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Artrite Reumatóide

 

 

A primeira descrição sobre artrite reumatóide foi em 1800 por Landré Beauvais, porém alterações articulares sugestivas desta doença são descritas desde a época dos romanos e gregos.

A artrite reumatóide é a doença mais comum entre as artrites inflamatórias. É um distúrbio crônico, auto imune, sistêmico e inflamatório cujo principal local de acometimento é o tecido sinovial, fina membrana que forra e lubrifica as articulações. A membrana sinovial fica inflamada e produz substâncias químicas que tem a propriedade de destruir a cartilagem, o osso, bem como se prolifera, constituindo um tecido conhecido como pannus que pode invadir a cartilagem, ligamentos e ossos, podendo ter como conseqüência destruição articular.

Epidemiologia

A artrite reumatóide tem uma incidência anual de aproximadamente 0.1-0.2/1000 em homens e 0.2-0.4/1000 em mulheres. A prevalência é de 1-2% na população geral. Ocorre em qualquer idade, porém com pico de incidência entre 35 e 55 anos, e sua prevalência aumenta com a idade. Acometem todas as raças e ambos sexos com uma distribuição 2,5 vezes maior no sexo feminino. Seu início parece ser mais freqüente no inverno que no verão. Esta doença pode comprometer a capacidade do indivíduo em exercer suas atividades diárias bem como a sua qualidade de vida.

Causas

A sua causa permanece desconhecida e vários fatores podem contribuir para o seu desencadeamento:

A) fatores genéticos: a hereditariedade ou um gene adquirido de seus pais pode ser um fator determinante para o desenvolvimento da artrite reumatóide. É estimado que parentes de primeiro grau de um paciente portador desta afecção apresenta risco 16 vezes maior em desenvolver a doença que a população geral.
B) Fatores hormonais:
A grande incidência no sexo feminino, particularmente na pré-menopausa, sugere uma influência de fatores reprodutivos e hormonais.
C) Agentes infecciosos:
Alguns estudos tentaram relacionar o seu aparecimento depois de determinadas infecções virais, mas nenhum deles conseguiu comprovar esta evidência.

Quadro clínico

O início da artrite reumatóide é regra geral gradual se manifestando por fadiga, rigidez matinal com duração superior de 1 hora, dores musculares difusas, perda do apetite e fraqueza. Eventualmente a dor articular se acompanha de edema e calor; rigidez, após períodos de inatividade.

O envolvimento articular é geralmente simétrico, afetando igualmente ambos lados do corpo.

O envolvimento da coluna torácica e lombar, bem com da articulação sacroilíaca é raro na artrite reumatóide e pode sugerir outro diagnóstico. Uma complicação articular que pode levar ao risco de paraplegia ocorre quando a coluna cervical torna-se instável, comprometendo a medula espinhal.

Articulações mais freqüentemente acometidas durante o curso da artrite reumatóide

Metacarpofalangeana 90-95%
Tornozelo 50-80%
Punho 80-90%
Coluna cervical (C1-C2) 40-50%
Interfalangeana proximal 65-90%
Quadril 40-50%
Joelho 60-80%
Cotovelo 40-50%
Metatarsofalangean 50-90%
Temporomandibular 20-30%
Ombro 50-60%

O tecido sinovial, quando inflama, pode secretar o líquido sinovial e como conseqüência a articulação torna-se inchada. A seguir pode ocorrer lesão da cartilagem e do osso sobre a qual a mesma se apóia. A lesão articular clinicamente é observada de 1-2 anos após o início da doença sendo as deformidades resultantes da lesão da cartilagem, erosões ósseas bem como inflamação e ruptura dos tendões.

Alem das articulações podem ser observados outros envolvimentos tais como:

A) Nódulos reumatóides: são indolores, firmes localizados no tecido subcutâneo, particularmente na região do cotovelo, tendão de Aquiles e áreas de pressão, incidindo em até 20% dos pacientes. Também podem se manifestar nos olhos, cursando com inflamação. No pulmão, podem ocorrer no seu parênquima e na pleura (membrana que reveste o pulmão) levando a um desconforto respiratório e dor.
B) Anormalidades sanguíneas:
anemia , secundária à doença crônica e geralmente relacionada à atividade da doença. Também pode ser observado um aumento do número de plaquetas.
C) Vasculite reumatóide:
trata-se de uma inflamação dos vasos sanguíneos que pode se manifestar por ulcerações da pele, com infecção subseqüente, hemorragia digestiva, bem como neuropatias periféricas com formigamentos de extremidades.
D) Alterações cardíacas:
pericardite ou seja, inflamação da membrana que reveste o coração.
E) Envolvimento pulmonar:
A pleurite, ou seja, inflamação da membrana que recobre o pulmão e raramente a presença de nódulos reumatóides no pulmão.
F) Envolvimento ocular:
pode ocorrer inflamação de várias partes do olho, particularmente a ceratoconjuntivite sicca, olho seco que se manifesta por sensação de areia nos olhos. Outras manifestações podem levar a dor, vermelhidão incluindo alterações visuais.
G) Neurológico:
os nervos, mediano, ulnar e tibial posterior são os mais afetados por compressão resultante do tecido inflamado com dor e formigamento nas áreas inervadas. O acometimento da coluna cervical, nos níveis C1-C2 pode levar a compressão medular.
H) Muscular:
a fraqueza muscular é geralmente por uma atrofia, secundária a inflamação articular. Ocasionalmente problemas nutricionais, medicações e disfunções neurológicas podem contribuir.

Exames complementares

Os exames radiológicos para avaliação das articulações acometidas incluem:

A) Raios-X: nas fases precoces encontraremos um aumento das partes moles, osteopenia periarticular e à medida que a doença progride, diminuição do espaço articular, erosões ósseas e subluxações.
B) Tomografia computadorizada:
tem um papel secundário na avaliação da artrite reumatóide.
C) Ressonância nuclear magnética:
é um método importante para avaliação da cartilagem articular, medula óssea, músculos, ligamentos, tendões e gordura.

Os principais testes laboratoriais para avaliação de um paciente com artrite reumatóide são:

A) Hemograma: poderá revelar uma anemia e aumento do número de plaquetas
B) Provas de atividade inflamatórias:
particularmente a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína c reativa (PCR) podem se relacionar com a atividade da doença.
C) Fator reumatóide (FR):
aproximadamente 70% são FR+ no início da doença e nos primeiros 2 anos , um total de 85%. Quando presente, é associado a uma doença mais grave, com manifestações extra-articulares, incluindo os nódulos subcutâneos.

D) Fator antinuclear (FAN):
detectado em 25% dos pacientes.
E) Líquido sinovial:
revela um padrão inflamatório. Também é útil para o diagnóstico diferencial de uma infecção associada.

Os critérios para classificação da artrite reumatóide pelo Colégio Americano de Reumatologia datam de 1987 e são:

1) Rigidez matinal: dentro e ao redor das articulações com duração mínima de 1 hora antes da melhora máxima.
2) Artrite de 3 ou mais articulações:
pelo menos 3 articulações tem que apresentar um aumento de partes moles ou derrame articular observado pelo médico. As 14 possíveis áreas são: interfalangeanas proximais, punhos, cotovelos, metacarpofalangeanas, joelhos, tornozelos e metatarsofalangeanas, direita e esquerda.
3) Artrite nas articulações das mãos:
pelo menos uma área edemaciada nos punhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais.
4) Artrite simétrica:
envolvimento simultâneo das mesmas áreas de ambos lados do corpo.
5) Nódulos reumatóides:
nódulos subcutâneos, nas proeminências ósseas, superfícies extensoras ou regiões justaarticulares, observados pelo médico.
6) Fator reumatóide:
presença do fator reumatóide.
7) Alterações radiológicas:
alterações radiológicas típicas em mãos e punhos.

Para um paciente ser classificado como portador de artrite reumatóide ele deve apresentar pelo menos 4 destes 7 critérios.

Tratamento

O tratamento da artrite reumatóide evoluiu muito nos últimos 25 anos, oferecendo a maioria dos pacientes melhoras dos sintômas e capacidade em continuar uma vida normal. Uma boa relação médico-paciente é fundamental para o sucesso terapêutico, cujos principais objetivos são a preservação da função articular e prevenção da incapacidade. Seu tratamento é de longo prazo, por vezes, para vida toda.Não existe até o momento cura para esta doença.O tratamento inclui conscientização e educação, medicamentos, terapia física e cirurgias reparadoras, que tem como objetivo de melhora dos sinais e sintomas, preservação ou melhora da função das articulações com sua reintegração social e boa qualidade de vida.

Os principais medicamentos utilizados são:

A) Antiinflamatórios não esteroidais: incluem a aspirina e os antiinflamatórios não esteroidais como o ibuprofeno, diclofenaco, indometacina, naproxeno, cetoprofeno e outros bem como uma nova classe de antiinflamatórios, inibidores seletivos da Cox-2 (celecoxib, rofecoxib e etoricoxib), que apresentam menor risco de sangramento gastrointestinal.
Estas medicações são largamente utilizadas e efetivas no alívio da dor e da inflamação pela sua ação em inibir as prostaglandinas pró-inflamatórias. Entretanto não há evidências que estes agentes alterem a história natural desta doença. Determinado antiinflamatório pode ser efetivo para alguns pacientes e tóxicos para outros.
A doença gástrica induzida por antiinflamatórios, como a gastrite e úlceras incluindo as hemorragias, parece ser a complicação mais séria destes medicamentos.
Outro efeito colateral inclue a nefrotoxidade.
O risco do seu uso aumenta com a idade, uso concomitante de corticoesteróides ou anticoagulantes, doses elevadas de antiinflamatórios, efeitos colaterais prévios descritos com seu uso e presença de gastrite e úlcera gástrica, entre outros.
B) Corticoesteróides:
os corticoesteróides, em médias doses, são efetivos para o Controle de exacerbações e em baixas doses para a manutenção da doença e podem ser associados aos antiinflamatórios não esteroides em determinados casos no qual a doença não esteja adequadamente controlada. O uso intraarticular é indicado e eficazes no tratamento de sinovites.
C) Drogas modificadoras do curso da doença:
para ser designada droga modificadora do curso da doença, ela deve alterar o curso da doença em pelo menos um ano.
A avaliação é realizada por meio de melhora da função articular, diminuição da sinovite inflamatória e retardo ou prevenção do dano estrutural articular.
O resultado da ação dessas drogas pode levar de semanas a meses.
Fazem parte deste grupo os compostos de ouro (aurotioglicose e aurotiomalato), antimaláricos (hidroxicloroquina e difosfato de cloroquina), sulfassalazina, methotrexate, leflunomide, e outros agentes (azatioprina e ciclofosfamida).
D) Drogas que agem no fator de necrose tumoral:
nos últimos anos, novos medicamentos vêm sendo desenvolvidos e já aprovados para o tratamento da artrite reumatóide, naqueles casos que não respondem as outras terapias acima descritas.
Entre eles temos o enternacept, o infliximab e o adalimumabe que agem bloqueando uma proteína inflamatória denominada de fator de necrose tumoral. Apresentam uma ação precoce, na maioria dos casos melhorando rapidamente os sinais e sintomas, inibindo a progressão da doença. Na maioria dos casos são ministrados em associação com associação com o methotrexate ou leflunomide.
F) Cirurgias:
são indicadas para a correção das articulações severamente afetadas, com o objetivo de corrigir as deformidades e melhorar a função articular.
G) Outras medidas não medicamentosas:
a terapia física e ocupacional é importante devido a: proteção da articulação e de sua função; os exercícios para amplitude de movimento e fortalecimento muscular são fundamentais para manter e melhorar a mobilidade articular bem como minimizar o estresse sobre as articulações. Exercícios aeróbicos, como caminhadas, ajudam diminuir a fadiga, melhoram o condicionamento cardiovascular e geram uma sensação de bem estar. Esses exercícios podem ser difíceis de serem realizados em pacientes com acometimento de quadris, joelhos ou pés; esses últimos devem ser orientados para sua realização em uma piscina (hidroterapia); colocação de órteses em articulações inflamadas, o que ocasiona uma redução da dor e inflamação com melhora do alinhamento dos componentes articulares.
A perda de peso é importante para reduzir a carga exercida sobre as articulações inflamadas. . O repouso deve ser orientado nos períodos de reagudização dos sinais e dos sintômas.

