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Pseudomonas

Pseudomonas Infecção

O que é uma infecção por Pseudomonas?

A infecção por pseudomonas é causada pela bactéria Pseudomonas aeruginosa muito comum.

As pessoas saudáveis, muitas vezes carregam essas bactérias ao redor sem saber e sem ter quaisquer problemas. Às vezes, esses germes causar problemas menores, como ouvido de nadador e banheira erupção quente. Mas para as pessoas que são fracos ou doentes, estes germes podem causar muito sério, até mesmo mortais-infecções em qualquer parte do corpo.

As infecções são difíceis de tratar, porque as bactérias podem resistir a muitos tipos de medicamentos antibióticos, os normalmente utilizados para matar as bactérias.

Quem recebe esta infecção?

Pessoas no hospital pode obter esta infecção. Nos hospitais, a bactéria pode se espalhar através de equipamentos médicos, soluções de limpeza, e outros equipamentos. Eles podem até se espalhar através dos alimentos. Quando eles se espalharam para os pacientes que são fracos por causa da doença, cirurgia ou tratamento, podem causar infecções muito graves. Por exemplo, a pseudomonas é uma das principais causas de pneumonia em pacientes que estão em máquinas de respiração.

Vítimas de queimaduras e pessoas com perfurações podem ter infecções pseudomonas perigosos do sangue , osso, ou do trato urinário . A bactéria também pode entrar no corpo através de IV agulhas ou cateteres.

Estas bactérias, como ambientes úmidos, como banheiras de hidromassagem e piscinas piscinas, onde eles podem causar uma pele erupção ou ouvido de nadador.

Pessoas que usam lentes de contato pode levar a sério olho infecção se a bactéria entrar em suas soluções para lentes de contato. Isso pode acontecer se você não for cuidadoso sobre como manter suas lentes de contato e equipamentos estéreis.

Quais são os sintomas?

Os sintomas dependem da localização da infecção. Se está em uma ferida, pode haver pus verde-azul ou em torno da área. Se você tem um nadador orelha , seu ouvido dói . Se a infecção provoca pneumonia , você pode obter uma tosse. Quando as infecções são em outras partes do corpo, você pode ter uma febre e sensação de cansaço.

Como é uma infecção tratada?

Os antibióticos são o tratamento principal. Normalmente, são usados dois tipos diferentes. Pode ser difícil encontrar o antibiótico certo, porque as bactérias são resistentes a muitos destes medicamentos.

Em alguns casos, a cirurgia é utilizada para remover o tecido infectado.

Se o seu médico prescreve antibióticos, não se esqueça de tomar todo o medicamento, mesmo se você começar a se sentir melhor imediatamente. Se você não tomar todo o medicamento, você não pode matar todas as bactérias. Não importa o seu tratamento, é importante chamar seu médico se a infecção não melhorar como esperado.

Como você pode evitar ficar ou espalhar a infecção?

Como as bactérias mais resistentes a antibióticos desenvolver, os hospitais estão tomando cuidado extra para a prática de controle de infecção. Isso inclui freqüente lavagem das mãos e isolar pacientes que estão infectados.

Aqui estão alguns outros passos que você pode tomar para se proteger:

Boas práticas de higiene:

Mantenha as mãos limpas, lavando-as com frequência e bem. Lavar as mãos é a melhor maneira de evitar os germes se espalhando. Você pode usar sabão e água corrente limpa ou um desinfetante para as mãos à base de álcool.

Mantenha cortes e arranhões limpos e cobertos com uma bandagem. Evite o contato com feridas ou curativos de outras pessoas.

Não compartilhe objetos pessoais, como toalhas ou lâminas de barbear.

Seja inteligente sobre antibióticos:

Sabemos que os antibióticos podem ajudar quando uma infecção é causada por bactérias. Mas eles não podem curar infecções provocadas por um vírus. Sempre pergunte ao seu médico se os antibióticos são o melhor tratamento.

Sempre tomar todo o seu antibiótico como prescrito. Usando apenas uma parte do medicamento pode fazer com que as bactérias resistentes aos antibióticos, para se desenvolver.

Não guarde todos os antibióticos. E não use os que foram prescritos para outra pessoa.

Se você estiver no hospital, lembram os médicos e enfermeiros para lavar as mãos antes de tocar em você.

Se você tiver uma infecção por pseudomonas, você pode manter a propagação da bactéria:

Cubra o ferimento com curativos limpos e secos. Siga as instruções do seu médico sobre como cuidar de seu ferimento.

Mantenha as mãos limpas. Você, sua família e outras pessoas com quem você está em contato próximo devem lavar as mãos com frequência, especialmente depois de trocar um curativo ou tocar em uma ferida.

Não compartilhar toalhas, panos, lâminas de barbear, roupas ou outros itens que possam ter tido contato com a ferida ou uma bandagem. Lave as folhas, toalhas e roupas com água morna e detergente, e seque-as em um secador quente, se possível.

Manter o ambiente limpo, usando um desinfetante para limpar todas as superfícies você tocar muitas vezes (como bancadas, maçanetas e interruptores de luz).

Fonte: www.webmd.com

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Qual é a bactéria Pseudomonas?

Bactérias Pseudomonas são as bactérias do gênero Pseudomonas de gama proteobactérias. Este tipo de bactérias é frequentemente infeccioso e tem muitas características em comum com outras bactérias patogénicas . Elas ocorrem muito vulgarmente em água e em alguns tipos de sementes de plantas e, por esta razão, foram observadas muito cedo na história da microbiologia . O nome Pseudomonas significa literalmente "falsa unidade".

Bactérias Pseudomonas são de forma cilíndrica, como muitas outras estirpes bacterianas, e são Gram-negativas. Isto significa que, quando coradas com uma certa de corante vermelho-violeta de acordo com o protocolo de coloração de Gram, não reter a cor do corante depois de ser lavado. Este fato dá pistas importantes sobre a estrutura da parede celular da bactéria Pseudomonas. Isso mostra que ele é resistente a alguns tipos de antibióticos, fato que está provando ser cada vez mais relevante.

