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Lombalgia

 

Dor lombar (lombalgia)

A dor lombar apresenta alta prevalência, sendo somente sobrepujada pelo resfriado comum.

Em média 65% a 80% da população mundial desenvolve lombalgia em algum momento de suas vidas, embora raramente cause a morte, sua morbidade é alta e representa a terceira causa mais freqüente de incapacidade para o trabalho em pessoas entre 45-64 anos. As principais causas de dor lombar são os fatores biomecânicos, representados pelas causas mecânicas e posturais.

1. Definição de dor lombar

A lombalgia é a dor que ocorre na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea. Ela pode ser acompanhada de dor que se irradia para uma ou ambas as nádegas ou para as pernas no trajeto do nervo ciático (lombociatalgia).

2. Biomecânica

A incidência das dores na coluna sempre foi alta, porém, com a crescente industrialização, tem aumentado muito, a ponto que se sugere enfrentar o problema como se fosse uma epidemia.

Com o aparecimento de inúmeras técnicas sofisticadas de exames complementares, um quiropraxista pode facilmente localizar os fatores etiológicos e o local exato em que surge a dor na coluna vertebral.

A pelve é o sustentáculo principal da posição ereta.

Enquanto um quarto da coluna adulta é composta por discos, os três quartos restantes são vértebras ósseas. Como as faces cartilaginosas superior e inferior das vértebras são essencialmente paralelas, o grau de curvatura é em grande parte determinado pela forma dos discos. Se todas as vértebras fossem sobrepostas uma a uma, sem a interposição dos discos intervertebrais, as curvas fisiológicas da postura não existiriam. A curva formada por uma coluna sem disco se assemelharia à do recém-nascido.

3.Cinesiologia da coluna vertebral lombar

A extensão da amplitude de movimento possível é determinada pela extensibilidade dos ligamentos longitudinais, a elasticidade da cápsula articular, e fluidez do disco e a elasticidade dos músculos.

A extensão da coluna lombar pode ser pequena, mas em geral é possível em grau moderado. A maioria das crianças é capaz de arquear para trás e bastante, com treinamento e exercícios persistentes, esta mobilidade pode permanecer na idade adulta. Uma flacidez hereditária dos ligamentos aumentará esta hiper-extensão extrema. O ligamento longitudinal anterior tem o papel predominante de restringir e limitar a hiper-extensão.

Os movimentos da coluna lombo-sacra ocorrem nos cinco espaços intervertebrais. A maior parte do movimento de flexão para frente se dá no último espaço, entre a última vértebra lombar (L5) e o sacro (S1). Calcula-se que três quartos (75%) de toda a flexão lombar se dá neste segmento, que marca a junção da coluna lombar com a estrutura sacro-coccígea, constituindo a articulação lombo-sacra.

Como não há flexão na coluna torácica e postulando que 75% da flexão lombar se dá na articulação lombo-sacra, pode-se argumentar que 75% de toda a flexão da coluna ocorre nesta articulação. A porcentagem restante da flexão para frente é dividida proporcionalmente entre o restante dos espaços intervertebrais.

Aproximadamente 20% ocorre entre as vértebras L4 e L5 e os últimos 5 a 10% da flexão ocorre entre L2 e L4.

4. Postura e Anatomia Patológica

A postura ereta do tronco pode considerar-se como a característica essencial dos homens, pois tem a capacidade de permanecer com os joelhos estendidos e é capaz de bipedestação prolongada. Os estudos dos fósseis sugerem que este tipo de postura ereta em bipedestação teve seus primórdios há aproximadamente uns doze milhões de anos, no início da era pliocênica. É evidente que o homem moderno tem-se adaptado imperfeitamente a esta postura ereta, como se demonstra, não somente pelos discos intervertebrais degenerados, como também pelas veias varicosas nas pernas, hemorróidas e hérnias.

5. Quadro Clínico

A dor é a queixa mais importante, sendo importante a identificação de sua localização, muitas vezes de difícil definição pelos pacientes.

5.1 Irradiação

Geralmente o paciente indica o trajeto com a mão. Há fatores associados que melhoram o estado do paciente, tais como ajuste quiroprático, repouso, medicamentos, etc. e outros que pioram, como espirro, levantar peso, tosse, evacuações etc. Dificuldade de andar devido a dor, deve ser investigada, suspeitando-se de distúrbios vasculares (claudicação intermitente).

Perda da força nos membros inferiores e atrofias musculares são sinais de nítido sofrimento da raiz nervosa. Há desvios antálgicos (fig. ao lado) conforme a intensidade da dor, com intenso espasmo da musculatura paravertebral.

A idade é fator importante constatando-se que as pessoas com lombalgias (em homens com mais freqüência que nas mulheres), dos 30 aos 50 anos, são mais propensas a ter hérnia de disco. Nas lombalgias de início súbito em pacientes bem idosos, há uma preocupação maior com tumores, sem perder de vista todos os possíveis diagnósticos.

6. Fatores de Risco

Inúmeras circunstâncias (fatores de risco) contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes lombares, tais como:

FATORES ASSOCIADOS AO TIPO DE TRABALHO (LOMBALGIAS OCUPACIONAIS).

Os principais fatores são:

a) levantar, carregar ou empurrar peso exagerado.
ex:
trabalhadores braçais.
demolição de estruturas com brocas vibratórias.
enfermeiros que manipulam doentes acamados.

b) posturas erradas prolongadas nas posições sentada ou de pé.
ex:
dentista;
desenhista em prancheta.
operador de computadores.
motoristas profissionais.
cirurgião.
trabalho em escritório.

FATORES RELACIONADOS AO CONDICIONAMENTO FÍSICO E À SAÚDE EM GERAL

a) vida sedentária
b)
falta de condicionamento físico
c)
escorregões e quedas que produzem distensões e/ou espasmos musculares
d)
desvios dos eixos normais da coluna vertebral como por exemplo aumento da lordose lombar (hiperlordose)
e)
A obesidade produz dois efeitos negativos sobre a coluna lombar. Primeiramente, o excesso de peso acima do nível da cintura produz uma maior pressão sobre as estruturas envolvidas na síndrome da dor: os nervos, as articulações e os discos intervertebrais. Em segundo lugar, os músculos abdominais flácidos e distendidos podem não fornecer o suporte adequado para manter a coluna estável em seu eixo. Por esta razão, muitos médicos enfatizam os exercícios para o fortalecimento dos músculos abdominais.

FATORES RELACIONADOS À PERSONALIDADE

a) "stress" psicológico, tensão emocional.
b) insatisfação no trabalho.
c) problemas econômicos e familiares.
d) problemas psiquiátricos.
e) abuso de drogas;

Atualmente se aceita que fatores psicossociais podem até ser determinantes de dores nas costas. A tensão emocional pode transformar a coluna em órgão de choque, onde o indivíduo descarrega as suas ansiedades e frustrações.

FATORES GENÉTICOS

Parece haver uma certa freqüência de lombalgias, hérnia de disco ou dor ciática em uma mesma família, entretanto, não existe ainda uma comprovação científica se realmente o fator genético tem influência importante ou não.

7. Etiologia

7.1 Lombalgia Falsa

É sumamente difícil conatatar que um paciente não tem lombalgia, por falta de um "teste categórico" de confirmação. Por tanto, não se deve emitir diagnóstico de lombalgia falsa até que se completem os exames clínico, radiológico e de laboratório que o caso requer.

A falsa lombalgia pode ser simulada, psicogênica ou referida:

Lombalgia simulada

É uma dor criada e utilizada conscientemente pelo paciente que quer tirar proveito da mesma:

Lombalgia psicogênica

É a dor lombar sentida realmente pelo paciente que tem um evidente distúrbio emocional:

Lombalgia referida

É a sensação dolorosa da região lombo-sacra por sofrimento não das estruturas anatômicas da coluna lombo-sacra, e sim, dos elementos localizados na cavidade abdominopélvica. Trata-se de uma sensação transmitida pela proximidade ou por via nervosa.

7.2 Lombalgia Verdadeira

Compreende dois grandes grupos:

Lombalgia de origem mecânicoposturais

As dores de origem mecânica ou postural são as que caracteristicamente pioram com movimentos, atividade e esforço físico e melhoram com o repouso. A dor pode ser discogênica (lombalgia do compartimento anterior), dor lombar facetária (lombalgia do compartimento posterior), dor predominantemente ciática com sinais de radiculopatia ou dor da claudicação neurogênica.

A dor discogênica é a mais freqüente. Acomete indivíduos após a segunda década de vida sendo seu pico de incidência entre 30 e 50 anos. Sua etiologia está relacionada à desidratação e a degeneração do disco intervertebral, principalmente nos segmentos motores mais caudais (L4/L5 e L5/S1). A degeneração discal causa fissuras no ânulo fibroso do disco intervertebral e o núcleo pulposo desidrata e protrui em direção ao canal vertebral. Com situação de aumento de pressão sobre o disco intervertebral e deslocamento do núcleo pulposo, há estiramento das fibras colágenas do ãnulo fibroso e inflamação do mesmo, causando dor crônica diária leve, que piora, se agudiza em situações de pequena sobrecarga.; esta é a dor discogênica. Cabe ressaltar que indivíduos idosos normalmente não apresentam lombalgia de origem mecânica discogênica.

Esquema Hérnia de Disco

A dor lombar facetária ocorre em indivíduos mais velhos com processo artrósico das articulações facetárias. No processo ocorre lesão das cartilagens articulares deflagrando dor articular, que piora em situação de extensão do tronco e melhora em posição sentada.

Nos casos onde há hérnia discal, pode se instalar a dor predominantemente ciática. A dor manifesta-se no trajeto da raiz comprimida e inflamada.

Esquema Hérnia de Disco

Ainda como dor associada às causas mecânicoposturais, temos a dor da claudicação neurogênica dos membros inferiores devida a estenose do canal vertebral.

Os pacientes em geral são idosos e apresentam dor ciática em um dos membros inferiores durante a marcha, o que os impede de continuar caminhando. Páram para sentar-se ou apenas descansar com o tronco inclinado à frente periodicamente. Após alguns momentos, estão aptos a recomeçar a caminhar, parando novamente após percorrerem uma distância semelhante à percorrida antes da última parada.

No grupo das lombalgias posturais, a desarmonia funcional produz a lombalgia a partir dos25 a 30 anos, daí a importância da profilaxia na idade juvenil, realizando educação postural e adequado condicionamento físico:

Lombalgia Orgânica

Há várias outras causas para as dores da região lombar, excluindo-se todas as dores referidas de órgãos internos (renais, genitais, intestinais, etc.), tais como:

Tumores da medula espinhal e da cauda eqüina, malignos e benignos, primários e metastáticos
Tumores do esqueleto, malignos e benignos, primários e metastáticos
Alterações ósseas sistêmicas: osteoporose

Radiografia mostrando achatamento vertebral anterior (fratura vertebral):

Alterações ósseas sistêmicas: "Doença de Paget"

A Doença de Paget acentua o trabeculado ósseo da vértebra, dando o aspecto típico da "vértebra em moldura".

Imagens vertebrais em paciente com Doença de Paget (esclerose com aumento de volume do corpo vertebral (esquerda) e vértebras "em moldura" (direita)):

Alterações ósseas sistêmicas: "espondilite anquilosante"

"COLUNA em BAMBU"

Coluna em Bambu ou Linha de Trem, onde observamos calcificações dos ligamentos lombares (incidência em AP e Perfil):

Anomalias congênitas: espondilólise e espondilolistese

Espondilo: vértebra

Lise: defeito ósseo

Listese: escorregamento Espondilolistese é o termo usado para descrever o escorregamento para frente de um segmento vertebral superior sobre um segmento inferior da coluna lombar.

Causas

Falha de união dos núcleos de ossificação (defeito de crescimento)
Postura ereta (não há relato de espondilolise em outros animais)
Incidência aos 6 anos = 5% adultos = 6% (ou seja, uma porção significativa da população tem a falha, mas apenas uma pequena parte terá sintomas)
Microtrauma repetitivo
predisposição genética + stress local

Displasia ou congênita – corresponde a má formação na parte superior do sacro ou do arco de L5

Espondilolítica – lesão ao nível da pars interarticulares

Inflamações: sacro-ileíte

Radiografia de Sacro-ilíaca mostrando quase que total desapareimento de interlinha articular de sacro-ilíaca esquerda.

