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Toxoplasmose em Gestantes

O diagnóstico da infecção produzida no homem pelo Toxoplasma gondii durante a gestação e o seu reconhecimento nos recém-nascidos é espe-cialmente importante pela gravidade das lesões, muitas vezes definitivas. É uma das mais danosas doenças para o feto particularmente quando a ges-tante adquire a infecção nos dois primeiros trimestres da gravidez

.A toxoplasmose é uma zoonose adquirida de nu-merosas espécies animais, mas tem como hospedeiro definitivo o gato. O protozoário ocorre naturalmente em animais herbívoros, onívoros, incluindo todos os mamíferos, alguns pássaros e provavelmente alguns répteis, constituindo uma das infecções mais freqüen-tes no mundo. Em humanos, a infecção pode ocorrer em qualquer período da vida, o que é evidenciado pela freqüência crescente dos testes sorológicos positivos com a idade, nos dois sexos

.Aincidência da infecção por Toxoplasma gondii varia dentro das comunidades humanas, dependendo dos hábitos alimentares, do contato com animais portadores da doença e das condições climáticas. Na maior parte, as infecções são pouco ou não sintomáticas, e o paciente soroconverte, ficando imune.Na presente edição de Pediatria (São Paulo), os autores avaliaram a infecção pelo Toxoplasma gondiiem gestantes de uma cidade do interior do Estado de São Paulo, e verificaram que cerca de 60% das ges-tantes haviam tido infecção prévia (soroconvertidos, com IgG positiva).

Em alguns países da Europa como a França, cerca de 50 a 70% dos adultos jovens já foram infectados. Nos EUA a prevalência de previamente infectados/imunes nessa fase da vida é em torno de 15 a 40% e, no Brasil, os inquéritos epidemiológicos têm mostrado uma prevalência elevada, semelhante à observada pelos autores citados acima, situando-se entre 40 e 90%.

Quando gestantes, estas pacientes não transmitem a toxoplasmose, exceto em raros casos de reagudização por imunodeficiência.

Sob aspecto de risco para o feto, são as pacientes restantes, suscetíveis e com ampla possibilidade de aquisição do parasita, que causam preocupação aos médicos e à sociedade. Em alguns estudos verificou-se que a soroconversão durante a gestação situa-se em torno de 1.000 mulheres.

No artigo em publicação na Revista, a infecção pelo Toxoplasma gondii durante a gestação foi de 1,1%, através de tes-tes sorológicos para detecção de anticorpos da classe IgM. Esta taxa de infecção em gestantes é menor do que as verificadas em outros estudos nacionais. Parece ter ocorrido por ser a avaliação retrospectiva, com dados obtidos das próprias carteiras de pré-natal das gestan-tes, e pelo reduzido número de exames sorológicos.

A infecção materna primária durante a gestação pode determinar parasitemia, infecção placentária (placentite) e acometimento do feto; o risco de in-fecção fetal é próximo de 40%, e inversamente pro-porcional ao tempo de gestação no qual a infecção materna ocorreu.

O risco da infecção fetal é de 20, 50 e 80%, respectivamente, para o primeiro, segundo e terceiro trimestres de vida. Por outro lado, a gravidade das lesões é tanto maior quanto mais precoce durante a gestação. A importância do diagnóstico imediato da infecção é a possibilidade de tratamento da gestante com espiramicina, que diminui o risco de transmissão do microorganismo para cerca de 4, 20 e 50%, respectivamente no 1º, 2º, e 3º trimestres de gestação.

Pelos elementos acima expostos, o diagnóstico da toxoplasmose durante a gestação deve ser busca-do ativamente, e para isto tem sido utilizados testes sorológicos para anticorpos IgG e IgM, e, se possí-vel o teste de avidez de IgG anti-toxoplasma.

Analisaram a avidez de IgG antitoxoplasma em gestantes com sorologias positivas para IgG e IgM: quando a avidez foi alta nenhum RN estava infectado, enquanto os que tiveram avidez baixa estavam infectados, e um foi natimorto. Os autores, neste estudo preliminar, concluíram que a avidez de IgG nas gestantes IgM positivas ajudou a determinar o risco de transmissão durante toda a gestação.

As gestantes susceptíveis devem realizar pelo menos uma vez por mês os exames sorológicos a fim de detectar a viragem sorológica e desta forma iniciar o tratamento o mais precoce possível com espiramicina. Um tratamento alternativo da gestante com pirimeta-mina, sulfadiazina e ácido folínico pode ser realizado, após a 16ª a 18ª semana de gestação, quando o feto estiver infectado.

Apesar do tratamento das infecções gestacionais por T. gondii, a doença pode afetar de maneira variada o feto, e o diagnóstico da infecção no recém-nasci-do deve ser feito, o que não é fácil. Clinicamente, apenas 15 a 20% das crianças com toxoplasmose congênita têm evidência da doença ao nascer, emuitas das manifestações clínicas são similares às de outras infecções congênitas, principalmente as da citomegalia.