Um tipo de bactéria é a Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas, que é responsável por um número crescente de infecções em pacientes hospitalizados, especialmente aqueles que sofrem de câncer ou queimaduras graves. Este patógeno oportunista tem necessidades nutricionais mínimas, evidenciado pelo fato de que ela foi encontrada crescendo em água destilada. A sua temperatura preferida para o crescimento é 98,6 graus Fahrenheit (37 graus C), tornando-o especialmente adequado para infectar os tecidos do corpo humano. É importante notar, contudo, que esta bactéria é encontrada frequentemente inofensivos sobre a pele e nos corpos de pessoas saudáveis.

Alguns tipos de bactérias Pseudomonas também são patogénicas para plantar vida. Muitos deles, curiosamente, mostram uma tendência de só infectar certas plantas de determinadas maneiras, e usar táticas específicas em fazê-lo. Mesmo quando não é estritamente um patógeno de planta, bactérias Pseudomonas pode afetar a agricultura de outras maneiras, muitas vezes causando problemas no cultivo de cogumelos.

Devido à natureza infecciosa destas bactérias, eles podem efetivamente ser utilizados para combater outros patógenos agrícolas. Desde os anos 1980, de certos tipos de bactérias Pseudomonas, tais como Pseudomonas fluorescens , foram aplicados diretamente ao solo e sementes a fim de evitar o crescimento de agentes patogénicos das culturas. Esta prática de impedir um tipo de patogénio com outro é geralmente referido como o biocontrole. Outro membro do gênero Pseudomonas, que tem propriedades de controle biológico é a Pseudomonas chlororaphis, que se produz um antibiótico que é ativo contra certos fungos que atacam plantas. Ainda há muito estudo a ser feito na área de controle biológico, e as bactérias Pseudomonas pode ainda vir a ter qualidades adicionais úteis.

Fonte: www.wisegeek.com

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CARACTERÍSTICAS GERAIS

As espécies do gênero Pseudomonas são bacilos Gram-negativos, aeróbios e móveis. Possuem necessidades nutricionais mínimas, sobrevivendo em uma grande variedade de ambientes. Encontram-se amplamente distribuídas no solo e na água, e podem também fazer parte da microbiota normal do trato intestinal e pele de 3 a 5 % da população.

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Figura 1: Pseudomonas sp: bacilos Gram-negativos

Pseudomonas aeruginosa

É o principal patógeno humano do grupo, podendo causar infecções oportunistas especialmente em pacientes imunocomprometidos, como vítimas de queimaduras, pacientes com câncer ou fibrose cística. Crescem facilmente mesmo em condições desfavoráveis aos outros microrganismos e possuem resistência intrínseca e adquirida aos antimicrobianos mais comuns, sendo causa freqüente de infecções nosocomiais.

É uma bactéria invasiva e toxigênica. O conhecimento das características da P. aeruginosa e de seus mecanismos de patogênese é muito importante para os profissionais de saúde.

FATORES DE VIRULÊNCIA

Os fatores de virulência são os fatores próprios das bactérias utilizados para produzir as infecções. Estes fatores podem ser estruturais (ex: fímbrias) ou produzidos e liberados para o meio (ex: enzimas e toxinas).

Como principais fatores de virulência de P. aeruginosa podemos citar (Figura 2):

Fímbrias ou pili que se extendem a partir da superfície celular;
Flagelo que confere mobilidade;
Cápsula polissacarídica com ação anti-fagocitária, importante para escapar do Sistema Imune do hospedeiro;
Proteases que destroem proteínas da matriz extracelular;
Fosfolipase C que hidrolisa a lecitina, um fosfolipídio da membrana celular das células animais;
Hemolisina que promove morte celular, principalmente entre as células de defesa;
Toxina A que promove necrose tecidual por interromper a síntese de proteínas nas células, mecanismo semelhante ao da toxina diftérica;
Endotoxina (lipopolissacarídeo – LPS) presente na membrana externa, responsável pelas manifestações sistêmicas.

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Figura 2: Principais fatores de virulência de P. aeruginosa

PATOGENIA

A infecção por P. aeruginosa é facilitada pela presença de uma doença de base, como neoplasias malignas e fibrose cística, ou por uma falha no sistema de defesa inespecífico do hospedeiro (ex: perda da barreira física da pele nos pacientes queimados ou com escaras e perda da integridade tecidual nos pacientes em uso prolongado de cateteres intravenosos ou urinários).

Para causar a doença, a bactéria precisa inicialmente se fixar à pele ou às mucosas do paciente, através de suas fímbrias e outras estruturas superficiais. Em seguida ela prolifera e coloniza a área, driblando as células de defesa através da produção da cápsula polissacarídica e da hemolisina. A partir do local onde a P. aeruginosa foi introduzida, ela invade o tecido subjacente e atinge a corrente sangüínea. Os fatores de virulência que permitem a invasão tecidual são a fosfolipase C, a toxina A e o flagelo (entre outros).

O LPS é responsável nesta fase pelas manifestações sistêmicas: febre, choque, oligúria, leucocitose ou leucopenia, coagulação intravascular disseminada (CID) e síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). Os sinais e sintomas específicos da infecção por pseudomonas dependem do órgão ou tecido onde o microrganismo se instalou inicialmente, este patógeno oportunista pode colonizar virtualmente qualquer tecido.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Infecções de feridas traumáticas ou cirúrgicas e queimaduras, produzindo um exsudato azul-esverdeado devido a liberação de dois pigmentos, a piocianina (azul) e pioverdina (verde)
Meningite, quando introduzida por punção lombar
Infecção do trato urinário, quando introduzida por cateteres urinários e outros instrumentos ou soluções de irrigação das vias urinárias
Pneumonia necrotizante, pelo uso de respiradores contaminados
Otite externa branda dos nadadores, já que a bactéria é amplamente encontrada em ambientes aquáticos
Otite externa maligna (invasiva) em pacientes diabéticos
Infecção ocular após lesão traumática ou procedimentos cirúrgicos
Sepse fatal, principalmente em lactentes e indivíduos muito debilitados (pacientes com leucemia e linfoma que foram submetidos a radioterapia ou quimioterapia, pacientes com queimaduras muito graves)
Ectima gangrenoso, necrose hemorrágica da pele que ocorre na sepse por P. aeruginosa.

