CONTÁGIO

Mesmo sem conseguir explicar tais fatos, Snow admitiu que eram os dejetos dos doentes que transmitiam a doença.

Sugeriu então várias medidas que ainda hoje são válidas, para a prevenção do cólera:

1) asseio: lavar as mãos após contato com doentes;

2) lavar as roupas pessoais e de cama dos doentes, ou expô-las a uma temperatura de mais de 100 graus;

3) evitar contaminação da água; se houver suspeita sobre a água, fervê-la e depois filtrar ;

4) quando houver incidência de cólera: purificar os alimentos pela água ou fogo, lavar as mãos antes de comer;

5) separar os doentes dos sãos;

Além de várias outras medidas. Com certo otimismo, Snow concluiu que:

Tenho confiança (...) que, observadas as precauções acima enumeradas, precauções essas que creio serem baseadas na noção exata da causa do cólera, possa este tornar-se extremamente raro e, por que não dizer, ser totalmente banido dos países civilizados.

Infelizmente, vemo-nos ainda às voltas com o cólera, no Brasil. Talvez Snow tivesse sido muito otimista. Ou talvez estejamos vivendo em um país que ainda não pode ser considerado como civilizado.

RESISTÊNCIAS À HIPÓTESE DE TRANSMISSÃO DO CÓLERA PELA ÁGUA

O trabalho de John Snow descrito anteriormente é muitas vezes apresentado como um estudo que estabeleu sem nenhuma possibilidade de dúvidas a transmissão do cólera pela água. Para se compreender a dinâmica real da ciência, é importante mostrar que as coisas não são bem assim. Nossa tendência normal é pensar que aquilo que aceitamos hoje em dia foi claramente provado e não pode ser colocado em dúvida. Mas em cada época existem sempre muitas hipóteses diferentes e pode não se tornar claro qual delas é a mais correta.

Os dados apresentados por Snow foram em geral aceitos como reais, mas interpretados de outra forma. A contaminação da água potável com dejetos poderia ter produzido uma diarréia comum, enfraquecendo as pessoas e preparando seus aparelhos digestivos para receberem a infecção do cólera. Ou seja: podia-se aceitar que os excrementos na água fossem uma causa que predispunha ao cólera, sem ser sua causa essencial.

Em meados do século XIX, Sir James R. Martin apontou a existência de seis explicações da difusão do cólera:

1. O cólera é produzido por uma influência atmosférica climática e por uma suscetibilidade dos habitantes, produzida pelo hábito de respirar uma atmosfera impura.

2. O cólera é causado por um contagion: material morbífico que aumenta no corpo humano e quese propaga por emanações que saem dos corpos dos doentes.

3. O cólera é causado por um veneno que produz a doença quando é ingerido, multiplica-se no corpo humano e sai nas fezes e vômito. Esse veneno se espalha principalmente misturando-se à água, que é bebida.

4. O cólera é devido a um material ou veneno mórbido que se produz apenas no ar, não no corpo, sendo difundido pelas condições atmosféricas.

5. O cólera é o resultado de um tipo de fermentação produzida no ar estagnado, impuro e úmido; é transportado em navios, em roupas e outros objetos e assim é difundido pelas ações humanas.

6. O cólera aumenta e se propaga tanto pelo ar impuro quanto pelo corpo humano (combinação de hipóteses acima).

A hipótese 3 é a de Snow, que atualmente aceitamos. Na época, no entanto, Sir James Martin aponta que a hipótese 5 (fermentação do ar) é a única que se sustenta com base nos fatos conhecidos.

Outras hipóteses diferentes também surgiram nesse momento. O grande higienista alemão Max von Pettenkofer (1818-1901) sugeriu em 1854 que a fonte da enfermidade não estava no ar nem na água, mas na terra. Se o solo for úmido e poroso, ele pode ser penetrado pelos produtos de decomposição dos excrementos de animais e do homem. Esse material sofreria um tipo de fermentação no solo, produzindo o veneno do cólera. Esse veneno seria produzido apenas com a presença de um tipo especial de fermento contido nos dejetos dos doentes de cólera. A partir desse processo, seria produzido um miasma que se espalharia pelo ar. De certa forma, essa hipótese acabava conduzindo a métodos de profilaxia muito adequados: Pettenkofer defendeu cuidados sanitários, destruindo os dejetos dos coléricos ou impedindo que eles se espalhassem. O asseio e a desinfecção foram um bom método preventivo da enfermidade.

