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Pólipo

 

 

Pólipo uterino

Definição

Pólipos uterinos são crescimentos que se desenvolvem à custa do revestimento do útero (endométrio) ou depende do revestimento do colo do útero (endocérvice).

Estes crescimentos são tumores benignos. Eles podem ser únicas ou múltiplas. Um pólipo pode ser "pediculada" (que compreende uma inserção base) ou séssil (ampla base de implantação). Pode ser "fibroso" ou "mucosa".

A descoberta

Pólipos uterinos estão entre as doenças benignas da mucosa uterina (endométrio).

Eles são geralmente assintomáticas (sem sintomas).

Eles são freqüentemente encontrados:

Como um resultado de sangramento ocorra genital fora das regras (metrorragia) ou como um resultado de sangramento menstrual excessivo (menorragia)
Durante uma revisão de infertilidade (ultra-som, histerossalpingografia, histeroscopia) ou por acaso, durante uma ultra-sonografia pélvica ou durante a consulta ginecológica de rotina.

Como é diagnosticado?

Após a descoberta de um pólipo uterino, pode ser necessário para executar vários testes para avaliar o seu modo de tratamento:

Um ultra-som pélvico, de preferência na primeira parte do ciclo (de alguns dias após a menstruação
Histeroscopia diagnóstica, por vezes associada a uma biópsia endometrial.

Esses testes permitem uma mão para avaliar a existência de um nexo de causalidade entre a presença de pólipos e sintomas relatados. Eles permitem que o outro para aproveitar o resto do útero e verificar a existência ou ausência de outras patologias associadas, como miomas ou adenomiose.

Pólipo

Descrição

Dependendo da localização do pólipo:

Um pólipo pode estar dentro da cavidade uterina (pólipos intracavitários) no colo do útero (pólipo endocervical) ou expressar-se através do orifício externo do colo do útero (pólipo cervical por nascimento).

Dependendo do tamanho:

Um pólipo pode medir de alguns milímetros (micro pólipo) ou ocupar toda a cavidade uterina.

Consequências

Um pólipo uterino é geralmente assintomática. Pode ser responsável por:

De sangramento genital ocorra fora das regras (metrorragia) ou sangramento menstrual excessivo (menorragia)
De infertilidade (raramente o único responsável)
Perdas de genitais (corrimento do orgão genital feminino).

Um pólipo pode às vezes se assemelham a um fibroma uterino (pólipo mioma) ou câncer do endométrio (pólipos atípica, irregular). Inversamente, um câncer do endométrio podem às vezes se assemelham a um pólipo.

Os pólipos podem ser cancerosos. Somente o exame histopatológico (após a sua análise parcial da biópsia endometrial ou análise completa após a ablação) permitem o diagnóstico de benignidade com certeza.

A combinação de um pólipo ao câncer do endométrio é mais comum após a menopausa.

Tratamento

Em alguns casos, a terapia de droga com progestinas pode ser eficaz (pólipos pequenos, a aparência da mucosa, não-suspeitos).

Mas, em geral, o tratamento de um pólipo uterino é a remoção cirúrgica por histeroscopia (ressecção histeroscópica do pólipo).

Em uma jovem mulher que queira engravidar, esta remoção é realizada por tomar todas as precauções necessárias para preservar a sua fertilidade.

Em alguns casos, pode ser desejável para remover todo o revestimento do útero (ablação do endométrio). A cirurgia também é realizada por histeroscopia.

Este é o caso, por exemplo, em mulheres nas quais existe um risco de lesão cancerosa incipiente (mulheres na pós-menopausa) ou em mulheres com idade superior a 45 (para evitar o risco de recorrência).

Após a cirurgia, todos os itens removidos é analisada no laboratório para assegurar que é pólipos benignos.

Como qualquer procedimento cirúrgico, histeroscopia operatória tem riscos.

Estes riscos são raros.

Isto pode ser:

Perfuração do útero
Infecção da cavidade uterina
Hemorragia
Riscos relacionados à anestesia (anestesia geral ou peridural).

Evolução

Um pólipo pode ocorrer apesar da remoção.

É por isso que uma mulher que fez o seu desejo de maternidade é muitas vezes propôs a remoção do endométrio inteiro. Isto é chamado de ablação do endométrio. Isto é feito também por meio da técnica de histeroscopia.

Fonte: www.docteur-benchimol.com

Pólipo

O pólipo endometrial é uma tumoração pediculada ou com base plana (sésseis) do revestimento interno do útero. Os pediculados são mais comuns que os sésseis e o tamanho de ambos varia de alguns milímetros a vários centímetros. Os pólipos pediculados podem se projetar através do cérvix até o orgão genital feminino e pequenos vasos sanguíneos podem estar presentes nos pólipos maiores.

Ocorre em aproximadamente 10% da população feminina, principalmente a partir dos 0 anos. É difícil estabelecer com precisão a frequência por serem assintomáticos na maioria das vezes. Quando sintomáticos cursam geralmente com sangramento uterino anormal, nestes casos foram encontrados pólipos em 38%.

A associação de pólipos endometriais com o câncer do endométrio ainda é controversa, enquanto alguns relataram ocorrência de carcinoma em apenas 0,5% dos casos, outros observaram em estudo prospectivo o desenvolvimento de carcinoma em 3,5% das portadoras de pólipos.

A ultrassonografia transvaginal permite a suspeita diagnóstica na maioria dos casos, e a histeroscopia confirma o diagnóstico e possibilita o tratamento cirúrgico preciso e correto.

Sob a visão histeroscópica, podemos classificá-los nos seguintes tipos:

Glandulares: São semelhantes ao endométrio circundante, sendo, portanto, difíceis de identificar, e quando possuem base ampla são confundidos com miomas submucosos revestidos de endométrio. Geralmente são lisos e brilhantes.
Císticos:
Apresentam cistos de retenção na superfície com conteúdo mucoso por transiluminação.
Adenofibromatosos:
São semelhantes aos pólipos glandulares, podem ser abundantes e muito vascularizados.
Fibrosos:
Comuns em mulheres em idade avançada, têm superfície regressiva de pólipos adenomatosos.
Telangiectásicos:
Possuem superfície lisa e brilhante com abundante vascularização longitudinal e sangram com facilidade.

