O dengue clássico se caracteriza pela diminuição da circulação de plaquetas (plaquetopenia) e o aumento da concentração do sangue (hemoconcentração), avaliadas no hemograma. Os sintomas são a chamada febre do dengue, representada por febre de início súbito, dor de cabeça, dores musculares, articulares, sseas, erupções na pele (parecida com rubéola), coceira principalmente em palmas e plantas, prostração, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, tonturas ao sentar ou levantar que podem caracterizar queda de pressão arterial ao se levantar (hipotensão postural), hemorragias induzidas ou espontâneas. A febre pode desaparecer no terceiro dia, mas as manifestações podem progredir. A presença de febre menor que sete dias associada a dois ou três desses sinais ou sintomas indicam dengue clássico, que deve ser notificado).
A doença evolui a cura dentro de cinco a sete dias, no máximo dez. Alguns sintomas podem prenunciar gravidade mesmo que não haja alterações laboratoriais características de dengue hemorrágico (plaquetopenia e hemoconcentração), tais como vômitos muito freqüentes, dor abdominal importante, tonturas com hipotensão postural, hemorragias. Esses casos devem ficar sob observação médica. Além disso, condições prévias ou associadas como referência de dengue anterior, idosos, hipertensão arterial, diabetes, asma brônquica e outras doenças respiratórias crônicas graves podem constituir fatores capazes de favorecer a evolução com gravidade.
Após a introdução do Den-2 na região do Rio de Janeiro em 1990, observou-se, de imediato, um aumento na severidade dos sintomas e maior número de hospitalizações por complicações hemorrágicas e quadros de choque. Na atual epidemia de Den-3, igualmente, está sendo observada nos pacientes uma rápida evolução ao quadro de choque e morte, demonstrando que a amostra apresenta virulência elevada e ao se disseminar para outras regiões do país, poderá trazer sérios problemas de saúde pública.
O controle do dengue pode ser feito de duas formas. Uma pela redução de infestação pelo mosquito e a outra, teoricamente, pela utilização de uma vacina eficaz. O desenvolvimento de uma vacina para o dengue constitui um difícil problema tecnológico, pois como se trata de quatro tipos de vírus, a vacina deveria conter todos eles, em proporções adequadas. Por outro lado, essas amostras vacinais deveriam ser previamente manipuladas para ter suas virulências reduzidas ou eliminadas.
Os resultados até então obtidos ainda não permitem definir com certeza quando vacinas eficazes e seguras estarão disponíveis para dengue, restando como alternativa as medidas de combate aos vetores.
O dengue hemorágico é caracterizado, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), pela concomitância de alterações laboratoriais, caracterizadas pela diminuição de plaquetas abaixo de 100 mil e elevação de hematócrito acima de 20% (hemoconcentração), e de alterações clínicas associadas à síndrome febril, apresentadas com gravidades variáveis:
Grau 1
Hemorragia de pele induzida pela prova do torniquete ou do laço (deixa-se o manguito do aparelho de pressão arterial entre a pressão máxima e a mínima por cinco minutos e a prova é positiva se aparecer na dobra do cotovelo, numa área mínima de 2,5 cm², mais de 20 pontos vermelhos, que se denominam petéquias).
Grau 2
Acrescem-se hemorragias espontâneas de pele (petéquias em 1/3 dos casos) e mucosas (nasais, gengivais, aumento do fluxo menstrual, sangramento urinário e/ou vômitos sanguinolentos). Podem ocorrer modificações no paladar (particularmente o paciente pode sentir o gosto de metal).
Grau 3
Acrescem-se derrames cavitários: pleural, peritoneal, pericárdico; e/ou sinais de pré-choque: redução da pressão arterial, do fluxo urinário e do enchimento capilar, pulso fino e rápido, palidez, extremidades frias, sudorese, sonolência.
Grau 4
Sinais de choque: os sinais acima se agravam com pulso e pressão imperceptíveis, ausência de diurese (fluxo da urina), torpor, perda de consciência que podem evoluir ao óbito. Os casos de choque apresentam letalidade entre 10 e 50%.
Entretanto, essa classificação tem muitos problemas práticos porque, em significativa parte dos casos, o paciente pode evoluir sem apresentar alterações hemorrágicas clínicas ou laboratoriais para a síndrome de pré-choque ou choque, ou pode apresentar outras manifestações graves, neurológicas, hepáticas e/ou cardíacas, também sem ter tido hemorragias prévias.
