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Doença de Crohn

 

Em 1932, Burril B. Crohn, gastroenterologista da cidade de Nova York (EUA), retratou, pela primeira vez, a Doença de Crohn.

O problema foi descrito como uma inflamação no intestino delgado, que é crônica e deixa cicatrizes retráteis na parede intestinal. Nas últimas décadas, a incidência da doença vem aumentando.

O problema se manifesta em igual proporção nos dois sexos. Quase todos os casos surgem antes dos 30 anos.

O que é e causas

O conjunto das Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) abrange a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU). Cláudio Wolff, gastroenterologista, descreve a Doença de Crohn como uma “doença inflamatória intestinal crônica que causa aumento da espessura de trechos, particularmente, do intestino delgado, próximo à desembocadura no intestino grosso. Ao mesmo tempo, surge estreitamento do diâmetro da luz intestinal, dificultando a passagem do conteúdo alimentar ou fecal. Também conhecida como Ileíte Regional, pode ocorrer, menos frequentemente, no intestino grosso. Nos livros médicos dos anos 1960 era motivo de pequenos trechos, mas hoje é alvo de alentados compêndios e milhares de publicações”.

Não se conhece uma causa para a Doença de Crohn.

Pesquisas tentam relacionar fatores ambientais, alimentares ou infecções como responsáveis. Foi notado que fumantes têm de duas a quatro vezes mais risco de desenvolver a doença, além de que particularidades da flora intestinal (microorganismos que vivem no intestino e ajudam na digestão) e do sistema imune (mecanismos naturais de defesa do organismo) poderiam estar relacionadas com o surgimento do problema. “Alterações genéticas nas células da mucosa intestinal estão sendo estudadas e devem estar envolvidas. Entretanto, isto não permite deduzir que seja uma enfermidade hereditária”, complementa Wolff.

Idade

A Doença de Crohn costuma iniciar entre os 20 e 30 anos, apesar de ocorrerem casos também em bebês ou idosos. Caso surjam em crianças, estas podem vir a sofrer desordem em seu crescimento. “O eventual déficit de desenvolvimento físico, da criança e do adolescente, está associado às alterações da absorção dos nutrientes secundária às lesões da mucosa e da parede intestinal e à redução da ingestão de alimentos por frequente dor e distensão abdominal pós-prandial.

Além disso, a falta de apetite é sintoma comum em portadores de inflamação de repercussão sistêmica”.

Diagnóstico

O médico pode suspeitar que o paciente possua a Doença de Crohn a partir de dores abdominais, do tipo cólica, e diarreia recorrente, sobretudo se tiver também inflamações articulares, oculares e cutâneas. A base do diagnóstico é pela história obtida com o paciente e pelo exame clínico. Havendo a suspeita da doença, radiografias contrastadas e endoscopias do intestino delgado (trânsito intestinal) podem ajudar na definição diagnóstica pelo achado de ulcerações, estreitamentos e fístulas características. O intestino grosso também costuma ser examinado por enema baritado ou colonoscopia.

Sintomas

Em muitos casos, a doença desenvolve-se e produz sintomas que não são característicos. Contudo, cólicas são a queixa predominante. “Frequentemente há distensão gasosa abdominal e importante desconforto geral. Não raro há algum grau de diarreia, vômitos, febrícula, fraqueza, emagrecimento, alterações da pele etc.”.

A doença alterna períodos sem qualquer sintoma com exacerbações de início e duração imprevisíveis. Outras manifestações da doença são as fístulas, que são comunicações anormais que permitem a passagem de fezes entre duas partes dos intestinos, ou do intestino com a bexiga, o órgão genital feminino ou a pele. Essa situação, além de muito desconfortável, expõe a pessoa a infecções de repetição.

Se não tratada, com o passar do tempo, a doença pode causar complicações. Entre as mais comuns estão os abscessos (bolsas de pus) dentro do abdômen; as obstruções intestinais causadas por trechos com estreitamento - causado pela inflamação ou por aderências de partes inflamadas dos intestinos; cálculos vesiculares devido à má absorção de certas substâncias; e, ainda que menos frequentes, o câncer de intestino grosso e os sangramentos digestivos.

Fatores psicológicos

A ligação entre o cérebro e o processo imunológico envolve uma rede complexa de fatores bioquímicos, neuro-hormonais e componentes imunológicos. Para as pessoas que sofrem da Doença de Crohn o estresse e a ansiedade excessiva podem acentuar a crise ou até mesmo ser um fator desencadeante dela. O tratamento psicológico visa principalmente quebrar o ciclo que inclui o surgimento ou a piora de sintomas da doença, o início ou o aumento da angústia e do estresse, e assim por diante. Outros objetivos da terapia são diminuir os fatores de desconforto, ampliar a capacidade da pessoa se auto-observar e aumentar o repertório dos pacientes para que saibam lidar com situações estressantes do dia a dia e com a própria doença.

Distúrbios nos olhos e alterações na pele

Grande número de portadores da doença de Crohn apresenta inflamações nos olhos. As mais comuns são conjuntivite, inflamação parcial ou completa da esclerótica (parte branca do globo ocular), inflamação da íris, inflamação da membrana intermediária do globo ocular e inflamação da retina. O tratamento dos distúrbios oculares inclui colírios à base de cortisona e o tratamento efetivo da doença inflamatória intestinal.

Aproximadamente 40% dos pacientes apresentam mudanças na pele e nas mucosas. Já antes das manifestações intestinais da doença podem aparecer lesões avermelhadas. Elas são particularmente comuns ao redor de fístulas e em locais onde ocorra fricção em dobras cutâneas, como as das mamas e virilhas. Estas reações granulomatosas, como são chamadas por dermatologistas, também podem ocorrer nos lábios e nas bochechas, com dores fortes nas bordas da língua.

Prevenção

Não existe uma forma de prevenir a Doença de Crohn. O uso crônico dos medicamentos utilizados para o controle das crises não mostrou o mesmo benefício na prevenção de novos episódios. Para evitar novas exacerbações, pessoas já doentes são orientadas a não fumar, uma vez que o cigarro é bastante prejudicial.

“A influência do meio ambiente, do estresse e dos elementos industrializados contidos em nossos alimentos está sendo muito estudada na etiologia e/ou no desenvolvimento da Doença de Crohn. Contudo, não se conhece, por ora, mecanismos específicos de prevenção e desencadeamento desta moléstia”, explica Wolff.

Tratamento

As causas da Doença de Crohn ainda não foram conclusivamente identificadas, o que impede, também, que melhores métodos de tratamento estejam disponibilizados. O tratamento médico limita-se à melhoria da sintomatologia e da qualidade de vida dos pacientes. Como a doença é um tipo de inflamação no intestino, é comum pensarmos que uma reeducação alimentar pode resolver o problema. Ledo engano, como afirma Wolff. “Não se reconhece, até agora, uma relação típica e permanente da reeducação alimentar com a melhora da Doença de Crohn. O tratamento é medicamentoso e nutricional, cabendo tratamento cirúrgico só por algumas complicações”.

Embora não exista um padrão dietético para pacientes com Crohn, alguns parâmetros nutricionais podem auxiliar os pacientes. Doces e frutas em compota com alto grau de açúcar intensificam a atividade da doença em muitas pessoas. Pão branco, pão de forma e comidas altamente condimentadas devem ser substituídas por alimentos com alta quantidade de fibras. Importantes fontes de fibra podem ser encontradas em pão integral e em muitos tipos de vegetais.

Tanto o médico quanto o paciente precisam estar atentos à possibilidade de má nutrição, principalmente em períodos de crise, quando o portador da doença pode recusar a alimentar-se, por causa do medo da dor. Neste caso, pode ocorrer deficiência protéica ou mesmo de ferro, como resultado de perda sanguínea severa. Mesmo na fase crônica da doença pode ocorrer distúrbio na utilização do ferro. Magnésio, cobre, selênio e zinco também têm papel importante na função de vários órgãos. Perdas dessas substâncias podem ser detectadas em “check-up” de rotina e devem ser repostas por medicamentos.

Doentes com episódios graves e que não melhoram com o uso de medicamentos nas doses máximas e pelo tempo recomendado, podem necessitar de cirurgia para a retirada da porção afetada do intestino. “A doença não tem cura e o tratamento cirúrgico trata alguma complicação para o qual o tratamento clínico não alcançou resultado”. Situações que também requerem cirurgia são sangramentos graves, abscessos intra-abdominais e obstruções intestinais.

Apesar de ainda não haver cura, pessoas com a Doença de Crohn sob tratamento podem ter uma boa qualidade de vida. O tratamento médico, acompanhado do tratamento psicológico e de uma nutrição apropriada, torna raros os episódios de ataque agudos. Os pacientes tornam-se assintomáticos e podem continuar sua vida normalmente

Cláudio Henrique Wolff

Fonte: www.hebron.com.br

Doença de Crohn

O que é

A doença de Crohn é uma patologia inflamatória crônica que pode afetar qualquer segmento do tubo digestivo desde a boca até o orifício retal. Compromete mais freqüentemente o intestino delgado em seu segmento terminal, denominado íleo. A doença evolui, caracteristicamente, com períodos imprevisíveis de crise e remissão.

Qual a causa

A causa da doença de Crohn ainda não é conhecida. Fatores ambientais, alimentares, genéticos, imunológicos,infecciosos e raciais tem sido exaustivamente investigados como possíveis causadores da patologia.

