Facebook do Portal São Francisco Google+
+ circle
Home  Redução de Estômago  Voltar

Redução de Estômago

 

Sem medo da balança

A procura pela cirurgia de redução de estômago cresce a cada dia e é encarada como uma solução de problemas, tanto na saúde, quanto esteticamente.

O crescimento do número de pessoas obesas em todo o mundo é um fato inegável. Como conseqüência, podemos observar também o aumento de casos de doenças ligadas à obesidade. Doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, a obesidade é considerada um problema de saúde pública.

Obesos têm doze vezes mais probabilidade de morrer devido a complicações de saúde do que indivíduos com peso normal. O excesso de peso traz graves conseqüências, como diabetes, hipertensão arterial, dificuldades respiratórias, lesões de ossos e articulações, artrite degenerativa, varizes, hemorróidas, apnéia do sono, angina, infarto, AVC (Acidente Vascular Cerebral), câncer de ovário, mama, útero, próstata, vesícula biliar e cólon.

"A obesidade foi considerada o mal do século XX, chegando a níveis de epidemia, inclusive aqui no Brasil. Devemos considerar que a obesidade por si só já é fator decisivo no desenvolvimento de outras doenças que vão de diabetes e hipertensão, até problemas em articulações e depressão, devendo ter um enfoque mais sério das instituições públicas e da sociedade" afirma Fábio Moura, cirurgião gastroenterológico e videolaparoscopista.

De acordo com o Centro para Controle e Prevenção de Doenças, nos Estados Unidos, mortes decorrentes da obesidade mórbida já são quase tão freqüentes quanto os óbitos provocados pelo fumo, que há uma década disparavam na frente. Por conta disso, há 15 anos, equipes médicas norte-americanas desenvolveram a cirurgia de redução de estômago, que viria a ser uma das mais realizadas nos dias de hoje.

A cirurgia gastrintestinal para a obesidade, também chamada de cirurgia bariátrica ou, mais popularmente, cirurgia para redução do estômago é uma opção para as pessoas com obesidade mórbida e que não conseguem perder peso pelos métodos tradicionais ou para quem sofre de problemas de saúde relacionados à obesidade mórbida.

A cirurgia bariátrica é classificada em duas categorias: restritiva e disabsortiva.

Os procedimentos restritivos promovem a perda de peso pelo fechamento de partes do estômago para torná-lo menor, assim restringe a quantidade de alimento que o estômago comporta. Os procedimentos restritivos não interferem com o processo digestivo normal. Como resultado dessa cirurgia, a maioria das pessoas perde a capacidade de comer grande quantidade de comida de uma só vez. Após a operação, as pessoas usualmente conseguem comer apenas ¾ a 1 xícara de alimento sem desconforto ou náusea. Os alimentos também devem ser bem mastigados.

Os procedimentos disabsortivos, mais comuns para uma perda maior de peso, combinam a restrição do estômago com um desvio parcial do intestino delgado. É criada uma conexão direta do estômago para um segmento inferior do intestino delgado, reduzindo as porções do trato digestivo que absorvem as calorias e os nutrientes. A técnica mais utilizada é chamada de Y de Roux, que utiliza um anel de contenção para a redução do estômago. De acordo com Edmundo Ferraz, professor do departamento de cirurgia de estômago da Universidade Federal (UFPE), essa técnica é considerada o "padrão-ouro" do tratamento cirúrgico e a escolha da cirurgia depende do médico que realizará a operação ou das características do paciente. "Todas as operações podem ser realizadas por via convencional (aberta) ou por via laparoscópica. A escolha da via de acesso depende das características de cada paciente e depende da preferência e experiência do cirurgião. Todos os procedimentos apresentam vantagens e desvantagens que devem ser discutidas caso a caso."

A perda de peso é semelhante entre as cirurgias abertas e as laparoscópicas. A cirurgia laparoscópica é mais demorada, porém traz menos complicações, menor perda de sangue, proporção menor de pacientes que necessitaram de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tempo menor de permanência no hospital e menos dias para o retorno do paciente às atividade diárias e ao trabalho.

A estudante L. F., de 28 anos, conhece bem esse desafio. Há pouco mais de um ano, pesava em torno de 110 quilos, depois da redução, perdeu 30. Ela passou muito tempo só tomando líquidos, depois de 2 meses de operada, foi que passou a ingerir comidas sólidas. "Antes da cirurgia temos que passar por uma bateria de exames. E já temos que começar uma dieta especial, para quando ocorrer a cirurgia a mudança não ser tão radical. Após a cirurgia, só podia comer líquidos no início, e em copinhos de café, de 2 em 2 horas. Depois foi aumentando a quantidade e passei a comer alimentos pastosos, assim segui até conseguir ingerir alimentos sólidos, após cerca de 2 meses da cirurgia."

Porém, em alguns casos, a redução traz algumas conseqüências indesejáveis. Alguns pesquisadores acreditam que problemas de saúde surgidos após a operação são advindos da má nutrição, uma vez que diminui a capacidade do corpo organismo de absorver os nutrientes necessários. Para que tais problemas não ocorram, a cirurgia não deve ser realizada com urgência, pois esse é um procedimento que deve ser bem preparado e programado, tanto no pré-operatório quanto no pós. "A cirurgia necessita de todo um cuidadoso pré-operatório, de característica multidisciplinar, envolvendo endocrinologista, cirurgião, psicólogo, cardiologista, pneumologista, fisioterapeuta, nutricionista, podendo caso a caso, englobar outras especialidades, como o ortopedista ou outros especialistas.

Definida a indicação cirúrgica, cabe ao cirurgião coordenar o processo. No pré-operatório é ainda fundamental a participação da família. O pós-cirúrgico também é um período muito importante e por vezes negligenciado pelos pacientes que passam muito bem e emagrecem, dispensando então o acompanhamento médico. Este é fundamental e se alonga por até 1 ano após a operação. A partir de um ano o acompanhamento é semestral, após o segundo ano deve ser anual" explica Edmundo Ferraz.

Apesar de várias pessoas desejarem fazer a cirurgia estando apenas um pouco acima do peso, ela só pode ser realizada de acordo com alguns critérios definidos pela Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e que são adotados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica. O principal critério é o paciente possuir obesidade mórbida que é definida como um excesso de peso de 45 kg ou mais em relação ao peso ideal definido pelas tabelas da Metropolitan Life Insurance Co. A obesidade é estabelecida através do Índice de Massa Corporal (IMC), obtido pela divisão do peso (Kg) pela altura (M) elevada ao quadrado (m2).

"Apenas pacientes com obesidade mórbida têm indicação cirúrgica, também realizada em pacientes com IMC igual ou superior a 35, desde que seja portador de determinadas doenças", explica Edmundo Ferraz.

A redução de estômago foi idealizada com o intuito de melhoramento na qualidade de vida das pessoas que estavam muito acima do peso ideal e não conseguiam emagrecer através dos métodos tradicionais. L. F., ao realizar a cirurgia, contornou seus problemas de saúde e sentiu-se bem consigo mesma. "Minha auto-estima está bem elevada. Perdi mais de 30 quilos, e ainda tenho que perder mais 10 quilos. Já estou namorando e a vida continua normalmente, só que bem mais leve e bonita".

Fernanda Araruna

Fonte: www.hebron.com.br

Redução de Estômago

Cirurgia de redução do estômago

"A obesidade está cada vez mais presente em nosso meio e a busca por tratamentos para combatê-la também. A cirurgia bariátrica, mais conhecida como cirurgia para redução do estômago, é uma opção de tratamento para a obesidade mórbida que não responde aos tratamentos convencionais, mas apesar dos benefícios apresenta indicações específicas e alguns riscos."

A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal. É considerada um problema de saúde pública nos países desenvolvidos e está ocorrendo uma aceleração no seu crescimento no Brasil.

A obesidade é classificada baseando-se no índice de massa corporal (IMC - calculado pelo peso dividido pela altura ao quadrado - Kg/m2) e no risco de mortalidade associada. Assim, considera-se obesidade quando o IMC encontra-se acima de 30 Kg/m2 e obesidade mórbida quando o IMC está acima de 40 Kg/m2.

A cirurgia gastrintestinal para a obesidade, também chamada de cirurgia bariátrica ou, mais popularmente, cirurgia para redução do estômago, é uma opção para as pessoas com obesidade mórbida e que não conseguem perder peso pelos métodos tradicionais ou para quem sofre de problemas de saúde relacionados à obesidade mórbida.

Tipos de procedimento

A cirurgia bariátrica é classificada em duas categorias: restritiva e disabsortiva.

Os procedimentos restritivos promovem a perda de peso pelo fechamento de partes do estômago para torná-lo menor, assim restringe a quantidade de alimento que o estômago comporta. Os procedimentos restritivos não interferem com o processo digestivo normal. Como resultado dessa cirurgia, a maioria das pessoas perde a capacidade de comer grande quantidade de comida de uma só vez. Após a operação, as pessoas usualmente conseguem comer apenas ¾ a 1 xícara de alimento sem desconforto ou náusea. Os alimentos também devem ser bem mastigados.

Os procedimentos disabsortivos, as cirurgias mais comuns para a perda de peso, combinam a restrição do estômago com um desvio parcial do intestino delgado. É criada uma conexão direta do estômago para um segmento inferior do intestino delgado, reduzindo as porções do trato digestivo que absorvem as calorias e os nutrientes. A técnica mais utilizada é chamada de Y de Roux, que utiliza um anel de contenção para a redução do estômago.

Indicações e contra-indicações

Como foi dito, a cirurgia bariátrica deve ser considerada em pessoas com um índice de massa corporal (IMC) acima de 40 - cerca de 45 Kg de excesso de peso para homens e 36 Kg para mulheres. As pessoas com IMC entre 35 e 40 que sofrem de diabetes tipo 2 ou problemas cardiopulmonares que levam a risco de vida, como a apnéia do sono grave ou doença cardíaca relacionada com a obesidade podem também ser candidatas para a cirurgia. A seleção dos pacientes requer um tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados, assim como a ausência de uma causa endocrinológica para a obesidade e estabilidade psicológica suficiente para entender os mecanismos e as conseqüências da cirurgia.

A cirurgia estaria contra-indicada em pessoas com doenças pulmonares graves, insuficiência renal, lesão acentuada do músculo cardíaco e cirrose hepática.

Benefícios e riscos

Logo após a cirurgia, a maioria das pessoas perde peso rapidamente e mantém essa perda por 18 a 24 meses após o procedimento. Embora a maioria das pessoas readquira 5% a 10% do peso perdido, muitas mantêm a perda de peso a longo prazo em cerca de 45 Kg. Além disso, a cirurgia melhora a maior parte das condições relacionadas à obesidade, como por exemplo o diabetes tipo 2.

Quanto maior a extensão do desvio intestinal, maior será o risco de complicações e deficiências nutricionais. Pessoas com maior alteração no processo normal de digestão irão necessitar de maior monitoramento e uso por toda a vida de alimentos especiais , suplementos, e medicações.

Um risco comum das operações restritivas são os vômitos, que são causados quando o estômago, agora menor, é excessivamente preenchido por alimentos mal mastigados.. Em menos de 1% de todos os casos, infecção ou morte devido a complicações pode ocorrer.

Além dos riscos da cirurgia restritiva, as operações disabsortivas também podem levar a um grande risco de deficiências nutricionais. Isso ocorre porque o alimento não passará mais pelo duodeno e jejuno (as primeiras partes do intestino), onde a maior parte de ferro e cálcio são absorvidos. Aproximadamente 30% das pessoas que são submetidas à cirurgia para perda de peso desenvolvem deficiências nutricionais como anemia, osteoporose, e doença metabólica óssea. Essas deficiências usualmente podem ser evitadas se as vitaminas e minerais forem ingeridos adequadamente para cada caso.

Dez a 20% das pessoas que se submeteram à cirurgia para perda de peso necessitaram de outras operações para corrigir complicações. Hérnia abdominal tem sido a complicação mais comum que requer cirurgia posterior, mas as técnicas laparoscópicas (em que se realiza pequenos orifícios no abdome e opera-se por meio de vídeo) parecem ter solucionado esse problema. As pessoas com mais de 160 Kg ou que já tenham feito alguma cirurgia abdominal não são boas candidatas para a laparoscopia. Outras complicações incluem náuseas, fraqueza, sudorese, debilidade e diarréias após a alimentação, principalmente com a ingestão de açúcares, devido ao rápido trânsito dos alimentos pelo intestino delgado.