Inflamações: discite

Discite - Inflamação do disco intervertebral

Discartrose, osteoartrose, osteofitose lombar, sinônimos da artrose da coluna, são caracterizadas pela:

a) Diminuição da altura relativa dos espaços intervertebrais;
b) Osteofitose posterior (existe a anterior e lateral também, porém, sem importância clínica;
c) Diminuição do orifício de conjugação;
d) Sinal do vácuo: nos casos em que existe uma degeneração mais acentuada do disco, há imagem mais escura no espaço discal, resultante da perda de substância e substituída por vácuo ou ar;
e) Acentuação do contato das superfícies articulares que produz uma esclerose subcondral.

Nesta radiografia se observa sinais de discopatia lombar (em particular entre L4 e L5, osteófitos anteriores e posteriores com esclerose subcondral vertebral).

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO DE LOMBALGIA?

O diagnóstico é feito pelo quiropraxista através da anamnese e o exame físico.

Durante a anamnese o paciente conta toda a história da sua dor e responde a perguntas feitas.

Por exemplo: Qual o local exato da dor? A dor se irradia para as pernas? Qual a hora do dia e o que piora a dor? O que você faz para melhorá-la? Que tipos de remédios já tomou? Quais os tratamentos que já foram feitos? e assim por diante.

Este interrogatório é imprescindível pois permite ao quiropraxista chegar à hipótese que realmente se trata de uma dor lombar comum (de origem mecânica) ou se se trata de lombalgia produzida por alterações mais importantes como já mencionamos (alterações dos rins, bexiga, pâncreas, malformações ósseas da coluna, alterações ginecológicas como no caso das mulheres, tumores benignos e malignos e as metástases de carcinomas e tumores da próstata principalmente).

Depois da anamnese segue-se o exame clínico onde o Quiropraxista examina o local da dor, através de testes ortopédicos e neurológicos pesquisa a força muscular, o estado dos nervos, a flexibilidade e mobilidade articular, quais os movimentos que desencadeiam dor, a sensibilidade da pele das pernas, enfim uma série de sinais que poderão ajudar na prescrição do tratamento.

A pesquisa dos reflexos patelar, aquileu e Lasègue, simples ou contralateral são dados que podem colaborar no diagnóstico do nervo afetado. Admite-se que, nas alterações da raiz L4, haja alteração do reflexo patelar, uma perda de sensação do grande artelho, estando o tibial anterior com força diminuída. Na raiz L5 há perda de força de hálux (dedão do pé), alterações sensitivas no peito do pé e dificuldade de andar no calcanhar. A palpação do trajeto do nervo ciático é muitas vezes dolorido. É o chamado "sinal da campainha". A percussão pode também ser dolorida.

Os exames laboratoriais são de pouco valor, a não ser nos tumores e na Doença de Paget onde as fostatases, dosagem de cálcio e fosforo sérico podem ajudar no diagnóstico.

Após estes procedimentos é necessário o diagnóstico final para o qual em geral o quiropraxista solicita alguns exames.

QUAIS OS EXAMES MAIS COMUMENTE SOLICITADOS?

a) RADIOGRAFIAS DA COLUNA LOMBAR

Permitem visualizar a imagem das vértebras e das facetas articulares detectando desalinhamento (se forem radiografias ortostáticas, ou seja, de pé na posição anatomica para visualizar o real alinhamento articular), se existem ou não bicos de papagaio (sinal de artrose), osteoporose, lesões ósseas que podem ser tumorais ou não, enfim uma série de alterações que vão orientar o tratamento.
b) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (T.C.)

A tomografia computadorizada é um exame radiográfico mais elucidativo que a radiografia e permite estudar a coluna em 3 dimensões.

É possível visualizar perfeitamente o canal medular, verificar a posição exata dos bicos de papagaio, o estado das facetas articulares, se existe hérnia de disco e diagnosticar uma série de alterações como a estenose do forâmen e do canal medular .

A tomografia só deve ser solicitada em casos especiais onde se precisa de mais esclarecimentos ou o tratamento inicial não surtiu efeito.

8-TRATAMENTO DA LOMBALGIA

TRATAMENTO NA FASE AGUDA

ALÍVIO DA DOR

1. Ajustamentos (ajustes)

O ajuste lombar tem como objetivo dar movimento a articulação tirando a sobrecarga de outras vértebras (articulações) que estão com excesso de movimento para compensar a falta de mobilidade lombar. Com a mobilidade recuperada, a função muscular e articular voltam ao normal, os impulsos nervosos não sofrem alterações e consequentemente ocorre remissão da dor.

2. Relaxamento muscular

Muitas vezes a musculatura está tão tensa e contraturada que não é possível a liberação da articulação com o ajuste, ao passo que não podemos usar força; Tácnicas de relaxamento muscular são utilizadas para o ajuste ser realizado.

3. Repouso

O repouso em posições especiais é fundamental e inadiável pelo menos nas primeiras 48 a 72 horas.

4. Calor/frio

O calor aplicado no local da dor é um coadjuvante importante e pode ser usado livremente devido à sua ação analgésica e antiinflamatória.

O tratamento pelo calor não é indicado quando existe compressão de um nervo, pois o calor aumenta o edema e o processo inflamatório, aumentando a irradiação.

5. COLETES

Em alguns casos raros de dor aguda ou crônica sem a resposta esperada com os ajustes, indicamos a um ortopedista para que seja receitado coletes elásticos que imobilizam parcialmente a coluna lombar. Estes coletes ou cintas abrangem desde a parte baixa da coluna lombar até cerca de 15 ou 20 centímetros da cintura.

Em geral os coletes são usados durante o dia e retirados a noite. Eles trazem um alivio da dor pois limitam os movimentos da coluna. Não somos adeptos do uso constante e permanente dos coletes pois eles podem causar um enfraquecimento da musculatura abdominal pelo desuso. De qualquer maneira eles podem ser um importante coadjuvante no tratamento das dores agudas ou crônicas.

LOMBALGIAS

Definição:

lombalgia: condições de dor, dolorimento, rigidez com pouca ou sem dor, localizadas na coluna lombar;
lombociatalgia: dor que se irradia daquela região acima delimitada, para um ou ambos membros inferiores.
ciatalgia: dor tem início em uma ou outra das raízes da coxa, ultrapassando o(s) joelho(s), e alcançando, na maioria das vezes, o pé homolateral.
Localização: Mais de 90% das herniações discais estão localizadas nos espaços L4/L5 e L5/S1.
Etiologia: cólicas renais (cálculos e infecções), stress, distensão, estenose do canal vertebral, fraqueza muscular do tronco, longos períodos em pè ou sentado, hernias de disco, artroses (desgastes), artrites (reumatismos), inflamações de ovários, osteoporose, fraturas, deformidades congênitas e adquiridas (cifose, escoliose, lordose), desequilíbrios musculares (ex: gravidez); tumores

Fatores de risco: salto alto

Quadro clínico: dor localizada na região lombar que se exacerba a pequenos movimentos, acompanhada de espasmo muscular paravertebral, que acarreta escoliose antálgica; pode ser súbita, relacionada a certos tipos de movimento e quase sempre a partir de um esforço, ou dor de início insidioso, com piora gradativa.

Compressão discal: a lombalgia se inicia após um esforço bem definido.
Osteoartrose: dor intensa principalmente com fraturas; a lombalgia aparece após o repouso noturno e melhora com movimentos suaves.
Hernia de disco: dor radicular (lombo-ciática).
Estenose: claudicação neurológica (dor cede quando o paciente senta).
Metastases: dor intensa em qualquer posição; dor noturma.

Exame físico: inspeção do paciente em pé, quando se nota a escoliose antálgica caracterizada pela retificação da lordose lombar e a alteração do centro de gravidade do corpo humano; pede-se ao paciente que se incline para a frente, fletindo a coluna, movimento este muito doloroso ou até impossível de ser feito. Os movimentos de extensão e os laterais também são dolorosos.

A palpação mostra pontos dolorosos e o próprio espasmo muscular.

Os sinais neurológicos, como o sinal de Lasègue (positivo em 98% das hérnias discais), e as manobras voluntárias de Valsalva (que pioram o quadro doloroso), além de outros sinais, caracterizam o comprometimento radicular.

Diagnóstico: tumor; lesões degenerativas;
Diagnóstico: exames: urina; US transvaginal; toque retal; Rx simples da coluna; RM; cintilografia;
A osteoporose pode ser diagnosticada pelo Rx ou pela densitometria óssea;
Nas lombalgias rebeldes, a radiografia deve ser feita e, nos casos de suspeita de hérnia distal, ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

Tratamento: analgésicos; relaxantes musculares; AINES; fisioterapia.

O tratamento da lombalgia comum sem comprometimento radicular se baseia nos antiinflamatórios, analgésicos e repouso. Quando existe alteração radicular, o repouso é fundamental. Fisioterapia é recomendada na maioria dos casos e a necessidade de tratamento cirúrgico, hoje em dia, vem diminuindo cada vez mais.

Conservador: medicamentos; fisioterapia; coletes; orientação medica

Acetaminofen (paracetamol) 500 mg, 4 a 6 vezes ao dia.

Dipirona, 500 mg, até 4 vezes ao dia.

AINES

Cirúrgico

O tratamento cirúrgico da hérnia de disco está indicado nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de adequado tratamento clínico.

A cirurgia também está indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese degenerativa, com dor lombar que não melhora com tratamento clínico; escorregamento vertebral progressivo no jovem (mesmo assintomático); lombociatalgia e claudicação neurogênica devidas a canal estreito que não responderam ao protocolo de tratamento conservador.

Lombalgia Aguda

Lombalgia (dor lombar) é um grande problema médico. Por todo o mundo, de 60 a 80% das pessoas terão durante a vida e de 2 a 5% terão em qualquer tempo determinado. 

Nos Estados Unidos, a lombalgia é um dos problemas mais comuns pelo qual as pessoas consultam um médico [1] e é a causa mais comum de incapacidade abaixo dos 45 anos. O custo anual total nos EUA em assistência médica e perda de produtividade é aproximadamente de 100 bilhões de dólares. Entretanto, somente 10% dos pacientes são responsáveis por 90% do custo. Assim seu manejo e seu impacto em nossa força de trabalho são um grande dreno da economia americana. Nossa abordagem a esta doença deve ser mudada. 

Antes de discutir o tratamento de uma doença, é importante conhecer sua história natural -- o que acontece quando a doença não é tratada. A história natural é a referência contra a qual todos os tratamentos propostos devem ser medidos. De modo que para que um tratamento seja válido, deve deixar a pessoa melhor em menos tempo e com menos efeitos colaterais do que se deixada sem tratamento. Para demonstrar a validade, é necessário comparar grupos de pessoas que são tratadas com pessoas similares que não são tratadas (grupos controle) para ver se o resultado com tratamento é melhor que o curso natural da doença. 

Lombalgia aguda é dor que está presente por três meses ou menos. Sua lista de tratamentos é bastante longa. A maioria alega ter uma taxa de sucesso de cerca de 90%. Entretanto, a maioria das pessoas com lombalgia aguda não complicada  fica melhor no prazo de um mês, e 90% se recupera dentro de três meses. Este é motivo pelo qual muitos tratamentos para lombalgia parecem funcionar tão bem. Ainda que muitos tenham uma aparência científica ou de autoridade, a maioria não foi substanciada].

Quando Procurar um Médico

Não há nenhuma necessidade em correr até um médico por cada pequena dor; todavia problemas significativos não deveriam ser ignorados.

Qualquer uma das seguintes circunstâncias é razão para procurar um médico: 

Dor que está presente por mais de um mês sem melhora, ou que ocorre em repouso, ou está piorando. 
Idade avançada, perda de peso inexplicada, ou história pregressa de câncer. 
Uso a longo prazo de esteróides, os quais podem enfraquecer os ossos e aumentar a suscetibilidade para fraturas. 
Infecção recente do trato urinário ou febre inexplicada. 
Trauma capaz de causar uma fratura, como um acidente de automóvel de alto-impacto ou uma queda grave. 
Em idosos, traumas menores, especialmente se a pessoa tem osteoporose. 
Fraqueza ou insensibilidade severa em uma perna, área genital ou nádegas; ou mudança na capacidade de urinar ou de evacuar. Estes são sinais de possíveis danos de nervos espinhais. 

Casos Não Complicados

Se nenhum sinal de fratura, infecção, tumor ou deficiência neurológica estiver presente, exames de raio-X da coluna, tomografias, ressonância magnética ou eletromiografias (EMGs) são desnecessários. Tampouco são necessários tratamentos extravagantes ou dispendiosos. A recuperação irá acontecer da mesma maneira sem eles.

