O novo médico
Os regulamentos devem visar a atuação curativa do especialista: visita à noite para doentes mais graves; outra visita para atender a todos os doentes; residência de um médico no hospital (em torno de 1770), que deve se locomover a qualquer hora do dia e da noite, tanto para observar o que se passa, quanto para atender chamados. Surge, assim, uma classe de profissional, o "médico de hospital".
A tomada do poder pelo médico, levando a uma inversão das relações hierárquicas anteriormente existentes no hospital, tem sua manifestação concreta no denominado "ritual de visita": esta é um desfile quase religioso, encabeçado pelo médico, que se detém no leito de cada doente, sendo seguido por todas as categorias subseqüentes da
instituição, ou seja, pelos assistentes, pelos alunos, pelos enfermeiros etc., cada um com seu lugar determinado, e a presença do médico anunciada por uma sineta. A organização e o poder são indissociáveis. Assim, cria-se um sistema de registro permanente, com técnicas de identificação dos doentes, anotação geral de entradas e saídas, diagnóstico do médico, receitas e tratamentos prescritos, informação sobre o destino do doente (se ele se curou ou morreu).
Em conseqüência, o hospital além de "curar", transforma-se também em local de registro, de acúmulo e de formação do saber: este saber médico que, até, o começo do século XVIII, estava localizado em livros, compêndios, tratados, passa a ser contido no hospital, não mais apenas escrito e impresso, mas cotidianamente assentado na tradição viva, ativa e atual em que a instituição se torna. É assim que, com séculos de atraso em relação ao Oriente, entre 1780 e 1790, determina-se que a formação normativa de um médico deve passar por um hospital.
Quanto ao funcionamento econômico, o médico substitui a caridade, a organização religiosa ou municipal. A burguesia, com a melhoria do atendimento médico, dirige-se ao hospital e paga pelos cuidados recebidos, reforçando o poder de decisão dos profissionais. O médico passa a ser o principal responsável pela organização hospitalar. "A ele se pergunta como se deve construi-lo e organizá-lo" (Foucault, 1989:109).
O aproveitamento racional dos recursos disponíveis se revela como uma conseqüência da crescente aceitação do serviço hospitalar e da diversidade de funções que a instituição passa a oferecer. Diretamente relacionado com o desenvolvimento da medicina, ocorre a exigência da utilização de equipamentos custosos, serviços auxiliares, procedimentos de registro e administração complexa. Condições sócio-econômicas e mudanças alteram o financiamento da atenção médica e criam novos padrões de utilização hospitalar. Um conjunto diferente de pessoas, que podem ser definidas como "consumidores organizados", tem de ser considerado pelo hospital e deve ser satisfeito pelas suas instalações, ou seja, "tendo se tornado uma organização em larga escala, o hospital exige uma divisão organizacional de trabalho mais explícita e uma gestão mais eficiente e responsável" (Rosen, 1980:369).
A própria natureza da organização em grande escala cria novas formas de enca-rar a eficiência administrativa, a racionalidade, a produtividade e a responsabilidade de todo o pessoal incluído no processo. Outro fator a lembrar são os avanços científicos que a medicina experimenta desde o século XVI. Estes, ao serem transpostos aos procedimentos clínicos executados nos hospitais, aumentam sua eficácia e ajudam a tornar efetiva a finalidade terapêutica dessas instituições.
As construções
O Hôtel-Dien de Paris, situado às margens do rio Sena, no centro da cidade de Paris, permaneceu ali por mais de mil anos pois, apesar de sua fundação no século VII, as primeiras menções históricas sobre ele datam de 829. Parcialmente demolido, reconstituído, acrescido de novas alas, atinge a margem oposta do rio Sena, em 1626. Possuía, então, duas capelas e os seguintes anexos:
Salle St. Denis, para os doentes considerados curáveis (1195).
Salle St. Thomas, para convalescentes (1210).
Salle de l'Infermerie, utilizada para atender doentes graves e terminais e Salle Neuve, que abrigava uma maternidade e, ao lado dela, a Salle des Innocents, para crianças (as trás de meados do século XIII).
Salle du Legat (1531 e depois denominada Salle Ste. Marthe), para doentes contagiosos, principalmente para portadores de sífilis.
Salle du Rosaire, para puérperas (1626).
Cada ala atuava como se fosse um hospital completo, pois possuía uma autonomia relativa perante as demais e coordenava seus próprios serviços. O fato de ter atingido a outra margem permitia ao Hôtel-Dieu continuar se expandindo.