SINAIS E SINTOMAS

Geralmente não há sintomas, quando ocorrem incluem sangramento menstrual irregular, sangramento entre períodos menstruais, sangramento menstrual excessivo e sangramento do orgão genital feminino depois da menopausa. O sangramento a partir dos vasos sanguíneos dos pólipos endometriais contribui para elevada perda sanguínea durante a menstruação. Se o pólipo endometrial projetar-se através do cérvix até o orgão genital feminino , pode ocorrer dor durante a menstruação.

SAIBA MAIS:

Não é conhecida nenhuma causa definitiva para os pólipos endometriais ou uterinos, mas eles parecem ser afetados pelos níveis hormonais e crescem em resposta ao estrogênio circulante.
Pólipos endometriais são encontrados em cerca de um terço das histeroscopias diagnósticas.
Acometem as mulheres durante o menacme e na pós-menopausa, sendo raros antes da menarca.
Se os pólipos desenvolverem-se perto dos tubos de falópio, podem ocasionar dificuldade para engravidar.
A recorrência desses pólipos é frequente.
Fatores de risco incluem obesidade, hipertensão e histórico de pólipos cervicais.
Terapia de reposição hormonal também eleva o risco de pólipos uterinos.
É uma das causas do excesso de menstruação, do sangramento uterino e das cólicas fora do período menstrual.
A frequência do diagnóstico dos pólipos aumentou significativamente, assim como o interesse do ginecologista em conhecer melhor esse problema e suas formas de tratamento.Quando é feita a curetagem alguns pólipos podem não ser achados.
A remoção dos pólipos pode ser feita histeroscopicamente por meios mecânicos, laser ou eletrocirurgia. Geralmente não é necessária laparoscopia concomitante, exceto quando requer grande manipulação.
Há carência de dados sobre os riscos de complicações, especificamente na polipectomia.
Alguns médicos questionam a eficácia da retirada das lesões intracavitárias na cura do sangramento uterino anormal, sugerindo que em muitos casos, a causa do sangramento pode ser outra.

Procure o seu médico ginecologista.

Fonte: www.dgabc.com.br

Pólipo

Pólipo é uma massa tumoral que se projeta em direção à luz intestinal. Presume-se que comecem como lesões pequenas e sésseis e, em muitos casos, uma tração exercida sobre a superfície da massa pode criar uma haste, constituindo assim um pólipo pediculado .

Os polipos uterinos são tumorações benignas visível na região cervical, geralmente se desenvolve na região cervical. Tem etiologia desconhecida. Desenvolve-se na endocervix. Admite-se que lesões traumaticas, inflamatórias hormonais(estrogenos) são agentes desencadeantes.

Os polipos uterinos são tumorações benignas visível na região cervical, geralmente se desenvolve na região cervical.

O tipo mais comum é o pediculado.

Para efeito de estudo dividimos os pólipos em 2 partes: cabeça e corpo. Visto através da colposcopia ou exame especular, histeroscopia.

Quando requisitamos uma ultra-sonografia com a suspeita de visualizar pólipos, esta deve ser realizada na fase proliferativa, para não confundir com espessamento endometrial. Podem ser únicos ou muiltiplos. 75% são únicos. De localização preferencial no fundo uterino ou no canal cervical.

Tem sua maior incidência a partir dos 40 anos. Mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Sangram com facilidade, pois é muito vascularização.

Podem sofrer necrose, e inflamação.

Padrão histológico: hiperplasico, atrófico, funcionais Degeneração maligna em 0,3%.

Sintomas

A maioria não causa sintomas outros apresentam sangramento irregular, geralmente apos relação sexual e dispaurenia.

Tratamento

Retirada da lesão totalmente. A recorrência de recidiva e em torno de 5%(Porreca et. Al).

Geralmente na fase proliferativa. E encaminhar para exame histopatologico. Importante o aspecto histologico com relação ao exame do pediculo quanto ao seu aspecto normal..

Os pólipos com hiperplasia atípica são lesões precursoras de câncer.

Diagnostico diferencial: devemos fazer com sinequias e miomas submucosos pediculados, hiperplasia endometrial.

Fonte: www.portaldeginecologia.com.br

Pólipo

Pólipo uterino é uma projeção da mucosa que pode ser cervical (colo uterino) ou endometrial (revestimento interno do útero).

Pólipo

Os pólipos de colo uterino são comuns em mulheres entre 40 e 50 anos.

O sintoma mais frequente é a sinusiorragia (sangramento na relaçãosexual) e sangramento intermenstrual. O pólipo uterino é diagnosticado através do exame físico ginecológico e na maioria das vezes pode ser retirado facilmente em consultório ginecológico. Apenas 0,3% deles tem degeneração maligna (câncer).

Dentre as pacientes com pólipos de colo uterino, 40% apresentam concomitantemente pólipos endometriais.

Cerca de 25% das mulheres apresentam pólipos endometriais.

Como fatores de risco para pólipos endometriais destacam-se:

Menopausa tardia
Uso de terapia de reposição hormonal
Obesidade

Apresentam-se como assintomáticos (sem sintomas), ou como alterações mentruais. Geralmente são diagnosticados através de utrassonografia transvaginal ou histeroscopia diagnóstica.

Pólipo

Além do diagnóstico a histeroscopia cirúrgica propicia o tratamento coma retirada completa do pólipo. Este procedimento geralmente é realizado pelo(a) ginecologista em ambiente hospitalar, sob sedação, com alta após recuperação anestésica e retorno às atividades rotineiras da mulher em muito breve. A melhor época para a realização do procedimento é entre 3 a 7 dias do término da menstruação. A chance de malignização é de 0,5% .

Mioma Uterino

Mioma uterino é a neoplasia (neo = novo + plasia = formação) benigna mais comum da mulher, respondendo por 95% dos tumores benignos do trato genital feminino.  

É difícil saber ao certo a real incidência do mioma uterino, mas a prática diária nos relata que 20% a 50% das mulheres no período da vida menstrual (menacme) têm diagnóstico de mioma. A miomatose uterina representa a maior causa de histerectomia (procedimento cirúrgico para remoção do útero).