Uma vez que a maioria das pessoas com lombalgia não complicada se recuperam espontaneamente, há algum tratamento verdadeiramente útil? A resposta é sim.

Estudos científicos mostram que pacientes que são educados a respeito da lombalgia e tranqüilizados a respeito de seu problema tendem a ficar melhor mais rápido e ter menos desconforto que os grupos controle. Atividade física também é benéfica. Pacientes que se exercitam ficam melhor mais rápido e, se continuarem a se exercitar, têm uma chance menor de ter episódios futuros. Atividades que aumentam significativamente a dor deveriam ser evitadas, mas um pouco de dor enquanto se exercita está tudo bem. 

Manipulações da coluna vertebral, quando usadas durante o primeiro mês após os sintomas aparecerem, podem diminuir a intensidade da dor e encurtar o episódio. Manipulação da coluna vertebral é a aplicação de força pela mão em articulações selecionadas da coluna. Se a manipulação não trouxer alívio dentro de 2-4 semanas, é pouco provável que manipulações adicionais sejam benéficas. Uma vez que a dor tenha cedido, manipulação adicional é desnecessária e não provou ter valor preventivo. 

Para sintomas severos, analgésicos podem ser úteis. A intensidade de alívio da dor e o tempo de retorno às atividades são similares com narcóticos e não narcóticos. Entretanto, os narcóticos têm uma incidência significativamente maior de efeitos colaterais e complicações. Por este motivo, os narcóticos raramente são úteis. 

Em casos não complicados, tranqüilizar em relação a condição e atividades apropriadas são o melhor tratamento. Lembre-se que 90% de todos pacientes nesta categoria ficam melhor, mesmo sem tratamento. Após alguns dias de descanso (evitando levantar, carregar peso ou curvar-se), um programa de exercício progressivo de fortalecimento isométrico, exercícios de variação de movimento, alongamento, e condicionamento aeróbico deveriam ser iniciados.

Freqüentemente, é melhor se um fisioterapeuta proporcionar instrução. Calor, ultra-som, massagem, estimulação elétrica, e tração podem proporcionar algumas horas de alívio, mas não oferecem nenhum benefício permanente e são caros. Dormir em um colchão firme normalmente é uma boa idéia. 

Casos Complicados

Se você está entre os 10% que não melhoraram apesar de uma programa apropriado de exercícios, diversas opções estão disponíveis. A maioria dos pacientes prefeririam evitar a cirurgia (corretamente). Infelizmente, é freqüentemente a melhor opção. Existem muitos tratamentos conservativos (não cirúrgicos), mas a maioria não funciona. Para pacientes com uma preponderância de sintomas em pernas cuja ressonância magnética mostrou uma pequena herniação de disco, um bloqueio epidural pode ser útil. Este é uma injeção no espaço ao redor do nervo na medula espinhal, tipicamente com um anestésico local e um esteróide para diminuir a inflamação. Estudos científicos tem mostrado que bloqueios facetados (injeções de anestésicos locais nas pequenas articulações na coluna) e rizotomias (inserção na espinha de um cateter que corta ou destrói o nervo que conduz a dor) não são eficazes. 

Se ocorrer dor, insensibilidade, fraqueza em membros inferiores, ou perda do controle esfincteriano, uma ressonância magnética deveria ser obtida para procurar por sinais de invasão de nervos espinhais. Este procedimento é indolor e não envolve agulhas ou mesmo raios-X. Se a ressonância revelar uma hérnia de disco grande (maior que 6 mm), a cirurgia para remover a parte do disco que está pressionando o nervo é o melhor tratamento, preferencialmente dentro de seis meses.

A remoção através de uma pequena incisão na pele (uma discectomia aberta) ainda é o "padrão ouro". As técnicas mais novas de cirurgia à laser, microcirurgia, artroscopia, e discectomia percutânea (sucção do material do disco através de um tubo que é colocado através da pele) não provaram ser superiores a discectomia aberta, e seus efeitos a longo prazo são desconhecidos. 

Algumas vezes a ressonância revela estenose espinhal. Isto é usualmente visto em pacientes mais velhos, e é um estreitamento do espaço para os nervos. É causada pela hipertrofia das articulações e ligamentos devido a mudança artrítica. Bloqueios epidurais normalmente funcionam, mas somente por um curto período de tempo. O único tratamento eficaz para esta condição é a laminectomia, um procedimento cirúrgico no qual as áreas espessadas dos ossos e ligamentos são aparadas, deixando mais espaço para os nervos. 

Lombalgia crônica é um problema mais complexo. Alguns pacientes podem se beneficiar da fusão de duas vértebras. Entretanto, decidir quais pacientes se beneficiarão é extremamente difícil e requer testes mais extensivos e tomada de decisão mais complexa. 

Fonte: www.geocities.com

Lombalgia

A lombalgia é a dor que ocorre nas regiões lombares inferiores, lombossacrais ou sacroilíacas da coluna lombar. Ela pode ser acompanhada de dor que se irradia para uma ou ambas as nádegas ou para as pernas na distribuição do nervo ciático (dor ciática).

Etiologia

Inflamatórias (Espondilite Anquilosante).
Infecciosas.
Neoplásticas.
Metabólicas.
Dor referida.
Compressão radicular.
Hérnia Discal.

Distúrbios posturais:

Escoliose.
Hiperlordose.
Má postura.

Alterações degenerativas:

Osteoartrose
Espondilolistese

Origem Biomecânica:

Distensões Musculares.
Movimentos Errôneos.
Movimentos Exagerados.

História

Características da dor.
Localização.
Intensidade.
Irradiação.
Fatores Agravantes.
Fatores de Alívio.
Postura.
Lordose lombar.
Cifose Torácica.
Escoliose.
Lateralização.
Desnível Pélvico.
Contraturas Musculares.

Exame Físico

Marcha.
Palpação.
Lateralização.
Extensão (teste de Schober).
Hiperflexão.
Lasègue.

Outros Exames

Tomografia.
Elétroneuromiografia.
Ressonância Magnética.

Tratamento

Repouso
Calor
Frio
Fármacos
Manipulação
Exercícios
Outras Medidas.

Repouso

Aprox. 2 dias.
Apoio para a região cervical e MsIs, que devem estar fletidos (DD).
Travesseira entre as pernas (DL).

Evitar:

Movimentos bruscos.
Levantamento de pesos.
Curvar e abaixar.

Calor

Banhos de água quente.
Calor superficial.
Óleos e Emplastos.
Ultra-som.
Nunca em decúbito ventral (DV).
Pode Causar Dor (tumores, inflamação).

Dor Crônica:

Hiperextensão do dorso.
Mobilização da coluna.
Flexão isométrica da coluna;
Contrair os musc. Abdominais o máximo possível – Relaxar.
Contrair Glúteos – Relaxar.
Combinar contração de abdômen e glúteos juntamente com os adutores da coxa e assoalho pélvico.
5 seg..
5 a 10 vezes.
4 a 6 sessões diárias.

Outras Medidas

Eletroterapia (TENS).
Dia dinâmica.

Cervicobraquialgia

As estenoses foramidais exercem ações mecânicas sobre as raízes (tração e compressão) e biológicas (distúrbios vasculares, edema, isquemia e irritação química), promovendo manifestações clínicas diversas ( dor, parestesia, franqueza).
A hiperextensão do pescoço aumenta a estenose, podendo desencadear a dor.

Tratamento

Tratamento semelhante ao da lombalgia.
Colar cervical.
Imobilização por tração.
Analgesia.
Retorno gradual á atividade física.

Fonte: www.sogab.com.br

Lombalgia

Lombalgia
Lombalgia

LOMBALGIA, DOR LOMBAR, DOR NAS COSTAS

Este tipo de dor pode vir em uma variedade de formas. A dor ocorre ao nível da cintura e pode se estender pela coxa ate o nível dos joelhos. A coluna é feita de vértebras (ossos), discos intervertebrais e raízes nervosas. Qualquer um destes componentes pode ser a fonte da dor que pode resultar de uma lesão aguda, de um desgaste gradual ou estiramentos repetitivos.

Sintomas de dor lombar

Podemos sentir uma ampla variedade de sintomas se lesarmos as costas. Podese sentir sensação de queimação, pontadas, dor em faixa, sentir um peso etc.

Associado a estes sintomas podemos ter ainda fraqueza nas pernas ou nos pés .

Não é necessário que haja um evento desencadeante para que se comece a ter dor nas costas: ficar em pé por tempo prolongado, sentado por longo período ou levantando algo pesado são alguns dos motivos. Então subitamente, um movimento simples como pegar algo do chão ou mesmo o simples fato de dobrar o corpo pode desencadear sintomas dolorosos intensos. Muitos problemas lombares irão melhorar espontaneamente. A duvida esta em saber se vai ser preciso atendimento medico ou se medidas caseiras serão suficientes para melhorar o seu quadro doloroso. Dor lombar pode ser aguda quando iniciou a pouco tempo (menos de um mês) ou então crônica se acontece há mais de 1 mês. Enquanto ter dor nas costas mais de uma vez é comum, ter dor crônica prolongada não é.

Por isso devemos conhecer as principais causas de dor lombar que são elas: hérnia de disco , discopatia degenerativa lombar, estenose de canal, espondilolistese ,espondilolise e as escolioses do adulto.

Opções de tratamento

Muitas dores lombares não são serias e podem ser tratadas segura e efetivamente por métodos não cirúrgicos. Dependendo da gravidade do caso o paciente pode ser encaminhado para tratamento com um fisioterapeuta especializado em reabilitação dos problemas da coluna para tratamento não cirúrgico. Será necessário a modificação das atividades por um curto período de tempo. O paciente eh encorajado a realizar exercícios específicos de reforço muscular bem como alongamentos o que tem sido efetivo para a melhora do quadro. Medicação para dor também pode ser usada para alivio dos sintomas. Uma vez que a melhora ocorra iniciamos um programa de reabilitaçã para reforço da musculatura lombar e conseqüente estabilização.

O paciente terá que adquirir novos hábitos como: corrigir a postura, maneiras corretas de levantar objetos pesados e evitar mais lesões. Algumas patologias não respondem ao tratamento não cirúrgico. Procedimentos cirúrgicos podem ser indicados para aliviar a irritação ou a compressão dos nervos espinhais. O cirurgiao pode remover uma parte óssea (laminectomia/laminotomia), parte do disco lesado (discectomia) ou ambos. Nos pacientes com instabilidade deve ser realizada a estabilizacao através da colocação de um disco artificial ou de uma fusão artrodese .

Luzimar Teixeira

Fernanda Cerveira

Milena Dutra

Fonte: www.luzimarteixeira.com.br

Lombalgia

Lombalgia não é um diagnóstico clínico, e sim uma sintomatologia que pode ou não estar relacionada com alguma doença; Na fase aguda esta pode durar um período de 4 à 6 semanas.

A maioria das pessoas sente dor inicialmente na região lombar, e pode espalhar-se (irradiar) para nádegas, coxas e pernas, quando a dor desatas regiões for mais forte que a lombalgia , o problema pode estar relaciona a uma compressão nervosa.

A lombalgia tem como causas algumas condições como: congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânico-posturais, também é bastante conhecido que a dor pode ser influenciada por estresses psicológicos, depressões, e outros fatores orgânicos. A lombalgia mecânico-postural, também denominada lombalgia inespecífica, representa, no entanto, grande parte das algias de coluna referidas pela população, e muitas vezes é associada a lesões musculoesqueléticas e aos desequilíbrios na coluna lombar e estabilização dos músculos pélvicos.

Fonte: www.itcvertebral.com.br

Lombalgia

Má postura, inflamação ou mesmo hérnia de disco. As causas variam, mas trazem como conseqüência a famosa lombalgia, ou dor nas costas, que prejudica seu dia-a-dia e sua qualidade de vida.

Saiba como evitar esse problema e viver muito melhor:

O que é lombalgia?

É quando uma pessoa tem dor na região lombar, ou seja, na região mais baixa da coluna perto da bacia. É também conhecida como "lumbago", "dor nas costas", "dor nos rins" ou "dor nos quartos". Não é uma doença. É um tipo de dor que pode ter diferentes causas, algumas complexas, porém, na maioria das vezes o problema não é sério. Algumas vezes a dor se irradia para as pernas com ou sem dormência.

O que causa a lombagia?

