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Placenta prévia



A placenta prévia é uma compilação que surge quando a placenta está localizada na parte inferior do útero cobrindo-o total ou parcialmente. A partir das 30 semanas de gravidez pode surgir um grave problema: fortes hemorragias. Às 20 semanas de gravidez a ecografia pode mostrar uma placenta baixa, mas usualmente a placenta desloca-se para cima, mantendo a distância do colo do útero, deixando de ser um problema. No parto este problema também pode surgir, pois a placenta pode separar-se da parede do útero quando a cerviz começar a dilatar, dando origem à placenta prévia.

Tipos de placenta prévia

* Prévia Completa: a cerviz está completamente coberta

* Prévia Parcial: uma parte da cerviz está coberta pela placenta

* Prévia Marginal: estende-se até às laterais da cerviz

Factores de risco

* Uma placenta prévia anterior

* Idade superior a 35

* Anterior cirurgia uterina

* Gravidez de gémeos

* Um parto por cesariana anterior

* Placenta maior que o normal como numa gestação múltipla

Sintomas

Os sinais e sintomas de uma placenta prévia podem variar, mas usualmente as grandes perdas sanguíneas vaginais recorrentes e indolores durante o terceiro trimestre da gravidez são os mais comuns; no entanto as contracções prematuras, o bebé em posição transversal, o tamanho do útero ser bem maior que o normal (de acordo com a idade gestacional) são outros sintomas que podem indicar esta complicação. Ainda não se sabe o porquê da placenta prévia surgir antes do parto. Quando surge no parto, é devido ao facto de a placenta estar situada acima do colo do útero que entra em dilatação, deslocando-se da parede uterina. Diagnóstico

Se a sua ecografia do segundo trimestre indicar uma placenta prévia não fique preocupada, pois, à medida que a sua gravidez avançar a sua placenta provavelmente irá subir, deixando de ser um problema: à medida que o útero se expande a placenta tem tendência a subir para a parte superior do útero, pois é o local onde consegue obter mais fornecimento de sangue. Ainda que a placenta prévia seja detectada na fase final da gravidez, existe a hipótese dela subir, no entanto, quanto mais tarde surgir esta complicação, mais difícil é a placenta subir. Se for detectada placenta prévia na ecografia do segundo trimestre é comum fazer mais ecografias de rotina para verificar a deslocação da placenta. Tratamento

Usualmente será aconselhada a descansar e a não ter relações sexuais, e normalmente é aconselhada uma cesariana.

Dependendo da fase da gestação, podem ser administradas injecções de esteróides para ajudar o bebé a desenvolver melhor os pulmões. Se existir uma grande hemorragia provocada por esta complicação, poderá ser necessária uma transfusão de sangue. Se a hemorragia vaginal não for controlada, terá de ser feita uma cesariana. Alguns tipos de placenta prévia marginal podem dar origem a um parto vaginal, no entanto uma placenta prévia ou parcial requer um parto por cesariana.

Fonte: demaeparamae.pt

Placenta Prévia


O termo Placenta Prévia abrange todas as inserções da placenta no segmento inferior do útero. São diferentes tipos de placenta prévia: laterais (ou de implantação baixa), marginais e centrais (estas também podem ser sub-divididas em centrais-parciais e centrais-totais). Os tipos de placenta prévia são os seguintes:

1- Placenta Prévia central-total: O orifício interno do colo está inteiramente coberto pela placenta, que se vê assim pelo exame especular como através do aminioscópio. O tecido placentário é identificado pelo dedo explorador (cerca de 30 a 40 % dos casos).

2- Placenta Prévia central-parcial: O orifício interno está cerrado incompletamente pela placenta. Podem ver-se ou tocar, tanto as membranas ovulares como o tecido placentário (aproximadamente 30%).

3- Placenta Prévia marginal: A borda placentária, que tangencia o orifício interno, será percebida pelo toque, mas se deixa ver com dificuldade (pelo aminioscópio e pela visão desarmada) (por volta de 30 %).

4- Implantação baixa da placenta: Essa não se vê, nem se toca, mas a palpação percebe quando inserida na face ventral do segmento inferior. Resumindo: A placenta prévia central cobre o orifício interno. Na marginal, a placenta atinge-o e na lateral, a placenta não o alcança.

