anos e representam 20% dos casos de câncer de cabeça e pescoço.

O tipo histológico mais prevalente é o carcinoma epidermóide em mais de 90% dos pacientes com câncer de laringe. O local mais freqüente de neoplasia maligna na laringe é na glote, seguido da supraglote, com 25% de freqüência aproximada e, por último, a subglote, com menos de 4% de freqüência.

O câncer de laringe tem origem na prega vocal em, aproximadamente, 75% das vezes. Quando conduzido adequadamente, é considerado como um dos processos neoplasicos malignos de maior chance de cura, com taxa de 68%.

Rouquidão que persiste por mais de duas semanas é um forte sinal para que o paciente e o médico façam avaliação das pregas vocais para o diagnóstico apropriado, especialmente em pacientes tabagistas e/ou etilistas.

Fatores de risco

Vários fatores de risco têm sido associados ao desenvolvimento de câncer de laringe, especialmente, tabaco, álcool, exposição ocupacional e radiação. Alguns outros fatores estão relacionados, porém, não bem estabelecidos, como infecções por papiloma vírus e tipo de nutrição.

Fumo e álcool

O câncer de laringe é extremamente raro em não-fumante. O risco é proporcional ao número de cigarros fumado por dia e o risco de adquirir câncer de laringe pode ter um “odds ratio” de 13,2 vezes maior em fumantes do que em não-fumantes Foi considerado um risco de 4,4 vezes maior de câncer de laringe para quem fuma meio maço por dia e até 10,4 para quem fuma dois maços por dia. Foi estabelecida uma relação nítida entre o câncer de laringe e o álcool, com o dobro de risco para os etilistas. Também ocorre um sinergismo entre o álcool e o fumo, aumentando o risco de desenvolvimento de câncer de laringe.

Ocupação

Há algumas atividades de risco para o câncer de laringe, dentre elas estão aquelas onde ocorre exposição ao níquel, gás mostarda, granjeiro, marceneiro e maquinistas. Desde 1970, a exposição a asbesto tem sido considerada como fator de risco, inclusive por meio de estudos de caso-controle. Exposição a ácido sulfúrico pode ocasionar, também, câncer de laringe, assim como trabalhadores expostos à cimento e à madeira.

Radiação

Principalmente em baixas doses, tem sido identificado como cancerígena, especialmente para os tecidos moles (glândulas salivares e tiróides), entretanto, também, são relatados casos de indução de carcinoma escamoso e fibrossarcoma de laringe devido à radiação.

Nutrição e dieta

Estudos caso-controle indicaram que alto consumo de alimentos salgados e gordurosos são associados com câncer de laringe. Por

outro lado, consumo de legumes e vegetais in natura, frutas, tem efeito protetor em outros estudos caso controle.

Vírus

HPV tipos 16,18 e 33 podem estar relacionados com câncer de laringe, porém, após estudos grupo controle, sem tabagismo ou etilismo, não houve diferença estatisticamente significativa.

Refluxo gastroesofágico

Um estudo caso controlado, com controle de idade, gênero e tabagismo, demonstrou um aumento significativo de câncer de laringe em pacientes com RGE, mas uma metanálise de 18 artigos mostrou pouco suporte a esse possível fator etiológico.

Genético

Estudo brasileiro caso-controle, mostrou um alto risco de carcinoma epidermóide entre indivíduos com parentes de primeiro grau com câncer de via aerodigestiva superior.

Fonte: www.fcm.unicamp.br

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