Pólipo
Tipos de tumores (miomas uterinos)

Os miomas uterinos são tumores em forma de nódulos que podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes, pediculados ou sésseis. Podem localizar-se no colo uterino, no istmo ou no corpo uterino.

Fatores que determinam o aumento da incidência de miomas:

História familiar
Raça negra
Obesidade
Nuliparidade (não ter partos)

Sinais e Sintomas

A maioria das pacientes com mioma uterino é assintomática (sem sintomas). De acordo com seu tamanho e localização, podem apresentar sangramento uterino anormal, dor pélvica ou disfunções reprodutivas (dificuldade para engravidar), necessitando tratamento. O diagnóstico é realizado principalmente através de ultrassonografia transvaginal.

Pólipo

Tratamento

O tratamento do mioma uterino irá variar conforme:

Tamanho
Localização
Idade e expectativa da paciente em relação ao seu futuro reprodutivo
Sintomas causados pelo mioma
Treinamento e habilidade do(a) ginecologista, aliados à maior ou menor disponibilidade de equipamentos sofisticados de videocirurgia e radiologia.

As pacientes sem sintomas (assintomáticas) devem ser acompanhadas clinicamente, não se justificando qualquer tipo de tratamento. Neste caso são indicados exame clínico e ultra-sonografia periódicos para monitorar o volume e a velocidade do crescimento relacionado ao mioma.

Tipos de tratamento

Miomectomia histeroscópica - consiste na retirada de miomas submucosos (camada mais interna do útero) realizados através da histeroscopia. Este procedimento é ambulatorial (não precisa de internação, paciente após recuperação anestésica tem sua alta). É realizado sob anestesia, não se realizam incisão e sutura (corte e ponto). É semelhante a uma endoscopia e através de um eletrocatério é realizada a retirada do mioma. A paciente submetida tem rápida recuperação pós-operatória, podendo em breve voltar a sua rotina normal.

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Embolização da miomas uterinos - a técnica se baseia na interrupção do fluxo arterial para os miomas, o que leva à degeneração do mioma. Utilizada em casos específicos, principalmente com objetivo de preservar fertilidade.

Miomectomia videolaparoscópica - remoção do mioma pela técnica de vídeo-cirurgia. realizado para miomas intramurais e subserosos.

Lembre-se que todas as dúvidas com relação ao mioma uterino devem ser tiradas pelo seu ginecologista. Portanto, agende uma consulta.

Fonte: www.histeroscopiacriciuma.com

Pólipo

O QUE É A HISTEROSCOPIA?

Pólipo
Histeroscopia

Pólipo
Hysteroscope
Observação da cavidade uterina através de um instrumento óptico

A Histeroscopia é um exame de diagnóstico que consiste na observação direta da cavidade uterina através de um sistema óptico fino. Este sistema óptico é introduzido através do orgão genital feminino e do colo do útero.

Este exame permite ao médico diagnosticar lesões e doenças uterinas que podem interferir com a implantação dos embriões ou com a evolução da gravidez (por ex. miomas, pólipos, septos uterinos). As anomalias uterinas, por exemplo, podem diminuir as possibilidades de gravidez.

COMO É EFETUADA A HIOSTEROSCOPIA?

Pólipo
O histeroscópio ao qual de aplica uma câmara de video

O exame demora cerca de 15-20 minutos e é geralmente indolor. Contudo, algumas mulheres referem um desconforto abdominal semelhante às dores menstruais.

A paciente não necessita de ser anestesiada, mas se houver necessidade podem-se administrar analgésicos e sedativos endovenosos ou então efetuar uma anestesia local.

A mulher coloca-se em posição ginecológica. O médico efetua a observação do colo uterino, que limpa com soro fisiológico. Após isso, introduz uma óptica fina através do orgão genital feminino e do colo uterino até chegar à cavidade do útero. A imagem é visível num monitor de vídeo, pois o sistema óptico tem acoplado uma câmara. A paciente pode também acompanhar o procedimento através deste monitor.

Como o útero é uma cavidade virtual, há necessidade de introduzir soro fisiológico para distender as paredes do útero e assim permitir a visualização da cavidade uterina. Esta distensão pode causar algum desconforto, mas é essencial para a observação completa de todas as paredes do útero e de possíveis alterações.

Após observação de todas as paredes, os instrumentos são retirados e a paciente tem alta após conversa com o médico da AVA Clinic.

COMO SE DEVE PREPARAR PARA A HISTEROSCOPIA?

Pólipo
Pópipo intra-uterino observado por histeroscopia

No dia do exame é aconselhável vir acompanhada.
Não é necessário estar em jejum para a realização do exame. No entanto, se comer antes do procedimento, ingira apenas uma refeição ligeira.
A histeroscopia não deve ser efetuada, geralmente, quando existe hemorragia intensa, pois ela dificulta a visualização da cavidade uterina. O exame deve, por isso, ser realizado entre o 8º e o 15º dia do ciclo menstrual. Se ocorrer hemorragia intensa na altura da histeroscopia, o exame pode ser adiado.
O exame dura cerca de 15-20 minutos e é geralmente indolor. Contudo, algumas mulheres referem um desconforto abdominal semelhante às dores menstruais.
Para minorar estas queixas, sugere-se que tome tome um analgésico 2 horas antes do exame. Pode tomar, por exemplo um dos seguintes medicamentos: 1000 mg de Ben-U-Ron, 1 comp. de Buscopan ou 1 comp. de Nimed, Clonix, Trifene ou Brufen.
A paciente não necessita de ser anestesiada, mas se for necessário podem administrar-se analgésicos e sedativos endovenosos ou efetuar uma anestesia local.

Após o procedimento pode contactar a AVA Clinic se tiver:

Febre
Dores abdominais intensas
Hemorragia do orgão genital feminino intensa

O QUE SE PODE OBSERVAR NA HISTEROSCOPIA?

A histeroscopia pode estar indicada para diagnosticar ou estudar as seguintes alterações:

Miomas intra-uterinos
Pólipos do endométrio
Septos uterinos
Aderências intra-uterinas
Irregularidades do endométrio observadas na ecografia
Hemorragias anormais
Algumas causas de infertilidade
Abortos de repetição
Presença de corpos estranhos.