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Figura 3: Sítios de infecção por P. aeruginosa

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Figura 4: Infecção ocular causada por P. aeruginosa devido ao uso prolongado de lente de contato,
desrespeitando as instruções de limpeza das lentes

DIAGNÓSTICO

Amostras: lesões cutâneas, exsudato, urina, sangue, LCR e escarro, dependendo do local da infecção.

Esfregaço: presença de bacilos Gram-negativos.

Cultura: pode ser utilizado o ágar-sangue ou meios para o crescimento de bacilos Gram-negativos entéricos. A incubação pode ser feita a 42ºC, o que inibe o crescimento de outras espécies de Pseudomonas.

Na cultura podem ser observados os seguintes aspectos:

Colônias circulares e lisas, com produção de pigmento azul (piocianina) e/ou esverdeado fluorescente (pioverdina)

Hemólise (no cultivo em meio ágar-sangue)

Odor característico.

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Figura 5: Crescimento de P. aeruginosa em agar nutriente.
Note a produção de pigmento azul-esverdeado que se difunde no meio, conferindo a placa uma coloração característica

Testes de atividade bioquímica: a reação da oxidase e o metabolismo de diversos substratos permitem diferenciar a P. aeruginosa das outras espécies de pseudomonas.

Em geral, a identificação da P. aeruginosa baseia-se na morfologia das colônias, na positividade da oxidase, na presença de pigmentos característicos e no crescimento a 42ºC.

TRATAMENTO

É de extrema importância a realização de um ANTIBIOGRAMA para determinar a sensibilidade da cepa isolada aos antimicrobianos, tendo em vista o aumento das cepas multi-resistentes, principalmente no ambiente hospitalar.

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Figura 6: Antibiograma. Note halos de inibição que podem indicar sensibilidade aos antimicrobianos que impregnam certos discos,
e ausência de halos ao redor dos outros discos que revelam resistência ao antimicrobiano usado no teste

As principais medidas terapêuticas para P. aeruginosa são:

Associação de penicilina ativa contra P. aeruginosa (ticarcilina ou piperacilina) + aminoglicosídeo (gentamicina, amicacina ou tobramicina)

Aztreonam, imipenem, quinolonas mais recentes (ciprofloxacina)

Cefalosporinas de 4ª geração (ceftazidima).

EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE

A P. aeruginosa é um importante agente de infecções hospitalares, sendo responsável por 15% das bacteremias causadas por bactérias Gram-negativas.

Cresce em vários aparelhos e substâncias, principalmente em ambientes úmidos, como: respiradores, tubulações, pias, banheiras, alimentos, desinfetantes e medicações com validade vencida, etc.

As medidas de controle da infecção por pseudomonas incluem utilização de materiais estéreis, evitando sua contaminação durante a manipulação; realização cuidadosa de técnicas assépticas; lavagem das mãos antes e depois de manipular o paciente; realização de controle periódico da qualidade da água e dos alimentos; evitar uso indiscriminado de antimicrobianos de amplo espectro para evitar a seleção de cepas resistentes.

A vacina contra pseudomonas confere alguma proteção contra a sepse quando administrada a pacientes de alto risco (queimados, imunossuprimidos, pacientes com fibrose cística ou leucemia).

Fonte: www.uff.br

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Infecções por Pseudomonas

As infecções por Pseudomonas são as causadas por bactérias deste grupo, especialmente a Pseudomonas aeruginosa.

A Pseudomonas constitui a principal causa de duas infecções frequentes, de pouca importância, que podem afectar as pessoas normais e saudáveis: a otite do nadador e a foliculite da banheira. A otite do nadador (otite externa) é uma infecção do canal auditivo externo devida a exposição prolongada à água doce.

Pode ser tratada por gotas de antibiótico que se instilam no ouvido. A foliculite da banheira é uma erupção cutânea formada por pequenas pústulas, algumas das quais podem conter uma gota de pus no centro. O tratamento consiste em manter a pele seca e aplicar de vez em quando uma pomada antibiótica.

As Pseudomonas podem infectar o sangue, a pele, os ossos, os ouvidos, os olhos, as vias urinárias, as válvulas cardíacas e os pulmões.

As queimaduras podem infectar-se gravemente por Pseudomonas, conduzindo a uma infecção do sangue que, em geral, se revela mortal.

Sintomas

Os sintomas dependem do local onde se tenha verificado a infecção, mas em regra as infecções por Pseudomonas costumam ser graves.

A otite externa maligna, uma afecção do ouvido, pode causar uma dor intensa neste órgão e danificar os nervos e é mais frequente entre as pessoas diabéticas.

As Pseudomonas podem causar úlceras no olho desde que entrem nele através de uma ferida, de uma lente de contato contaminada ou do líquido para as lentes igualmente contaminado. Podem também criar uma infecção a partir de feridas incisas profundas, especialmente aquelas que se verificam nos pés das crianças.

As Pseudomonas podem causar pneumonia aguda nos doentes hospitalizados, em especial naqueles que se encontram nas unidades de cuidados intensivos.

Este género de bactéria é também uma causa frequente de infecções das vias urinárias, geralmente em doentes que tenham sofrido intervenções urológicas ou que manifestem obstrução daquelas vias.

As bactérias costumam invadir o sangue dos queimados e dos que têm cancro. Sem tratamento, pode ocorrer uma infecção grave que acabe por conduzir a um quadro de choque e morte. Causa amiudadas vezes uma erupção com áreas de cor negro-púrpura de aproximadamente 10 mm de diâmetro; estas superfícies têm uma úlcera no centro rodeada de rubor e inflamação. A erupção costuma aparecer na axila e na virilha.

Em ocasiões raríssimas, as Pseudomonas infectam as válvulas cardíacas. As pessoas que tenham recebido uma válvula cardíaca artificial são mais vulneráveis; contudo, as válvulas cardíacas naturais também se podem infectar, especialmente entre aqueles que se injetam com drogas.

Tratamento

Quando a infecção permanece restringida a uma área externa, como a pele, o médico elimina cirurgicamente o tecido morto e os abcessos de grande dimensão e, em seguida, inunda a zona com uma solução antibiótica.

A otite externa maligna, as infecções internas e as infecções do sangue requerem dias ou semanas de terapia com um antibiótico endovenoso.

