Diversos estudos demonstram uma forte relação entre os níveis plasmáticos de colesterol e mortalidade por doença aterosclerótica, sendo que o risco para o desenvolvimento da aterosclerose aumenta progressivamente em função de níveis mais elevados de colesterol na corrente sanguínea.
O nível sérico do colesterol total reflete o conteúdo de colesterol nos vários tipos de lipoproteínas: HDL (lipoproteína de alta densidade), VLDL (lipoproteína de muito baixa densidade) e LDL (lipoproteína de baixa densidade). As lipoproteínas plasmáticas são complexos de lipídios e proteínas que circulam no sangue, sendo a sua estrutura composta por um núcleo não polar constituído de triglicérides e colesterol esterificado, o qual é envolvido por fosfolipídios e colesterol livre.
As lipoproteínas são responsáveis pelo transporte dos lípides endógenos e exógenos no plasma. O transporte dos lípides exógenos ocorre através da ligação entre os lipídios da alimentação e os quilomícrons no intestino, os quais atingem a circulação em forma de uma partícula composta principalmente por triglicerídeos (84%).
Ao atingir o compartimento plasmático, os quilomícrons sofrem ação da enzima lípase lipoprotéica com hidrolise dos triglicérides. O quilomícron remanescente, depletado dos triglicerídeos, é liberado para a circulação, sendo absorvidos pelo fígado. No hepatócito, estas partículas são hidrolisadas, liberando ácido graxo, glicerol e colesterol livre.
O transporte dos lípides endógenos se dá através da incorporação dos triglicérides endógenos ao núcleo das moléculas de VLDL produzidas pelo fígado. Uma vez que a síntese hepática de triglicérides está intimamente ligada à dieta, a ingestão de gordura e carboidratos estimula a produção de VLDL. Assim como os quilomícrons, os triglicerídeos das VLDLs são hidrolisados pela enzima lipase lipoprotéica, sendo os remanescentes das VLDLs as IDLs (lipoproteínas de densidade intermediária). As partículas de IDL podem ser removidas da circulação pelas células hepáticas ou serem transformadas em lipoproteína de baixa densidade (LDL).
As partículas de LDL têm como principal função levar o colesterol às células onde pode ser utilizado na síntese de membranas celulares e hormônios esteróides. Cerca de um terço das partículas de LDL são eliminadas da circulação pelos receptores de LDL do fígado, os quais podem ser suprimidos por uma dieta rica em gordura e colesterol, elevando assim os níveis plasmáticos do colesterol.
As lipoproteínas de alta densidade (HDL) são originadas no intestino e fígado, sendo que a sua forma inicial recebe colesterol não esterificado das membranas celulares. O colesterol assim obtido é esterificado pela acetiltransferase de lecitina-colesterol (LCAT), aumentando seu conteúdo de lipídios e transformando as partículas de HDL3 em partículas de HDL2, que desempenha papel importante no transporte do colesterol dos tecidos periféricos para o fígado, para sua excreção.
A aterosclerose é resultante da interação de vários processos incluindo injúria do endotélio, resposta inflamatória, influência genética e resposta reparativa da parede arterial associada a dislipidemia.
O processo inicia-se a partir de uma lesão no endotélio vascular, que leva a entrada de monócitos no espaço intimal, sendo que estes monócitos englobam lipoproteínas como o LDL oxidado, dando origem às células espumosas. Mediadores inflamatórios liberados no espaço intimal perpetuam e ampliam este processo, levando à formação da placa aterosclerótica, a qual constitui-se de um núcleo lipídico e de uma placa fibrosa de revestimento.
A evolução da placa pode ser dividida em oito estágios: o primeiro estágio seria caracterizado por um discreto acúmulo de lípides, invisível a olho nu; o segundo caracteriza-se pela presença de estrias lipídicas (lesões caracterizadas pela presença de células espumosas, sem impacto em termos de obstrução da luz arterial). No terceiro tipo de lesão, chamado de pré-ateroma, já ocorre acúmulo de lípides extracelular e sinais de dano tissular ao microscópio. O quarto tipo de lesão é o ateroma sem capa fibrosa, e o quinto, o ateroma com capa fibrosa. No sexto tipo as lesões são complicadas por hemorragia e/ou trombose, e no sétimo surgem as calcificações. O oitavo e último tipo é caracterizado por placas fibrosas, sem conteúdo lipídico.