A maior parte das pessoas que estudaram o cólera nessa época aceitava que a doença podia ser transmitida pelos doentes, mas não se chegava a uma acordo sobre o modo como isso acontecia. Uma pessoa da família ou uma enfermeira poderia passar vários dias ao lado de um colérico, sem adquirir a enfermidade. Uma das suposições que surgiu foi a de que os dejetos do doente não eram diretamente venenosos, mas que depois de algum tempo ocorria alguma transformação ou multiplicação do material lá contido.
Um experimento citado na época e que parecia favorecer essa idéia havia sido realizado em 1855 pelo médico alemão Thiersch. Ele havia alimentado ratos com o líquido intestinal de coléricos, para verificar se havia contágio. Quando o líquido era fresco, não produzia efeito nenhum. Quando era muito antigo, também não produzia efeito. Mas o líquido com mais de 3 e menos de 9 dias produziu uma doença nos ratos. De 34 ratos que receberam essa substância, 30 adoeceram e 12 morreram, com sintomas semelhantes ao do cólera. Thiersch concluiu que os dejetos dos coléricos não produzem contágio diretamente, mas que, alguns dias depois, desprende-se deles uma substância tóxica, não volátil, capaz de produzir a enfermidade. O experimento de Thiersch foi criticado, no entanto, porque ele não havia feito testes semelhantes com dejetos de pessoas normais; poderia ocorrer que a morte dos ratos não fosse por causa do cólera, mas simplesmente por causa da ingestão de materiais em putrefação.

A incerteza era tão grande, que muitas autoridades preferiam não manifestar nenhuma opinião. Em 1848, a Academia Imperial de Medicina de Paris nomeou uma "comissão do cólera", encarregada de fazer um relatório sobre os numerosos trabalhos que eram recebidos sobre esse assunto.

Durante 18 anos, a comissão guardou um total silêncio sobre essa importante questão, apesar das reclamações reiteradas da imprensa médica. Enfim, esse silêncio foi rompido, e, na sessão de 23 de abril de 1867 da Academia, o sr. Briquet, em nome da comissão do cólera de 1840, leu as conclusões de seu relatório. Essas conclusões nada afirmavam sobre a causa ou sobre o tratamento da doença. Fazia apenas recomendações vagas, indicando condições gerais que favorecem a propagação do cólera como de qualquer outra epidemia, ou seja: a vizinhança dos lugares onde reina a enfermidade, a proximidade de águas paradas, locais baixos, sem ventilação adequada, a elevação da temperatura, as variações atmosféricas, a chegada de ventos provenientes das localidades infectadas, as grandes reuniões de pessoas, as aglomerações, a guerra, a miséria, a saúde fraca, o estado de cansaço ou debilidade, as paixões que enfraquecem, e enfim o regime alimentar pouco conveniente.

Podemos observar o estado de conhecimentos sobre o cólera no Brasil, em meados do século XIX, através de grande quantidade de publicações da época. Um interessante manual para uso do povo foi publicado em 1855 pelo médico Tomás Antunes de Abreu. Era um folheto vendido por 3$000 réis juntamente com dois frascos de remédios para o cólera. Nesse folheto, o autor indicava vários cuidados higiênicos que lhe pareciam importantes:

É inteiramente nociva a aglomeração de muitas pessoas dentro de um pequeno recinto, principalmente tendo que fechá-lo à noite; porque o ar muito facilmente se corrompe, e não sendo renovado, causará grande dano: portanto convém, que os Srs. Proprietários façam apartar os seus escravos, dando-lhes acomodações mais espaçosas do que as de ordinário. Estas habitações devem ser colocadas em lugares secos, elevados, e arejados; devem ser abertas de dia, limpas freqüentemente, e caiadas; e visitadas por quem possa fazer observar estas regras, tendo o cuidado de não consentir nelas a presença de roupa suja, e nem de qualquer outro objeto, que possa exalar mau cheiro. As tarimbas [camas] devem ter de quatro a cinco palmos de altura do chão.