Freqüentemente o problema é postural, isto é, causado por uma má posição para sentar, para se deitar, para se abaixar no chão ou para carregar algum objeto pesado. Outras vezes pode ser causada por inflamação, infecção, hérnia de disco, escorregamento de vértebra, artrose (processo degenerativo de uma articulação) e até emocional.

Como é a lombalgia?

De duas maneiras: aguda e crônica. A forma aguda é o "mau jeito". A dor é forte e aparece subitamente depois de um esforço físico. Ocorre na população mais jovem. A forma crônica geralmente acontece entre os mais velhos; a dor não é tão intensa, porém é quase permanente.

É importante fazer exames como a ressonância magnética?

Não. Mais de 90% das vezes o diagnóstico e a causa são estabelecidos com uma boa conversa com o paciente e com um exame físico bem feito. Em caso de dúvida, o passo seguinte é a radiografia simples.

E a densitometria?

É um exame usado em osteoporose, porém osteoporose não provoca dor. O que dói é a fratura espontânea de uma vértebra enfraquecida pela osteoporose.

Portanto, na maioria das vezes, a densitometria não é necessária nos casos de lombalgia.

Ginástica faz bem?

Na crise aguda o exercício está totalmente contra indicado. Deve-se fazer repouso absoluto, deitado na cama.

Uma alternativa é deitar de lado em posição fetal (com as pernas encolhidas).

Não estão indicados na fase aguda: tração, manipulação, RPG, cinesioterapia, alongamento nem massagem.

Que remédios são indicados na crise de lombalgia aguda?

Os analgésicos e os antiinflamatórios podem ser usados. Sedativos são úteis para ajudar a manter o paciente em repouso no leito.

Existem outras substâncias muito usadas, porém sem nenhuma eficácia científica comprovada, tais como: vitamina B12, cortisona, cálcio, gelatina de peixe, casca de ovo, casca de ostra, geléia de tubarão, unha do diabo; nenhuma delas tem efeito comprovado! Nota-se que, quanto mais bem feito o repouso, menos medicamentos são necessários.

Obviamente, deve-se tratar a causa da lombalgia.

Hérnia de disco tem de ser operada?

Não. Quase todos os casos regridem com repouso no leito, sem necessidade de cirurgia. Assim, a hérnia murcha e deixa de comprimir estruturas importantes, como os nervos. O tratamento cirúrgico está indicado apenas nos 10% dos casos em que a crise não passa entre 3 a 6 semanas, ou em pacientes que têm crises repetidas em curto espaço de tempo ou quando existem alterações esfincterianas (perda de controle para urinar e defecar).

Lombalgia na criança e no adolescente é importante?

Sim, muito importante. Enquanto no adulto a maioria das lombalgias tem causas e tratamentos simples, a dor lombar no adolescente é incomum e de causas que devem ser investigadas cuidadosamente pelo médico ortopedista.

Como evitar que uma lombalgia aguda se torne crônica?

Muitos fatores são importantes. A correção postural, principalmente na maneira de sentar no trabalho e na escola. Na fase aguda a ginástica não é indicada, porém, após o final da crise, a prática regular de exercícios físicos apropriados é importante.  Quando fizer exercício com pesos na ginástica, proteja a coluna deitando ou sentando com apoio nas costas. Sempre evitar carregar peso. Não permanecer curvado por muito tempo. Quando se abaixar no chão deve-se dobrar os joelhos e não dobrar a coluna. Evitar usar colchão mole demais ou excessivamente duro, principalmente se o indivíduo é muito magro. Para outros esclarecimentos, consulte o seu médico ortopedista.

Fonte: bvsms.saude.gov.br

Lombalgia

Lombalgia
Lombalgia

A lombalgia, além de ser dolorosa e incómoda, provoca irritação e ansiedade,e em muitas ocasiões, não permite um bom descanso.

Conheça todas as facetas deste problema da zona lombar, as suas causas mais frequentes, a relação com os hábitos posturais e com o tipo de trabalho que realiza.

Fatores de risco Os casos mais comuns em que surge uma lombalgia são os seguintes:

O sedentarismo.
O excesso de peso.
A falta de tonicidade abdominal.
O tabagismo.
Gravidez.
Pessoas que levantam pesos no seu trabalho.
Condutores de camiões, autocarros, táxis, etc.
A obstipação.
As dores intensas durante o período menstrual.
As pessoas muito altas.
A depressão e as emoções ne-gativas contidas.
Carências vitamínicas (grupo B), de oligoelementos e de ácidos gordos ómega 3 e 6.
Tomar analgésicos esteróides.

Lombalgia ou lumbago é a dor na zona inferior do dorso, onde se encontram as vértebras lombares. Esta doença é muito frequente devido à falta de bons hábitos posturais nas nossas atividades quotidianas e no trabalho. Assim se vai acumulando a tensão nas costas, até que no momento mais inesperado, um movimento lesiona algum músculo, nervo, ligamento ou disco entre as vértebras, provocando uma dor paralisante.

As seis caras da lombalgia Existem diferentes tipos de lombalgia, dependendo do tipo de dor, das estruturas danificadas e do mecanismo da lesão:

1. Aguda ou de esforço: produz-se de forma repentina ao fazer-se um movimento brusco, ou de rotação - como ao jogar golfe -, de flexão e extensão do tronco ao tentar levantar um objeto de difícil acesso ou pesado, ou ao reagir após tropeçar.

A lesão pode produzir-se em dois tempos, começando com uma dor ligeira sem razão aparente, que desaparece ou que passa por vezes despercebida, mas alguns dias mais tarde aparece um bloqueio, a partir de um movimento simples. As pessoas que dela sofrem devem andar e sentar-se curvadas e com os joelhos dobrados, pois esta postura atenua a dor.

Este tipo de lombalgia provoca dor, rigidez, contraturas musculares e às vezes irradiações para o sacro, abdómen e inclusivamente os órgãos genitais, por compressão nervosa. Quando o disco intervertebral se lesiona, a dor é mais intensa e piora com uma simples tosse, espirro ou gargalhada.

Conselho: movimente-se com cuidado e consciência a todo o momento.

Sabia que? Flexões perigosas

As posturas de flexão perigosas e as tensões emocionais fazem descair o útero, o que origina uma pressão sobre a bexiga, o reto, o sacro e a púbis, e como há ligamentos e fáscias entre si, pode bloquear o sacro e dar origem a lombalgias e ciáticas.

2. Crónica: provoca uma dor que pode ser contínua, intermitente ou acentuada em certas posições (sentada, em pé, deitada, em flexão anterior, etc.).

Normalmente, piora à noite, produzindo fadiga, ou pela manhã, ao levantar. Não existe um bloqueio, pois a pessoa que dela sofre consegue andar e movimentar-se com relativa liberdade, e são na realidade as posições estáticas e prolongadas que se tornam intoleráveis.

Em muitas ocasiões, a causa deste tipo de lombalgias é um desequilíbrio de forças na coluna em geral que pode ser provocado por um excesso de peso ou uma postura incorreta. A degeneração ou lesão residual dos discos intervertebrais e os reumatismos também são causas do lombalgia crónica.

Conselho: não se resigne perante a dor, poderá obter uma solução se encontrar o especialista e o tratamento adequados.

3. Lombociatalgia: a causa mais frequente da lombociatalgia é a existência de uma hérnia no disco vertebral, de aparecimento brusco nos jovens e lento nas pessoas mais velhas, que comprime as raízes nervosas.

Mas também pode surgir como consequência de fraturas, infecções ou tumores próximos dos nervos.

Provoca uma dor intensa, com espasmos musculares e formigueiros que se iniciam na zona lombar e seguindo o trajeto do ciático vão ao glúteo, face posterior da coxa e parte externa da barriga da perna e do pé, até terminar na ponta dos dedos.

Os sintomas aumentam com o esforço, a tosse, o espirro, o ato de defecar, etc.

Conselho: faça os exames necessários (radiografia, ressonância magnética, etc.) para descartar as causas mais graves.

4. Síndrome da cauda equina: é um quadro que se caracteriza por uma lombalgia com ciatalgia nas duas pernas, afecções intestinais ou urinárias e dormência em toda a zona genital. É provocada por uma hérnia discal muito grave que deve ser operada o quanto antes para evitar sequelas neurológicas.

5. Emocional: são as lombalgias que ocorrem sem causa aparente e não seguem nenhum tipo de padrão lógico, pelo que a pessoa que dela padece não sabe identificar claramente o local da dor, nem as situações em que aparece ou desaparece.

A ansiedade, a frustração, a raiva e a tristeza são as emoções que mais frequentemente provocam as lombalgias de origem emocional. Também existe um tipo de lombalgia denominada psicogéna que corresponde à simulada pelas pessoas que procuram alguma forma de compensação emocional ou económica.

Conselho: a maioria das lombalgias tem fatores emocionais associados, logo não deixe de procurar uma relação entre o sucedido e o início da dor.

6. Visceral: caracteriza-se por produzir dores enquanto a pessoa está na cama, que a obrigam a levantar-se, em-bora também possam surgir de manhã, ao despertar, e desaparecer ao longo do dia.

Em muitos casos, a causa é uma falta de irrigação sanguínea por pressões viscerais na zona, que piora na posição horizontal mantida durante horas.

Conselho: se se identifica com este tipo de lombalgia, deve acompanhar o tratamento de osteopatia com uma dieta depurativa e desintoxicante.

Sabia que? Segredo de bailarina

Evite os movimentos bruscos e descontrolados, ao estar mais consciente da sua postura.

Assim, ao baixar-se para apa-nhar um objeto do chão ou de uma mesa baixa, faça como uma bailarina: flexione os joelhos e mantenha o dorso o mais direito possível. Seja preciso e delicado.

Vá imediatamente ao médico Perante qualquer dos seguinte sintomas, acuda o quanto antes a um médico ou especialista, porque um diagnóstico precoce é a chave para um tratamento bem sucedido:

Dor que se intensifica ao tossir ou espirrar e que o desperta durante a noite.

Dor ou inflamação que percorre uma ou as duas pernas.

Dificuldade para controlar a evacuação ou a micção.

Debora Taddei

Fonte: mulher.sapo.pt

Lombalgia

Nos dias de hoje, a dor nas costas, chamada tecnicamente de lombalgia, é uma das queixas mais comuns da população, e uma das mais ouvidas queixas de dor em consultórios; a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que aproximadamente 80% dos adultos sofrerão pelo menos uma crise aguda de dor nas costas (lombalgia aguda) durante sua vida, e que 90% dessas pessoas apresentarão mais de um episódio. As crises de dor nas costas são a causa mais comum de faltas ao trabalho nos países desenvolvidos, provocando, além do problema médico, também um problema econômico.

Até 70% das pessoas com mais de 40 anos apresenta algum problema de coluna, e esse número sobe para 80 a 90% na população acima de 50 anos. O número de pessoas com queixa de lombalgia vem acompanhando o aumento na longevidade da população. A expectativa de vida, que ficava em torno de 60 anos, subiu para 75, e as pessoas estão chegando a idades mais altas com a mente e o coração saudáveis. Cada vez é mais importante pensar em prevenir problemas espinhais, abandonando o hábito de só prestar atenção na coluna quando se sente dor.

O QUE É LOMBALGIA?

Lombalgia significa dor nas costas. Não é um diagnóstico, apenas um sintoma que pode ou não estar relacionado com alguma doença. Lombalgia aguda é aquela presente por menos de 4 a 6 semanas, consistindo de um problema médico comum, na maioria dos casos apenas uma crise de dor em uma pessoa que pode ser considerada sadia. Menos de 1% das pessoas que apresentam lombalgia aguda tem uma doença grave, como um tumor ou infecção. A fonte de dor pode estar nas articulações, discos, vértebras, músculos ou ligamentos, que podem sofrer irritação ou inflamações. A causa precisa da lombalgia aguda pode ser identificada em 20% dos casos. Um traumatismo específico ou uma atividade estenuante podem provocar dor, entretanto, 80% das vezes a causa não é óbvia. Também é bastante reconhecido que a dor pode ser muito influenciada por estresses psicológicos, depressão, e outros fatores não orgânicos.

COMO É UMA CRISE DE LOMBALGIA?

A maioria das pessoas sente dor inicialmente na região lombar, que pode espalhar-se (irradiar) para as nádegas, coxas ou joelhos. Muitas pessoas apresentam também espasmos e contraturas musculares. A dor e desconforto geralmente pioram quando se faz flexão das costas ou carrega pesos. Os sintomas são maiores nas costas do que na perna, quando a dor na perna for mais significativa que a dor lombar e irradiar-se até abaixo do joelho, o problema costuma ser uma compressão do nervo.