Ao longo a vida, pode ocorrer ruptura e/ou trombose nas placas ateroscleróticas, cujo grau de comprometimento vai determinar a magnitude do evento cardiovascular.
A. Classificação laboratorial. A classificação laboratorial compreende 4 tipos:
Hipercolesterolemia isolada aumento isolado do colesterol total ou do LDL-colesterol.
Hipertrigliceridemia isolada - aumento dos triglicérides
Hiperlipidemia mista - aumento do colesterol total e dos triglicérides
Diminuição isolada do HDL-colestrol ou associada a aumento dos triglicérides ou do LDL-colesterol
B. Classificação etiológica. De acordo com sua etiologia, as dislipidemias podem ser de origem primaria ou secundária
Dislipidemia primaria, que é de origem genética e podem se manifestar como hiperlipidemia (ex: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia comum e familiar) ou como hipolipidemia (ex: diminuição HDL)
Dislipidemia secundária, que pode ser causada por doenças como hipotireoidismo, diabetes mellitus, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, obesidade e icterícia obstrutiva; ou que pode surgir em conseqüência do uso de alguns medicamentos, como os betabloqueadores, diuréticos, isotretinoína, corticosteróides,ou como conseqüência de hábitos de vida inadequados.
A. Perfil lipídico
O perfil lipídico é definido pelas determinações do CT, TG, HDL-C e LDL-C, após jejum de 12 a 14h. É recomendável que a caracterização laboratorial das dislipidemias seja realizada no paciente em dieta livre e sem medicação hipolipemiante há pelo menos quatro semanas, evitando o consumo de álcool nas 72h que antecedem a coleta de sangue. Não há indicação para a dosagem de lípides totais na definição do perfil lipídico.
B. Dosagem da homocisteína, Lipoproteína a e fatores hemostáticos
Apesar de alguns estudos mostrarem associação entre estas substâncias e eventos cardiovasculares, a dosagem laboratorial das mesmas ainda não é recomendado rotineiramente.
C. Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as).
A PCR-as tem sido consistentemente associada ao risco cardiovascular que pode ser laboratorialmente determinada, servindo como auxilio na estratificação do risco de aterosclerose clínica. Indivíduos com maior risco tem níveis mais elevados de PCR-as.
A estratificação é feita em função do número de fatores de risco presentes, tais como: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, HDL-C menor que 40mg/dl, diabetes mellitus, idade (maior que 45 anos no sexo masculino, e maior que 55 anos no sexo feminino), e história familiar precoce de manifestação clínica de doença aterosclerótica em pacientes de primeiro grau (< 55 anos no homem e < 65 em mulheres).
Baixo risco: são pacientes com risco absoluto de eventos menor que 10% em 10 anos. São considerados com baixo risco indivíduos com um fator de risco (exceto diabetes mellitus) e LDL-C maior que 160md/dl.
Médio risco: risco absoluto de eventos entre 10% e 20% em 10 anos. São indivíduos com 2 fatores de risco (exceto diabetes mellitus) e LDL-C maior que 160mg/dl
Alto risco: risco absoluto de eventos igual ou maior que 20% em 10 anos. Geralmente indivíduos com mais de dois fatores de risco (exceto diabetes mellitus) e LDL-C maior que 160mg/dl, principalmente homens com idade acima de 55 anos e outros fatores de risco associados, incluindo-se também os diabéticos e os portadores de doença aterosclerótica coronariana ou não.
O diabetes mellitus quando presente, mesmo como fator de risco isolado, eleva a categoria do paciente para alto risco. Em presença de HDL-C maior que 60mg/dl, por ter efeito protetor, deve-se descontar um fator de risco no calculo.
O tratamento das dislipidemias tem eficácia comprovada e objetiva a prevenção primária e secundária da doença aterosclerótica, seja qual for a sua forma de apresentação: doença arterial coronariana, doença cerebrovascular ou doença vascular periférica. O perfil lipídico desejado depende da categoria de risco em que se encontra o paciente.
