A fáscia plantar se origina na tuberosidade do calcâneo e se insere na base dos dedos menores por meio de septos longitudinais e na base da falange proximal do hálux por intermédio dos sesamóides. A hiperextensão dos dedos provoca tensionamento da fáscia plantar e conseqüente elevação do arco longitudinal medial e inversão do retropé.
Deve-se lembrar, também, das relações anatômicas da fáscia plantar com as estruturas nervosas da face póstero-medial do tornozelo, como os nervos tibial posterior, plantar medial, plantar lateral, abdutor do quinto dedo e ramo calcaneano medial, pela possível participação dos mesmos nos sintomas(3). O nervo, para o músculo abdutor do quinto dedo, passa no pequeno espaço entre a porção inferior do calcâneo e a inserção da fáscia plantar nesse osso, tornando-o vulnerável a compressões.
A dor na borda medial do retropé se associa com forças de tração na fáscia plantar e, provavelmente, também se relaciona a microtraumas na origem dessa estrutura(4-5). Com o espessamento causado pela alteração, pode ocorrer compressão dos nervos periféricos que, anatomicamente, são vulneráveis, principalmente, o nervo para o abdutor do quinto dedo, ramo do nervo tibial posterior ou do plantar lateral(6). É classicamente descrita como reação infl amatória localizada, porém alguns trabalhos sugerem que se trata mais de uma afecção degenerativa da fáscia plantar(7).
É discutível a participação da exostose inferior do calcâneo (esporão do calcâneo) na fisiopatologia da fasciíte plantar, pois o esporão inferior do calcâneo se localiza na origem dos músculos flexores curtos do pé e não na área anatômica da origem da fáscia plantar(8-9). A incidência dessa variante na população é de 13,2%, e apenas 5,2% dos portadores do esporão têm história de dores no calcanhar(10). O esporão, portanto, pode estar presente na dor subcalcaneana, mas deve ser considerado no contexto da síndrome, principalmente quando há indicação cirúrgica.
O paciente tipicamente se queixa de uma dor aguda, como uma facada, na face plantar do calcâneo, que, geralmente, é pior ao apoio durante os primeiros passos ao acordar ou após períodos mais prolongados de repouso. A dor é intensa no início da atividade, porém melhora com o exercício, sendo característica logo ao dar o primeiro apoio pela manhã, podendo piorar após período de maior atividade(11).
O pé plano valgo pode favorecer o aparecimento da fasciíte plantar, pois aumenta a solicitação mecânica nessa estrutura. Porém, o pé cavo aumenta a pressão na tuberosidade inferior do calcâneo, podendo também favorecer esta ocorrência. O alinhamento dos membros inferiores e a mobilidade das articulações do quadril, joelho, tornozelo, subtalar, médio-tarsal e metatarsofalangeanas devem ser pesquisadas.
A palpação provoca dor na origem da fáscia plantar ou na sua porção média. Deve-se avaliar o túnel tarsal por meio da palpação e percussão da topografi a dos nervos póstero-mediais do tornozelo, bem como pelo exame neurológico dos pés.
Normalmente, o exame físico e a história são sufi cientes para o estabelecimento do diagnóstico e indicação do tratamento inicial.
A radiografi a convencional do retropé pode mostrar a presença de esporões no calcâneo, porém sua importância no diagnóstico e tratamento é duvidosa.
O mapeamento ósseo mostra, invariavelmente, aumento da captação local, que se relaciona à gravidade dos sintomas, ajudando a afastar a presença de fraturas de estresse e artrites que podem se associar ao quadro.
Nos casos de dor muito intensa, em que ocorre associação com processo infl amatório local e, principalmente, nas dores persistentes e não responsivas ao tratamento conservador habitual, existe a indicação da investigação de doenças reumatológicas que podem, reconhecidamente, ser a causa desse tipo de sintomas(12-14). Nessa situação, a realização de ressonância magnética auxilia no adequado estudo da fáscia, estruturas vizinhas e afecções associadas.