Quem é acometido

Em todo o mundo são descritos casos de doença de Crohn. Parece haver uma tendência ao aumento do número de casos, inclusive no Brasil. Em geral, ocorre com mais freqüência em indivíduos da raça branca e sua distribuição é semelhante em ambos os sexos. Com relação à idade, os indivíduos acometidos estão, geralmente, entre os 15 e 35 anos ou acima dos 50 anos.

Quais são os sintomas

Como qualquer segmento do tubo digestivo pode ser afetado, os sintomas são variados. Os sintomas mais comuns são diarréia por período de tempo prolongado ou recorrente, dor abdominal e perda de peso. Sintomas não relacionados com o aparelho digestivo, como dores em articulações e lesões de pele, também podem ocorrer. Lembre-se!!! Doenças diferentes podem apresentar sintomas semelhantes. Na presença destes sintomas um médico deve ser consultado.

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso da doença de Crohn é feito basicamente com substâncias anti-inflamatórias. Cada paciente em cada situação necessita de medicamentos específicos, ou seja, o tratamento é individualizado e varia de acordo com o estado clínico em cada momento. Somente o médico pode indicar que tipo de medicamento deve ser tomado, assim como a dose necessária.

Medicamentos utilizados

Sulfassalazina

É uma associação de sulfapiridina com o ácido 5-amino salicílico; pode ser obtido em farmácias de manipulação de fórmulas; tem ação anti-inflamatória.

Ácido 5-amino salicílico

Pode ser encontrado na forma de enema (solução para aplicação via retal) ou supositório; tem ação anti-inflamatória.

Predinisona

É também um medicamento anti-inflamatório; sua ação, porém, envolve o metabolismo de hormônios.

Entocort

Enema é indicado para colite ulcerativa.(é aplicado a noite)

Cápsulas são indicadas para doença de Crohn.(devem ser tomadas pela manhã após o café da manhã).

Azatioprina e 6-mercaptopurina (ou 6MP) - são medicamentos imunossupressores, ou seja, deprimem o sistema imunológico. Todos estes medicamentos podem apresentar efeitos colaterais que devem ser discutidos com o médico antes do início do tratamento. Na ocorrência de algum destes possíveis efeitos indesejados, o médico deve ser informado.

Tratamento cirúrgico

Algumas complicações, agudas ou crônicas, da doença de Crohn requerem tratamento cirúrgico. A cirurgia não cura a doença, apenas melhora as condições clínicas de indivíduos que apresentam certas complicações. É freqüentemente uma conduta difícil a ser tomada, necessitando de análise detalhada em cada caso.

Entocort CR 3mg

As cápsulas de budesonide ( Entocort) de liberação ileal controlada prometem oferecer uma alternativa para os glicocortcosteróides (GCS) clássicos e possuem uma boa eficácia e segurança no tratamento da doença de Crohn ileocecal ativa e na manutenção de sua remissão. As vantagens são menos efeitos colaterais relacionados com os GCS e preservação da função das supra-renais, com menor supressão do eixo do hipotálamo-hipófise-supra-renal.

A budesonida, sob a forma de enema, mostra-se como eficiente tratamento tópico da colite ulcerativa ativa, sem risco de supressão na supra-renal.

Fonte: www.doutorbusca.com.br

Doença de Crohn

CONCEITO

Doença granulomatosa crônica (inflamatória), podendo ocorrer em qualquer parte do tubo digestórios, da boca ao orifício retal, localizando-se com maior freqüência na região ileocecal.

A distribuição da doença compreende, aproximadamente: intestino delgado 25%, cólon 20%, região íleocólica 55%.

PATOGENIA

Caracteriza-se por inflamação transmural, atingindo todas as camadas da parede intestinal, envolvendo o mesentério adjacente e linfonodos.

A inflamação leva ao espessamento da parede intestinal, fibrose, estenose e úlceras profundas levando a formação de fístulas e fissuras.

ETIOLOGIA

Fatores genéticos
Agentes infecciosos
Mecanismos imunológicos
Embora nenhum ainda definitivamente comprovado.

EPIDEMIOLOGIA

A crise inicial ocorre em qualquer idade
Maior incidência ocorre entre os 20 e 40 anos de idade
Ambos os sexos
Mais freqüente em indivíduos brancos
Nos EUA, é duas vezes mais freqüente em judeus.

QUADRO CLÍNICO

As manifestações iniciais podem ser intestinais ou decorrentes das complicações da doença.
O quadro clínico tem, geralmente, início insidioso e depende da localização da doença.

Apresentando como sinais e sintomas:

Diarréia, perda de peso, febre baixa, astenia, dor abdominal tipo cólica, perda sanguínea via retal,
Crises intermitentes, episódios transitórios de obstrução intestinal parcial ou total quando o intestino delgado.
Está comprometido.

DIAGNÓSTICO

Pode ser dificultado e atrasado devido alguns pacientes ter sintomas discretos e pelas manifestações extras intestinais chamar mais atenção do médico do que os digestórios.

Anamnese
Exame Físico
Exames Radiológicos
Exames Endoscópicos
Exames Laboratoriais, entre outros.

EXAME FÍSICO

Os sinais dependem da extensão do intestino envolvido, da gravidade do quadro e das complicações.

EXAME DO ABDOME – pode demonstrar massa abdominal em geral na fossa ilíaca direita ou mesmo irritação peritonial.
EXAME DA REGIÃO PERIANAL –
pode demonstrar fístula, abscesso ou fissura.

Manifestações extras intestinais incluem úlceras orais, sinais de inflamação articular e ocular, eritema nodoso e pioderma gangrenoso.

Maior incidência de cálculos vesiculares, em conseqüência da mau absorção e redução de sais biliares e da hipomotilidade vesicular.

EXAMES RADIOLÓGICOS

Radiografia simples de abdome – presença de alças dilatadas no intestino delgado e níveis hidroaéreos quando há obstrução intestinal. Também pode ocorrer pneumoperitônio por perfuração intestinal.
Exame contrastado do intestino delgado -
trânsito intestinal. (espessamento e edema de alças coniventes, alterações das mucosas).
Enema opaco –
perda de haustrações.

EXAMES ENDOSCÓPICOS

Endoscopia digestória alta: a biópsia de regiões aparentemente normal pode apresentar granuloma.
Retossigmoidoscopia:
a biópsia demonstra alterações inflamatórias e granuloma.
Colonoscopia:
determina extensão e gravidade do envolvimento colônico.

OUTROS EXAMES

Hemograma: leucocitose, trombocitose (casos graves), anemia microcítica ou megaloblástica.
Provas de sensibilidades cutânea
Hipoalbunemia
Fosfatase alcalina e bilirrubina:
aumentada nos casos de complicações hepato biliares.
Balanço de gordura fecal
Ultra-sonografia
Tomografia computadorizada
Ressonância magnética

Obs: Na US, TC e RM sugere estenose das alças comprometidas e localização de coleções.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

RCUI – nos casos de Doença de Crohn com envolvimento colônico
Doenças Infecciosas –
Tuberculose intestinal, Yersinia enterocolítica, Blastomicose, Actinomicose e Histoplasmose.
Outras –
Doença isquêmica intestinal, Tumores (linfoma, adenocarcinoma), Síndrome carcinóide, Apendicite bloqueada, Ameboma, Esquistossomose, Perfuração intestinal bloqueada, Amiloidose, Sarcoidose.

TRATAMENTO

CLÍNICO

Medidas de suporte:

Repouso no leito,
Anticolinérgicos (loperamida, codeína),
Uso de sonda nasogástrica (quando ocorrer suboclusão ou obstrução intestinal),
Antibióticos (quando dor, febre e leucocitose),
Suporte emocional é indispensável,
Agentes antiinflamatórios e imunossupressores (prednisona, sulfassalazina, metronidazol, ciprofloxacina, 6-mercaptopurina).

CUIDADOS GERAIS E NUTRICIONAIS:

Em crises graves é recomendável suspender a alimentação oral e utilizar via parenteral.
Quando existe obstrução, recomenda-se aspiração nasogástrica.
Vitamina D, vitamina K, cálcio, ácido fólico, ferro.
Vitamina B12 e triglicerídeos quando houver comprometimento ileal e má absorção intestinal.

CIRÚRGICO

Devido ao fato da etiologia permanecer desconhecida e o tratamento clínico ser pouco satisfatório, o tratamento cirúrgico tem sido indicado com maior freqüência nos últimos anos.

Indicações – irritabilidade clínica, fístulas, obstrução intestinal, doença perianal extensa associada à incontinência retal, manifestações extra intestinais, retardo do crescimento.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA

INDICAÇÕES:

Hemorragia maciça,
Obstrução aguda,
Perfuração com peritonite,
Megacólon tóxico,
Ileíte aguda.

Fonte: www2.unoeste.br

Doença de Crohn

Doença de Crohn, suas manifestações orificiais

INTRODUÇÃO

Denominam-se Doenças Inflamatórias Intestinais um grupo de distúrbios inflamatórios crônicos envolvendo os intestinos delgado e grosso, representadas pela Retocolite Ulcerativa, Doença de Crohn e pelas Colites Indeterminadas, que são formas que apresentam sinais e sintomas que podem ser comuns entre estas duas doenças.(1)

A Retocolite Ulcerativa e a doença de Crohn são doenças, as quais apresentam relatos de sua ocorrência desde o Século XIX. Os relatos históricos mostram que, após a década de 30, ocorreu um sensível aumento do número de casos relatados a nível mundial, sendo que as duas doenças apresentam na atualidade uma freqüência semelhante, com incidência aproximada de até 20 por 100.000 habitantes. Regiões que apresentam uma elevada incidência de Retocolite Ulcerativa também têm uma alta incidência de doença de Crohn.