Por vezes, uma válvula cardíaca infectada pode curar-se com antibióticos, mas habitualmente é necessário efectuar uma intervenção cirúrgica de coração aberto para substituir essa válvula.

Fonte: www.manualmerck.net

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INTRODUÇÃO

A Pseudomonas aeruginosa é um dos principais patógenos nas infecções nosocomiais, pricipalmente pneumonia. Ela é o segundo agente mais isolado em infecções hospitalares do trato respiratório inferior na América do Norte e o primeiro na América Latina, de acordo com dados recentes de estudos de vigilância (1, 2). Esse organismo também está envolvido em infecções urinárias, de ferida operatória e de corrente sangüínea. Infecções por P. aeruginosa são difíceis de tratar devido às limitadas opções terapêuticas e estão usualmente associadas a alta letalidade, a despeito de terapêutica apropriada (3, 4). Um dos principais problemas associados a P. aeruginosa é a resistência antimicrobiana. A resistência da P. aeruginosa ao imipenem tem sido freqüentemente reportada em todo o mundo na última década (5-7). O desafio terapêutico para estas infecções é geralmente mais problemático uma vez que a resistência ao imipenem em P. aeruginosa está mais freqüentemente associada com resistência a outras drogas com atividade antipseudomonas (8, 9).

A identificação de fatores de risco para P. aeruginosa resistente a antimicrobianos é de fundamental importância. Tem sido demonstrado que a terapêutica empírica inadequada nessas infecções está associada a desfechos desfavoráveis (10-13). A identificação de fatores de risco para P. aeruginosa resistente a antimicrobianos pode guiar os clínicos em suas opções de terapêutica empírica. Além disso, é esperado que a identificação de fatores de risco leve a intervenções nos padrões de prescrição de antimicrobianos e que estas mudanças diminuam a resistência bacteriana e melhorem desfechos clínicos para os pacientes (14).

Recentemente, tem-se destacado a importância da seleção de grupos-controle em estudos que examinam fatores de risco para resistência antimicrobiana (14-16). Neste estudo, pretendemos identificar fatores de risco clinicamente significativos para a aquisição de P. aeruginosa resistente a imipenem e avaliar fatores de risco previamente reportados, através de uma abordagem comparativa de dois estudos caso-controle com diferentes grupos-controle.

1. REVISÃO DA LITERATURA

1.1. Microbiologia

A Pseudomonas aeruginosa é um bacilo gram-negativo, aeróbico, não-formador de esporos, pertencente à família Pseudomonadaceae. Este bacilo apresenta-se sozinho, em pares, ou em pequenas cadeias. É reto ou levemente encurvado e mede 1 a 5 µm de comprimento e 0,5 a 1 µm de largura, sendo móvel devido à presença de um ou mais flagelos polares. A P. aeruginosa é nutricionalmente versátil, não necessitando muitos fatores de crescimento orgânico. Cresce a 37°C e também a 42°C, mas não a 4°C. Além disso, a P. aeruginosa produz pigmentos fluorescentes e solúveis em água, como a piocianina e a pioverdina. A piocianina é produzida por mais da metade dos isolados clínicos, apresenta-se azul ou verde em pH neutro ou alcalino, sendo a origem do nome aeruginosa.

A identificação da P. aeruginosa é relativamente simples pois cresce prontamente em uma grande variedade de meios de cultura e são poucas as características necessárias para sua identificação. Ela cresce aerobicamente e não fermenta os carboidratos. No exame direto, não é facilmente distinguível de outros bacilos Gram-negativos não-fermentadores. O odor doce semelhante a uva, proveniente de suas colônias em meios de culturas, é característico da espécie aeruginosa.

Baseado em algumas características bioquímicas a P. aeruginosa pode ser presuntivamente identificada por vários métodos automatizados. Eventualmente esses sistemas não conseguem diferenciar as espécies não-aeruginosas, o que pode necessitar de diferentes oxidações de açúcares, crescimento a 42°C e coloração de flagelos (17, 18).

1.2. Patogenia

A Pseudomonas aeruginosa é caracterizada como um agente oportunista. Sua patogênese está intimamente relacionada à condição do hospedeiro (17).

Normalmente, alguma quebra de barreira cutâneo-mucosa, como presença de cateter, tubo endotraqueal, queimadura, ou fatores contribuintes para diminuição da imunidade do hospedeiro, como neutropenia, drogas imunossupressoras, Aids, entre outras, estão presentes nas infecções por este germe.

A patogênese do ponto de vista microbiológico está associada à capacidade invasiva e toxigênica dessa bactéria.

Basicamente, o processo infeccioso da P. aeruginosa pode ser dividido em três fases:

1) adesão e colonização

2) invasão local; e

3) disseminação e doença sistêmica.

Nenhuma das fases se desenvolve sem que a anterior tenha ocorrido, embora o processo possa se limitar a qualquer uma delas.

No processo de adesão e colonização, as fímbrias presentes nessas bactérias possuem papel significativo. Essas fímbrias possuem moléculas ligantes (lecitinas ligadoras de maltose e lecitinas ligadoras de galactose) que se ligam a receptores presentes nas células do hospedeiro (principalmente células cutâneo-mucosas).

Esses receptores normalmente estão em grande parte ocupados pela fibronectina, uma proteína que impede a adesão, sobretudo de bacilos Gram-negativos a esses receptores. Essa proteína está diminuída em hospedeiros com determinadas doenças (neoplasias, infecções, entre outras doenças sistêmicas graves) o que favoreceria a adesão e colonização por essas bactérias. Um exopolissacarídeo mucóide, produzido por algumas cepas de P. aeruginosa, também está relacionado à adesão dessas bactérias a membranas mucosas, sobretudo em pacientes com fibrose cística. Além de funcionar como uma adesina, o exopolissacarídeo também protege essas cepas da atividade mucociliar, da fagocitose e da atividade do complemento, bem como diminui a atividade dos antimicrobianos por dificultar sua penetração na bactéria.

Para a invasividade local contribuem enzimas e toxinas extracelulares. A elastase parece ser a principal enzima envolvida no processo patogênico. Essa enzima diminui a atividade mucociliar, provoca dano ao epitélio respiratório, hemorragia intra-alveolar, degradação da laminina e elastina dos pequenos vasos, quebra do colágeno e imunoglobulinas IgG, IgA, e de fatores do complemento. A elastase combinada com outra enzima, a protease alcalina, possui ação proteolítica sobre o interferon-gama e o fator de necrose tumoral alfa.