A dor pode ser forte, muitas vezes a pessoa não consegue sair da cama e piora com os movimentos e sentando, mas geralmente começa a diminuir depois de alguns dias e deve sumir totalmente depois de 4 a 6 semanas.

As características da dor e o exame cuidadoso costumam dar o diagnóstico. Se o quadro de lombalgia aguda for típico, não são necessários exames como radiografias ou tomografia.

QUAL O TRATAMENTO DA CRISE DE LOMBALGIA?

O tratamento mais aceito hoje em dia consiste de repouso limitado, medicação para a dor, e programas de fisioterapia e exercícios.

O repouso no leito é recomendado para casos de dor forte com espasmo da musculatura, mas não deve exceder a 2 ou 3 dias, depois disso, o paciente deve começar a se movimentar. A atividade física precoce promove uma recuperação mais rápida. Quando a dor é pequena ou moderada, é melhor tentar manter todas as atividades normais.

A aplicação de gelo e calor de forma alternada pode ajudar a relaxar os músculos e reduzir a inflamação. Geralmente recomendamos aplicação de compressas quentes por 20 minutos, depois gelo por 20 minutos. Se o paciente achar que um ajuda mais que o outro, então pode usar só o que for melhor. Esse tratamento pode ser repetido 2 ou 3 vezes por dia.

Relaxantes musculares, anti-inflamatórios e medicação analgésica podem ser utilizados por alguns dias, e as medicações são diminuídas e retiradas conforme a melhora do paciente.

A pessoa é encorajada a retornar ao trabalho e a iniciar atividades físicas controladas o mais breve possível. Assim que a dor aguda passa, o tratamento fica centrado em prevenir que as crises se tornem repetitivas. Ai entram em ação a fisioterapia e os programas de conscientização postural e exercícios.

EXISTEM SINTOMAS QUE PODEM SIGNIFICAR PATOLOGIA MAIS SÉRIA?

Alguns sintomas devem chamar atenção e fazê-lo procurar o médico o mais cedo possível.

QUAL É O PROGNÓSTICO DE UMA LOMBALGIA AGUDA?

O prognóstico costuma ser muito bom. Em 90% dos casos a dor desaparece em até 15 dias, nos outros 10%, os sintomas podem ser mais duradouros, mas a maioria estará bem em até 3 meses. Felizmente, são poucos os casos em que há uma evolução ruim, com cronificação dos sintomas, porém as crises de lombalgia podem se repetir, sendo importante adotar atitudes saudáveis e entrar num programa regular de exercícios para evitar que isso aconteça.

E QUANDO A DOR NÃO PASSA?

Em certos casos a dor não melhora como esperado, ou as crises começam a repetir-se com freqüência, caracterizando uma lombalgia crônica. Pessoas com dores crônicas costumam ter limitações nas atividades do dia a dia, dificuldades no trabalho, alterações no humor e no sono, e quadros psicológicos depressivos.

Os pacientes com problemas crônicos podem apresentar alguma alteração estrutural, como uma espondilolistese, um quadro degenerativo, como uma discopatia dolorosa, ou uma patologia músculo-ligamentar, como a fibromialgia.

Por isso, pacientes com sintomas que não melhoram devem ser encaminhados para investigação mais detalhada.

LOMBALGIA CRÔNICA

O que é?

A dor nas costas pode ser considerada crônica quando está presente por mais de 3 meses.

Como é a dor?

O tipo de dor pode variar muito. A dor pode dar a impressão de se originar nos nervos, ossos, ou como dor muscular. A sensação pode ser de ardência, queimadura, pode ser contínua ou em ferroadas, pode ser bem localizada ou difusa, e pode ter características bem definidas ou ser um incômodo bastante vago.

Qual é a causa da lombalgia crônica?

Como a lombalgia aguda, esta dor pode se originar de alguma lesão, doença ou sobrecarga sobre o corpo. Algumas patologias que podem provocar lombalgia crônica são as espondilolisteses, discopatias dolorosas e outras, mas, muitas vezes, a origem da dor não pode ser claramente definida. De fato, é comum que a condição que iniciou a dor possa estar totalmente curada e esquecida, mas a dor continue. Mesmo que a causa original da dor não seja clara, ou até esteja curada, a dor sentida segue sendo real, e é função do seu médico entender e respeitar sua experiência de dor, independente da causa.

Como se explica esta dor?

Várias teorias tentam explicar a lombalgia crônica, mas o mecanismo exato não é completamente entendido. Em geral se acredita que os nervos que levam a sensação de dor para o cérebro fiquem sensibilizados, ou seja, sofram um aumento de sua sensibilidade para provocar sensações de dor. Assim, a dor sentida fica desproporcional à lesão que realmente existe. Estímulos que normalmente não seriam causadores de dor passam a ser ampliados ou distorcidos, sendo sentidos como dor.

Como se faz o diagnóstico?

Qualquer dor nas costas que dure mais de 3 meses é uma lombalgia crônica. O importante na investigação diagnóstica é ter certeza de pesquisar a possibilidade de existirem doenças ou lesões que ainda podem ser tratadas ou que ainda estejam significando risco.

Embora muitas vezes a dor crônica não tenha um diagnóstico mais específico da causa, deve-se tentar de toda forma buscar este diagnóstico, pois isso poderá fazer muita diferença no tratamento do paciente. Então, devem ser excluídos diagnósticos como hérnias de disco, espondilolisteses, etc., antes de se classificar o paciente como alguém com dor crônica sem causa aparente.

Quais exames são realizados?

O mais importante é a obtenção de um bom histórico e exame físico do paciente. Baseado nisto, podem ser pedidos desde exames de laboratório até exames de imagem, como radiografias ou ressonância magnética.

Como já comentado, algumas vezes estes exames não mostram a causa da dor, mas, mesmo se isto acontecer, eles servem para eliminar a possibilidade de haver alguma doença ativa que não esteja óbvia ao exame físico. Quando a causa da dor pode ser descoberta, pode-se implementar um tratamento específico para a condição diagnosticada.

Qual o tratamento da lombalgia crônica?

Tratamentos para dor crônica podem variar muito, dependendo da situação.

Se uma causa de dor foi identificada, então o tratamento deve ser no sentido de resolver este problema. Quando a causa de dor não pode ser diagnosticada, ou não tem um tratamento específico, o tratamento não é dirigido para a causa, mas sim para os sintomas. O objetivo do tratamento passa a ser reduzir a dor, aumentar funcionalidade, e melhorar a qualidade de vida.

Para isto, os tratamentos incluem vários tipos de fisioterapia, medicações, dicas de comportamento, tratamento psicológico, e mesmo alguns procedimentos, como bloqueios ou infiltrações. Aos poucos, o médico vai desenhar um programa de tratamento específico para cada pessoa.

Fonte: www.cirurgiadacoluna.com.br

Lombalgia

Lombalgia
Lombalgia

TRATANDO A CRISE DE LOMBALGIA

As medidas mais utilizadas hoje em dia são: o repouso, medicação, aplicação de gelo e calor, fisioterapia e exercícios controlados, acupuntura e psicoterapia.

O repouso – utilizado em casos de dor forte com espasmo da musculatura (não deve passar de 2 a 3 dias de descanso).

A atividade física – pode promover uma aceleração da recuperação (para casos de dor pequena ou moderada), deve ser feita com acompanhamento e avaliação de profissional.

A aplicação de gelo e calor – quando usados de forma alternada (20 minutos para cada temperatura, 3 X por dia) podem auxiliar no relaxamento muscular e redução da inflamação.

Medicação – anti-inflamatórios, relaxantes e analgésicos podem ser utilizados, desde que com indicação de profissional da saúde qualificado para tal fim.

Fisioterapia – realização de exercícios, obediência aos princípios posturais, alongamentos da musculatura, reforço muscular, etc.

Acupuntura - uso de agulhas ou estímulos não invasivos (calor, laser, ventosa) de forma local (ex.: na lombar) e sistêmica para promover a rápida diminuição da dar e a qualidade de vida geral do paciente (diminuição do estresse, depressão, ansiedade, etc.).

Psicoterapia - uso de métodos e técnicas psicológicas com o objetivos de diminuir estresse, depressão, ansiedade, além de provocar uma reavaliação dos pensamentos, comportamentos, afetos e reações fisiológicas que impedem a melhora ou agravam o desconforto.

Fonte: wtisaude.com.br

Lombalgia

Lombalgia
Lombalgia

A dor lombar é a segunda maior queixa médica em todo o mundo (atrás apenas do resfriado comum). A grande maioria dos casos evolui bem com cura completa. No entanto, alguns casos não tratados adequadamente, podem evoluir de forma crônica com incapacidade importante. Geralmente, basta a história e um exame físico completo para se fazer o diagnóstico, sem a necessidade de exames laboratoriais ou radiológicos mais complexos.

Quais as causas das Lombalgias?

A lombalgia costuma ser um sintoma relacionado com sobrecarga mecânica e envelhecimento das estruturas da coluna. No entanto, às vezes ela é um sintoma de uma doença sistêmica. Inúmeras condições clínicas podem causar lombalgia.

Entre as mais comuns podemos citar:

1- Lombalgia aguda

Uma crise de dor lombar, limitada à alguns dias pode ocorrer após esforços físicos intensos, particularmente com flexão prolongada da coluna ou movimentos de torção. Em geral, estas crises vem acompanhadas de grande contratura muscular que melhoram com medidas analgésicas simples.

2- Artrose

Com o envelhecimento da coluna o disco intervertebral que separa uma vértebra da outra diminui de espessura. As vértebras adjacentes formam os chamados “bicos de papagaio” que são crescimentos ósseos em resposta à sobrecarga mecânica. O achado de artrose é praticamente universal com o envelhecimento e, geralmente, não está relacionado com dor lombar ou qualquer sintoma, podendo ser observado também em pessoas assintomáticas. No entanto, em algumas situações particulares, a osteoartrose pode causar dor lombar ou compressão do nervo levando a dor na perna.

3- Hérnia de disco

A hérnia de disco é uma causa comum de dor nas costas e na perna, particularmente em pessoas entre 30 e 60 anos de idade. A imensa maioria dos casos é tratada satisfatoriamente de maneira conservadora, sem a necessidade de cirurgias.

4- Estenose do Canal

A estenose do canal se caracteriza pelo desenvolvimento crônico de dor lombar e nas pernas, piorando após muito tempo em pé ou simples caminhadas, e melhorando com o repouso. É uma situação comum após os 60 anos de idade causada pela diminuição do espaço ocupado pela medula nervosa.

5- Espondilite anquilosante

A espondilite anquilosante é uma doença reumática mais comum em pessoas jovens (em torno da segunda década de vida) que afeta a coluna e as articulações. A dor lombar pode ser a primeira manifestação desta doença e se caracteriza por uma dor que piora após o repouso e melhora com a mobilização.

6- Osteoporose

Muito embora a osteoporose não cause dor, ela leva a fragilidade dos ossos e fraturas freqüentes. A coluna costuma estar afetada nos casos de osteoporose e, fratura vertebral pode ser causa de dor lombar, principalmente em mulheres após a menopausa, pessoas idosas, sedentários e com história familiar de osteoporose.

7- Infecções e neoplasias

Eventualmente, uma dor nas costas pode ser a manifestação de uma doença mais grave como infecção na coluna ou algum tipo de câncer. Embora sejam situações relativamente raras, deve-se pensar nessas possibilidades sempre que houver dor lombar associada com febre, perda de peso e dor noturna.

Fonte: www.reumatousp.med.br

Lombalgia

Lombalgia Ocupacional

Resumo

A lombalgia ocupacional apresenta etiologia multifatorial, elevada prevalência e incidência. Caracterizada por quadro de dor de variada duração e intensidade, a dor lombar pode levar à incapacidade laborativa e à invalidez. A lombalgia acarreta sofrimento aos trabalhadores, custos às empresas, aos sistemas previdenciário e assistencial de saúde. Os autores, pela relevância do tema, elaboraram este artigo de revisão bibliográfica dando ênfase ao embasamento teorico-conceitual e à experiência de especialistas.

Introdução

Sobrepujada apenas pela cefaleia dentre os distúrbios dolorosos que mais afetam o homem, a dor lombar é causa frequente de morbidade e incapacidade, estando associada a importante impacto social e econômico1,2.

