A Vesícula Biliar é um apêndice, um componente, uma extensão das vias biliares.
As Vias Biliares são formados pelos Ductos Hepáticos Direito e Esquerdo, Hepático Comum, e o Colédoco. No ponto em que existe a união entre o ducto cístico e Hepático Comum, passa a se chamar Conjunto Hepatocoledoco.
Ela é uma estrutura que possui as 4 túnicas (mucosa, submucosa, muscular e serosa) e ela tem uma forma de Pêra – Piriforme – tendo a capacidade de armazenar normalmente até 200 ml de Bile no seu interior, ela pode armazenar uma quantidade muito superior.
A Função da Vesícula é armazenar e concentrar a Bile nos períodos interdigestivos. A necessidade de bile no duodeno no momento em que houver a requisição através da chegada de alimentos gordurosos estimulando a produção de Colecistoquinina, a qual vai fazer com que haja a contração da vesícula biliar e o relaxamento do Esfíncter de Oddi, e dessa forma à de chegar a bile ao duodeno para digerir as gorduras e iniciar o processo de digestão das gorduras.
Esse mecanismo fisiológico não se faz de modo satisfatório, então, a colecitoquinina não consegue estimular a contração da vesícula e pode haver uma desordenação do relaxamento do esfíncter de Oddi e contração da vesícula a isso se chama de Discinesia Biliar (Dis: Negativo; Cinesia: Movimento), ou seja, movimento não sincrônico entre a Vesícula Biliar e o esfíncter de Oddi, levando por conseqüência aquilo que convencionou chamar de Vesícula Preguiçosa, pelo mal funcionamento de coordenação relaxamento e abertura entre ela e o Esfíncter de Oddi.
A Bile dentro dela é concentrada. A vesícula absorve a água e fica uma bile bastante espessa, portanto conseguindo armazenar uma grande quantidade de bile produzida nas fases interdigestivas, isto porque se ela armazenasse a bile com a água ela teria de se distende muito, porém ela desidrata a bile permitindo armazenar uma bile mais espessa.
A vesícula tem uma vascularização única – recebe uma artéria que é ramo normalmente da A. Hepática Direita, entretanto algumas vezes pode ser ramo da A. Hepática Esquerda, A. Hepática Comum e excepcionalmente até mesmo da artéria mesentérica superior, ou seja, existe uma grande possibilidade de nós temos variações anatômicas, aqui na região chamada Pedículo Hepático, dando o que diz respeito ao implante do Ducto Cístico e o Colédoco tanto ao que diz respeito a chegada do suprimento arterial na vesícula biliar.
Mas como 60-70% das vezes, a A. Cística, saindo da Artéria Hepática Direta, encontra-se num local chamado Triângulo de Buddi-Callot (mas conhecido como Triangulo de Callot), que é um triângulo formado pelo Bordo Inferior do Fígado, pelo Ducto Cístico, e pelo Ducto Hepático Comum, através desse triângulo passa geralmente a artéria cística sendo dessa forma um referencial anatômico para a sua localização.
A Drenagem Venosa da Vesícula Biliar geralmente não ocorre para uma veia cística como seria de se esperar, geralmente ocorre diretamente da vesícula para o Leito Hepático da Vesícula, existindo uma intima relação entre a vesícula e o fígado, drenando o sangue venoso diretamente da vesícula para o leito hepático.
É importante informar que poderá (não é infreqüente) existir um canalículo ou os canalículos que drenam bile da vesícula para o fígado e/ou do fígado para a vesícula diretamente do local entre a vesícula e o fígado – chamados Canalículos de Luscar – isto é importante, porque na colecistectomia, o cirurgião tem que ter cuidado de observar se não há extravasamento de bile direto do leito hepático pois se não for identificado poderá se formar uma peritonite biliar pós-operatória por extravasamento de bile mesmo com o ducto cístico bem ligado.
A Drenagem Linfática da vesícula biliar ela se dá para os ductos linfáticos que acompanham o hepatocolédoco.
Existe um linfonodo Sentinela nessa região, e sua importância é que quando ele se torna hipertrofiado comprime o hepatocolédoco determinando um grau de Colestase podendo levar a Icterícia.
A Vesícula Biliar ela é constituída de Fundo, Corpo e Infundíbulo.