Para o diagnóstico da toxoplasmose congênita, o conhecimento dos antecedentes epidemiológicos e obstétricos é importante, mas o artigo de Taubaté nos mostra que estas informações podem estar incomple-tas. Os sinais e sintomas mais associados ao quadro são: anemia, icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia, peso baixo ao nascimento, prematuridade; e os mais específicos são os associados ao acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) e das túnicas oculares.

As formas clínicas de apresentação da toxoplasmo-se na criança são quatro, classificadas segundo a sin-tomatologia e o momento de constatação da doença: doença neonatal, sintomática nos primeiros meses de vida, seqüela ou recidiva reconhecida tardiamente (até na adolescência), e a infecção subclínica.

A doença neonatal em cerca de 80 a 90% dos casos apresenta manifestações clínicas generaliza-das predominantemente viscerais e neurológicas. Em torno de 15% dos recém-nascidos infectados as lesões oculares são o único sinal clínico, sendo a retinocoroidite, geralmente bilateral, a principal lesão observada.

Esta pode acompanhar-se de outras alterações oculares: iridociclite, catarata, glaucoma, estrabismo, nistagmo e descolamento da retina. A afecção cerebral pode ser reconhecida pela mi-crocefalia, que mostra quadro grave geralmente letal; hidrocefalia de tipo obstrutivo é a manifestação mais freqüente (de 16 a 80%), e pode ocorrer isoladamente. Outros sinais e sintomas neurológicos são o retardo do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), as calcifi-cações intracranianas, crises convulsivas, opistótono e dificuldades de deglutição.

O diagnóstico da forma sintomática dos pri-meiros meses de vida é feito pelas manifestações neurológicas e oculares. A retinocoroidite pode manifestar-se após meses de vida, assim como pode curar-se com ou sem tratamento, deixando cicatrizes (retinocoroidite residual). A microftalmia pode ser observada nesta fase, e constitui uma das alterações oculares mais graves, que ocorre em cerca de 20% das crianças com lesões oftálmicas. É freqüentemente associada a uveíte anterior e pos-terior, catarata ou a total disrupção do globo ocular. Como sinais para suspeita clínica deve-se atentar ao estrabismo e ao nistagmo, observados em torno de 50% dos casos.

Do ponto de vista laboratorial, o exame do LCR é de fundamental importância tanto na infecção sintomática como na assintomática. Achados anor-mais neste exame são sempre indicativos de doença do SNC.

Apesquisa direta do T. gondii em líquidos e fluídos corporais-sedimento do líquor, sangue de cordão ou periférico, e urina é difícil, como também a recuperação do organismo após inoculação em cérebro ou peritônio de camundongo; as técnicas são trabalhosas e demo-radas. Seu emprego é limitado ao estudo de pacientes gravemente acometidos. O diagnóstico sorológico é difícil devido à presença dos anticorpos maternos de transferência passiva, que podem interferir na resposta sorológica do feto e RN com infecção intra-uterina.

O método é o mais frequentemente utilizado para diagnóstico da toxoplasmose congênita, baseia-se no encontro de anticorpos IgM específicos ou na persistência de anticorpos IgG anti-toxoplasma no soro da criança, comparados com o soro materno. A demonstração de anticorpos IgM, IgA ou IgE para Toxoplasma gondii no soro de RN é característico de infecção congênita. No entanto, resultados sorológi-cos falso-negativos ou positivos para anticorpos IgM podem ocorrer.

O diagnóstico da toxoplasmose

Os testes sorológicos mais comumente empregados têm sido:

1 – Testes para pesquisa de anticorpos antito-xoplasma (IgG)

Imunofluorescência e ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay)

2 – Pesquisa de anticor-pos IgM

Teste de imunofluorescência; ELISA (teste de Imunocaptura e ISAGA).

Os testes de imunocaptura IgM são mais sensíveis e específicos para a identificação de anticorpos IgM antitoxoplasma, com menores taxas de resultados falso negativos ou positivos.

A reação Western Blot é um teste recente que identifica anticorpos IgG de origem fetal diferenciando-os dos maternos, está em avaliação.

A PCR (Polymerase Chain Reaction), pode ser realizada no sangue, urina e no LCR do RN, sendo um teste de sensibilidade elevada. A PCR tem sido também realizada no líquido amniótico para diagnós-tico da infecção intra-uterina.