O dengue hemorrágico não tem relação com a baixa imunidade do organismo infectado. Aliás, parece ser o contrário. As formas mais graves poderiam estar associadas a uma "excessiva" resposta imunológica do organismo ao vírus, que termina por prejudicar mais ao primeiro, como se houvesse uma "hipersensibilidade" ao vírus, que estaria representada pela reação das células de defesa do organismo (linfócitos e macrófagos) através da produção de substâncias (cininas) responsáveis por processo de aumento da permeabilidade vascular, o qual levará a perda de líquidos do conteúdo vascular para fora dos vasos (interstício), responsável pela queda da pressão arterial e o choque, que é a causa principal de óbito, e não a hemorragia.
Deve-se prestar atenção ao fato de que alguns sintomas podem prenunciar gravidade mesmo que não haja alterações laboratoriais características do dengue hemorrágico (plaquetopenia e hemoconcentração), tais como vômitos muito freqüentes, dor abdominal importante, tonturas com hipotensão postural, hemorragias. Esses casos devem ficar sob observação médica. Além disso, condições prévias ou associadas como referência de dengue anterior, idosos, hipertensão arterial, diabetes, asma brônquica e outras doenças respiratórias crônicas graves podem constituir fatores capazes de favorecer a evolução com gravidade.
Todas as pessoas com febre de menos de sete dias durante uma epidemia ou por casos suspeitos de dengue, cuja evolução não é possível predizer, devem procurar tratamento médico onde algumas rotinas estão estabelecidas para o acompanhamento, conforme a avaliação clínica inicial e subseqüente, quanto a possibilidade de evolução para gravidade. A hidratação oral (com água, soro caseiro, água de coco), ou venosa, dependendo da fase da doença, é a medicação fundamental e está indicada em todos os casos em abundância.
Devem ser evitados o Ácido Acetil Salicílico (AAS) e seus derivados porque podem interferir no processo de coagulação, uma vez que o AAS reduz a adesão das plaquetas e, no dengue, a diminuição do número de plaquetas (plaquetopenia) é freqüente; como também a Dipirona, porque em algumas pessoas baixa a pressão arterial, o que pode ser confundido com a ocorrência de baixa pressão por causa do levantamento do paciente (hipotensão postural), sintoma que pode estar também presente no dengue.
Pacientes que forem para casa devem ser instruídos a observar o aparecimento de sinais de alerta e a retornarem se algo ocorrer. A repetição da avaliação deve ser considerada. A alta é indicada após 48 a 72 horas da normalização da temperatura.
Se a amostra de sangue foi tirada nos primeiros cinco dias depois do início dos sintomas, outra amostra na fase convalescente é necessária para medir os anticorpos, duas semanas depois do aparecimento dos sintomas. Em caso de evolução fatal, além de sangue para exame específico de dengue, um fragmento de todos os órgãos, ou pelo menos de fígado e pulmões nos casos que não puderem ser submetidos à necropsia, devem ser retirados e enviados aos centros de referências para diagnóstico.
No sudeste asiático, o dengue hemorrágico é considerado uma doença infantil, mas nas Américas, todos os grupos etários são afetados, inclusive diferentes classes sociais. Uma hipótese, segundo Dr. Antônio Sérgio, pesquisador do Centro de Saúde Escola Hermano Sinval Faria, da Fiocruz, é de que as sucessivas epidemias no sudeste asiático tenham munizado a população adulta, transformando o dengue em doença da infância.
As crianças com dengue costumam ter formas clínicas, inespecíficas, com menor quantidade de sintomas e sinais. Mas também podem evoluir para a gravidade, que é maior em lactentes (crianças abaixo de dois anos). As crianças com febre de início agudo, como os adultos, também devem ser levadas para atendimento médico durante epidemias de dengue pois também são casos suspeitos da doença. Os mesmos cuidados devem ser tomados oferecendo-se muito líquido, preferencialmente água, soro caseiro e água de coco, enquanto o atendimento é aguardado.
1) Quanto tempo leva desde a picada do mosquito até a manifestação dos sintomas?
Os sintomas começam a aparecer cerca de três a sete dias depois da picada do mosquito.
s vezes, o período de incubação pode alcançar até 15 dias.
2) Transfusão de sangue é aconselhável no caso de dengue hemorrágico?
A transfusão é desaconselhada enquanto o nível de plaquetas não for inferior a 10 mil plaquetas por mililitro (uma situação de emergência, pois o nível normal é de 200 a 300 mil plaquetas por mililitro).
3) Como uma pessoa infectada transmite o vírus?