O fundo é a porção mais próxima do peritônio, o corpo é intermediário e o infundíbulo próximo ao hepatocolédoco. No Infundíbulo, encontramos a bolsa de Rarkmann, que é essa formação que se forma no final da vesícula, e no ducto cístico encontramos as Válvulas de Haister, essas válvulas fazem o controle do fluxo de entrada e saída de bile da vesícula para o hepatocolédoco ou do hetocolédoco para a vesícula.
As colecistopatias em via de regra são representadas pelas colecistites,
porque entendemos como colecistopatias todas as doenças da vesícula, as doenças
benignas e doenças malignas.
Das malignas temos a presença do câncer de vesícula o Adenocarcinoma.
Das benignas nós temos a Colecistite Litiásica, a Colecistite
Alitiásica e a Discinesia Biliar.
As colecistites costumam ser muito mais freqüente nas mulheres que nos homens
numa proporção que varia dependendo do país de 3-6&: 1%. No nosso meio,
a proporção e de 3&: 1%.
Normalmente o que ocorre é que existe perfil de pacientes que é descrito nos
livros e que aos poucos tem mudado de comportamento. O Perfil Clássico são
mulheres, obesas, maiores de 40 anos e multíparas. Porém temos observado que
estamos encontrando colecistopatias litiásicas em pacientes cada vez mais
jovens e inclusive em inúmeros pacientes do sexo masculino, isso tem haver
com o metabolismo da bile. Existem alguns componentes que constituem a bile
que devem estar em perfeito equilíbrio.
A Bile possui Água, Pigmentos Biliares (Sais Biliares), Eletrólitos e as Micelas.
Isso mantendo-se em perfeito equilíbrio. A bile se mantém na sua condição
natural sm precipitações no seu interior e não vai haver problema algum.
A partir do momento que houver um desequilíbrio desses componentes começam
a se formar alguns precipitados geralmente instáveis que terão núcleo de crescimento
centrifugo (do centro para a periferia) fazendo com que haja um acúmulo de
pigmentos biliares sais de cálcio, colesterol levando do aparecimento dessas
formações sólidas.
Então é importante que haja a presença de uma bile litogênica para que se
possa instalar o quadro que mais comumente responde pelas colecistites agudas
que é a colecistite aguda litiásica, chegando a 95% das colecistites.
Em termos de Etiologia da Colecistite nós podemos incriminar 4 aspectos:
Litiásico (Cálculos), podendo ser único, múltiplos, podendo ser irregulares como caroço de mamão dependendo do aspecto, podemos pressupor a origem dos cálculos;
Colecistite Diabética, que é uma Colecistite Alitiásica, existentes em pacientes diabéticos e que ocorre basicamente porque vai haver uma arteriopatia diabética (artéria cística apresenta arteriosclerose diabética) e no determinado momento ela não leva sangue de forma adequada para a vesícula fazendo uma isquemia e uma necrose, sendo importante a ser diagnosticada, pois é um fato de instalação aguda que evolui com muita freqüência para a Sepse então você precisa identificar a origem, porque a diabetes agrava a infecção, a qual descompensa mais a diabetes;
Colecistite Parasitária que ocorre principalmente quando Ascaris lumbricoides adentra as vias biliares e procura se insinuar através do ducto cístico causando obstrução levando a uma colecistite;
Colecistite Eosinofílica que é causada de alergia digestiv e que determina alterações dolorosas em todo o sistema digestivo inclusive na vesícula.
Outra causa é a Colecistite por Salmonelose.
A Salmonella tiffi ela entra no ciclo enterohepático e quando existe salmonelose intestinal ela é absorvida e ela passa também a contaminar a bile e é possível que essa contaminação leve a uma fixação da Salmonela tiffi da parede da vesícula levando ao aparecimento da Colecistite Aguda Bacteriana Tífica de difícil controle clínico que mesmo após a cirurgia, o paciente continua com o quadro extremamente delicado no ponto de vista de infecção necessitando de cuidados especiais.
Normalmente o quadro clínico tem uma característica muito própria e ficaria colocada no Quadrante Superior do Abdome e mais especificamente no Hipocôndrio Direito.
