CÂNCER DE PRÓSTATA

Tratamento

HPB

Confirmado o diagnóstico de HPB, o primeiro ponto que você deve saber é que, se não for tratada, essa doença, apesar de benigna, pode provocar complicações graves:

Retenção de grandes volumes de urina;

Comprometimento dos rins;

Predisposição para infecções urinárias, etc.

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é definida como o crescimento glandular prostático que ocorre na maioria dos homens a partir dos 50 anos de idade, sendo prevalente em mais de 50% após os 60 anos.

Esse crescimento é um fenômeno ainda não completamente esclarecido, porém relacionado à atividade dos andrógenos e dos fatores de crescimento da próstata.

Os elementos estromais tem um papel na regulação de vários aspectos funcionais do epitélio, até mesmo no crescimento.

Vários trabalhos epidemiológicos também revelaram que aproximadamente 30% dos pacientes com crescimento prostático necessitam de tratamento cirúrgico.

A ressecação transuretral da próstata (RTU) é o padrão-ouro no tratamento cirúrgico da obstrução provocada pela HPB, com grande satisfação do paciente e poucas queixas no pós-operatório.

A RTU da próstata é realizada usando corrente elétrica monopolar, ressecando-se o tecido prostático por meio de corrente de corte, e a hemostasia é realizada pela corrente de coagulação.

Para evitar a condução de energia elétrica para outros tecidos deve-se utilizar uma solução de irrigação não-condutora, sendo, portanto, impossível a utilização de solução salina.

Apesar da baixa incidência de complicações, a intoxicação hídrica e a hemorragia são temidas no pós-operatório.

De certa forma, a RTU com corrente monopolar não deve se entender por mais de 90 minutos, o que limita o seu uso nas próstatas grandes (acima de 80g e 90g).

Tratamento da HPB

A necessidade de tratamento da HPB está relacionada com a intensidade dos sintomas obstrutivos ou com a ocorrência de complicações relacionadas à obstrução: infecção urinária de repetição, sangramento frequente e insuficiência renal.

O tratamento medicamentoso (com a introdução na prática clínica dos inibidores de 5-alfa-redutase e dos alfabloqueadores) tem um papel importante na terapêutica moderna da HPB. Entretanto, com a evolução dos sintomas ou a ocorrência de complicações, a desobstrução cirúrgica se impõe.

Novas técnicas cirúrgicas

Apesar do sucesso terapêutico do RTU monopolar e de seu aperfeiçoamento por meio da modernização dos sistemas ópticos e dos bisturis elétricos, novas técnicas tem sido pesquisadas no sentido de minimizar as complicações cirúrgicas e ampliar a sua utilização para qualquer tamanho de próstata.

Várias técnicas tem sido testadas na última décadas, algumas com resultados razoáveis, outras com pouca eficiência.

Apesar dos bons resultados e da simplicidade técnica, o de 60 W tem uma limitação que é o tamanho da próstata tratada (não superior a 60 cc de volume), por causa da menor velocidade de vaporização a 60 W. A fim de melhorar a velocidade da vaporização, foi desenvolvido um equipamento de laser que emite uma potência média de 80 W.

Esse equipamento fornece uma energia total de 200.000 Joules e é possível tratar próstatas com volume de até 80 cc. Vale salientar que uma segunda geração de laser no sistema KTP, com potência de 120 W, está sendo introduzida, com provável aumento da eficiência do método por sua maior capacidade ablativa.

Tal dificuldade é atualmente contornada pela retirada de fragmentos pela uretra ou seja, o laser hollmiun não faz vaporização, apenas a enucleação, por isto as freqüentes complicações com sangramento, retenção urinária e uso de sonda por alguns dias, como também na RTU pode acontecer.

A dificuldade, que limita o tamanho a ser tratado e por isso e resolutividade do método, é o comprimento de onda (absorbância). Cada comprimento de onda tem afinidade por um elemento químico, aqui no caso da próstata, sangue e água. Nosso organismo é 75% de água, presente em todos os tecidos.

Até então, os laser urológicos eram focados na presença de sangue (hemoglobina). Nas grandes próstatas, o tecido prostático periférico é rechaçado durante o crescimento e torna-se menos vascularizado ou seja, tem menor irrigação sanguínea.

Assim, na faixa de 532nm, há grande afinidade do laser pela presença de hemoglobina, presente no adenoma central que obstrui a uretra, mas, na próstata periférica, o tecido que é pressionado contra a cápsula da próstata (tecido fibroso rígido que contém a próstata) devido ao crescimento, sofre uma diminuição da irrigação sanguínea pela menor vascularização, tornando-se menos rico em sangue e visualmente pálido, mas, igualmente rico em água.

Os aparelhos com menor potência e comprimento de onda ao redor dos 532nm, têm visível dificuldade para vaporizar o tecido, aumentando o tempo da cirurgia e consequentemente, sua morbidade, sem falar do custo adicional da fibra, que tem uma vida útil calculada em J (Joules - unidade energia calórica) para alguns produtos.