A transmissão só ocorre se ela for picada pelo Aedes durante seis dias - um antes de apresentar os sintomas da doença e cinco dias após o aparecimento da febre. Ao picar outra pessoa, o inseto a infecta. Entretanto, 20 a 50% dos casos, segundo estudos, podem ser assintomáticos e, no entanto, a pessoa infectada, que foi picada mas não presentou sintomas ou sinais clínicos da doença, pode transmitir o vírus para o mosquito que será capaz de infectar pela nova picada outra pessoa suscetível. A pessoa é suscetível ao tipo de vírus que não teve antes, para ficar imune ao dengue precisa ter sido infectada pelos quatro sorotipos.
4) Deve-se tomar algo quando houver a suspeita de dengue?
Não. A receita de medicação deve ser dada pelo médico. Evitar tomar ácido acetil salicílico (AAS) e todos os medicamentos derivados (antiinflamatórios), bem como dipirona.
5) Uma pessoa que nunca teve dengue pode contrair dengue hemorrágico na primeira contaminação?
Sim. Todos os quatro sorotipos de dengue 1,2,3 e 4 podem produzir formas assintomáticas, brandas e graves, incluindo fatais.
Deve-se levar em consideração três aspectos:
1. Todos os quatro sorotipos podem levar ao dengue grave na primeira
infecção, porém com maior freqüência após a segunda ou terceira, sem haver diferença estatística comprovada se após a segunda ou a terceira infecção;
2. Existe uma proporção de casos que têm a infecção subclínica, ou seja, são expostos à picada infectante do mosquito Aedes aegypti mas não apresentam a doença clinicamente, embora fiquem imunes ao sorotipo com o qual se infectaram; isso ocorre com 20 a 50% das pessoas infectadas;
3. Asegunda infecção por qualquer sorotipo do dengue é predominantemente mais grave que a primeira, independentemente dos sorotipos e de sua seqüência. No entanto, os sorotipos 2 e 3 são considerados mais virulentos.
É importante lembrar que muitas vezes a pessoa não sabe se já teve dengue por duas razões: uma é que pode ter tido a infecção subclínica (sem sinais e sem sintomas), e outra é pelo fato da facilidade com que o dengue, principalmente nas formas brandas, pode confundir-se com outras viroses febris agudas.
Fonte: www.fiocruz.br
A circulação simultanea de mais de um sorotipo do vírus do dengue no Brasil está favorecendo a ocorrência de vários casos da forma hemorrágica desta doença, alguns deles fatais. Entretanto, o avanço do conhecimento da fisiopatogenia, evolução clínica e tratamento desta doença têm revelado que o diagnóstico correto e precoce associado a instituição de terapêutica adequada impedem quase todos os óbitos. Neste sentido, é que a SESAB/SUVISA/DIVEP está divulgando estas orientações para todos os médicos do Estado da Bahia, tendo como objetivo contribuir para o perfeito atendimento aos pacientes acometidos com esta doença.
Todos os indivíduos com doença febril com suspeita diagnóstica de dengue devem ser submetidos a avaliação clínica e classificado em uma das seguintes situações:
Dengue clássico sem manifestação de hemorragia.
Dengue clássico com alguma manifestação hematológica ou de hemorragia.
Febre hemorrágica do dengue com ou sem choque.
Na maioria das vezes ocorre uma nítida progressão entre estas três situações, ou seja o paciente inicia os sintomas de Dengue Clássico (febre alta de início abrupto seguido de um ou mais dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgias, artralgias, dor retro-orbitária, prostração, náuseas, vômitos e exantema. A partir do terceiro dia da doença ( mais comumente entre o quarto e sexto dia), pode-se observar alguns pequenos sinais de sangramento (petéquias, epistaxes, gengivorragia), o que configura o quadro de Dengue Clássico com Hemorragia, que, se for acompanhado de um ou mais dos sinais de alerta (quadro 2), deve-se ser levantada a suspeita de Dengue Hemorrágico e ser iniciada a terapêutica adequada, que é a reidratação parenteral. Assim, qualquer Unidade de Saúde com condições de realizar hidratação venosa e hemograma (ou coletar o material para que este seja feito de urgência) pode atender os casos de Dengue Hemorrágico.
Pacientes com febre acompanhada de outros sinais comuns ao dengue podem ser diagnosticados como Dengue clássico sem manifestações hemorrágicas.
Hidratação oral (aumento da ingestão de água, sucos, chás, etc) em domicílio. Explicar aos familiares em que situações o doente deve procurar imediatamente a Unidade de saúde ou outra de emergência de acordo com o descrito no Quadro 1. Estas orientações devem ser entregues por escrito ao paciente e/ou familiares.
