A cirrose hepática pode ser definida anatomicamente como um processo difuso de fibrose e formação de nódulos, acompanhando-se freqüentemente de necrose hepatocelular. Apesar das causas variarem, todas resultam no mesmo processo.
As manifestações clínicas das hepatopatias são diversas, variando de alterações laboratoriais isoladas e silentes até uma falência hepática dramática e rapidamente progressiva. Esse espectro amplo reflete em parte um grande número de processos fisiopatológicos que podem lesar o fígado, e em parte a grande capacidade de reserva do órgão.
Estima-se que aproximadamente 40% dos pacientes com cirrose são assintomáticos. Uma vez que os sintomas se manifestam, no entanto, o prognóstico é severo e os custos econômicos e humanos são altos. A cirrose contabiliza cerca de 26.000 mortes por ano nos E.U.A., e mais de 228.145 anos potenciais de vida perdidos. O paciente com cirrose alcoólica perde em média 12 anos de vida produtiva, muito mais que a cardiopatia ( 2 anos ) e o câncer ( 4 anos ). Esses dados só reforçam a necessidade deum diagnóstico precoce.
Fígado com cirrose visto por laparoscopia
A cirrose pode ser suspeitada quando há achados clínicos ou laboratoriais sugerindo insuficiência hepatocítica. Esses podem ser sutis como fadiga ou hipoalbuminemia ou severos como hemorragia por varizes. De qualquer modo, a evidência de insuficiência hepatocítica requer atitude imediata pelos benefícios potenciais do tratamento e pelo prognóstico reservado da cirrose estabelecida. Conseqüentemente, a investigação etiológica deve proceder paralela ao tratamento, pois o diagnóstico não é encontrado em mais de 30% dos casos.
Os diversos processos patogênicos que podem levar mais freqüentemente à cirrose podem ser vistos na tabela I.
| Causas
de Cirrose |
|---|
| Hepatite autoimune |
| Lesão hepátia induzida por drogas ou toxinas |
| Lesão hepática induzida pelo álcool |
| Hepatite viral B, C, D ou não-B não-C |
| Doenças metabólicas Deficiência de a 1-antitripsina Doença de Wilson Hemocromatose |
| Distúrbios vasculares Insuficiência cardíaca direita crônica Síndrome de Budd-Chiari |
| Cirrose biliar Cirrose biliar primária Cirrose biliar secundária a obstrução crônica Colangite esclerosante primária Atresia biliar Insuficiência congênita de ductos intra-hepáticos ( S. Alagille ) |
| Cirrose criptogênica |
Homens: acima de 55 anos estão mais sujeitos a cirrose, doenças biliares e neoplasias hepatobiliares.
Mulheres: são mais sujeitas a hepatite autoimune quando jovens e na meia-idade, ou cirrose biliar primária acima dos 40 anos ( a última é 9 vezes mais freqüente em mulheres do que em homens ).
A hemocromatose envolve mais homens que mulheres e é associado a diabetes, cardiopatia e pigmentação de pele. A deficiência de a 1- antitripsina é associada a doença pulmonar e aparecimento em pacientes mais jovens. A doença de Wilson é sugerida pela coincidência de anormalidades neurológicas e faixa etária mais jovem.
Fígado cirrótico
Hábitos pessoais e exposições: dentre todos os fatores, o etilismo merece ênfase especial devido à sua prevalência. Em homens, estima-se que o consumo de 60-80 gramas de álcool por dia por 10 anos estabelece risco para o desenvolvimento de cirrose ( em mulheres, 40-60 g ).