Existe uma tendência de ocorrência familiar e racial na Doença Inflamatória Intestinal, possibilitando a afirmativa da importância do fator genético. Nota-se a influência dos fatores genéticos em parentes de primeiro grau de um indivíduo doente por apresentarem cerca de 25 vezes mais chance de também terem a doença do que uma pessoa sem parentes afetados, sendo que uma história familiar de doença de Crohn está associada a um aumento tanto para a doença de Crohn como para a Retocolite Ulcerativa e vice versa. Determinados perfis de personalidade também pode relacionar-se com o aparecimento destas doenças.(1) (2)

Admite-se que o fumo constitui um fator ambiental que tem sido consistentemente associada a um menor risco de Retocolite Ulcerativa e um maior risco de doença de Crohn. A relação da ocorrência destas doenças com o estado sócio-econômico, as atividades físicas, a dieta e os anti concepcionais orais foram propostos, mas os resultados dos diversos estudos são inconsistentes. Podem ocorrer em ambos os sexos, todas as raças e qualquer faixa etária, porém geralmente em jovens.(1) (3)

Com o passar do tempo, podem ocorrer complicações da doença. Entre as mais comuns estão os abscessos (bolsas de pus) dentro do abdômen, as obstruções intestinais causadas por trechos com estreitamento - causado pela inflamação ou por aderências de partes inflamadas dos intestinos. Também pode aparecer a desnutrição e os cálculos vesiculares devido à má absorção de certas substâncias. Outras complicações, ainda que menos freqüentes, são o câncer de intestino grosso e os sangramentos digestivos.

Alguns pacientes com Doença de Crohn podem apresentar evidências fora do aparelho digestivo, como manifestações na pele (Eritema Nodoso e Pioderma Gangrenoso), nos olhos (inflamações), nas articulações (artrites) e nos vasos sangüíneos (tromboses ou embolias).(1) (2) (3) (4)

Os intestinos delgado e grosso são fundamentais para a digestão e absorção de nutrientes, auxiliado por de secreções vindas do fígado, pâncreas e intestino delgado que ocorre o prolongamento da digestão no duodeno e jejuno, antes já iniciada na boca e estômago. A absorção ocorre primariamente no jejuno; sendo que algumas substâncias são absorvidas no íleo terminal, como é o caso das gorduras, sais biliares e vitamina B12. O Intestino grosso, ou cólon, é o responsável por absorver água e excretar massa fecal.

A Doença de Crohn caracteriza-se por inflamação crônica que se estende por todas as camadas da parede intestinal. Envolve predominantemente a parte distal do intestino delgado (íleo). Um quadro inflamatório semelhante pode ocorrer no intestino grosso (cólon) isoladamente ou com acometimento concomitante do intestino delgado.

A Doença de Crohn localizada em segmentos do íleo também é conhecida como Enterite Regional.(1) (5)
Este distúrbio tanto pode desaparecer eventualmente, apresentando um curso benigno, quanto pode levar a complicações graves, como obstrução intestinal ou formação de fístula.

Suas principais manifestações clínicas são: febre, dor ou cólica abdominal, fadiga generalizada, diarréia por período de tempo prolongado ou recorrente, anorexia e perda de peso. Pode haver anemia causada pela perda de sangue oculto, pelo efeito da inflamação crônica sobre a medula óssea ou pela má absorção de folato e vitamina B12. Outras manifestações não relacionadas com o aparelho digestivo podem ocorrer, como artrite, conjuntivite, uveíte, lesões na pele.(1) (6)

Nos casos de doença de Crohn, a diarréia pode resultar de má absorção de sais biliares, área da superfície intestinal inadequada, tratamento fistulosos ou crescimento bacteriano excessivo. Em relação à consistência das fezes, quando estas se apresentam aquosas e soltas sugerem o envolvimento ileal, enquanto a incontinência, urgência ou sangramento retal (o que é mais comum na Colite Ulcerativa) sugerem envolvimento do intestino grosso.

Os casos que apresentam diarréia importante, podem acontecer anormalidades dos sais do organismo, os eletrólitos (hipopotassemia, hipomagnesemia).

A hipocalcemia (baixos níveis de cálcio sangüíneo) pode refletir extenso envolvimento da mucosa e má absorção de vitamina D. A má absorção de aminoácidos, bem como uma enteropatia perdedora de proteína podem levar a diminuição da síntese protéica, com baixos níveis plasmáticos de albumina. Esteatorréia pode acontecer decorrente da depleção de sais biliares e da lesão da mucosa. (5) (6)

A base do diagnóstico é pela história obtida com o paciente e pelo exame clínico. Havendo a suspeita da doença, radiografias contrastadas do intestino delgado (trânsito intestinal) podem ajudar na definição diagnóstica pela achado de ulcerações, estreitamentos e fístulas características.

O intestino grosso também costuma ser examinado por enema baritado (Rx com contraste introduzido por via retal) ou colonoscopia (endoscopia). Esse último exame, que consiste na passagem por via retal de um aparelho semelhante a uma mangueira, permitindo a filmagem do interior do intestino grosso, tem a vantagem de permitir também a realização de biópsias da mucosa intestinal para serem analisadas ao microscópio.(4)

Mais recentemente, dois exames de sangue, conhecidos pelas siglas ASCA e p-ANCA, já podem ser usados no diagnóstico da Doença de Crohn entre nós, ainda que não sejam confirmatórios e tenham seu uso limitado pelo custo. (4)

A causa básica destas doenças é ainda desconhecida, muito embora pesquisadores acreditam que pode ser um defeito no sistema imunológico, em que os anticorpos do próprio organismo ataquem o cólon. Outros especulam que um microorganismo não identificado seja responsável pela doença.

Muito provavelmente, as combinações desses fatores, incluindo hereditariedade, podem estar envolvidas na causa. Pesquisadores já estabeleceram desenvolveram o primeiro perfil genético para a doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa, dois tipos de doenças inflamatórias do intestino. Segundo estes, alguns dos genes identificados devem estar envolvidos em eventos primários, causando as doenças diretamente, enquanto outros são importantes na determinação da evolução da doença. Esta caracterização genética poderá auxiliar os médicos a diagnosticar mais especificamente pacientes que permanecem na categoria inespecífica de "Colite indeterminada".(5)

Muitos estudos já demonstraram taxas aumentadas de câncer de cólon em pacientes com RCU e a super expressão de vários genes de câncer fortalece o elo entre a doença e o câncer de cólon. A expressão aumentada de genes antigermes em casos de DC, e mesmo em casos de RCU, aumenta a suspeita de que micróbios têm importante papel para o início da condição.(5)

OBJETIVOS

Esse estudo tem como fundamento caracterizar as formas orificiais patológicas de pacientes acometidos pela doença de crohn. Visa ainda orientar e cecear essas formas, bem como fazer uma análise pregressa para demonstrar o quanto é importante, por parte do clínico e /ou do cirurgião , o total conhecimento destas e qual é, de acordo com a literatura mundial, a melhor forma de abordar pacientes portadores de doença de crohn e conjuntamente , doenças orificiais.

DISCUSSÃO

O revestimento retal é relativamente insensível à dor, mas os. nervos do orifício retal e da pele externa vizinha são muito sensíveis à dor. As veias do orifício retal drenam tanto na veia porta, a qual vai ao fígado, quanto na circulação geral. Os vasos linfáticos do reto drenam para o intestino grosso e os do orifício retal, para os linfonodos da região inguinal. Um anel muscular (esfíncter retal) mantém o orifício retal fechado. Esse esfíncter é controlado de forma inconsciente pelo sistema nervoso autônomo. No entanto, a porção inferior do esfíncter pode ser relaxada ou contraída voluntariamente. Nesse espaço, podem ocorrer são a fissura retal o abscesso e a fístula que são as principais manifestações orificiais da doença de Cro.(1) (2)

Quanto à fissura retal, podemos pegar como exemplo a laceração no canto da boca, que pode ocorrer na época do frio ou quando boceja. Similarmente, a fissura retal é um pequeno rasgo na pele do orifício retal , freqüentemente causado por intestino preso. Quando as fezes são endurecidas e secas no momento da evacuação, resulta na ruptura da pele do orifício retal . A fissura também pode ocorrer quando há diarréia ou quando há uma inflamação no reto. Como resultado final, o orifício retal torna-se seco e irritado causando a ruptura do orifício retal . Agressão na região retal durante o parto e abuso de laxantes podem ser outras causas.

A fissura é bastante dolorosa durante e imediatamente após evacuação. Isto é causado pela presença de um músculo que envolve o orifício retal e o canal retal para controlar a passagem e manter o orifício retal fechado. Quando este músculo é forçado no momento da evacuação, surge um rasgo no canal retal que corresponde à fissura. Isto pode também causar sangramento ou coceira. Seu diagnóstico é feito atreves de um simples exame visual do orifício retal , revela a fissura.

Geralmente são localizadas na parte posterior da borda retal. A maioria melhora sem cirurgia. Geralmente o uso de medicação reduzindo a consistência das fezes ajuda a reduzir a dor durante a evacuação. Eventualmente creme de uso local pode ajudar. É importante que o orifício retal e área entre as nádegas estejam sem limpas e seco.