As lesões que ocupam espaço na cavidade uterina podem ser vistas durante o exame. São exemplos, aderências, pólipos, miomas. As alterações da forma do útero, como por exemplo a presença de septos ou outras anomalias, podem também ser avaliadas.

De um modo geral observam-se todas as paredes do útero e também o colo do útero.

Como o sistema óptico é muito fino, apenas se conseguem efetuar pequenos tratamentos cirúrgicos. Por isso, se houver uma lesão maioré necessário efetuar o tratamento noutra altura (histeroscopia cirúrgica).

QUAIS SÃO AS CONTRA-INDICAÇÕES E AS COMPLICAÇÕES DA HISTEROSCOPIA?

As contra-indicações para efetuar a histeroscopia são: gravidez, hemorragias abundantes, neoplasia do colo do útero, infecção pélvicas e perfuração uterina recente

A histeroscopia é um procedimento seguro. Complicações como lesões do colo uterino ou do útero, perfuração uterina, infecções ou hemorragias ocorrem em menos de 1% dos casos.

Fonte: www.avaclinic.pt

Pólipo

Video-Histeroscopia

A vídeo-histeroscopia é um método que permite a visualização direta do interior do útero. Um pequeno instrumento ótico, com luz na ponta, o histeroscópio, gera imagens em vídeos superiores às do ultra-som faz com que o procedimento traga riscos muito menores do que a curetagem (retirada de material da parede uterina, para posterior análise microscópica ).

A curetagem, método feito sem observação direta, fornece apenas uma idéia do que se está fazendo com a paciente. Estima-se que o procedimento pode dar resultados falhos em 20% dos casos.

O exame completo das estruturas pélvicas femininas podem revelar importantes informações quanto à infertilidade e doenças ginecológicas. Com freqüência, estas informações, não são obtidas através de exame físico, raio X, ultra-sonografia e demais meios diagnósticos. Quando uma anormalidade é encontrada, a cirurgia histeroscópica pode ser realizada para a eliminação da patologia.

O médico vê diretamente o que se passa dentro do útero e todo esse procedimento é registrado, permitindo estudos posteriores e documentação do caso. As áreas suspeitas encontradas por este método podem ser removidas para o diagnóstico.

Com as vídeo-histeroscopia também é possível a realização de cirurgias de miomas e pólipos, além da eliminação de cicatrizes existentes no útero. Elas são indicadas ainda, na retirada do endométrio sem lesões malignas, que não para de sangrar, para evitar uma cirurgia maior para a retirada do útero ( histerectomia ).

Essa moderna técnica é segura e a paciente logo pode reassumir suas atividades normais.

Pólipo
Histeroscopia

Indicações:

No estudo da infertilidade feminina
No diagnóstico do sangramento uterino anormal
Em casos de anormalidades uterinas
Na elucidação de alterações observadas na ultra-sonografia
Nas suspeitas de tumores malignos
Na pesquisa da amenorréia ( falta de menstruação )
Na localização de DIU perdidos na cavidade do útero
No controle de cirurgia uterina prévia.
No controle da Terapêutica de Reposição Hormonal(TRH).

Vantagens:

Pouco sangramento.
Menor risco de infecção.
Menor possibilidade de rompimento do útero.
Diagnóstico mais precoce e tratamento mais efetivo.

Pólipo
Pólipo Uterino

Fonte: draelianefreitas.site.med.br

Pólipo

O histeroscópio é um pequeno telescópio iluminado usado para exame visual do colo do útero e do útero para ajudar a diagnosticar e tratar a infecção ou anormalidades no trato genital.

O histeroscópio é um telescópio fino que é inserido através do colo do útero. Histeroscópios modernos são tão finos que podem caber através do colo com dilatação mínima ou nenhuma. Embora a histeroscopia remonta a 1869, ginecologistas foram lentos em adotar a histeroscopia. Porque o interior do útero é uma cavidade potencial, como uma cúpula de ar colapsado, é necessário para encher (distender)-a com um líquido ou um gás (dióxido de carbono), a fim de ver no seu interior.

O histeroscópio ajuda a um profissional de saúde para diagnosticar e tratar um problema uterino. A histeroscopia é uma pequena cirurgia que é realizada no consultório do seu médico ou em um ambiente hospitalar. Pode ser realizada com anestesia local, regional ou geral - às vezes não é necessário anestesia. Há pouco risco envolvido com este procedimento para a maioria das mulheres.

Pólipo
Histeroscopia

DIAGNÓSTICO ATRAVÉS DA HISTEROSCOPIA

Durante a histeroscopia diagnóstica do histeroscópio é usado apenas para observar a cavidade endometrial (dentro do útero) e diagnosticar algumas anormalidades uterinas. Pode também ser utilizado para confirmar os resultados dos ensaios, tais como hysterosalpinography (HSG). Outros instrumentos e técnicas, tais como dilatação e curetagem (D e C) e laparoscopia, são por vezes utilizados em conjunto com o histeroscopia. Histeroscopia diagnóstica pode ser usado para diagnosticar determinadas condições, como sangramento uterino anormal, infertilidade, abortos de repetição, as aderências, os miomas, pólipos, ou deslocadas para localizar dispositivos intra-uterinos (DIU).

Histeroscopia pode ser ou de diagnóstico ou operativa. Histeroscopia diagnóstica e histeroscopia operatória simples pode ser feito normalmente em um escritório. Procedimentos cirúrgicos mais complexos histeroscopia são feitas em um ambiente da sala de operação.

DISPOSITIVO DE HISTEROSCOPIA

Durante histeroscópico um tipo de histeroscópio é usado que tem canais em que é possível inserir instrumentos muito finas. Estes instrumentos podem ser utilizados para remover pólipos, para cortar as aderências, e fazer outros procedimentos. Com o desenvolvimento de melhores instrumentos e menor, os prestadores de cuidados de saúde acham que eles são capazes de remover alguns pólipos, além de fazer outros procedimentos que antes exigiam uma sala de operação. Em muitas situações, a histeroscopia operatória pode oferecer uma alternativa à histerectomia.

