A febre tifóide é uma doença infecciosa aguda, transmissível, de caráter endêmico e, esporadicamente, epidêmico, causada por uma bactéria Gram-negativa do gênero Salmonella (Salmonella enterica sorotipo typhi).
A ocorrência desta enfermidade guarda relação direta com as condições sócio-econômicas e sanitárias desfavoráveis, principalmente no que diz respeito ao saneamento básico, distribuição e armazenamento de água. A transmissão se faz por via oral, através da ingestão de água e alimentos contaminados por fezes de pessoas doentes e portadores assintomáticos.
No Estado do Amazonas, os fatores epidemiológicos relevantes são: viagens prolongadas de barco, ingestão da água dos rios (sem tratamento prévio) e os alagamentos.
O quadro clínico da febre tifóide se divide classicamente em quatro septenários, que correspondem a três fases bem distintas:
Corresponde à primeira semana de doença, manifestando um quadro febril de evolução progressiva, atingindo altas temperaturas ao final deste período. Este quadro se acompanha de cefaléia importante, mal-estar geral, astenia, anorexia, mialgia, prostração, dor abdominal difusa e vômitos;
Corresponde à segunda e terceira semanas de evolução. Neste período, ocorre intensificação da sintomatologia anterior, especialmente a febre e as manifestações digestivas. O paciente desenvolve um quadro de toxemia, acompanhado de prostração, desidratação, torpor, olhar inexpressivo (olhar tífico), obstipação intestinal alternada com diarréia líquida esverdeada, icterícia, hepatoesplenomegalia, meteorismo, borborigmo e dor abdominal;
Corresponde à quarta semana de evolução. O quadro febril tende a diminuir progressivamente, bem como os demais sintomas, e o paciente entra na fase de recuperação clínica.
É importante lembrar que nem sempre a febre tifóide acontece na sua forma clássica ou com a evolução esperada. Muitas vezes, em nosso serviço, a simples presença de síndrome febril indiferenciada sub-aguda, com fortes dados epidemiológicos, faz-nos iniciar terapêutica específica, enquanto se aguarda o resultado da cultura. Outras formas inespecíficas de apresentação da doença são síndrome febril ictérica aguda e/ou síndrome febril hemorrágica aguda.
As complicações da febre tifóide são raras, mas podem acontecer durante o período de estado, como resultado do processo séptico.
As principais intercorrências, observadas em aproximadamente 10% dos pacientes acometidos, são a enterorragia e a perfuração intestinal. A enterorragia ocorre principalmente na região ileocecal, podendo determinar sangramentos discretos e até quadro de hemorragia intensa com falência hemodinâmica.
Os quadros mais graves geralmente representam uma maior susceptibilidade individual e também demora no diagnóstico e tratamento específicos. A perfuração intestinal representa uma progressão do quadro de enterorragia, acometendo preferencialmente a região do íleo terminal. Manifesta-se por dor intensa na fossa ilíaca direita, acompanhada dos sinais clássicos de irritação peritoneal, hipotensão e taquicardia.
Outras complicações mais raras da febre tifóide são os abscessos viscerais, colecistite acalculosa, pancreatite, bronquite, pneumonia, miocardite, pielonefrite, artrite e osteomielite.
A recaída é um evento que pode acometer até 10% dos pacientes infectados e traduz, em última análise, período insuficiente de tratamento ou sub-dosagem antibiótica (com persistência de bactérias viáveis nos linfonodos mesentéricos e na vesícula biliar), ou resistência antimicrobiana da bactéria à droga utilizada.
Caracteriza-se pela recrudescência da sintomatologia após duas semanas do desaparecimento da febre.
Em relação aos exames inespecíficos, algumas peculiaridades podem ser observadas na febre tifóide:
Na fase inicial da doença, pode-se observar leucopenia, neutropenia, linfocitose relativa, anemia moderada e plaquetopenia
O surgimento de leucocitose e neutrofilia, associados à piora clínica ao final do período de estado, sugere alguma das complicações anteriormente discutidas
O surgimento de leucopenia após o início do tratamento com cloranfenicol pode sugerir aplasia medular farmacotóxica, indicando a substituição da droga
As transaminases podem estar moderadamente elevadas (raramente ultrapassando 500U/l), assim como as enzimas de colestase (FAL e ãGT); bilirrubina total aumentada às custas da fração direta, traduzindo uma hepatite trans-infecciosa.
O diagnóstico específico da febre tifóide baseia-se sempre no isolamento da bactéria:
Tem alta sensibilidade, principalmente durante a primeira semana de infecção; deve ser solicitada obrigatoriamente para todos os casos suspeitos, independente da fase em que se encontre; sugerimos a coleta de pelo menos duas amostras antes de se iniciar a antibioticoterapia;
Tem maior sensibilidade a partir da terceira semana de infecção; é particularmente importante no pós-tratamento a fim de se identificar o estado de portador crônico;
É o método de maior sensibilidade para o isolamento de salmonela e se mantém positiva mesmo quando do uso prévio de antimicrobianos; por ser um método mais invasivo, está indicada para o diagnóstico de pacientes que referem uso de antimicrobianos previamente ou pacientes cuja hemocultura e coprocultura não foram conclusivas e ainda há forte suspeita de febre tifóide.