Além disso, a P. aeruginosa é capaz de produzir citotoxinas capazes de ocasionar dano à microvasculatura pulmonar, diminuição da atividade de polimorfonucleares e ativação de fatores inflamatórios como ácido aracdônico e lipoxigenase. Duas hemolisinas (fosfolipase C e ramnolipídio) também são produzidas por essa bactéria e contribuem para sua invasividade. A fosfolipase C caracteriza-se por sua ação citotóxica direta, aumento da síntese de ácido aracdônico e sua capacidade de degradação da fosfatidilcolina, um componente do surfactante, ocasionando microactelectasias nos alvéolos pulmonares. O ramnolipídio diminui a atividade mucociliar do trato respiratório.

Além desses fatores, a piocianina, produzida pela maioria das cepas, também possui atividade patogênica. Essa substância é capaz de provocar dano ao epitélio respiratório, além de possuir atividade pró-inflamatória e proporcionar a formação de radicais hidroxila.

Para a disseminação sistêmica da doença, acredita-se que contribuam os mesmos fatores que determinam a invasividade da P. aeruginosa, além da camada lipopolissacarídea, conhecida endotoxina das bactérias Gram-negativas, e da exotoxina A (17).

1.3. Epidemiologia

A P. aeruginosa é cosmopolita em sua distribuição, sendo isolada do solo, da água, de plantas, de animais e de humanos. As mínimas necessidades nutricionais, evidenciadas por sua capacidade de crescer em água destilada e sua tolerância a uma ampla variedade de condições físicas, incluindo temperatura, contribuem para o sucesso ecológico da P. aeruginosa e, em última análise, para seu papel como agente oportunista (17).

A P. aeruginosa apresenta predileção por ambientes úmidos, sendo encontrada no solo com essa característica, na água e, em humanos, é isolada de locais com maior umidade como períneo, axila e ouvido. A umidade é um fator crítico para a manutenção de reservatórios de P. aeruginosa em ambiente hospitalar, sendo isolada de equipamentos respiratórios, soluções de limpeza, medicamentos, desinfetantes, sabões, pias e vegetais (17-19).

A P. aeruginosa está algumas vezes presente como parte da microbiota normal de humanos.

A prevalência de colonização em pessoas saudáveis é relativamente baixa.

Taxas de colonização de sítios específicos são as seguintes: pele, 0 a 2%; mucosa nasal, 0 a 3,3%; faringe, 0 a 6,6%; e intestino, 2,6 a 24% (17).

Pacientes hospitalizados têm maior taxa de colonização destes sítios, que aumenta com o tempo de permanência no hospital e com o uso de antimicrobianos (19).

São mais propensos à colonização a pele de pacientes com queimaduras severas, o trato respiratório inferior de pacientes em ventilação mecânica, o trato gastrointestinal de pacientes em quimioterapia para doenças neoplásicas e, virtualmente, qualquer sítio em pacientes tratados com antimicrobianos (17).

Postulava-se, há alguns anos atrás, que a transmissão de paciente para paciente através das mãos dos profissionais do hospital ou por outros fômites parecia não ser um meio eficiente de disseminação da P. aeruginosa dentro do ambiente hospitalar. Nesse sentido, um estudo no início da década de 80 havia demonstrado que a infecção cruzada por P. aeruginosa era um evento raro (20). Mais recentemente, porém, tem sido demonstrado em vários estudos que a transmissão horizontal de cepas de P. aeruginosa pode exercer um papel importante nas infecções por essa bactéria (21-23).

A P. aeruginosa é primariamente um patógeno nosocomial, embora esteja também associada a determinadas infecções adquiridas na comunidade. Entre elas, destacam-se as infecções respiratórias em pacientes com fibrose cística, as endocardites e osteoartrites em usuários de drogas endovenosas, a otite externa maligna em pacientes diabéticos, meningites após traumatismos cranianos, infecções oculares normalmente seguidas de trauma local, além de ser causa de pneumonias adquiridas na comunidade, sobretudo em pacientes com Aids (17).

Entretanto, a relevância clínica e epidemiológica da P. aeruginosa reside principalmente nas infecções hospitalares, sendo uma das mais importantes bactérias nessas infecções. O trato respiratório inferior é o sítio mais comum de infecção por esse agente. Os dados do National Nosocomial Infection Surveillance – NNIS System de 1990 a 1999 apontam-na como a segunda bactéria entre as mais freqüentemente associadas às pneumonias hospitalares nos EUA (24). Os dados recentes do Programa de Vigilância de Antimicrobianos SENTRY confirmam a P. aeruginosa como a segunda causa de pneumonias nosocomiais na América do Norte, respondendo por 20% dos isolados do trato respiratório, somente atrás do Staphylococcus aureus, responsável por 28% dos mesmos (1).

Dados do SENTRY, na América Latina, apontam a P. aeruginosa como a principal causa de pneumonia em pacientes hospitalizados, respondendo por 26,3% dos isolados (2). No Brasil, é a terceira causa de infecções hospitalares (13,3% dos isolados) e, também, o principal agente de pneumonias nestes pacientes, responsável por quase 30% dos casos (25).

Além do trato respiratório, a P. aeruginosa, também está envolvida em infecções hospitalares do trato urinário, de corrente sangüínea e de sítio cirúrgico. Na América Latina, é o terceiro patógeno mais isolado em infecções urinárias nosocomiais (26) e é a segunda bactéria mais isolada de infecções nosocomiais de pele e tecidos moles (10,8%) na América do Norte (27). No Brasil, é o segundo agente causador de infecções do trato urinário (12,6% dos casos), o segundo agente mais isolado em infecções de sítio cirúrgico (10,5%) e o sexto (7,5%) em infecções de corrente sangüínea (25).

