É uma infecção da vulva e órgão genital feminino, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento; 80 a 90% dos casos são devidos à Candida albicans, e 10 a 20% a outras espécies chamadas não-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Apresenta-se em duas formas: esporo e pseudo-hifa.
A relação sexual já não é considerada a principal forma de transmissão, visto que esses organismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas.
Os fatores predisponentes da candidíase vulvovaginal são:
Gravidez;
Diabetes melitus (descompensado);
Obesidade;
Uso de contraceptivos orais de altas dosagens;
Uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores;
H ábitos de higiene e vestuário inadequados (diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local);
C ontato com substâncias alergenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes); e
A lterações na resposta imunológica (imunodeficiência).
Sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da localização do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:
Prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade variável);
ardor ou dor à micção;
Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ("leite coalhado");
Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva;
Dispareunia;
Fissuras e maceração da pele; e
Genitália e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa.
Exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal, que revela a presença de micélios birrefrigentes e/ou de esporos, pequenas formações arredondadas birrefringentes. A visualização dos fungos é facilitada adicionando-se KOH a 10% à lâmina a ser examinada.
Esfregaço corado do conteúdo vaginal (Papanicolaou, Gram, Giemsa ou Azul de Cresil).
Cultura: só tem valor quando realizada em meios específicos; deve ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia é muito sugestiva e todos os exames anteriores sejam negativos; também é indicada nos casos recorrentes, para identificar a espécie de cândida responsável.
Teste do pH vaginal: é um teste simples e rápido, feito com uma fita de papel indicador de pH colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto; deve-se tomar cuidado para não tocar o colo, que possui um pH básico, o que pode causar distorções na interpretação; valores menores que 4 sugerem candidíase.
O simples achado de cândida na citologia oncótica em uma paciente assintomática, não permite o diagnóstico de infecção clínica, e, portanto, não justifica o tratamento.
Nos casos de candidíase recorrente, a mulher deve ser aconselhada e orientada a realizar o teste anti-HIV, além de serem investigados os fatores predisponentes citados anteriormente.
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Miconazol, óvulos de 200 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 3 dias; ou
Miconazol, óvulos de 100 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, aplicação única, via vaginal ao deitar-se; ou
Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, óvulos de 500mg, aplicação única, via vaginal; ou
Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou
Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias.
Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, só duas doses; ou
Fluconazol 150mg, VO, dose unica; ou
Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.
Para alívio do prurido (se necessário): embrocação vaginal com violeta de genciana a 2%.
Qualquer um dos tratamentos tópicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferência aos medicamentos indicados para uso por um período mais prolongado, como Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol.
Não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepressão, uso de corticóides.
Sempre orientar quanto à higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilação.
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
Fonte: www.aids.gov.br
A candidíase vaginal (CV) continua sendo extremamente comum, uma vez que quase todas as mulheres experimentam esse desagradável quadro genital pelo menos uma vez em algum momento de suas vidas. A grande maioria das cepas isoladas da genitália correspondem a espécies da C. albicans, estimando-se que a proporção de infecções por cepas não-albicans venha aumentando progressivamente nos últimos anos. Clinicamente ambas são indistinguíveis, causando sintomatologia muito semelhante. Todavia, tem sido relatado que a C. albicans está mais associada com os sintomas do que as cepas não-albicans, as quais geralmente são mais resistentes às terapias habituais.
Com o objetivo de avaliar a distribuição de espécies de leveduras isoladas doórgão genital feminino e o perfil de susceptibilidade in vitro das mesmas aos antifúngicos habituais, Ferrazza et al.1 publicaram em número recente desta revista os resultados de estudo com 227 mulheres em duas localidades no sul do Brasil. A freqüência de cultura positiva foi de aproximadamente 24%, confirmando ser a C. albicans a mais prevalente. Entretanto, encontraram uma considerável diferença na proporção de cepas não-albicans, sendo muito mais freqüentes em uma das cidades e sugerindo diferenças regionais quanto à espécie isolada. Além disso, encontraram uma maior tendência de resistência à nistatina, sendo que praticamente metade das cepas apresentaram susceptibilidade dose-dependente (intermediária) a este anti-fúngico. A sugestão desses autores é de que seja realizada a determinação da espécie através de cultura e anti-fungigrama no manejo clínico da CV.
Acreditamos, no entanto, que isso seria inviável para nossa realidade e até mesmo desnecessário na grande maioria das vezes, devendo ser reservado apenas para aqueles casos da atualmente denominada CV complicada. Cremos, sim, que o diagnóstico correto de uma CV seja de extrema importância, e para o qual alguns pontos devem ser ressaltados para a prática diária, particularmente no sentido de se evitar o tratamento excessivo e equivocado dessa vulvovaginite.
A C. albicans é freqüentemente o diagnóstico presuntivo para qualquer irritação vulvovaginal. A maioria das mulheres e dos próprios ginecologistas assume erroneamente que todo e qualquer prurido genital, especialmente quando acompanhado por um corrimento vaginal, seja causado invariavelmente por uma candidíase.