Prognóstico

Freqüentemente a doença pode ser controlada com a associação de medicamentos e tratamentos não medicamentosos. O curso da doença tem variação individual. Pacientes com presença de fator reumatóide e ou nódulos reumatóides parecem ter uma doença mais severa. Pacientes que manifestam a doença em idade jovem, costumam apresentar uma evolução pior. A remissão da doença quando presente costuma ocorrer no primeiro ano e sua probabilidade diminui ao longo dos anos de evolução. Após 10-15 anos de evolução aproximadamente 20% dos casos apresentarão remissão e 50-70% permanecerão ativos no trabalho. Após 15-20 anos 10% ficarão severamente incapacitados, inclusive para exercer atividades rotineiras do dia a dia como tomar banho, se alimentar ou se vestir.

Fonte: www.clinicagoldenberg.com.br

Artrite Reumatóide

A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica (de longa duração) que causa dor, rigidez, calor local, vermelhidão e inchaço nas juntas (articulações).

Com o passar do tempo, a junta afetada pode tornar-se disforme, desalinhada e inflamada. O tecido que reveste a junta pode ficar espesso (grosso), e pode se estender aos ligamentos ao redor (circunvizinhos), esparramando para a cartilagens e ossos. A artrite reumatóide normalmente acontece em um padrão simétrico, o que significa que se um joelho ou mão são afetados, o outro lado também o será.

A causa de artrite reumatóide é desconhecida, embora pareça ser uma doença do sistema auto-imune. Quando o sistema imune do corpo não funciona como deve, as células brancas de defesa do sangue ao invés de combater as bactérias e os vírus, passam a atacar o tecido saudável — neste caso, a sinóvia (tecido da junta). Como a membrana sinovial (a fina camada de células que reveste a junta) está inflamada, ela passa a liberar enzimas. Com o passar do tempo, estas enzimas corroem a cartilagem, ossos, tendões e ligamentos perto da junta.

Algumas pesquisas sugerem que um vírus ative esta resposta imune defeituosa. Porém, ainda não há nenhuma evidência convincente que um único vírus seja a causa em todos os pacientes. Ao mesmo tempo, parece que algumas pessoas têm uma predisposição genética à doença.

Artrite Reumatóide

A artrite reumatóide, a forma mais incapacitante de artrite, em geral afeta mais de uma junta de cada vez. As juntas mais geralmente afetadas são as das mãos, dos pulsos, dos pés, dos tornozelos, dos cotovelos, dos ombros, dos quadris, dos joelhos e do pescoço. A artrite reumatóide pode resultar em juntas frágeis, deformadas, com perda da mobilidade e diminuição da força. Também pode levar à formação de caroços indolores com tamanho que varia de uma ervilha a uma azeitona, chamados nódulos reumatóides. Estes nódulos se desenvolvem sob a pele, especialmente ao redor do cotovelo ou em baixo dos dedos do pé.

Em geral, a dor da artrite reumatóide é descrita como uma dor incômoda, semelhante a uma dor de cabeça ou uma dor de dente. A dor é tipicamente pior pela manhã. Não é raro durar de 30 minutos à uma hora ou mais. Em dias que a doença está mais ativa, o paciente pode experimentar fadiga, perda do apetite, febre baixa, suores e dificuldades para dormir.

Como a artrite reumatóide é uma doença sistêmica (o que significa que ela não afeta só uma área, mas o corpo inteiro), você também pode ter inflamação de outras áreas, inclusive do coração, dos pulmões ou dos olhos. Os sintomas variam de um paciente para outro e até num mesmo paciente em épocas diferentes.

As pessoas com formas moderadas da doença são incomodadas com a dor e a rigidez, mas em geral não experimentam nenhum outro problema. Em outras pessoas, a lesão aparece cedo, requerendo tratamento médico agressivo e até tratamento cirúrgico.

Pessoas com artrite reumatóide podem ter pioras e melhoras sem nenhuma razão aparente. Embora esta doença freqüentemente aflija pessoas entre 20 e 50 anos de idade, ela pode afetar crianças e idosos. Dos milhões de pessoas com artrite reumatóide no mundo inteiro, 75 por cento delas são mulheres.

Quadro Clínico

Os sintomas incluem:

Dor, inchaço, limitação do movimento, calor local e rigidez ao redor juntas afetadas que geralmente incluem as mãos e pulsos, pés, tornozelos, cotovelos, ombros, pescoço, joelhos e quadris; normalmente em um padrão simétrico. Com o passar do tempo, as juntas podem desenvolver deformidades.
Cansaço, rigidez e dor, particularmente pela manhã e às vezes à tarde (descritas pelo paciente como rigidez pela manhã e cansaço à tarde)
Caroços ou nódulos reumatóides debaixo da pele
Perda de peso
Febre baixa e suores
Dificuldade para dormir
Fraqueza e perda de mobilidade
Depressão (pode piorar uma depressão pré-existente ou pode provocá-la como um novo problema).

Diagnóstico

Seu médico (reumatologista) irá perguntar por seus sintomas e sua história clínica, e fará um exame físico completo. Ele também irá solicitar exames de sangue.

Um anticorpo anormal, chamado de fator reumatóide (FR), é encontrado no sangue de 70 a 80 por cento dos pacientes com artrite reumatóide. Porém, ter o FR necessariamente não significa ter artrite reumatóide. Muitas pessoas que não têm artrite reumatóide podem ter o FR em seu sangue.

Podem ser solicitados outros exames de sangue para procurar outras causas de dor, para ver a existência ou não de anemia e para checar se os rins e o fígado estão funcionando normalmente.

Você pode ouvir falar de uma lista de sintomas (chamados de critérios) para diagnosticar a artrite reumatóide. Embora muitos médicos usem esta lista como um guia, é importante saber que alguns pacientes com artrite reumatóide não têm muitos dos sintomas desta lista, especialmente se a doença tem uma forma leve. O diagnóstico de artrite reumatóide é determinado principalmente pela experiência e julgamento do médico, que é baseado no "quadro geral" de sintomas, exame clínico e resultados dos exames de sangue.

Prevenção

Não há nenhuma maneira conhecida para prevenir artrite reumática atualmente.

Tratamento

O tratamento da artrite reumatóide melhorou dramaticamente nos últimos 50 anos. Uma abordagem que inclua a combinação de medicamentos, repouso equilibrado com exercícios, modificações no estilo de vida, e às vezes cirurgia, pode ajudar muitas pessoas a conduzir suas vidas normalmente. Os objetivos mais importantes no tratamento da artrite reumatóide é manter a capacidade do paciente em se movimentar sem limitações, reduzindo a dor e prevenindo as lesões articulares próprias da evolução da doença. Se esses objetivos são alcançados, a qualidade de vida e a duração da vida podem ser normais. Os tratamentos por si só podem causar problemas. Você e seu médico terão que pesar os riscos e benefícios de qualquer medicamento ou outra forma de tratamento disponível para esta doença.

Medicamentos

Certos medicamentos aliviam os sintomas da artrite reumatóide (como a dor e o inchaço), enquanto outros medicamentos reduzem a velocidade de progressão da doença.

Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINEs), que incluem a aspirina, o ibuprofeno, o naproxeno, são principalmente úteis em aliviar os sintomas. Os efeitos colaterais acontecem numa minoria de pacientes. Estes incluem problemas de estômago (gastrites e úlceras pépticas), alterações da função renal e reações alérgicas.

Os AINEs mais novos, incluindo o celecoxib (Celebra), o rofecoxib (Vioxx) e o valdecoxib (Bextra), podem prover os mesmos benefícios que os medicamentos mais antigos mas com menos risco de úlceras pépticas. Porém, o risco pode ser menor, mas não é zero. Um estudo mostrou que em pessoas com risco mais alto (aqueles com hemorragia recente por úlcera), até 10 por cento daquelas tratadas com celecoxib desenvolveram uma nova úlcera; além disso, o risco era semelhante para estes pacientes de alto risco ao tomar um agente mais antigo (como o diclofenaco) quando combinado com um medicamento para proteger o estômago (omeprazol por ex.).

As drogas mais novas custam mais caro e têm outros possíveis efeitos colaterais. Por exemplo, um estudo descobriu que o rofecoxib está associado com um pequeno aumento do risco de ataque de coração, comparado com um medicamento antiinflamatório mais antigo, o naproxeno (embora isto possa ser atribuído a um efeito protetor do naproxeno ao invés de um risco aumentado associado ao rofecoxib).

Outros analgésicos (remédios contra a dor), como o acetaminofem (Tylenol) ou o tramadol (Tramal), podem proporcionar alívio adicional da dor quando tomados com um AINE.

Os Corticosteróides, como a prednisona, reduz a inflamação e pode diminuir a velocidade de progressão das lesões articulares. Entretanto, eles têm pouco benefício a longo prazo e vêm acompanhados de uma longa lista de efeitos colaterais incômodos, como produzir hematomas com facilidade, enfraquecimento dos ossos, catarata, ganho de peso, inchaço no rosto, diabetes e pressão alta, dentre outros. Se você faz uso de corticosteróides, siga as recomendações de seu médico rigorosamente. Ele pode prescrever um corticosteróide para aliviar as crises ocasionais, e então gradualmente ir suspendendo o medicamento. A terapia com corticosteróide não pode ser interrompida de repente, tornando-se perigosa.

Drogas anti-reumáticas (chamadas drogas de segunda-linha ou terapias de remissão) parecem reduzir a velocidade ou interromper a progressão da artrite reumatóide alterando a função do sistema imune de seu corpo. Muitos especialistas recomendam que todas as pessoas com artrite reumatóide tomem um destes medicamentos assim que o diagnóstico seja estabelecido para reduzir as chances de lesão articular.

Estas drogas incluem o metotrexate, a hidroxicloroquina e a sulfasalazina (Azulfin). Cada um destes vem acompanhados de um risco pequeno de efeitos colaterais sérios; seu médico os revisará com você.

Medicamentos mais novos incluem o leflunomide (Arava) em forma de pílula; e o etanercept (Enbrel), o adalimumab (Humira) e o infliximab (Remicade) em forma de injeções. Estes podem ser altamente efetivos, mas como são medicamentos novos e mais caros, a maioria dos médicos recomenda outros tratamentos como primeira escolha. Uma das terapias médicas mais novas, aprovada pela FDA (Food and Drugs Administration) americano, para o tratamento da artrite reumática é a anakinra (Kineret), uma droga injetável que parece ser só modestamente efetiva, mas pode ser uma opção razoável se outros tratamentos falharam. Outras terapias nesta classe incluem o minocycline (Minocin), a ciclosporina (Neoral, Sandimmune), a Plasmaferese (um procedimento que filtra o sangue), e a penicilamina (Cuprimine, Depen), embora estes tratamentos sejam muito menos freqüentemente utilizados porque a maioria dos especialistas acha que a efetividade deles e sua segurança de utilização não sejam atraentes.

Como os medicamentos mais recentes só foram estudados em pacientes selecionados, e freqüentemente mais saudáveis, eles podem ter efeitos colaterais que contudo não sejam bem conhecidos.

Dieta, Exercícios e Serviços de Reabilitação

Encontrar um equilíbrio entre descansar e fazer exercício é crucial na condução da artrite reumatóide. Quando seus sintomas aparecem na crise — quando suas juntas estão doloridas, quentes e inchadas — vá com calma e descanse. Você pode continuar a fazer uma gama de movimentos para manter suas juntas móveis, mas tendo o cuidado de não se cansar ou piorar suas juntas.

Evite andar, fazer serviços domésticos ou outras atividades desnecessariamente. Quando suas juntas melhoram e outros sintomas, inclusive a fadiga e a rigidez matutina, forem menos intensas, aumente sua atividade. Exercícios mais leves como caminhar e erguer pequenos pesos podem fortalecer os músculos debilitados sem arriscar uma lesão articular (das juntas) adicional. Se o exercício produz mais dor ou inchaço na junta, reduza-o um pouco.

Apesar de muitas reivindicações, não há nenhuma mudança na dieta, suplementos alimentares, ervas ou outras terapias alternativas conhecidas que façam melhorar os sintomas da artrite reumatóide por um período longo de tempo.

Ter artrite reumatóide freqüentemente significa que você tem que prestar atenção especial ao jeito que você se movimenta. Um terapeuta ocupacional ou um fisioterapeuta podem oferecer sugestões e orientações de como você deve administrar suas tarefas cotidianas em sua casa e no trabalho. Além disso, um terapeuta pode proporcionar dispositivos especiais que possam ajudá-lo a conservar a energia e proteger suas juntas nas atividades do dia a dia. Compressas de água quente às vezes usadas durante os períodos de crise podem protegê-las de um dano adicional. Um ortopedista pode recomendar palmilhas (ortopédicas) ou até mesmo indicar uma cirurgia para melhorar a dor e a função dos pés artríticos.