Ocorre também um aumento no risco de desenvolver pedras na vesícula devido a perda rápida e substancial de peso. Além disso, para mulheres em idade fértil, a gravidez deve ser evitada até que a perda de peso se torne estável porque a rápida perda de peso e as deficiências nutricionais podem causar danos para o desenvolvimento do feto.

Resultados

As cirurgias disabsortivas produzem maior perda de peso do que as restritivas e são mais efetivas em reverter os problemas de saúde relacionados com a obesidade grave. As pessoas que realizam a cirurgia disabsortiva geralmente perdem dois terços do excesso de peso dentro de dois anos.

Embora as cirurgias restritivas levem a uma perda de peso na maioria das pessoas, elas são menos eficazes que as cirurgias disabsortivas em alcançar uma perda de peso substancial a longo prazo. Algumas pessoas readquirem o peso novamente. Outras são incapazes de mudar seus hábitos alimentares e falham na perda do peso que desejam.

É importante ter em mente que a cirurgia não é uma garantia de sucesso. Os resultados dependem da força de vontade dos pacientes para adotar um plano a longo prazo de uma alimentação saudável e atividades físicas regulares.

Fonte: www.virtual.epm.br

Redução de Estômago

Uma saída para a obesidade mórbida

A cirurgia de redução de estômago, trazida para o Brasil há mais de uma década, vem sendo cada vez mais utilizada no combate à obesidade mórbida. A cada dia novas técnicas são descritas e aperfeiçoadas visando melhorar os resultados e diminuir as complicações. Dependendo da técnica utilizada, há perda de até 40% do peso em um ano.

Dados oficiais indicam que há pelo menos 70 milhões de brasileiros (40% da população) acima do peso. Desses, 1 milhão são considerados obesos mórbidos. A obesidade causa, por ano, cerca de 80 mil mortes no País, o que tende a se agravar com o crescimento assustador da prevalência da doença entre crianças e jovens.

Indicações

A cirurgia bariátrica, como é chamada, reduz a capacidade do estômago, diminuindo tanto a ingestão quanto a absorção dos alimentos pelo organismo.

Entretanto, a cirurgia é indicada apenas para obesos mórbidos, aqueles cujo índice de massa corporal é maior que 40 ou aqueles com índice acima de 35 associados a doenças como diabetes e hipertensão.

Alberto Rabin de 54 anos, Recife, conseguiu reduzir o IMC que era de 50, para 40 após ter sido operado há 2 meses. Alberto conta que eliminou 10kg em 3 meses, com uma dieta preparatória e após a operação já perdeu mais 17. Ele conseguiu a cirurgia em um dos hospitais universitários de Recife, após dois anos na espera do SUS.

Já Marcia Aguiar Nóbrega, de 34 anos, São Bernardo do Campo, teve sua cirurgia marcada para maio, por um convênio particular, sem precisar enfrentar filas. Há 14 anos convivendo com obesidade mórbida(IMC 43), ela conta que a decisão de submeter-se à intervenção surgiu numa consulta ao ginecologista, a quem ela comentou que queria engravidar. ” Ele desaconselhou, pediu que eu procurasse um endócrino e perdesse 40 kg. Disse que como já sou hipertensa, com a gravidez e o peso que eu iria adquirir, este quadro iria piorar, com grave risco de desenvolver diabete na gestação.”

Para a adoção de qualquer terapia cirúrgica, deve-se pesar o risco operatório versus o risco da doença a ser tratada. Na obesidade severa, o risco da doença tem-se mostrado maior que os potenciais riscos do tratamento operatório. Porém, a cirurgia apresenta risco de morte, como muitas outras, sendo relatada uma ocorrência de morte em cada 200 casos e cinco complicações em cada 100.

Técnicas

A técnica mais utilizada no Brasil, Fobi-Capella, reduz o estômago de sua capacidade normal de 1,5 litro para 20 mililitros, o equivalente a meia xícara de café.

Esse pequeno pedaço do estômago é separado do resto, grampeado e religado ao intestino por um anel, que ainda dificulta a passagem da comida. Com isso, a ingestão de alimentos é bastante reduzida, podendo haver vômitos em caso de excesso de comida.

Outra técnica muito usada, a Scopinaro, além de reduzir o tamanho do estômago, corta literalmente o caminho da absorção da comida pelo organismo: ela só encontrará os sucos digestivos na etapa final. O alimento não absorvido acaba eliminado nas fezes, o que acaba provocando diarréias.

A cirurgia de Alberto foi a Fobi-Capella. Após 7 dias ele voltou a trabalhar e com 15 dias tirou os pontos.

Com bom humor, ele conta como foi o pós-operatório: “A re-entrada na alimentação sólida dá um certo medo, e no início os vômitos são constantes, até ir conhecendo o “novo” sistema digestivo magro, ao qual nunca tinha sido apresentado.”

Márcia também reage à questão com bom humor: “O que é uma dieta líquida perto de uma vida inteira sem preconceitos e com a saúde em ordem? Estou preparada”, declara.

Novos hábitos de vida

A recuperação do peso ideal também depende da reeducação alimentar e da adoção de hábitos saudáveis. Para Alberto, a perda de peso não é consequência do ato cirúrgico, mas da reeducação alimentar que o paciente deve obrigatoriamente se impor a partir da cirurgia. Ele também já retomou as caminhadas que tinha interrompido há quase 3 anos, voltando a fazer 6 quilômetros diários.

Após a cirurgia, Márcia pretende incluir a academia 3 x por semana e caminhadas aos sábados e domingos.

Segundo ela, foi assim que seu médico orientou: “o sucesso da cirurgia depende da vontade do paciente em mudar, em buscar qualidade de vida”.

Expectativas

“Não sei o que é pior: ser hipertensa ou enfrentar os preconceitos que enfrento” revela Márcia. Ela é secretária, tem 1,58m e pesa 103kg, “mas o pessoal imagina aquela mulher lindíssima, magra, elegante” conta. “Espero que, caso enfrente um desemprego novamente, como há 1 ano e meio, não terei tanta dificuldade em conseguir outro. Quero que as empresas passem a me enxergar como profissional” desabafa.

Márcia também acredita que a parte sexual tende a melhorar. “Infelizmente não me sinto atraente o suficiente. Fico distante, não consigo acreditar que meu marido tenha atração por mim. Com certeza, minha auto-estima será outra.”

Alberto retomou sua vida sexual após 20 dias, apesar da recomendação de um prazo de um mês. Quanto às mudanças ele foi categórico: “Com menos peso, o sexo fica muito melhor”.

Custos

O custo da operação é calculado em torno de 15.000 a 35.000 reais, que geralmente é coberto pelos convênios particulares e pela rede pública- nessa, no entanto, a fila é muito mais lenta.

Fonte: www.sbh.org.br

Redução de Estômago

O que é Obesidade Mórbida ?

Obesidade Mórbida é definida como um Índice de Massa Corpórea igual ou superior a 35 Kg/m2 com comorbidades ou 40 Kg/m2 ou mais, sem comorbidades.

Quais são os tratamentos para a obesidade ?

Há inúmeros programas que visam à redução do peso, os quais incluem supervisão nutricional, programas de modificação comportamentais psiquiátricos, dietas comerciais, medicamentos para redução do apetite e o uso do balão intra-gástrico.

O que é Índice de Massa Corpórea ?

É o peso (em Kg) dividido pela altura do paciente (em M).

O que significa comorbidade ?

A condição de obesidade severa está associada a um grande número de problemas de saúde. Alguns desses problemas são causas de morte precoce como a doença das artérias coronárias, o diabetes de início em idade adulta, as dificuldades respiratórias do obeso e apnéia do sono, o risco aumentado de embolia pulmonar por alterações da coagulação sanguínea e outros. Existem também outros problemas que podem estar presentes como doenças articulares graves dos membros inferiores e até mesmo um risco aumentado para alguns tipos de câncer (útero, mama, intestino grosso).

Estima-se que o risco de morte prematura de homens severamente obesos é 12 vezes maior quando comparado com homens não obesos na faixa etária dos 25 aos 34 anos.

O que é a Cirurgia Bariátrica ?

É um procedimento cirúrgico que tem por objetivo proporcionar e manter uma perda importante de peso, ou seja, vislumbra a cura da obesidade mórbida e suas consequências.

Quando se opta pelo tratamento cirúrgico ?

Normalmente os pacientes que são submetidos à Cirurgia Bariátrica já passaram por vários tipos de dieta ou por outros meios que objetivam a perda de peso.

Contudo, quando se alcançam índices de peso que definem obesidade mórbida, com ou sem comorbidades, a indicação cirúrgica torna-se incontestável no sentido de se minimizar os riscos de mortalidade precoce.

O Balão intra-gástrico é um procedimento cirúrgico ?

Não. Trata-se de um procedimento pouco invasivo, onde um balão, normalmente preenchido por um líquido, é posicionado dentro do estômago através de uma endoscopia com sedação.

Qual a diferença entre o Balão e a Cirurgia Bariátrica ?

O Balão apresenta-se como um tratamento temporário, mas eficiente, para indivíduos com sobrepeso (25-29Kg/m2) ou obesidade não severa (30-35Kg/m2).

Também pode ser utilizado nos obesos mórbidos e superobesos (=50kg/m2) como uma forma de melhor prepará-los para um procedimento definitivo (Cirurgia Bariátrica).

Mas o Balão é colocado em um centro cirúrgico ?

Não necessariamente. É um procedimento que necessita de sedação e uma estrutura que normalmente é encontrada nos centros onde são realizados os procedimentos de endoscopia digestiva.

Ficarei com o Balão por quanto tempo ?

Normalmente se permanece com o Balão por um período de seis meses.

Quais são os tipos de cirurgia ?

As cirurgias realizadas e que são reconhecidas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e pelo Conselho Federal de Medicina são as seguintes:

Cirurgias restritivas

São as menos utilizadas atualmente, têm o objetivo de restringir o volume de alimento ingerido. A mais realizada constitui-se na colocação de um anel ajustável de material altamente especializado na transição esôfago-gástrica.

Cirurgias restritivas com desvio do trânsito intestinal (Capella / Wittgrove)

São as mais realizadas. Transformam uma porção do estômago em um pequeno reservatório de +/- 30 ml, diminuindo bastante a quantidade de alimento ingerido, e também promovem uma disabsorção de uma fração dos alimentos através de um desvio no trânsito do intestino delgado.

Derivações bílio-pancreáticas (Scopinaro/Duodenal Switch)

São procedimentos com indicações mais selecionadas que levam a um processo de maior disaborção alimentar e não interferem na quantidade de alimento ingerido.

Qual é o tratamento ou cirurgia mais indicado / adequado ao meu caso ?

A escolha do melhor procedimento cirúrgico baseia-se no Índice de Massa Corpórea e na quantidade de calorias e tipo de alimento que normalmente o paciente ingere.

Essas cirurgias oferecem riscos? Quais ?

Sim, como quaisquer outros procedimentos cirúrgicos. Embora mínimos, existem índices de morbidade e mortalidade cirúrgicos. A mortalidade e a mortalidade desse procedimento varia obviamente com a condição clínica pré-operatória do obeso e seu grau de obesidade. As complicações mais comuns no período pós-operatório são as pulmonares (pequenos colabamentos no pulmão–atelectasias e pneumonias), trombose venosa profunda e embolia pulmonar (coágulos que se forma dentro do sistema venoso), infecção da ferida operatória, vazamento do conteúdo gastrointestinal através da abertura das suturas (costuras) realizadas, sangramento digestivo pelo reto, e cálculos na vesícula biliar a longo prazo. De modo gera, a mortalidade encontra-se em níveis inferiores a 3%.

Por que optar pela cirurgia aberta ou videolaparoscópica ?