Depois do 7 banho o paciente deve secar a área com delicadeza usando uma toalha limpa e macia. Aplicação de talco é freqüentemente recomendada. Banhos de assento aliviam o desconforto e ajuda na cicatrização. Os banhos de assento devem ser com água fria por 15 a 20 min várias vezes por dia. Se a fissura não responder ao tratamento, o médico deve examinar novamente o paciente.

Há situações em que o músculo se contrai exageradamente que podem interferir no processo de cicatrização, fissuras que não cicatrizam podem ser corrigidas com cirurgia. É uma pequena cirurgia usualmente feita em consultório. Sob anestesia local é cortada uma pequena porção do músculo retal, retirando e prevenindo o espasmo. Isto ajuda a cicatrizar a área da fissura e raramente interfere com o controle da evacuação. A cicatrização ocorre em poucas semanas. A dor freqüentemente desaparece após poucos dias. Mais de 90% dos pacientes que se submetem à cirurgia não tem nenhum problema posterior, porem se o paciente apresentar doença de Cro ativa, a cirurgia não é realizada.(1) (2) (7) (8) (9)

O abscesso anorretal é o acúmulo de pus causado por bactérias que invadem o espaço localizado em torno do orifício retal e do reto. Os abscessos localizados imediatamente sob a pele podem apresentar edema, rubor, sensibilidade e dor intensa. Freqüentemente, o médico pode ver um abscesso na pele ao redor do orifício retal .

Com os dedos enluvados, ele pode sentir um aumento de volume doloroso no reto, mesmo quando não observa qualquer aumento de volume externo. Os abscessos localizados em regiões mais altas do reto podem não causar sintomas retais, mas pode produzir febre e dor na região abdominal inferior.

O tratamento ,é feito com o uso de antibióticos têm pouca utilidade, exceto nos indivíduos que apresentam febre, diabetes ou uma infecção em qualquer outra região do organismo. Normalmente, o tratamento consiste na injeção de um anestésico local, na incisão do abscesso e na drenagem do pus. Algumas vezes, o indivíduo é hospitalizado e submetido à anestesia geral antes do médico drenar o abscesso. Após todo o pus ser drenado, pode ocorrer a formação de um trajeto anormal até a pele (fístula anorretal).

Já a fístula, é caracterizada por um trajeto anormal desde o orifício retal ou do reto até a pele 8 próxima ao orifício retal , ainda que, ocasionalmente, ele possa ir até outro órgão (p.ex., órgão genital feminino). A maioria das fístulas começa em uma glândula profunda da parede do orifício retal ou do reto. Algumas vezes, as fístulas são resultantes da drenagem de um abscesso anorretal, mas, freqüentemente, a sua causa não pode ser identificada. (1) (2) (9) (10) (11)

As fístulas são mais comuns entre os indivíduos com doença de Crohn ou tuberculose. Elas também ocorrem em indivíduos com diverticulite, câncer ou uma lesão retal ou no orifício retal.

Uma fístula em um lactente normalmente é um defeito congênito e esse tipo de fístula é mais comum em meninas que em meninos. As fístulas que conectam o reto o órgão genital feminino podem ser devidas à radioterapia, ao câncer, à doença de Crohn ou a alguma lesão materna durante o trabalho de parto.

A fístula pode ser dolorosa ou secretar pus. Geralmente, o médico pode observar uma ou mais aberturas de uma fístula ou pode sentir a fístula abaixo da superfície. Uma sonda pode ser passada para se determinar a sua profundidade e direção. Com o auxílio de um anuscópio inserido no reto e realizando a exploração com uma sonda, o médico pode localizar a abertura interna.

O exame com o auxílio de um sigmoidoscópio auxilia o médico a determinar se o problema está sendo causado por um câncer, pela doença de Cro ou por um outro distúrbio. O único tratamento eficaz é a cirurgia (fistulotomia), durante a qual o esfíncter pode ser parcialmente seccionado. Se for realizada uma secção excessiva do esfíncter, o indivíduo pode apresentar dificuldade para controlar a evacuação. Se o paciente apresentar diarréia, colite ulcerativa ativa ou doença de Crohn ativa, doenças que podem retardar a cicatrização, a cirurgia normalmente não é realizada..(1) (2) (8) (10) (12) (13)

CONCLUSÃO

A Doença de Crohn caracteriza-se por inflamação crônica de uma ou mais partes do tubo digestivo, desde a boca, passando pelo esôfago, estômago, intestino delgado e grosso, até o reto e orifício retal . Tem uma incidência de cerca de 5:100.000 a 50:100.000 casos, ocorrendo principalmente 9 durante a segunda e terceira décadas de vida, com fases de agudizações e remissões. É medida pelo índice de atividade – IADC e seu diagnóstico pode ser clínico, radiológicos, endoscópicos e /ou histopatológicos.

Seu tratamento clínico é a feito a base de aminossalicilatos, corticóides, antibióticos, imunosspressores (Infliximab).o tratamento cirúrgico é proposto quando há complicações e refratariedade do tratamento clínico. Quanto às manifestações orificiais da doença de Crohn, observamos que a incidência varia de 20% a 33% dos pacientes. Essas manifestações são compostas de fissuras, fístulas e abscessos.

As manifestações clínicas dessas patologias são a dor, edema , sangramento , incontinência e febre e a ameaça à continência. O diagnóstico é feito basicamente por avaliação anorretal e a proposta terapêutica varia de acordo com a apresentação do quadro.

Com relação aos abscessos, a abordagem varia de acordo com a origem, sendo o método proposto e indicado geralmente a drenagem cirúrgica do mesmo, através de incisão subcutânea, e tomando os devidos cuidados com o esfíncter interno. Normalmente apresenta-se com disseminação “em ferradura” e suas apresentações variam em interesficteriano, perianal, intermuscular ou supraelevador e isqueorretal. Já nas fissuras, elas se apresentam múltiplas e fora da linha da linha média e o tratamento é basicamente clínico, feito com medidas conservadoras, metronidazol, esteróides, 6-mercaptopurina, azatioprina e ciclosporina. Quando é necessário o tratamento cirúrgico, utiliza-se a ressecção de plicomas, a esfincerectomia e fistulectomia e a proctectomia.

Quanto às fístulas anais, tem como apresentação geralmente como complicações de abscesso e visualmente observa-se um orifício. Sua classificação é interesficteriana (70%), transesfincteriana (25%), supra-esfincteriana (4%) e extra-esfincteriana (1%). seu tratamento não cirúrgico é com cola de fibrina e medicamentosa, com metronidazol, 6-mecaptopurina, infliximab, azatioprina. Já o tratamento cirúrgico se faz necessário quando há falha do tratamento clínico..(1) (2) (5) (8) (9) (10) (12) (14) (15)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Fonte: www.medstudents.com.br

Doença de Crohn

A doença de Crohn (enterite regional, ileíte granulomatosa, ileocolite) é uma inflamação crônica da parede intestinal. Tipicamente, a doença afeta toda a espessura da parede intestinal. Mais comumente, ela ocorre na porção mais baixa do intestino delgado (íleo) e no intestino grosso, mas pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, da boca ao orifício final do intestino grosso, e mesmo na pele perianal. Nas últimas décadas, a doença de Crohn tornou-se mais comum tanto nos países ocidentais quanto nos países em desenvolvimento.

A sua incidência é a mesma para ambos os sexos. Ela é mais comum entre judeus e tende a ocorrer em famílias que também apresentam uma história de colite ulcerativa. A maioria dos casos começa antes dos 30 anos de idade, sobre-tudo entre os 14 e os 24 anos. Em cada indivíduo, a doença afeta áreas específicas do intestino, algumas vezes com áreas normais (intercaladas) entre as áreas afetadas. Em aproximadamente 35% dos casos, somente o íleo é afetado. Em aproximadamente 20%, somente o intestino grosso é afetado e, em cerca de 45%, tanto o íleo quanto o intestino grosso são afetados. A causa da doença de Crohn é desconhecida.

As pesquisas têm centrado a atenção sobre três possibilidades principais: uma disfunção do sistema imune, uma infecção e a dieta.

Sintomas e Complicações

Os sintomas iniciais mais comuns da doença de Crohn são a diarréia crônica, a dor abdominal tipo cólica, a febre, a perda do apetite e a perda de peso. O médico pode sentir à palpação uma massa ou uma sensação de plenitude na região abdominal inferior, mais freqüentemente no lado direito. As complicações comuns da inflamação incluem o desenvolvimento de uma obstrução intestinal, canais comunicantes anormais (fístulas) e abcessos. Pode ocorrer a formação de fístulas que conectam duas porções diferentes do intestino.

Elas também podem conectar o intestino à bexiga ou o intestino à superfície cutânea, especialmente em torno do orifício final do intestino grosso. A perfuração do intestino delgado é uma complicação rara. Quando o intestino grosso é afetado pela doença de Crohn, o sangramento retal é comum. Após muitos anos, o risco de câncer do intestino grosso aumenta. Aproximadamente um terço dos indivíduos com essa patologia apresenta problemas em torno do orifício retal, especialmente fístulas e fissuras no revestimento da membrana mucosa do orifício retal. A doença de Crohn está associada a determinados distúrbios que afetam outras partes do corpo como, por exemplo, litíase biliar (cálculos biliares), absorção inadequada de nutrientes e depósitos de amilóide (amiloidose).

