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Correspondem as veias canal retal e reto.
Existem em maior ou menor grau em todas as pessoas, sendo a maioria assintomática.
A tendência atual, em Coloproctologia, é a de considerar como portadores da Doença Hemorroidária as pessoas em que a dilatação varicosa destas veias é o suficiente para provocar algum sintoma.
As hemorróidas se formam com a congestão e a hipertrofia progressivas das veias hemrroidárias. O esforço evacuatório promove a congestão das veias hemorroidárias, que rapidamente se esvaziam após a passagem das fezes.
Como conseqüência da constipação intestinal, o esforço prolongado para a defecação mantém estas veias para fora do orifício retal , agravando e acelerando o desenvolvimento das hemorróidas; também ocorre durante a gravidez e nos halterofilistas pelo aumento da pressão intra-abdominal.
A hereditariedade é um fator importante na gênese das hemorróidas, sendo comum observar o relato de vários casos em uma mesma família.
Internas - estão localizadas dentro do canal retal e são revestidas por mucosa.
Externas - estão localizadas fora do canal retal e são revestidas pela pele.
Mistas - associação das internas e externas.
1º grau - hemorróidas internas que ao evacuar e aos esforços físicos sangram sem exteriorizar-se pelo orifício retal .
2º grau - hemorróidas internas que ao evacuar e aos esforços físicos sangram e exteriorizam-se pelo orifício retal e retornam espontaneamente para o interior do orifício retal cessando os esforços.
3º grau - hemorróidas internas que ao evacuar e aos esforços físicos sangram e exteriorizam-se pelo orifício retal , necessitando da redução digital para o interior do orifício retal .
4º grau - hemorróidas internas que estão permanentemente exteriorizadas sem a possibilidade de ser recolocados para o interior do orifício retal .
Trombose hemorroidária externa - normalmente é o sinal que leva o paciente ao médico - é o aparecimento súbito de um nódulo, de tamanho variável, em torno do orifício retal provocando uma dor de forte intensidade que melhora progressivamente até o 3º ou 4º dia, a partir dos quais o paciente só se sente incomodado e ocasionalmente, ocorre necrose da pele que o recobre redundando em sangramento perianal, que invariavelmente é acompanhado de diminuição da dor local.
Normalmente, a crise hemorroidária externa surge, em indivíduos predispostos, após grande esforço físico ou evacuatório (fezes ressecadas ou diarreicas).
Seu principal sintoma é o sangramento que caracteristicamente ocorre durante e após a defecação, em geral de fezes sólidas ou ressecadas.
O sangue pode recobrir as fezes ou gotejar continuamente após sua saída e quando repetitivo pode ser causa de anemia. A exteriorização pelo orifício retal pode ou não ocorrer, ver a classificação.
Em geral, não se acompanha de dor, mas ocasionalmente, podem, após apresentarem prolapso, ser aprisionadas pelo orifício retal e evoluírem para o pseudo-estrangulamento hemorroidário (ou prolapso com trombose hemorroidária interna), afecção extremamente dolorosa e incapacitante.
Com o prolapso costuma ocorrer o acúmulo de secreção mucosa com resíduos fecais que suja o orifício retal e pode manchar as roupas íntimas ou ser causa de coceira retal .
Apresentam os sintomas das internas e externas.
Trombose Hemorroidária Externa
Pseudoestrangulamento hemorroidário
Quando sintomáticas indica-se algum tratamento além do clínico, pela tendência à piora progressiva.
Basicamente trata-se a constipação intestinal ou diarréia. Os preparados de uso tópico parecem conferir algum alívio sintomático permitindo a programação do tratamento proposto.
Responde bem ao emprego de antiinflamatórios não hormonais associadas a banhos de assento em água morna e pomadas que auxiliam à absorção do trombo.
Trombectomia (exérese cirúrgica do trombo) é uma ótima opção pela simplicidade e rápida resolução do processo.