Assim, para prevenção primária em pacientes com baixo risco, a meta é um LDL-C < 130mg/dl, tolerando-se um LDL-C até 160mg/dl quando o fator de risco associado é menos expressivo. O tratamento medicamentoso nesses pacientes é facultativo.
Para pacientes com médio risco a meta é LDL-C < 130mg/dl . Indicado tratamento medicamentoso quando o LDL-C for maior que 160mg/dl; para LDL-C entre 130 159mg/dl é indicada mudança no estilo de vida.
Para pacientes de alto risco a meta é LDL-C< 100mg/dl., indicando-se tratamento medicamentoso quando LDL-C for maior ou igual a 130mg/dl.
Para todos estes pacientes o nível do LDL-C deve ser maior que 40mg/dl e o nível desejado de triglicérides é de 150mg/dl. Todo paciente portador de dislipidemia deve ser orientado quanto à importância na mudança do estilo de vida, que compreende uma dieta pobre em colesterol e gorduras saturadas ao mesmo tempo rica em fibras, exercício físico regular, manutenção do peso ideal e combate ao tabagismo.
Quando não se consegue atingir as metas lipídicas com as medidas de mudança no estilo de vida, está indicado o tratamento medicamentoso. Dentre os medicamentos mais utilizados estão as estatinas, as resinas de troca, os fibratos, o ácido nicotínico e os inibidores seletivos da absorção do colesterol.
Estatinas: são os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C.Sua estrutura química é semelhante a da hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), um precursor do colesterol. As estatinas inibem a ação da HMG-CoA redutase, enzima importante na síntese do colesterol, levando não só a menor formação de colesterol no fígado como também um aumento dos receptores de LDL na superfície hepática. As estatinas elevam também o HDL-C em 5% a 15% e reduzem os triglicérides em 7% a 30%, podendo portanto, serem utilizadas nas hipertrigliceridemias leves a moderadas. Estudos recentes mostram uma redução de 25% a 60% na incidência de doença arterial coronariana com uso das estatinas, reduzindo também o risco de angina pectoris, de acidente vascular cerebral e da necessidade de revascularização miocárdica.
Resinas de troca: são fármacos não absorvíveis (colestiramina e colestipol), que diminuem a absorção de sais biliares, e, portanto do colesterol. Tem indicação específica para tratamento das hipercolesterolemias. Podem ser utilizadas isoladamente ou em associação com as estatinas. É medicação de escolha em crianças.
Fibratos: os fibratos estão indicados para o tratamento da hipertrigliceridemia endógena. Sua utilização é recomendada quando os níveis ideais de triglicérides não forem atingidos com a mudança adequada no estilo de vida. Quando a trigliceridemia endógena for muito elevada (>500mg/dl) está indicado o início do tratamento medicamentoso juntamente com a dieta adequada. Os fibratos também aumentam o HDL-C e diminuem o LDL-C
Ácido nicotínico: O ácido nicotínico aumenta a degradação hepática das lipoproteínas LDL e VLDL, levando portanto a uma diminuição dos níveis plasmáticos do LDL-C, VLDL-C e dos triglicérides. O ácido nicotínico pode reduzir o LDL-C em 5%-25%, os triglicérides em 20%-50% e aumentar o HDL-C em 15%-35%.
Inibidores seletivos da absorção do colesterol (ezetimibe): Esse medicamento reduz a absorção de colesterol pelo intestino, levando a uma redução do colesterol hepático, aumentando portanto o número de receptores de LDL-C no fígado. O ezetimibe não é absorvido, não havendo, portanto, risco de toxicidade sistêmica. Deve ser utilizado juntamente com uma estatina.
A dislipidemia é um dos problemas mais freqüentes na prática diária do médico, sendo também um dos fatores mais importantes no desenvolvimento da doença aterosclerótica, a qual é considerada a principal causa de morbidade e mortalidade em muitos países. Atualmente sabe-se que esta doença pode ser tratada, sendo que o controle das dislipidemias leva a uma redução comprovada na incidência da doença arterial coronariana, da doença cerebrovascular e da doença vascular periférica.