O tratamento conservador é o de escolha, com gelo, exercícios de alongamento para a panturrilha, fáscia plantar, tibial posterior e fi bulares, associados ao repouso relativo, uso de antiinfl amatórios não hormonais e órteses (calcanheiras), que auxiliam no tratamento inicial.
Nos casos mais resistentes, a fi sioterapia é indicada, assim como o uso noturno de órteses anti-eqüino, palmilhas para correção e alterações posturais, sendo recomendando, eventualmente, períodos de imobilização.
A infi ltração de corticoesteróides no local da dor pode ser indicada nos casos resistentes ao tratamento conservador e deve ser feita com reservas, pois pode levar à atrofi a do coxim plantar ou mesmo rotura da fáscia plantar(15).
Revisões sistemáticas avaliam a efi ciência da terapia por ondas de choque no tratamento das fasciítes plantares, porém não há evidência conclusiva da efi ciência desse método para a redução da dor, mas, aparentemente, há melhora dos sintomas num período de 12 meses iniciais após o tratamento(16-18).
Na falha do tratamento conservador, é mandatória uma adequada avaliação para se afastar outros diagnósticos, principalmente as doenças sistêmicas infl amatórias(1).
Após isso, pode ser indicado o tratamento cirúrgico com liberação da fáscia plantar, com o cuidado de se liberar também as possíveis compressões nervosas associadas à síndrome, no caso, o nervo para o músculo abdutor do quinto dedo do pé, ramo do nervo plantar lateral. Esse procedimento pode ser feito de forma convencional ou por meio de escopia e o tratamento cirúrgico tem período longo de recuperação, sendo que, freqüentemente, existe dor residual, por vezes incapacitante.
Não há comprovação na literatura da superioridade entre o procedimento aberto ou o artroscópico(19), pois nesse, a liberação das estruturas nervosas pósteromediais não é adequadamente realizada.
O coxim plantar é formado por colunas de tecido adiposo separadas por septos fi brosos. Localiza-se exatamente abaixo do osso calcâneo, funcionando como um mecanismo hidráulico de absorção de impacto e pressão (amortecedor). Pacientes obesos e idosos podem evoluir com atrofi a ou mesmo com a possibilidade da ocorrência de lesões traumáticas do coxim plantar. Em indivíduos jovens, pode ocorrer processo infl amatório dessa estrutura, devido à solicitação mecânica de determinados tipos de atividade física.
A dor relacionada a esse problema é semelhante à da fasciíte plantar, porém é mais difusa e a palpação mostra a localização da dor mais central no calcanhar e o tratamento dessa afecção é conservador, com controle dos sintomas por meio da utilização de calçados com maior capacidade de proteção.
O nervo tibial posterior passa na porção póstero-medial do tornozelo sob o retináculo dos fl exores e pode sofrer compressão local intrínseca pela própria fáscia ou extrínseca, por qualquer estrutura que ocupe espaço sob esse retináculo.
A doença compressiva provoca sintomas como choque, queimação e adormecimento, relacionados à dor que, normalmente, irradia para a planta do pé e, eventualmente, até os dedos.
O exame físico evidencia dor localizada na face póstero-medial do tornozelo, acompanhada de sinal de Tinel. A dorsifl exão do tornozelo, associada à eversão, reproduz os sintomas, pois provoca a compressão e tensionamento do nervo tibial. O pé plano valgo causa desvio em valgo do retropé e abdução do antepé, aumentando a tensão nesse nervo. Associa-se, freqüentemente, com a síndrome do túnel tarsal(20).
O tratamento inclui medidas de melhora no posicionamento do retropé, como o uso de palmilhas e calçados específi cos, além de fi sioterapia e sintomáticos.
Em alguns casos, a eletromiografi a pode confi rmar o diagnóstico, principalmente na falha do tratamento conservador no alívio dos sintomas. Exames de imagem como a ultra-sonografi a e a ressonância magnética podem auxiliar no reconhecimento de outras causas compressivas e auxiliar na programação cirúrgica. No procedimento, realiza-se a descompressão do nervo tibial e dos seus ramos e a ressecção de fatores compressivos, porventura relacionados ao quadro, como, por exemplo, cistos sinoviais, exostoses ósseas, entre outros(21).