FREQÜÊNCIA E INCIDÊNCIA

A freqüência de placenta prévia está vinculada à paridade. Aproximadamente 1:1500 partos nas primigravídicas e 1:20 nas de grande multiparidade. A incidência de placenta prévia baseada em ponto-de-vista anatômico varia de acordo com o critério utilizado: localização da placenta, presença ou não de hemorragia e o serviço onde foi realizado o levantamento.

ETIOLOGIA E PATOGENIA

As mulheres acima de 35 anos possuem 3,5 vezes mais possibilidade de apresentar placenta prévia que aquelas com menos de 25 anos. As mulheres multíparas apresentam mais risco de placenta prévia que as primíparas ou nulíparas (a relação entre nulíparas e multíparas é de 1:5). Mulheres já submetidas a partos cesáreas e curetagem possuem risco aumentado de placenta prévia, pois o ovo tem tropismo por áreas de cicatrizes. Aquelas que apresentam quadro de endometrite anterior também tem risco aumentado de placenta prévia. A placenta prévia também pode ocorrer nos casos em que o ovo alcança a fase de implantação (blastocisto) mais lentamente (período superior a 07 dias) e, com isso, insere-se no segmento inferior do útero.

PATOGENIA DA HEMORRAGIA

A hemorragia espontânea produz-se porque a placenta se descola, rompendo-se as relações vilodeciduais, ao se formar ou distender o segmento inferior. A incessante e progressiva atividade uterina comanda esses fenômenos.

Na placenta prévia marginal, o sangramento vem, preferencialmente, da ruptura do seio marginal e menos do sítio placentário. Eis porque não há perdas sangüíneas durante a gravidez, em algumas pacientes, mesmo após o apagamento do colo e a formação do segmento inferior.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNÓSTICO

A hemorragia é o sintoma principal da placenta prévia e, por sua vez, a placenta prévia é a causa principal de hemorragia no 3º trimestre. Esta hemorragia indolor, de vermelho-sangue vivo, desvinculada de quaisquer esforços ou traumatismos, presente em mais de 90% dos casos de placenta prévia, por via-de-regra despontando no último trimestre, em torno de 34 semanas, mais raramente durante o trabalho de parto.

Ao lado da hemorragia, acompanhando-a ou sucedendo-a, apresentam-se outros sintomas, de freqüência relativa na placenta prévia: Sinais gerais: Decorrentes da hemorragia e a ela proporcionados. Sinais físicos: A palpação identificará a má acomodação do feto e nos casos favoráveis reconhece a placenta inserida na face ventral do seguimento inferior (o que será impossível tratando-se de implementações dorsais), sob a forma de massa espessa ou depressível. O sangramento genital é o sintoma marcante da placenta prévia. Geralmente, manifesta-se na segunda metade da gestação, com mais freqüência no terceiro trimestre, de início de cessar súbitos, repetitivo e, em geral progressivo. Os dados sobre a quantidade de sangramento, idade gestacional, fatores de piora e história da gestação atual devem ser obtidos com detalhes. Freqüentemente, a paciente relata sangramento após relação sexual. Ocasionalmente, o sangramento poderá ser associado a contrações uterinas, o que nos leva a pensar também em descolamento prematuro de placenta.

O exame especular permite avaliar a intensidade do sangramento (presença de coágulos) e as condições do colo. O toque vaginal não deve ser realizado nas pacientes com sangramento vaginal, a menos que a localização placentária seja conhecida. As placentas prévias central e parcial poderão cursar com sangramento vultuoso até o toque, devendo o mesmo ser realizado em ambiente hospitalar. Também deverão ser realizados exames laboratoriais: eritrograma, tipagem sangüínea ABO e Rh, e estudo da coagulação.

A ultra-sonografia (preferencialmente pela via transvaginal) confirmará a hipótese diagnóstica, além de diagnosticar a idade gestacional e de avaliar a vitalidade fetal. Constitui o método de escolha para o diagnóstico de placenta prévia, com acuidade de 95%. O diagnóstico ultra-sonográfico de placenta prévia dependerá da idade gestacional. Antes de 32 semanas, o correto seria a denominação de inserção baixa da placenta porque, após essa idade gestacional, ocorrerá a formação do segmento inferior e a placenta poderá “migrar”, não se caracterizando a placenta prévia. A porcentagem de involução da inserção baixa de placenta em placentação normal, após 32 semanas, chega a 90%. Assim, somente 10% das inserções baixas de placenta confirmar-se-ão como placenta prévia.