Uma histeroscopia operatória pode ser utilizado, em vez de cirurgia abdominal aberta, para diagnosticar e tratar certas condições, tais como aderências uterinas, septos, ou fibromas que pode frequentemente ser removidos através do histeroscópio.

O histeroscópio é por vezes utilizado com outros instrumentos, como o ressectoscópio para tratar alguns casos de sangramento anormal, porém após este procedimento, conhecido como ablação endometrial, as mulheres não podem mais ter filhos por isso não é uma opção para mulheres que desejam ter futuras gestações. Ablação do endométrio é um procedimento que destrói o revestimento do útero.

Fonte: www.moondragon.org

Pólipo

I) INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES PARA HISTEROSCOPIA.

A) Indicações

A histeroscopia é considerada hoje o padrão ouro na avaliação da cavidade uterina e patologias que tem em sua fisiopatologia inter-relação com esta cavidade são a indicação para o procedimento. O método permite uma avaliação singular da cavidade bem como avaliação de aspectos funcionais de endométrio como vascularização, espessura, presença ou ausência de muco e sinais indicativos de infecção. Ainda, é o único que permite biópsia dirigida de áreas suspeitas ou lesões. Finalmente, como procedimento cirúrgico é tratamento para grande numero de lesões apresentado as vantagens já classicamente relacionadas a abordagem endoscópica como menor morbi-mortalidade, menor tempo de internação, menor tempo para reinício das atividades e menor custo.

Estas indicações são:

Sangramento uterino anormal.

Sangramento uterino anormal é uma das principais causas de consulta ginecológica e a principal justificativa para indicação de histeroscopia. Tem ainda maior importância quando se considera o fato de ser o principal sintoma associado ao câncer de endométrio. Nos sangramentos está sempre indicada uma biópsia o que permitirá grande sensibilidade e especificidade na detecção das neoplasias endometriais e ainda um preciso diagnóstico diferencial com as outras patologias intra-uterinas.

Infertilidade

Infertilidade é a segunda indicação mais freqüente para a histeroscopia. Devido a possibilidade de visualização direta da cavidade permite a identificação ou definição de detalhes relacionados a cavidade uterina. Além disto, tem impacto positivo nos resultados reprodutivos por permitir o tratamento das lesões como miomas submucosos, pólipos, septos, sinéquias, dentre outros. Na seleção de pacientes com indicação de tratamentos de reprodução assistida, muitos autores e diversos serviços utilizam o método como avaliação rotineira no estudo da cavidade uterina e endométrio com objetivo de otimizar seus resultados.

Diagnóstico de patologias suspeitadas por outros métodos

Com acurácia superior aos demais métodos de avaliação da cavidade uterina é indicada a histeroscopia sempre que se apresenta alguma duvida em relação a achados de exames propedêuticos como a histerossalpingografia (HSG), ultra-som (US) e histerosonografia.

Localização de corpos estranhos na cavidade uterina

O corpo estranho mais comumente abordado é o DIU, no entanto qualquer corpo estranho instalado na cavidade uterina pode ser identificado e removido pela histeroscopia.

Diagnóstico e seguimento de hirplasia endometrial.

Diagnóstico e estadiamento de carcinoma endometrial e de endocervix.

Identificação e localização de restos ovulares.

Diagnóstico e seguimento de neoplasia trofoblástica gestacional.

Instrumento de apoio em outras abordagens propedêuticas. ( Falopioscopia / hidrolaparoscopia/ Fertiloscopia).

B) Contra indicações

A principal contra indicação para histeroscopia é a gravidez em curso. As demais contra indicações poderiam ser mais bem definidas como contra indicações relativas, e mesmo a gravidez pode associar-se a situações onde a histeroscopia pode ser utilizada excepcionalmente. Assim, destacam-se então como contra indicações para o procedimento diagnóstico e cirúrgico a presença de sangramento uterino abundante, que podem dificultar a visualização através do histeroscópio, e a infecção recente ou ativa, também notadamente associada a dificuldades técnicas na execução do procedimento como dificuldades para biópsias, sangramentos mais freqüentes e fragilidade dos tecidos uterinos. Não se identifica maior risco de disseminação ou agravamento de processo infeccioso relaciona com a execução do procedimento. Em todas as estas situações deve individualizar cada caso, sempre se considerando as características específicas da paciente bem como a vivência da equipe médica com a técnica.

II) TECNICA E INSTRUMENTAL EM HISTEROSCOPIA

Instrumental

Instrumental adequado e em boas condições é preceito essencial para realização de qualquer procedimento histeroscópico. O equipamento é extensão motora e sensitiva do cirurgião que desta forma tem todas as suas ações diagnósticas e terapêuticas mediadas por ele na histeroscopia. Ademais por isto, é de responsabilidade do histeroscopista assegurar que este instrumental esteja em adequadas condições para a realização dos procedimentos.

O instrumental básico consiste de:

Óptica de Histeroscopia 30º. (2,8 ou 4 mm).
Fonte de Luz (Alógena ou xenon).
Sistema de vídeo. Fonte de Luz, câmara de vídeo e monitor.
Sistema de armazenamento de imagem. (Vídeo cassete, DVD ou sistema informatizado com placa de captura).
Sistemas de controle de infusão de gases ou líquido (Histeroflator, histeromat ou artro-bombas).
Eletrocauterio.
Meio de distenção (CO2, Soro fisiológico ou meios hiposmolares com Glicina, Manitol, Sorbitol).
Instrumental histeroscópico acessório; camisa diagnóstica, camisas interna e externas cirúrgicas, ressectóscopio, alças de ressecção e coagulação, equipos de entrada e saída de meio de distenção.
Instrumental para biópsia. (Pipelle ou cureta de Novak ou curetas uterinas ou equivalentes como o sistema AMIL.)
Instrumental médico cirúrgico acessório. Velas de Hegar para dilatação do colo, pinças de Pozzi, Cheron, histerômetro, espéculos, porta agulha, tesouras e pinças anatômicas.

Com o disposto acima temos condições para realização tanto de procedimentos diagnósticos quanto cirúrgicos. Outros equipamentos podem ser associados, mas com estes acima pretendemos assegurar visualização adequada da cavidade, controle da distensão uterina, balanço hídrico adequado, adequada abordagem das patologias intra-cavitárias e das complicações mais comuns intra-operatórias.