"De 1646 a 1651, construiu-se a mais ampla ala do hospital, Salle St. Charles, com vinte enfermarias divididas em quatro andares. No mesmo período, foi inaugurada outra ponte estabelecendo conexão com o edifício original - a Pont St. Charles - também abrigando uma enfermaria, com 110 grands lits, camas de casal para uso de até seis pessoas, e nove petits lits, camas individuais, em geral reservadas para uso dos funcionários, que também ficavam internos. Seguiram-se novas enfermarias - a Salle St. Jean, St. Louis, St. Côme, St. Augustin e outras - derivadas de reformas das alas mais antigas e de rearranjos em seu espaço interior. Completando a configuração com que o Hôtel-Dieu chegou ao século XVIII, foi-lhe incorporado em 1684, por concessão de Luís XIV, um pequeno edifício contíguo à Salle St. Charles que funcionava como presídio - o Petit Cheƒtelet. A partir de então, com poucas alterações, o antigo prédio foi intensamente aproveitado pelo hospital".
(Antunes, 1991:143-144).
Apenas como registro, no início do século XVIII, outras construções são incorporadas: Salle Ste. Martine, Salle St. Antoine e Salle St. Roch (Lain, 1973:372). Além das alas hospitalares, das capelas e enfermarias, vários cômodos - principalmente nos edifícios mais antigos de todo o conjunto - eram utilizados para uma série de atividades complementares e subsidiárias, tais como administração, escrituração, refeitórios diversos (inclusive para pessoal em serviço), cozinhas, padarias, farmácia, lavanderia e depósitos. Nesta última função destaca-se o porão da Salle St. Charles, onde um vasto suprimento de materiais de consumo para todo o complexo hospitalar era armazenado, muitos deles altamente inflamáveis: lenhas, velas, candeeiros, óleo, cera, resina, ungüentos e outros.
Fontes históricas indicam que, apesar de seu tamanho, o Hôtel-Dieu, durante todo o século XVIII, mantinha internadas cerca de cinco mil pessoas, quantidade que excedia, de muito, sua capacidade: todos que o procuravam eram aceitos. Dessa maneira, doentes se amontoavam em todas as enfermarias e, nas camas de casal, acomodavam-se até oito pessoas. Esse acúmulo de pacientes interferia com as atividades da rotina hospitalar. Por exemplo: apesar de possuir lavanderia, "secava-se
a roupa lavada em varais improvisados nas janelas das enfermarias" (Antunes, 1991:144; o grifo, nosso). A colocação da roupa lavada, dessa forma, interferia na circulação do ar, agravada pela própria disposição dos edifícios, sem espaço entre si. As condições de vida no interior das salas pioravam continuamente e, como era de se esperar, grandes incêndios destruíram partes do Hôtel-Dieu em 1718, 1737, 1742 e 1772.
As novas descobertas
Em meados do século XIX, o desenvolvimento da medicina, especificamente da teoria bacteriológica (descobertas de Pasteur e Koch), o uso de métodos assépticos e anti-sépticos que diminuíram drasticamente o número de mortes por infecção (após 1870, com os esforços de Semmelweiss, Terrier e Lister), a introdução da anestesia, permitindo a realização de cirurgias sem dor e com mais possibilidades de êxito, contribuíram muito para alterar a imagem do hospital, que deixou de ser um lugar aonde os pobres iam para morrer, transformando-se em local onde os enfermos podiam se curar. Em resultado disto,
"pela primeira vez a gente rica começou a solicitar os serviços hospitalares a conselho de seus médicos. Os hospitais mudaram de objetivo e, em conseqüência, de clientela: de abrigo para os que dependiam da caridade pública passaram a ser o centro onde se dispensavam cuidados médicos".
(Singer et al., 1981:29).
Sob o signo dessas modificações, duas práticas, até então independentes, vêm a encontrar-se no mesmo espaço geográfico - o hospital - e no mesmo espaço social - o doente -, passando a interagir: a medicina e a enfermagem. "Todo o trabalho direto de assistência ao doente comporta inúmeras funções manuais e são essas as primeiras a se separarem subordinadamente do trabalho médico, constituindo a enfermagem".
(Gonçalves, 1974:193).
Evidentemente, existe uma acentuada separação hierárquica entre o pessoal médico e o de enfermagem, mas ambos se profissionalizam: as exigências de um hospital eficiente e eficaz, assim o determinam. A partir de 1860, graças aos esforços de Florence Nightingale, a enfermagem, como função leiga, adquire certo status técnico, contribuindo "para a 'humanização do hospital' e sua conversão numa instituição centrada no enfermo" (Coe, 1970:288). A importância de Nightingale deriva não apenas de sua prática, mas de seus escritos, que estabelecem uma profissão redimensionada quanto ao seu papel, importância e saber. Da mesma maneira, funda a primeira escola destinada a formar pessoas com vistas ao exercício de uma profissão técnica.