A colecistite, então é caracterizado de dor no Hipocôndrio Direito, via de regra o paciente aponta o local da dor e esse local é chamado Ponto Cístico que é o ponto de encontro do Rebordo Costal Direito e uma Linha que sai da Região Clavicular Média até encontrar o Rebordo Costal. É um ponto bastante doloroso é uma dor tipo cólica é uma dor intermitente (em crescente) no primeiro momento e é uma dor que guarda relação geralmente com alimentos gordurosos, frituras e chocolate.
Obs.: Existe um caso de Vesícula Intrahepática que é uma vesícula que cresce dentro do fígado, ficando mais próximos ao bordo inferior, porém é uma situação excepcional.
À medida que a dor evolui, ela assume uma característica de cólica biliar, então o paciente se protege, procura assumir uma posição antálgica, se curvando sobre a Região do HD.
A dor normalmente tem irradiação bem clássica, irradiando para o dorso ou na região Subescapular, que o paciente informa com muita precisão, parecendo que a dor é na coluna ou embaixo da “pá”.
A dor pode ser atípica irradiando para a Região Epigástrica ou Precordial, podendo existir náuseas, vômitos que se tornam mais intensos dependendo da intensidade do quadro inflamatório e/ou infeccioso.
O aumento de temperatura não é habitual quando ocorre é uma complicação já tendendo evoluir para um empiema para um quadro séptico dentro da vesícula, também pode acontecer casos de Íleo Paralítico, distensão abdominal dependendo da intensidade da colecistite.
Ao Exame Físico, colocamos o paciente em Decúbito Dorsal Horizontal e procuramos ver se existe assimetria por vezes pode está uma vesícula visível e palpável – Vesícula de Cuorvasier, mas é difícil que na Colecistite Aguda isso aconteça, isso acontece quando ocorre obstrução do hepatocoledoco.
A partir daí você faz a palpação superficial que se não for um quadro muito agudo é pouco doloroso, mas na hora que se faz a palpação profunda do HD, o paciente informa um quadro de dor que varia com a intensidade do processo. Neste momento, pedi-se ao paciente que fique tranqüilo e você palpa numa força intermediária entre a superficial e a profunda e pede ao paciente que faça uma inspiração profunda de forma lenta, trazendo de encontro com sua mão a vesícula que é trazida pelo fígado que é impelido pelo abaixamento diafragmático, e o paciente interrompe por dor – Sinal de Murph.
Ausculta Abdominal, sem alterações significativas.
Quando o quadro é infeccioso pedimos uma Bateria de Exames Bioquímicos:
Presença de Leucocitose / Leucopenia: Observar se está normal os leucócitos, se há anemia associada, se os leucócitos se há forma adultas ou jovens (para saber se são agudas ou crônicas). Linfócitos?, se não houver outra situação.
a) Rx Simples de Abdome: quando está diante de um abdome agudo por colecistite. Porém não se deve ter a intensão de ver se tem “pedra na vesícula”, pois menos de 15% dos cálculos é que são Radiopacos, a grande maioria não são radiopacos, ou seja, é um exame sem sensibilidade e especificidade para ver cálculos. Porém vamos ver se existe alteração na distribuição gasosa, se tem sinal da alça sentinela, se tem edema de alça, significando que há um processo infeccioso naquela região;
b) Medicina Nuclear – Radioisótopos: é o exame mais indicado para saber a presença ou não de colecistite, pois é mais sensível, mais específico para as colecistites, porém não é um exame de rotina, servindo na sua grande maioria para estudos científicos e acadêmicos;
c) Ultrassonografia: Não é ionizante, não é invasivo, pode ser a beira do leito, mais barato, tem uma boa sensibilidade e uma boa especificidade para estudos da Vesícula Biliar, não sendo sensível e específico para as doenças do hepatocoledoco devido a sombra que se interpõe entre ele e o Coledoco Terminal.
Assim, na US podemos:
Encontrar presença da espessura da parede vesicular, que pode está fina, normoespessa ou muito espessa, se houver um espessamento considerável da parede da vesícula temos um parâmetro US de Colecistite Aguda;
Encontrar presença ou não de cálculo na vesícula. No US ao encontrar uma parede sólida o Eco volta deixando abaixo a Sombra Acústica (devido a não ultrapassagem do eco por estruturas sólidas);
Encontrar presença de Macrolitíase ou Microlitíase;
Encontrar presença de Cálculo único ou Cálculos múltiplos;
Encontrar aspecto da Bile dentro da vesícula, podendo ser uma bile espessa, podendo ser encontrado o chamado “Barro Biliar” (quando não temos as pedras formadas, apenas temos uma bile litogênica na base de concentração) o qual aglutina-se formando os cálculos;
Encontrar presença de líquido em torno da vesícula, tornando mais acentuado o quadro de Colecistite Aguda;
Estudar o Hepatocolédoco e as Vias Biliares Intrahepáticas para sabermos se tem o indício de que tenha passado o calculo do HC (causando dilatação) nas vias intra e/ou extrahepáticas.