A cirurgia realizada da forma aberta (convencional) ou por videolaparoscopia é exatamente a mesma, o que muda é o acesso utilizado - grandes incisões (na aberta) ou mini-incisões (na laparoscópica). Obviamente, quando se opta pela forma menos invasiva, a dor pós-operatória e as complicações com a própria ferida cirúrgica são menores, o tempo de internação e de recuperação também é menor, fazendo da cirurgia por videolaparoscopia a mais adequada e devendo ser indicada sempre que possível.

Em média quanto tempo dura o procedimento ?

Em média esses procedimentos duram em torno de 1h e 30 min. a 2 horas, mas depende da experiência do cirurgião e do entrosamento de sua equipe cirúrgica, principalmente quando realizada por videolaparoscopia.

É uma cirurgia dolorosa ?

As cirurgias realizadas da maneira convencional (aberta), diferentemente daquelas realizadas por videolaparoscopia, tendem a proporcionar mais dor no período pós-operatório devido à extensão da incisão cirúrgica, mas é um fato totalmente controlável uma vez que existem no mercado poderosos esquemas de analgesia pós-operatória, seja forma endovenosa ou por via oral.

É possível a realização de alguma outra cirurgia simultaneamente ?

Sim. Desde que isso não acrescente um aumento na morbidade da cirurgia bariátrica. Procedimentos ditos limpos (cirurgias plásticas principalmente) devem ser evitados no mesmo ato, uma vez que os procedimentos bariátricos são potencialmente contaminados.

Qual o tamanho da cicatriz ?

No procedimento convencional, é realizada uma incisão vertical acima da cicatriz umbilical, cuja extensão varia de acordo com o cirurgião e o paciente, porém esta deve ter no mínimo 20 cm. Já no procedimento videolaparoscópico, são realizadas cinco a sete pequenas incisões estratégicas de 10 a 12 mm.

Há alguma recomendação específica para o pré-operatório ?

Além do preparo pré-operatório que se faz de rotina para qualquer procedimento cirúrgico, é solicitado ao paciente que se esforce para uma certa perda de peso, pois alguns quilos a menos podem significar melhores condições para uma anestesia geral e também podem ajudar durante o procedimento.

Em quanto tempo poderei retornar ao trabalho e às atividades normais ?

Com o advento da cirurgia videolaparoscópica o quesito recuperação rápida tornou-se uma realidade. Os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e que apresentam boa evolução pós-operatória poderão retornar ao trabalho e às suas atividades normais dentro de dez a quinze dias.

Qual é o tempo médio de recuperação ?

O paciente estará apto a realizar atividades leves em aproximadamente 7 a 10 dias. Já para atividades que exijam esforços físicos moderados é razoável aguardar um período de pelo menos 30 dias.

Como será o pós-operatório ?

Nas operações realizadas por videolaparoscopia o período pós-operatório costuma ser tranqüilo, com pequeno desconforto nos locais das incisões. É muito importante salientar que a dieta (líquidos) adotada nesse período deve ser seguida rigorosamente.

Terei que ingerir apenas líquidos ?

No período inicial de 30 dias a dieta líquida deve ser seguida rigorosamente. Após esse período, haverá nova orientação nutricional com evolução da dieta.

Como será minha alimentação ?

Em decorrência do processo restritivo que é criado com a cirurgia, mínimas quantidades de alimento várias vezes ao dia são suficientes para gerar saciedade plena.

Sentirei muita fome ?

Não. O primeiro reflexo de saciedade da fome é o enchimento do estômago, e como agora ele é bastante reduzido, poucas quantidades de alimento são suficientes.

Causas da obesidade

Básicamente, a obesidade pode ser atribuida a quatro fatores: excesso de ingesta, falta de atividade física, tendência (genética) e problemas glandulares.

1. Excesso de ingesta

Neste aspecto, podemos afirmar que a obesidade é uma doença da civilização. O homen primitivo não era obeso, pois alimentava-se de sementes, raízes e frutas e não dispunha destes alimentos o ano todo. Atualmente, temos a nossa disposição alimentos industrializados, muito palatáveis e altamente calóricos. A ingesta de alimentos contendo altos teores de gordura tem sido considerado o grande vilão causador da obesidade. O fator psicológico influenciando a ingesta também é muito importante. Desde pequeno aprendemos que comida é "premio" , pois os fatos importantes da vida são sempre comemorados com comida. Basta o individuo estar frustrado, stressado, angustiado, para querer uma compensação, um " premio".

2. Falta de atividade física

Existem dois tipos de atividade física, uma programada e uma não programada. A atividade física programada é aquela da academia de ginástica, da natação, do jogo de tenis. Este tipo de atividade física vem aumentando nos últimos tempos mas apenas para uma pequena parcela da população. A atividade física não programada vem diminuindo na medida em que aumentam os confortos da vida moderna : controles remotos de TV, elevadores, automóveis, escadas rolantes, extensões de telefone por toda a casa etc. Existem levantamentos feitos em alguns países nos quais houve diminuição da ingesta de alimentos, aumento da atividade programada e aumento da obesidade, o qual é atribuido à diminuição da atividade física não programada.

3. Tendência ( fator genético)

Quando os pais tem peso normal, 10% dos filhos são obesos; quando um dos pais é obeso, 50% dos filhos são obesos; e quando ambos os pais são obesos, 80% dos filhos são obesos.

Estes dados e inúmeros outros trabalhos feitos com familias e gemeos identicos, tem demonstrado que a genética desempenha um papel fundamental na gênese da obesidade.

4. Problemas glandulares

Alterações na função da glandula tireóide , supra-renais e região hipotalamica podem ser responsáveis pela obesidade. Não são as causas mais comuns deste problema mas devem ser sempre descartadas.

Tipos de Cirurgia para Obesidade

Quando o tratamento com medicamentos falha e o índice de massa corpórea se encontra adequado para cirurgia quais as formas de tratamento?

Existem três formas básicas de tratamento cirúrgico:

Através das técnicas restritivas
Das técnicas disabsortivas
Técnicas mistas.

1 - O que são técnicas restritivas ?

São técnicas que limitam o volume de alimento sólido que o paciente ingere nas refeições. De uma forma geral, com estas técnicas o paciente come menos sólidos e pastosos e consequentemente emagrece. O resultado, no entanto, depende da colaboração do paciente pois alimentos líquidos podem ser ingeridos quase no mesmo volume que eram antes da operação e se forem muito calóricos irão atrapalhar ou até impedir a perda de peso.

Então por que fazê-las ?

Porquê são mais simples, de menor risco, de mais fácil adaptação, e de fácil recuperação.
O mais IMPORTANTE é saber que a perda de peso é menor do que nas outras técnicas.

Como são as técnicas restritivas ?

Existem várias formas de fazê-las.

As principais são:

A cerclagem dentária,
O balão intragástrico,
A gastroplastia vertical restritiva de Mason,
A banda gástrica ajustável por laparoscopia

Como é a cerclagem dentária ?

É uma forma antiga de tratamento, no momento em desuso pela qual os dentes da arcada superior são amarrados com fios de aço com os dentes da arcada inferior.

Com isto, o paciente toma líquidos em pequenas quantidades de baixo valor calórico levando a perda importante de peso.

É um método temporário e deve ser interrompido quando se alcança uma perda de peso aceitável e possível. Nem sempre se consegue perda de peso que convença.

O que é o Balão intragástrico? ( Bioenterics Intragastric Balloon - BIB®)

O balão intragástrico é feito de silicone, preenchido por uma solução liquida, após ser colocado através de endoscopia no interior do estômago, pode permanecer lá por um período de 4 a 6 meses, causando sensação de saciedade mais precoce, devendo ser retirado após esse período. Nos primeiros dias após a colocação do balão o paciente pode apresentar náuseas e vômitos intensos, obrigando a internação hospitalar para melhora do quadro ou em casos extremos a retirada do balão. Não é o balão que emagrece, ele diminui o volume ingerido devido a saciedade precoce (pode-se ingerir uma grande quantidade de calorias numa pequena porção de alimentos) a sua presença associado a reeducação alimentar é que levam a um bom resultado, na perda de peso. É utilizado em "superobesos" que necessitam perder peso antes de se submeterem à cirurgia.

O balão intragástrico vem se mostrando um recurso promissor , quer no preparo pré-operatório, quer como fator coadjuvante do tratamento clínico.

O que é gastroplastia vertical restritiva de Mason?

Mason, cirurgião norte-americano, descreveu já há alguns anos esta operação que consiste em "grampear" o estômago de maneira a criar um pequeno tubo que recebe o alimento dando ao paciente a sensação de estar "cheio".

Com isto esta antecâmara gástrica esvazia-se lentamente e o paciente tem a sensação de que está satisfeito.

Somando o volume final de alimentos ingeridos durante o dia corresponderá a um pequeno percentual do seu habitual e assim perderá peso.

O inconveniente é que se o paciente usar líquidos em vez de alimentos sólidos, poderá toma-los em grande quantidade e ser forem hipercalóricos, a perda de peso não será a esperada.

É uma técnica que deve ser usada em pacientes especiais, escolhidos com critério, disciplinados e cooperativos. Fazemos esta operação em caráter excepcional.

O que são grampeadores ?

São instrumentos que fazem os cortes e as costuras cirúrgicas automáticas e usam como material de sutura delicados e finos fios de aço titânio que quando aplicados lembram a forma de grampos de papel.

O que é banda gástrica ajustável por laparoscopia (lap-band ou banda laparoscópica) ?

A banda gástrica é uma prótese de silicone que tem um balão insuflável, por dentro, parecido com um manguito do aparelho de medir pressão arterial.

Quando colocada em volta da parte alta do estômago forma um anel que o aperta conferindo-lhe a forma de um relógio de areia.

Quando o balão é insuflado ou desinsuflado, aperta mais ou menos o estômago de maneira que podemos controlar o esvaziamento do alimento da parte alta para a parte baixa do órgão.

O balão é ligado a um botão de metal e plástico que fica embaixo da pele por intermédio de um delicado tubo de silicone.

Este botão que fica sob a pele e gordura, fixo no músculo do abdome, pode ser alcançado com uma fina agulha de injeção.

Desta forma podemos injetar água distilada para apertar mais o estômago ou esvaziar o receptáculo para aliviar a obstrução à passagem de alimento.

O principio da operação é semelhante a operação de Mason porém é feita por laparoscopia, ou seja, sem abrir o abdome e pode ser regulada depois, a qualquer tempo, ambulatorialmente.

A perda de peso, da mesma forma, fica em torno de 20 a 30% em média e depende da cooperação do paciente.

2 - O que são técnicas disabsortivas ?

São técnicas que permitem ao paciente comer, no entanto atrapalham a absorção dos nutrientes e com isto levam o obeso ao emagrecimento.

São, em geral muito bem sucedidas quanto ao emagrecimento que pode chegar a 40% do peso original, no entanto tem necessidade de controle mais rígido quanto a distúrbios nutricionais, de elementos minerais e vitaminas.

Vem se tornando cada vez mais popular devido a qualidade de vida que traz ao paciente.

Estas operações são conhecidas como "desvios do intestino" ?

Desviam uma boa parte do caminho que os alimentos tem que passar , desta forma fazendo um curto circuito levando a uma absorção menor dos nutrientes.

Dentre as várias técnicas propostas, três são as mais conhecidas e, o mais importante, reconhecidas:

A cirugia de Payne que é um desvio intestinal grande sem se mexer no estômago.

Esta é uma cirurgia de exceção pois pode levar a distúrbios nutricionais muito acentuados e é somente utilizada através de critérios rigorosos.

Muitas vezes esta cirurgia é utilizada como tratamento temporário em pacientes excessivamente obesos.

Por ser uma cirurgia tecnicamente simples, ela é realizada em um primeiro tempo para o paciente perder algum peso para depois se fazer a cirurgia definitiva num segundo tempo.

Outra cirurgia disabsortiva chama-se derivação biliopancreática ou cirurgia de Scopinaro (nome do cirurgião que inventou este procedimento).

Esta cirurgia consiste em retirar a metade do estômago, desta forma fazendo com que o paciente possa comer um volume menor porém satisfatório, associado a um "desvio intestinal" importante.

Habitualmente a vesícula biliar é retirada neste procedimento: quase 90 % dos pacientes podem apresentar pedras na vesícula durante o processo de emagrecimento.

É uma cirugia que apresenta bons resultados e uma perda de 40% do peso total.