Estudos epidemiológicos apontam a prevalência das lombalgias na população em geral entre 50% a 80%3-5: A dor lombar, um dos principais motivos de consultas médicas, hospitalizações e intervenções cirúrgicas, acomete comumente homens acima de 40 anos e mulheres entre 50 a 60 anos de idade, estas provavelmente em decorrência da maior prevalência e consequências da osteoporose6-9. A lombalgia ocupacional, a maior causa isolada de transtorno de saúde relacionado com o trabalho e de absenteísmo, a causa mais comum de incapacidade em trabalhadores com menos de 45 anos de idade, tem predileção por adultos jovens e é responsável por aproximadamente 1/4 dos casos de invalidez prematura6,10-12.

Por acometer a população economicamente ativa, estar relacionada a quadros de incapacidade laborativa, trazer sofrimento a pacientes e familiares, acarretar custos decorrentes da perda de produtividade, dos dias não trabalhados, de encargos médicos e legais, do pagamento de seguros e de indenizações por invalidez, a lombalgia ocupacional não deve ser analisada somente como uma questão médica, mas também como uma questão socioeconômica13,14.

Classificações

A lombalgia pode ser classificada como primária ou secundária, com ou sem comprometimento neurológico; mecânico-degenerativa; não-mecânica; inflamatória, infecciosa, metabólica, neoplásica ou secundária a repercussão de doenças sistêmicas. Ainda há o importante grupo das lombalgias não orgânicas, de extrema importância no contexto ocupacional ou pericial, à custa dos frequentes ganhos secundários pertinentes a essas situações. Entre as lombalgias não orgânicas há aquelas secundárias à síndrome de Munchausen (pouco frequente), as lombalgias simuladas com o interesse direto e consciente de ganhos secundários óbvios (usualmente financeiros) e as lombalgias psicossomáticas, secundárias a conflitos psicológicos usualmente inconscientes, podendo ou não ser acompanhadas de queixas somáticas. Os ganhos secundários também podem ter relação com este último tipo (psicossomático), porém, de maior complexidade que aqueles com simples simulação.

Também pode ser classificada sob o ponto de vista do comprometimento dos tecidos como de origem muscular e ligamentar: lombalgia por fadiga da musculatura para-vertebral e lombalgia por distensão muscular e ligamentar; de origem no sistema de mobilidade e estabilidade da coluna: lombalgia por torção da coluna lombar ou ritmo lombo-pélvico inadequado e lombalgia por instabilidade articular; de origem no disco intervertebral: lombalgia por protrusão intra-discal do núcleo pulposo e lombalgia por hérnia de disco intervertebral; e como predominantemente psíquica: lombalgia como uma forma de conversão psicossomática ou objetivando ganhos secundários.

A Classificação Internacional de Comprometimentos, Incapacidades e Deficiências da Organização Mundial de Saúde reconhece a lombalgia como um comprometimento que revela perda ou anormalidade da estrutura da coluna lombar deetiologia psicológica, fisiológica ou anatômica ou, ainda, uma deficiência que traduz uma desvantagem que limita ou impede o desempenho pleno de atividades físicas. Ainda sob a perspectiva dessa classificação, a lombalgia pode evidenciar síndromes de uso excessivo, compressivas ou posturais, relacionadas a desequilíbrios musculares, fraqueza muscular, diminuição na amplitude ou na coordenação de movimentos, aumento de fadiga e instabilidade de tronco15.

Schilling, em 1984, propôs uma classificação de doenças relacionadas com o trabalho dividida em três grupos:

I. doenças que têm o trabalho como causa necessária, como os acidentes de trabalho e as doenças profissionais legalmente reconhecidas; II. doenças que têm o trabalho como um dos fatores contribuintes; III. doenças que têm o trabalho como agravante ou provocador de distúrbios latentes ou pré-existentes16.

Utilizando-se a classificação de Schilling, a lombalgia ocupacional pode ser enquadrada como Schilling II quando o trabalho for considerado como um dos fatores contribuintes para seu surgimento, ou Schilling III quando o trabalho for considerado como fator agravante de um distúrbio ou patologia preexistente.

A lombalgia pode também ser classificada de acordo com a clareza com que se chega ao diagnóstico etiológico como específica, quando decorrer de uma causa bem definida, por exemplo, decorrente de um caso de herniação discal, ou inespecífica, quando apresentar diagnóstico pouco definido. As lombalgias inespecíficas representam 80% de todos os casos registrados em adultos e acometem principalmente indivíduos entre 20 e 55 anos17. Pode ser ainda classificada como estática, quando ocorre devido à má postura (sobrecarga estática), ou cinética, quando decorrente de sobrecargas de movimentação.

A lombalgia aguda, geralmente relacionada a comprometimento de ligamentos, músculos e/ou lesões dos discos intervertebrais, é caracterizada pela presença de dor de início súbito com duração inferior a seis semanas. Na maioria das vezes é autolimitada e dura em média de um a sete dias. Cerca de 90% dos pacientes se recuperam espontaneamente, 60% retornam para as suas funções no prazo de um mês e 30% a 60% dos pacientes podem apresentar recidiva da dor em um ano a dois anos18-20. A lombalgia subaguda tem duração de seis a doze semanas. Neste caso, o retorno à função habitual ocorre em até três meses21. A lombalgia crônica ocorre em somente cerca de 8% dos casos, ultrapassa 12 semanas, compromete a produtividade e tem maior dificuldade de se resolver por completo7,21.

Em um estudo feito no Brasil, 76,7% dos indivíduos com dor lombar crônica apresentaram quadro álgico em intensidade que comprometia a realização das atividades laborais11.

Etiologia e fatores de risco

Por ser na maioria das vezes de etiologia multifatorial, a busca de uma única causa ou mesmo da principal causa geradora da lombalgia torna-se uma tarefa extremamente difícil19,22,23 . Na gênese da lombalgia estão envolvidos fatores de risco individuais e profissionais.

Os mais frequentes fatores de risco individuais são: a idade, o sexo, o índice de massa corporal, o desequilíbrio muscular, a capacidade de força muscular, as condições socioeconômicas e a presença de outras enfermidades7. Os fatores de risco profissionais mais identificados envolvem as movimentações e as posturas incorretas decorrentes das inadequações do ambiente de trabalho, das condições de funcionamento dos equipamentos disponíveis, bem como das formas de organização e de execução do trabalho7.

Os fatores causais mais diretamente relacionados com as lombalgias ocupacionais são os mecânicos, os posturais, os traumáticos e os psicossociais22, 23. A idade, a postura e a fadiga no trabalho são consideradas como fatores contribuintes para a elevada percentagem de recidiva da dor lombar. O trabalho sentado por longas horas, o trabalho pesado, o levantamento de peso, a falta de exercícios físicos e os problemas psicológicos representam alguns dos principais fatores que contribuem para a cronicidade da dor lombar19. Queixas frequentes de dor na coluna lombar estão associadas à tensão da musculatura paravertebral decorrente de posturas incômodas e da degeneração precoce dos discos intervertebrais pelo excesso de esforço físico.

Acredita-se que muitos casos de lombalgia se devem a pressões incomuns sobre os músculos e os ligamentos que suportam a coluna vertebral. Tanto os esforços dinâmicos relacionados a deslocamentos, a transporte de cargas e à utilização de escadas, quanto os esforços estáticos relacionados com a sustentação de cargas pesadas, com a adoção de posturas incômodas e com a restrição de movimentos, podem contribuir para as lesões nas articulações e nos discos inter-vertebrais7,24. São considerados como fatores de risco para lombalgia ocupacional os traumas cumulativos, as atividades dinâmicas relacionadas com movimentos de flexão e rotação do tronco, o trabalho físico pesado, o agachamento, os macro-traumas, o levantamento ou carregamento de cargas, a exposição a longas jornadas de trabalho sem pausas, as vibrações de corpo inteiro e a adoção de posturas estáticas e inadequadas6,11,25-30.

Diversos fatores têm sido apontados como contributórios para o desencadeamento e a cronificação das síndromes dolorosas lombares, particularmente os fatores psicossociais, a insatisfação com o trabalho, o sedentarismo, a obesidade, o hábito de fumar, a realização de trabalhos pesados, as síndromes depressivas, os litígios trabalhistas, as alterações climáticas, os fatores genéticos e antropológicos, as modificações de pressão atmosférica e temperatura, os hábitos posturais e o grau de escolaridade31-39. Estão relacionados como fatores de risco para a cronicidade e a incapacidade nas lombalgias inespecíficas os quadros de história prévia de dor lombar, o absenteísmo nos últimos 12 meses, a dor irradiada para as pernas, a redução de amplitude de elevação da perna, os sinais de comprometimento neurológico, a diminuição da força e da resistência muscular do tronco, o descondicionamento físico, o tabagismo, os sinais de depressão e de estresse psicológico, a baixa satisfação no trabalho, os problemas pessoais relacionados com o uso e abuso de álcool e os problemas conjugais e financeiros40.

Outros autores reforçam a importância dos aspectos psicossociais, os quais concluíram existir um forte “fator psicossocial de incapacidade” relacionado à dor lombar crônica, tão forte a ponto de poder predizer quais pacientes com dor lombar aguda necessitarão de intervenção precoce, a fim de prevenir o desenvolvimento do quadro crônico41.

Um estudo constatou que diferenças pré-existentes no estado de saúde não estavam associadas com as diferenças no comportamento dos pacientes com dor lombar crônica, nem nas escalas de dor referida. A evolução dos sintomas e a dor referida tinham relação estatisticamente significativa com os ganhos secundários sociais e econômicos. Esta constatação é fundamental ao profissional da saúde envolvido na avaliação desses doentes, destacando-se o médico perito42. O mesmo estudo dividiu os pacientes com dor lombar crônica em classes, conforme o grau de interesses (ganhos) sociais e econômicos; comparou grupos de pacientes cuja variável “recompensa social” era a mesma, mas diferiam nos ganhos secundários econômicos. Quanto maior o ganho secundário econômico decorrente do comportamento da doença, maior o número de faltas do trabalho, maiores as queixas de incapacidade doméstica e mais frequente a depressão.

No grupo em que o ganho secundário econômico era o mesmo, quanto maior o ganho secundário social, maior o número de faltas ao trabalho, maiores as queixas de incapacidade doméstica e mais freqüente a depressão, revelando uma equidade de influência dos ganhos secundários nesses parâmetros, fossem eles econômicos ou sociais. As únicas diferenças observadas foram aquelas relacionadas à dor e sintomas inespecíficos. Os pacientes com dor lombar crônica do grupo com maiores interesses secundários sociais referiram maior intensidade da dor e mais sintomas inespecíficos, comuns às doenças concomitantes à ansiedade crônica42.

Isso alerta para o indiscutível fato de que tratamentos voltados exclusivamente para a parte física (repouso, exercícios localizados, calor local, etc.) poderão não surtir efeitos terapêuticos desejáveis. Freud concluiu que os ganhos secundários se constituem na grande dificuldade do tratamento psicanalítico.

Esse raciocínio freudiano se confirma nos dados objetivos supracitados, no que se refere à abordagem da dor lombar crônica43.

A intensa modificação do comportamento e do curso da doença causada pelos ganhos secundários também foram avaliadas por outros pesquisadores44-47.

Há fatores de risco ou fatores associados à dor lombar crônica, aparentemente bizarros, mas tão necessários ao conhecimento do especialista e do médico perito, quanto aos demais profissionais envolvidos. Entre eles, destaca-se a influência das esposas (ou acompanhantes) solícitas na dor referida ou percebida pelo paciente. Estudos demonstraram que quanto maior a solicitude (dedicação, cortesia, cuidados detalhados) das acompanhantes dos pacientes com dor lombar crônica, maior era a intensidade da dor percebida por esses pacientes, bem como maior o grau de incapacidade referida, independentemente de outros fatores48-51.

Há que se observar que este fator também faz parte dos ganhos secundários, tendo em vista que, quanto maior a dor ou a incapacidade referidas, maior o apelo do doente para evocar solicitude, simpatia e atenção das acompanhantes ou esposas. Por fim, um estudo recente demonstrou que dor lombar com início gradual foi associada significantemente com aspectos psicológicos e não com atividades ocupacionais52.

Diagnóstico

Devido à elevada prevalência de alterações presentes em exames de imagem de pessoas assintomáticas, faz-se imperativa a correlação dos achados imagenológicos com as informações colhidas na anamnese e no exame físico do paciente. Faz-se importante destacar que manobras de dissimulação devem ser geralmente empregadas. O diagnóstico da lombalgia ocupacional exige também uma minuciosa anamnese ocupacional, bem como uma análise cuidadosa da organização do trabalho e do ambiente laboral.