Antecedentes pessoais: episódios pregressos de hepatite, uso de drogas endovenosas, icterícia ou transfusões sangüíneas aumentam o risco de hepatites virais. Episódios prévios de pancreatite ou hepatite alcoólicas indicam consumo suficiente de álcool para desenvolver cirrose alcoólica. Colecistectomia e cirurgia biliar prévias representam maior risco para desenvolvimento de estenoses biliares e cirrose biliar secundária.
| Fatores de Risco | Doenças Hepáticas Associadas |
|---|---|
| História familiar | Hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de a 1-antitripsina, fibrose cística, talassemia |
| Etilismo ( geralmente > 50g/dia ) | Cirrose alcoólica, esteatose hepática, hepatite alcoólica |
| Hiperlipidemia, diabetes, obesidade | Esteatose hepática |
| Transfusão sangüínea | Hepatites B e C |
| Doenças autoimunes | Hepatite autoimune, cirrose biliar primária |
| Medicações | Hepatopatias induzidas por drogas |
| Exposições parenterais ( drogadição, profissionais de saúde ) | Hepatites B e C |
| Homossexualismo masculino | Hepatite B |
| Colite ulcerativa | Colangite esclerosante primária |
| História de icterícia ou hepatite | Hepatites virais crônicas ou autoimune, cirrose |
| Cirurgia hepatobiliar | Estenose dos ductos biliares |
Inespecíficos:
Caquexia: por (1) anorexia, (2) má- absorção de nutrientes por diminuição do fluxo de bile e do edema intestinal, (3) redução do estoque hepático de vitaminas hidrossolúveis e micronutrientes, (4) redução do metabolismo hepático e muscular pelo aumento das citocinas e (5) balanço alterado de hormônios que mantém a homeostase metabólica ( insulina, glucagon e hormônios tireoidianos ).
Feminilização: por acúmulo de androstenediona, pode haver ginecomastia, atrofia testicular, eritema palmar e spiders ( abaixo )
Spider
Irregularidade menstrual, incluindo amenorréia
Hipertensão portal: retenção de sódio e água ( ascite e edema ), hiperesplenismo ( trombocitopenia ), shunts portossistêmicos ( hemorróidas e dilatação venosa em abdome ) e varizes esofágicas
Ascite
Específicos:
Etilismo: contraturas de Dupuytren, atrofia dos músculos proximais e neuropatia periférica;
Doença de Wilson: pode causar insuficiência hepática aguda com anemia hemolítica; pode se manifestar como cirrose associada a achados neurológicos por envolvimento dos gânglios basais ( distúrbios de movimento, tremores, espasticidade, rigidez, coréia e disartria ) e anéis de Kayser-Fleisher ( por deposição de cobre na membrana de Descemet )
Anéis de Kayser-Fleisher
Hemocromatose: pigmentação cinza metálica em áreas expostas ao sol, genitais e cicatrizes; artropatia das pequenas articulações das mãos, particularmente 2ª e 3ª metacarpofalangeanas;
Aminotransferases: lesão hepatocelular
Razão AST/ALT > 2 e AST < 300 UI/L: sugere lesão por álcool
AST e ALT equivalentes, altas em níveis maiores: hepatites virais, isquemia e outros
Elevação isolada de AST: investigar coração, músculos, rins, cérebro, pâncreas e eritrócitos
AST e ALT > 1000: necrose severa ( hepatites virais, toxinas e isquemia )
Fosfatase alcalina e g -glutamil transpeptidase: lesão ductal e colestase
FA > 4 vezes: altamente sugestiva de lesão ductal
Elevação isolada de FA: investigar ossos, córtex adrenal, placenta, intestino, rins e pulmões
GGT: eleva-se com o uso de álcool, barbitúricos e outras drogas
Bilirrubinas: colestase
Elevação de BD: colestase
Elevação isolada de BI: síndrome de Gilbert e hemólise
Albumina e tempo de protrombina: função sintética do fígado
Albumina ( ½ vida 28 d ): a redução sustentada para menos de 3 mg/dL sugere hepatopatia
Hipoalbuminemia: investigar enteropatia perdedora de proteínas, nefrose e desnutrição
Tempo de protrombina: prolongado mais que 3 segundos sugere hepatopatia
É uma inflamação hepatocelular de causa desconhecida que se caracteriza pela presença de hepatite periportal ( necrose em saca-bocado ) ao exame histológico, auto-anticorpos séricos relacionados ao fígado e hipergamaglobulinemia. Cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, colangite autoimune e outras hepatopatias crônicas que têm bases imunológicas, pelas suas manifestações colestáticas e pela resposta insatisfatória à corticoterapia, estão excluídas dessa entidade.