A terceira técnica chama-se Derivação Bilipancreática com Duodenal Switch ou cirurga de Hess na qual é realizada uma ressecção longitudinal do estômago.

Neste procedimente é preservada a anatomia básica do estômago e sua fisiologia no esvaziamento do alimento do estômago.

Outra adição à técnica é a preservação de uma pequena faixa do duodeno (primeira porção do intestino delgado).

Esta pequena faixa de duodeno favorece a absorção de inúmeros nutrientes incluindo proteínas, calcio, ferro e vitamina B12. O que não acontece nas outras cirurgias para perda de peso. Vem sendo considerada uma evolução das cirurgias.

O componente disabsortivo (desvio intestinal) do duodenal switch faz com que o alimento venha por um caminho enquanto os sucos digestivos ( bile e suco pancreático) venham por outro.

Eles se encontram apenas a 100cm de acabar o intestino delgado. Isto inibe a absorção de calorias e nutrientes levando a um emagrecimento importante.

As principais vantagens desta cirurgia são:

1.seu estômago foi diminuido sem a presença de bandas ou anéis.
2.
a cirurgia pode ser totalmente revertida (com exceção da faixa de estômago que foi retirada).
3.
Benefícios.não é retirada nada do seu intestino como é proposto em outras técnicas.
4.
alguns nutrientes são absorvidos na pequena faixa de duodeno preservada.
5.
O volume de alimento que vai poder ingerir em alguns meses de pós-operatório vai ser praticamente normal e finalmente
6.
a perda de peso é consistente e duradoura.

Em estudos recentes pôde-se comprovar que aqualidade de vida dos pacientes submetidos a este procedimento apresentam maior satisfação a longo prazo.

Todas as cirurgias disabsortivas têm riscos e complicações a curto e longo prazo. É muito importante discutir com seu médico sobre estas complicações e o que pode ser feito para previní-las.

3 - E as técnicas mistas ?

São técnicas que associam um pouco de restrição a ingesta do bolo alimentar com um pouco de disabsorção, ou seja um desvio intestinal menor.

Atualmente a técnica mais utilizada chama-se by-pass gástrico com anel ou cirurgia de Fobi-Capella (cirurgiões que a inventaram).

Ela consiste em uma redução do estômago através de grampeamento.

O estômago é dividido em duas partes: uma menor (30ml) que será por onde o alimento irá transitar e outra maior que ficará isolada.

Este pequeno estômago é então ligado ao intestino para que o alimento possa seguir seu curso natural.

Todas as secreções do estômago separado serão levadas a uma nova costura do intestino feita adiante do intestino que é costurado no estômago.

Esta técnica além de limitar o volume do que entra também limita a velocidade de esvaziamento do estômago pois é aplicada uma banda de contenção.

Outra técnica mista é o bypass gástrico sem banda ou cirurgia de Wittgrove, é muito semelhante à técnica de Fobi-Capella. A diferença básica é que ao invés de colocar um anel ao redor do "pequeno estômago" , o cirurgião faz uma costura apertada entre este último e o intestino.

É necessário abrir o abdome para realizar estas operações?

Não, atualmente cirurgias para obesidade são realizadas por videolaparoscopia.Ela é realizada através de 6 ou 7 orifícios, pequenos cortes no abdômen.

As principais vantagens desta via de acesso são que:

a) não há risco de desenvolver hérnia no corte cirúrgico.
b)
não há risco de complicações da incisão cirúrgica no pós-operatório como infecção ou seroma (quando gordura liquefeita se junta embaixo da pele sob o corte)
c)
esteticamente deixa menos cicatriz e
d)
o tempo de retorno às atividades é mais curto.

Somente em algumas situações especiais não é possível realizar a cirurgia por via laparoscópica, como em pessoas que foram submetidas à cirurgias abdominais prévias.

Agumas vezes durante a cirurgia laparoscópica, surgem situações que exigem que o cirurgião converta a cirurgia para um procedimento aberto . Esta decisão é baseada em segurança e só pode ser feita durante o ato operatório.

Fonte: www.sbcb.org.br

Redução de Estômago

A obesidade é vista atualmente como um dos problemas de saúde pública mais preocupantes, devido ao seu crescente aumento e as graves conseqüências que pode acarretar. Trata-se de um fenômeno multifatorial que envolve componentes genéticos, comportamentais, psicológicos, sociais, metabólicos e endócrinos (Björntorp, 2003).

A maneira mais objetiva para classificar a obesidade é o Índice de Massa Corpórea (IMC). A faixa de peso de IMC considerada normal varia de 19 a 24,9 Kg/m2. Pessoas com IMC de 25 a 30 são consideradas acima do peso (sobrepeso), enquanto aquelas entre 30 e 40 já são classificadas como obesas.

Finalmente, pessoas com IMC acima de 40 são portadoras de obesidade mórbida. Os pacientes com obesidade mórbida devem ser encarados como portadores de uma doença que ameaça a vida, reduz a qualidade de vida e a auto-estima e que requerem abordagens eficientes para promover uma redução do peso. Esses pacientes são candidatos à cirurgia bariátrica (Björntorp, 2003).

A cirurugia bariátrica

As cirurgias antiobesidade podem ser didaticamente divididas em procedimentos que:

1) limitam a capacidade gástrica (as chamadas cirurgias restritivas).

2) interferem na digestão (os procedimentos mal-absortivos); e

3) uma combinação de ambos as técnicas. São consideradas uma opção efetiva para o controle da obesidade mórbida em longo prazo (Pories, 2003).

Indicações para a cirurgia bariátrica devem preencher alguns critérios, como IMC maior que 40 kg/m² ou IMC acima de 35 kg/m², associado com doenças com, no mínimo, cinco anos de evolução e que melhorem com a perda de peso, como diabetes melito e hipertensão arterial, doenças osteoarticulares (principalmente de membros inferiores), apnéia do sono, histórico de falha de tratamentos conservadores prévios e ausência de doenças endócrinas como causa da obesidade (Pories,2003).

Quanto à possibilidade de contra-indicações psiquiátricas para a cirurgia bariátrica, não há consenso na literatura. Embora a presença de transtornos depressivos, afetivo bipolar ou psicótico costumem ser considerados como contra-indicações para a realização da cirurgia, não há dados ou fatores preditivos de bom ou mal prognóstico adequadamente estudados e/ou comprovados (Segal, 2002). De forma geral, utiliza-se o bom senso de liberar o paciente com transtorno psiquiátrico já estabilizado ou pelo menos tendo iniciado o tratamento específico, considerando o risco da própria obesidade mórbida como principal indicador do ato cirúrgico. Cuidado especial deve ser dado a pacientes portadores de dependência de etílicos pela sua associação com má evolução pós-operatória e risco de morte (Hsu, 1998).

No pré-operatório, o paciente precisa ser informado das mudanças significativas pelas quais ele atravessará. Um acompanhamento psicológico fornece condições para que o paciente perceba a amplitude do processo que passará e o ajuda a tomar decisões mais conscientes e de acordo com seu caso particular. A cirurgia bariátrica deve ser contra-indicada em qualquer caso em que o paciente não esteja plenamente de acordo com a cirurgia ou não seja capaz de apreciar as mudanças que ocorrerão após a operação, quer por transtornos psiquiátricos de eixo I ou por incapacidade cognitiva (Segal, 2002)

Aspectos psicológicos e psiquiátricos

Segundo o Consenso Latino-americano de Obesidade (Coutinho,1999), a pessoa portadora de obesidade apresenta um sofrimento psicológico resultante do preconceito social com a obesidade e também com as características do seu comportamento alimentar.

Pessoas obesas apresentam maiores níveis de sintomas depressivos, ansiosos, alimentares e de transtornos de personalidade. Porém, a presença de psicopatologia não é necessária para o aparecimento da obesidade. A presença de psicopatologia é restrita a grupos específicos, tal como acontece em outras doenças crônicas. Assim, a obesidade poderia ser vista como causadora da psicopatologia e não como conseqüência desta última (Khaodhiar, 2001).

A cirurgia antiobesidade é um procedimento complexo e, assim como qualquer cirurgia de grande porte, apresenta risco de complicações. Portanto, o paciente precisa conhecer muito bem qual é o procedimento cirúrgico e quais os riscos e benefícios que advirão da cirurgia. Desta forma, além das orientações técnicas, o acompanhamento psicológico é aconselhável em todas as fases do processo.

O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos cirurgiados como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico, de maior desconforto e de adaptação à nova dieta. Junta-se a tudo isso a expectativa, a ansiedade e a insegurança do novo período. No pós-operatório, as mudanças rápidas que acontecem, tanto relacionadas aos hábitos alimentares, quanto às mudanças do próprio corpo, acabam exigindo do paciente uma reflexão, e emergem questões emocionais. É neste momento que o trabalho psicológico é de extrema importância, podendo auxiliar o paciente a se conhecer e a se compreender melhor, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendo-o e tornando-o responsável pela vivência de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de emagrecimento (Franques, 2003).

Tratando-se de pacientes obesos mórbidos, podemos dizer que a imensa maioria dos que chegam à cirurgia bariátrica traz alterações emocionais. Essas dificuldades de natureza psicológica podem estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade ou entre as conseqüências. Os estudos indicam que a fase de desenvolvimento na qual tem início a obesidade faz diferença na evolução pós-operatória, isto é, aqueles que eram magros e depois tornaram-se obesos tendem a recuperar uma imagem de seu corpo como magro mais facilmente, enquanto que aqueles que eram gordos desde a infância têm dificuldade de adaptar-se a uma nova imagem (Nunes 1998).

O tratamento desta patologia requer uma equipe multidisciplinar, e o papel do psicólogo dentro da equipe é o de avaliar se o indivíduo está apto emocionalmente para a cirurgia, auxiliá-lo quanto à compreensão de todos os aspectos decorrentes do précirúrgico (avaliá-lo quanto aos seus conhecimentos sobre a cirurgia, riscos e complicações, benefícios esperados, exames e seguimentos requeridos em longo prazo, conseqüências emocionais, sociais e físicas e responsabilidades esperadas), inclusive, detectar e tratar os pacientes portadores ou potencialmente sujeitos a distúrbios psicológicos graves (Franques, 2003).

Referências bibliográficas

BJÖRNTORP, P.- Definition and classification of obesity. In: Fairbuirn & Brownell (eds) Eating disorders and obesity. 2.ed, New York, p. 377-81, 2003.
COUTINHO, W.- Consenso Latino-Americano de Obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab 43: 21-67, 1999.
FRANQUES.- Sobre o Comportamento e cognição. In: Arruda RTC (ed) Obesidade mórbida e intervenção, ESETEC Editores Associados, pp. 335, 2003.
HSU, L.K.; BENOTTI, P.N. et al.- Nonsurgical factors that influence the outcome of bariatric surgery: a review. Psychosom Med, 60 (3): 338-46, 1998.
KHAODHIAR, L.; BLACKBURN, G.L.- Health benefits and risks of weight loss. In: Björntorp, P. (ed) International textbook of obesity, John Wiley & Sons, Chichester pp. 413-40, 2001.
NUNES; APOLINARIO; ABUCHAIM; COUTINHO e cols.- Transtornos alimentares e obesidade, ArtMed, Porto Alegre, 1998.
PORIES, W.J.; JOSEPH, E.B.- Surgery for obesity:procedures and weight loss. In: Fairbuirn & Brownell (eds) Eating disorders and obesity, 2.ed, New York, pp. 562-7, 2003.
SEGAL, A.; LIBANORI, H.T.; AZEVEDO, A.- Bariatric surgery in a patient with possible psychiatric contraindications. Obesity Surgery 12(4): 598-601, 2002.

Fonte: www.hcnet.usp.br

Redução de Estômago

Sinônimos para Cirurgia Bariatrica

Cirurgia para redução do estomago, gastroplastia, cirurgia da obesidade, cirurgia do obeso, cirurgia para emagrecer, cirurgia para redução de peso, operação do estômago, cirurgia metabólica ou cirurgia plástica de estômago.

Introdução

A obesidade é um grave problema de saúde e é classificada através do Índice de Massa Corpórea – IMC > 30.