Cirurgia

Em alguns casos, a cirurgia é necessária para remover o tecido inflamado, ou reconstruir ou substituir a junta afetada. Quando a artrite reumatóide causa destruição significativa e dor no quadril ou no joelho, a artroplastia, um procedimento cirúrgico para substituir a junta, pode ser uma opção efetiva. Como a artrite reumatóide pode causar uma lesão dos tendões, especialmente na mão e no punho, uma reparação cirúrgica do tendão pode ser recomendada.

Qual médico procurar?

Procure um reumatologista se você experimentar qualquer dos seguintes:

Dor, rigidez, calor, vermelhidão ou inchaço das juntas (punhos, dedos, pescoço, ombros, cotovelos, quadris, joelhos, tornozelos e pés)
Problemas em juntas simétricas (ambos os joelhos, por exemplo)
Fadiga
Febre ocasional
Dor ou rigidez pela manhã (que dura mais de 30 minutos)

Prognóstico

O tratamento efetivo pode lhe ajudar a viver bem com a artrite reumatóide, embora a severidade da doença e sua resposta à terapia é altamente variável.

Fonte: www.policlin.com.br

Artrite Reumatóide

O que é

A artrite reumatóide é a mais frequente das doenças articulares inflamatórias. Esta ataca principalmente as articulações, mas nos casos graves pode afetar outros tecidos.

A Artrite Reumatóide é um tipo de doença crônica e grave das articulações, que se apresenta sob várias formas. Em todas elas, provoca inflamação, dor e rigidez nas articulações afetadas. A doença pode aparecer sem aviso e, em certos casos, desaparecer de uma forma igualmente rápida. Em casos persistentes, as articulações enfraquecem e acabam por se deformar, a tal ponto que o seu funcionamento fica substancial ou mesmo totalmente prejudicado.

Há formação de células que “atacam” as articulações, provocando dor e inflamação da membrana sinovial (membrana que reveste a articulação), com destruição, deformação e incapacidade funcional progressivas e irreversíveis.

CARACTERÍSTICA

É caracterizada por articulações edemaciadas (inchadas) e dolorosas as quais se vão deformando progressivamente. Apesar da taxa de mortalidade estar aumentada nestes doentes, este parâmetro não constitui o maior problema. O maior problema reside sim na grave morbilidade (sofrimento) associada, a qual se deve à rigidez articular, dor crônica, fadiga e incapacidade funcional, limitando gravemente a vida dos doentes e seus familiares.

DESENVOLVIMENTO

Inicia-se normalmente por sinais inflamatórios a nível das articulações (dor, edema, rubor, calor). As articulações mais freqüentemente afetadas são os punhos e as metacárpicas proximais (palma da mão), podendo também ser envolvidas as do cotovelo, ombro, maxilar, anca, joelho, tornozelos e pés.

Em alguns doentes pode mesmo ter repercussões gerais graves, tais como vasculite, pneumonia, pericardite, etc.

Apesar da sua causa não estar ainda completamente esclarecida, a predisposição genética, influências hormonais e fatores ambientais como infecções bacterianas ou virais parecem estar envolvidos.

Apesar da incidência da AR ser baixa, trata-se de uma doença crônica progressiva, cujo início atinge uma faixa etária relativamente jovem e cujo impacto nos doentes e respectivas famílias é enorme.

DIAGNÓSTICO

A lesão articular é identificada ao RX em mais de 50% dos doentes com AR até aos 2 anos de evolução, e a progressão é a regra. A diminuição da capacidade funcional também é mais marcada na fase inicial da doença que na tardia. Cerca de 50% dos doentes ficam incapacitados de trabalhar 10 anos após o início da doença. A intervenção num estádio em que as lesões articulares, estão já bem estabelecidas, é demasiado tardia, não tendo já qualquer influência na evolução da doença, sendo o tratamento meramente sintomático.

Desta forma. o tratamento precoce com fármacos adequados e capazes de modificarem o curso da doença reveste-se de uma importância extrema.

Fonte: www.odontodicas.com

Artrite Reumatóide

Artrite reumatóide, e a segunda doença reumática mais freqüente entre os idosos. Apesar do impacto limitante da vida, causado pela AR e seu tratamento, a maioria dos pacientes que desenvolvem a doença na juventude ou na meia-idade apresenta aos seus médicos problemas de redução da função física, diminuição da resistência à infecção e, em muitos casos, uma osteoporose severa secundária à terapia com predonisona de longa duração. Alem disso, uma vez que a incidência de artrite reumatóide aumenta com a idade, também pode-se encontrar um grande número de casos iniciais da doença (DUTHIE, 2002).

ARTRITE REUMATÓIDE

É uma doença inflamatória crônica severa, debilitante, com localização variada mais comumente nas articulações sinoviais e tecidos periarticulares, com dores e deformidades progressivas, considerada até o momento incurável.

ETIOLOGIA

Ha cerca de 1,5 milhões de pessoas afetadas no Reino Unido. As mulheres são mais afetadas que os homens na proporção de 3:1. a idade de inicio pode ser 16 anos, mais em geral está na faixa etária de 20 a 55 anos. O tipo de tecido é um fator subjacente, tendo em vista que o individuo com HLA DR4 tem sete vezes mais probabilidade de desenvolver AR que a população média. A causa é desconhecida, mas está relacionada com um distúrbio do sistema auto-imune. O fator reumático (FR) (uma imunoglobina IgM) é encontrada no soro e no liquido sinovial em 80% dos pacientes com AR e a doença é conhecida como uma artropatia soropositiva (THOMSON et al, 2002).

QUADRO CLÍNICO

A doença tem curso muito variado, indo de casos que evoluem para a cura, até aqueles que cursam com importantes deformidades do aparelho locomotor.

Inicialmente apresenta anorexia, fadiga, perda de peso e dificuldade de ganho ponderal e estrutural. O início é de forma insidiosa ou aguda, com ou sem manifestações sistêmicas.Pode aparecer complicações viscerais que podem levar ao óbito. Rigidez matinal é um dos primeiros sintomas que acomete principalmente as articulações IF e MTCF das mãos, geralmente simétricas. Punhos e pés também são bastante acometidos.

SINTOMAS

Aspecto das mãos:

1- desvio dos dedos
2-
dedos em martelo
3-
dedos em colo de cisne

Artrite Reumatóide

A artrite reumatóide pode iniciar-se de forma súbita com a inflamação de muitas articulações ao mesmo tempo, mas, com maior freqüência, começa de forma sutil, afetando diversas articulações gradualmente. A inflamação é em geral simétrica, quer dizer, quando afeta uma articulação de um lado do corpo, a correspondente do outro lado também é afetada. As pequenas articulações dos dedos das mãos, dos pés, dos pulsos, dos cotovelos e dos tornozelos costumam inflamar-se em primeiro lugar. As articulações inflamadas são em geral dolorosas e ficam com freqüência rígidas, sobretudo logo depois de se levantar ou depois de um período de inatividade prolongado

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é difícil.

HISTÓRICO: Para saber a quanto tempo os sintomas existem, para excluir outras causas, história familiar.
EXAME FÍSICO:
Detectar inflamação, erupções, nódulos, diminuição da ADM, mudança na marcha, rigidez, problemas nos olhos.
LÍQUIDO ARTICULA E TEC:
Identificar infecção ou inflamação.
EXAMES LABORATORIAIS:
VHS, Teste para determinação de anticorpos antinucleares (FAN), fator reumatóide, anemia e VHS. Não são determinantes para o diagnóstico.
RAIO X:
Demas de partes moles, osteopenia, erosões, anquilose, diminuição espaço articular, fraturas.
ECOCARDIOGRAMA:
Pericardite

TRATAMENTO

MEDICAMENTOSO: Controlar a inflamação, analgesia e controlar a atividade da doença: AINHs, CORTICOSTERÓIDES
CIRURGIA:
Indicada para restauração da função, diminuição da dor e correção de deformidades (artroplastias, osteotomias e artrodeses). Fisioterapia pós operatório é fundamental para obter o máximo benefício.
FISIOTERAPIA:
Objetivando diminuir a dor, preservar ou melhorar ADM, Fm, R, capacidade funcional para AVDs e para atividades recreativas, evitar deformidades e vícios posturais, marcha, além da independência e orientação à crianças e familiares.

FISIOTERAPIA

Histórico do aparecimento da doença

Avaliação física:

Inspeção, palpação: dor, edema, deformidades, acometimento extra articular.
Acometimento articular:
contar as artic. afetadas.
ADM:
goniometria
Força muscular:
teste manual (contra indicado na fase aguda).
Palmograma e plantígrafo
Equilíbrio estático e dinâmico.

MARCHA

Avaliação postural
Capacidade respiratória
Avaliação funcional:
AVDs, Atividades Funcionais (mudanças de decúbito, sentar- levantar)

CINESIOTERAPIA

Na fase aguda exercícios passivos, suaves para não desencadear reflexos. Evoluir para exercícios assistidos e em seguida ativos suaves que devem ser realizados respeitando as limitações da doença.

Exercícios isométricos podem ser realizados durante atividade da doença ou quando o movimento ativo causar dor.

Alongamentos devem ser realizados evitando alongamentos vigorosos e as técnicas de manipulações articulares.

CONCLUSÃO

Concluí que a artrite reumatóide é uma doença degenerativa que atinge 1% da população mundial, caracterizada pela inflamação e deformidade das articulações, tornando-as rígidas e dificultando os movimentos. A artrite reumatóide é uma doença crônica com grande potencial incapacitante. Não pode ser curada ou evitada e, ainda que o objetivo do tratamento seja produzir uma remissão completa da doença, isto ocorre apenas em poucos casos. Na maioria dos pacientes, então, procura-se controlar a atividade da doença, aliviar a dor, manter o indivíduo capaz de desempenhar suas atividades cotidianas, maximizar a qualidade de vida e retardar o ritmo de lesão articular através de intervenções farmacológicas, não-farmacológicas e cirúrgicas em alguns casos. O acompanhamento freqüentemente é multidisciplinar e a participação de um reumatologista especializado é imprescindível.

Vanessa Freitas da Silva

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

CHIARELLO,Berenice, Fisioterapia Reumatológica, ed. Manole, 1º ed SP 2005.
DAVID, Carol; LLOYD, Jill. Reumatologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2001. 247 p.
DUTHIE, Edmund H.; KATZ, Paul R. Geriatria prática. Tradução Douglas Arthur Omena Futuro. 3. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2002. 582 p
LIANZA, Sérgio (Coord.). Medicina de reabilitação. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 463 p.
THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. Tradução Terezinha Oppido. 12. ed. São Paulo: Santos Ed., c2002. 500 p.

Fonte: www.fes.br

Artrite Reumatóide

A artrite reumatóide é uma doença que exige terapêuticas dispendiosas e prolongadas e muitas vezes torna-se difícil ou completamente impossível ao indivíduo afetado desenvolver uma atividade normal.

Segundo os dados do primeiro estudo italiano sobre os custos diretos e indiretos da doença na qualidade de vida dos doentes, diagnosticar e tratar a artrite reumatóide (custos diretos) custa, em média, 7 milhões de liras por ano e por doente. A este custo acrescem cerca de 20 milhões de lucros cessantes (os custos indiretos), causados pela doença ao doente e aos familiares que têm de o tratar. Este valor pode atingir os 45 milhões por ano nos casos em que a doença se torna incapacitante.

O que é

A artrite reumatóide é uma inflamação das articulações, que provoca a alteração das estruturas ósseas e das cartilagens. O ponto de partida da doença é a inflamação da membrana sinovial, uma estrutura que reveste a parede interna da cápsula fibrosa que envolve a articulação e cuja função é produzir o líquido sinovial, que nutre a cartilagem e lubrifica a sua superfície, permitindo o movimento normal da articulação.

Quando, porém, a membrana inflama, torna-se mais espessa, aumenta de volume e deixa de produzir o líquido sinovial normal, para produzir um líquido inflamatório que destrói progressivamente as cartilagens que revestem as articulações, prejudicando a sua função, limitando os movimentos articulares e causando dor.

Como se Manifesta

Normalmente começa por atingir as pequenas articulações das mãos e dos pulsos, de forma simétrica. Nos casos não controlados com a terapêutica, a doença pode afetar todas as articulações, danificando-as progressivamente e, em certos casos, causar uma invalidez total.