A apofi site posterior do calcâneo (Sever) é causa freqüente de dor nas crianças. Relaciona-se às forças de tração exercidas pelo tendão calcaneano na apófi se posterior do calcâneo, provocando processo infl amatório local. A investigação radiográfi ca não auxilia no diagnóstico específi co, pois a esclerose e a fragmentação dessa apófi se ocorrem em indivíduos normais(22), porém pode auxiliar no estabelecimento de diagnósticos diferenciais.
O tratamento é conservador com diminuição da atividade, exercícios de alongamento e reequilíbrio muscular, elevação do calcâneo e fi sioterapia convencional, com excelentes resultados(23).
Outra causa de sintomas semelhantes é a neurapraxia plantar medial, relacionada a fatores compressivos ou de tração, afecção de tratamento conservador com reeducação da marcha e correções posturais por meio de palmilhas(24). Além disso, deve-se diferenciar as fraturas de estresse do calcâneo e processos infecciosos no pé.
Incluem as bursites retrocalcâneas, a doença de Haglund, as afecções insercionais do tendão calcaneano e o impacto posterior.
O complexo muscular do tríceps sural se origina proximalmente nos côndilos femurais medial e lateral, com as duas cabeças do músculo gastrocnêmio, que cruza a articulação do joelho e se une ao músculo solear. Sua função é, primariamente, a fl exão plantar do tornozelo e, secundariamente, a fl exão do joelho. No terço médio da perna ocorre a transição miotendínea e o tendão calcaneano sofre uma rotação de 90º, inserindo-se na porção média da tuberosidade posterior do calcâneo, com a bursa retrocalcaneana profundamente e a bursa pretendinosa superfi cialmente a esse. O tendão calcaneano é o mais forte do corpo humano, suportando forces equivalentes a oito vezes ou mais o peso do corpo durante atividades como a corrida(25).
A função dessas bursas é diminuir a compressão e o atrito de uma estrutura sobre a outra durante a atividade, já que em dorsifl exão do tornozelo, a pressão na bursa aumenta com a diminuição do espaço retrocalcaneano(26-27).
O tendão calcaneano pode ser acometido por doenças infl amatórias em toda a sua extensão.
A localização mais comum das tendinites é a porção média do tendão, com situações que variam desde uma peritendinite, com acometimento do peritendão, com o tendão normal, até tendinoses que envolvem graus variados de alteração da substância tendínea, com substituição do tecido normal por tecido fi broso cicatricial, que possui resistência mecânica e elasticidade diferente do tecido tendíneo normal. Nessa situação, o tendão deixa de responder, normalmente, às solicitações mecânicas, diminuindo a efi ciência do tratamento conservador.
As afecções que acometem a porção distal, insercional do tendão calcaneano, muitas vezes se associam a um aumento da tuberosidade superior do calcâneo, que provoca impacto na bursa retrocalcaneana e no próprio tendão, com conseqüências, a longo prazo, de uma doença degenerativa tendínea. Nesse ponto, com freqüência, existe aumento do volume da porção posterior do retropé, com dor intensa e limitação funcional importante.
Essas afecções são de origem mecânica, relacionadas à sobrecarga funcional do tendão calcaneano, com conseqüente alteração degenerativa desse tendão.
É, portanto, de suma importância, a investigação, por meio da história e exame físico, dos fatores que possam se relacionar com a doença, como alterações no ritmo da atividade física, inadequações do calçado esportivo, alterações do alinhamento dos membros inferiores e alterações locais no pé e tornozelo que provoquem limitação da mobilidade.
Deve-se procurar por alterações de alinhamento e da função dos membros inferiores, bem como do pé e tornozelo, pois as afecções do retropé, com freqüência, se associam a alterações posturais e funcionais (limitações da mobilidade do tornozelo e retropé). A presença de retrações tendíneas e de desequilíbrios musculares, com freqüência, se relaciona ao quadro. As alterações do equilíbrio muscular se relacionam freqüentemente com essas doenças.