Técnica

Histeroscopia diagnóstica.

A histeroscopia diagnóstica é considerada procedimento ambulatorial, normalmente bem tolerado pela pacientes, permitindo retomada imediata das atividades após termino do exame. Como preceito de todo procedimento invasivo, também na histeroscopia diagnóstica devemos iniciar o exame com anamnese ressaltando-se período do ciclo menstrual, paridade e vias de parto, analise de exames complementares associados anteriormente realizados e levantamento de possíveis hipóteses diagnósticas, reavaliando a indicação que, em ultima análise, é responsabilidade do histeroscopista.

Na rotina do exame devemos respeitar os seguintes passos: Toque bimanual, anti-sepsia, anestesia local e pinçamento do colo que não são obrigatórios, introdução gentil do histeroscópio seguindo os eixos direcionais do canal cervical até atingir o interior da cavidade. Dentro da cavidade, em ordem livremente estabelecida pelo histeroscopista devem ser avaliados os óstios tubários; cavidade uterina; paredes uterinas anterior, lateral direita, lateral esquerda, parede posterior identificando as particularidades do endométrio que as reveste e finalmente o canal cervical e istmo. O exame deve ser documentado com laudo e armazenamento das imagens significativas para o diagnóstico.

Histeroscopia cirúrgica.

A histeroscopia cirúrgica é procedimento minimamente invasivo, contudo deve ser realizado estritamente em regime hospitalar. Todos os cuidados pré-operatórios devem ser respeitados; anamnese detalhada, exames pré-operatórios adequados, risco cirúrgico, e avaliação pré-anestésica. São também necessários, reanalise da propedêutica complementar associada e da indicação. No per-operatório realiza-se assepsia e anti-sepsia adequadas, campeamento da paciente, dilatação do colo até vela nº 9, introdução do histeroscópio com ressectoscópio acoplados para abordagem cirúrgica proposta. Durante todo o procedimento deve-se manter rigoroso controle do balanço hídrico entre entra e saída do meios de distenção. Habitualmente utilizamos meios hipoosmolares e a absorção aumentada destes fluídos está associadas a uma das mais graves complicações dos procedimentos histeróscopicos, a intoxicação hídrica com hiponatriemia. O adequado controle da pressão intra-cavitaria e respeito ao tempo cirúrgico, evitando que este ultimo seja muito longo, são aspectos a serem observados para evitar complicações. Se não existir exame histeroscópico diagnóstico prévio aconselha-se a realização da análise histeroscopica diagnóstica imediatamente antes da dilatação do colo permitindo um melhor dimensionamento da cavidade e da patologia a ser abordada, o que pode ser mais uma contribuição para diminuição de complicações ou ainda evitar procedimentos cirúrgicas desnecessários. A internação habitualmente pode se restringir a 12 horas e a retomada das atividades do dia a dia da paciente pode se dar em 5 a 7 dias. Assim como na hiosteroscopia diagnóstica, a documentação com laudo e armazenamento das imagens devem ser realizados.

III) COMPLICAÇÕES EM HISTEROSCOPIA

As complicações em histeroscopia são mais comuns na cirúrgica do que na diagnóstica. A maioria delas é de pequena gravidade e geralmente previsível. Quando as contra-indicações não são respeitadas, são mais freqüentes. Esquematicamente vamos dividi-las em duas categorias, as da histeroscopia diagnóstica e as da histeroscopia cirúrgica.

1 - COMPLICAÇÕES DA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA

1.1 - COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS DA ANESTESIA LOCAL

Erupção cutânea
Choque anafilático
Bradicardia
Hipotensão
Choque
Parada cardíaca
Depressão respiratória
Apnéia
Náuseas
Vômitos
Desorientação espacial
Convulsões
Lesões vasculares em paramétrios em caso de bloqueio para-cervical.

Orientação: ter à disposição adrenalina, anti-histamínicos, broncodilatadores e oxigênio.

1.2 - LACERAÇÃO CERVICAL E FALSO TRAJETO

Quando da laceração cervical, se houver sangramento, pode-se tamponar, cauterizar ou até suturar.

A realização de um falso trajeto é mais comum. Por vezes, o canal cervical é estenosado ou trata-se de útero em retroversão ou anteversão acentuada. Nesta situação, o fundamental é o diagnóstico de que não se está em canal cervical e retirar o histeroscópio. Se observa uma estrutura tubular com paredes irregulares sem o epitélio glandular típico do canal cervical. Pode-se tentar nova introdução mas, por vezes, não se consegue e se é obrigado a adiar o exame por 15 dias. Se a introdução for intempestiva, pode-se perfurar o útero. O sangramento geralmente é pequeno em razão da pressão de distensão.

1.3 - COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO MEIO DE DISTENSÃO

1.3.1- Embolia gasosa

A maioria dos serviços utiliza o gás carbônico como meio de distensão na histeroscopia diagnóstica. São poucos os que utilizam soro fisiológico, dextran, manitol ou glicina.

Na realização da histeroscopia diagnóstica com CO2, deve-se evitar a posição de Trendelenburg na qual o útero fica em nível superior ao do coração. O tratamento da passagem excessiva de CO2 para o intravascular consiste no término imediato do exame, ventilação da paciente e suportes pulmonar e vascular.

1.3.2.- Passagem do meio de distensão pelas tubas

O fluxo de CO2 desde o canal cervical até a cavidade uterina pode teoricamente levar para a cavidade peritoneal, através das tubas, microorganismos, células tumorais de um adenocarcinoma endometrial e células endometriais normais.

A seleção adequada das pacientes, o uso da técnica correta e do instrumental adequado tornam estas complicações de baixíssima incidência.