As causas

Na base da doença está uma alteração do sistema imunitário que determina a auto-agressão dos tecidos. Normalmente, o sistema imunitário do organismo tem como missão defender-se dos agentes externos potencialmente perigosos, mas na artrite reumatóide erra o alvo e reconhece como estranho qualquer componente do organismo, atacando-o e desencadeando inflamação.

Na prática, a artrite reumatóide surge quando, por motivos ainda não esclarecidos, um determinado número de células T do sistema imunitário estimula outras células a produzirem citoquinas e a agredirem a cartilagem das articulações. As citoquinas são potentes "mensageiros" químicos, na medida em que, ligando-se a receptores presentes na superfície das células imunitárias, estimulam a secreção de outras citoquinas e de moléculas implicadas na inflamação das articulações ou dos processos degenerativos dos ossos, das cartilagens e dos outros tecidos conjuntivos.

Destas, a citoquina TNF (Fator de Necrose Tumoral), produzida no decurso da resposta imunitária desencadeada ao nível das articulações, parece ter um papel primordial na origem da doença, amplificando o processo inflamatório.

A artrite reumatóide não é hereditária nem contagiosa, mas pensa-se que no seu aparecimento podem estar implicados diversos fatores desencadeantes, como vírus, bactérias, etc. Além disso, estudos recentes demonstraram que a presença de alguns genes que regulam o funcionamento do sistema imunitário implicam uma maior suscetibilidade no desenvolvimento da doença.

Os sintomas

A artrite reumatóide tem uma evolução mais rápida nos jovens e nas mulheres, sendo mais lenta quando surge nos homens ou em idade tardia (depois dos 50 anos).

O início da doença manifesta-se por rigidez, inchaço, vermelhidão e tumefação das pequenas articulações das mãos.

Seguidamente, com o passar do tempo, as mãos perdem a agilidade natural e verifica-se uma agudização da dor, que é particularmente intensa durante a noite e ao despertar e que se intensifica quando o indivíduo tenta agarrar um objeto ou executa determinados movimentos que requerem agilidade.

Em seguida (ao longo de 3-5 meses), a doença pode estender-se aos pulsos, joelhos, dedos dos pés e tornozelos, podendo levar progressivamente à deformação das partes do corpo atingidas. Na sua forma avançada, as mãos podem adquirir um aspecto deformado, com os dedos virados para fora, enquanto os joelhos, pulsos e tornozelos podem engrossar e os dedos dos pés dobrar-se e/ou encavalar-se.

Fatores de Risco

O envelhecimento, só por si, não é considerado um fator de risco. De fato, os dados atualmente disponíveis indicam que a doença se manifesta inicialmente entre os 20 e os 60 anos, com um pico entre os 35 e os 45 anos.

Fatores genéticos: foi demonstrada uma predisposição genética no seio de diversos núcleos familiares.
Sexo e fatores hormonais:
as mulheres são mais atingidas do que os homens.

O diagnóstico

Para obter um diagnóstico seguro, o especialista pede numerosos exames, entre os quais um exame específico, o teste RA, que tem por objetivo evidenciar o fator reumatóide, um anticorpo anômalo presente nos doentes. Todavia, nem mesmo este elemento é determinante, já que está presente apenas em 75% dos doentes e pode ser encontrado noutras doenças, reumáticas ou não. Assim, é o conjunto de todas as averiguações, como a VS (velocidade de sedimentação, ou seja, de sedimentação dos glóbulos vermelhos no sangue), a dosagem da proteína C-reativa e a alfa-2 globulinas, que confirmam a existência de um estado inflamatório. Por fim, também pode ser necessária uma radiografia, a fim de avaliar a extensão da lesão ou averiguar se os ossos e as cartilagens apresentam alterações. Convém sublinhar, no entanto, que para um diagnóstico precoce correto é essencial uma avaliação específica, atenta e completa.

A terapêutica

O tratamento da artrite reumatóide deve ser iniciado o mais rapidamente possível e difere de pessoa para pessoa, consoante a idade e a gravidade das perturbações. Embora não exista uma cura definitiva, há muitas substâncias que podem mantê-la sob controlo, abrandando o processo inflamatório.

O tratamento prevê o uso de uma série de fármacos com características diversas. Os "fármacos de fundo", para retardar a evolução da doença e recuperar, no todo ou em parte, a funcionalidade das articulações; os antiinflamatórios, para combater a dor; e as cortisonas, para as fases agudas. Os progressos recentes da biotecnologia levaram à identificação de uma nova classe de fármacos, os chamados "modificadores da resposta biológica", que se destinam a representar uma nova abordagem no tratamento da doença. Entre estes fármacos, os inibidores da TNF foram experimentados com êxito nos Estados Unidos e demonstraram bloquear a progressão da doença controlando os sintomas.

Fármacos de fundo

São administrados durante períodos de tempo prolongados, sob controlo médico, e requerem exames periódicos ao sangue, a fim de prevenir eventuais efeitos secundários. A sua seleção depende das características individuais do doente e do estado da doença.

A esta categoria pertencem:

Os sais de ouro: entre os efeitos secundários estão o prurido e a irritação da mucosa da boca. Além disso, são desaconselhados aos doentes com insuficiência renal, pois podem agravar o problema.

Antimaláricos: São úteis sobretudo nas fases iniciais da doença. Podem provocar perturbações gástricas e da visão. Os doentes submetidos a esta terapêutica devem consultar um oftalmologista de seis em seis meses, para efetuarem um controlo.
Metotrexato:
É um imunosupressor que atua, nomeadamente, reprimindo os sistemas de defesa natural, de modo a evitar que desencadeiem mecanismos susceptíveis de agravar a doença. É geralmente bem tolerado, mas pode irritar as mucosas da boca e provocar distúrbios hepáticos. É o fármaco atualmente mais utilizado.
Ciclosporina:
É um imunosupressor, geralmente bem tolerado, embora, em certos casos, possa provocar um aumento da pressão sanguínea e problemas renais.
Anti-inflamatórios não esteróides (AINE):
Quase todos os doentes são obrigados a tomá-los para controlar a dor, a inflamação e a rigidez articular. Por vezes provocam perturbações gástricas, náuseas, vômitos e diarréia. Por isso, devem ser tomados durante as refeições ou associados a um fármaco que proteja o estômago. Além disso, não podem ser utilizados durante períodos prolongados nas pessoas que sofrem de úlcera gástrica ou gastrite.
Cortisonas:
São úteis nas fases agudas da doença; quando utilizadas em doses elevadas e durante períodos prolongados podem provocar úlcera péptica, hipertensão e diabetes e favorecer o aparecimento da osteoporose.

As novidades

Os inibidores do TNF são os primeiros de uma nova classe de fármacos para o tratamento da artrite reumatóide (sobretudo grave) conhecidos por "modificadores da resposta biológica", e que, durante os estudos realizados em vários centros dos Estados Unidos, demonstraram ser seguros e eficazes ao longo do tempo. Os inibidores do TNF atuam ligando ou capturando o TNF em excesso; tornam a citoquina TNF inativa e permitem uma importante redução da inflamação e da sintomatologia típica da artrite reumatóide.

Uma outra categoria de fármacos são os inibidores seletivos da COX-2, um tipo inovador de AINE, muito melhor tolerado do ponto de vista gastrointestinal e, por conseguinte, isento dos pesados efeitos secundários exercidos sobre a mucosa gástrica. Assim, não só garantem uma boa qualidade de vida ao doente, como um benefício do ponto de vista econômico (evitando a necessidade de aquisição de fármacos protetores da mucosa gástrica). Na prática, estas moléculas procuram bloquear a atividade da enzima da ciclooxigenase-2 (COX2), a substância responsável pela inflamação e, ao mesmo tempo, não inibem (como os AINE) a enzima gêmea COX-1, responsável pela proteção da mucosa gástrica.

Fisioterapia

É uma forma de prevenção secundária que completa o tratamento farmacológico e cujo objetivo é manter durante o máximo de tempo possível o bom funcionamento da articulação e, desse modo, prevenir os possíveis efeitos deformantes. De fato, embora seja importante não esforçar a articulação doente, também é indispensável que esta não pare, sob pena de enrijecer e provocar debilidade muscular. Esta ginástica especial é prescrita por um especialista e deve ser personalizada, ou seja, estudada em função das necessidades específicas de cada doente.

A cirurgia

Quando a artrite reumatóide atinge uma determinada gravidade é possível tentar impedir o seu agravamento com intervenções que têm por objetivo conservar a articulação e a sua mobilidade ou substituí-la. No primeiro caso, a intervenção tem por objetivo libertar a articulação doente do tecido inflamatório que a prejudica. No segundo caso, a intervenção prevê a substituição da articulação doente por próteses especiais. Neste caso, a operação é mais complicada e requer hospitalização e tempos de recuperação mais prolongados.

Prevenção

Para tentar travar o processo da artrite reumatóide é fundamental o seu diagnóstico o mais rápido possível. Na verdade, quanto mais tempo passar entre a manifestação da doença e o diagnóstico, maior será a sua gravidade. Por conseguinte, são indispensáveis um diagnóstico precoce e uma terapêutica que procure abrandar a progressão para uma lesão articular irreversível e incapacitante. Este objetivo pode ser realizado mediante uma intervenção coordenada entre o médico de família, o primeiro contato do doente, e o reumatologista, que pode garantir um diagnóstico exato e um programa terapêutico personalizado.

Fonte: www.pfizer.pt

Artrite Reumatóide

A artrite reumatóide é uma doença constitucional, na qual há alterações inflamatórias em todos os tecidos conjuntivos do corpo.

A principal característica é a poliartrite com predilecção pelas pequenas articulações, tais como a interfalangiana proximal, a metacarpofalangiana e a metatarsofalangiana, com tendência para a distribuição simétrica após a doença ter-se estabelecido. A artrite é produzida por uma infla-mação proliferativa crônica da membrana sinovial. Tanto as manifestações constitucionais como a atividade da inflamação da sinovial estão sujeitas a variações na gravidade, com forte tendência para inexplicáveis remissões e exacerbações.

Artrite Reumatóide Juvenil

Quando aparece a artrite reumatóide em crianças, certas características a distinguem do quadro visto habitualmente nos adultos. Os sintomas constitucionais, particularmente a febre, têm tendência a ser mais graves e podem, inclusive, preceder o desenvolvimento de artrite, às vezes de várias semanas ou meses. Podem ser vistas algumas variedades de exantemas não específicos, usualmente do tipo eritema multiforme. Os nódulos são raros. A uveíte é frequente e pode conduzir à cegueira.

São mais comuns os sinais de comprometimento cardíaco com pericardite ou lesões valvulares, como é corriqueiro também o aumento de volume dos gânglios linfáticos, do fígado e do baço. Foi dado o nome de Doença de Still à reumatóide juvenil na qual é grande o comprometimento visceral; em geral, admite-se que o grau das manifestações na artrite reumatóide em crianças é tão variado como no adulto e que não se justifica a separação desta combinação como uma entidade patológica à parte. O comprometimento monoarticular no início da doença é mais frequente nas crianças que nos adultos.

Determinadas anomalias esqueléticas ocorrem nas crianças principalmente por interferirem no ritmo de crescimento normal nos centros ósseos secundários. A inflamação reumatóide na proximidade destes centros pode acelerar temporariamente sua velocidade de crescimento e causar então soldadura prematura das epífises. Isto pode resultar em incapacidade de certos ossos, como a mandíbula, de se desenvolver plenamente. Também é notável, na artrite reumatóide juvenil, a predilecção pelo comprometimento da coluna cervical, levando à anquilose das vértebras cervicais; outras partes da coluna vertebral são poupadas. Os testes para o fator reumatóide são positivos numa percentagem menor de crianças com artrite reumatóide que em adultos.

Etiologia e Patogenia

A causa da artrite reumatóide é desconhecida. Intensivos esforços têm falhado para estabelecer que a doença é causada por um agente infeccioso específico, por excesso ou deficiência nutricional, por aberrações metabólicas, por secreções endócrinas defeituosas, ou desequilibradas, por um mecanismo bem definido envolvendo disfunção do sistema nervoso autônomo, ou por somatizações de distúrbios emocionais e da personalidade.