A palpação auxilia na localização do quadro doloroso e permite a observação de áreas de espessamento do tendão e da presença de crepitação.
A radiografi a convencional permite a avaliação do formato do calcâneo, que se relaciona com as doenças do retropé. A altura e o formato da tuberosidade superior do calcâneo são importantes, bem como a presença de osteófi tos na inserção do tendão calcaneano.
A avaliação com a ressonância magnética permite esclarecer o real envolvimento do tendão calcaneano, localizar as áreas de processo infamatório e pesquisar os possíveis diagnósticos diferenciais.
Em todos os casos de dor no retropé, deve-se pensar na possibilidade de o quadro ser a manifestação de doenças sistêmicas infl amatórias(28-29).
Pacientes com envolvimento bilateral, outras queixas articulares ou sistêmicas devem ser avaliados do ponto de vista reumatológico para afecções como a artrite reumatóide e artrites soronegativas.
O tratamento conservador é o de escolha, que envolve a resolução do processo infl amatório por meio da aplicação de gelo, repouso e medicação antiinfl amatória e analgésica.
Medidas físicas de reabilitação envolvem a correção das retrações miotendíneas e o reequilíbrio muscular(30).
Na falha do tratamento conservador, pode ser indicada a infi ltração do peritendão calcaneano com agentes esclerosantes, como o polidocanol. A infi ltração com corticoesteróides aumenta a probabilidade de ocorrer rotura expontânea do tendão.
A falha do tratamento conservador deve ser adequadamente avaliada do ponto de vista clínico e de imagem.
As doenças crônicas do tendão calcaneano podem se associar a alterações degenerativas do segmento envolvido do tendão. A presença de áreas de lesão ou substituição do tecido normal do tendão por tecido cicatricial aumentam a chance de não haver melhora com o tratamento conservador.
Nessas situações, indicamos o tratamento cirúrgico com desbridamento da porção acometida do tendão.
No caso das afecções distais ou na presença de alterações degenerativas graves, procede-se à ressecção da tuberosidade superior do calcâneo e da bursa retroaquileana, realizando-se o procedimento completo, com ressecção da porção distal do tendão e sua reconstrução com transferência tendínea, habitualmente do tendão fl exor longo do hálux.
O resultado desse tipo de procedimento é satisfatório, com retorno dos pacientes às suas funções habituais, na maioria dos casos(31).
A bursa retroaquileana fi ca localizada entre o tendão calcaneano e a tuberosidade superior do calcâneo, e diminui o atrito e o impacto entre essas superfícies.
Alguns pacientes possuem como variação anatômica, um aumento da tuberosidade superior do calcâneo, que diminui o espaço entre o tendão e o osso, com a possibilidade de ocorrerem processos infl amatórios locais por impacto local(32).
A queixa principal é de dor posterior, com piora quando se realiza dorsifl exão do tornozelo, que diminui o espaço retroaquileano e atividades que envolvem essa posição do tornozelo.
O tratamento é o controle da dor, e processo infl amatório local e elevação do retropé para aumentar o espaço entre o tendão e o calcâneo.
Quando ocorre falha do tratamento conservador, a ressecção cirúrgica da tuberosidade superior do calcâneo e da bursa retroaquileana traz alívio dos sintomas.
A cirurgia pode ser realizada de forma convencional ou por meio de procedimento endoscópico(33).
A bursa pré-tendínea se localiza no tecido subcutâneo entre a pele e a tuberosidade posterior do calcâneo, servindo para diminuir o atrito entre a pele e o osso.
O processo infl amatório dessa bursa se relaciona com o aumento das forças de compressão e atrito local, que são devidas ao uso de calçado muito apertado ou à presença de proeminência óssea posterior.
O tratamento envolve cuidados com o calçado, uso de protetores de silicone e controle inicial do processo infl amatório.
O tratamento cirúrgico se restringe à falha do tratamento conservador e envolve a ressecção da proeminência óssea posterior, responsável pelo atrito e, no caso de grande espessamento da bursa, a sua ressecção, sendo que, habitualmente, o resultado é muito bom.