1.4 - PERFURAÇÃO UTERINA

A introdução do histeroscópio diagnóstico faz-se sob visão direta e, desta forma, a perfuração uterina é evento raro. Quando acontece, visibilizam-se alças intestinais ou epíploon e há dificuldade de distensão da cavidade uterina. O exame deve ser interrompido, deve-se retirar o histeroscópio sob visão direta e não se realizar qualquer outro procedimento complementar com biópsia endometrial. Nas perfurações de fundo uterino, raramente há lesão de vaso miometrial calibroso e é suficiente manter a paciente em repouso por duas horas para observação da pressão arterial e perdas sangüíneas. Nas perfurações de paredes laterais, o risco de lesão de vasos calibrosos é maior. A paciente deve ser hospitalizada, para se proceder a ultra-sonografia transvaginal, eventualmente laparoscopia, mantendo-se internada por pelo menos 24 horas. Novo exame histeroscópico poderá ser realizado após 30 dias.

1.5 - COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA PRÓPRIA PACIENTE

1.5.1- Enfermidades cardiovasculares graves

Neste grupo de pacientes deve-se avaliar com muito rigor a indicação da histeroscopia diagnóstica. Por vezes pode-se ter uma reação neurovegetativa como hipotensão e reflexo vagal que nestas pacientes assume uma gravidade maior. Se a indicação nestes casos for imperativa, deve-se realizar o exame em nível hospitalar com assistência cardiovascular e respiratória disponível. Em casos mais graves, deve-se avaliar a possibilidade de realizar o exame sob anestesia geral.

1.5.2- Pacientes com sangramento

A realização da histeroscopia diagnóstica na vigência de sangramento, aumenta a chance de embolia gasosa pela abertura dos vasos sangüíneos. Nestes casos, ou aguarda-se o cessar da hemorragia ou realiza-se a histeroscopia com meio líquido.

1.5.3- Gravidez

A realização de histeroscopia diagnóstica na gravidez é evento raro. Pelo aumento da vascularização e elasticidade uterina pode ser necessária maior quantidade de CO2 aumentando o risco de embolia gasosa. A possibilidade de lesão do nervo ótico pela luz do histeroscópio é uma possibilidade teórica importante.

2 - COMPLICAÇÕES DA HISTEROSCOPIA OPERATÓRIA

As complicações em histeroscopia operatória podem ocorrer em vários momentos do procedimento cirúrgico e para melhor expô-las vamos dividi-las em grupos.

2.1- COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS

A histeroscopia não adiciona nenhum risco maior à anestesia a não ser pela possibilidade de passagem excessiva do meio de distensão para o intravascular. Geralmente as histeroscopias operatórias são realizadas com anestesia peridural ou raqui e as complicações anestésicas são as inerentes a este tipo de anestesia.

2.2- COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO MEIO DE DISTENSÃO

Na grande maioria, as histeroscopias operatórias são realizadas com meios de distensão líquidos. Excepcionalmente usa-se o CO2. O meio gasoso deve ser evitado, pois geralmente há abertura de vasos sangüíneos e trabalha-se sob pressão de 100 mmHg. Esta combinação pode provocar embolia gasosa. Em nosso meio são mais utilizados o manitol diluído a 3% em água destilada e a glicina a 1,5%. Menos utilizados são o sorbitol a 3%, a solução de Ringer lactato, soro fisiológico e o dextran 70. A passagem excessiva de líquido para o intravascular é também conhecida como “overload” e ocorre em 1,1% das pacientes de alto risco como nas ressecções de miomas sub mucosos. É mais freqüente quando se trabalha em regime de pressões elevadas mesmo com superfície endometrial intacta. Pressões acima de 100 mmHg não permitem melhor visibilização da cavidade uterina. Permitem apenas maior passagem de líquido pelas tubas uterinas, fazendo com que mais líquido seja infundido, o que aumenta a reabsorção pelas paredes uterinas. As improvisações para se infundir líquido na cavidade uterina aumentam o risco de complicações.

2.2.1- Complicações com Manitol e Glicina (fluidos de baixa viscosidade)

Durante a cirurgia deve-se ter um controle rígido do volume de líquido infundido e do volume que retorna da paciente. Admite-se como limite tolerável o débito de 800 ml, acima do qual deve-se interromper a cirurgia. A conseqüência da reabsorção massiva é a hiponatremia e hipo-osmolaridade. Casos mais graves podem levar ao edema agudo de pulmão, edema cerebral, coma e morte. Como as cirurgias geralmente são realizadas com anestesia de bloqueio, pode-se perceber algum grau de confusão mental da paciente, tosse intensa e poliúria pela sonda vesical.

Além da monitoragem do volume de líquido infundido e retornado, pode-se também dosar o sódio sangüíneo a cada 15 minutos. Dosagens abaixo de 130 mmol/litro devem interromper o processo. Se o nível for abaixo de 120 mmol/l deve-se repor o sódio com infusão endovenosa de cloreto de sódio a 3 ou 5%.

Podem-se usar também diuréticos. Se o meio de distensão for manitol a 5%, pode-se prescindir de diuréticos para não se ter somatória de efeitos. O nível de oxigenação da paciente deve ser mantido com a infusão de oxigênio nasal por cateteres.

A metabolização da glicina pode levar a amônia e, em situações de reabsorção líquida massiva, à encefalite amoniacal com quadro de confusão mental. Não é necessário nenhum medicamento para este quadro pois geralmente há uma regressão espontânea.

2.2.2 – Complicações com Dextran 70 (alta viscosidade)

Em nosso país, o Dextran não é muito utilizado como meio de distensão uterina. As principais complicações decorrentes de seu uso são o edema agudo de pulmão, coagulopatias e reações alérgicas podendo levar ao choque anafilático. O edema pulmonar parece estar relacionado às propriedades osmóticas do dextran 70. A coagulopatia decorrente do uso de Dextran parece estar relacionada à quantidade infundida. O Dextran, a partir de certa quantidade, começa a ter ação anticoagulante.

As reações alérgicas vão desde prurido, reações urticariformes até o choque anafilático.

O tratamento do edema pulmonar resultante do uso de Dextran vai desde fornecer boa oxigenação mantendo um suporte ventilatório até o controle da diurese. A diurese é dificultada pelo fato da vida média do Dextran ser de alguns dias. A prevenção da coagulopatia é realizada pelo controle do volume infundido, pois este tipo de complicação é dose dependente. O tratamento das reações alérgicas é feito com o uso de anti-histamínicos ou corticóides.