Quando a doença de Crohn causa uma exacerbação de sintomas gastrointestinais, o indivíduo também pode apresentar inflamação articular (artrite), inflamação da esclera (episclerite), lesões na boca (estomatite aftosa), nódulos cutâneos inflamados nos membros superiores e inferiores (eritema nodoso) e lesões cutâneas azul-avermelhadas contendo pus (piodermatite gangrenosa). Mesmo quando a doença de Crohn não é a responsável pela exacerbação dos sintomas gastrointestinais, o indivíduo pode apresentar inflamações da coluna vertebral (espondilite ancilosante), das articulações pélvicas (sacroileíte), do interior do olho (uveíte) e dos ductos biliares (colangite esclerosante primária).

Em crianças, os sintomas gastrointestinais (p. Ex., dor abdominal e diarréia) freqüentemente não são os sintomas principais e, inclusive, podem não ocorrer. O sintoma principal pode ser a inflamação articular, a febre, a anemia ou o crescimento lento. Alguns indivíduos recuperam-se completamente após apresentar uma crise única afetando o intestino delgado. No entanto, a doença de Crohn normalmente manifestase em intervalos irregulares ao longo da vida do indivíduo. As exacerbações podem ser leves ou graves, breves ou prolongadas. Desconhecese a razão do surgimento e do desaparecimento dos sintomas e o que desencadeia novos episódios ou determina a sua gravidade. A inflamação tende a recorrer na mesma área do intestino, mas ela pode disseminarse a outras áreas após a remoção cirúrgica da área doente.

Diagnóstico

O médico pode suspeitar da doença de Crohn em qualquer indivíduo que apresente dor abdominal tipo cólica recorrente e diarréia, sobretudo quando ele também apresentar inflamação articular, oftálmica e cutânea. Não existe um exame laboratorial que estabeleça o diagnóstico da doença de Crohn, mas os exames de sangue podem revelar a existência de uma anemia, um aumento anormal de leucócitos, uma concentração baixa de albumina e outras alterações sugestivas de inflamação.

O enema baritado pode revelar o aspecto característico da doença de Crohn no intestino grosso. Se o diagnóstico ainda permanecer duvidoso, a colonoscopia (exame do intestino grosso com o auxílio de um tubo de visualização flexível) e a biópsia (remoção de amostras de tecido para exame microscópico) podem ajudar na confirmação do diagnóstico. Embora a tomografia computadorizada (TC) possa revelar as alterações da parede intestinal e identificar abcessos, ela não é realizada de rotina como um exame de diagnóstico precoce.

Tratamento e Prognóstico

Não existe um tratamento curativo para a doença de Crohn. No entanto, muitos tratamentos ajudam a reduzir a inflamação e a aliviar os sintomas. As cólicas e diarréia são aliviadas com a administração de medicamentos anticolinérgicos, difenoxilato, loperamida, tintura desodorizada de ópio ou codeína. Esses medicamentos são administrados pela via oral, preferencialmente antes das refeições. Algumas vezes, o uso de preparações de metilcelulose ou de psílio pela via oral ajuda a evitar a irritaçãoparte terminal do tubo digestivo, pois elas tornam as fezes mais consistentes. Os antibióticos de amplo espectro (antibióticos que são eficazes contra muitos tipos de bactérias) são freqüentemente prescritos.

O metronidazol pode ajudar a aliviar os sintomas da doença de Crohn, principalmente quando ela afeta o intestino grosso ou causa a formação de abcessos e fístulas em torno do orifício retal. Entretanto, quando ele é utilizado de forma prolongada, pode lesar nervos e acarretar sensação de formigamento nos membros superiores e inferiores. Com a suspensão do medicamento, esse efeito colateral desaparece, mas a recorrência da doença de Crohn após a interrupção do metronidazol é comum.

A sulfasalazina e os medicamentos relacionados quimicamente a ela podem suprimir a inflamação discreta, especialmente a do intestino grosso. Contudo, essas drogas são menos eficazes nas exacerbações repentinas e graves. Os corticosteróides (p. Ex., prednisona) podem reduzir de forma dramática a febre e a diarréia, aliviam a dor e a sensibilidade abdominal e melhoram o apetite e a sensação de bemestar. No entanto, a terapia prolongada com esses medicamentos invariavelmente acarreta efeitos colaterais graves. Geralmente, são administradas doses elevadas para aliviar a inflamação e os sintomas importantes.

Em seguida, a dose é reduzida gradativamente e o uso do corticosteróide é interrompido assim que for possível. Os medicamentos que alteram as ações do sistema imune (p. Ex., azatioprina e mercaptopurina) são eficazes no tratamento da doença de Crohn não responsiva a outros medicamentos e sobretudo na manutenção de longos períodos de remissão. Esses medicamentos melhoram bastante o estado geral do paciente, reduzem a necessidade de corticosteróides e, freqüentemente, curam as fístulas.

No entanto, essas drogas comumente tornamse ineficazes após 3 a 6 meses e podem produzir efeitos secundários potencialmente graves. Por essa razão, o médico deve controlar rigorosamente o paciente que fizer uso, verificando a ocorrência de alergias, inflamação do pâncreas (pancreatite) e redução da contagem leucocitária. As fórmulas dietéticas específicas, nas quais cada componente nutricional é medido com precisão, podem melhorar os quadros de obstrução ou as fístulas intestinais, pelo menos por um curto período de tempo. Além disso, elas também ajudam as crianças a ter um crescimento adequado.

Essas dietas podem ser tentadas antes ou juntamente com a cirurgia. Ocasionalmente, os pacientes necessitam de nutrição parenteral total ou de hiperalimentação, na qual nutrientes concentrados são administrados através da via intravenosa para compensar a má absorção dos nutrientes típica da doença de Crohn.Quando ocorre obstrução intestinal ou quando os abcessos ou as fístulas não curam, a cirurgia pode ser necessária. A remoção cirúrgica de áreas doentes do intestino pode aliviar os sintomas indefinidamente, mas ela não cura a doença.

A inflamação tende a recorrer na área da junção (anastomose) do intestino remanescente. Uma segunda cirurgia é necessária em quase 50% dos casos. Conseqüentemente, a cirurgia é reservada somente para os casos que apresentam complicações específicas ou de fracasso da terapia medicamentosa. Em geral, a maioria dos indivíduos submetidos à cirurgia considera a sua qualidade de vida melhor do que era antes da sua realização. Normalmente, a doença de Crohn não encurta a vida do doente. Entretanto, alguns indivíduos morrem de câncer do trato digestivo, que pode ocorrer na doença de Crohn de longa duração.

Padrões Comuns da Doença de Crohn

Os sintomas diferem entre os indivíduos com doença de Crohn, mas existem quatro padrões comuns:

Inflamação com dor e sensibilidade na região abdominal inferior direita
Obstruções intestinais agudas recorrentes que causam espasmos dolorosos intensos da parede intestinal, aumento de volume abdominal, constipação e vômito
Inflamação e obstrução intestinal parcial crônica que causa desnutrição e fraqueza crônica
Canais anormais (fístulas) e bolsas de pus (abcessos) que freqüentemente causam febre, massas dolorosas no abdômen e perda de peso importante

Colite Ulcerativa

A colite ulcerativa é uma doença crônica na qual o intestino grosso tornase inflamado e ulcerado, acarretando episódios de diarréia sanguinolenta, cólica abdominal e febre. A colite ulcerativa pode surgir em qualquer idade, mas, em geral, ela começa entre os 15 e os 30 anos. Um pequeno grupo de pessoas apresenta o primeiro episódio entre os 50 e os 70 anos de idade. Ao contrário da doença de Crohn, a colite ulcerativa normalmente não afeta toda a espessura da parede intestinal e nunca afeta o intestino delgado.

A doença comumente inicia no reto ou no cólon sigmóide (a extremidade inferior do intestino grosso) e, finalmente, disseminase parcial ou completamente ao longo do intestino grosso. Em alguns indivíduos, a maior parte do intestino grosso é afetada precocemente. Aproximadamente 10% dos indivíduos que parecem apresentar colite ulcerativa apresentam apenas um único episódio. No entanto, alguns desses casos podem ser na realidade uma infecção não detectada e não uma colite ulcerativa verdadeira.Desconhecese a causa de colite ulcerativa, mas a hereditariedade e as respostas imunes hiperativas do intestino podem ser fatores contribuintes.

Sintomas

O episódio pode ser súbito e grave, produzindo diarréia intensa, febre alta, dor abdominal e peritonite (inflamação do revestimento da cavidade abdominal).

Durante esses episódios, o paciente encontrase profundamente doente. Mais freqüentemente, um episódio começa gradualmente e o indivíduo apresenta urgência para evacuar, cólicas leves na região abdominal inferior e a presença visível de sangue e muco nas fezes.Quando a doença é limitada ao reto e ao cólon sigmóide, as fezes podem ser normais ou duras e secas;.

No entanto, ocorre a descarga de muco contendo uma grande quantidade de eritrócitos e de leucócitos através do reto durante ou entre as evacuações. Os sintomas gerais da doença (p. Ex., febre) são leves ou estão ausentes.Quando a doença estendese mais para cima ao longo do intestino grosso, as fezes são frouxas e o indivíduo pode evacuar 10 a 20 vezes por dia. Freqüentemente, o indivíduo apresenta cólicas abdominais intensas e espasmos retais dolorosos que acompanham a urgência para evacuar.