Prescrever analgésicos e antipiréticos (não usar derivados de salicilatos). Sempre que possível, mesmo que não se tenha suspeita de complicações, solicitar o retorno do paciente para avaliação 3º e o 6º dia de doença.
Não esquecer de alertar aos pacientes para procurar imediatamente assistência médica em caso de aparecimento de manifestações hemorrágicas.
Os exames laboratoriais para avaliação clínica nos casos de dengue clássico não são obrigatórios, ficando a critério do médico. A Vigilância epidemiológica da SESAB sugere que a sorologia específica e/ou isolamento viral para dengue deverá ser solicitada em um de cada 10 atendidos e realizada pelo LACEN. Sempre que houver referência de um de segundo episódio de Dengue deverá ser solicitado sorologia ou isolamento viral. O controle deste quantitativo deverá ser feito pelas Secretarias Municipais de Saúde.
Pacientes com febre acompanhada de outros sinais comuns ao dengue e algumas manifestações hemorrágicas como epistaxe, gengivorragias, petéquias e equimoses sem sinais de extravasamento de líquido para espaço intersticial (hipotensão, sinais de choque, etc) podem ser diagnosticados como Dengue clássico com manifestações hemorrágicas:
Conduta se não houver sinais de choque ou hipotensão – caso haja condições na Unidade de Saúde realizar hematócrito e contagem de plaquetas (vide interpretação destes exames no quadro 3) . Se não houver condições de realizar estes exames encaminhar imediatamente o material para um local onde se possa processá-los, ou transferir rapidamente o paciente para outra unidade com condições de realizá-los.
Se o paciente estiver hidratado ou levemente desidratado manter a hidratação oral. O volume deve ser o maior possível de acordo com a tolerância do paciente. Prescrever antipiréticos e analgésicos como o paracetamol e dipirona (não usar salicilatos).
Quando se detectar níveis baixos de plaquetas (< 100.00/ mm3 ) ou hematócrito elevado, mas sem hipotensão manter o paciente em observação por 12 a 24 horas.
Repetir hematócrito e plaquetas, se houver tendência a normalidade, liberar o paciente para acompanhamento ambulatorial.
Conduta nos casos com sinais de hipotensão ou choque – puncionar uma veia para iniciar imediatamente a reidratação e coleta de sangue para exames. Se a Unidade de Saúde não tiver condições de fazer a reposição hidroeletrolítica encaminhar imediatamente para outra que possa realizar este procedimento e os exames laboratoriais. Transferir o paciente de preferência já com infusão venosa de soro.
Utiliza-se Soro Fisiológico ou Ringer na quantidade de 10-20 ml por kg/hora. Avaliar as condições hemodinâmicas (Pulso, TA etc..) do paciente a cada hora para ir adequando a quantidade de líquido.
Realizar hemograma (ou pelo menos hematócrito e contagem de plaquetas), tipagem sanguínea.
Pacientes que apresentarem um ou mais dos sinais de alerta (quadro 2), acompanhados de evidências de hemoconcentração e plaquetopenia, portanto com forte suspeita de Dengue Hemorrágico:
Hospitalização para tratamento com fluidos intravenosos e monitorização cuidadosa. O tratamento imediato com Rehidratação Intravenosa é fundamental para prevenir o choque e a evolução fatal da doença.
Infusão venosa com solução salina ou Ringer na dosagem de 10-20 ml/Kg. Crianças: solução glicofisiológica (500 ml de solução de glicose a 5% + 11 ml de NaCl a 20%. Realizar monitoramento hemodinâmico e laboratorial Não efetuar punção ou drenagem de derrames serosos ou outros procedimentos invasivos
No cálculo da quantidade de líquido a ser administrado, deve-se levar em consideração:
As necessidades hídricas básicas diárias.
A correção do déficit decorrente de perdas.
A correção da hipovolemia decorrente da fuga de líquidos para o interstício.
A reposição de potássio deve ser iniciada uma vez observado o início da diurese acima de 500 ml ou 30 ml/hora.
Realizar tipagem sanguínea; monitorar hematócrito de 4 em 4 horas enquanto o paciente estiver instável hemodinamicamente, contagem de plaquetas a cada 12 horas; Rx de tórax para identificar derrame pleural, se possível ultrassonografia abdominal, transaminases, fibrinogênio e albumina. O diagnóstico laboratorial específico é obrigatório com coleta para isolamento viral (<5 dias de doença) ou sorolgia ( >5 dias de doença).