Segundo o Grupo Internacional de Hepatite Autoimune, esta é definida como " uma hepatite predominantemente periportal, usualmente com hipergamaglobulinemia e auto-anticorpos tissulares, que geralmente responde à terapia imunossupressora ". Esta é, portanto, uma definição muito imprecisa, uma vez que os mecanismos exatos da doença ainda não estão estabelecidos.
Abaixo, um guia auxiliar para o diagnóstico1 ( tabela III ):
| Diagnóstico Definitivo | Diagnóstico Provável |
|---|---|
| Níveis séricos normais de a 1-antitripsina, cobre e ceruloplasmina | Níveis séricos anormais de cobre ou ceruloplasmina, mas doença de Wilson descartada |
| Sorologia negativa para IgM anti-HAV, HBsAg, IgM anti HBc e anti-HCV | Anti-HCV pode estar presente, mas sem infecção ativa |
| Sorologia negativa para CMV e EBV | Idem |
| Ausência de hemotransfusão | Idem |
| Ingestão etílica < 35 g/d para homens e 25 g para mulheres | Ingestão etílica < 50 g/d para homens e 40 g para mulheres |
| Sem uso recente de drogas hepatotóxicas | Uso recente, mas com doença ativa após suspensão da medicação |
| Quaisquer alterações de transaminases ( mas com níveis maiores que a fosfatase alcalina ) | Idem |
| Gamaglobulina, IgG ou globulinas totais > 1,5 vezes o normal | Qualquer elevação |
| SMA, ANA ou anti-LKM1 > 1:80 em adultos ou 1:20 em crianças | Títulos > 1:40 em adultos e 1:10 em crianças |
| Histologia hepática mostrando necrose em saca-bocado de moderada a severa com ou sem hepatite lobular ou necrose centro-portal em ponte | Seronegatividade aceitável se os demais auto-anticorpos hepáticos estiverem presentes |
| Ausência de lesões biliares, granulomas, deposição de cobre ou outros achados sugerindo outros diagnósticos | Idem |
Um escore para o diagnóstico da hepatite autoimune está resumido na tabela IV. Nele, podemos separar os pacientes em duas categorias: a dos pacientes ainda não tratados e outra na qual estes já receberam terapia imunossupressora. Como aspecto primordial na definição da doença, a resposta ao tratamento ( ou a presença de episódios de recaídas, característicos ), são importantes no diagnóstico. Apenas 2 % dos pacientes com outras hepatopatias crônicas apresentam score suficiente para o diagnóstico definitivo de doença autoimune, mas 32 % alcançam score de doença provável.