As ideias sobre os fatos desencandeantes na arterite reumatóide estão atualmente dominadas por conceitos de auto-imunidade, ou pelo menos da função da resposta imunológica na mediação da lesão tecidual. A artrite reumatóide é uma doença de origem auto-imune caracteriza-se por uma inflamação crônica da membrana sinovial, um pequeno saco localizado na face profunda das superfícies articulares. Tem o poder de produzir lesão irreversível da cápsula e da cartilagem articulares, visto que estas estruturas são substituídas por tecido de granulação. A artrite reumatóide é o oposto da artrose. A artrose é uma doença mecânica que se agrava, sobretudo, quando o paciente se mexe; a artrite é ao contrário é uma doença inflamatória que se julga provocada por um agente infeccioso.

Talvez uma proteína viral ou bacteriana que se instala na membrana sinovial. A proteína causaria uma reação imunológica potente que desencadearia a infiltração de macrófagos e linfáticos que se observam nas articulações artríticas. Estas células de defesa libertam enzimas, que jogam um papel fundamental da destruição do tecido articular. Embora considerações estatísticas sugiram uma influência hereditária, estudos genéticos criteriosos em grupos populacionais seleccionados e em gémeos idênticos indicaram claramente que a hereditariedade não é um fator dominante na artrite reumatóide. Evidências impressionantes vêm-se acumulando para sugerir a importância de um mecanismo imunológico na patogenia da doença, se bem que os eventos iniciais ainda continuem obscuros.

Modos de inicio da Artrite Reumatóide

As manifestações clínicas desta doença variam muito de um para outro paciente, e no mesmo paciente em diferentes épocas. Os graus de intensidade das manifestações constitucionais e articulares não são necessariamente paralelos, e diversas maneiras de início podem representar embaraçosos problemas diagnósticos no princípio da doença. Os sintomas podem ser encontrados em cerca de dois terços dos pacientes.

Os mais comuns são: fadiga fácil, astenia, perda de pêso e distúrbios vasomotores, com sensação de dormencia e formigamento das mãos e dos pés.

Pacientes com artrite reumatóide frequentemente relacionam o início de sua enfermidade com o aparecimento de distúrbios que tendem a esgotar as reservas físicas e/ou emocionais: infecção aguda, contágio, trabalho pesado, ansiedade e tensão emocional. Um início insidioso, gradual, é considerado mais característico, e ocorre em pouco mais da metade dos pacientes. Dor ao movimento e rigidez são notadas habitualmente em somente uma ou poucas articulações, seguidas de edema.

Embora quase qualquer uma das articulações do corpo possa ser inicialmente comprometida, em poucas semanas as pequenas articulações das mãos e dos pés são usualmente afetadas.

Um início agudo não é raro: a dor e o edema aparecem súbitamente em múltiplas articulações, associados com calafrios, febre e prostração. Às vezes, particularmente nas crianças, a reação febril é o traço destacado e pode preceder qualquer compartimento articular por vários meses.

Sintomas

A dor nas articulações acometidas varia consideravelmente e nem sempre é proporcional ao grau da tumefação. A dor em repouso, não aliviada por analgésicos e pelo calor, é bastante incomum, excepto quando há grave inflamação aguda. A dor ao movimento é mais persistente e é notada particularmente com movimentos de torção das mãos e dos punhos, assim como nos pés e nos joelhos ao suportar peso. A rigidez é talvez o sintoma mais constante.

Caracteristicamente, o paciente com artrite reumatóide sente-se pior ao se levantar pela manhã, e necessita de um período de meia hora a várias horas para se "tornar mais ágil". Tal paciente tem geralmente sua melhora mais acentuada no final da manhã ou no início da tarde. Podem ocorrer episódios adicionais de rigidez e dor após períodos de repouso durante o dia, ou acompanhados de fadiga à tarde ou ao anoitecer. São frequentes os episódios de dor e hipersensibilidade muscular, particularmente em torno do pescoço e dos ombros. Os sintomas constitucionais variam muito de intensidade. A fadiga e certo grau de perda de peso são muito comuns; estão frequentemente associados com indisposição e fraqueza real. A febre é usualmente de baixa intensidade mas foram bem documentados casos de elevação diária persistente da temperatura de 38,8 a 40,0ºC, sem explicação razoável. Por outro lado, pode não haver elevação de temperatura.

Prognóstico

A artrite reumatóide pode seguir um curso comparativamente breve, de poucos meses, e pode haver o desaparecimento completo dos sintomas por vários meses ou mesmo anos. Na maioria dos pacientes, entretanto, a doença retorna, e em cada recorrência assume uma forma mais crônica. Mesmo nos pacientes em que a doença segue um curso progressivamente crônico, se estendendo por anos, há frequentemente períodos de relativo conforto, alternando com períodos de atividade de moléstia. Com cada exacerbação, novas articulações podem ser comprometidas, e a função pode ser limitada cada vez mais em articulações anteriormente afetadas.

Tratamento da Artrite Reumatóide

Princípios Básicos

A artrite reumatóide é uma doença sistémica crônica, e o médico deve lembrar-se constantemente deste fato. O tratamento local para as articulações dolorosas frequentemente dá alívio sintomático, mas muito mais deve ser feito para se obter resultados satisfatórios.

O médico deve reconhecer também que a artrite reumatóide está sujeita a remissões e a exacerbações espontâneas, fato que pode fazer com que se atribua eficácia terapêutica a agentes inúteis. É importante usar um programa de tratamento múltiplo, adaptado cuidadosamente às necessidades de cada paciente, ao invés de confiar em uma única medida.

Os métodos de valor confirmado, aplicáveis em maior ou menor extensão para cada paciente com artrite reumatóide, podem ser resumidos sob os títulos de:

1) repouso,
2)
alívio da dor,
3)
manutenção da função articular por medidas físicas,
4)
prevenção e correção de deformidades pela aplicação dos princípios ortopédicos, e
5)
correção de quaisquer fatores que sejam prejudiciais à saúde do paciente. O início de tal programa de tratamento pode frequentemente ser melhor executado por algumas semanas de cuidados hospitalares. A hospitalização não somente proporciona recursos para o repouso e cuidados de enfermagem, e dá a oportunidade para doutrinar o paciente no uso de fisioterapia e analgésicos relativamente simples, como também permi-te a avaliação cuidadosa de todos os fatores relacionados com a sua saúde em geral.

Alívio da dor - Analgésicos

Para a supressão da dor na artrite reumatóide, nenhuma droga preenche esta finalidade tão bem e há tanto tempo como o salicilato. Este pode ser administrado sob a forma de ácido acetilsalicílico (aspirina) ou de salicilato de sódio em doses regulares prescritas de acordo com as necessidades do paciente.

Estes medicamentos bloqueiam as enzimas produzidas durante a infiltração da articulação pelos macrófagos e linfócitos.

Medidas Físicas

O uso do calor, combinado com um programa regular de exercícios, constitui o mais importante tratamento físico da artrite reumatóide. A aplicação de calor por um certo período de tempo deve ser imediatamente seguida por uma série de exercícios ativos de movimentação ou por exercício de fortalecimento muscular.

O calor pode ser aplicado seja localmente na articulação, seja em todo o corpo. O calor generalizado é aplicado convenientemente por meio de um banho de imersão quente, compressas quentes ou cabina de vapor, ou uma fonte de luz eléctrica. Banhos contrastados, consistindo em imersão alternada em água quente e fria, são úteis para o comprometimento das mãos e dos pés. A hidroterapia na forma de exercícios supervisionados numa piscina de água quente, tanque de Hubbard, ou banheiras, representa a parte importante no moderno tratamento da artrite. O aquecimento relaxa os músculos, e o efeito flutuante permitido pela água facilita os movimentos. A melhor temperatura para os exercícios na água é de 36.6 a 37,7ºC.

Dieta

Não há dieta especial para o tratamento da artrite reumatóide; pelo contrário, a dieta deve ser orientada pelo estado de nutrição geral do paciente. Muitas pessoas afetadas estão subnutridas com pouco peso, com evidência de perda de proteínas. Para elas é necessária uma dieta rica em calorias e em proteínas, e uma ingestão liberal de vitaminas e sais minerais. Um paciente ocasional com peso excessivo deve ser submetido a uma dieta de redução. Não há evidência de valor específico no uso de vitaminas suplementares. O fato de alguns pacientes sentirem melhoras por tomarem vitaminas é provavelmente consequência do efeito auto-sugestivo da medicação. Muitos médicos prescrevem concentrados vitamínicos ou cápsulas multivitamínicas, para se assegurar de que os seus pacientes têm uma ingestão adequada de vitaminas. Isto aparentemente não é prejudicial, se não for negligenciada a importância de uma ingestão adequada de calorias e de proteínas.

Uso Sistémico de Adrenocorticosteróides

Em 1949, Hench, Kendall, Slocumb e Polley demonstraram a notável capacidade da cortisona para suprimir as manifestações inflamatórias da artrite reumatóide.

A experiência subsequente demonstrou que o efeito da cortisona e dos compostos relacionados com ela é mais supressor do que curativo, que a doença quase sempre apresenta recaídas quando estes são retirados, e que efeitos secundários adversos diretamente relacionados com suas propriedades hormonais limitam o seu uso durante longos períodos de tempo.

Fonte: www.eselx.ipl.pt

Artrite Reumatóide

O que é a artrite reumatóide?

É uma doença reumática inflamatória crônica de etiologia desconhecida.

Ocorre em todas as idades e apresenta, como manifestação predominante, o envolvimento repetido e habitualmente crônico das estruturas articulares e periarticulares. Pode, contudo, afetar o tecido conjuntivo em qualquer parte do organismo e originar as mais variadas manifestações sistémicas.

Quando não tratada precoce e corretamente, a artrite reumatóide acarreta, em geral, graves consequências para os doentes, traduzidas em incapacidade funcional e para o trabalho.

Tem elevada comorbilidade e mortalidade acrescida em relação à população em geral.

Quais são os fatores de risco?

Género: As mulheres são frequentemente mais afetadas (quatro mulheres para um homem);
Idade:
É, sobretudo, uma doença dos adultos jovens e das mulheres pós-menopáusicas;
Historial de doença e vacinação:
Esporadicamente, surgem casos de artrite depois de infecções por parvovírus e vírus da rubéola ou vacinações para a rubéola, tétano, hepatite B e influenza.

Quais são as formas de prevenção?

Entre os fatores de protecção sugeridos destacam-se a gravidez, o uso de contraceptivos orais e a ingestão moderada de álcool.
O diagnóstico precoce é fundamental, uma vez que esta doença, diagnosticada nos primeiros três a seis meses do seu curso clínico e tratada corretamente, tem grandes probabilidades de não evoluir para a incapacidade funcional para o trabalho, diminuir a comorbilidade e não reduzir a esperança média de vida.
Não podemos evitar o surgimento da doença. A prevenção destina-se, fundamentalmente, a diminuir a gravidade da doença, de forma a reduzir a incapacidade funcional e a melhorar a qualidade de vida.

Como se diagnostica?

O diagnóstico precoce é feito com base na verificação de:

Tumefação de três ou mais articulações
Envolvimento das articulações metacarpofalângicas e/ou metatarsofalângicas
Rigidez matinal superior a trinta minutos
Simetria do envolvimento articular.

Não basta fazer exames laboratoriais e radiografias para estabelecer o diagnóstico. É necessário realizar outros exames, como a cintigrafia, a ultrassonografia e a ressonância magnética nuclear, pois são estes que revelam sinovite (inflamação da membrana sinovial) ao termo de apenas algumas semanas.

Como se trata?

Nos últimos 15 anos, o tratamento da artrite reumatóide evoluiu significativamente, em consequência da avaliação da atividade inflamatória, do conhecimento dos fatores de pior prognóstico, do uso precoce de fármacos anti-reumáticos de ação lenta, do aparecimento de terapêutica combinada e, mais recentemente, da terapêutica biológica.

Os doentes com artrite reumatóide devem ser acompanhados por um médico reumatologista.

Fonte: www.portaldasaude.pt

Artrite Reumatóide

Artrite reumatóide (AR) pode ser defi nida como a doença infl amatória crônica sistêmica mais freqüente. Sua etiologia ainda é desconhecida, mas sabe-se que possui infl uência genética e hormonal, caráter auto-imune, modulada por fatores ambientais e caracterizada pelo acometimento simétrico de pequenas e grandes articulações periféricas, com evolução freqüente para deformidade e incapacidade funcional. Essa doença compromete fundamentalmente a membrana sinovial das articulações diartrodiais, estendendo-se para a as demais estruturas articulares, cartilagem e osso(1).