Quando se der algum caso do cólera, ainda mesmo não fatal, não se consentirá que no respectivo aposento habitem outros indivíduos, sem que seja ele primeiramente desinfetado por meio da água de Labarraque [cloro] posta em bacias com água por espaço de 24 horas, findas as quais se caiará, e por oito dias se conservará aberto dia e noite, depois do que pode ser habitado sem receiar-se mal algum.

Nota-se que a preocupação essencial era com o ar.

O autor explicava o cólera como um "envenenamento miasmático". Seu desenvolvimento seria favorecido pela umidade, calor forte, tempestades, variações bruscas e consideráveis da temperatura do ar. Os fatores individuais que predispõem ao cólera são: indigestões, abuso de bebidas, comidas muito gordurosas, frutos, tristeza, terror, cólera, "abuso do coito".

Tomás de Abreu recomendava também "lavar-se sem abusar dos banhos"; mudar a roupa pelo menos duas ou três vezes por semana e sempre que estiver molhada pelo suor ou pela chuva; não trabalhar à chuva e, se tomar chuva, mudar de roupa e tomar um ponche quente, com água fervendo, açúcar, aguardente (uma onça por pessoa), e cascas de limão ou laranja; tomar também a mesma bebida pela manhã, antes de sair para o trabalho (às 5 horas da manhã) e ao deitar-se (entre 8 e 9 da noite).

Como a doença afeta principalmente o tubo intestinal, o médico recomendava cuidados com alimentos: eles deveriam ser de boa qualidade, de fácil digestão, evitando-se comer demais - especialmente à noite. Recomenda aves e sugere que sejam evitados os peixes, especialmente salgados. Bebidas quentes como chá, mate e café são indicados como saudáveis. São proibidas as frutas, ervas, muita gordura e temperos irritantes. Deve-se evitar o vinho, tomando preferivelmente o do Porto, Madeira, ou Xerês.

Esta gravura mostra um homem usando roupa que, supostamente, o protegia do cólera.

Se, mesmo com esses cuidados, alguém adoecesse, o médico recomendava vários tratamentos caseiros e o uso dos dois remédios que acompanhavam o livreto.

É evidente que tais medidas não serviam para evitar o cólera. Quem se guiasse por esse folheto não tomaria nenhum cuidado com a água ou com os dejetos do doente, ficando presa fácil da enfermidade.

Em 1865, a França é atingida pela quarta epidemia de cólera. Os meios aceitos até então não impediram que a enfermidade se espalhasse.

Refletindo sobre o cólera, Chevreul assim resume, nesse ano, os conhecimentos existentes: a causa do cólera é desconhecida; seu tratamento é desconhecido.

Na França ainda não se aceitava a idéia de que o cólera fosse contagioso. Chevreul relata que algumas pessoas corajosas, para testar a possibilidade do contágio, ingeriram os dejetos dos coléricos, vestiram suas roupas e deitaram-se em seus leitos sujos. Nada lhes ocorreu, concluindo-se então que a doença não era contagiosa.
Chevreul, no entanto, não considera que o teste tenha sido definitivo. Poderia ser que essas pessoas destemidas não tivessem predisposição para a doença - e ela não ataca todas as pessoas. Por outro lado, poderia ser que as substâncias provenientes dos coléricos não produzissem a enfermidade enquanto estivessem frescas, mas apenas depois de algum tempo, quando começassem a desprender mau cheiro. Como vimos, os excrementos dos coléricos não possuem cheiro desagradável. Chevreul está, no fundo, se baseando na teoria dos miasmas, pois imagina que a doença poderia ser transmitida pelo mau odor que se espalhasse a partir da matéria em putrefação.

Chevreul defende a idéia de que o cólera é contagioso, porém não tem provas disso. Indica que o modo de aparecimento, seu surgimento sucessivo em diferentes cidades, seguindo um trajeto determinado, parece mostrar que ele é transmitido por contágio. No entanto, enquanto não se encontrar o tipo de material que transmite a doença, isso é apenas uma hipótese. Por isso, Chevreul sugere que se faça um estudo detalhado do ar em volta dos doentes, de seus dejetos, e que se procure também a existência de microorganismos vegetais (micrófitos) ou animais (microzoários) nos dejetos dos coléricos.