Deve-se insistir sempre no isolamento da bactéria, pois ainda é o padrão-ouro no diagnóstico desta doença, em nosso meio, além de proporcionar realização do antibiograma, com vistas à vigilância de bactérias resistentes às drogas habitualmente utilizadas.
Outro método auxiliar para o diagnóstico da febre tifóide é a reação sorológica de Widal, que quantifica as aglutininas contra os antígenos O (somático) e H (flagelar) da Salmonella typhi e da Salmonella paratyphi. Porém, como nos encontramos em área endêmica para esta doença, é possível a ocorrência de falso-positivos, com relativa freqüência. O que se recomenda é que sejam coletadas amostras pareadas para análise a partir da segunda semana, e que se considerem anormais os títulos maiores que 1:100 e a conversão sorológica (aumento da titulação) entre as duas coletas.
O tratamento e seguimento dos pacientes com febre tifóide devem ser realizados, sempre que possível, em nível ambulatorial. No entanto, pacientes com quadro toxêmico, vômitos ou diarréia persistente (dificultando absorção oral de antimicrobianos), leucopenia abaixo de 2.000/mm3, instabilidade hemodinâmica, sinais de complicação, crianças, grávidas e idosos devem ser hospitalizados até a melhora clínica significativa, podendo completar posteriormente o seguimento em nível ambulatorial.
A terapêutica específica da febre tifóide deve ser iniciada tão logo os dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais sugiram o diagnóstico e que se tenha coletado os materiais para estudo bacteriológico. O tratamento específico é feito com antimicrobianos.
| DROGA | POSOLOGIA | TEMPO | COMENTÁRIOS |
|---|---|---|---|
| Cloranfenicol | 50mg/kg/dia VO ou IV 6/6h enquanto houver febre e 25mg/kg/dia por mais 14 dias depois de cessada a febre | 21dias | Droga de primeira escolha; preferir a VO; suspender se leucócitos<2.000 céls/mm3 |
| Amoxacilina | 50-75mg/kg/dia VO 8/8h | 14 dias | Boa absorção VO e eficácia; pode ser usada em grávidas |
| Sulfametoxazol+Trimetoprim | 7-10mg/kg/dia de trimetoprim VO 12/12h | 14 dias | Eficácia razoável; droga de segunda escolha |
| Ceftriaxona | 50-100mg/kg/dia IV 12/12h (máximo 4g/dia) | 10-14 dias | Indicada em casos graves ou c/ resistência confirmada |
| Ciprofloxacina | 500mgVO 12/12h
200-400mg IV 12/12h |
10-14 dias | Indicada em casos graves ou c/ resistência confirmada (segunda opção) |
A terapêutica inespecífica é também de fundamental importância para a evolução favorável do quadro clínico.
Os pacientes devem ser orientados a seguir dieta branda, pobre em resíduos e aumentar a ingestão de líquidos usuais ou soro de reidratação oral, além de repouso e sintomáticos para o alívio da febre e das dores. Em pacientes internados, deve-se observar a necessidade de suplementar a hidratação e nutrição por via parenteral e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
Nos quadros mais exuberantes, deve-se estar sempre atento às complicações, para detecção e intervenção precoces. Na presença de enterorragia, além do tratamento específico por via parenteral, deve-se instituir dieta zero, reposição da volemia e, quando necessário, transfusão de concentrado de hemácias.
No caso de perfuração intestinal, além dos cuidados acima, deve-se encaminhar o paciente para tratamento cirúrgico e ampliar a terapia antimicrobiana para cobrir a flora entérica da seguinte maneira:
Pacientes em uso de cloranfenicol, associar gentamicina (3-5mg/kg/dia ou 240mg/dia IV 1x/dia) para cobrir Gram-negativos;
Pacientes em uso de ceftriaxona ou ciprofloxacina, associar metronidazol (30mg/kg/dia ou 500mg IV 8/8h) para cobrir anaeróbios.
Os critérios de alta hospitalar são: ausência de febre por 48 horas, melhora significativa dos sintomas e ausência de complicações. O critério de cura é a negativação de duas coproculturas (com uma semana de intervalo entre elas), após término da terapia antimicrobiana.
Fonte: www.fmt.am.gov.br
A febre tifóide é uma doença bacteriana aguda, de distribuição mundial, associada a baixos níveis sócio-econômicos, relacionando-se, principalmente, com precárias condições de saneamento, higiene pessoal e ambiental. Foi praticamente eliminada em países onde estes problemas foram superados, mas persiste no Brasil de forma endêmica, com superposição de epidemias, especialmente no Norte e Nordeste, refletindo as condições de vida dessas regiões.
Agente Etiológico
Uma bactéria gram-negativa: Salmonella typhi, da família Enterobacteriaceae.
Reservatório
O homem (doente ou portador).