Essa definição clássica naturalmente também se aplica à doença que se manifesta no indivíduo da terceira idade, entretanto, deve-se atentar para algumas particularidades. Durante muito tempo foi debatido se a manifestação do quadro articular após os 65 anos, denominado em inglês EORA, isto é, elderly-onset rheumatoid arthritis, seria mais ou menos grave, estando associada a uma doença de melhor ou pior prognóstico. Apesar dos muitos estudos realizados ainda há discussões sobre se EORA seria ou não uma doença distinta da forma clássica ou younger-onset rheumatoid arthritis (YORA).

Guiados pela defi nição clássica da doença, comentaremos as peculiaridades da AR no idoso.

Não iremos abordar a doença de longa evolução, que surgiu antes dos 65 anos e persiste com graus variados de atividade clínica, seqüelas e deformidades, além de manifestações sistêmicas, eventualmente amiloidose, refl etindo décadas de processo infl amatório não adequadamente controlado:

Doença inflamatória crônica sistêmica mais freqüente

No idoso, a AR é a doença infl amatória crônica mais freqüente com uma prevalência aumentada atingido cerca de 2% da população. Há estudos estimando uma prevalência de 4,5% na faixa etária de 55 a 75 anos(1-2). Com o crescimento da população acima dos 60 anos o impacto da AR se torna cada vez mais importante;

Etiologia desconhecida

Como na YORA, a etiologia da EORA é desconhecida e sua fi siopatologia complexa envolve uma grande rede de células (incluindo células dendríticas, macrófagos, monócitos, fi broblastos, sinoviócitos, linfócitos T e B, neutrófi los, mastócitos, células endoteliasi, condrócitos e osteócitos) e de citocinas, merecendo um maior destaque, inclusive por implicações terapêuticas, para o IL-1, TNF-alfa e IL-6(3). Entretanto, existem algumas discussões principalmente envolvendo a polimialgia reumática. Estudo recente com um pequeno número de pacientes demonstrou que as subpopulações de linfócitos T periféricos na EORA seriam mais semelhantes às da polimialgia reumática (PMR) do que às da YORA(4);

Influência genética e hormonal

EORA continua sendo mais freqüente em mulheres, mas acomete uma proporção maior de homens(3,5-8), particularmente em associação com determinados quadros clínicos, como aquele caracterizado pelo envolvimento predominante da cintura pélvica e escapular. Quanto à infl uência genética, classicamente EORA soropositiva está associada ao HLA-DRA ao contrário da EORA soronegativa e da PM;

Caráter auto-imune

Este é classicamente defi nido pela produção de auto-anticorpos dirigidos contra o fragmento fração constante (Fc) da imunoglobulina (fator reumatóide) e, mais recentemente, contra peptídeos citrulinados anti-citrullinated peptide antibody (ACPA)(1). A prevalência de auto-anticorpo órgão e não-órgão específi co é aumentada no idoso(3). Fator reumatóide positivo, embora em baixos títulos, é observado em até cerca de 40% dos indivíduos saudáveis dependo da população estudada(1) e em 9% das mulheres e em 14% dos homens acima de 70 anos(9), resultante de maior ativação policlonal dos linfócitos B. A implicação dessas alterações relacionadas ao envelhecimento na patogênese da EORA não está bem estabelecida, sobretudo diante de um estudo retrospectivo recente, reportando menor freqüência de positividade do FR, FAN, anti-Ro e anti-La em EORA versus YORA(5);

Acometimento simétrico de pequenas e grandes articulações periféricas

Geralmente EORA é de início agudo, com importante rigidez matinal e dor, principalmente nos membros superiores. A VHS frequentemente está elevada e no exame clínico, destaca-se o comprometimento importante dos ombros com sinovite evidente, acompanhando acometimento de punhos, articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais, com acentuada limitação ao movimento e edema de partes moles. Alguns trabalhos destacam que, o envolvimento de grandes articulações, particularmente os ombros, é característico da EORA(3,5-7,10-11).

Recentemente foi identifi cada menor freqüência de deformidades clássicas das mãos, doença pulmonar intersticial e síndrome de Sjögren nos pacientes com EORA comparados com YORA. Por outro lado, pacientes com EORA apresentam mais comumente perda de peso, mialgia, linfadenopatia, polimialgia reumática (like síndrome) e neuropatia, além de VHS e PCR elevadas e anemia(5).

Em trabalho retrospectivo realizado na Turquia(5), 6,5% dos pacientes com EORA iniciaram a doença com um quadro clínico semelhante à PM, e esta tem sido relatada também em outros trabalhos como uma das formas clínicas de apresentação da AR na terceira idade, principalmente em pacientes com FR negativo(6-7). No Brasil, um trabalho retrospectivo realizado em Brasília(8) não mostrou diferença signifi cativa quanto à forma de apresentação da doença, tanto em relação ao número de articulações acometidas (mono, oligo ou poliarticular) como quanto ao acometimento inicial agudo ou insidioso. A porcentagem de pacientes com FR positivo foi 69,6% no grupo YORA versus 55,5% no Grupo EORA, não atingindo signifi cância estatística. Também não houve diferença quanto ao índice articular de Ritchie, HAQ ou VHS.

Uma outra questão também ainda não resolvida é a da síndrome remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE). Esta síndrome foi inicialmente relatada por McCarthy et al.(12), e consiste em um conjunto de sintomas dominado pelo edema difuso simétrico das mãos, deixando uma depressão no local de compressão (pitting edema), freqüente em pacientes do sexo masculino, com início agudo, sem erosões ósseas, FR negativo, afetando predominantemente pacientes idosos. Caracteristicamente, há uma ótima resposta ao tratamento com corticosteróides e o prognóstico é excelente. Alguns pacientes portadores da síndrome evoluem para doenças infl amatórias como artrite reumatóide ou espondilite anquilosante; outros casos estão associados à sarcoidose, inclusive em um paciente jovem(13), ou neoplasias (principalmente de origem hemopoiética, mas também em outros sistemas e órgãos como estomago e pulmão) e mesmo Parkinson, permanecendo em discussão se é uma síndrome específi ca ou simplesmente uma forma de apresentação de uma doença infl amatória(13-22). Recentemente, houve a descrição de um caso associado à tuberculose(23). O emprego de técnicas de imagem mais sofi sticadas como ultrasom (US), ultrasom com Dopller colorido (USDP) e ressonância nuclear magnética (RNM) identifi cam melhor as estruturas anatômicas acometidas nesta síndrome, mas pouco contribuem para a resolução da polêmica relativa à especifi cidade deste quadro clínico(22,24-25). Esses exames demonstraram edema simétrico do tecido subcutâneo, sinovite dos tendões e das articulações dos dedos com vascularidade aumentada(22).

De maneira general, pode-se afi rmar que EORA é marcada por uma heterogeneidade de manifestações clínicas, tornado o diagnóstico diferencial ainda mais complexo e retardando o início do tratamento adequado(3,7,10). Vale ressaltar que a maioria dos trabalhos é retrospectiva e alguns incluem também pacientes que não preenchem os critérios da artrite indiferenciada, denominada como ACR.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da EORA é difícil e necessariamente inclui um grande número de doenças, particularmente aquelas mais freqüentes nesta faixa etária, muitas de difícil diagnóstico necessitando de investigações detalhadas e exames invasivos. Conseqüentemente, muito da heterogeneidade das manifestações clínicas e evoluções descritas na literatura podem ser simplesmente o refl exo desta difi culdade. O pior prognóstico observado em algumas séries, talvez também seja decorrente do atraso em estabelecer o diagnóstico e instituir o tratamento adequado. A presença de comorbidades, comuns nestes pacientes, acrescenta uma difi culdade a mais, tanto para o diagnóstico como para a prescrição da terapêutica mais adequada(3).

Os critérios de classifi cação da AR(26) não permitem diferenciar AR de outras condições reumatológicas similares, e as particularidades da apresentação clínica inicial em muitos pacientes tornam ainda mais difícil preencher esses de critérios de classifi cação diante de uma EORA. No idoso, é ainda mais evidente a utilidade do critério em defi nir grupos de pacientes para estudo, mas não para o diagnóstico de casos individuais. Não se deve aguardar o aparecimento dos parâmetros defi - nidos pelo critério americano de classifi cação da AR(26) para se iniciar o tratamento.

A positividade do fator reumatóide é um dos critérios para a classifi cação da AR. Está positivo em cerca de 70 a 80% dos pacientes com AR, geralmente uma imunoglobulina IgM (podendo ser também das classes IgA, IgG e IgE) dirigida contra a Fc de outro anticorpo da classe IgG. Um teste positivo não é garantia do diagnóstico de AR e um teste negativo não exclui a doença principalmente no idoso(3). A especifi cidade para o diagnóstico YORA é descrita como oscilando entre 65 a 96% e, certamente, muito menor no idoso, pois o FR pode ser positivo, freqüentemente de forma transitória e em títulos baixos, em indivíduos normais (1,5 a 3% da população, chegando até 40% em alguns estudos), atingindo em 9% das mulheres e em 14% dos homens acima de 70 anos(9). Em títulos mais elevados, é detectado em um grande número de afecções, incluindo doenças auto-imunes e infecciosas crônicas, como tuberculose, hanseníase, sífi lis, hepatite C e neoplasias (particularmente hematológicas como a macroglobulinemia de Waldenstrom, os linfomas e as neoplasias de células B)(1,27). Os anticorpos anti-peptídeos citrulinados, do inglês anti citrullinated peptide antibodies (ACPA), só agora começam a ser valorizados como método de auxílio ao diagnóstico na AR, embora descritos há mais de uma década. Constituem um grupo de anticorpos que reconhecem como antígenos os peptídeos, proteínas ricas em citrulina(28).

São detectados, atualmente, por Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), com a utilização de peptídeos sintéticos cíclicos como antígenos (anti-CCP).

Este teste é moderadamente sensível para a AR, sendo positivo em 41 a 80% dos pacientes dependendo da população estudada, considerado altamente específico (90 a 98%) para o diagnóstico. Quando FR e anti-CCP estão presentes, acredita-se que a especifi cidade para o diagnóstico de AR seria de cerca de 99,5%.

Nas artrites iniciais, a sensibilidade do anti-CCP para identifi car artrite reumatóide oscila entre 25 a 52%(18). No idoso, estudos recentes demonstram a sua utilidade em diferenciar EORA com apresentação polimiálgica-símile da verdadeira PMR. A positividade dos anticorpos anti-CCP em um paciente com sintomas de PMR seria altamente sugestiva de evolução para EORA(29-30). No estudo italiano, 1/3 dos pacientes soronegativos com EORA apresentou anti-CCP positivo na avaliação inicial(30).

Como ainda é um método caro e em fase de estudo, deve ser reservado para casos duvidosos de poliartrites FR negativas ou na presença de manifestações PMR. Considera-se que, quando o anti-CCP é positivo, ele contribui para estabelecer o diagnóstico de AR, mas se negativo não afasta a doença. È importante salientar que nessa faixa etária existem poucos estudos com o anti-CCP e, ainda mais signifi cativa, é a inexistência de estudos em relação a outras comorbidades e mesmo neoplasias. A positividade do anti-CCP deve ser considerada com cautela, apenas como mais um elemento contribuindo para o diagnóstico. Quanto ao valor prognóstico desse anticorpo, embora não haja consenso, a maioria dos estudos aponta para o anticorpo como fator de risco aumentado para erosões, portanto para doença com pior prognóstico.

As provas de atividade infl amatória, PCR E VHS também são mais difíceis de interpretar no idoso. Valores de VHS, por exemplo, persistentemente elevados podem estar relacionados a infecção, insufi ciência cardíaca congestiva, hipercolesterolemia e neoplasias(3). Exames de imagem apresentam os mesmos problemas da YORA, ou seja, radiografi as pouco ou nada alteradas na doença inicial, ultrassonografi a e ressonância magnética com maior sensibilidade, porém com especifi cidade não totalmente estabelecida, principalmente nesta faixa etária.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Algumas situações particulares do idoso devem ser destacadas, particularmente os casos soronegativos, entre os quais, um subgrupo de pacientes apresenta manifestações clínicas que se superpõem às da PMR, outros com manifestações da RS3PE (3-5,30).

A PMR é diagnosticada nos pacientes acima de 60 anos que apresentam dor e rigidez com pelo menos quatro semanas de duração na região (músculos) do pescoço, cintura escapular e pélvica. Cerca de 25% dos pacientes apresentam quadro articular periférico.