É preciso cuidado, pois esta idéia/crença não é verdadeira. Nossa experiência tem mostrado que pelo menos metade das mulheres que nos são encaminhadas com o rótulo de portadoras de CV recorrente (CVR), na verdade, têm seus sintomas devidos a outras causas que não a candidíase. Por isso, um diagnóstico correto é a maior garantia para o sucesso terapêutico.
Podemos, na prática diária, distinguir três tipos de mulheres com candidíase no nosso consultório:
1) aquela em que a cândida foi um achado ocasional no exame rotineiro de Papanicolaou;
2) aquela que nos procura por estar sintomática, porém sem história de recorrências (CV não-complicada); e
3) aquela que se apresenta com história de episódios recorrentes de candidíase (CV complicada). No primeiro caso, não devemos nos esquecer que a cândida pode ser isolada em até 30% das mulheres saudáveis e completamente assintomáticas (as chamadas “portadoras sãs”). Assim, o simples achado da cândida num exame de rotina (por exemplo no Papanicolaou) não significa necessariamente que a mulher tenha a doença candidíase vaginal clínica. Se não houver nenhum sintoma e o exame ginecológico for normal (sem corrimento ou inflamação, pH normal e teste de whiff negativo), a paciente não deve receber nenhum tratamento, a não ser uma boa orientação a respeito dos fatores predisponentes.
A cândida é um microorganismo dimórfico, e pode ser tido como comensal ou patogênico, na dependência dos seus fatores próprios de virulência e dos fatores de defesa do hospedeiro. Para que ocorra a candidíase vaginal clínica, o fungo precisa vencer a batalha com o meio vaginal e invadir a mucosa, causando sintomatologia.
Geralmente isso é favorecido por alguns fatores classicamente reconhecidos como predisponentes para a CV: gravidez, uso de anticoncepcionais orais de alta dosagem, diabete melito descompensado, uso de corticóides, imunossupressores e antibióticos. Rosa e Rumel2, também em recente publicação nesta revista, associaram a CV com ciclos menstruais normais. Além disso, com alterações na resposta imunológica, hábitos de higiene e vestuário inadequados, e contatos com alergenos e/ou irritantes da genitália.
No segundo caso, a CV não-complicada é causada pela C. albicans e ocorre em mulheres não comprometidas imunologicamente e com infecção leve ou moderada, e sem história de recorrências. O diagnóstico é sugerido clinicamente pela presença de prurido, corrimento vaginal e eritema, os quais, todavia, não são específicos da CV. Por isso, nunca se deve tratar sem ao menos examinar a mulher. Nunca se deve tratar sem exame físico prévio ou baseado apenas na queixa. Outras causas (infecciosas ou não) também podem levar a esses mesmos sintomas. Embora o corrimento seja descrito tipicamente como tipo “leite coalhado”, ele pode ser extremamente variável, ou até muito discreto.
O exame freqüentemente revela vulva e genitália bastante hiperemiadas, às vezes edemaciadas e com fissuras. Deve-se sempre tentar a confirmação diagnóstica através da microscopia (a fresco, com KOH a 10% ou corada pelo Gram), que mostra a presença do fungo (leveduras e/ou 4,5). A cultura e?pseudo-hifas). O pH vaginal apresenta-se normal ( anti-fungigrama não são necessários nesses casos não complicados, uma vez que praticamente todos eles são causados pela C. albicans.
Finalmente, a CV complicada (recorrente) refere-se àquelas infecções mais severas incluindo as causadas por espécies não-albicans, geralmente em mulheres com história de CVR e/ou com algum tipo de imunodeficiência. Ocorre em aproximadamente 10-20% das mulheres, as quais merecem considerações especiais, e continua sendo uma das principais “pedras nos sapatos” dos ginecologistas.
Será que realmente trata-se de uma CVR? Uma grande parte das mulheres que nos chegam rotuladas como portadoras de CVR têm, na verdade, seus sintomas devidos a outras etiologias, geralmente não-infecciosas (alergia, hipersensibilidade local, vaginose citolítica, etc.). Portanto, acreditamos que nesses casos de CVR, sim, o diagnóstico da candidíase deve sempre ser confirmado por meio de cultura vaginal específica (em meio de Sabouraud). Além de confirmar o diagnóstico clínico, a cultura específica determina a espécie de cândida envolvida e permite a realização dos testes de susceptibilidade, que pode ser importante nesses casos recorrentes.
José Antonio Simões
1. Ferrazza MHSH, Maluf MLF, Consolaro MEL, Shinobu CS, Svidzinski TIE, Batista MR. Caracterização de leveduras isoladas da genitalia e sua associação com candidíase vulvovaginal em duas cidades do sul do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(2):58-63.
2. Rosa MI, Rumel D. Fatores associados a candidíase vulvovaginal: estudo exploratório. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26(1):65-70.
Fonte: www.portaldeginecologia.com.br