O quadro não alivia durante a noite. As fezes podem ser aquosas e conter pus, sangue e muco. Freqüentemente, elas são constituídas quase que exclusivamente por sangue e pus. O indivíduo também pode apresentar febre, redução do apetite e perda de peso.

Complicações

O sangramento, a complicação mais comum, freqüentemente causa anemia ferropriva (por deficiência de ferro). Em aproximadamente 10% dos casos de colite ulcerativa, um primeiro episódio de evolução rápida tornase muito grave, com sangramento maciço, perfuração ou infecção disseminada. Na colite tóxica, uma complicação particularmente grave, toda a espessura da parede intestinal é lesada. A lesão causa o íleo paralítico, uma condição na qual o movimento da parede intestinal cessa, de modo que o conteúdo intestinal não é impelido ao longo de seu trajeto. O indivíduo apresenta distensão abdominal.

À medida que a colite tóxica piora, o intestino grosso perde o tônus muscular e, em poucos dias ou horas, ele começa a dilatar. As radiografias abdominais revelam a presença de gás no interior das porções paralisadas do intestino. Quando o intestino grosso tornase muito distendido, o problema é chamado megacólon tóxico. O indivíduo tornase gravemente doente e pode apresentar febre alta. Ele também pode apresentar dor e sensibilidade abdominal e uma contagem leucocitária elevada. No entanto, dentre aqueles que recebem um tratamento imediato e eficaz de seus sintomas, menos de 4% morrem.

Se uma úlcera perfurar o intestino, o risco de morte é grande. O risco de câncer de cólon é maior para os indivíduos com colite ulcerativa extensa e prolongada.

O maior risco de câncer de cólon é quando todo o intestino grosso encontrase afetado e o indivíduo apresenta colite ulcerativa há mais de 10 anos, independentemente de quão ativa a doença se encontra. Para os indivíduos com alto risco de câncer, aconselhase a realização de uma colonoscopia (exame do intestino grosso com o auxílio de um tubo de visualização flexível) em intervalos regulares, preferencialmente nos períodos em que o indivíduo está assintomático.

Durante a colonoscopia, são obtidas amostras de tecido de todo o intestino grosso para exame microscópico. Cerca de um em cada cem indivíduos com essa doença pode apresentar câncer de cólon a cada ano. A maioria sobrevive quando o diagnóstico do câncer é realizado durante os seus estágios iniciais. Assim como a doença de Crohn, a colite ulcerativa está associada a distúrbios que afetam outras partes do corpo. Quando a colite ulcerativa causa exacerbação de sintomas intestinais, o indivíduo também pode apresentar inflamação articular (artrite), inflamação da esclera (episclerite), nódulos cutâneos inflamados (eritema nodoso) e lesões cutâneas de cor azulavermelhada contendo pus (piodermatite gangrenosa).

Mesmo quando a colite ulcerativa não é a causa dos sintomas intestinais, o indivíduo pode apresentar inflamação da coluna vertebral (espondilite ancilosante), das articulações pélvicas (sacroileíte) e da parte interna do olho (uveíte). Apesar dos indivíduos com colite ulcerativa comumente apresentarem uma pequena disfunção hepática, somente 1% a 3% apresentam sintomas de doença hepática moderada ou grave. A doença grave pode incluir a inflamação do fígado (hepatite crônica ativa), a inflamação dos ductos biliares (colangite esclerosante primária), os quais estenosam e acabam fechando e a substituição do tecido hepático funcional por tecido fibroso (cirrose). A inflamação dos ductos biliares pode ocorrer muitos anos antes de qualquer sintoma intestinal da colite ulcerativa e ela aumenta o risco de câncer dos ductos biliares.

Proctite Ulcerativa

O indivíduo com proctite ulcerativa (inflamação e ulceração limitadas ao reto) apresenta o melhor prognóstico. As complicações graves são improváveis. No entanto, em aproximadamente 10% a 30% dos casos, a doença acaba disseminandose para o intestino grosso (conseqüentemente, evoluindo para uma colite ulcerativa). A cirurgia raramente é necessária e a expectativa de vida é normal. Contudo, em alguns casos, os sintomas podem revelarse extremamente difíceis de serem tratados.

Diagnóstico

Os sintomas do paciente e o exame de fezes ajudam a estabelecer o diagnóstico. Os exames de sangue revelam anemia, aumento da contagem leucocitária, concentração baixa de albumina e aumento da velocidade de hemossedimentação. A sigmoidoscopia (exame do cólon sigmóide com o auxílio de um tubo de visualização flexível) pode confirmar o diagnóstico e permite ao médico observar diretamente a intensidade da inflamação. Mesmo durante períodos assintomáticos, o aspecto do intestino raramente é normal, e o exame microscópico de uma amostra de tecido coletada revela inflamação crônica.

As radiografias abdominais podem indicar a gravidade e a extensão da doença. O enema baritado e a colonoscopia (exame de todo o intestino grosso com o auxílio de um tubo de visualização flexível) normalmente não são realizados antes do início do tratamento, pois esses procedimentos apresentam o risco de perfuração quando realizados durante os estágios ativos da doença. No entanto, em algum momento, todo o intestino grosso é normalmente avaliado por meio de uma colonoscopia ou de um enema baritado, para determinar a extensão da doença e para que se descarte a existência de um câncer. Além da colite ulcerativa, a inflamação do intestino grosso possui muitas outras causas.

Por essa razão, o médico investiga se a inflamação é causada por uma infecção bacteriana ou parasitária. Amostras de fezes obtidas durante a sigmoidoscopia são examinadas ao microscópio e submetidas à cultura, para se verificar a presença de bactérias. Amostras de sangue são analisadas para se determinar se o indivíduo adquiriu uma infecção parasitária, por exemplo, durante uma viagem. Amostras de tecidos são coletadas do revestimento do reto e examinadas ao microscópio.

O médico também verifica a possibilidade de doenças do reto sexualmente transmitidas (p. Ex., blenorragia, herpesvírus ou infecções por clamídia) , principalmente quando se trata de um indivíduo homossexual do sexo masculino. Em indivíduos idosos com aterosclerose, a inflamação pode ser causada por um suprimento sangüíneo insuficiente ao intestino grosso. O câncer de cólon raramente produz febre ou secreção purulenta através do reto. Por outro lado, no caso do indivíduo apresentar diarréia sanguinolenta, o médico deve considerar o câncer de cólon como uma possível causa.

Tratamento

O tratamento visa controlar a inflamação, reduzir os sintomas e repor líquidos e nutrientes perdidos. O indivíduo deve evitar o consumo de frutas e vegetais crus para reduzir a lesão física do revestimento inflamado do intestino grosso. Uma dieta sem laticínios pode reduzir os sintomas e vale a pena ser tentada. A suplementação de ferro pode controlar a anemia causada pela perda contínua de sangue nas fezes. Os medicamentos anticolinérgicos ou pequenas doses de loperamida ou de difenoxilato são administrados nos casos de diarréia relativamente leve.

No caso de uma diarréia mais intensa, é necessária a administração de doses mais altas de difenoxilato ou de tintura desodorizada de ópio, de loperamida ou de codeína. Nos casos graves, o médico controla rigorosamente o paciente que está fazendo uso desses medicamentos antidiarréicos, para evitar o desencadeamento do megacólon tóxico. A sulfasalazina, a olsalazina ou a mesalamina são utilizadas freqüentemente para reduzir a inflamação da colite ulcerativa e para evitar a ocorrência da exacerbação dos sintomas. Esses medicamentos geralmente são administrados por via oral, mas podem ser administrados sob a forma de enema ou de supositório. Os indivíduos com um quadro moderado e não confinados ao leito normalmente utilizam corticosteróides orais (p. Ex., prednisona).

Freqüentemente, a prednisona em doses altas produz uma remissão dramática. Após controlar a inflamação da colite ulcerativa com a prednisona, a sulfasalazina, a olsalazina ou a mesalamina é adicionada ao tratamento. A dose de prednisona é diminuída gradualmente e, finalmente, o seu uso é interrompido. Quase sempre o tratamento prolongado com um corticosteróide produz efeitos colaterais, embora a maioria deles desapareça com a interrupção do medicamento.

Quando uma colite ulcerativa leve ou moderada é limitada ao lado esquerdo do intestino grosso (cólon descendente) e ao reto, enemas com um corticosteróide ou com mesalamina podem ser administrados.Quando a doença tornase grave, o indivíduo é hospitalizado e é realizada a administração intravenosa de corticosteróides. Os indivíduos com sangramento retal intenso podem necessitar de transfusões de sangue e de reposição líquida intravenosa. A azatioprina e a mercaptopurina têm sido utilizadas para manter remissões em indivíduos com colite ulcerativa que, de outra forma, necessitariam de uma terapia prolongada com corticosteróides. A ciclosporina tem sido administrada em alguns indivíduos que apresentam episódios graves e que não são responsivos à terapia com corticosteróide. No entanto, aproximadamente 50% desses indivíduos acabam sendo submetidos a uma cirurgia.