Em suas Notas sobre Hospitais, de 1859, Nightingale chegava a questionar a teoria
dos "miasmas", com fundamento em suas experiências na guerra da Criméia. Para ela, os principais defeitos dos hospitais residiam na falta de adequada iluminação e ventilação naturais, assim como áreas mínimas por leito (e na própria superlotação). A partir de suas observações sobre o sistema de pavilhões, ela estabeleceu as bases e as dimensões do que, posteriormente, se tornou conhecida como "enfermaria Nightingale".
"Era basicamente um salão longo e estreito com os leitos dispostos perpendicularmente em relação às paredes perimetrais: um pé direito ge-neroso, e janelas altas entre um leito e outro de ambos os lados do salão, garantiam ventilação cruzada e iluminação natural. As instalações sanitárias ficavam numa das extremidades com ventilação em três faces do bloco. Locais para isolamento do paciente terminal, escritório da enfermeira chefe, utilidades, copa e depósito ocupavam o espaço intermediário entre o salão e o corredor de ligação com outros pavi-lhões. Um posto de enfermagem , implantado no centro do salão, onde também ficava o sistema de calefação (quando existente) ou a lareira".
(Miquelin, 1992:46-47).
A partir de 1867 e, por no mínimo, cinqüenta anos, a "enfermaria Nightingale" torna-se o modelo de "espaço de internação", espalhando-se por todo o mundo ocidental, em ambos os lados do Atlântico. Até hoje, o St. Thomas Hospital, em Londres, tem em funcionamento exemplares típicos da "enfermaria Nightingale". Pode-se dizer que esse tipo de enfermaria representa um dos elementos mais importantes e característicos da estrutura do hospital no final do século XIX. Ela divide as funções de internação, cirurgia e diagnóstico, consultórios e atendimento ambulatorial, administração e serviços de apoio em construções/edificações específicas e apropriadas a cada uso.
No domínio da legislação social e sanitária, em conseqüência das pestes, fizeram-se alguns progressos ao fim do século XVII. Como exemplo, podemos citar as seguintes medidas, relativas à saúde pública, tomadas pelo Monsenhor Gastaldi, comissário papal especial de saúde:
"Eram colocados guardas sanitários nas portas da cidade e nas fronteiras; pediam-se atestados de saúde a todos os viajantes; limpavam-se as ruas e os esgotos; os aquedutos eram inspecionados regularmente; havia lugares destinados à desinfecção da roupa; eram proibidos todos os ajuntamentos populares. A obra de Gastaldi, De avertenda et profliganda peste (1684), contém 245 decretos sanitários surgidos durante a campanha contra a peste - um importante documento histórico".
(Castiglioni, 1947: II,79-80).
Isso ocorreu após uma peste que irrompeu em Roma, em 1656. Ainda no final do século, especificamente em 1699, o Conselho Geral de Saúde da cidade de Luca afirmou publicamente que "no futuro não haverá perigo ou dano para a saúde do corpo humano proveniente da roupa que fica depois da morte de doentes de consunção e outras doenças similares". Também foi decidido perguntar aos componentes do colégio médico se "estes senhores podiam dar o nome das pessoas, qualquer que fosse o sexo ou a condição social, que tivessem tratado nos últimos seis meses, das doenças mencionadas no seguinte decreto, de modo que fossem tomadas todas as precauções que parecessem oportunas" (Castiglioni, 1947: II,81; o grifo, nosso). Infelizmente, estes exemplos não tiveram continuidade pois, segundo afirma Foucault (1989:89):
"A medicina urbana, com seus métodos de vigilância, de hospitalização etc., não é mais que um aperfeiçoamento, na segunda metade do século XVIII, do esquema político-médico da quarentena que tinha sido realizada no final da Idade Média, no século XVI e XVII. A higiene pública é uma variação sofisticada do tema da quarentena".
Desta forma, e apenas na segunda metade do século XVIII, na França e na Inglaterra, que uma disciplina, hoje denominada medicina urbana, aparece e se desenvolve. O que ocorre entre o final do século XVII e meados do século XVIII, uma grande hostilidade dos cidadãos às diferentes medidas de higiene pública, aliadas às dificuldades de sua execução. Nova tentativa acontece no final do século XVII, em relação aos exércitos alemães: segundo os historiadores da época, os exércitos imperiais, em seu deslocamento, eram seguidos por uma horda de mulheres - prostitutas - muitas vezes acompanhadas por filhos "ilegítimos", perfazendo um número superior ao de soldados e constituindo, para eles, um perigo no que se refere às doenças venéreas.