Por outro lado, o quadro clínico sugestivo de PMR é reconhecido como uma forma de apresentação inicial da EORA, tornando alguns diagnósticos diferenciais particularmente difíceis: EORA com apresentação PMR-símile versus PMR; EORA soronegativa versus PMR com sinovite(4-5,30). Pease et al.(31), em um estudo prospectivo com 349 pacientes, observam que, em cerca de 10% dos pacientes com EORA, PMR e arterite de Takayasu com sintomas tipo polimialgia, o diagnóstico correto é realizado tardiamente, em decorrência da semelhança das manifestações clínicas iniciais. Embora os exames laboratoriais sejam de pouca ajuda, a presença de FR em altos títulos ou provas de atividade infl amatória persistentemente elevadas, apesar do uso de corticosteróides, podem sugerir EORA(31). É interessante observar que outros trabalhos também relatam melhor resposta a corticosteróides nos pacientes com PMR e EORA/PMR quando comparados a EORA(32-33). È possível que o exame de ultra-sonografi a identifi cando tendinites, bursites, derrame articular e sinovite possa ser útil no diagnóstico diferencial de EORA e PMR(34-35).

Também, artropatias por cristal, particularmente a condrocalcinose e osteoartrose, podem ser diagnósticos diferenciais difíceis(3-4), além das condições classicamente associadas a um quadro articular semelhante à AR e prevalentes nessa faixa etária, como doenças da tiróide e neoplasias. É importante salientar que a prevalência tanto da gota como da condrocalcinose aumentam com a idade. A gota crônica, com dor e infl amação persistentes, após perda do característico intervalo assintomático entre as crises, pode ser difícil de diferenciar da EORA e, eventualmente, tofos podem ser confundidos com nódulos reumatóides. A condrocalcinose pode se manifestar como um quadro clínico semelhante ao da AR, e sua prevalência aumenta com a idade, podendo atingir 60% nos indivíduos com mais de 70 anos(3). É preciso lembrar, portanto, que o depósito de cristais caracteristicamente observado na radiografi a pode ser uma casualidade, um achado de exame(3).

Quanto à osteoartrose, a difi culdade maior ocorre com a forma nodal erosiva, particularmente nos casos com intenso envolvimento das IFP. A presença de fenômenos infl amatórios associados à rizoartrose pode ser confundida com envolvimento do punho.

Um outro importante diagnóstico diferencial, recentemente descrito, é a artropatia induzida por alendronato, medicação freqüente no idoso. Há descrições de sinovite/artrite aguda induzida por alendronato, acomentendo as mais diferentes articulações(36). A retirada do medicamento resulta em resolução do quadro articular.

Além disso, o aparecimento de artralgias também tem sido descrito de forma muito esporádica em associação com vacinas e outros fármacos: quinolonas, anfotericina, aciclovir, minociclina, BCG, interferon, imunotoxinas, tracolimus, fatores de crescimento (G-CSF, eritropoetina), excesso de vitamina A, fl uoreto, estaitnas, fi - bratos, quinidina, propanolol, nicardipina, raloxifeno, tamoxifeno, entre outros(37).

A história clínica e o exame físico são a base do diagnóstico da AR e, no idos,o a história pode apresentar difi - culdades. A idéia de que dores nas articulações fazem parte do envelhecimento e que são normais pode causar pouca valorização dos sintomas. Por outro lado, a presença de comorbidades pode difi cultar a identifi cação da causa da dor (neurológica, vascular ou articular). Até mesmo a diferença no vocabulário das diferentes gerações pode complicar o entendimento de uma queixa. As difi culdades podem ser agravadas pelas alterações da percepção de dor associada ao envelhecimento ou mesmo por defi cit cognitivo(38-39). Prudência, cuidado, suspeita clínica e atenção aos detalhes são elementos necessários para o diagnóstico correto.

Tratamento

Em pacientes com EORA, a maior preocupação é o comprometimento da sua capacidade funcional e, eventualmente, de sua independência e participação social, em decorrência de dor e/ou infl amação articular. É necessário destacar que dor, rigidez e sintomas constitucionais podem contribuir para imobilidade, fraqueza, aumento das quedas e mesmo para a redução da sobrevida. Como esquematizado abaixo (Figura 1) na EORA, o objetivo maior é o alívio rápido e efetivo dos sintomas, particularmente nos pacientes acima de 70 anos.

Na YORA, naturalmente, também se almeja a redução dos sintomas, a melhora do estado infl amatório, mas a indução de remissão é o alvo do tratamento, evitando a progressão da doença, a destruição articular e conseqüente futura perda funcional. Indução de remissão e controle das manifestações clínicas podem ser encarados como duas faces da mesma moeda, mas se traduzem em pequenas, porém importantes, variações do planejamento terapêutico e do uso dos recursos farmacológicos e não farmacológicos, inclusive alternativos.

A eficácia e toxicidade das drogas modifi cadoras do curso da doença (DMCD) são semelhantes nas duas faixas etárias YORA e EORA. O algoritmo de tratamento proposto na Atualização do Consenso Brasileiro no Diagnóstico e Tratamento da AR(40), de maneira geral, pode ser aplicado no idoso. Maior cautela, atenção para comorbidades e polimedicação são alguns dos cuidados necessários nesta faixa etária(3-4). A falta de certeza quanto ao diagnóstico, alterações da farmacocinética, da resposta tecidual e a freqüência aumentada de efeitos adversos nesta faixa etária são outros fatores contribuintes para a difi culdade do tratamento desses pacientes.

O uso de antiinfl amatórios não-hormonais (AINHs) no idoso envolve maior risco de toxicidade. È amplamente reconhecido que indivíduos acima de 65 anos têm maior risco de sangramento gastrintestinal, além de maior chance de complicação renal, uma vez que, hipertensão, insufi ciência cardíaca, uso de diuréticos e de inibidores da enzima conversora da angiotesina também são mais comuns nessa população. A nova classe de agentes antiinfl amatórios, os inibidores específi cos da ciclooxigenase-2, de fato implicam em menor risco de sangramento gastrintestinal, mas a sua interferência sobre a função parece ser similar às das medicações convencionais. Recentemente, discute-se se um maior risco de trombose e eventos cardiovasculares não estaria associado a essas medicações. Alguns desses inibidores específi cos foram retirados do mercado justamente devido a essa possível associação. Em resumo, em relação a antiinfl amatórios no idoso, recomenda-se investigar fatores de riso e utilizar essas medicações pelo menor tempo possível, na concentração mais baixa permitida.

Considerando-se o uso de corticosteróides, praticamente são válidas as mesmas recomendações dos antiinfl amatórios: cuidados com fatores de risco para efeitos adversos, presença de comorbidades, utilização em concentrações inferiores a 10 mg/dia pelo menor tempo possível, como por exemplo, no início do tratamento ou enquanto se aguarda a ação de uma DMCD, ou ainda, no caso de um fl are ou surto de atividade da doença. Atenção especial deve ser dada à osteoporose, incluindo investigação do metabolismo de cálcio e densitometria óssea. Medidas preventivas são recomendadas como o uso de cálcio e vitamina D e medicação anti-reabsorção óssea.

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Fonte: apps.einstein.br

Artrite Reumatóide

A Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória crônica severa, debilitante, com localização variada mais comumente nas articulações sinoviais e tecidos periarticulares, com dores e deformidades progressivas, considerada até o momento incurável.

A expectativa de vida pode ser reduzida tanto em homens como em mulheres com artrite reumatóide e aqueles pacientes com o tipo mais grave da doença apresentam as mais altas taxas de mortalidade; por essa razão, muitos reumatologistas estão desenvolvendo estratégias terapêuticas mais agressivas para essa doença.

É muito freqüente, aproximadamente 10% das manifestações articulares são devido a Artrite Reumatóide. A origem da doença está relacionada com distúrbios emocionais ou ao sistema imunológico (auto-imune). Quem pode ter Artrite Reumatóide?

A Artrite Reumatóide acomete homens e mulheres de todas as idades, com picos de incidência em adultos jovens e mulheres em pré-menopausa.

A sua incidência é maior entre mulheres entre 50 e 70 anos, tendo uma relação de prevalecência de 2 a 3 mulheres para 1 homem.

Como se manifesta a Artrite Reumatóide?

A Artrite Reumatóide é caracterizada pela inflamação da membrana (sinovial) que forra a cápsula fibrosa que envolve e protege as articulações.

O início é insidioso com sintomas gerais: febrícula, mal-estar, sudorese, perda do apetite, emagrecimento, moleza, angústia e irritabilidade.

O começo pode também simular outras doenças, como: tenossinovite, manifestações pulmonares, fibromialgia, etc, ou atingir a várias articulações, geralmente as maiores, sendo simétrica (direita e esquerda).

Apresentam sinais evidentes de inflamação: dor, rigidez matinal (mais intensa após despertar), artrite em três ou mais áreas articulares, edema, calor, rubor, aumento dos gânglios, anemia e nódulos subcutânios.

Qualquer articulação sinovial pode apresentar a inflamação da artrite reumatóide, sendo que algumas com mais conseqüências.

Entre ela podemos destacar:

Mãos
Joelhos
Pés
CotovelosOmbros
Têmporo-mandibular
Coluna cervical

As principais complicações geradas pela doença são:

Deformidades progressivas com perda funcional
Desgaste das juntas (artrose)
Ruptura de tendões
Instabilidade da coluna cervical

Como deve ser o tratamento da Artrite Reumatóide?

A Artrite Reumatóide é uma doença de difícil tratamento. Até 75% dos pacientes apresentam melhora quando são tratados com baixas doses de um número mínimo de medicações durante o primeiro ano da doença, porém 10% ou mais são eventualmente incapacitados por ela.

Os pacientes que apresentam diagnóstico de artrite reumatóide precisam receber informações sobre a doença, seu curso, as diferentes modalidades terapêuticas, os efeitos colaterais induzidos pela medicação, as conseqüências da doença e as técnicas para ocultar o problema.

O tratamento da artrite reumatóide poderá ser realizado pelo paciente de duas maneiras: tratamento não farmacológico e tratamento farmacológico.

Tratamento não Farmacológico:

O repouso completo no leito durante um curto período de tempo pode ser benéfico para pacientes com doença grave ativa e dolorosa, mas períodos regulares de repouso podem ser recomendados para pacientes com sintomas menos graves. Além disso, aparelhos para mobilização podem poupar a articulação em locais específicos de inflamação.

Programas de exercícios também podem contribuir para a prevenção de deformidades e a manutenção da massa muscular, embora eles devam ser iniciados cuidadosamente se o processo inflamatório agudo ainda estiver ativo. Exercícios e fisioterapia oferecem maior sucesso quando iniciados após a inflamação ter sido suprimida.

Vários dispositivos encontram-se disponíveis para ajudar os pacientes com artrite reumatóide a realizar as tarefas diárias. Sapatos ortopédicos e outros tipos de calçados podem também ser muito úteis.

Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico da artrite reumatóide tem sido tradicionalmente dividido em medicações de primeira e de segunda linhas. Os agentes de primeira linha, incluindo AINEs, aspirina e coxibs exercem rápido efeito supressor dos sinais de inflamação, tais como dor e rigidez, mas, infelizmente, eles não alteram a progressão do dano articular, conforme evidenciado por estudos que utilizaram radiografias seriadas.

As medicações de segunda linha são aquelas que conseguem modificar o curso da doença. Dentre estas, podemos destacar a sulfassalazina, a hidroxicloroquina, o metotrexato, a azatioprina, os sais de ouro, a penicilamina, a ciclofosfamida e a ciclosporina.

Atualmente as medicações modificadoras da doença estão sendo usadas no início do processo patológico para ajudar a prevenir complicações e incapacidade.

Devido a este fato, os agentes de segunda linha estão sendo classificados agora como medicações anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARDs), medicações indutoras de remissão (RIDs) ou medicações anti-reumáticas de ação lenta (SAARDs).

Perguntas e respostas sobre Artrite, Osteoartrite e Reumatismo

O que é artrite?

Artrite é uma inflamação da articulação, que provoca dor, limitação de movimento e até deformidades, podendo afetar adultos, em qualquer idade, e crianças.

O que é artrose?

Artrose é uma doença degenerativa da articulação, sendo a forma mais comum das doenças músculo-esqueléticas.

Afeta preferencialmente as pessoas a partir da meia idade e envolve mais freqüentemente as seguintes articulações: coluna cervical, lombar, joelhos, quadris e os dedos das mãos. Quase 70% das pessoas acima dos 70 anos têm evidências radiológicas desta doença e grande parte não apresenta nenhum sintoma.