Cirurgia

A colite tóxica é uma emergência. Assim que o médico a diagnostica ou suspeita de um megacólon tóxico iminente, ele suspende todos os medicamentos antidiarréicos, mantém o paciente em jejum, passa uma sonda nasogástrica ou nasoenteral e a conecta a um aparelho de aspiração intermitente. Todos os líquidos, nutrientes e medicamentos são administrados por via intravenosa. O paciente é controlado rigorosamente, observandose a ocorrência de sinais de peritonite ou de perfuração. Se essas medidas não conseguirem melhorar o estado geral do paciente em 24 a 48 horas, é necessária a realização de uma cirurgia de emergência. Neste caso, é realizada uma ressecção total ou quase total do intestino grosso.Quando um câncer é diagnosticado ou alterações précancerosas são identificadas no intestino grosso, a cirurgia não é realizada em caráter emergencial. A cirurgia também pode ser realizada por causa de uma estenose do intestino grosso ou do retardo do crescimento em crianças.

A razão mais comum para a realização da cirurgia é a doença crônica e sem remissões que, de outra forma, tornaria o paciente inválido ou dependente crônico de doses elevadas de corticosteróides. Raramente, problemas extraintestinais graves relacionados à colite (p. Ex., poioderma gangrenoso) podem exigir a realização de uma cirurgia. A remoção completa do intestino grosso e do reto cura definitivamente a colite ulcerativa. A conseqüência deste tratamento é que o paciente deve conviver com uma ileostomia permanente (conexão criada entre a parte mais baixa do intestino delgado e uma abertura na parede abdominal), sobre a qual é fixada uma bolsa de ileostomia.

Contudo, existem vários procedimentos alternativos disponíveis, o mais comum sendo a anastomose íleoanal. Neste procedimento, o intestino grosso e a maior parte do reto são removidos e é criado um pequeno reservatório a partir do intestino delgado, que é conectado à porção remanescente do reto logo acima do orifício retal. Este procedimento mantém a continência, embora possam ocorrer algumas complicações como, por exemplo, a inflamação do reservatório.

Fonte: www.msd-brazil.com

Doença de Crohn

Doença Inflamatória Intestinal ou Doença Inflamatória Intestinal Crônica é um termo geral para um grupo de doenças inflamatórias crônicas de causa desconhecida envolvendo o trato gastrintestinal. As Doenças Inflamatórias Intestinais podem ser divididas em dois grupos principais, a Colite Ulcerativa e a Doença de Crohn.

A Doença de Crohn é uma inflamação crônica do trato gastrintestinal, de origem desconhecida que envolve o intestino fino (íleo) em 30% dos pacientes, a região ileocecal em 40% dos casos ou uma região maior, a ileo-cólon direita.

A Colite Ulcerativa é igualmente uma doença inflamatória crônica do intestino, porém, restringindo-se ao cólon. Quando a doença está ativa (em crise), a mucosa intestinal torna-se maciçamente infiltrada por células inflamatórias e é afetada por micro-úlceras.

Essas doenças são mais comuns em brancos que em negros e orientais, com uma incidência maior (três a seis vezes) em judeus em comparação a não judeus. Os dois sexos são igualmente afetados. Muitos acham que a incidência da Doença de Crohn vêm aumentando cinco vezes mais rapidamente que as de Colite Ulcerativa.

Embora o pico de maior ocorrência das duas doenças esteja entre os 15 e os 35 anos de idade, elas têm sido relatadas em todas as décadas de vida. Não se sabe com certeza a causa para essas doenças mas, de qualquer forma, parece haver uma provável base hereditária e um componente ambiental. Fatores familiares ou genéticos, infecciosos, imunológicos e psicológicos podem estar ligados ao surgimento dos sintomas.

COLITE (ou Retocolite) ULCERATIVA

A Retocolite Ulcerativa (Colite Ulcerativa) é uma doença que afeta o intestino grosso. É descrita como um processo inflamatório que compromete o intestino grosso, fazendo com que a mucosa intestinal se apresente inflamada, vermelha, coberta de muco e com ulcerações. No início do século 20, a Retocolite Ulcerativa era considerada crônica, irreversível, comprometendo, na maioria das vezes, o reto e o colón sigmóide podendo haver o aparecimento dos pseudopólipos, tidos como seqüelas da moléstia de evolução mais longa. Nessa mesma década, foi descrito a forma fulminante da Retocolite Ulcerativa, com o megacólon tóxico.

Incidência e prevalência

A Retocolite Ulcerativa é uma doença relativamente comum nos países desenvolvidos. Estima-se que a incidência populacional da Retocolite Ulcerativa esteja entre 3 a 7 casos por ano para cada 100.000 habitantes. Isso dá uma prevalência global na população de 30-90 casos por 100.000 pessoas. Nos EUA e nos países do norte europeu, a incidência da Retocolite Ulcerativa fica ao redor de 5 a 10 por ano por 100.000 com prevalência de 50 a 100 casos por 100.000 pessoas da população geral. A incidência familiar da doença varia de 1 a 5%, havendo dados de até entre 15 e 20%.

Na grande maioria dos estudos epidemiológicos percebe-se ligeira preponderância da Retocolite Ulcerativa em pacientes do sexo feminino, sem, no entanto, atingir níveis de significância. Na Inglaterra e no Pais de Gales a freqüência é de 1,5 mulheres para 1 homem.

Causas

A etiologia da Retocolite Ulcerativa permanece desconhecida. É possível, no entanto, discutir algumas hipóteses sobre a própria doença e facilitar reflexões futuras sobre ela.

a. Seria a Retocolite Ulcerativa uma doença ou uma síndrome?
b.
Seria a Retocolite uma doença intestinal inflamatória mesmo ou seria um aspecto intestinal inflamatório e outra doença?
c.
Seria a etiologia da Retocolite Ulcerativa multifatorial ou única?
d.
Seria a Retocolite Ulcerativa uma manifestação secundária de vários fatores superpostos?

A causa infecciosa da Retocolite Ulcerativa, pode ser invalidada devido a menor incidência da Retocolite Ulcerativa nos países subdesenvolvidos, onde seria de se esperar uma maior incidência das doenças de natureza infecciosa. A favor dessa não infecção tem também o fato de se saber que a Retocolite Ulcerativa não se transmite por contágio.

A interferência de aspectos ambientais na eclosão da doença não parece ser provável, já que a incidência da Retocolite Ulcerativa tem sido constante ao longo do tempo e não oscila ao sabor das nuances ambientais. Dentro dessa linha (ambiental), parece também que a relação de hábitos dietéticos com o desenvolvimento e evolução da Retocolite Ulcerativa não pode ainda está estabelecido.

O fator genético, por outro lado, deve ser valorizado. Há uma incidência familiar da Retocolite Ulcerativa maior que na população geral. Essa incidência aumenta de 5 para 10% entre parentes dos pacientes e é significativamente acentuada entre gêmeos homozigóticos. Outra pista genética é a evidente associação entre a Espondilite Anquilosante, uma doença estabelecida por gene autossômico dominante ligado ao HLA-b27, e a Retocolite Ulcerativa.

Ainda, na busca da causa para a Retocolite Ulcerativa, várias hipóteses têm sido aventadas para explicar o envolvimento do sistema imunológico. As alterações imunológicas têm sido demonstradas paralelamente à associação entre a Retocolite Ulcerativa e outras doenças imunológicas, como é o caso, ainda, da Espondilite Anquilosante.

Pesquisas recentes tentam explicar a participação do sistema imunológico na ocorrência da Retocolite Ulcerativa. Não há dúvida de que, muitas vezes, pode se observar algum distúrbio da imunidade no paciente com Retocolite Ulcerativa, demonstráveis em exames de laboratório, como por exemplo, a síntese e secreção de imunoglobulinas, especialmente a IgA. Esse tipo de anormalidade tem sido, também, estabelecido em outras moléstias, como o próprio câncer e a doença celíaca, dando às vezes, a impressão de que os distúrbios imunológicos seriam mais secundários ao prejuízo orgânico global causado pela Retocolite Ulcerativa do que, definitivamente, a causa dela.

Outras investigações interessantes sobre as causas da Retocolite Ulcerativa são aquelas relativas ao papel dos distúrbios psiquiátricos como possível causa primária ou fator secundário agravante.

Os elementos causais de origem psicológica foram destacados no final da década de 40.

Alguns argumentos podem ser apresentados a favor de elementos psicossomáticos na gênese da RCU: em 75% dos casos de Retocolite Ulcerativa pode-se identificar alguma sorte de estresse; a morte devido a Retocolite Ulcerativa foi documentada em macacos em cativeiro, normalmente devido à separação do companheiro.

O estresse é, de fato, desencadeador dos ataques de Retocolite Ulcerativa mas, atrapalhando as investigações, observa-se que tais ataques ocorrem, também, em situações onde não se detecta o estresse. Inversamente, em outras ocasiões, há fortes componentes emocionais sem que desencadeie um ataque da doença.

Portanto, tem sido um consenso, e isso deve ser aceito, que os fatores emocionais devem ser vistos como fortes elementos contribuidores e precipitadores da melhor ou da pior fase da doença, mesmo que não possam ser considerados agentes diretamente causadores.

Entretanto não parece haver uma estrutura psíquica particular, em termos de personalidade, diferenciando os pacientes que são portadores de doença intestinal inflamatória e a população geral. Os pacientes com Retocolite Ulcerativa não têm freqüência maior de diagnostico de doenças psiquiátricas que o restante da população e, quando existe algum diagnóstico, eles estão em nível semelhante ao observado nos demais pacientes portadores do outras doenças crônicas.

Sintomas

No que diz respeito aos progressos efetuados no campo do diagnóstico e da evolução clínica da Retocolite Ulcerativa, os mais importantes sintomas para o diagnóstico são:

Diarréia (mais de 6 evacuações por dia),
Sangue e muco nas fezes,
Presença de úlceras,
Alterações inflamatórias contínuas e sangramento de contato ao exame endoscópico.
Cólicas abdominais,
Perda de peso,
Febres.