Os pacientes com suspeita de dengue hemorrágico devem ser considerados em perigo iminente de choque. Portanto, acompanhamento clínico neste momento é decisivo para o prognóstico. Durante uma administração rápida de fluídos é, particularmente importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca.
Pacientes com Dengue hemorrágico com manifestações clínicas de alteração do sensório, hipotensão, taquicardia, taquipnéia, oligúria, acidose metabólica, pulsos fracos ou ausentes, palidez, sudorese e pele fria se caracteriza como Síndrome de Choque do Dengue:
Hospitalização imediata em Unidade de Terapia Intensiva, acesso de emergência a uma ou mais veias, para infusão de fluidos e coleta de exames laboratoriais. Infusão intravenosa com solução salina, albumina ou expansores Plasmáticos; Oxigenoterapia; Administração de sangue, total ou componentes se necessário; prevenção do edema pulmonar. Reposição imediata das perdas plasmáticas; iniciar a administração de líquidos, por via intravenosa, com Ringer Lactato ou Solução Salina Isotônica, a razão de 20 ml/Kg/h. O fluxo deve ser tão rápido quanto possível, pressão positiva se necessário. Se o choque persistir, administra-se Plasma ou expansores plasmáticos, após o fluido inicial, a razão de 10-20 ml/kg/hora.
Se houver uma melhora dos sinais vitais, a taxa de infusão intravenosa pode ser reduzida e, posteriormente, ela deve ser ajustada de acordo com os níveis de hematócrito e sinais vitais. A administração de líquidos por via intravenosa deverá ser sustada quando o valor do hematócrito cair para um nível estável e existir um bom nível urinário.
Tipagem sanguínea; Monitoramento do hematócrito (pelo menos de 2 em 2 horas); Dosagem de eletrólitos séricos e gasometria sanguínea; Contagem de plaquetas – fibrinogênio; Provas funcionais hepáticas; monitoramento da perda do plasma através da dosagem de albumina, Rx de tórax e ultrasonografia.
Dar bastante líquido (água, sucos de frutas, soro caseiro, água de côco, sopas, leite, chás etc.) e manter o paciente em repouso.
Não suspender o leite materno.
As mulheres com dengue devem continuar amamentando suas crianças
Se aparecer uma ou mais das seguintes manifestações procurar imediatamente assistência médica porque pode ser Dengue Hemorrágico:
Fezes pretas
Vômitos freqüentes.
Muito sono ou agitação
Dor na barriga.
Tontura, vista escura e desmaio.
Pela pálida, fria, seca.
Dificuldade em respirar
Não tomar AAS, Aspirina, Buferin, Sonrisal, Alka-Seltzer, Doril e Melhoral porque contém Ácido Acetil Salicílico, droga que pode piorar o quadro desta doença.
Obs: este quadro deve ser reproduzido e entregue aos pacientes ou familiares no momento da primeira consulta.
Dor abdominal intensa e contínua
Vômitos persistentes
Hepatomegalia dolorosa
Derrames cavitários (pleural e/ou abdominal)
Prova do laço positiva*, petéquias, púrpura, hematomas,
Gengivorragia, epistaxe ou metrorragia
Sangramentos importantes
Hipotensão arterial
Hipotensão postural
Diminuição de diurese
Agitação ou letargia
Pulso rápido e fraco
Extremidades frias
Cianose
Diminuição brusca de temperatura corpórea, associada a sudorese
Profusa, taquicardia e lipotímia
Pacientes que apresentarem um ou mais dos sinais de alerta listados acima, acompanhados de evidências de Hemoconcentração (vide critérios a seguir) e Plaquetopenia, devem ser reidratados e permanecer sob observação médica até melhora do quadro
* PROVA DO LAÇO
Colocar o tensiômetro no braço do paciente e insuflar o manguito, mantendo-o na Tensão Arterial Média (corresponde a média aritimética da TA sistólica e TA diastólica) durante 3 minutos. Verificar se aparecem petéquias abaixo do manguito. A prova é positiva se aparecerem 20 ou mais petéquias no braço em área correspondente a uma polpa digital (+ 2,3 cm2).
Valores de referência antes do paciente ser submetido a reidratação:
HEMATÓCRITO
Crianças até 12 anos: Hto
> 38%
Mulheres: Hto > 40%
Homens: Hto >45%
PLAQUETOPENIA
Plaquetas < 100.000 mm 3
Fonte: www.saude.ba.gov.br