Não existe outro exame de imagem que tenha um interesse de estudo para as colecistites.
Dependendo da situação pode ser inicialmente clínico ou cirúrgico, levando em consideração que o tratamento de que trazer mais benefícios do que preocupação.
A colecistite litiásica fica estabelecido que só há uma maneira de trata-la, ou seja, através da cirurgia – Colecistectomia, seja ela Convencional, Mini-Invasiva ou Videolaparoscópica. Desprezando a litotripsia (choque), “laser”, etc.
A litotripsia na vesícula biliar dar problemas, pois a bile é espessa, diferentemente da urina, no cálculo renal, que é mais diluída.
A Colecistite litiásica com o advento a US passou a ser descoberta incidentalmente sendo encontrada ao acaso.
Nesta situação existe 2 problemas:
1.º - Quando o paciente é submetido a US de abdome superior e é diagnosticado Cálculo, o paciente não sente nenhum sintoma, desta forma não quer ser operado
2.º problema é que a vesícula por não está comprometida apresenta um bom funcionamento, e se tira-la dará problemas no organismo principalmente diarréia.A vesícula doente não faz falta e a normal sim. Logo deve informar o risco e orientar quando doer. Pessoas que moram em cidades distantes, é melhor fazer a cirurgia preventiva, orientando- se para alimentação. Em casos de calculo grande e único e ducto fino pode- se esperar, mas em casos de microcálculos, pode haver migração para papila causando pancreatite.
Já a vesícula patológica tem que ser retirada, porque o processo de regeneração patológica não tem solução, e o organismo não precisa mais dela, tanto que acaba expulsando-a. Na assintomática, o paciente já chega com dor, procura-se caracterizar se é o primeiro surto. Se já teve antes, faz boa anamnese, indica para o paciente tratamento cirúrgico.
O paciente diz que nunca teve isso, procura saber se não teve mesmo, procurando Dores ditas na “coluna” ou “rim”, podendo ser irradiação da dor mais evidente que o foco principal. Quando come gordura e frituras o paciente sente um desconforto, indicando ao paciente o tratamento cirúrgico Convencional (Barriga Aberta), Mini-invasiva ou Vídeolaparoscopia levando em consideração sua idade, seu aspecto físico (se é obeso, se é magro), com problemas respiratórios, daí estabelece-se tipo de cirurgia a se realizar.
Na alitiásica, podemos oferecer uma tentativa de esfriar o processo infeccioso, ou seja, podendo entrar, em algumas situações, entra com um antibiótico que atue sobre as bactérias, habitualmente presentes na bile, nos casos de infecção, tentando reverter o quadro.
A bactéria mais comum presente na bile é Escherichia coli, Klebisiella, Proteus, anaeróbios; desta forma podemos usar uma Cefalosporina de 2.º geração, ou até mesmo uma Ampicilina (que age sobre a E. coli), observando se reduz o quadro.
Porém, não se deve tentar, tratamento clínico com os diabéticos, devido o processo ser isquêmico, não podendo reverter com antibiótico, já que não tem sangue para suprir, tendo 18-24 hs para definir a colecistectomia no máximo.
Na parasitária, é identificado o Ascaris na US e o endoscopista quando consegue pescar por PCER, não é obrigado a operar, e nos outros podemos resfriar o processo.
Nas Colecistites Agudas Sintomática, se o cálculo for muito grande, se não estiver impactado, ou seja, flutuando dentro da vesícula, você pode tentar esfriar o quadro com antibiótico. Mas se estiver compactado ou tiver microlitíase, deve-se intervir precocemente, com cirurgia.