A obesidade deve ser tratada através de dietas hipocalóricas, exercícios físicos, mudanças no estilo de vida, psicoterapia e medicamentos indicados pelo médico especialista. Em muitos casos, particularmente em obesidade morbida (IMC > 40), esse tratamento é pouco eficaz na redução do peso e em tratar suas complicações. Assim, a cirurgia bariátrica ganha espaço e importância, sendo um dos procedimentos que mais vem aumentando no mundo devido a técnicas cada vez mais seguras e efetivas.

Objetivos da Cirurgia Bariátrica

Através de uma redução no volume do estômago há uma significativa diminuição na ingestão alimentar, na sensação de fome, possibilitando uma saciedade com menor quantidade de alimentos e calorias (dieta hipocalórica). A cirurgia bariátrica facilita a perda de peso, com objetivo de se obter uma vida mais saudável, com mais qualidade, controlar as doenças já existentes relacionadas a obesidade (diabetes, dislipidemias, hipertensão, apnéia do sono, incontinência urinária de esforço, osteoartrose, asma, problemas respiratórios, depressão, doença do refluxo gastresofágico, problemas sexuais), diminuir o aparecimento de novas doenças e a mortalidade. É importante ter em mente que a cirurgia bariátrica permite este controle na ingestão alimentar e diminui a sensação de fome, mas as modificações no estilo de vida devem ser permanentes, inclusive a realização de exercícios físicos e acompanhamento médico, nutricional e psicológico.

Indicações para Cirurgia Bariatrica

a) pacientes com IMC igual ou maior que 40 (obesidade mórbida)
b)
pacientes com IMC igual ou maior que 35 com problemas de saúde (doenças) relacionados à obesidade (hipertensão, diabetes, dislipidemias, apnéia do sono, insuficiência coronariana, doença do refluxo gastresofágico, depressão, osteoartrose joelhos/quadril)
c)
pacientes com falência do tratamento clínico da obesidade (histórico de tentativas de perda de peso anterior, com diferentes tratamentos sem sucesso), devem passar por avaliação médica, nutricional e psicológica e não ser portador de nenhuma doença ou condição que contra-indique a cirurgia.

Contra-Indicações

a) Dependente de álcool ou drogas
b)
Apresentar sintomas clínicos que contra-indiquem a cirurgia (podem ser transitórios ou permanentes) como insuficiência renal, infarto agudo do miocárdio, cirrose hepática, doença pulmonar grave,além de distúrbios psiquiátricos graves
c)
Ausência de condições psicológicas
d)
Objetivo de realização da cirurgia por motivos estéticos em pacientes que não apresentam indicação médica para o procedimento

Riscos e Complicações da Cirurgia Bariatrica

Como todo procedimento cirúrgico, a cirurgia bariátrica apresenta riscos e complicações que dependem da técnica escolhida. Somando-se técnicas avançadas, a cirurgiões competentes e capacitados, mais a escolha de um hospital de referência, com todo o suporte necessário para o procedimento, a taxa de complicação e mortalidade é baixa. Lembramos que a obesidade por si só constitui risco.

Após a Cirurgia

Quando a operação é feita por laparoscopia , o tempo de internação hospitalar médio é de 2 dias e afastamento temporário do serviço de 7 dias. Nos primeiros 30 dias, o paciente só ingere líquido (sopa, sucos, caldos), para não forçar os pontos e para adaptação ao novo volume reduzido do estômago. Aos poucos a dieta passa de líquida para pastosa, para branda, até a ingestão dos alimentos sólidos. Sessenta por cento das pessoas que fazem a redução do estomago desenvolvem intolerância à carne. É possível substituir por soja e derivados de leite para repor a quantidade de proteína necessária para formar musculatura, manutenção e fortalecimento do cabelo e unhas.

Complicações existem e por isso o paciente que realizar a cirurgia deve ter bom acompanhamento médico e nutricional antes e após a cirurgia para minimizá-las.

As principais complicações tardias são: anemia crônica, deficiência de cálcio que provoca osteoporose e pedras nos rins, engasgamento, perda de cabelo, cálculo na vesícula e um fenômeno conhecido como dumping (nas cirurgias de derivação gástrica). O dumping aparece porque a cirurgia remove o estômago e os alimentos caem direto no intestino. Quando são muito doces ou muito gordurosos, provocam uma irritação intensa.

A pessoa se sente muito mal: palpitações, suor frio, palidez, escurecimento da vista, sensação de desmaio e diarréia. É uma complicação importante e até bem-vinda, permitindo assim o controle na ingestão de alimentos doces e gordurosos.

Os benefícios que o paciente usufrui após a cirurgia são imensos. A grande maioria dos pacientes relatam que as complicações são um preço pequeno a pagar frente aos benefícios decorrentes da perda de peso, melhora da qualidade de vida, resgate da auto-estima e da diminuição e controle das doenças relacionadas com a obesidade, além da significativa redução da mortalidade precoce.

Benefícios

Com a cirurgia bariatrica e o acompanhamento multiprofissional posterior, os benefícios para o paciente são evidentes e de grande impacto para a saúde e qualidade de vida.

A obesidade mórbida leva à redução do tempo médio de vida e a muitos problemas de saúde associados, chamados de co-morbidades.

Diversos estudos mostram que este tratamento permite uma vida mais saudável e prolongada. Além do resgate da auto-estima, diminuição e controle das doenças relacionadas com a obesidade.

Em média, há perda de 40% do peso em 12 meses, desde que o paciente continue seguindo orientações nutricionais, atividade física e acompanhamento regular.

Novamente, ressaltamos a importância da dedicação do paciente ao próprio tratamento como fator fundamental do sucesso terapêutico, levando à importante melhora até resolução completa de doenças como diabetes tipo II, hipertensão e apnéia do sono. Conheça alguns dos benefícios específicos ligados às co-morbidades associadas à obesidade morbida após tratamento com a cirurgia bariatrica.

a) Hipertensão e Problemas Cardíacos

Embora a hipertensão possa ocorrer por outros motivos, a obesidade está diretamente relacionada com hipertensão e quanto maior o IMC, maiores os níveis pressóricos e maior a gravidade e dificuldade no controle da pressão. A hipertensão é um dos principais fatores de risco para acidente vascular encefálico (derrame), infarto do coração, falência cardiaca (insuficiência cardíaca), insuficiência renal e obstrução arterial dos membros inferiores (pernas). A cirurgia bariátrica, reduzindo o excesso de peso, reduz o trabalho e a necessidade do esforço do coração, diminuindo os níveis de pressão. Associada a mudanças na dieta, exercícios físicos e significativa redução de peso há maior facilidade no controle da hipertensão e demais condições associadas como dislipidemia e diabetes. Estudos científicos com mais de 10.000 pacientes mostram melhora significativa ou resolução da hipertensão em até 92% pacientes.

b) Diabetes tipo II

Diabetes tipo II é uma desordem do metabolismo da insulina e da glicemia, relacionando-se diretamente com a obesidade e mais ainda com a obesidade morbida. Embora possa ocorrer em pacientes não relacionados a obesidade, quanto maior o IMC, maior o risco de desenvolver diabetes, mais precocemente e de maior gravidade. Com o passar dos anos o dibetes tipo II leva a problemas no coração, nos rins, nas pernas, nos olhos e a um aumento de doenças cerebrais como acidente vascular cerebral (derrame) e demências.Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica tem uma diminuição da resistência à insulina, melhorando assim o nível de glicemia (açucar no sangue), diminuindo a necessidade do uso de medicação de controle e do uso de injeção de insulina.Estudos cientifícos mostram melhora significativa, até situações de resolução do quadro de diabetes após a cirurgia, mesmo antes da acentuada redução do peso. Estudo recente mostrou resolução completa do diabetes tipo II em 76% pacientes e resolução ou melhora significativa em 86%. A maioria dos pacientes não necessita mais do uso de medicação, ou o faz em doses pequenas para o controle do diabetes após a cirurgia bariátrica e tratamento multiprofissional continuado.

c) Dislipidemia (aumento colesterol)

Dislipidemia é uma desordem do metabolismo dos lípides - substâncias derivadas da gordura - no sangue. Esses lípides são parte estrutural na formação das placas de aterosclerose (gordura) nas artérias do corpo, especialmente no coração, cerebro, rins e pernas, levando a infartos cardíacos, acidente vascular cerebral, insuficiência renal e obstrução aterial dos membros inferiores. Embora possa ocorrer em paciente não obeso, há uma relação importante e bem definida com a obesidade, acarretando quadros mais graves, de mais díficil controle clínico e medicamentoso, com maiores complicações.

No acompanhamento de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica e tratamento continuado houve melhora dos níveis de colesterol em 93% dos pacientes.

d) Depressão

Depressão pode ocorrer em qualquer pessoa, embora em pacientes com obesidade mórbida exista uma porcentagem muito maior que na população em geral, tende a ser mais severa e de mais difícil tratamento. A obesidade morbida não é causa de depressão mas contribui para a dificuldade na resolução do quadro por complicar e muitas vezes impossibilitar atividades da vida diária, interação social, procura de empregos e relacionamentos afetivos. A redução do peso, combinada com tratamento médico e psicológico proporciona saúde emocional mais equilibrada.

Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, mostram expressiva melhora na qualidade de vida, nas interações sociais, bem-estar emocional, oportunidades de emprego e nas condições econômicas. É importante a avaliação psicológica no pré-operatório para ajudar e preparar o paciente para as mudanças que ocorrem com a cirurgia.

e) Osteartrose (Quadril e Joelhos)

Osteoatrose é uma condição médica em que há um desgaste das articulações, levando à dor e dificuldade de movimentação. Em obeso mórbido, as articulações mais acometidas são joelhos e quadris, levando a quadros dolorosos, que muitas vezes impedem o paciente de andar, subir escadas, abaixar. Com a redução de peso, a pressão sobre os joelhos diminui, reduzindo a dor de forma considerável.

A cirurgia bariátrica, como reduz peso expressivamente e de forma duradoura, é um tratamento muito efetivo para esse tipo de osteoartrose. Um estudo recente em 500 pacientes mostrou resolução da artrite em 90% pacientes operados.

f) Apnéia do Sono e Problemas Respiratórios

Apnéia Obstrutiva do Sono é quando a respiração é temporariamente suspensa durante o sono por colapso da musculatura e de tecidos moles da garganta e do pescoço. A obesidade m orbida pode levar a um quadro grave de apnéia do sono e a outros problemas respiratórios (cerca de 50-60% obesos mórbidos sofrem de apnéia do sono). Quanto maior o excesso de peso, maior a quantidade de gordura pressionando o peito e os pulmões, dificultando a respiração.

Com a cirurgia bariátrica há uma redução do excesso de peso, diminuindo o depósito de gordura na garganta e no pescoço, diminuindo a ocorrência e a gravidade da apnéia do sono. Estudos recentes mostram resolução completa em 85% pacientes após a cirurgia associada ao acompanhamento multiprofissional e modificações no estilo de vida

g) Doença Refluxo Gastro-Esofágico

Doença do Refluxo Gastro-Esofágico é causada pela exposição crônica da mucosa do esofâgo ao conteúdo ácido do estômago, levando a quadros de queimação, azia, inflamação do esofâgo e lesões mais graves. O excesso de peso é uma das causas porque acarreta um enfraquecimento da válvula que impede o refluxo. Em obeso mórbido a doença do refluxo é muito mais frequente e tem maior gravidade.

Com a cirurgia bariátrica há melhora deste quadro por duas razões: a redução do peso diminui a ocorrência e a gravidade do refluxo; a outra razão é que a cirurgia diminui a produção de ácido no estômago. Estudo com 500 pacientes mostrou resolução completa da doença do refluxo em 98% após a cirurgia bariátrica.

h) Incontinência Urinária de Esforço

Entre mulheres, a obesidade mórbida é um importante fator de risco para incontinência urinária de esforço ou perda involuntária e incontrolável de urina na realização de esforços ou situações como tossir, rir, espirrar. A obesidade mórbida aumenta a prevalência de incontinência pelo relaxamento e frouxidão da musculatura abdominal e pélvica.

Através da cirurgia bariátrica associada ao tratamento multiprofissional, há uma significativa melhora nos quadros de incontinência urinária de esforço em mulheres. Estudo recente mostrou resolução do quadro em 97% dos pacientes após cirurgia bariátrica.