O diagnóstico diferencial da toxoplasmose congênita deve ser feito com as infecções do grupo TORCHS como a citomegalia, a rubéola, a doença de Chagas, a sífilis e a infecção pelo vírus herpes simples.Com relação ao tratamento da toxoplasmose congênita, este deve ser realizado durante o período de um ano utilizando-se a associação de pirimetamina e sulfadiazina. A pirimetamina deve ser tomada diaria-mente nos primeiros seis meses de tratamento, e após, três vezes por semana.Asulfadiazina deve ser mantida diariamente durante um ano. Sendo a pirimetamina uma substância com ação antifólica, é indispensável controlar o tratamento com hemograma completo, con-tagem de plaquetas e de reticulócitos, semanalmente.

O ácido folínico, deve ser tomado três vezes por semana durante todo o período de tratamento. Aprevenção da toxoplasmose é importante, deve ser reduzida a exposição das gestantes suscetíveis, e nopré-natal,erealizadooacompanhamentosorológico. É indispensável evitar o consumo de carnes cruas, principalmente de carneiro e porco, e o contato com terra e animais sabidamente vetores da doença, par-ticularmente o gato.

A presenção da toxoplasmose na gestação é importante particularmente pela dificuldade de tratamento da gestante e do recém nascido, e ainda pela evolução desfavorável, com sequelas e morte.Cabe ressaltar que todas as mulheres antes de engravidar ou logo após a concepção tenham seu estado imunológico aferido para infecção pelo Toxoplasma gondii, devendo ser acompanhadas com sorologias mensais a fim de se detectar o mais precocemente possível a viragem sorológica. Além disto, é importante o aconselhamento de medidas preventivas para as gestantes susceptíveis durante toda a gestação.

Fonte: www.pediatriasaopaulo.usp.br

Toxoplasmose em Gestantes

Prevenindo a Toxoplasmose

A toxoplasmose é uma doença freqüente em nosso meio, estima-se que 1 em cada 2.200 nascidos-vivos seja afetado pela doença. Em geral, ela é adquirida pela ingestão de alimentos contaminados ou pelo contato com as fezes de gatos e outros felinos.

O indivíduo adulto e saudável nem sempre percebe que teve a infecção pois a maioria dos casos não apresenta sintomas e a cura é, geralmente, espontânea. Algumas pessoas apresentam sintomas, tais como febre, mal estar, cansaço/fraqueza, gânglios no pescoço e, eventualmente, precisam ser tratadas. Como a infecção nem sempre leva ao aparecimento de sintomas, se ela ocorrer durante a gestação, o bebê pode ser afetado, sem que a gestante saiba.

Dependendo da fase da gestação em que a infecção ocorrer, ela causa algumas alterações fetais que podem ser passíveis de tratamento ainda durante a gravidez.

O mais importante, no entanto, é prevenir e diagnosticar a contaminação durante o pré-natal. Abaixo relacionamos as medidas mais importantes para isso:

Evitar o consumo de qualquer tipo de carne crua, mal-passada ou defumada. Evitar principalmente: carne de carneiro, coração de galinha, kibe cru, bife, churrasco mal-passado e carne de animais abatidos sem fiscalização sanitária;

Não consumir ovos crus ou mal cozidos

Não consumir leite não pasteurizado, principalmente de cabra. O queijo fresco, quando elaborado com leite não pasteurizado deve ser evitado

Evitar tocar as mucosas da boca e dos olhos ao manusear carnes cruas. Não experimentar o tempero da carne crua. Lavar bem a superfície onde ela foi manuseada e as mãos , antes de preparar outros alimentos.

Lavar bem frutas e verduras antes de ingeri-las

Evitar o contato com gatos e outros felinos. Caso isto não seja possível, não utilize carnes cruas na alimentação do animal e despreze, diariamente, os seus excrementos, lavando o recipiente em que ficam depositados, com água fervente;

Evitar locais que possam estar contaminados por fezes de gato e de outros felinos selvagens, por exemplo, jardim zoológico, circo, matas, etc. Cuidado especial deve ser tomado quanto à areia de parques infantis

Não tomar água não filtrada ou fervida. A água de fontes ou bicas não fiscalizadas pode ser fonte de contaminação, na dúvida, é melhor evitar

Usar luvas ao manusear terra

Na gravidez, o recomendável é que o exame sorológico seja feito nas primeiras semanas da gestação. Se o exame mostrar reações para IgG positiva e IGM negativa, a paciente é considerada como “imunizada” e considera-se que não haverá nenhum risco para o feto nesta gestação, e também em outras no futuro. Se as reações para IgG e IGM forem negativas, existe o risco de contaminação durante a gestação atual e todos os cuidados acima devem ser tomados. Como a infecção geralmente acontece sem o aparecimento de sintomas, o exame sorológico deverá ser repetido na periodicidade recomendada pelo seu médico, para que se possa fazer o diagnóstico da infecção aguda o mais precoce possível, instituindo-se tratamento adequado.

Alexandre Costa

Fonte: www.clinicajardim.net

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