2.3 – COMPLICAÇÕES TRAUMÁTICAS

As complicações traumáticas são mais comuns na histeroscopia operatória do que na diagnóstica, pois é necessária a dilatação cervical para a introdução de instrumental de calibre maior do que o utilizado na histeroscopia diagnóstica. Como complicações traumáticas, podemos ter as cervicais e as perfurações uterinas.

2.3.1 – Lacerações cervicais

Podem ocorrer por tração da pinça de Pozzi ou na dilatação do canal cervical. Não têm maior conseqüência a não ser o sangramento. A prevenção se faz utilizando-se velas de dilatação calibradas de 0,5 em 0,5 mm com o primeiro centímetro da cada vela sendo do mesmo diâmetro da que a precedeu. A realização de falsos trajetos é possível principalmente nos úteros com acentuada ante ou retroversão. O toque do orgão genital feminino antes de se iniciar a dilatação é importante para avaliar bem a posição e o volume uterino. Algumas lacerações cervicais podem necessitar sutura. O uso de laminaria 24 horas antes da cirurgia pode facilitar a dilatação cervical mas apresenta como inconveniente a possibilidade de dilatar demais o colo uterino, dificultando a distensão uterina por retorno do meio líquido.

2.3.2 – Perfuração uterina

A perfuração uterina pode ser suspeitada quando a introdução da vela de dilatação é maior do que o esperado pelo tamanho uterino. Também não se consegue distensão da cavidade uterina, pois o líquido passa para a cavidade peritoneal. Por último, pode-se fazer o diagnóstico pela visão de alças intestinais ou epíploon através da cavidade uterina. Na confirmação de perfuração uterina, não se deve realizar ou continuar a cirurgia. Dependendo da perfuração, nova cirurgia pode ser remarcada em 60 dias. Se a perfuração se deu antes da cirurgia, isto é, na dilatação cervical, geralmente não é necessária a realização de laparoscopia e apenas um controle clínico de 24 horas é suficiente. Se a perfuração se deu durante a cirurgia, é recomendada a realização de laparoscopia diagnóstica e cauterização ou sutura se houver sangramento no ponto de perfuração. A laparoscopia confirma também se houve ou não lesão de alças intestinais próximas ao útero.

2.4 – COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS

O sangramento intra-operatório resulta de lesão da musculatura da parede uterina. O diagnóstico é feito de forma subjetiva pela quantidade de sangramento no intra ou no pós-operatório. Inicialmente deve-se tentar a coagulação elétrica. Se a mesma é insatisfatória ou o diagnóstico de sangramento abundante se faz no pós-operatório, pode-se tentar o tamponamento uterino com sonda de Foley. Esta é introduzida na cavidade uterina e o balão é cheio com 15 ml de líquido.

Após 3 horas, metade deste liquido é retirada e, se não houver mais sangramento por 1 hora, pode-se retirar a sonda. Se o sangramento persiste ou é muito grande, pode-se deixar o balão por 12 horas. Medidas mais radicais são muito raramente tomadas. O uso de substâncias vasopressoras deve ser cuidadoso em razão dos efeitos colaterais. A utilização dos análogos do GnRH no pré-operatório parece diminuir este tipo de complicação.

2.5 – COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS

São mais freqüentes em procedimentos prolongados e com muita manipulação. Os sintomas iniciais ocorrem 72 horas após a cirurgia com febre, secreção do orgão genital feminino de odor fétido e dor abdominal. Geralmente não é necessária internação hospitalar e o uso de antibióticos de largo espectro por via oral costuma ser suficiente. A prevenção é realizada pela utilização de antibiótico profilático (cefazolina) durante a cirurgia.

2.6 – COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO USO DE CORRENTE ELÉTRICA

As lesões de órgãos e estruturas próximas ao útero por corrente elétrica ou laser podem ocorrer com ou sem perfuração uterina. Sem perfuração são mais raras e geralmente acontecem na abordagem de miomas intramurais em úteros com paredes finas. Na região dos óstios tubários e em cicatrizes de cesárea também podem ocorrer. A maior parte das lesões abdominais se dá quando acontece perfuração uterina com uso de laser ou corrente elétrica. Quando ocorre a perfuração com corrente elétrica ou laser, deve-se realizar a laparoscopia para avaliação abdominal e eventualmente laparotomia. Por vezes a investigação de todo intestino é difícil por laparoscopia. Se não há perfuração, não se faz diagnóstico durante a cirurgia. A paciente evolui com febre, dor abdominal, sinais de peritonite e leucocitose. A laparoscopia pode ajudar mas geralmente nesta situação é melhor a laparotomia.

3 - OUTRAS COMPLICAÇÕES

Complicações mais raras são:

Hematometra pós cirurgia
Sinéquias uterinas pós cirurgias
Complicações obstétricas tais como placenta de inserção baixa, acretismo placentário e abortamentos de repetição
Adenomiose pós ablação endometrial por fragmentos endometriais que pela pressão, penetrariam na musculatura uterina
Quebra de instrumental como alças elétricas dentro da cavidade uterina

IV) TREINAMENTO EM HISTEROSCOPIA

É recomendável que os médicos que desejem realizar histeroscopia diagnóstica e operatória obedeçam os seguintes requisitos:

1) Tenham certificado em Histeroscopia emitido pela FEBRASGO
2)
Formação em Ginecologia e Obstetrícia em programas de Residência Médica reconhecidos pela Comissão Nacional de Residência Médica
3)
Treinamento em Histeroscopia supervisionado por médico com reconhecido preparo na área de qualificação

Os tópicos do treinamento devem preferencialmente incluir:

1) Treinamento didático
2)
Treinamento em laboratório com simuladores
3)
Observação de casos clínicos
4)
Exames e cirurgias sob supervisão de profissional qualificado

O programa de aprendizado teórico deve compreender os seguintes temas:

1) Anatomia do útero
2)
Possibilidades de meios de distensão
3)
Manejo dos meios de distensão em aparelhos de distensão eletrônica
4)
Fontes de energia
5)
Instrumental e técnica
6)
Indicações e técnicas
7)
Complicações, prevenções e possíveis soluções

João Oscar Falcão Jr

Reginaldo Guedes C. Lopes

Fonte: www.sbrh.org.br

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