Conheça os tipos de cirurgia de estômago

A escolha da melhor técnica cirúrgica para seu caso deve ser individual e avaliada junto com seu médico. Em muitos casos, a cirurgia pode ser feita por laparoscopia, o que implica em um tempo de internação menor e um pós operatório de recuperação mais rápida.

As cirurgias bariátricas podem ser divididas em três grupos:

1) CIRURGIA RESTRITIVA

Reduzem o tamanho do reservatório gástrico, aumentando a saciedade e diminuindo a velocidade de esvaziamento do pequeno estômago. O procedimento induz à saciedade precoce e restringe o volume de alimento.

Suas vantagens são: baixo índice de complicações; baixíssima taxa de mortalidade; mínima interferência na fisiologia digestiva; ausência de dumping; não comprometimento da absorção de cálcio, ferro, vitaminas; mantém o trato digestivo acessível à investigação diagnóstica no futuro; fácil reversibilidade e ajuste individual; alta precoce; rápida recuperação e pouca dor. Pode ser facilmente realizada por videolaparoscopia.

Já as desvantagens constatadas são: ausência de controle qualitativo (possibilidade de ingerir líquidos hipercalóricos); perspectiva de perda de peso menor que nas técnicas mistas e disabsortivas; maior necessidade de cooperação do paciente na mudança de hábitos; ocorrência de vômitos/regurgitação na fase de adaptação e possibilidade de complicações tardias que podem necessitar reversão da cirurgia (5%).

a) GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDAGEM

Fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura, gerando um compartimento fechado (novo estômago). A utilização de um anel de contenção resulta em um esvaziamento mais lento deste “pequeno estômago”.

b) BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL

A cirurgia de banda gástrica ajustável consiste na colocação por via laparoscópica, de uma banda ou anel regulável ao redor do estômago, reduzindo a capacidade de ingestão de alimentos, criando um “pequeno estômago” que se esvazia lentamente para um “grande estômago”, através de uma pequena passagem localizada exatamente no local onde a banda ou anel está colocado. Esta bandagem gástrica fica acessível por meio externo, possibilitando ajuste do tamanho do estômago no decorrer do tratamento.

2) CIRURGIA DISABSORTIVA

A exclusão de uma parte do intestino por onde passam os alimentos, altera a digestão, causando assim a absorção incompleta do alimento no intestino. Para se obter este intento, exclui-se o duodeno e o jejuno da passagem do alimento, diminuindo ainda o tamanho do estômago, mas com uma redução muito menor que nas técnicas restritivas.

As técnicas mais comuns são a Derivação Bilio-pancreática de Scopinaro e o Duodenal Switch. O paciente é capaz de comer grandes quantidades, sem limitação do tipo de alimento.

As vantagens são: maior perda de peso (80% do excesso de peso); perda de peso mantida a longo prazo (18 anos); máxima resolução das doenças associadas (dislipidemia e diabetes); possibilidade de ingestão sem limitação no volume ingerido; mínima necessidade de restrição dietética; ausência de dumping e o efeito pode ser revertido com uma nova cirurgia (a parte do estômago que é retirada não interfere nos hábitos de vida).

Suas desvantagens são: uma parte do estômago é retirada definitivamente e compromete a absorção de ferro, cálcio, e vitaminas, necessitando de reposição e controle; aumenta o ritmo intestinal - 2 a 4 evacuações/dia (diarréia em cerca de 5% dos casos); fezes e gases com odor fétido (problemas sociais) em metade dos pacientes; exclui o duodeno e o jejuno da investigação diagnóstica; alta tardia - recuperação lenta - grandes incisões; possibilidade de complicações tardias; anemia, úlcera, osteoporose e desnutrição protéica.

3) CIRURGIA MISTA OU CIRURGIA RESTRITIVA/DISABSORTIVA (CAPELLA)

Técnica que combina restrição gástrica com algum grau de mal-absorção, o bypass gástrico de Fobi-Capella é a mais utilizada. Neste tipo de cirurgia, realiza-se a gastroplastia (construção de um novo estômago – pequeno estômago através de colocação de anel de contenção) o alimento passa diretamente para uma alça do intestino, sem passar pelo “grande estômago”. Uma parte do estômago e do duodeno ficam isolados da passagem do alimento. O paciente tem saciedade precoce e intolerância aos alimentos doces e gordurosos (Síndrome de Dumping).

As vantagens são: rápida perda de peso (70 % do excesso de peso em um ano); excelente resolução das doenças associadas (dislipidemias e diabetes); reeducação e aquisição de hábitos saudáveis de alimentação, evitando sintomas desagradáveis resultantes da ingestão de alimentos hipercalóricos (principalmente no 1º ano); restrição dietética moderada, com benefícios importantes a longo prazo.

As desvantagens são: maior taxa de complicações pós-operatórias imediatas; comprometimento da absorção de cálcio, ferro, vitaminas, (porém em menor grau do que nas técnicas disabsortivas); torna o estômago e o duodeno inacessíveis à investigação diagnóstica; difícil reversibilidade; moderada incidência de vômitos/regurgitação na fase de adaptação; alta tardia - recuperação lenta - grandes incisões.

Outra possibilidade de tratamento é o balão intra-gástrico.

4) BALÃO INTRA-GÁSTRICO

O balão intra-gástrico é uma prótese de silicone de formato esférico e superfície lisa. É introduzido no estômago do paciente por endoscopia e não necessita internação hospitalar. Os riscos de uma complicação são pequenos. A média de permanência do balão no estômago está entre 4 e 6 meses. Essa técnica é utilizada, principalmente, na redução de peso de paciente muito obeso (média de 10-15 kg) que deve antes perder peso, para poder submeter-se à cirurgia definitiva. Indicado para obesos menores que querem emagrecer e para obesos com indicação cirúrgica que não querem operar.

Fonte: www.isaactayah.com.br

Redução de Estômago

A epidemia mundial de sobrepeso e obesidade afeta aproximadamente 1,7 bilhão de pessoas em todo o mundo. Nos Estados Unidos, dois terços da população tem sobrepeso e metade é obesa. No Brasil os números são mais modestos, mas estima-se que haja 15% de obesos.

Deste total, entre 1 e 2% da população adulta apresenta obesidade grau III ou mórbida (IMC > 30 Kg/m²). Isto implica que, pelo menos, 1,5 milhão de pessoas no Brasil são obesos mórbidos. Nesses pacientes a prevalência de diabetes tipo 2 é de 20 a 30%, ou seja, devemos ter no Brasil algo como 400 mil obesos mórbidos diabéticos tipo 2.

Vale a pena destacar outros dois pontos:

1) os demais obesos mórbidos não diabéticos apresentam um alto risco de desenvolver diabetes durante a permanência da obesidade e da resistência à insulina relacionada a esta.

2) existe um grupo, duas vezes maior, de obesos grau II (IMC > 35) com diabetes, cuja morbidade pode indicar a discussão da conduta cirúrgica bariátrica nestes pacientes.

O tratamento da obesidade com terapias comportamentais (dieta e exercícios) e com medicamentos apresenta resultados relativamente ineficazes na manutenção do peso perdido.

Na obesidade mórbida estes resultados são ainda mais desapontadores. A partir de 1991, várias sociedades médicas internacionais estabeleceram, como critério de recomendação da cirurgia bariátrica, o insucesso do tratamento clínico em pacientes com IMC > 40, ou IMC > 35, nos casos de comorbidades graves associadas com possível reversão com o emagrecimento induzido pela cirurgia.

Alguns pontos devem ser acrescidos a esta indicação:

1) a presença de risco cirúrgico aceitável.
2)
esclarecimento do paciente quanto ao seguimento de longo prazo, manutenção de terapias dietéticas e suplementação vitamínica durante toda a vida.
3)
realização do procedimento por cirurgião habilitado.
4)
possibilidade de avaliação e seguimento com equipe multidisciplinar das áreas clínicas (endocrinologia), nutricional e psiquiátrica (1).

Impacto Metabólico da Cirurgia Bariátrica no Diabetes tipo 2

A melhora na prevenção, e mesmo a reversão, do diabetes são observadas nas diversas modalidades cirúrgicas bariátricas.

Uma das primeiras grandes séries de cirurgias em diabéticos é o estudo de Greenville (EUA), no qual 165 pacientes diabéticos foram operados pelo bypass gástrico e 83% dos pacientes permaneceram em remissão do diabetes em 14 anos de follow-up (2). O segundo maior estudo é o SOS (Swedish Obesity Subjects), que compara um grupo de pacientes operados com um grupo não operado (3). Os dados do SOS indicam uma prevalência de DM, após 2 anos de seguimento, de 8% no grupo controle e 1% no grupo operado; e, após 10 anos, 24% no grupo controle e apenas 7% no grupo operado.

Vários outros estudos demonstram remissão entre 70 e 90% dos casos, sendo evidentes as taxas menores nos pacientes usuários de insulina por vários anos, nos quais a capacidade funcional da célula beta pode estar muito comprometida. Por outro lado, a totalidade dos pacientes usuários de hipoglicemiantes orais reverte o diabetes com a cirurgia.

O problema destes estudos observacionais é que nenhum deles foi desenhado para verificar, especificamente, o efeito em pacientes diabéticos (4).

Não existem dados sobre o impacto da cirurgia sobre as complicações crônicas micro e macrovasculares do diabetes. Da mesma forma, é ainda incerto se haverá um aumento da longevidade nos pacientes operados. Novamente, o estudo SOS deverá fornecer em definitivo as respostas para estas questões.

A cirurgia bariátrica apresenta resultados favoráveis nos fatores de risco cardiovasculares. Há uma nítida melhora no perfil lipídico, na hipertensão arterial, na apnéia de sono e, mesmo, na redução da hipertrofia ventricular esquerda, e no espessamento da camada íntima-média das carótidas após a cirurgia.

Cirurgias Restritivas

As cirurgias puramente restritivas são representadas pela antiga gastroplastia vertical de Mason, uma técnica praticamente abandonada no Brasil, devido ao reganho de peso, e por sua inferioridade de resultados ponderais e metabólicos, quando comparados ao bypass gástrico. A versão atual da técnica puramente restritiva é a banda gástrica.

O mecanismo de ação desta técnica sobre o diabetes resume-se à redução da resistência à insulina, decorrente da perda de peso em si. Embora existam trabalhos publicados mostrando resultados positivos sobre a remissão do diabetes, isto não corresponde à prática encontrada no Brasil. Além disso, existe uma tendência natural da não-divulgação/publicação dos resultados insatisfatórios sobre a perda de peso, e inferiores na melhora das co-morbidades. O estudo SOS demonstra perdas ponderais de 25% do peso corporal após 10 anos do bypass gástrico, contra 13% na banda gástrica. A redução da insulinemia é de 54 e 25%, respectivamente, mais uma vez indicando a inferioridade das técnicas puramente restritivas (1).

Cirurgias Disabsortivas

Os procedimentos disabsortivos são eficazes na redução do peso e na melhora da sensibilidade à insulina. O primeiro procedimento bariátrico utilizado era a derivação jejunoileal, iniciada em 1954, e caracterizada por perdas maciças de peso, mas associada a altas taxas de complicações, como desnutrição, litíase renal e insuficiência hepática. Esta técnica foi abandonada. A versão atual e eficaz da técnica disabsortiva é representada pela cirurgia de derivação bíliodigestiva, conhecida no Brasil como cirurgia de Scopinaro, cuja perda de peso média é de 80% sobre o peso excessivo inicial, com reversão do diabetes em pelo menos 85% dos casos. O sucesso desta cirurgia em diabéticos é reflexo da disabsorção de lípides (provável redução da lipotoxicidade) e intensa melhora da sensibilidade à insulina.

A comparação entre o bypass gástrico (cirurgia de Capella) e a cirurgia de Scopinaro sobre a resistência à insulina foi feita, em conjunto, pelo grupo de cirurgia bariátrica da Unicamp e um grupo italiano. Neste trabalho foi demonstrado que a cirurgia de Scopinaro leva a uma melhora da sensibilidade à insulina de forma mais intensa que a cirurgia de Capella (5). Isto, no entanto, não confere uma superioridade à cirurgia disabsortiva, pois as complicações crônicas, em especial a desnutrição, é mais intensa nesta cirurgia. Além disso, as taxas de remissão do diabetes parecem ser maiores na cirurgia de Capella.