A transmissão se dá principalmente de forma indireta através de água e alimentos, em especial o leite e derivados, contaminados com fezes ou urina de paciente ou portador. A contaminação de alimentos verifica-se geralmente por manipulação de alimentos feita por portadores ou oligossintomáticos, sendo por isso a febre tifóide conhecida como a doença das mãos sujas.Raramente as moscas participam da transmissão.
O congelamento não destrói a bactéria, sendo que sorvetes, por exemplo, podem ser veículos de transmissão.
Todavia, só uma grande concentração de bactérias é que determinará a possibilidade de infecção. Por isso não se costuma verificar surtos de febre tifóide após enchentes, quando provavelmente há maior diluição de bactérias no meio hídrico, com menor possibilidade de ingestão de salmonelas em número suficiente para causar a doença.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, é 106 a 109 bactérias ingeridas.
Infecções subclínicas podem ocorrer com a ingestão de um número bem menor de bactérias.
Tempo de Sobrevida do Agente nos Diferentes Meios, Particularmente nos Alimentos: Água: varia, consideravelmente, com a temperatura (temperaturas mais baixas levam a uma maior sobrevida), com a quantidade de oxigênio disponível (as salmonelas sobrevivem melhor em meio rico em oxigênio), e com o material orgânico disponível (águas poluídas, mas não tanto a ponto de consumir todo oxigênio, são melhores para a sobrevida do agente). Em condições ótimas, a sobrevida nunca ultrapassa de 3 a 4 semanas.
Esgoto: em condições experimentais, quase 40 dias.
Água do Mar: não é um bom meio. Para haver o encontro de salmonela na água do mar é necessário uma altíssima contaminação.
Ostras, Mariscos e Outros Moluscos: sobrevida demonstrada de até 4 semanas.
Leite, Creme e Outros Laticínios: constituem um excelente meio, chegando a perdurar até por 2 meses na manteiga, por exemplo.
Carnes e Enlatados: são raros os casos adquiridos através destes alimentos, provavelmente porque o processo de preparo dos mesmos é suficiente para eliminar a salmonela. Mas, uma vez preparada a carne ou aberta a lata, a sobrevida do agente é maior do que a vida útil destes alimentos.
Observação: ostras e outros moluscos, assim como leite e derivados, são os principais alimentos responsáveis pela transmissão da febre tifóide.
Praticamente todos os alimentos, quando manipulados por portadores, podem veicular a Salmonella typhi inclusive havendo registro de transmissão por suco de laranja.
Período de Incubação: depende da dose infectante. É comumente de 1 a 3 semanas (2 semanas em média).
Período de Transmissibilidade: a transmissibilidade se mantém enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou urina, o que ocorre geralmente, desde a primeira semana da doença até o fim da convalescença.
A transmissão após essa fase dá-se por períodos variáveis, dependendo de cada situação.
Sabe-se que cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos durante até 3 meses após o início da doença. A existência de portadores é de extrema importância na epidemiologia da doença: 2 a 5% dos pacientes após a cura se transformam em portadores (geralmente mulheres adultas).
Tanto em doentes quanto em portadores, a eliminação da Salmonella typhi costuma ser intermitente.
Portadores: indivíduos que, após enfermidade clínica ou sub-clínica, continuam eliminando bacilos por vários meses.
São de particular importância para a vigilância epidemiológica porque mantêm a endemia e dão origem a surtos epidêmicos.
A suscetibilidade é geral, e é maior nos indivíduos com acloridria gástrica. A imunidade adquirida após a infecção ou vacinação não é definitiva.
A doença não apresenta alterações cíclicas ou de sazonalidade que tenham importância prática.
Não existe uma distribuição geográfica especial.
A ocorrência da doença está diretamente relacionada às condições de saneamento básico existentes e aos hábitos individuais.
Estão mais sujeitas à infecção as pessoas que habitam ou trabalham em ambientes com precárias condições de saneamento. A doença acomete com maior freqüência a faixa etária entre 15 e 45 anos de idade em áreas endêmicas. A taxa de ataque diminui com a idade.
Observando-se o comportamento da febre tifóide no Brasil nas últimas décadas, constata-se uma tendência de declínio nos coeficientes de incidência, mortalidade e letalidade. Estes indicadores apresentam importantes variações quando analisados por regiões e unidades da federação.
As regiões Norte e Nordeste registram sempre números mais elevados devido à precariedade de suas condições sanitárias, onde menos de 50% de sua população dispõe de algum tipo de abastecimento de água.
Por outro lado o Nordeste, em 1988, apresentou o menor coeficiente de letalidade (1,4%), em relação às demais regiões (Norte 52%, Sudeste 5,2%, Sul 2,5%, Centro Oeste 8,3%), reflexo de um importante sub-registro de óbitos.
Chamamos a atenção para que os dados de morbi-mortalidade da febre tifóide sejam vistos com cautela quanto à sua representatividade e fidedignidade devido às seguintes razões:
20% do total dos óbitos no Brasil têm causa básica ignorada;
Dificuldades quanto ao diagnóstico laboratorial necessário para a identificação do agente etiológico;
Precariedades do sistema de informação - comparando os dados de febre tifóide de fontes distintas, observa-se disparidade entre as mesmas.
Fonte: www.pgr.mpf.gov.br
