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Diabetes Gestacional



1. Introdução

Diabetes gestacional (DG) é por definição qualquer grau de intolerância à glicose que se inicia ou é diagnosticado pela primeira vez durante a gestação (1). Desta forma, não elimina aqueles casos em que a paciente já possuía a doença, porém não tinha conhecimento da mesma. Todas as pacientes com diabetes gestacional devem ser reavaliadas após a gestação.

2. Patogênese

A patogênese da DG ainda não está bem esclarecida. Sabe-se que a gestação está associada a um grau de resistência insulínica e acredita-se que as gestantes que desenvolvem DG possuem uma resistência mais acentuada associada a uma diminuição da reserva de insulina (2-3). Esta fisiopatologia confirma o fato de que pacientes com DG possuem um risco maior de desenvolvimento de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 após a gestação, uma vez que a patogênese da doença é a mesma.

3. Rastreamento 

Gestantes que não apresentam qualquer um dos fatores de risco para desenvolvimento de DG (Quadro 1), não precisam ser rastreadas (4,5). Nos demais casos, este se inicia na primeira consulta pré-natal com uma dosagem de glicemia de jejum. Se o valor for maior que 85 ou 90 mg/dl (6), de acordo com as prioridades de cada serviço e dos recursos disponíveis para detecção e tratamento do DG, o rastreamento é considerado positivo e indica a necessidade de um teste diagnóstico (5).

A escolha do teste dependerá do grau da hiperglicemia. Valores acima de 110 mg/dl requerem confirmação imediata, que pode ser feita com uma nova glicemia de jejum. Se > 110 mg/dl, está confirmado o diagnóstico de DG. Se a glicemia do rastreamento for > 85-90 e < 110 mg/dl, a gestante deve ser submetida ao teste de tolerância oral à glicose.

Quadro 1: Fatores de risco para Diabetes Gestacional (5)
Idade > 25 anos.
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual.
Deposição central de gordura corporal.
História familiar de diabetes em parentes de 1º grau.
Baixa estatura.
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual.
Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional.

4. Diagnóstico 

O método diagnóstico preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é mais simples do que aquele adotado pela Associação Americana de Diabetes (ADA) e, portanto, o método utilizado atualmente em nosso meio. Consiste no teste de tolerância com sobrecarga oral (TOTG) de 75g de glicose (Quadro 2). De acordo com a OMS, ele deve ser realizado entre 24 e 28 semanas de gestação, exceto nas gestantes de alto risco ou aquelas que tiverem rastreamento positivo. Nestas pacientes a realização do teste deve ser mais precoce, em geral na 20ª semana. Ainda referente às gestantes de alto risco, se o rastreamento inicial for negativo, deve ser repetido entre a 24ª e 28ª semana (7).

Quadro 2: padronização do TOTG com 75g de glicose (OMS) (5)
1 - Ingesta mínima de 150g de carboidrato nos 3 dias que antecedem ao teste. Atividade física habitual.
2 - Jejum de 8 horas (ingesta de água é permitida).
3 - Não fumar ou caminhar durante o teste.
4 - Anotar medicações e intercorrências que possam alterar o teste.
5 - Ingerir 75g de glicose anidra dissolvidas em 250-300 ml de água, em até 5 minutos.
6 - Centrifugar imediatamente o sangue coletado para separação do plasma e medida da glicemia. Caso não seja possível, coletar o sangue em tubos fluoretados e mantê-los resfriados (4 ºC) até a centrifugação, que deve ser feita rapidamente.

Para o diagnóstico do DG, a OMS preconiza o uso das glicemias de jejum e de 2 horas, utilizando os mesmos valores adotados fora da gestação: jejum de 126 mg/dl e glicemia de 2 horas de 140 mg/dl (8). O quarto Workshop de Diabetes adota valores um pouco distintos: jejum de 95, 1h pós carga de 180 e 2h de 155 mg/dl (1).

5. Tratamento 

O tratamento inicial consiste em dieta para diabetes. Geralmente calcula-se a mesma com 30 a 32 Kcal/Kg limitando a quantidade de carboidratos em 40% do total de calorias (7), e a partir do segundo trimestre é acrescentado 300 Kcal/dia (9). Os adoçantes artificiais podem ser utilizados com moderação (4). Se os níveis de glicemia de jejum não permanecerem £ 95 mg/dl ou 2h pós prandial £ 120 mg/dl, devemos iniciar insulina uma vez que os hipoglicemiantes orais estão contra-indicados na gestação. Geralmente inicia-se o esquema com insulina de ação lenta pela manhã, e a dose inicial pode ser de 0,2 U/ Kg /dia. Conforme a necessidade pode-se acrescentar mais picadas ao dia com insulina de ação lenta e/ou regular.

