O condiloma acuminado é uma manifestação genital da infecção pelo papilomavírus humano (HPV), pertencente à família Papillomaviridae, e é capaz de infectar células epiteliais cutâneas ou mucosas com base no tropismo viral e na suscetibilidade do tecido ao vírus1. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que mais de 630 milhões de pessoas no mundo estejam infectadas por estes vírus2. No Brasil, o Ministério da Saúde estima em nove a dez milhões de infectados por HPV, ocorrendo a cada ano 700 mil novos casos3.
Atualmente, mais de 200 tipos de HPV humanos já foram identificados, podendo ser classificados de acordo com sua oncogenicidade em baixo e alto risco, assim como pela sua afinidade tecidual em mucosotrópicos e epidermotrópicos4.
A grande importância deste vírus deve-se ao papel que desempenha no contexto das doenças sexualmente transmissíveis e na capacidade de causar doença crônica com potencial oncogênico, como o câncer anogenital masculino e feminino5. A principal via de transmissão ocorre através do contato direto do vírus com solução de continuidade da pele e/ou mucosa. As lesões genitais são, na maioria das vezes, adquiridas através da relação sexual sem preservativo. A transmissão através de fômites, embora seja possível, não foi demonstrada de maneira inquestionável6. O período de latência entre a infecção e o aparecimento de uma lesão é extremamente variável, sugerindo que outros fatores estejam associados.
Paciente do sexo feminino, 27 anos, branca, solteira, técnica de enfermagem, residente em Florianópolis, Santa Catarina. Compareceu ao Ambulatório de Ginecologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) em agosto de 2008 com queixa de verruga genital.
Relatou que há 4 anos observou o aparecimento de lesões verrucosas em área genital que foram aumentando em número e tamanho. Há 3 meses com dispareunia de introito e sinusiorragia, impossibilitando a atividade sexual no último mês. Concomitantemente apresentava corrimento do orgão sexual feminino amarelado com odor fétido.
Antecedentes ginecológicos e obstétricos: menarca aos 12 anos com ciclos regulares 5/28 dias. Nuligesta. Uso de anticoncepcional oral há 2 anos. Início da atividade sexual aos 19 anos. Apenas dois parceiros sexuais. Colpocitologias oncóticas normais, exceto a última há 4 meses com ASCUS. Nega cauterização ou outros procedimentos ginecológicos.
Restante da história mórbida pregressa, familial e social, sem relevância ou digno de nota.
O exame físico geral foi normal. Entretanto, o exame ginecológico evidenciou múltiplas lesões condilomatosas agrupadas na vulva, introito do orgão sexual feminino de cor rósea e superfície ceratótica (Figura 1). Presença de conteúdo do orgão sexual feminino sugestiva de vaginose bacteriana.
Colo uterino de aspecto normal.
Os diagnósticos foram: condilomatose vulvo do orgão sexual feminino e vaginose bacteriana.
A paciente foi submetida à exérese cirúrgica das lesões maiores dos grandes lábios e perianal, seguida da aplicação domiciliar de imiquimode três vezes na semana (em dias alternados) nas lesões menores e recidivas. Após 8 semanas de tratamento houve remissão completa das lesões (Figura 2), observando-se áreas erosadas e discretas cicatrizes cirúrgicas na vulva.
A paciente mantém-se em acompanhamento periódico sem recidiva após 12 meses. Foram também realizadas sorologias para HIV, sífilis e hepatites, com resultados negativos.
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Figura 1 – Múltiplas lesões verrucosas compatíveis com condilomatose
vulvovaginal
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Figura 2 – Resultado após 8 semanas de tratamento cirúrgico
combinado com imiquimode
O condiloma acuminado é a manifestação clínica da infecção pelo HPV de baixo risco oncogênico na região genital masculina e feminina. Cerca de 40 tipos de HPV podem infectar o trato genital4, e a infecção ficar latente por meses ou anos ou causar lesões exofíticas (verrucosa, papulosa ou plana) em pele ou mucosas (vulva, órgão genital feminino, colo, orifício retal, órgão genital masculino, bolsa testicular e boca)1.
As lesões anogenitais visíveis são geralmente causadas pelos tipos 6 e 11, que exibem baixo poder oncogênico e têm afinidade por mucosas (mucosotrópicos)4,5. O contato sexual é a principal via de infecção, apesar de não ser a única7.
Após ser infectado pelo HPV, o indivíduo poderá ou não desenvolver a doença, na dependência da sua resposta imunológica.
A resposta imune inicial ocorre às custas da imunidade inata, pela ação das citocinas (interferon, fator de necrose tumoral e interleucinas). Nos meses seguintes, segue-se uma resposta com imunoglobulinas do tipo IgM e IgG e, por último, uma resposta celular com ativação de linfócitos T-citotóxicos e T-helper8. Em um organismo imunocompetente, essa sequência de eventos é capaz de causar a eliminação viral em cerca de 80% dos casos em 6 a 12 meses9.
A partir da penetração no epitélio, o vírus pode evoluir para uma infecção latente, subclínica ou clínica. Regressão espontânea pode ocorrer em qualquer fase dessa evolução5.
O período de latência entre a infecção e o desenvolvimento de uma lesão benigna ou maligna é extremamente variável, sugerindo que outros fatores como comportamento sexual, status imunológico, predisposição genética, nutrição, tabagismo, nível socioeconômico, virulência viral e concomitância com outras infecções sexualmente transmissíveis possam atuar como cofatores10.