Em 1830, uma grande epidemia de cólera se espalhou pela Europa. A Inglaterra, no início da sua Revolução Industrial, e dependente de seu tráfego marítimo, sofria com o deslocamento da população dos campos para as cidades e precisava proteger seus recursos econômicos. Dessa maneira, surgiram importantes normas que visavam a defesa sanitária dos grandes portos contra a disseminação de doenças vindas de além-mar, assim como a proteção das cidades contra os perigos decorrentes de seu rápido crescimento e da expansão industrial.
Em 1848, o Parlamento Britânico criou um departamento central de saúde pública, cuja atuação principal foi na elaboração das primeiras estatísticas precisas de causas da mortalidade e determinação das diferenças entre doenças urbanas e rurais e também entre as diversas profissões.
"O governo tomou medidas severas para melhorar os esgotos, o suprimento de água e os canais, para fiscalizar os mercados e as habitações, sendo logo apreciáveis os resultados".
(Castiglioni, 1947: II,290).
Por sua vez, na França, a organização moderna de controle
de saúde pública inicia-se com as leis de 1789 -1791 e a fundação,
em 1802, do Conselho Superior de Saúde. A organização
mais eficiente é o comitê Consultivo de Higiene Pública,
que estabelece um conselho em cada departamento e em cada distrito, a partir
de 1889. Na Alemanha, organiza-se uma direção oficial para a
saúde pública, no início do século XIX.
A data mais importante na história da higiene é 1851, quando os países da Europa realizam a Primeira Conferência Internacional, em Paris, com decisões comuns relativas a medidas de quarentena contra a disseminação da peste, da cólera e da febre amarela. Com o desenvolvimento da teoria bacteriológica e da pesquisa biológica, os resultados são levados para o domínio prático da saúde pública. Ocorrem aperfeiçoamentos no abastecimento da água, nos sistemas de esgotos, nas medidas contra o alcoolismo e, até, na criação da fiscalização médica nas escolas. O melhor conhecimento das doenças infantis e métodos especiais de controle contribuem para baixar a mortalidade e a mortalidade infantil. Grande parte da medicina científica do século XIX tem origem nas experiências de saúde pública que se desenvolvem ao final do século XVIII.
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Fonte: www.prosaude.org.br
Não é preciso ir longe para saber da importância das instituições homenageadas neste dia. Os hospitais, em meio a uma rotina repleta de agitações, salvam vidas, e por isso são alento para tantas pessoas.
Apesar do importante papel social dos hospitais, a realidade do sistema hospitalar brasileiro não é das melhores, principalmente levando-se em consideração os hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS). Teoricamente, segundo a Constituição Brasileira, a "saúde é direito de todos e dever do Estado", garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde.
O que se verifica, na prática, é a precariedade dos leitos, a falta de profissionais (ou pior: a presença de profissionais mal pagos e desestimulados) e a escassez de verbas destinadas à manutenção em geral dos hospitais brasileiros. Essa é a realidade da rede pública de saúde. Mas engana-se quem pensa que a rede privada está a salvo de um quadro penoso: sucumbem sob tributos, taxas e tarifas públicas, dissídios de funcionários, reajustes nos preços de materiais e insumos, dolarização dos preços de equipamentos, aporte de investimento em novas tecnologias, pagamento aos fornecedores com o tempo inferior ao recebimento pelos serviços prestados. Não há qualquer política voltada aos hospitais privados no SUS.
A Federação Brasileira de Hospitais, fundada em 1965, é uma entidade associativa, sem fins lucrativos, única a ter como finalidade primordial a representação da rede hospitalar brasileira, composta por 6.895 hospitais, sendo 4.561 hospitais privados (lucrativos e filantrópicos) e 2.334 hospitais públicos. A FBH é reco-nhecida pela justiça como substituta processual de todos os hospitais do Brasil, em decisão transitada em julgado. Tem como missão congregar os hospitais, estabelecendo diretrizes práticas e políticas que impliquem fortalecimento empresarial e otimização de resultados da rede hospitalar nacional. Os hospitais são patrimônio da nação e do povo brasileiro e nossa missão é preservar este bem.
Fonte: Saúde Business ; DataSUS