Cirurgias “Sacietógena-Incretínicas”

A cirurgia de gastroplastia vertical com derivação jejunoileal é vista como uma evolução da gastroplastia vertical de Mason. Os resultados superiores foram inicialmente atribuídos à característica restritiva da cirurgia, associada a uma disabsorção imposta pela derivação jejuno-ileal. Além disso, vários trabalhos observacionais mostraram uma melhora do controle glicêmico poucos dias após a cirurgia, não podendo ser atribuído ao emagrecimento, tampouco à melhora da resistência à insulina (6). Na verdade, a intensa redução da ingesta alimentar, acompanhada da paradoxal redução do apetite, é atribuída à redução da produção do hormônio grelina (um orexígeno endógeno) pela exclusão do fundo gástrico do trânsito alimentar (7).

A redução da grelina no seguimento de pacientes diabéticos foi demonstrada, pela primeira vez pelo nosso grupo no Brasil (8). Esta redução deve ser importante na prevenção do reganho de peso no longo prazo (9). A reversão do diabetes deve-se a um aumento da sensibilidade à insulina, associado a uma melhora da função de célula beta, incluindo a recuperação da primeira fase de secreção de insulina (10). Esta recuperação deve-se a um aumento do hormônio gastro-intestinal com ação incretínica, o glucagon like peptide 1 (GLP-1), secundário à derivação jejuno-ileal. Assim, a cirurgia de Capella pode ser considerada como um procedimento com resultados positivos, decorrentes da modulação de hormônios e incretinas, e é a cirurgia padrão-ouro para o paciente diabético obeso mórbido).

Seleção de Pacientes

O primeiro consenso de indicação da cirurgia bariátrica foi desenvolvido em 1986. O critério de IMC > 40 foi acrescentado da necessidade do fornecimento de um consentimento livre e informado, detalhando as complicações possíveis e a necessidade de um atendimento e seguimento multidisciplinar de longo prazo. Em pacientes com IMC > 35, na presença de co-morbidades significativas com possibilidade de melhora ou reversão, existe uma indicação da cirurgia bariátrica.

Este critério se aplica aos pacientes com diabetes tipo 2. Uma discussão em aberto refere-se a pacientes diabéticos tipo 2 com IMC > 32. Alguns autores advogam a indicação cirúrgica em casos selecionados. Um argumento favorável a esta discussão é que alguns pacientes mal controlados metabolicamente, com IMC < 35, irão atingir estes valores ao serem mais bem controlados, por exemplo, com insulina, passando a preencher o critério vigente. A decisão deve ser feita por pacientes e médicos esclarecidos sobre os riscos e benefícios potenciais. Na dúvida, o critério de seleção recomendado deve ser seguido.

Embora a cirurgia seja segura, com taxas de mortalidade abaixo de 1% no período pré-operatório, alguns pacientes diabéticos irão apresentar riscos adicionais atribuíveis às complicações crônicas, micro e macrovasculares. Uma atenção especial deve ser concentrada para a avaliação do risco cardiovascular nestes pacientes.

Conclusões e Recomendações

A obesidade deve ser considerada como uma doença neuroquímica recidivante. Assim, o seu tratamento deve incluir abordagens de longo prazo. A aceitação do tratamento cirúrgico do paciente diabético depende da percepção, de médicos e pacientes, da influência da obesidade na fisiopatologia da doença e da possibilidade de intervenção duradoura sobre a obesidade. A cirurgia bariátrica, que promove prevenção e reversão de longo prazo da doença, pode alterar esta percepção.

A redução de 5 a 10% do peso corporal tem sido apontada como eficaz em melhorar o controle do diabetes ou promover uma reversão da doença nas suas fases iniciais. No entanto, estes conhecidos dados referem-se aos pacientes com sobrepeso ou obesidade grau I. Nos casos de obesidade grau III e na superobesidade (IMC > 50), esta redução, embora útil, é muito modesta para atingir os objetivos de tratamento do diabetes. Além disso, se considerarmos o diabetes como uma doença relacionada a uma disfunção do eixo entero-insular, a redução de peso deixa de ser o foco único, sendo acrescida da modulação da produção prandial de insulina. Esta modulação pode ser alcançada ao menos pela técnica de Capella.

Da parte dos pacientes, existe o medo e a ansiedade gerados pela idéia de cirurgias chamadas de “radicais”. Da parte dos diabetologistas, não há dúvidas de que o diabetes é uma doença crônica que deve ser “radicalmente” tratada, a fim de evitar suas complicações crônicas. Vários estudos indicam uma melhora geral da qualidade de vida, mesmo diante de restrições dietéticas impostas pelas cirurgias. A reversão ou melhora do diabetes e das alterações metabólicas associadas são acrescidas da melhora da aparência física e das oportunidades sociais e econômicas.

Em resumo, a potencial reversão do diabetes nestes pacientes faz com a que a cirurgia bariátrica deva ser considerada como uma opção terapêutica em todos os pacientes diabéticos obesos mórbidos.

Bruno Geloneze

José Carlos Pareja

Referências

1. Bushwald H, Avidor Y, Braunwad E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA 292:1724-37, 2004
2. Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ et al. Surgical treatment of obesity and its effect on diabetes: 10-y follow-up. Am J Clin Nutr 55:582-5S, 1992
3. Sjöstrom L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 351:2283-93.
4. Eisenberg D, Bell RL. The impact of bariatric surgery on severely obese patients with diabetes. Diabetes Spectrum 16:240-5, 2003
5. Muscelli E, Mingrone G, Camastra S, Manco M, Pereira JA, Pareja JC, Ferrannini E. Differential effect of weight loss on insulin resistance in surgically treated obese patients. J Am Assoc , 2005
6. Geloneze B, Repetto EM, Pareja JC, Tambascia MA. The insulin tolerance test in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery. Obes Res 2001
7. Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE. Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab 89:2608-15, 2004
8. Geloneze B, Repetto EM, Pilla VF, Tambascia MA, Pareja JC. Ghrelin a gutbrain hormone. Effect of gastric bypass. Obes Surg 13:17-22, 2003
9. Mancini MC, Costa AP, de Melo ME, Ceracto C, Gianella-Neto D, Garrido AB Jr, Rosberg S, Albertsson-Wikland K, Villares SM, Halpern A. Effect of gastric bypass on spontaneous growth hormone and ghrelin release profiles. Obesity 14:383-7, 2006
10. Polyzogopolou EV, Kalfarentzos F, Vagenakis AG, Alexandrides TK. Restoration of euglycemia and normal acute insulin response to glucose in obese subjects with type 2 diabetes following bariatric surgery. Diabetes 52:1098-103, 2003

Fonte: www.abeso.org.br

Redução de Estômago

I - Cirurgia Bariátrica - Conceitos

O tratamento da obesidade é clinico. Baseia-se na reeducação global (nutricional, física e psicológica). Essa reeducação tríplice precisa ser mantida por toda a vida. O uso de medicamentos tem apenas valor coadjuvante pequeno e deve ser prescrito apenas por especialistas devido ao grande número de efeitos colaterais.

Estudos estatísticos mundiais comprovaram que o tratamento clinico só funciona bem até certo peso . Pacientes muito obesos não tem boa resposta ao tratamento clinico. Ou perdem pouco peso ou reengordam com facilidade. Demonstrou-se que até o limite de IMC=40 Kg/m2 o tratamento clinico é bem sucedido, mas acima desse valor o resultado é ruim. Porisso dizemos que o IMC=40 é o limite do tratamento clinico e pessoas com esse IMC (ou maior) são chamadas de Obesos Mórbidos.

Os obesos mórbidos eram pessoas que não tinham tratamento e continuavam a engordar indefinidamante até falecerem em decorrência das comorbidades. Nesse panorama surgiu em 1952 nos EUA uma proposta de tratamento cirúrgico e assim nasceu uma especialidade médica denominada Cirurgia Bariátrica.

A intenção dessa especialidade é emagrecer com saúde e evitar a reengorda futura.

Existem vários tipos de cirurgia que diferem conforme o seu mecanismo de ação:

Dificultar a entrada de alimento no corpo
Diminuir a fome em nível cerebral e causar saciedade gástrica
Dificultar a absorção de gorduras e carboidratos (Dissabsorção

1- Dificultar a entrada de alimento no corpo

Historicamente existiram varias tentativas de dificultar a ingestão alimentar, como por exemplo amarrar os dentes com aço mantendo a boca fechada. Pode-se também estreitar o estomago com uma cinta transformando-o em uma ampulheta de forma que só um pouco de comida passaria por minuto. Outra opção é colocar dentro do estomago algo que fique ocupando espaço como uma bola de plástico que também dificultaria a ingestão por competição de espaço. São as Técnicas Restritivas.

O grande problema desse mecanismo é que a comida que passar pela obstrução será 100% absorvida entre o duodeno e jejuno proximal e assim o intestino delgado terminal não recebe alimentos e não manda o corpo parar de comer (Leia o” Tubo Digestivo” nesse site). Logo o paciente tem muita fome. Trata-se então da luta do instinto da fome versus o estreitamento mecânico. Costumo comparar essa situação com uma cadela no cio trancada no quintal onde provavelmente o macho vai encontrar uma forma de acasalar porque o instinto fala mais alto.

2- Diminuir a fome e causar saciedade gástrica

Conforme os textos “Tubo Digestivo” e “Origem da Obesidade” fica claro que a comida percorre o tubo digestivo da boca até o orifício retal como se fosse uma estrada. Consideremos que a estrada tenha 100 Km. O trecho da estrada entre o kilometro 10 e o kilometro 20 é duodeno e jejuno proximal. Esse trecho é um intestino de altíssima capacidade de absorção, como se fosse um mata-borrão . A maior parte dos nutrientes são absorvidos para o sangue nesse trecho.

O restante do alimento que não foi absorvido continua percorrendo a estrada levado pelo peristaltismo. Quando esses nutrientes chegam no kilometro 80, chamado íleo terminal, eles estimulam esse intestino a produzir hormônios que fazem o corpo parar de comer. O intestino avisa o cérebro que já tem muita comida no intestin. Esse hormônio estimula o centro da saciedade no hipotálamo e a pessoa não tem mais fome. Esses mesmos hormônios fazem a comida que chegou no kilometro 80 voltar de marcha ré em direção ao estomago (anti peristaltismo) causando “empachamento” no estomago e assim tirando a vontade de comer. Dessa forma o intestino avisa o corpo que está na hora de parar de comer É o “Grito do Intestino” que ordena o corpo a parar de comer.

Alem dessas funções esses hormônios produzidos no íleo terminal (kilometro 80) também tem poder de melhorar a produção de insulina pelo pâncreas (efeito incretínico). Esse aspecto é bem documentado no artigo “Cirurgia para Diabetes” desse Site.

Infelizmente a comida moderna (rica em carboidratos e pobre em fibras) é de facílima digestão e talvez 90% desse alimento é absorvido entre o Kilometro 10 e 20 da estrada (duodeno e jejuno proximal) e dessa forma não sobra comida para percorrer o intestino e assim o Kilometro 80 não recebe alimento e por isso não existe o Grito do Intestino. Essas pessoas comem mas o cérebro não sente saciedade e por isso continuam a comer sem parar. Alem disso o estomago não fica desconfortável e continua aceitando nova ingesta.


Existe uma forma de romper esse ciclo vicioso. Trata-se de fazer um desvio na estrada de forma que a comida não passe pelo trecho entre o Kilometro 10 e Kilometro 20. Dessa maneira a comida não será absorvida nesse mata borrão e haverá nutrientes chegando ao Kilometro 80. Esse desvio faz com que a comida percorra os primeiros 10 kilometros e depois "salte" para o Kilometro 20 e continue todo o trajeto da estrada a seguir. Em outras palavras excluímos apenas 10% da estrada, ou seja a comida passa por todo o tubo digestivo menos pelo trecho de duodeno e jejuno proximal. Esse “desvio” da estrada é chamado Bypass duoeno jejunal. A comida percorre 90% do tubo digestivo e chegando no íleo terminal o paciente não sentirá mais fome e assim emagrecerá porque comerá menos. São as Técnicas de Exclusão Duodenal.