A maioria das verrugas cutâneas causadas pelo HPV é autolimitada e regride espontaneamente em um curso de 2 anos. Observa-se exacerbação durante a gestação, seguida de regressão parcial ou total no puerpério.
O entendimento do processo imunológico envolvido na infecção pelo HPV é de extrema importância, tendo em vista que, colocando a imunidade com alvo terapêutico, existe significativa probabilidade de sucesso no tratamento, considerando as limitações impostas pela estrutura simples do vírus, sua dificuldade de cultivo e sua condição espécie-específica5.
As várias localizações e os aspectos clínicos da infecção pelo HPV com envolvimento da pele e mucosa de diferentes partes do corpo (verruga vulgar, plana, plantar, genital, vulvar, retal, do colo uterino etc.), assim como o acometimento de todas as faixas etárias, não permitem uma única abordagem terapêutica.
Os principais objetivos terapêuticos são a completa erradicação das lesões e a eliminação viral11. Os tratamentos baseiam-se na exérese da lesão, em métodos citodestrutivos (físicos ou químicos), imunomodulação ou na combinação dessas modalidades12.
A escolha do tratamento deve ser realizada na dependência de diversos fatores: idade e opção do paciente, número, localização e extensão das lesões, experiência profissional, custo e taxa de recorrência. No item custo, devemos considerar não apenas o valor direto do medicamento ou procedimento, mas também o número de consultas necessárias para a completa remissão das lesões e os períodos de afastamento das atividades laborativas5.
Listamos algumas das diversas opções terapêuticas: ácido salicílico 12 a 26%, podofilina 10 a 25% e podofilotoxina 0,5%, 5-fluorouracil 5%, bleomicina, substâncias cáusticas (cauterização química) (ácidos dicloroacético, tricloroacético, nitrato de prata), ácido retinoico tópico, terapia fotodinâmica (azul de metileno e vermelho neutro), métodos cirúrgicos (eletrocauterização, crioterapia, curetagem, exérese), laser (dióxido de carbono e Nd-YAG), interferons (IFN-beta gel), retinoides (etretinato), cidofovir e imiquimod 5%13.
Cada método apresenta eficácia, limitação, efeitos adversos e complicações específicas. Existe uma alta taxa de recorrência (de pelo menos 25%) com a maioria dos tratamentos atualmente disponíveis14.
No caso clínico apresentado a opção de exérese cirúrgica das lesões maiores é facilmente explicada pelo grande número e volume das lesões. Por tratar-se de paciente adulta, a técnica de anestesia local é bem tolerada e os cuidados no pós-operatório ocorrem normalmente, sem complicações. A associação do uso do imiquimode nas lesões menores e recidivas baseou-se na localização das lesões, facilidade da autoaplicação, boa tolerabilidade e baixa taxa de recorrência (13%)13.
O imiquimode é considerado um imunomodulador, tanto da imunidade inata quanto da adquirida, induzindo via citosinas a ativação do sistema imune (IFN-alfa, Il-2, IL-12, IFN-gama, m-RNA)13,15.
O emprego do imiquimode nas lesões anogenitais do HPV, potencializando a resposta imune, pode ser uma alternativa aos métodos cirúrgicos ou citodestrutivos para o controle do HPV, tanto na terapia primária como na combinada5,16.
Na condilomatose genital extensa não há um tratamento único que seja eficaz na sua totalidade. Sem dúvida, nas lesões grandes e/ou hiperceratóticas a cirurgia com a exérese das lesões é o tratamento de escolha. Entretanto, a concomitância de múltiplas lesões menores impede que o tratamento seja o mesmo, uma vez que as sequelas podem ser mais danosas que a própria infecção.
Portanto, uma terapia associada ao imiquimode, capaz de destruir as múltiplas lesões menores com menos eventos adversos e diminuir as recidivas, pela sua ação imunomoduladora, é a mais adequada.
EDISON NATAL FEDRIZZI
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Fonte: www.dst.uff.br
Infecção conhecida popularmente como "crista de galo", "jacaré" ou "verruga genital", causada por um grupo de vírus com cerca de 100 subtipos catalogados dos quais quatro podem evoluir e causar câncer no colo do útero ou no orifício retal.
É uma das DSTs mais pesquisadas no mundo por causa dos riscos de câncer que representa.
A principal via de transmissão é o contato sexual. Mas também pode ocorrer contaminação com o uso comum de toalhas de banho ou de roupas íntimas ou entre a mãe e o bebê durante o parto.
Aparecimento de pequenas verrugas no falo, aparelho genital feminino, no reto ou no colo do útero. Esta última forma de manifestação é a mais difícil de diagnosticar.
Os vírus que originam verrugas visíveis são, em sua maioria, inofensivos.
Exame laboratoriais do tipo Papanicoulau, órgão genital masculinocopia, colpocitologia, colposcopia ou biópsia.
O vírus pode permanecer latente no corpo por anos, daí a importância das consultas periódicas ao ginecologista e da repetição anual do exame Papanicolau, especialmente por mulheres que tem vida sexual intensa.
As verrugas são cauterizadas ou, dependendo do caso, removidas cirurgicamente. Uma vacina capaz de neutralizar a ação do vírus, desenvolvida nos Estados Unidos já está sendo testada no Brasil.
Fonte: www2.uol.com.br