Além do grau de controle glicêmico, o crescimento fetal também pode indicar a necessidade de insulinoterapia. Se a circunferência abdominal fetal, medida entre 29 e 33 semanas de gestação, for maior ou igual ao percentil 75, devemos intensificar o tratamento com início de insulina (10).

A monitorização diária com glicemias capilares de jejum e pós prandial é de extrema importância principalmente para aquelas em insulinoterapia. As fitas de glicosúria não estão indicadas. O objetivo é manter a glicemia capilar de jejum £ 95 mg/dl e a de 2h pós prandial £ 120 mg/dl. O número de picadas por dia vai depender do controle glicêmico de cada paciente.

A atividade física moderada está indicada desde que não haja contra-indicações (sangramento, etc), pois melhora o controle glicêmico.

6. Parto 

O DG não é uma indicação para parto cesáreo ou parto antes de 38 semanas completas de gestação; entretanto, após este período o risco de macrossomia é maior. Desta forma, se o feto for viável, deve-se programar o parto para a 38ª semana (4).

Para o parto programado, a gestante deve permanecer em jejum, aplicar 1/3 da dose matinal de insulina e receber infusão contínua de glicose a 5%. O controle glicêmico deve ser feito com glicemia capilar de 4/4h e administração de insulina regular se necessário.

7. Pós-parto 

O aleitamento materno deve ser estimulado, e se houver hiperglicemia neste período, esta deve ser controlada com insulina. A partir da 6ª semana após o parto, a paciente deve ser reavaliada com nova glicemia de jejum e classificada de acordo com os critérios diagnósticos atuais (11).

8. Complicações obstétricas e peri-natais 

A DG não complicada não está associada a uma taxa maior de mortalidade, mas aumenta o risco de macrossomia (> 4Kg) e outras morbidades fetais, tais como hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia e icterícia prolongada. As pacientes portadoras de DG possuem maior risco de desenvolverem hipertensão e necessitarem de parto cesáreo (4). É importante a monitorização da pressão arterial e dosagem de proteinúria.

9. Complicações de longo prazo 

Como citado anteriormente, as pacientes com DG possuem maior chance de desenvolverem DM tipo 2, principalmente se forem obesas. Crianças nascidas de mãe com DG possuem uma chance maior de serem obesas, terem intolerância à glicose ou diabetes na adolescência (4).

10. Bibliografia

1. Metzger BE, Coustan DR (Eds.): Proceedings of the Fourth International Workshop-conference on Diabetes Mellitus. Diabetes Care 21 (Suppl.2): B1-B167, 1998.

2. Buchanan TA, Metzger BE, Freinkel N, et al: Insulin sensitivity and B-cell responsiveness to glucose during late pregnancy in lean and moderately obese women with normal glucose tolerance or mild gestacional diabetes. AM J Obstet Gynecol 162:1008, 1990.

3. Kautzky-WillerA, Prager R, Waldhausl W, et al: Pronounced insulin resistance and inadequate B-cell secretion characterize lean gestacional diabetes during and after pregnancy. Diabetes Care 20: 1717, 1997.

4. American Diabetes Association. Gestacional Diabetes Mellitus. Diabetes Care 23 (Suppl.1): S77-S79, 2000.

5. Schmidt MI, Reichelt AJ, pelo grupo de Trabalho em Diabetes e Gravidez: Consenso Sobre Diabetes Gestacional e Diabetes Pré-gestacional. Arq Bras Endocrinol Metab vol 43 no 1 pg 14-20, 1999.

6. Reichelt AJ, Spichler ER, Branchtein L, Nucci LB, Franco LJ, Schmidt MI for the Brazilian Study of Gestacional Diabetes (EBDG) Working Group: Fasting plasma glucose is a useful test for detection of gestacional diabetes. Diabetes Care 1998;21: 1246-1249.