O impacto posterior do tornozelo ocorre quando a tuberosidade posterior do tálus é submetida a forças de compressão entre a porção posterior e distal da tíbia e a porção superior e posterior da superfície articular posterior do calcâneo.
Essa afecção pode se relacionar a uma tuberosidade posterior proeminente, à presença de ossículo acessório (os trigonum) ou mesmo ao espessamento das partes moles nesse local, muitas vezes, secundariamente, a traumas com lesões posteriores na articulação do tornozelo.
A dor à palpação local é possível, normalmente, pela face póstero-medial do tornozelo e piora com a fl exão plantar forçada. Devido à relação de proximidade do tendão do músculo fl exor longo do hálux com essa parte da articulação, o tendão pode estar envolvido no quadro clínico e, eventualmente, sofrer alterações degenerativas.
O estudo radiográfi co, muitas vezes, mostra aumento do volume da tuberosidade posterior do tálus, o processo de Stieda ou mesmo ossículos acessórios como o os trigonum.
O tratamento inicial é conservador, com elevação do retropé e métodos de controle do processo infl amatório e da dor. Mas, na falha do tratamento conservador, a ressonância magnética ajuda no estadiamento da situação e programação do tratamento cirúrgico que, em geral, envolve a sinovectomia posterior, tenólise do tendão do músculo fl exor longo do hálux e ressecção da porção posterior do tálus, até que se desenvolva espaço sufi ciente para solucionar o impacto. Ademais, o resultado do tratamento cirúrgico, geralmente, é muito satisfatório.
REFERÊNCIAS
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Marcelo Pires Prado
Fonte: apps.einstein.br
Fasceíte Plantar
Fascíte plantar/esporão (calcanhar de saltador)
A fasceíte plantar e/ ou dor do esporão é uma inflamação na ligação da fascia plantar com o calcâneo sendo chamado fascíte ou esporão, segundo a presença ou não de um, no entanto, o problema é essencialmente o mesmo, é um problema mais comum nos pronadores.
É necessária estabilidade adequada mas, amortecimento de impactos também deverá ser levado em conta, um sapato estável com uma palmilha de amortecimento de impactos será o ideal.
Plantar fascia
Quando os primeiros passos de manhã causam uma dor nítida no calcanhar, que pode desaparecer em minutos ou oscilar ao longo do dia, você pode ter fascite plantar . É uma lesão de esforço que afeta qualquer ponto da superfície da sola ou do flexor (plantar) do pé. A fascite plantar significa inflamação da faixa resistente, fibrosa do tecido (fascia) que liga o osso do calcanhar à base de seus dedos do pé. As probabilidades de sofrer desta lesão aumentam , se for mulher se sofrer de excesso de peso , ou se trabalhar num sitio com superfícies duras ou que requeira caminhar muito . Também pertence ao grupo de risco quem corra ou caminhe como forma de exercício. As pessoas com pés rasos (popular pé chato) ou cavos também são mais susceptíveis de desenvolver fascite plantar.
A lesão começa com uma dor suave e gradual no osso do calcanhar descrita frequentemente como a uma "picada de agulha".
É comum percebê-la após (não durante) o exercício. Quando a dor é mais “profunda” e menos aguda como a picada de agulha, é provável que esta lesão já seja algo crônico. Se não tratarmos, a fascite plantar pode transformar-se numa lesão crônica. Não é recomendado prosseguir a atividade desportiva sem o devido tratamento e em alguns casos é necessário interromper as atividades durante o tratamento, sob pena de também desenvolver lesões no pé (calcificações), joelho, ancas e problemas de coluna por causa da fascite plantar, porque esta normalmente provoca má postura.
Tratamento (procure um profissional para a ideal administração dos procedimentos):
Alguns alongamentos específicos; Gelo de 2 a 3 vezes por dia por 20’; Calçados adequados para o tipo de pisada; Calcanheiras para quem usa calçados “rasteiros”; Fortalecimento específico.
Camilo O. Geraldi
Fonte: www.studiosaude.com.br