| Critérios diagnósticos | |||
|---|---|---|---|
| Gênero | Consumo de álcool | ||
| Feminino | +2 | < 25 g/d | +2 |
| Fosfatase alcalina / AST | > 60 g/d | -2 | |
| > 3 vezes | -2 | Outra doença autoimune | |
| < 3 vezes | +2 | Paciente ou parente | +1 |
| Gamaglobulina ou IgG | Achados histopatológicos | ||
| > 2,0 vezes | +3 | Hepatite lobular e necrose em ponte | +3 |
| 1,5 - 2,0 vezes | +2 | Necrose em ponte | +2 |
| 1,0 - 1,5 vezes | +1 | Rosetas | +1 |
| < 1,0 vezes | 0 | Infiltrado plasmocitário intenso | +1 |
| ANA, SMA ou anti-LKM1 | Alterações biliares | -1 | |
| > 1:80 | +3 | Alt. sugest. de outra patologia | -3 |
| 1:80 | +2 | Fenótipos HLA | |
| 1:40 | +1 | B8-DR3 ou DR4 | +1 |
| < 1:20 | 0 | Resposta ao tratamento | |
| Anticorpo antimitocôndria | Completa | +2 | |
| Positivo | -2 | Parcial | 0 |
| Marcadores virais | Falência | 0 | |
| IgM anti-HAV ou HBsAg | -3 | Sem resposta | -2 |
| HCV RNA | -3 | Recaídas | +3 |
| Anti-HCV / RIBA | -2 | ||
| Todos negativos | +3 | Score Diagnóstico | |
| Drogas | Pré-tratamento | ||
| Sim | -2 | Definitivo | > 15 |
| Não | +1 | Provável | 10-15 |
| Hemotransfusão | Pós-tratamento | ||
| Sim | -2 | Definitivo | > 17 |
| Não | +1 | Provável | 12-17 |
É hoje considerada uma das doenças autossômicas recessivas mais comuns, acometendo uma em cada 300 pessoas na população branca nos E.U.A. O locus da doença está localizado no cromossomo 6, mas sua ação ainda está sendo investigada. Ocorre um aumento na absorção intestinal de ferro, com acúmulo deste e dano oxidativo dos órgãos parenquimatosos.
As aminotransferases ( AST e ALT ) estão pouco aumentados ( < 100 ) em 65% dos pacientes. O aumento dos níveis séricos de ferritina e transferrina, em pacientes com história familiar de hemocromatose, apresenta sensibilidade de 94% e especificidade de 86%. Elevações extremas de ferritina ( >100.000 ) podem ser encontradas na histiocitose maligna. Algumas patologias que costumam causar aumento da ferritina sérica podem ser vistas na tabela VI.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Desordens do metabolismo de carboidratos:
a) desordens da estocagem de glicogênio;
b) galactosemia;
c) intolerância hereditária a frutose.
2. Desordens do metabolismo de proteínas ou aminoácidos:
a) tirosinemia
b) defeitos do ciclo da uréia.
3. Desordens da oxidação de ácidos graxos.
4. Desordens do metabolismo de bilirrubinas e ácidos biliares:
a) Crigler Najjar tipos I e II;
b) defeitos da síntese de ácidos biliares.
5. Desordens de estoque:
a) deficiência de a 1-antitripsina;
b) estoque lisossomal.
6. Desordens do transporte de íons:
a) fibrose cística;
b) doença de Wilson.
7. Desordens metabólicas idiopáticas:
a) hemocromatose neonatal;
b) síndrome de Reye.
O padrão ouro para o diagnóstico da hemocromatose hereditária é a biópsia com demonstração da deposição de ferro através de espectrofotometria. Em um estágio avançado, pode haver fibrose portal, cirrose, deposição ductal de ferro e carcinoma hepatocelular. Este último porque os focos de ferro livre parecem ser lesões pré-malignas.
A Doença de Wilson, ou degeneração hepatolenticular, é um distúrbio autossômico recessivo do metabolismo do cobre, com uma prevalência de 1:30.000. Esses pacientes acumulam progressivamente o cobre da dieta, que eventualmente se torna tóxica ao fígado, cérebro, rins e outros órgãos.
Vários exames laboratoriais auxiliam o diagnóstico. A excreção urinária de cobre é maior que 1,6 m mol ( 100 m g ) em 24 horas na maioria dos pacientes. Os níveis séricos de ceruloplasmina, uma proteína carreadora de cobre, é tipicamente baixa ( < 200 mg/L ). Como a doença pode apresentar-se como uma anemia hemolítica, o teste de Coombs negativo pode sugerí-la. Ocorre também hiperuricemia, associada a um defeito tubular renal. Há elevação apenas discreta de AST e ALT, com predomínio de AST e aumento leve de fosfatase alcalina em relação ao de bilirrubinas. O padrão ouro no diagnóstico é a biópsia hepática, com determinação da concentração de cobre por espectrofotometria.
Fonte: www.hepcentro.com.br