TRATAMENTO

Duas condutas orientam o tratamento da placenta prévia, contemporização e intervenção, aquela indicada antes da maturidade fetal (36-37 semanas), essa se há garantias da viabilidade fetal. Vários fatores influenciarão no tratamento da placenta prévia. A idade gestacional, a viabilidade fetal, o volume de sangramento vaginal, a classificação da placenta prévia, a apresentação fetal, a posição e a situação fetal, o grau de dilatação cervical e a presença ou não de contrações uterinas são variáveis que indicarão a conduta correta.

Em gestações menores de 37 semanas, a conduta será expectante, desde que o sangramento não coloque a gestante em risco. Em gestações acima de 37 semanas, a conduta será a interrupção da gravidez. A cesariana é a via de eleição na placenta prévia. A via de parto vaginal é reservada para pacientes com placenta prévia marginal e apresentação cefálica.

COMPLICAÇÕES

As complicações associadas à placenta prévia podem ser divididas em maternas e fetais. As maternas são hemorragia, choque, infecção, traumas operatórios e óbito materno. E as fetais são prematuridade, ruptura prematura das membranas, e apresentações anômalas.

PROGNÓSTICO

As taxas de mortalidade materna por placenta prévia decaíram com o uso freqüente da cesariana, a hemotransfusão e o aprimoramento das técnicas de anestesia para menos de 1%. A mortalidade perinatal permanece elevada, entre 10% a 20%.

Placenta prévia

Descolamento prematuro da placenta

1- Instalação insidiosa, gravidade progressiva

1- Começo tempestuoso. Instalação súbita

2- Hemorragia (Hmr) indolor

2- Dor forte, principalmente no sítio placentário

3- Hemorragia externa, sangue vermelho-vivo

3- Hmr inicialmente interna, sangue escuro

4-Primeira hemorragia geralmente moderada

4- Hemorragia habitualmente grave

5- Hemorragia de repetição

5- Hemorragia única, por via-de-regra

6- Hmr de surg. inesperado, sem causa aparente

6- Hmr ligada à toxemia ou traumatismo

7-Sinais de anemia proporc. às perdas externas

7- Sinais de anemia sem relação com hemorragia ext.

8- A hmr cessa após amniotomia

8- A hmr continua após amniotomia

9- A hmr aumenta com as metrossístoles

9- A hmr diminui com as metrossístoles

10- Útero mole, tônus normal

10- Útero hipertônico, exceto e às vezes no sítio plac.

11- Batimentos cardiofetais geralmente inalterados

11- Batimentos cardiofetais irregulares ou ausentes.

12- O exame vaginal identifica a placenta no segmento inferior ou tangenciando o orifício cervical. Membranas, quando acessíveis, rugosas, tensão indiferente.

12- O exame vaginal não encontra a placenta que pode ser confundida com coágulos organizados. Membranas lisas, tensas.

13- Exame de urina negativo

13- Albuminúria, Cilindrúria

Rotura de útero

Há consenso dos autores em confinar a síndrome clínica da rotura uterina à prenhez de 28 ou mais semanas de duração. Como regra, pode-se afirmar que a rotura uterina traduz séria falta, omissão ou comissão, na assistência obstétrica. Há, no entanto, raros casos, realmente espontâneos e, de certo modo, inevitáveis.

INCIDÊNCIA

Varia, necessariamente, com o tipo de assistência obstétrica, não havendo como cotejar maternidades de pronto-socorro e aquelas destinadas a atender, com exclusividade, camadas médias e altas da sociedade. Pesquisas demonstram que a presença de cicatrizes uterinas (cesáreas ou miotomias anteriores), má qualidade no atendimento, grande multiparidade, desproporção cefalopélvica, manobras intracavitárias. Comprova-se que a rotura uterina em órgãos sem cicatriz é, atualmente, excepcional na prática obstétrica.

CLASSIFICAÇÃO

Quanto à época da ocorrência:

a)durante a gravidez;

b)durante o parto.