A mais recente tecnologia a laser aplicada na Urologia, já aprovada pelo FDA e pela ANVISA, emprega os confiáveis laser de diodo, como potências de até 250W, que é o caso do aparelho da alemã Dornier Medtech, Medilas D Urobeam.

Com uma absorbância em torno de 940nm (engloba, sangue e água) ele é capaz de vaporizar os tecidos ricos em sangue, como a porção central do adenoma prostático, bem como o tecido da porção periférica, menos vascularizado, mas, igualmente rico em água.

Esta fase da VLPA é que impõe alguma dificuldade aos laser menos potentes e com comprimento de onda na faixa da absorbância da hemoglobina, 532nm (sangue = hemoglobina).

Desta maneira, o Medilas D Urobeam pode tratar com facilidade, próstatas maiores que 120g - 150g sem dificuldade, não prolongando o procedimento cirúrgico.

De qualquer forma, a vaporização prostática a laser tem algumas vantagens incontestes para quem tem indicação de operar a próstata:

Sondagem vesical e internação entre 12 a 24 horas (day-hospital basis);

Dispensa da irrigação vesical pós-operatória, mesmo com a sonda;

Menor incidência de complicações intra e pós-operatórias;

Ausência de sangramento, o que permite seu uso em pacientes utilizando, com prótese ou stent vascular anticoagulantes orais ou injetáveis;

Consulte seu cardiologista!

Cistoscópio mais fino, com menos dano à uretra;

Rápido retorno às atividades físicas e profissionais (down time)

Na ablação transuretral com agulha, esta transmite para o tecido prostático ondas de rádio de alta frequência, provocando calor local, destruição do tecido prostático e desobstrução da uretra.

O processo inflamatório local provoca muitos sintomas irritativos, e a melhora dos sintomas obstrutivos ocorre após semanas.

A termoterapia transuretral por micro-ondas também é um processo de desobstrução pela destruição térmica do tecido prostático. Essa técnica, além de resultados insatisfatórios, é contraindicada em pacientes com marca-passo, implantes metálicos e desfibriladores implantados.

Duas técnicas cirúrgicas para o tratamento da obstrução provocada pela HPB tem revelado bons resultados iniciais e podem ameaçar a posição da RTU monopolar como padrão-ouro, são elas: ressecção bipolar e vaporização prostática a laser.

Ressecção transuretral bipolar

Esta nova tecnologia utiliza a energia elétrica transmitida por um gerador bipolar. Um "bolsão" de plasma ionizado é criado, o que permite a ressecção, a vaporização e a hemostasia ao mesmo tempo.

Não há necessidade de fio terra; a energia elétrica está contida no eletrodo, de tal forma que o efeito é localizado, não havendo passagem de eletricidade através do paciente.

A técnica bipolar requer um meio eletrolítico para conduzir a energia elétrica do eletrodo ativo para o eletrodo de retorno. Portanto, a solução salina é utilizada na irrigação do RTU bipolar, eliminando a possibilidade de síndrome pós-RTU e também a limitação do tamanho da próstata.

O eletrodo bipolar funciona bem com solução salina aquecida. Quando o eletrodo em alça é usado, o tecido prostático é ressecado. Quando o eletrodo de vaporização é utilizado, não há tecido para ser removido. Regularmente utiliza-se uma sonda de duas vias sem irrigação.

As primeiras experiências multicêntricas internacionais com a tecnologia de ressecção bipolar (Coblation) confirmam a viabilidade e segurança do método.

Uma avaliação subjetiva mostrou o benefício do método em relação à RTU monopolar, com eliminação da síndrome pós-RTU, menos destruição tecidual e redução de sangramento.

Recentes trabalhos referem-se à RTU bipolar como um dos mais significantes avanços na ressecção transuretral da próstata, destacando o impacto positivo na segurança do paciente e no treinamento de residentes.

Câncer de Próstata

É assustador, mas não se pode fugir da realidade de que um câncer de próstata representa hoje o tipo mais comum de câncer no homem. Estima-se que um em cada dez homens vai desenvolver câncer de próstata em alguma fase de sua vida.

O tumor se inicia na maioria das vezes na zona periférica, para depois crescer e invadir as demais áreas da próstata. Pode permanecer confinado à glândula, mas também pode se expandir, afetando as regiões vizinhas ou, em casos avançados, alcançar partes mais distantes, a exemplo dos gânglios (do sistema linfático) e dos ossos. São as conhecidas "metástases".

O diagnóstico de câncer prostático, em geral, fundamenta-se nos seguintes exames:

Toque retal;

Determinação do nível de PSA (antígeno prostático específico);

Ultrassonografia transretal;

Biópsia de Próstata.

O tratamento do câncer de próstata é quase sempre de natureza cirúrgica (prostatectomia radical), quando diagnosticado na fase inicial.

Outros tratamentos:

Radioterapia;

Hormonioterapia;

Irradiação interstical;

Criocirurgia.

Radioterapia interna ou Braquiterapia

O prefixo médico "braqui" significa curto. Braquiterapia é o termo dado à aplicação de fonte ou fontes radioativas o mais perto possível ou até dentro do tumor. Isto permite que seja dada uma dose muito mais alta ao tumor sem expor tecidos vizinhos, o que é impossível pela radioterapia externa.