Apesar de todos os avanços médicos dos últimos anos e da alta tecnologia no suporte de doentes críticos, as infecções por P. aeruginosa continuam associadas a elevados índices de morbimortalidade (3), particularmente se associado a pneumonia ou sepse grave (11). Os índices de mortalidade de pacientes com bacteremias por P. aeruginosa relatados na literatura têm variado de 18 a 61% (28). Em um estudo, a letalidade chegou a 70% em pacientes com pneumonias por P. aeruginosa associadas a bacteremia (10). Em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), a bacteremia por P. aeruginosa esteve associada a uma maior incidência de insuficiência respiratória aguda e instabilidade hemodinâmica, maior tempo de internação em UTI e maior tempo de ventilação mecânica (29).

1.4. Resistência Intrínseca

A P. aeruginosa apresenta alta resistência intrínseca a vários antimicrobianos devido a uma combinação de baixa permeabilidade de sua membrana externa e a sistemas de bomba de efluxo (proteínas localizadas na membrana citoplasmática bacteriana que promovem o efluxo do antibiótico do meio intracelular, através de bombeamento ativo dependente de energia (20, 31, 32).

A membrana externa (camada lipopolissacarídica) presente em bactérias Gram-negativas constitui uma barreira semipermeável à captação de antibióticos e substratos moleculares. A captação de moléculas hidrofílicas, como os ß-lactâmicos, está limitada a pequenas porções da membrana externa, denominadas canais porínicos ou porinas (proteínas que regulam a passagem dessas moléculas para dentro da célula). Existe evidência razoável de que a principal porina da P. aeruginosa seja a denominada OprF, e que ela seja responsável pela baixa permeabilidade da membrana externa a maioria dessas moléculas. Apesar de ser produzida em grande quantidade, esta porina representa uma rota ineficiente de captação dos antimicrobianos, devido à heterogeneidade na formação de seu canal e de sua arquitetura molecular precária. Outras porinas menos comuns (25 a 35%) da membrana externa das P. aeruginosa possivelmente contribuem para uma permeabilidade residual inespecífica da membrana externa nessas bactérias (30). A permeabilidade dessa bactéria a antibióticos policatiônicos, como os aminoglícosídeos e as polimixinas, não depende dos canais porínicos. A penetração através da membrana externa envolve a interação desses antimicrobianos com cátions divalentes de moléculas da membrana externa que formam sítios ligantes, que normalmente possuem a função de estabilização da membrana. Essas ligações promovem a ruptura da membrana externa e penetração do antibiótico (30).

Os sistemas de bombas de efluxo, principalmente MexAB-OprM, são produzidos em grande quantidade pelas P. aeruginosa e acredita-se serem eles os principais responsáveis pela resistência intrínseca desse bacilo (33). Trata-se de um conjunto de três proteínas (MexB, MexA e OprM, localizadas respectivamente na membrana citoplasmática, no espaço periplásmico e na membrana externa) responsáveis pelo efluxo de substâncias, entre elas um amplo número de antibióticos, do meio intracelular para o meio extracelular (30, 33).

Devido a esta resistência intrínseca, há um número limitado de agentes antimicrobianos com ação efetiva contra P. aeruginosa, incluindo-se neste grupo as penicilinas e cefalosporinas antipseudomonas (principalmente, piperacilina, ticarcilina, ceftazidima e cefepima), monobactans (aztreonam), carbapenêmicos (imipenem e meropenem), fluorquinolonas, particularmente, a ciprofloxacina, e as polimixinas (polimixina B e colistina). Aminoglicosídeos são freqüentemente usados em associação com outros antimicrobianos, mas, geralmente, não são recomendados como agentes terapêuticos isoladamente (4).

1.5. Resistência Adquirida

A resistência aos antimicrobianos é um reconhecido problema clínico e de saúde pública. Acredita-se que as infecções causadas por bactérias resistentes aos antimicrobianos resultam em mortalidade aumentada, hospitalizações prolongadas e aumento dos custos hospitalares comparativamente a infecções causadas por germes sensíveis, embora ainda não exista comprovação definitiva de tal fato (34). A razão para que isso ocorra é presumivelmente a maior chance de um tratamento ineficaz ou inadequado em pacientes infectados por bactérias resistentes. Vários estudos demonstraram que a resistência leva a um atraso na administração da terapia antimicrobiana adequada, o que está associado a piores desfechos clínicos (35). De outro modo, genes de resistência podem modificar a capacidade de sobrevivência dos patógenos, aumentando ou diminuindo sua virulência, ocasionando, teoricamente, infecções mais graves em pacientes infectados com bactérias resistentes mais virulentas. Porém, a relação entre resistência e virulência difere dependendo do organismo, do tipo do antibiótico e do mecanismo de resistência e, até o momento, não existem estudos correlacionando aumento da virulência com mutações de resistência e desfechos clínicos desfavoráveis (35).

As estimativas do custo da resistência bacteriana têm sido muito diversas e, muitas vezes, conflitantes. Esta falta de reprodutibilidade deve-se, provavelmente, a problemas metodológicos dos estudos e aos métodos usados para identificar e medir os custos (36). Assim, as estimativas de custos anuais da resistência, nos Estados Unidos, têm variado de U$ 4 milhões (37) a 30 bilhões de dólares (38).

A resistência adquirida da P. aeruginosa aos antimicrobianos com ação específica antipseudomonas é bem conhecida, e a resistência a múltiplas drogas tem sido relatada em vários estudos, tornando-se um problema clínico comum na maioria dos grandes hospitais (5, 22, 25, 39, 40). A aquisição de resistência da P. aeruginosa aos antimicrobianos parece estar associada a maior mortalidade e tempo de hospitalização (34).

Muitos dos mecanismos de resistência a esses agentes têm sido estudados e esclarecidos (30, 33, 41). A resistência às penicilinas e cefalosporinas antipseudomonas deve-se basicamente à produção de ß-lactamases cromossomais tipo 1 da classificação de Bush-Jacoby-Medeiros (42) codificadas pelo gene estrutural designado AmpC, a sistemas de efluxo e, secundariamente, à diminuição da permeabilidade da membrana externa.