Como vimos, Pouchet há havia observado vibriões nos dejetos dos coléricos, mas não se deu importância à sua descoberta. A idéia de que a transmissão da enfermidade se dava pelo ar era muito forte. A Academia de Ciências de Paris formou uma Comissão para identificar o material transmissor do cólera. Seguindo a sugestão de Chevreul, imaginou-se que a doença poderia ser causada por microorganismos que flutuassem pelo ar. Nessa época, Louis Pasteur havia encontrado seres microscópicos no ar, capazes de produzir a putrefação de materiais orgânicos. Ele fez parte dessa Comissão, que durante meses recolheu e analisou a respiração e o ar em volta de doentes de cólera. Nada se descobriu. O fracasso foi repetido por um grupo inglês, que realizou análises químicas e microscópicas do ar nas alas de coléricos, em hospitais. A partir desses estudos, a idéia de que o cólera poderia ser causado por seres microscópicos foi abandonada, durante décadas.

Em 1866, foi realizada uma conferência internacional, em Constantinopla, sobre o cólera. Os membros da conferência reconheceram que a enfermidade se espalhava com o movimento humano e que a água e o alimento podiam ser veículos dessa enfermidade, mas não se cheogu a nenhuma conclusão sobre as suas causas. As recomendações da conferência foram simplesmente medidas gerais de asseio, ar fresco, evitar aglomerações, desinfetar prédios onde ocorressem casos de cólera, e desinfetar navios e mercadorias quando houvesse cólera a bordo. Não houve acordo sobre a validade de quarentena para evitar que a doença se espalhasse - e talvez as pressões políticas e comerciais tenham sido um fator importante para manter as facilidades de transporte.
O estado geral de conhecimentos sobre o cólera na França, em 1867, foi descrito pelo médico Jacques Bonjean. "Aos olhos da maioria dos médicos, o cólera é um verdadeiro envenenamento cujo princípio escapa às investigações mais sutis". Ele considera, na época, como bem estabelecido que os dejetos dos coléricos são o agente mais ativo de transmissão da doença. Afirma, ao mesmo tempo, que essas dejeções não são imediatamente perigosas e "pode-se prevenir suas emanações deletérias" por uma desinfecção conveniente. O veneno do cólera se espalha principalmente pelo ar:

Como esse envenenamento age de uma forma geral, é mais racional atribuí-lo ao ar, do que à água e aos alimentos, que não passam de causas ocasionais.
Se o mal se torna epidêmico, é evidente para nós que ele é transmitido pelo ar.

No entanto, o próprio Bonjean reconhece a dificuldade em se compreender como esse ar envenenado pode se espalhar e atingir localidades distantes:
O ar viciado que se exala de uma aglomeração de indivíduos, de um lugar insalubre, de uma sala de hospital, enfim de uma habitação infectada, deve favorecer, em um certo raio, a extensão do cólera do qual ele se torna uma causa ocasional; mas esse ar viciado não é o vetor que transporta o cólera até acima das montanhas e as florestas mais vastas

Por isso, ele sugere que os doentes podem transportar a enfermidade.
Bonjean cita os estudos ingleses e recomenda evitar fazer uso da água que possa ter sido contaminada, mesmo ligeiramente, pela mistura de matérias excrementícias. "Também há perigo em respirar os eflúvios de mesma natureza".

Essa opinião, que as diarréia são contagiosas por seu odor e podem dar o cólera ao homem são, foi emitida em 1865 e recebida sem contestação na Academia de Ciências e na Academia de Medicina de Paris.
Os dejetos dos doentes não são imediatamente perigosos, e as roupas que são impregnadas por eles só se tornam [perigosas] depois de alguns dias de fermentação do miasma contagioso.

Admite-se portanto de modo geral, hoje, tanto na França quanto no estangeiro, que as matérias fecais e dos vômitos possuem a propriedade de transmitir a doença por meio da absorção, sendo incontestavelmente o miasma colérico de natureza volátil.