Anestesia local
Incisão elíptica
Exérese do coágulo
Fechamento da ferida
Até três mamilos hemorroidários podem ser tratados numa única consulta, com muito pouco desconforto. Um anel elástico de borracha é disparado sobre a base da hemorróida, de forma a estrangulá-lo e assim evoluirá para a necrose e se destacará, sendo eliminado, juntamente com o anel elástico dentro de 7 a 10 dias.
É o tratamento atual de eleição para hemorróidas de 1° e 2º grau, que, com o seu advento, só são operadas em 20% dos casos.
Início da aspiração
Mamilo dentro do cilindro
Anel na base do mamilo
Mamilo ligado
Cicatriz - 7 dias
Consiste na injeção de soluções esclerosantes nas hemorróidas o que provoca, ao cabo de alguns dias, a esclerose e a fixação do tecido residual. Atualmente o tratamento esclerosante é indicado para hemorróidas de 1º grau que sangram.
A hemorroidectomia é o tratamento mais eficaz no que diz respeito ao desaparecimento dos sintomas hemorroidários. Não fossem o desconforto pós-operatório (dor, produção de secreções anais fétidas, retenção urinária) e as complicações que envolvem a adoção desta forma de terapia ela seria seguramente mais empregada do que é atualmente.
A mais consagrada e atualmente utilizada, as feridas resultantes da exérese das hemorróidas são deixadas abertas para cicatrizar por segunda intenção o ocorre geralmente em 30 a 45 dias.
Exposição e tração dos mamilos mistos
Ressecção e ligadura dos mamilos
Aspecto final com as feridas abertas
Na técnica fechada, as hemorróidas são retiradas e a pele e a mucosa do canal retal são reaproximadas com um chuleio contíneo de fio absorvível sintético pouco reativo e quando não ocorre deiscência cicatrizam por completo em 7 dias.
Ressecção do mamilo misto
Início da sutura da ferida
Fechamento total da ferida
Em qualquer técnica retira-se no máximo os três mamilos hemorroidários principais, tendo-se o cuidado de se deixar pontes cutaneo-mucosas interpostas entre as feridas, com no mínimo 1 cm de largura, para evitar a estenose retal pós-operatória.
Pseudoestrangulamento Hemorroidário: O prolapso hemorroidário interno com trombose é uma afecção dramática tanto no sentido visual, quanto no sentido sintomático, para o paciente por ele acometido, que repentinamente é acometido de intensa dor retal e saída profusa de secreção serossangüínea oriunda dos mamilos prolapsados e trombosados.
Se o paciente puder contar com o concurso de um coloproctologista experiente, deverá ser encaminhado para uma hemorroidectomia aberta de emergência.
Caso contrário, é melhor que o processo seja "esfriado" (antiinflamatório oral, calor úmido local, repouso, amolecimento das fezes e eventualmente antibióticos em pessoas imunodeprimidas) com a melhora o paciente poderá ser operado em 72 a 96 h ou programado para mais tarde.
Hemorróidas excisadas adequadamente por uma das técnicas de hemorroidectomia convencional não retornam. Outras hemorróidas, no entanto, podem vir a se formar com o passar dos anos, à semelhança das originais.
É bom que isto seja explicado ao paciente, pois o mesmo deve ser orientado a instituir os hábitos que diminuem a tendência à formação de hemorróidas e que foram citados acima.
É bem verdade, que não poderemos retirar a tendência inata do paciente ao desenvolvimento da doença hemorroidária ou desaconselhar uma gravidez numa paciente em idade fértil, mas devem ser aconselhados a evitar a constipação, a controlar a diarréia, a instituir um hábito intestinal saudável e a evitar atividades e atitudes que sabidamente são formadoras de hemorróidas (halterofilismo, ficar na posição de cócoras por períodos prolongados de tempo, etc).
Fonte: derival.santos.vilabol.uol.com.br