Para fazer intervenção de um paciente com colecistite, temos que ter cuidados habituais (Bom Pré-Operatório, Fazer uma propedêutica sistêmica, fazer uma Av. com o cardiologista, Av. com pneumologista se for prevista uma Anestesia Geral e os Exames Pré-operatórios clássicos – hemograma, coagulograma, uréia e creatinina; se for com risco para diabetes: Glicemia, com Icterícia: PFH, etc.). Depois definir o tipo de cirurgia ser adotado.
Até os anos 80, se operou vesícula através da famosa “Barriga Aberta”, a incisão para Mediana, Pararretal Direta, Supraumbilical Interna ou Incisão de Lenander. Houve também, uma tendência de se fazer uma Incisão Subcostal de Kocher, não havendo preocupação com o aspecto estético, tão pouco com a famosa recuperação precoce (p.ex. os paciente ficavam internados uma semana no hospital).
No final dos anos 80 e início dos anos 90, começou um conceito de cirurgia Mini-invasiva, Mini-agressiva e começou a haver uma redução do tamanho da incisão e começou a evoluir para a cirurgia cosmética, fazendo ou mini Incisão de Kocher infraumbilical ou pequenas incisões transversais, sendo preferida porque acompanham as linhas de forças da pele dando uma ótima cicatrização desde que suturada com pontos intradérmicos. É uma cirurgia difícil de ser realizada porque tinha que ter experiência do cirurgião em incisões grandes para que fosse diminuindo para incisões menores.
A Cirurgia Videolaparoscópica consiste na introdução de uma videocâmara através de uma incisão a 2 cm supraumbilical e mais 3 mini incisões sendo 2 mais lateral e mais medial para a colocação das garras de trabalho e a central para expor a vesícula. Sendo, então a cirurgia menor invasiva que existe.
Pneumoperitônio: devido a Cavidade Peritonial ser virtual (sem gás, sem espaço) tendo que transforma-la em cavidade real insuflando CO2 (gás mais difusível reduzindo a Oxigenação) e com abdome distendido implicando numa elevação das cúpulas diafragmáticas fazendo com que os pulmões fiquem bastante restritos na sua expansão, tendo uma hiperpressão torácica. Colocando 14 mmHg de CO2, permitindo uma dificuldade respiratória para o indivíduo, sendo necessária anestesia geral profunda, com intubação endotraqueal e para expandir pulmões e uma hiperventilação para neutralizar, sendo esta outra situação, pois o CO2 reage com a H2O endógena formando H2CO3 (acidose), havendo necessidade de controle desta situação bioquímica, que se alteram substancialmente na Anestesia Geral Videolaparoscópica. Sobre esta situação, torna-se o “senão” da Cirurgia menos invasiva, mais simples. Porém 90% das Colecistectomias são feitas na Laparoscópica (devido a Aspectos Estéticos, a Recuperação precoce do paciente – 2 dias recebe alta, e menos dolora, embora tenha risco cirúrgico muito grande).
A mini-invasiva possui vários aspectos favoráveis, pode ser feita com anestesia raqui, peridural ou anastesia geral não complicada, exigindo uma grande experiência do cirurgião em trabalhar com incisões pequenas o que limita sobremaneira o ensino dessa técnica.
Comparando a Recuperação Pós-Operatória da mini-invasiva e Videolaparoscópica é praticamente a mesma coisa. O paciente sai em 24 hs nas duas, se alimenta precocemente nas duas, o paciente tem um pouco mais de dor na mini-invasiva e o paciente demora mais 5 dias para voltar ao trabalho (porém em ambas, o paciente exige o seu direito de 15 dias de repouso pós-cirurgia).
Obs.: Quando o cirurgião não consegue pela Videolaparoscopia tirar a vesícula biliar, ele tem que converter a técnica, piorando a questão estética. O que não acontece na Mini-invasiva, porque quando há um problema de técnica o cirurgião aumenta mais 2 ou 3 cm e ele termina o seu trabalho. A videolaparoscopia é melhor, só precisa resolver o problema do pneumoperitônio.
Ex: paciente com 60 anos, hipertenso, diabético, com crises de colecistite aguda é melhor a mini- incisão. Ou paciente jovem de 18 anos sem nenhuma patologia associada a melhor é a vídeolaparoscopia.
A abordagem da Vesícula Biliar possui três técnicas para fazermos a colecistectomia: A Técnica Retrógrada (Cístico-Fúndica), a Técnica Anterógrada (Fundo-Cística) e a Mista.