Não basta ao examinador apenas aguardar a comunicação das queixas por parte do paciente. Elas devem ser perguntadas ativamente. O médico deve evitar a postura de dirigir as perguntas apenas para os sintomas localizados na região lombar e expandir seu arsenal de questionamentos a fim de detectar com mais precisão a real origem da dor lombar e caracterizar a frequente existência dos sintomas não orgânicos, não se deixando levar pelos aspectos dos exames de imagem.

A súbita “perda de força” de um músculo ou grupo muscular (desistência instantânea em algum ponto da manobra de força) é comportamento característico de dor não-orgânica. As doenças que levam à fraqueza muscular se apresentam no exame físico com um grau constante de perda de força. A perda de força (suave e constante) é quase impossível de ser imitada por pessoas com sintomas não-orgânicos.

A eventual alodínia deve ser sempre pesquisada, assim como observadas eventuais expressões faciais histriônicas, tremores, verbalização exagerada da dor, a qual não é esperada mesmo nas doenças dolorosas de causa orgânica. Alguns pacientes podem apresentar aumento da sudorese ou desmaios. Em geral, os desmaios obedecem as características de síncope psicogênica ou convulsão psicogênica não epiléptica, nas quais a queda do paciente nunca é acompanhada de lesão na cabeça (sob a observação direta do médico), entre outros detalhes, que não cabe aqui aprofundar.

Um paciente que alega estar incapaz de trabalhar por mancar deverá ter assimetrias de desgaste na sola de seus sapatos. A simetria do solado (na ausência de desvios do retro-pé) pode ser um sinal de que a coxeadura ou claudicação é não-orgânica.

O uso de órteses questionáveis ou até mesmo sem prescrição é outro sinal associado a queixas não-orgânicas, incluindo bengalas e coletes lombares, em especial sem a atrofia correspondente ou sem sinais cutâneos de uso prolongado.

A observação de calosidades nas mãos permite verificar se o trabalhador está mesmo afastado de atividades físicas.

Lacerações nas mãos e sujeira sub-ungueal também são sinais úteis. A ausência de atrofia muscular após período prolongado de inatividade e a manutenção do tônus muscular do tronco e da cintura escapular são indícios de dor não-orgânica.

Há alertas da Organização Mundial de Saúde (OMS) para não ignorar a fibromialgia como causa frequente da dor lombar crônica.

Na referida publicação consta que “a dor crônica nas costas é um problema mais difícil (que a dor aguda), o qual frequentemente é revestido de um forte componente psicológico: insatisfação no trabalho, aborrecimentos e um sistema de compensação financeira que contribui com isso tudo. Entre os diagnósticos para esta situação, está o de fibromialgia”. Consta também que “apesar das protrusões discais detectadas em exames radiológicos serem frequentemente incriminadas como a causa dos quadros dolorosos, elas raramente são as responsáveis pela real dor” 53.

Muitos pacientes com fibromialgia queixam-se apenas de dores regionais nas consultas, devendo aqueles com dor lombar crônica também serem avaliados quanto à possível presença dessa síndrome54, lembrando que pacientes com dor lombar crônica tendem a apresentar dores em outros sítios anatômicos e sintomas inespecíficos, quando há interesses secundários42.

Outro trabalho, que reforça esses alertas da OMS, frisa que o aspecto dos discos intervertebrais não se constitui em fator preditor de maior limitação funcional para o trabalho. O estudo foi realizado com uma coorte de tamanho maior e mais adequado que estudos anteriores. Houve apenas uma fraca associação estatística entre alterações discais moderadas ou graves e um prognóstico desfavorável. Nem mesmo o discograma provocativo pôde prever qualquer evento adverso futuro relacionado à dor nas costas ou ao trabalho. Os autores concluíram que pacientes com dor lombar crônica, mesmo os que possuíam alterações de imagem significativas nos discos intervertebrais, não podem ter sua incapacidade avaliada por meio da aparência desses discos nos exames de imagem. Os únicos fatores que puderam predizer a incapacidade relacionada à dor lombar crônica, com força estatística significativa, foram os fatores psicossociais55.

Prognóstico

O prognóstico ocupacional dos pacientes com dor lombar crônica não deve ser embasado no aspecto da imagem (degeneração discal ou osteofitária) da coluna lombar do paciente ou do periciando55. O encontro de sinais sugestivos de dor não-orgânica não implica em mal prognóstico, se bem tratado o paciente. A presença de fatores psicossociais desfavoráveis pode predizer um número maior de faltas no trabalho, caso o doente não seja corretamente tratado. Um grupo de estudiosos comprovou que mesmo os pacientes com dor lombar crônica aparentemente refratária, fortemente associada a fatores psicossociais podem apresentar melhora signficativa do quadro, se abordados com uma reabilitação multidisciplinar, que inclui abordagem adequada dos sintomas somáticos e não somente de dores físicas regionais ou supostas alterações anatômicas de pouca relevância56. Outro estudo reforçou tais conclusões de que o tratamento e a melhora dos pacientes com dor lombar crônica é possível, mesmo nos casos de longa data57.

Isso traz à tona a necessidade de disseminar com mais amplitude esses conceitos técnicos e evidências entre os médicos peritos, frente às inúmeras aposentadorias por invalidez decorrentes de dor lombar crônica. A desconsideração sistemática dessas evidências médicas não terá outro resultado, senão o aumento substancial de gastos públicos; redução, no mercado de trabalho, de indivíduos economicamente ativos; e danos irreparáveis para os próprios pacientes, os quais teriam chances de tratamento, se assim não fossem considerados. Eventualmente, a mudança de atividade laboral pode ser necessária, não implicando, portanto, em aposentadoria por invalidez, mas em reabilitação profissional ou simples mudança de cargo exercido.

A real constatação de que o quadro de dor lombar crônica tem solução, se corretamente abordado, encontra lógica nos resultados encontrados por Rainville et al., que revelam que pacientes que obtiveram compensação financeira (p.ex.: conclusão favorável de litígio trabalhista ou previdenciário) relatavam dor lombar mais intensa que os pacientes aparentemente com o mesmo quadro que não receberam a compensação58. O raciocínio de causa e efeito poderia ser questionado, neste caso, com bases lógicas. Poder-se-ia pensar que aqueles com dor lombar crônica que receberam a compensação financeira poderiam ter lesões mais graves na coluna, o que justificaria o ganho financeiro.

Todavia, esse raciocínio lógico perde seu efeito frente aos achados de Rohling et al., que demonstraram que os pacientes compensados financeiramente não apresentavam mais lesões graves que os não compensados59. A compensação financeira tem, de fato, influência na dor referida, no contexto da dor lombar crônica.

Prevenção

A prevenção da lombalgia ocupacional envolve medidas físicas, organizacionais e cognitivas. As medidas físicas devem abordar a biomecânica, a postura no trabalho, o manuseio de materiais e cargas, os movimentos repetitivos, o projeto do posto de trabalho, a segurança e a saúde ocupacional. A prevenção organizacional deve enfocar as comunicações, o gerenciamento de recursos, o projeto de trabalho, a organização temporal do trabalho, o trabalho em grupo, os paradigmas do trabalho, o trabalho cooperativo, a cultura organizacional, as organizações em rede, o teletrabalho e a gestão da qualidade. Compete à parte cognitiva estudar os processos psicológicos, a carga mental de trabalho, a tomada de decisão, o desempenho especializado, a interação do homem com a máquina, o estresse e os treinamentos.

Assim, os fatores psicossociais contributivos para o surgimento da lombalgia ocupacional poderão ser prevenidos, entre eles a insatisfação com o trabalho, o trabalho monótono, o desgaste provocado pela sobrecarga de trabalho, pela falta de autonomia e pela competição com colegas18,60-62.

Tratamento

A eliminação dos fatores de risco, a terapia medicamentosa, a fisioterapia e a reeducação do paciente são os alicerces para o tratamento da dor lombar ocupacional.

No que se refere à fisioterapia, não foram encontradas evidências científicas, até o momento, de que eletroterapias com calor local ou estimulação elétrica tenham relevância comprovada no tratamento da dor lombar crônica. São os exercícios físicos orientados que guardam relevância no seu tratamento. Embora a maioria dos episódios de lombalgia seja autolimitada, devem ser tratados prontamente e de forma eficaz, a fim de se prevenir a cronificação. Depois de afastadas as causas específicas, o tratamento deve ser centrado no controle sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional no período mais breve possível39,63.O repouso na fase aguda é eficaz, porém não pode ser prolongado, devido à ação deletéria da inatividade sobre o aparelho locomotor39,64,65. Diante um processo inflamatório, a abordagem do tratamento passa, além do uso de medicação anti-inflamatória, pelo alívio de sobrecarga e pela promoção de um ambiente laboral favorável ao restabelecimento da saúde. O uso de corticoides beneficia pacientes com quadro de herniação discal e comprometimento radicular39,66. O uso de relaxante muscular está indicado nos casos de lombalgia aguda com contratura muscular associada. O uso de relaxante muscular em associação com outros analgésicos e anti-inflamatórios traz benefícios adicionais no alívio da dor39,67. Os antidepressivos tricíclicos podem trazer bons resultados nos casos de lombalgia crônica, mesmo quando não associados à depressão39. A infiltração epidural com glicocorticoides, anestésicosou opioides é uma opção no manejo da dor radicular aguda após falha no tratamento conservador39,68,69. O tratamento cirúrgico da lombociatalgia por hérnia discal está indicado nos casos de comprometimento neurológico significativo ou de falência absoluta do tratamento clínico.

O tratamento multidisciplinar comprovou-se eficaz para o prognóstico do paciente com dor lombar crônica56,57.Todavia, o médico deve ter cautela ao mencionar a influência dos fatores psicossociais ao paciente, dado o entendimento leigo limitado quanto à verdadeira origem de sua dor lombar, de modo que o confronto direto com o paciente (explicação direta que seus sintomas não têm relação com a imagem e têm origem psicológica ou socioeconomico-cultural) não é sábio e deve ser evitado pelo médico, já que tal atitude pode resultar no abandono do tratamento pelo paciente descrente ou até mesmo gerar comportamentos inadequados e prejudiciais70. A comunicação deve ser feita sem desprezar os sintomas relatados pelo paciente.

Como não foram encontradas diferenças entre exercícios de flexão ou de extensão para a coluna lombar, estabeleceu-se que devem ser orientados os exercícios inespecíficos71. Um grupo de autores concluiu que a reabilitação física da lombalgia crônica deve possuir ênfase nos exercícios mais intensos, anulando a influência do comportamento desses pacientes em limitar seus próprios movimentos (cinesiofobia). A atividade física relevante reduz eficazmente a dor, tanto antecipada (medo da dor), quanto induzida pelo movimento, não havendo dúvidas quanto às influências positivas do exercício físico na redução da incapacidade para o trabalho72.

Considerações finais

A dor crônica não deve ser diferenciada da dor aguda somente considerando o tempo de evolução de dor, mas, também, pelos seus aspectos biopsicossociais, uma vez que é influenciada por variáveis psicológicas e culturais. Pacientes com lombalgia crônica podem apresentar comportamentos distorcidos resultantes de crenças e sentimentos vivenciados. O termo cinesiofobia é utilizado para definir o medo excessivo e irracional do movimento e da atividade física que resulta em sentimentos de vulnerabilidade à dor ou em medo de reincidência da lesão. Pode levar à inatividade e o medo da dor tornar-se mais provocativo que o próprio movimento realizado.

Os médicos devem ficar atentos aos sinais indicativos de dor não-orgânica, fazendo uso adequado das manobras semiológicas específicas, indispensáveis para a avaliação desses pacientes.

O diagnóstico apropriado é fundamental para a instituição da melhor conduta, a qual poderá beneficiar os portadores de lombalgia crônica e, indiretamente, todos os serviços envolvidos com os custos gerados por esses pacientes.

Alterações de imagem (particularmente, degenerações discais ou osteofitos marginais) nem sempre guardam relação com o grau de incapacidade do paciente, mas os fatores psicossociais que se mostram mais relevantes (nível alto de evidência) para premeditar a evolução do quadro.

O tratamento multidisciplinar possui evidências científicas de que é eficaz na melhora da dor lombar crônica, mesmo aquela de longa data ou fortemente relacionada a fatores psicossociais.