Outra vantagem da braquiterapia é que a radiação (queda de dose) ocorre muito mais rapidamente nos tecidos vizinhos, diminuindo nestes seus efeitos deletérios (no caso da próstata, retite, cistite e dermatite actínica).

Na indicação da braquiterapia, seu urologista concluiu que uma grande dose radiação é a melhor opção de tratamento para um câncer de próstata localizado.

A braquiterapia é uma maneira de dar uma dose elevada de radiação num curto espaço de tempo, o que seria impossível com a radioterapia externa, pelas conseqüências nos tecidos vizinhos.

A braquiterapia ou radioterapia interna, coloca um implante radioativo o mais perto possível das células cancerosas. No lugar de um grande equipamento de radioterapia, o material radioativo é acondicionado e isolado em sementes ou cápsulas que serão introduzidas no seu organismo por meio de cateteres, agulhas ou tubos, colocados diretamente em contato com o tecido cancerígeno.As substâncias radioativas mais comumente usadas são o césio, o irídio, o iodo, o fósforo e o paládio.

A braquiterapia pode ser usada no tratamento de neoplasias malignas da cabeça e pescoço (tireóide), seios, útero, e próstata. Pode ainda ser associada à radioterapia convencional externa.

Você pode ainda ouvir os termos radioterapia intraluminal (tubos do corpo como esôfago, intestinos, estômago) ou intracavitária (cavidade natural do corpo, como a boca, vagina, narinas), mas o termo que ganhou força é a braquiterapia, e seu implante, sementes ou cápsulas.

Para a maioria dos implantes é necessária uma forma de anestesia, que pode ser regional ou geral. No caso da próstata, a mais utilizada é a regional (raquianestesia ou peridural), pois haverá apenas manipulação abaixo do umbigo. São ainda necessários equipamentos de imagem para determinar com precisão o local o implante das sementes, sendo a ecografia (ultrassom) e a radioscopia (RX em tempo real) os mais utilizados.

A indicação da braquiterapia para o câncer de próstata se faz em homens com doença localizada (TMN:T1-T2a), Gleason baixo ou moderado (6 ou menos), próstatas pequenas ou menores que 60 gramas, expectativa de vida (condições clínicas) de pelo menos 10 anos e risco cirúrgico razoável.

Algumas situações dificultam o implante das sementes e devem ser avaliadas pelo seu urologista antes da indicação da braquiterapia, como tratamento cirúrgico prévio (ressecção endoscópica ou prostatectomia transvesical), hormonioterapia prévia prolongada (oral ou injetável).

Ainda, algumas situações contra-indicam o procedimento, como PSA elevado acima de 20ng/ml, próstatas volumosas acima de 60 gramas, doença a distância (metástases), cálculos prostáticos (corpos amiláceos) e algumas variações anatômicas muito fechadas do arco púbico (osso atrás do pênis) que impedem a exata localização das sementes.

Tais considerações são para que a braquiterapia possa trazer benefício ao cliente e não gastos desnecessários e prejuízo à sua saúde. Como ficou bem claro, apenas alguns pacientes irão se beneficiar deste método. Para os que não se encaixam nas condições ideais, não haverá benefício algum. Esta seleção rigorosa é necessária para que o tratamento seja bem sucedido.

Não é um método isento de complicações, algumas graves como veremos a seguir. Estas podem ser agudas (logo após o procedimento) como a dor perineal (entre o escroto e o ânus), sangramento urinário (perfuração da uretra ou bexiga) e retenção urinária são as mais comuns.

As complicações subagudas ocorrem após 2 a 4 meses do procedimento, sendo as mais comuns os sintomas irritativos e obstrutivos como urina frequente com pouco volume, ardência urinária, jato urinário enfraquecido, necessidade de urinar à noite e sensação de bexiga cheia.

As complicações tardias mais comuns são as conseqüentes à radiação, como a proctite ou retite actínica, cistite hemorrágica (actínica) incontinência urinária e impotência sexual (disfunção erétil) pela irradiação da inervação erigente, a mesma que tentamos proteger na cirurgia radical durante a dissecção da próstata e vesículas seminais.

Geralmente após o procedimento o paciente volta para o quarto e não há risco algum de contaminação do médico, enfermagem e familiares. Podem ser instituídos cuidados com urina e fezes, dependendo do implante utilizado. Assim, após a alta o paciente pode voltar às suas atividades normais.


RX simples de pelve mostrando sementes de Braquiterapia na topografia da próstata. Note semente que migrou para o abdômen, acima do grupo da próstata.	Enchimento uretral na uretrocistografia.	Detalhe da uretra afinada no interior das sementes, com início do enchimento vesical.

Bexiga cheia, prova miccional, note uretra afilada no centro das sementes.	Mesma imagem, lateral oposto.	Resíduo pós-miccional, confirmando queixas urinárias do cliente.

Detalhe lateral	Detalhe lado oposto.

RX simples de pelve mostrando sementes de Braquiterapia na topografia da próstata.
Note semente que migrou para o abdômen, acima do grupo da próstata.

Enchimento uretral na uretrocistografia.

Fonte: www.uro.com.br