A Fundo-Cística, é baseada na posição anatômica, o fundo cístico é mais superficial e mais anterior, aparentemente é a melhor porque disseca-se a partir do fundo até chegar na parte crítica que é o Infundíbulo. Mas o leito hepático possui as veias e é possível que essa área fique muito cheia de sangue, tendo dificuldade de indentificar a A. Cística e o Ducto Cístico.
Já a Cístico-Fúndica, é a melhor, primeiro procura-se identificar os elementos (disseca-se e liga-se primeiramente a Artéria e o ducto cístico) tem um ponto favorável você evita hemorragia e o ponto desfavorável pode-se fazer a ligadura preciptada de estruturas.
Técnica Mista: Faz-se a exposição do campo operatório identificando o infundíbulo e as suas estruturas (artéria e ducto cístico). Com uma pinça procura-se isolar as estruturas, não ligando nada somente passa-se um fio em cada estrutura, exteriorizando-as e reparando-as. Assim pode-se dessecar a partir do fundo para o infundíbulo (fundo-cística) fazendo a hemostasia das veias.Você traciona a vesícula pelo infundíbulo e retifica o pedículo, procurando isolar a artéria cística e o ducto cístico, reparar com um fio e exteriorizar numa pinça, assim você faz a hemostasia preventiva, então começa a dissecar do fundo, separando ela do leito hepático e reparando alguns sangramentos. Quando se tem dificuldade de dissecar a vesícula deve-se puncionar a vesícula, esvaziando-a e aumentando o campo cirurugico, então volta e depois secciona a artéria e o ducto cístico.
Na vídeo você tem visão de dentro pra fora e você começa por identificação da artéria cística e depois do cístico então disseca de forma retrógrada.Inicia-se pela ligadura da artéria e ducto cístico, pois tem uma visão aumentada, e com uma pinça pega o ducto cístico e vem dissecando a vesícula de forma retrógrada. Há uma polêmica entre deixar aberto ou fechar o leito da vesícula, devendo ficar aberto pois coíbe totalmente o sangramento e não permite a presença de canalículos.
A Colangiografia Intraoperatória passou-se a ser um tempo operatório, sendo hoje, utilizado em situações bem difundidas; presença de Icterícia, Historia pregressa de Icterícia, presença de Cálculo no hepatocolédoco visto durante o ultrassom pré-operatório, ou na dilatação do hepatocolédoco com mais de 1 cm de dilatação e mais de 8 cm de extensão, Microlitíase com ducto cístico largo e a presença de cálculo durante a palpação do hepatocolédoco no intraoperatório.
Se porém, tiver cálculo único e não haver dilatação não precisa da Colangiografia Intraoperatória, pois ela aumenta o tempo cirúrgico, acrescentando o risco mórbidomortalidade por expor a Radiação ionizante e expõe a uma reação alérgica ao iodo.
Se houver um calculo no hepatocolédoco não necessariamente o paciente será reoperado, pois pode ser removido por PCER.
A colecstite pode ser operada em várias fases: Edema, necrose, gangrena, perfuração, vesícula escleroatrófica, halo de calcificação em torno da vesícula que é a vesícula em porcelan, Ca de vesícula que é raro sem associação com pedra na vesícula, mas não se sabe da relação.
A vesícula pode ter tido vários surtos inflamatórios que ela acaba se retraindo, a chamada Vesícula Escleroatrófica.
Pode haver também, uma resposta inflamatória que forma um alo de calcificação em torno dela chamada vesícula em Porcelana, sendo essa uma Condição Pré-Neoplásica.
A pedra na vesícula não determina câncer, mas é muito raro um câncer de vesícula sem pedra associada – tendo uma teoria que o câncer é conseqüência de repetidos traumas da mucosa.
Vive. Desde que fosse uma vesícula que já esteja comprometida. Assim o coledoco se dilata num mecanismo de compensação (vicariancia) e passa a armazenar a bile.
Em crises muito agudas, pode-se esperar que o paciente saia da crise, devido a certos parâmetros:
1) Operação de um paciente em crise, tem que ser feita nas primeiras 48 hs
2) Após as 48 hs começa a haver um edema agudo que vai dificultar a identificação das estruturas.
Fonte: www.medstudents.com.br