Fonte: www.espacorealmedico.com.br
Designam-se dislipidemias as alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionem repercussão nos níveis séricos das lipoproteinas.
Quando a dislipidemia é resultado de ações medicamentosas ou conseqüência de alguma doença de base é chamada de secundária. Por exclusão todas as outras formas de dislipidemia são consideradas primárias.
Exemplos de causas de dislipidemia secundária são: hipotireoidismo, doenças renais parenquimatosas, diabete melito.
O alcoolismo também pode influenciar os níveis de LP, principalmente os triglicérides e o HDL.
O uso de medicamentos deve ser minuciosamente investigado.
São os principais envolvidos nas dislipidemias secundárias: os diuréticos, os beta-bloqueadores, os anticoncepcionais, os corticosteroides e anabolizantes.
As dislipidemias primárias pode ser dividida em quatro tipos: Hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada, hiperlipidemia mista e redução isolada do HDL-colesterol.
Na prática clínica a grande maioria das dislipidemias primárias é do tipo poligênico, com influência em múltiplos fatores genéticos e ambientais. Em uma pequena porção de casos é possível identificar formas hereditárias com características peculiares e valores muito elevados de determinada lipoproteina.
Exemplos: Hipercolesterolemia familiar (CT > 300 e LDL-c > 200); Hipertrigliceridemia familiar ( TG > 500 ); disbetalipoproteinemia(CT > 300 e TG > 300 com elevações proporcionais das duas frações, muito rara ).
A apresentação clínica pode ter particularidades que podem sugerir dislipidemia tipo familiar:
Eventos coronarianos em pessoas jovens da mesma família
Pancreatites recorrentes ou crises freqüentes de dor abdominal inexplicável devem levantar a suspeita de hipertrigliceridemia familiar
Sinais do exame físico:
Xantomas (plano, tuberoso, tendinosos, eruptivos)
Arco Corneo lipídico
A forma fenotípica da dislipidemia é definida pela classificação de Fredrickson
Tipo I => Presença de quilomicrons falta da atividade da lipase lipoproteica devido sua não formação ou devido a não formação da apo C-II. Importante hipertrigliceridemia exogena com TG superiores a 1500mg/dl.
Tipo II => Hipercolesterolemia, devido ausência total ou parcial dos receptores LDL ou defeitos genéticos causando sua disfunção.
IIa => Exclusivamente hipercolesterolemia > 240 mg/dl
IIb => Hipercolesterolemia associada a hipertrigliceridemia, ambas com valores entre 250 e 500 mg/dl.
Tipo III => Elevações simultâneas e proporcionais (1:1) do CT e do TG, habitualmente superiores a 300 mg/dl, devido alteração da apo E com incapacidade de metabolização da IDL.
Tipo IV => Hipertrigliceridemia isolada, geralmente maior que 300mg/dl. Defeito não totalmente conhecido podendo ser poligênico. Maior síntese de VLDL acompanhada ou não de incapacidade de sua metabolização.
Tipo V => Hipertrigliceridemia, mas em valores superiores a 1500mg/dl. Ocorre aumento do TG exogeno e endogeno. Ocorre sempre redução da atividade da lipase lipoproteica e aumento de síntese de VLDL.
Afecção - Fenótipo - Incidência
Hipercolesterolemia total isolada - (poligenica) IIa - 20%
Hipertrigliceridemia isolada - (poligenica) IV - 4%
Hiperlipidemia mista - (poligenica) IIb - 25%
Hipercolesterolemia familiar - (monogenica) IIa, IIb - 1:1.000.000 homozigótica / 1:500 heterozigótica
Hipertrigliceridemia familiar - (não estabelecido) IV, V - 1:500 0,2%
Síndrome de Quilomicremia - I , V - 1:1.000.000
Hiperlipidemia Familiar combinada - (monog.) IV, IIa, IIb - 1:300 (0,33%)
Disbetalipoproteinemia - III -1:10.000 (0,01%)
Fonte: www.manuaisdecardiologia.med.br