Outras classes de ß-lactamases também são produzidas pela P. aeruginosa: PSE-1 e PSE-4 (tipo 2c, da referida classificação), de espectro restrito às penicilinas, sobretudo a carbenicilina; além de ß-lactamases de espectro estendido como PER-1 (tipo 2be) e OXA (tipo 2d), que compreende uma série de enzimas originalmente derivadas de ß-lactamases de menor espectro, como OXA-10 e OXA-2. Entretanto, as ß-lactamases de espectro estendido, sobretudo, do tipo OXA são pouco comuns em P. aeruginosa, sendo relatadas em algumas cepas, principalmente na Turquia (33). Os monobactans apresentam maior estabilidade frente a algumas dessas ß-lactamases, mas também têm resistência determinada por sua produção.

Além do sistema MexAB-OprM, que é expresso constitutivamente pela P. aeruginosa, podendo ser hiperexpresso na dependência de uma mutação, outros sistemas de efluxo que têm como substrato antibióticos ß-lactâmicos e fluorquinolonas podem ser expressos por essa bactéria.

São eles: MexCD-OprJ, MexEF-OprN e MexXY-OprM (33).

A modificação de sítios de ligação aos antibióticos como as penicillin-binding-proteins (PBPs) não é um mecanismo de resistência importante aos ß-lactâmicos em P. aeruginosa, embora tenha sido relatada resistência à piperacilina em pacientes com fibrose cística devido a esse mecanismo (41).

A produção de enzimas modificadoras, diminuindo sua ligação com o ribossoma, e a diminuição da permeabilidade da membrana externa são os principais mecanismos de resistência aos aminoglicosídeos, embora sistemas de efluxo como o MexXY-OprM também estejam implicados (33).

As quinolonas têm resistência determinada por sistemas de efluxo e mutações na subunidade A da enzima DNA-girase, que impedem a ligação dessas drogas ao sítio-alvo dessa enzima (33, 41).

Os carbapenêmicos ou carbapenemas são antibióticos ß-lactâmicos originalmente naturais, derivados de diferentes espécies de Streptomyces. Sua estrutura básica consiste de um anel ß-lactâmico ligado ao um anel pentacíclico não-saturado, com um carbono ligado à posição 1 desse anel e uma cadeia hidroxietila ligada ao carbono 6 do anel ß-lactâmico (31). O imipenem é um antibiótico sintético do grupo das carbapenemas utilizado em ambiente hospitalar. Derivado da tienamicina (precursor instável em soluções e sólidos, o que impediu sua utilização clínica), o imipenem foi lançado em 1979 por Leanza e colaboradores, dos Laboratórios Merck Sharp & Dohme – EUA (31). Trata-se de um importante agente antimicrobiano no arsenal terapêutico de infecções por germes Gram-negativos, incluindo P. aeruginosa multirresistentes (43), tanto em pacientes virgens de tratamento antibiótico, como em pacientes já submetidos a outros esquemas e que apresentaram falha aos mesmos. Farmacologicamente, ele oferece a vantagem de ser mais estável à maioria das ß-lactamases produzidas por P. aeruginosa que outros ß-lactâmicos com atividade antipseudomonas, não sendo afetado pela produção de ß-lactamases codificadas pelo gene AmpC, graças à cadeia hidroxietila do carbono 6 do anel ß-lactâmico.

Adicionalmente, apresentam a capacidade de atravessar rapidamente a membrana externa destas bactérias (31, 32), por serem moléculas pequenas e zwitter-íons. Mais importante, as concentrações inibitórias mínimas (CIMs) do imipenem não são afetadas por mecanismos de resistência de amplo espectro, como o sistema de efluxo MexAB-OprM, enquanto que este mecanismo fortemente co-determina as CIMs de penicilinas, cefalosporinas, meropenem, e outras classes de drogas não relacionadas, incluindo as quinolonas (32).

Entretanto, a P. aeruginosa torna-se rapidamente resistente ao imipenem pela perda de uma porina específica da membrana externa, denominada OprD. A função primária dessa proteína (porina OprD) é o transporte passivo de aminoácidos básicos através da membrana externa, porém, ela forma poros que são permeáveis aos carbapenêmicos, mas não a outros ß-lactâmicos. A perda dessa porina eleva as CIMs do imipenem de 1 a 2µg/mL (típico nível de sensibilidade da P. aeruginosa) para 8 a 32µg/mL (níveis de resistência clínica). As CIMs de antibióticos não carbapenêmicos não são afetadas pela perda da OprD (32). A associação deste mecanismo com a hiperexpressão do sistema de efluxo MexAB-OprM determina a resistência da P. aeruginosa ao meropenem (32).

Outro mecanismo de resistência aos carbapenêmicos consiste na expressão de metalo-ß-lactamases (tipo 3 de Bush-Jacoby-Medeiros), como IMP e VIM, capazes de hidrolizar estas drogas muito eficientemente. Este mecanismo de resistência é ainda considerado raro, tendo sido inicialmente descrito somente em alguns países, principalmente no Japão (44). Entretanto, cepas produtoras de metalo-ß-lactamase têm sido descritas com maior freqüência e, recentemente, cepas produtoras de metalo-ß-lactamase (SPM-1) foram reportadas no Brasil (45), existindo razoável evidência de que essas enzimas serão um grande problema no futuro (46).

Paralelamente ao seu uso na terapêutica de infecções nosocomiais, a resistência ao imipenem tem aumentado entre as bactérias Gram-negativas, particularmente, P. aeruginosa. Nos EUA e América do Norte, níveis de resistência ao imipenem têm variado de 8 a 19% (47). Na Europa, 10 a 31% das cepas são resistentes ao imipenem, sendo que níveis tão altos como 64% foram reportados em UTIs na Grécia (4, 22). As cepas de P. aeruginosa na América Latina têm apresentado níveis de resistência a todas as classes de antimicrobianos mais elevados que outras regiões do mundo. A resistência ao imipenem varia de 12 a 38% (4, 6, 22, 47). No Brasil, segundo levantamento do SENTRY (1997-1999), 30% das P. aeruginosa apresentam resistência a imipenem (25).