O hálito dos coléricos é descrito como sendo uma das fontes de transmissão da enfermidade.
Bonjean, como outros autores da época, dá grande importância a fatores que aumentam ou diminuem a tendência a contrair a doença. A bebida e os excessos lhe parecem ter uma influência maior do que a miséria e a falta de higiene. Há também diferenças individuais, que predispõem ou protegem contra a enfermidade:

Disposições pessoais. "De início, as doenças, mesmo contagiosas, não o são necessariamente. Felizmente, para muitas delas, e das mais temíveis, são necessárias condições de iminência que se encontra nos indivíduos cujo organismo é geralmente pobre, e nos quais os miasmas coléricos possuem muito mais ação do que nas pessoas que desfrutam em geral de uma boa constituição. Há disposições individuais que não poderíamos precisar, compreendidas sob o nome de idiossincrasia, e que pelo contrário possuem uma influência indubitável.

Certas pessoas resistem à ação dos vírus mais constantes em seus efeitos, como os da vacina; outros são acessíveis às manifestações miasmáticas mais fracas. Nas condições ordinárias, o miasma colérico não encontra felizmente senão por excessão um terreno preparado para sua evolução; portanto, nem todas as pessoas que vivem nesse meio infectado sofrem necessariamente sua influência perigosa.
Os cuidados de higiene recomendados por Bonjean consistem principalmente na desinfecção das matérias fecais pelo sulfato de ferro, e dos leitos, das roupas e outros objetos, por imersão em água clorada. É interessante assinalar que, além do sulfato de ferro, ele recomenda também colocar carvão pulverizado nos dejetos dos coléricos, pois "o carvão absorve os gases perigosos".

Apesar de admitir que a água pode ser um veículo secundário de difusão do cólera, toda a descrição de Bonjean (típica do período) enfatiza o papel do ar, dos cheiros - enfim, dos miasmas.

Algo semelhante ocorre em outros países, na época. Durante as décadas em que o cólera produz as grandes epidemias, o movimento sanitarista ressurge, com a mesma base teórica do século XVIII - a hipótese dos miasmas.

Aproximadamente em 1850 surgem legislações sanitárias em diversos países. Na Inglaterra, o advogado Edwin Chadwick, utilizando dados estatísticos, estabeleceu a existência de uma correlação entre condições de vida e mortalidade. Seu trabalho procurava mostrar que as doenças transmissíveis eram causadas por miasmas, surgindo de matéria animal ou vegetal em decomposição, em lixo, excrementos, etc. O resultado obtido foram medidas de limpeza das cidades, construção de esgotos e suprimentos de água livres de contaminação.

Foi também graças a esse movimento que o rio Tâmisa, que atravessa Londres, foi recuperado. Em meados do século XIX, o cheiro desse rio era tão terrível que se colocou em questão se o Parlamento (às suas margens) poderia continuar a se reunir. Pode-se imaginar que a situação fosse semelhante à do rio Tietê, que atravessa São Paulo.

Nos Estados Unidos, o comerciante Lemuel Shattuck teve um papel político semelhante ao de Chadwick, conseguindo também muitos resultados importantes, em 1850. Os hospitais, escolas e fábricas também sofrem uma melhora higiênica considerável. No mesmo período, na Alemanha, Max von Pettenkofer conseguiu aprovar uma legislação sanitária. São também criadas as primeiras cátedras universitárias dedicadas à saúde (ou seja, à higiene).
Todas as medidas do movimento sanitarista (limpeza, água, esgoto) reduziram muito a mortalidade, na época. Mesmo sem que se compreendesse a causa da peste bubônica, da lepra e do cólera, essas doenças praticamente haviam desaparecido dos países mais desenvolvidos. Outras enfermidades, como tifo e tuberculose, não foram no entanto eliminadas.

A teoria dos miasmas foi uma das mais importantes e úteis de toda a história da medicina. Em muitas ocasiões, levou a importantes cuidados de higiene e a uma redução da mortalidade. Mas ocorreu neste caso aquilo que geralmente sucede quando uma teoria tem sucesso: ela impede o desenvolvimento de novas hipóteses e, após dar contribuições positivas, pode se tornar mais prejudicial do que benéfica, levando à estagnação da ciência.