7. Kjos SL, Buchanan TA: Gestacional Diabetes Mellitus. N Engl J Med 341:23, pg 1749-1756, 1999.

8. Alberti KGMM, Zimmet PZ for the WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Provisional Report of a WHO Consultation. Diabetic Medicine 1998; 15: 539-553.

9. Franz MJ, Horton ES, Bantle JP, et al: Nutrition Principles for the Management of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care 1994;17(5): 490-518.

10. Buchanan TA, Kjos SL, Montoro MN et al: Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestacional diabetes. Diabetes Care 1994; 17:275-283.

11. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197.

Fonte: www.medcenter.com

Diabetes Gestacional


Nomes Alternativos

Intolerância à glicose durante a gravidez.

Definição

Intolerância ao carboidrato de gravidades variáveis que se inicia ou é reconhecida durante a gravidez.

Causas, incidência, e fatores de risco

A diabetes gestacional é uma desordem que começa ou é reconhecida primeiramente durante a gravidez. Torna-se aparente durante a 24a. e 28a. semana de gravidez. Em muitos casos o índice de glicose volta ao normal após o parto. É recomendado que todas mulheres grávidas façam um teste de glicose durante esse período. Geralmente os sintomas são suaves e não é uma ameaça à mulher grávida. Todavia, mortes de fetos ou recém-nascidos estão associadas com o aumento do nível de glicose no sangue durante a gravidez. Mas se houver um controle eficiente dos níveis de glicose no sangue, não haverá risco para a criança. A criança nascida de mulher com diabetes gestacional, pode ter peso acima do normal, níveis baixos de glicose no sangue durante um período, e níveis altos de bilirrubina. Os fatores de risco para uma diabetes gestacional são: idade acima de 25 anos, um histórico de diabetes na família, obesidade, um filho anterior com peso acima de 4 a 5 quilos, uma morte inexplicável de um recém-nascido anterior, uma deformação congênita de um filho anterior, e infecções freqüentes.

Prevenção

Ter conhecimento dos fatores de risco e fazer um bom controle pré-natal, principalmente durante a 24a. e 28a. semanas de gravidez ajudará a um prognóstico logo no início da diabetes gestacional.

Sintomas

- muita sede

- aumento de urina

- perda de peso, apesar do aumento de apetite

- fadiga

- náusea

- vômito

- infecções freqüentes, incluindo bexiga, genitália e pele

- visão embaçada

Obs: normalmente não há sintomas.

Sinais e Testes

Teste de tolerância oral de glicose entre a 24a. e 28a. semanas de gravidez.

Tratamento

As metas para o tratamento são: manter os níveis de glicose no sangue dentro dos limites normais enquanto durar a gestação e assegurar o bem estar do feto.

Minucioso monitoramento da mãe e do feto deve prosseguir durante a gravidez. Um monitoramento dos níveis de glicose feito pela gestante permite que a mesma cuide melhor de sua saúde. Monitoramento fetal para se ter acesso ao tamanho do feto e exames de ultra-som para seu bem estar.

Uma boa dieta permite calorias adequadas e nutrientes necessários para a gravidez e um bom controle dos níveis de glicose no sangue. O ideal é a mãe receber acompanhamento de nutricionista.

Se a administração da dieta não controlar a glicose nos níveis desejáveis, será necessário o início do uso de insulina. O monitoramento do nível de glicose no sangue feito pela gestante é muito importante com o uso da insulina.

Esperanças (prognóstico)

Na diabetes gestacional há um aumento de risco em mortes fetal e neonatal, mas esse risco diminui com um tratamento efetivo e vigilância constante da mãe e do feto. Freqüentemente os altos níveis de glicose no sangue desaparecem após o parto. Todavia, mulheres com diabetes gestacional devem ter um acompanhamento pós parto e a intervalos regulares, para detectar logo, no caso de adquirir diabetes. Mais de 30% a 40% das mulheres com diabetes gestacional desenvolvem diabetes mellitus, de 5 a 10 anos após o parto. O risco torna-se maior com obesidade presente.

Tomados os cuidados adequados, os riscos de uma gestação planejada, em mulheres diabéticas, não são maiores do que na população em geral.

Uma das preocupações mais freqüentes da gestante diabética é saber se o nenê pode nascer com diabetes. A probabilidade de isso vir ocorrer é praticamente nula.

Cuidados

Consulte seu médico caso esteja grávida e sinta que os sintomas de intolerância à glicose estão desenvolvendo.

Fonte: www.diabete.com.br

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