1.6. Fatores de Risco

A identificação de fatores de risco para a aquisição de P. aeruginosa resistente aos antimicrobianos é de fundamental importância. Tem sido demonstrado que a terapêutica empírica inadequada em infecções por esta bactéria está associada a piores desfechos (10-13). A terapêutica das infecções causadas por P. aeruginosa resistentes a imipenem é ainda mais problemática, uma vez que estas cepas apresentam mais resistência a outras drogas com atividade antipseudomonas comparadas com cepas com sensibilidade a imipenem (8, 9). A identificação de fatores de risco poderia auxiliar os clínicos na escolha de terapêuticas empíricas em infecções presumida ou confirmadamente causadas por P. aeruginosa. Além disso, espera-se que o conhecimento dos fatores de risco possa levar a intervenções nos padrões de prescrição de antimicrobianos e que essas mudanças possam levar a uma diminuição da resistência bacteriana e a um melhor desfecho para os pacientes (14).

Recentemente, tem-se destacado a importância da seleção de grupos-controle em estudos que examinam fatores de risco para resistência antimicrobiana (14-16).

Em estudos caso-controle, um princípio básico na escolha do grupo-controle é que estes pacientes sejam oriundos da mesma população que deu origem aos casos. Tem sido postulado que para estudos de fatores de risco para infecção ou colonização por bactérias resistentes a antibióticos o melhor grupo-controle seriam pacientes hospitalizados com o mesmo potencial de exposição à bactéria resistente que os pacientes-caso (14).

Geralmente, estudos de fatores de risco para bactérias resistentes têm utilizado como grupo-controle pacientes com o isolamento da forma sensível do organismo em estudo. Estes pacientes, de fato, não representam adequadamente a população que deu origem aos casos, mas somente uma pequena porção dessa (14-16).

O odds ratio (OR) calculado em estudos com este desenho não são adequados para medir o efeito do tratamento com o antimicrobiano sobre o risco absoluto de um indivíduo adquirir a bactéria resistente. Se o antimicrobiano elimina o organismo sensível mas não tem nenhuma ação sobre o resistente, o OR calculado será elevado mesmo estando o risco do indivíduo de carrear o germe resistente inalterado (48). Na verdade, o uso de um antibiótico analisado como potencial fator de risco e com atividade contra a forma sensível do organismo protege o indivíduo de apresentar culturas positivas para o organismo sensível. Assim, cria-se um grupo-controle enviesado com menos potencial de ter sido exposto ao antibiótico com ação sobre o germe sensível (48). Pacientes selecionados aleatoriamente na mesma unidade dos pacientes-caso parecem ser o grupo-controle que melhor representa a população que deu origem aos casos (14, 15). Os ORs obtidos de estudos com esse desenho medem o efeito direto do tratamento com o antimicrobiano (ou de outra variável) sobre o risco do indivíduo de colonização ou infecção pela bactéria resistente (48).

Por outro lado, estudos que comparam pacientes com germes resistentes com pacientes selecionados na mesma unidade podem estar na verdade determinando fatores de risco para a aquisição do germe, independente do perfil de sensibilidade. Assim, um estudo que compara germes resistentes com sensíveis poderia ser usado como um “estudo-controle”, ajudando a determinar, através de uma análise comparativa, o que é um real fator de risco para a aquisição de um germe resistente do que é um fator de risco para a aquisição do germe.

Além disso, segundo Lipsitch (48), o OR obtido comparando-se os casos com controles com a forma sensível do organismo é adequado para avaliar dois objetivos: o efeito do tratamento com o antibiótico sobre a promoção da resistência na comunidade (em nosso caso, pacientes hospitalizados) e a capacidade informativa da história prévia de uso de determinado antimicrobiano em um paciente com infecção pelo germe em estudo. Quanto ao primeiro objetivo, um importante modo com que os antibióticos promovem a resistência bacteriana em nível populacional é eliminando o estado de portador do organismo sensível.

Como cepas sensíveis e resistentes estão constantemente competindo por nichos no hospedeiro, qualquer ação que diminua ou dificulte a transmissão de germes sensíveis estará promovendo a transmissão das cepas resistentes. Os ORs calculados comparando-se pacientes com formas resistentes com pacientes com formas sensíveis é capaz de refletir esse processo.

Quanto ao segundo objetivo, os OR obtidos nesses estudos são capazes de responder a seguinte questão: “em um paciente com infecção provável ou confirmada por determinado organismo, qual é a chance deste organismo ser resistente a determinado antibiótico se esse paciente fez uso recente desse antimicrobiano?”. Portanto, ORs obtidos a partir dessas análises podem auxiliar em decisões terapêuticas (48).

Assim, através da comparação de dois modelos multivariáveis, pode-se compreender melhor a importância e a magnitude do efeito das variáveis como reais fatores de risco para a aquisição do germe resistente, assim como, pode-se inferir a sua importância como fator de risco para a promoção da resistência em um nível populacional.

Tem sido demonstrado que a exposição ao imipenem é o principal fator de risco para a resistência a esta droga em P. aeruginosa (8, 16, 21, 49-51). Três estudos caso-controle para a identificação de fatores de risco para P. aeruginosa resistente a imipenem utilizando análise multivariável para controle de fatores de confusão foram realizados até o momento (8, 16, 51). Todos identificaram o imipenem como o principal fator de risco, embora diferentes magnitudes de efeito tenham sido encontradas, devido principalmente a diferentes metodologias empregadas nesses estudos na escolha dos grupos-controle.

Outros fatores de risco também descritos são: transplante de órgãos (8), internação em UTI (16, 51), tempo de hospitalização (16, 51), e uso de antimicrobianos como ciprofloxacina (16), aminoglicosídeos (16, 51), piperacilina-tazobactam (51) e vancomicina (51). Entretanto, algumas dessas variáveis foram descritas com ORs clinicamente irrelevantes e outras, como alguns antimicrobianos, podem ter sido apontadas como fatores de risco devido à escolha inadequada de grupos controles. Portanto, mais evidências são necessárias para qualificá-las como reais fatores de risco para o isolamento de P. aeruginosa resistente a imipenem (51).

2. JUSTIFICATIVA

Sendo a Pseudomonas aeruginosa uma das principais causas de infecções hospitalares e considerando os seus níveis crescentes de resistência aos antimicrobianos, sobretudo ao imipenem, o estudo e a determinação de fatores de risco para a aquisição de Pseudomonas aeruginosa resistentes a imipenem é de suma relevância. O emprego de metodologia adequada é fundamental para a compreensão desses fatores e para estimar sua real magnitude de efeito.

ALEXANDRE PREHN ZAVASCKI

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Fonte: www.lume.ufrgs.br

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