A Retocolite Ulcerativa compromete quase que exclusivamente o intestino grosso, sendo que as lesões se confinam predominantemente ao reto e cólons. Com rara exceção pode comprometer o íleo terminal. Assim sendo, num período de observação prolongado, tem sido possível concluir que a Retocolite Ulcerativa que for confinada apenas ao reto e sigmóide é a de melhor prognóstico do que os casos onde o comprometimento é mais amplo e abrangente.

Depois de instalado o processo inflamatório da Retocolite Ulcerativa, se instala no intestino também uma infecção como agente secundário. Isso parece contribuir, em grande parte, para a sintomatologia febril da doença.

Retocolite e Câncer

Os sintomas da Retocolite Ulcerativa incluem hemorragia retal, diarréia, câimbras abdominais, perda de peso, e febres. Além disso, pacientes que tiveram Colite Ulcerativa extensa por muitos anos, apresentam um risco maior de desenvolver câncer de intestino grosso.

O risco de câncer nesses pacientes está aumentado em relação a população geral principalmente quando a doença se prolonga para mais de 10 anos, particularmente se os pacientes forem mais jovens. O risco estimado aumenta aproximadamente de 5%, da primeira década, para 20%, na segunda década, e 6% para cada ano subseqüente.

Num estudo populacional envolvendo 3.117 pacientes com Retocolite Ulcerativa observou-se aumento de 15 vezes no risco de desenvolver câncer entre aqueles que apresentavam pancolite (inflamação em todo intestino) e apenas 2,8 vezes nos que tinham comprometimento apenas do cólon esquerdo. A morte por causa do câncer colo-retal é três vezes maior na população com Retocolite Ulcerativa do que na população geral.

DOENÇA DE CROHN

A Doença de Crohn é uma doença crônica que causa inflamação do intestino delgado, geralmente da parte inferior do intestino delgado, no chamado íleo. Não obstante a Doença de Crohn pode afetar qualquer parte do trato digestivo, da boca ao orifício final do intestino grosso. A Doença de Crohn também pode ser chamada ileíte ou enterite. A inflamação pode causar dor e levar a evacuações freqüentes, resultando em diarréia. Seu diagnóstico pode ser difícil porque os sintomas são semelhantes aos de outros distúrbios intestinais, como por exemplo, a Síndrome do Cólon Irritável e a Retocolite Ulcerativa.

Prevalência

A Doença de Crohn afeta os sexos masculino e feminino em iguais proporções, e parece correr com certa predominância em algumas famílias pois, cerca de 20% das pessoas com a Doença de Crohn têm algum parente com alguma forma de Doença Intestinal Inflamatória, mais freqüentemente um irmão ou irmã e, algumas vezes, um dos pais ou um filho.

Sintomas

Na Doença de Crohn também são muito freqüentes os sintomas fora do trato digestivo. Estes sintomas incluem a artrite, febre, úlceras na boca e crescimento mais lento.

Artrite

Se manifesta por edema, dor e rigidez das articulações, podendo ocorrer durante as crises intestinais ou mesmo fora delas. Aproximadamente 30% dos pacientes com Doença de Crohn e 5% dos pacientes com Retocolite Ulcerativa têm artrite. Os joelhos e tornozelos são as articulações mais envolvidas. O edema dura geralmente algumas semanas e desaparece sem deixar lesão permanente.

Febre

A febre é um sinal de inflamação e comum durante uma exacerbação dos sintomas intestinais, aparecendo tanto na Doença de Crohn como na Retocolite Ulcerativa. A febre geralmente desaparece com o tratamento da inflamação intestinal, normalmente com antibióticos do tipo sulfa.

Úlceras na Boca

Pequenas ulcerações no interior da boca são outro sintoma de Doença de Crohn. Estas ulceras são semelhantes a aftas e aparecem durante a fase de crise aguda da inflamação no intestino. Desaparecem quando a inflamação no intestino é tratada.

Crescimento

A Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa podem interferir com o desenvolvimento. Como estas doenças costumam aparecer na adolescência, os prejuízos no crescimento podem ser bastante marcantes. Ocasionalmente, um atraso no crescimento é um dos únicos sinais da Doença de Crohn e pode surgir meses antes que se faça o diagnóstico concreto da doença. Controlando-se a inflamação e a alimentação voltar ao normal, o crescimento deverá recomeçar.

Para o diagnóstico da Doença de Crohn são necessários um exame físico minucioso e uma série de testes. Podem ser feitos exames no sangue para pesquisa de anemia, e exames de fezes para detectar sangramento intestinal.

Os exames do sangue também poderiam descobrir uma contagem de leucócitos alta como um sinal de inflamação. Podem ser pedidas radiografias gastrintestinais. Também deve ser feita uma colonoscopia para ver qualquer inflamação ou sangramento e, durante o exame, faz-se biópsia da mucosa intestinal.

Causas

A causa da Doença de Crohn ainda não é conhecida. Fatores ambientais, alimentares, genéticos, imunológicos, infecciosos e raciais têm sido exaustivamente investigados como possíveis causadores da patologia. Portanto, não se conhece a causa da Doença de Crohn e são muitas as teorias sobre o que poderia causá-la. Uma das teorias mais populares é a imunológica. De acordo com essa idéia, o sistema imunológico do organismo reagiria a algum vírus ou bactéria, causando inflamação contínua do intestino.

Embora as pessoas com a Doença de Crohn tendam a ter anormalidades do sistema imunológico, tal como na Retocolite Ulcerativa, não se sabe se estas anormalidades são causa ou conseqüência da doença.

A influência da genética na Doença de Crohn é complexa. Uma das dificuldades é a constatação de que a vasta maioria dos filhos de pacientes com Doença de Crohn não desenvolve a doença. Em segundo lugar, 90% das pessoas com Doença de Crohn ou não têm parentes com a doença.Apesar disso, há fortes evidências da participação de elementos genéticos na Doença de Crohn, como por exemplo, as diferenças na freqüência da doença entre vários grupos étnicos, incluindo aí os judeus, e os estudos de famílias onde a Doença de Crohn seja prevalente. O risco para a Doença de Crohn diminui progressivamente em caucasianos não-judeus, em afro-americanos, hispânicos e asiáticos.

Na Retocolite Ulcerativa o risco para um parente em primeiro grau judeu é de 4,5%, contra 1,6% para um parente em primeiro grau não-judeu. O risco para a Doença de Crohn é de 7,8% contra 5,2%. Mas, provavelmente, será necessária a presença de muitos genes predisponentes num indivíduo para o desenvolvimento de Doença de Crohn.

Ansiedade, Estresse e Doença de Crohn A tensão emocional pode influir no curso e evolução da Doença de Crohn. A ansiedade devida aos problemas causados pelas pressões da vida moderna talvez seja a emoção que mais pesa nos indícios científicos que a ligam ao começo da doença e ao curso da recuperação.

Quando a ansiedade serve para que nos adaptarmos a alguma situação nova, para nos prepararmos para lidar com algum perigo, ela está nos ajudando. Mas na vida moderna a ansiedade é, na maioria das vezes, fora de propósito e dirigida para o alvo abstrato. Repetidos momentos de ansiedade indicam altos níveis de estresse.

A pessoa cuja tensão continuada acaba por causar-lhe problemas digestivos é um exemplo típico de como a ansiedade e o estresse exacerbam problemas clínicos. O estresse, entre tantos órgãos e sistemas que atua, também pode levar à ulceração do trato gastrintestinal, provocando sintomas como as Doenças Inflamatórias Intestinais. Ainda que a tônica das pesquisas apontem para um envolvimento imunológico nessas doenças, há fortes indícios do impacto das emoções sobre doenças infecciosas, tais como tuberculose, resfriados, gripes, herpes e, particularmente, nas Doenças Inflamatórias Intestinais.

Tratamento

O tratamento para a Doença de Crohn depende da localização e severidade da doença e das complicações. Os objetivos do tratamento são controlar inflamação, deficiências nutricionais corretas e aliviam sintomas como dor abdominal, diarréia e sangramento retal. O tratamento pode incluir drogas, suplementos nutricionais, cirurgia ou uma combinação destas opções. No momento, o tratamento pode ajudar a controlar a doença, mas não há cura.

Alguns autores dizem não existir dietas específicas para prevenir ou tratar a doença, entretanto, algumas pessoas têm seus sintomas diminuídos evitando tomar álcool, leite e seus derivados, comidas apimentadas, frituras, ou fibras. Como cada pessoa reage diferente, é aconselhável que se procure um nutricionista que conheça bem a doença, e evitar as comidas que percebe fazerem mal.

Recaídas

A maioria dos pacientes com Doença de Crohn (54 a 80%) experimenta recaída em 18 a 24 meses. A causa mais comum de recaídas de Doença de Crohn é o uso de antiinflamatórios não-corticóides, como por exemplo, a aspirina. Estas drogas podem instigar diversas ações no intestino, entre elas, aumentar a permeabilidade intestinal.

Um outro fator que perturba a permeabilidade intestinal é o ciclo menstrual. As infecções também podem desencadear recaídas por comprometer a imunidade intestinal. Também o fumo tem sido associado à recaídas da Doença de Crohn.

Fonte: virtualpsy.locaweb.com.br

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