Quanto ao determinismo:

Muito divulgado é considerar roturas espontâneas e traumáticas, havendo quem acrescente classe especial para deiscência de cicatriz de histerostomia.

As roturas do útero são completas ou incompletas; as primeiras quando a solução de continuidade é de toda a parede uterina; as outras, se permanece a integridade de uma estrutura (serosa ou mucosa).

A rotura dá-se no corpo, no segmento ou no colo. Essas, conquanto, incidindo em parte da matriz.

ROTURA UTERINA DURANTE A GRAVIDEZ

São extremamente raras. As traumáticas podem decorrer de queda sobre o ventre, pontapés, acidentes de trânsito, versão por manobra externa, ferimentos penetrantes por arma branca ou de fogo. Em todos os casos é mais provável quanto mais é avançada a idade da gravidez.

ROTURA UTERINA DURANTE O TRABALHO DE PARTO

Há fatores precipitantes e outros determinantes. Os primeiros enfraquecem a parede do útero (cicatrizes, adenomiose, miomas etc.); os segundos eficazes em terreno propício, e quando muito intensos, causam o acidente mesmo em útero hígido: são os traumatismos e as hipercinesias.

As roturas espontâneas ocorrem sem interferência de elementos externos. Podem estar relacionadas a esses distúrbios: alterações degenerativas, hialinas ou gordurosas; multiparidade; processos infecciosos; penetração anômala do miométrio pelo trofoblasto; adenomiose e as cicatrizes uterinas (o mais importante fator predisponente a rotura do útero).

As roturas provocadas resultam de traumas diversos, sobretudo obstétricos, ou do aumento da contratilidade do útero pela administração de ocitócitos; aquelas são as roturas traumáticas e as outras, conquanto induzidas, têm fisiopatologia semelhante às espontâneas.

SINTOMATOLOGIA

A rotura do útero pode se processar de maneira subitânea, inapercepta, sem sintoma que denuncie sua iminência, como se anunciar por distensão exagerada do segmento.

A rotura uterina consumada pode ser apreciada por sinais e sintomas característicos: dor; choque; hemorragia; paralisação do trabalho de parto (útero roto não trabalha). Nas roturas incompletas o diagnóstico não aparece tão claro e o útero pode continuar a esboçar metrossístoles discretas. Inspeção: Nas pacientes com pequeno panículo adiposo, notam-se duas saliências, uma representada pelo útero vazio, a outra constituída pelo feto em situação indiferente. Palpação: Nas hemorragias profusas, intracavitárias, o hemoperitônio pode denunciar pela macicez dos flancos, variável com a mudança de decúbito. Toque: Permite a revisão da cavidade uterina quando ela se encontrar vazia, e evidencia a sede e a extensão da lesão, confirmando o diagnóstico, confirmando o diagnóstico.

PROGNÓSTICO

O prognóstico fetal é muito grave, desanimador. As simples deiscências são mais favoráveis e há estatísticas sem letalidade, imediato socorro, pela laparotomia.

TRATAMENTO

Fundamental é a profilaxia: vigilância de todas as pacientes, exames cuidadosos, expectação monitorada, quando possível, intervenção oportuna. Suspeitada ou diagnosticada a rotura, devem ser consideradas as seguintes situações clínicas:

O feto permanece na cavidade uterina. Sendo possível sua retirada por via transpelvina, pratica-se simples aplicação de fórcipe, ou, morto o concepto, uma embriotomia; nunca a versão. A seguir, retirada a placenta, confirma-se a rotura pela revisão da cavidade e trata-se do útero lesado imediatamente, por via abdominal, recorrendo-se diretamente à laparotomia.

Na rotura completa, com extrusão do feto para a cavidade peritoneal, é o diagnóstico mais fácil e a conduta uma só, a laparotomia.

Após a abertura do abdome, realizar cuidadoso inventário das lesões: sede, extensão, propagação à bexiga, ureter, artéria uterina, órgão convizinhos. Não deixar de observar o estado da parede dorsal do segmento inferior e o dos fundos de saco. A histerorrafia é mais aconselhável que a histerectomia; exceto quando a lesão alcançar o colo ou a órgão genital feminino.

Fonte: www.geocities.com

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