Essa forma de emagrecer nos parece a ideal porque não existe fome e assim sendo não existe sofrimento pela “luta entre querer comer e não poder “.

3- Causar dissabsorção

A estrada do tubo digestivo tem 100 Km. A comida mistura-se com a bile e o suco pancreático no kilometro 10 e essa mistura percorre a estrada por 90 Km. A bile vai digerindo a gordura nessa viagem. Entre os Kilometros 70 e 90 ocorre a absorção das gorduras digeridas (pela bile) para o sangue.

Existe um mecanismo de cirurgia bariatrica que visa diminuir o contato das gorduras com a bile e também diminuir a estrada que absorve gorduras causando malabsorção de gorduras e também de carboidratos. A técnica consiste em criar um atalho onde a comida chega normalmente até o Kilometro 10 (estomago) e depois ”salta” para o Kilometro 80 sendo que a bile chega por outro atalho ao Kilometro 90. Em outras palavras a comida transita apenas por 30 Km sendo que só nos últimos 10 Km haverá o contato da comida com a bile. Dessa forma a comida transita apenas por 30% do tubo digestivo. As gorduras serão malabsorvidas e os carboidratos tambem porem em menor proporção.

Essa técnica é chamada Técnica Dissabsortiva. O paciente come o quanto quiser porque não tem nenhum fator restritivo. Se o paciente ingerir muita gordura haverá a eliminação do excesso pelas fezes. Dessa forma o paciente emagrece porque absorve mal a comida ingerida.

II - Cirurgia Bariatrica - Tipos

Utilizando os conceitos descritos acima os cirurgiões bariatricos desenvolveram cirurgias desde 1952, ou seja a Cirurgia Bariatrica como especialidade na medicina já contempla 56 anos.

Atualmente existem 3 técnicas cirúrgicas “mundialmente reconhecidas”, são ela:

A- Bypass Gástrico

Reconhecida internacionalmente como o “Padrão Ouro da Cirurgia Bariatrica” é a técnica mais empregada no mundo . Talvez 70% das cirurgias bariatricas no mundo seja o Bypass Gastrico . Foi desenvolvida nos EUA pelos Dr Mal Fobi e Rafael Capella em 1980. É baseada na. “Exclusão Duodenal “. Como foi explicado o paciente não sente fome e por isso emagrece. Os pacientes que foram operados por essa técnica em 1980 referem que até hoje não sentem fome. A maioria dos pacientes perde o interesse pela comida . A comida não é mais a grande fonte de prazer.

A perda de peso média é de 40 a 45% do peso inicial. Essa perda em média ocorre nos primeiros 7 meses após a cirurgia (alguns poucos pacientes perdem peso ao longo de até 2 anos após a cirurgia}. Consideramos essa perda suficiente para melhorar a condição clinica do paciente obeso mórbido.

A qualidade de vida dos pacientes é boa porque geralmente não existem vômitos ou diarréia. Existem problemas relacionados com a anemia e com osteoporose, mas são facilmente prevenidos por ingesta de vitaminas, Ferro e Cálcio

A exclusão duodenal tem uma vantagem extra, alem do emagrecimento, que é a melhora da função pancreática promovendo um aumento na produção de insulina que melhora, e geralmente cura, a Diabetes tipo 2.

Nenhum órgão do paciente é removido do corpo. Dessa forma a cirurgia é totalmente reversível. Caso no futuro descubra-se uma cirurgia melhor podemos reoperar e retornar a anatomia original.

O Bypass Gástrico é realizado há 28 anos e continua sendo até hoje a Cirurgia Bariatrica mais popular no mundo, talvez 70% das cirurgias bariatricas do mundo sejam Bypass. Essa técnica passou pela “prova do tempo”.

B- Banda Gástrica Ajustável

Essa técnica instala uma cinta inflável ajustável ao redor do estomago. Essa cinta promove um estreitamento no estomago transformando-o numa ampulheta. Em baixo da pele do abdomem fica um botão pelo qual o cirurgião pode injetar liquido estéril e assim inflar mais ou menos a banda aumentando ou diminuindo o calibre de esvaziamento da ampulheta .

Quando encontrado o ponto de constricção gástrica ideal o paciente come um pouco e tem que esperar a comida passar pelo estreitamento antes de comer de novo. Dessa forma as refeições serão de pequeno volume e o paciente terá a sensação de saciedade pelo estufamento da parte superior da ampulheta.

O problema com essa técnica é que o paciente tem fome. A comida que passa pela constricção será absorvida pelo mata borrão (duodeno e jejuno proximal) de forma que a comida não chega ao ileo terminal e logo não ocorre o “Grito do Intestino” que causaria a saciedade cerebral.

Rapidamente o paciente substitue a carne e as verduras pelos carboidratos porque eles viram pastosos na boca e passam mais facilmente pela constricção gástrica. Em outras palavras o "Mecanismo da restrição“ pode ensinar o paciente a comer doces porque “passa mais fácil “.

Outro problema é que o paciente tem fome e ao mesmo tempo tem uma restrição a entrada de comida. È o instinto da fome contornando o problema da restrição. Pode surgir uma compulsão de comer doces para satisfazer o instinto da fome.

A perda de peso é ao redor de 20% do peso inicial. Trata-se de uma perda de peso modesta para os pacientes obesos mórbidos.

A qualidade de vida não é muito boa porque o paciente apresenta vômitos frequentes. Uma complicação frequente dessa cirurgia é o refluxo de acido do estomago para o esôfago devido ao estreitamento gástrica causando esofagite de refluxo.

O paciente será portador de uma prótese no estomago por toda a vida. Próteses podem ter complicações no futuro.

Essa tecnica cirurgica só deve ser aplicada a poucos casos selecionados. Estima-se que talvez só 10% dos obesos mórbidos devam ser tratados por essa técnica. O problema é localizar em 100 obesos mórbidos quais seriam os 10 ideais. Parece que devemos evitar usa-la em mulheres, doceiras e beliscadoras. Também parece que devemos evita-la em obesos mórbidos com IMC acima de 45 Kg/m2.

C- Dissabsortivas

Existem 2 técnicas dissabsortivas: Scopinaro e Duodenal Switch.

Ambas visam fazer a comida passar por apenas 30% do tubo digestivo . A idéia geral é dificultar a absorção de gorduras e carboidratos sem prejudicar a absorção de proteínas. O paciente pode comer quanto quiser, não existe restrição. Se o paciente não comer gorduras e preferir as proteínas, como a carne, ele emagrecerá e terá uma boa qualidade de vida. Se o paciente comer gorduras ele terá diarréia com odor fétido e com grande piora da qualidade de vida devido aos problemas pessoais e profissionais decorrentes desse odor putredo.

Outras complicações que podem ocorrer são:

Desnutrição protéica nos pacientes que não comerem muita proteína
Cirrose hepática
Artralgias

A perda de peso é pouco maior que o Bypass, talvez 50% do peso inicial

A qualidade de vida é muito prejudicada pela eventual diarréia de odor putredo

As complicações (desnutrição e cirrose), embora raras, podem ser graves

Essa técnica talvez deva ser usada somente em pessoas que gostem muito de carne e que tenham bom poder aquisitivo devido a necessidade de muitos exames e talvez até a internações hospitalares no futuro.

III - Cirurgia Bariatrica - Considerações Finais

Por motivos desconhecidos (genéticos, hormonais, psicológicos , marketing) os pacientes obesos mórbidos tem na comida a maior fonte de prazer de suas vidas.

A cirurgia bariatrica de uma forma ou outra destrói essa fonte , ou porque tira a fome (Bypass) ou dificulta a entrada da comida (Banda Gástrica). O paciente precisa estar preparado para “trocar a fonte de prazer” depois da cirurgia. Antes de operar o paciente precisa ser psicologicamente preparado para essa “busca de uma nova fonte de prazer “

As espectativas do paciente precisam ser calibradas antes de operar para evitar grandes decepções no pós operatório. Por exemplo alguns pacientes acham que emagrecendo terão grande melhora no casamento, no emprego, etc .

A família precisa estar envolvida no processo preparatório para a cirurgia bariatrica pois o súbito emagrecimento poderá causar emoções como ciúmes, inveja, etc

A meta da Cirurgia Bariatrica é múltipla:

Evitar complicações operatórias
Conseguir emagrecer pelo menos 40% do peso inicial
Manter esse novo peso por toda a vida
Evitar efeitos colaterais da cirurgia
Zelar pela felicidade do paciente

A Cirurgia Bariatrica é uma cirurgia diferente. Na cirurgia clássica , como cirurgia de retirada de apendicite aguda, o cirurgião tira o problema do corpo e mesmo sem que o paciente colabore o mal foi expulso do corpo e o paciente estará curado mesmo contra sua vontade. Na Cirurgia Bariatrica não se consegue retirar do corpo a origem do mal. Não sabemos onde mora a origem da obesidade. Não retiramos a origem do mal.

Não existe um único culpado pela obesidade. È uma patologia multidisciplinar envolvendo medicina, psicologia, nutrição, fisioterapia, etc. Operamos um estomago saudável e costuramos intestinos saudáveis. A Cirurgia Bariatrica é um primeiro passo de uma longa caminhada em busca do emagrecimento. É necessário que paciente, cirurgião, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, etc componham uma sociedade onde cada um fará sua parte. O paciente precisa entender que ele precisa acompanhar a Equipe Multidisciplinar por toda a vida para emagrecer, manter-se magro, evitar doenças e ser feliz.

A mortalidade cirurgica é rara. Ocorre principalmente nos grandes obesos mórbidos e nas grandes séries mundiais situa-se em 0,6%. Acreditamos que a mortalidade de “continuar obeso “ seja muito maior que a mortalidade cirúrgica.

Fonte: www.francoerizzi.com.br

Redução de Estômago

O que você precisa saber sobre a redução de estômago

A primeira vista são pessoas que já "tentaram" de tudo para emagrecer, mas não conseguiram. Ou, se conseguiram com qualquer método que seja, depois de pouco tempo voltaram a engordar.

Nessas tentativas os pacientes não se comprometem realmente com seu objetivo e enganam-se a si mesmos encontrando alguma justificativa que lhe satisfaça.

Quem tem muitas justificativas para o fracasso é porque elas não passam de simples desculpas.

"Quem tem muitas justificativas para o fracasso é porque elas não passam de simples desculpas"

Alguns clientes que optam pela cirurgia de redução de estômago não seguem o que a equipe de especialistas lhes propõe. Não cumprem a dieta preconizada e muitas vezes faltam às reuniões após a cirurgia para dar continuidade ao tratamento e apoio psicológico com informações valiosas.

Ora, todo e qualquer tratamento, seja ele clínico ou cirúrgico tem um ritual a ser cumprido, por etapas, e da melhor forma possível. Quem pula as etapas corre o risco de não conseguir o objetivo proposto pelo médico.

Parece que o pensamento destes pacientes é: "eu operei e não preciso fazer mais nada".

Não é bem assim. A cirurgia é apenas o início do tratamento. As etapas seguintes são tão importantes quanto à cirurgia e precisam ser realizadas também, pois, aos poucos, as informações e comportamentos são assimilados. Com repetição e mudança de atitudes.

O paciente operado precisa pensar como uma pessoa que tem estômago menor que antes, que ele não deve e nem pode exagerar na alimentação.

Isso leva tempo para cristalizar na mente. Tem que haver congruência entre o pensar, o falar, o sentir e o fazer. Se uma dessas fases for ignorada não haverá congruência e a ação de fazer não acontece da forma pensada.

A decisão de se submeter a uma cirurgia de redução de estômago é muito importante na vida de uma pessoa. Essa vontade deve ser acompanhada de ações coerentes como num tratamento clínico. A única diferença é que na cirurgia não tem volta, ou melhor, se desacatar a quantidade de alimentos ingeridos, o excesso "volta".

É preciso que se faça a escolha consciente das etapas seguintes à cirurgia.

Fonte: www1.uol.com.br

Sobre o Portal | Política de Privacidade | Fale Conosco | Anuncie | Indique o Portal