Deve haver ênfase nos exercícios físicos de intensidade relevante, evitando-se reforçar o comportamento patológico de cinesiofobia.

Os exercícios físicos se mostraram eficazes no tratamento da lombalgia crônica e na redução da incapacidade.

Tais conclusões reforçam a premência de se reestruturar os serviços regionais de reabilitação física, públicos ou privados, no que concerne ao tratamento do paciente com dor lombar crônica.

A agregação da multidisciplinaridade, com suporte psicológico e social adequados, pode envolver maiores custos iniciais, porém, se revelarão menos dispendiosos no longo prazo, em vista da redução do número de consultas médicas e dias perdidos de trabalho, bem como menores gastos ao sistema previdenciário, sem prejuízo do doente, mas sim, em uma única solução que visa, primeiramente, o restabelecimento de sua saúde.

Milton Helfenstein Junior

Marco Aurélio Goldenfum

César Siena

Referências

1. Hildebrandt V. Back pain in the work population: prevalence rates in dutch trades and professions. Ergonomics. 1995;38:1283-98.
2. Deyo R, Phillips WR. Low back pain. A primary care challenge. Spine. 1996;21:2826-32.
3. Frank JW, Kerr MS, Brooker AS, De Maio SE, Maetzel A, Shannon HS. Disability resulting from occupational low back pain. Part I: what do we know about prevention? A review of the scientific evidence on prevention before disability begins. Spine. 1996;21:2908-17.
4. Anderson GBJ. Epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW. The adult spine: principles and practice. New York: Reaven Press; 1991. p.107-46.
5. Waddell G. The epidemiology of back pain. In: Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p.71-89.
6. Marras WS. Occupacional low back disorder causation and control. Ergonomics. 2000;43:880-902.
7. Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet.1999;354(9178):581-5.
8. Dzidzinski AT, Johnston C, Zardo E. Perfil epidemiológico dos pacientes com dor lombar que procuram o serviço de traumatologia e ortopedia do HSL-PUC/ RS. Disponível em: http:// www.fisioweb.com.br.
9. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visits for low back pain: frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S. National survey. Spine. 1995;20:11-9.
10. Iguti AM, Hoehne EL. Lombalgias e trabalho. Rev Bras Saúde Ocup. 2003,28:78-87.
11. Silva MC, Fassa AG, Valle NGJ. Dor lombar crônica em uma população adulta no sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saúde Pública. 2004;20:377-85.
12. Moraes ERP, Silva MAG. A prevalência de lombalgia em capoeiristas do Rio de Janeiro. Rev Fisioter Bras. 2003;4:311-9.
13. Weiner DK, Sakamoto S, Pereira S, Breuer P. Chronic low back pain in older adults: prevalence, reliability, and validity of physical examination findings. J Am Geriatr Soc. 2006;54:11-20.
14. Goumeoens P, Shizas C, So AK. Low back pain in 2006: back to the root. Rev Med Suisse. 2006;2:1268-70.

15. World Health Organization (WHO). International Classification of Impairments, Disabilities and Handcaps (ICIDH). A manual of classification relating to the consequences of disease. Geneve: WHO; 1980.
16. Schilling RSF. More effective prevention in occupational healph practice? J Soc Occup Med. 1984;34:71-9.
17. Nordim M, Weiser SR, Doorn JWV, Hiebert R. Nonspecific low back pain. In: Rom WN, editor. Environmental and occupational medicine. 3RD ed. Philadelphia: Lippincort-Raven; 1998. p.947-57.
18. Alencar MCB. Fatores que influenciam nas lombalgias ocupacionais: o caso de mecânicos. Rev Bras Fisioter. 1999;3:29-36.
19. Macedo E, Blank VLG. Processo de trabalho e prevalência de dor lombar em motoristas de caminhões transportadores de madeira no sul do Brasil. Cad Saúde Coletiva. 2006;14:435-50.
20. Caraviello EZ, Wasserstein S, Chamlian TR, Masiero D. Avaliação da dor e função de pacientes com lombalgia tratados com um programa de escola de coluna. Acta Fisiatrica. 2005;12:11-4.
21. Chung TM. Escola de coluna: experiência do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Acta Fisiatrica. 1996;3:13-7.
22. Brigano JU, Macedo CSG. Análise da mobilidade lombar e influência da terapia manual e cinesioterapia na lombalgia. Semina: Ciênc Biol Saúde. 2005;26:75-82.
23. Cardia MCG. Implantação e avaliação de um programa de treinamento postural: o caso das telefonistas da TELPA [dissertação]. João Pessoa: Universidade Federal da Paraíba; 1999.
24. Organización Mundial del Salud-OMS. Identificación de enfermedades relacionadas con el trabajo y medidas para combatirlas. Ginebra: OMS; 1985. p.31-6.
25. Moraes ST, Przysiezny W L. Estudo da influência da lateralidade e da barra infracapital na reprogramação postural em pacientes lombálgicos crônicos. Terapia Manual. 2004;3:278-83.
26. Frymoyer JW, Pope MH, Costanza MC, Osen JC, Goggin JE, Wilder DJ. Epidemiologic studies of low back pain. Spine. 1980;5:419-23.
27. Fernandes RCP, Carvalho FM. Doença do disco intervertebral em trabalhadores de perfuração de petróleo. Cad Saúde Pública. 2000;16(3):661-9.
28. Amell TK, Kumar S, Narayan Y, Coury G. Effect of trunk rotation and arm position on gross upper extremity adduction strength and muscular activity. Ergonomics. 2000;43:512-27.
29. Keyserling WM, Pinnett L, Fine LJ. Trunk posture and back pain: identification and control of occupacional risk factors. Appl Ind Hyg. 2000;3:87-92.
30. Da Silva MC, Fassa AG, Kriebel D. Musculoskeletal pain in ragpickers in a southern city in Brazil. Am J Ind Med. 2006;49:327-36.
31. Bigos SJ, Battié MC, Spengler DM, Fisher LD, Fordyce WE, Hansson TH. A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury. Spine. 1991;16:1-6.
32. Leboeuf-YC, Kyvik KO, Bruun NH. Low back pain and lifestyle. Part II. Obesity. Information from a population-based sample of 29, 424 twin subjects. Spine. 1999;24:779-83.
33. Deyo RA, Bass JE. Lifestyle and low-back pain. The influence of smoking and obesity. Spine. 1989;14:501-6.
34. Cecin HA, Bichuetti JAN, Minelli C. Dor lombar e trabalho pesado: aspectos epidemiológicos. Rev Bras Reumatol. 1992;32:157-62.
35. Leino P, Magni G. Depressive and distress symptoms as predictors of low backpain, neck-shoulder pain, and other 10. Heliovaara M, Makela M, Knekt P, et al. Determinants of sciatica and low-back pain. Spine 1991;16:608-14.
36. Heliövaara M, Mäkelä M, Knekt P, Impivaara O, Aromaa A.Determinants of sciatica and low-back pain. Spine. 1991;16:608-14.
37. McGorry RW, Hsiang SM, Snook SH. Meteorological conditions and self-report of low back pain. Spine. 1998;23:2096-102.
38. Kummel BM. Nonorganic signs of significance in low back pain. Spine.1996;21:1077-81.
39. Brazil AV, Ximenes AC, Radu AS, Fernandes AR, Appel C, Maçaneiro CH, et al. Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias. Rev Bras Reumatol. 2004;66(6) 419-25.
40. De Lucca MCZ. A eficácia de um protocolo acelerado de tratamento e prevenção das algias vertebrais. Rev Bras Fisioter. 1999;13:61-78.
41. Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability. Spine 1995;20:2702-9.
42. Ciccone DS, Just N, Bandilla EB. A comparison of economic and social reward in patients with chronic nonmalignant back pain. Psychosom Med. 1999;61:552-63.
43. Freud S. “Sobre o início do tratamento” (1913). Obras psicológicas completas. Rio de Janeiro: Editora Imago; 1976.
44. Pearce JM. Psychosocial factors in chronic disability. Med Sci Monit. 2002;8:275-81.
45. Goodman M. Illness as lifestyle. Can Fam Physician. 1995;41:267-70.
46. Bass C, Benjamin S. The management of chronic somatisation. Br J Psychiatry. 1993;162:472-80.
47. Chaturvedi SK, Bhandari S. Somatisation and illness behaviour. J Psychosom Res. 1989;33:147-53.
48. Flor H, Breitenstein C, Birbaumer N, Fürst MA. A psychophysiological analysis of spouse solitousness towards pain behaviors, spouse interaction and pain perception. Behav Ther. 1995;26:255-72.
49. Romano JM, Turner JA, Friedman LS, Bulcroft RA, Jensen MP, Hops H, et al. Sequential analysis of chronic pain behaviors and spouse responses. J Consult Clin Psychol. 1992;60:777-82.
50. Romano JM, Turner JA, Jensen MP, Friedman LS, Bulcroft RA, Hops H, et al. Chronic pain patient-spouse behavioral interactions predict patient disability. Pain. 1995;63:353-60.
51. Flor H, Kerns RD, Turk DC. The role of spouse reinforcement, perceived pain, and activity levels of chronic pain patients. J Psychosom Res. 1987;31:251-9.
52. Smedley J, Inskip H, Buckle P, Cooper C, Coggon D. Epidemiological differences between back pain of sudden and gradual onset. J Rheumatol. 2005;32:528-32.
53. Ehlich GE. Low back pain. Bull World Health Organ. 2003;81:671-6.
54. Rohrbeck J, Jordan K, Croft P. The frequency and characteristics of chronic widespread pain in general practice: a case-control study. Br J Gen Pract.2007;57:109-15.
55. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine. 2005;5:24-35.
56. Polatin PB, Cox B, Gatchel RJ, Mayer TG. A prospective study of Waddell signs in patients with chronic low back pain. When they may not be predictive.Spine. 1997;22:1618-21.
57. Saur P, Hildebrandt J, Pfingsten M, Seeger D, Steinmetz U, Straub A, et al.Multidisciplinary treatment program for chronic low back pain, part 2. Somatic aspects. Schmerz 1996 28;10:237-53.
58. Rainville JR, Sobel JB, Hartigan C. The effect of compensation involvement on the reporting of pain and disability by patients referred for rehabilitation of chronic low back pain. Spine. 1997;22:2016-24.
59. Rohling ML, Binder LM, Langhinrichsen-Rohling JL. Money matters: a metaanalytic review of the association between financial compensation and the experience and treatment of chronic pain. Health Psychol. 1995;14:537-47.
60. Thorbjornsson CO, Alfredsson L, Fredriksson K, Koster M, Michelsen H, Vingard E, et al. Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24-year follow up among women and men in a broad range of occupations. Occup Environ Med. 1998;55:84-90.
61. Baptista FLD, Bastos IMP. Lombalgias ocupacionais em profissionais da saúde. Grupo ISLA; 2007. p.1-5.
62. Hoogendoor WE, Bongers PM, Vet HCW. High physical work load and low job satisfaction increase de risk of sickness absence due to low back pain: results of the prospective cohort study. Occup Environ Med 2002;59:323-8.
63. Waddell G. Treatment: scientific evidence. Edinburg: Churchil Livingstone; 1998. p.263-74.
64. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J Med. 1999;340:418-23.
65. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract. 1997;47:647-52.
66. Malanga GA, Nadler SF. Nonoperative treatment of low back pain. Mayo Clin Proc. 1999;74:1135-48.
67. Basmajian JV. Acute back pain and spasm. A controlled multicenter trial of combine danalgesic and antispasm agents. Spine. 1989;14:438-9.
68. Spaccarelli KC. Lumbar and caudal epidural corticosteroid injections. Mayo Clin Proc. 1996; 71:169-78.
69. Kaplan M, Dreyfuss P, Halbrook B, Bogduk N. The ability of lumbar medial branch blocks to anesthetize the zygapophysial joint. A physiologic challange. Spine. 1998;23:1847-52.
70. Kiester PD, Duke AD. Is it malingering, or is it real?: eight signs that point to non organic back pain. Postgrad Med. 1999;106:77-84.
71. Dettori JR, Bullock SH, Sutlive TG, Franklin RJ, Patience T. The effects of spinal flexion and extension exercises and their associated postures in patients with acute low back pain. Spine. 1995;20:2303-12.
72. Rainville J, Hartigan C, Jouve C, Martinez E. The influence of intense exercisebased physical therapy program on back pain anticipated before and induced by physical activities. Spine. 2004;4:176-83.

Fonte: www.scielo.br

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