Qual a definição de osteoartrite?

Osteoartrite é a forma mais comum de artrite e a principal causa de incapacidade nos Estados Unidos. É uma doença das articulações, degenerativa e progressiva, na qual a cartilagem que reveste as extremidades ósseas se deteriora, causando diferentes graus de dor, inflamação e incapacidade.

Como se define artrite reumatóide?

É uma doença crônica, de causa desconhecida, que provoca inflamação nas articulações (dor, rigidez, inchaço e perda da função), com tendência a ser persistente, determinando deformidades e invalidez. Predomina em mulheres adultas, mas ambos os sexos são acometidos, mesmo as crianças. Às vezes atinge outros órgãos, por exemplo, olhos, coração, pulmão e sistema nervoso.

O que é reumatismo?

O reumatismo não é uma doença, mas um grupo de doenças que em algum momento provoca dor ou incapacidade funcional nas articulações, músculos, tendões ou ossos. Pode também causar inflamações nos tecidos conjuntivos de outras partes do corpo (rim, pulmão, pele, etc).

Qual a causa dessas doenças?

Não existe uma causa única para as doenças reumáticas. São aproximadamente 200 doenças com causas diferentes. Por exemplo, a artrite infecciosa é provocada por bactérias ou fungos; a artrite reumatóide, o lúpus eritematoso e outras doenças do tecido conjuntivo têm causas imunogenéticas; a gota tem causa metabólica (excesso de ácido úrico); as tendinites e bursites são provocadas por traumatismo ou movimentos de repetição. Enfim, múltiplas causas para doenças muito diferentes.

Existe alguma forma de preveni-las?

Algumas podem ser prevenidas, como, por exemplo, uma artrose provocada por uma deformidade congênita, a qual pode ser evitada caso essa deformidade seja corrigida precocemente. Uma outra doença prevenível é a osteoporose, quando as mulheres jovens são devidamente orientadas. A gota também pode ser prevenida, tratando-se o excesso de ácido úrico no sangue, antes que ele forme cristais e se deposite na articulação, provocando inflamação, dor e incapacidade.

Manter o peso ideal com exercícios e dietas é uma boa maneira de prevenir doenças.

Por que são chamadas de doenças incapacitantes?

Porque um processo inflamatório que leve à dor e posteriormente a alguma deformidade pode tornar o paciente incapaz de realizar movimentos. A própria dor e a inflamação impedem os pacientes de se movimentarem.

Existe alguma parcela da população na qual essas doenças são mais freqüentes? Por quê?

Determinadas doenças atingem, por exemplo, mais as crianças, como a febre reumática. Isto porque essa doença é conseqüência de uma infecção de garganta que atinge mais as crianças. As artrites infecciosas atingem mais as crianças e os idosos, pela deficiência imunológica. A artrite reumatóide e o lúpus eritematoso sistêmico atingem preferencialmente as mulheres em virtude da participação hormonal nestas doenças. A artrose atinge geralmente pessoas de mais idade.

Curiosamente, essas doenças são normalmente mais freqüentes e mais graves em indivíduos de classe sócio-econômicas menos favorecidas.

Qual a incidência de osteoartrite na população mundial? E no Brasil?

Nos Estados Unidos, por exemplo, mais de 20 milhões de americanos são portadores de osteoartrite. No Brasil, mais de 15 milhões de pessoas sofrem de osteoartrite. Nos Estados Unidos, 2 milhões de americanos sofrem de artrite reumatóide, sendo 60 % mulheres. No Brasil são 1 milhão e 500 mil.

Como é o tratamento padrão dessas doenças?

Como são doenças de causas diferentes, o tratamento é diferenciado e complexo para cada uma delas, no entanto nas doenças onde existe inflamação o uso de medicamentos antiinflamatórios torna-se imperativo.

É um tratamento eficaz?

Em determinados casos sim, porém muitas vezes é preciso usar antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) durante um período longo, o que acarreta efeitos colaterais, além de associá-los a muitos outros medicamentos, também potencialmente tóxicos.

O que se pode dizer a respeito dos efeitos colaterais gastrointestinais ocasionados pelo uso dos AINEs? Por que eles são tão freqüentes?

Os AINEs, devido ao seu uso disseminado, causam mais hospitalizações e mortes do que qualquer outra classe de medicamentos disponível no mercado.

Os AINEs inibem a enzima COX-1 (ciclooxigenase-1), que produz substâncias que se acredita serem responsáveis pela manutenção das funções orgânica importantes, como a proteção da mucosa gástrica. Com isso, podem causar efeitos gastrointestinais graves, tais como perfurações do estômago, úlceras e sangramentos.

Qual a gravidade desses efeitos gastrointestinais (GI)?

Nos Estados Unidos, por exemplo, esses efeitos colaterais GI resultam em mais de 76 mil hospitalizações e 7.600 mortes a cada ano, de acordo com estimativas publicadas. Mais de 50% dos usuários crônicos de AINEs apresentam algum tipo de lesão da mucosa gastroduodenal. Sessenta por cento dos pacientes com úlcera péptica complicada são usuários de AINEs. No Brasil, estima-se um gasto de US$ 2 bilhões ao ano com o tratamento de efeitos indesejáveis decorrentes do uso de AINEs.

Como é tratado um paciente que desenvolveu úlcera, por exemplo, devido ao uso de AINEs?

O fundamental é a suspensão do AINE; depois inicia-se o uso medicamentos antiulcerosos.

Todos os medicamentos são iguais ou existe alguma diferença entre eles?

Os antiinflamatórios não são iguais. Sabe-se que em uma reação inflamatória são liberadas diversas substâncias que alimentam a "fogueira" do processo inflamatório. Uma das mais importantes são as prostaglandinas, que são produzidas pela ação das enzimas COX-1 e COX-2 . Os AINEs hoje existentes inibem a produção das prostaglandinas através da inibição das COX-1 e COX-2, levando a efeitos indesejáveis, uma vez que a COX-1 exerce funções fisiológicas. Os novos AINEs são específicos para COX-2, não inibindo as prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica.

Quais as características da nova classe de medicamentos antiinflamatórios, os inibidores específicos da COX-2?

Os inibidores específicos da COX-2 agem por meio da inibição da COX-2 sem inibir significativamente a COX-1. A COX-2 (ciclooxigenase-2) é uma enzima responsável pela produção de substâncias que se acredita serem basicamente responsáveis pela dor e pela inflamação. A ciclooxigenase-1 (COX-1) produz substâncias que se acredita serem responsáveis pela manutenção das funções orgânicas importantes, inclusive a proteção da mucosa gástrica.

Os medicamentos dessa classe não provocam efeitos colaterais GI?

Geralmente não. Sendo inibidores seletivos da COX-2, deixam livre a COX-1 que protege a mucosa gástrica, apresentando efeitos indesejáveis mínimos.

Provocam algum outro tipo de efeitos colaterais?

Os estudos realizados mostraram efeitos colaterais similares ao placebo.

A eficácia desses medicamentos é comparada à dos AINEs?

Nos estudos clínicos já realizados, em comparação com os principais AINEs existentes no mercado, a eficácia foi a mesma.

Existe alguma contra-indicação ao uso de medicamentos dessa classe?

Sim. Indivíduos com úlcera péptica ativa ou em tratamento, insuficiência renal grave, alergia a AINEs, doença neoplásica, angina ou hipertensão descontroladas, mulheres jovens em idade fértil e sem controle de natalidade devem evitar o uso desses medicamentos.

Qual a incidência de automedicação entre os pacientes que sofrem dessas doenças?

Os AINEs são os medicamentosmais utilizados no mundo. São 100 milhões de prescrições anuais de AINEs e um número sete vezes maior sem prescrições.

Representam 40 bilhões de comprimidos ao ano. Quarenta por cento dos usuários têm mais de 60 anos.

Qual o perigo da automedicação?

Os pacientes que se automedicam correm o risco dos efeitos colaterais dos AINEs e até de morte, além de não se beneficiar dos efeitos desejáveis dos AINEs, já que usam aquilo que lhes é indicado por leigos, sem tomarem conhecimento se esse remédio é aconselhado para sua doença.

Fonte: www.msd-brazil.com

Artrite Reumatóide

Artrite reumatóide é uma desordem auto-imune, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articulações devido à erosão da cartilagem e do osso1. Quando apresenta envolvimento multissistêmico, a morbidade e a gravidade da doença são maiores. A maioria dos pacientes apresenta um curso clínico flutuante, com períodos de melhora e exacerbação dos sintomas articulares. A prevalência estimada é de 1%1,2, com incidência de 36:100.000 em mulheres e de 14:100.000 em homens.

A atividade da doença leva em consideração 4 fatores básicos:

Avaliação dos sintomas e estado funcional: graduação da dor articular, rigidez matinal e severidade da fadiga;
Avaliação do envolvimento articular e manifestações extra-articulares:
as articulações devem ser avaliadas quanto ao edema, dolorimento, perda de movimento e deformidade. Manifestações extra-articulares, incluindo manifestações sistêmicas como febre, anorexia, náuseas e perda de peso, devem ser investigadas;
Marcadores laboratoriais:
proteína C reativa e velocidade de eritrossedimentação (reatores de fase aguda) são marcadores inespecíficos que refletem grau de inflamação sinovial;
Estudos radiológicos:
acompanhamento com radiografias após 6 a 12 meses de tratamento e sua comparação com as basais podem indicar atividade da doença (desenvolvimento ou piora de osteopenia e/ou erosões articulares e redução do espaço articular são indicativos de atividade da doença).

Quanto à severidade da doença, a artrite reumatóide costuma ser dividida em:

Leve: Paciente apresenta artralgias, em pelo menos 3 articulações com sinais de inflamação, nenhuma doença extra-articular, fator reumatóide costumeiramente negativo, elevação dos reatores de fase aguda e nenhuma evidência de erosão ou perda de cartilagem ao estudo radiográfico
Moderada:
Paciente com 6 a 20 articulações acometidas, comumente a doença é restrita a articulações, elevação de reatores de fase aguda, positividade do fator reumatóide, evidência de inflamação ao estudo radiográfico
Grave:
Mais de 20 articulações persistentemente acometidas, elevação dos reatores de fase aguda, anemia de doença crônica, hipoalbuminemia, fator reumatóide positivo, estudos radiográficos demonstrando erosões e perda de cartilagem e doença extra-articular.

CLASSIFICAÇÃO CID

M05.- Artrite reumatóide soro-positiva
M06.
- Outras artrites reumatóides

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico depende da associação de uma série de sintomas e sinais característicos, dados laboratoriais e achados radiológicos.

Critérios diagnósticos de artrite reumatóide

3.1.1. Orientação para Classificação

a) quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como tendo artrite reumatóide;
b)
pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados para inclusão neste protocolo.

3.1.2. Critérios

a) rigidez matinal: rigidez articular e periarticular durando pelo menos 1 hora antes de máxima melhora;
b) artrite em 3 ou mais áreas:
pelo menos 3 áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular;
c)
artrite de articulações das mãos (interfalangianas proximais ou metacarpofalangianas) ou punhos;
d) artrite simétrica
: comprometimento simultâneo bilateral;
e) nódulos reumatóides:
nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas, superfície extensora ou região justarticular;
f)
fator reumatóide sérico;
g) alterações radiológicas:
erosões localizadas ou osteopenia justarticular em radiografias de mãos e punhos.
Critérios:
“a” até “d” devem estar presentes por, pelo menos, 6 semanas. O médico deve ter observado os critérios “b” até “e”.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PROTOCOLO DE TRATAMENTO

Artrite Reumatóide

Radiografia de mãos e punhos e fator reumatóide são necessários caso o paciente não apresente os quatro critérios clínicos descritos acima. VSG e proteína C reativa são necessários para acompanhamento da resposta terapêutica.

TRATAMENTO

O manejo do paciente varia de acordo com o estágio da doença, sua atividade e severidade, devendo-se ser mais agressivo no tratamento quanto mais agressiva for a doença1,2,5. Medidas não- farmacológicas são de extrema importância, principalmente a educação do paciente em relação a sua doença.

Para casos leves, o uso de antiinflamatórios não-esteróides pode ser feito inicialmente de forma isolada. É aconselhável, entretanto, o uso de drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) desde o momento do diagnóstico.

Para casos refratários, o uso de corticosteróides em baixa dose (correspondente a 2,5-10mg de prednisona) pode ser benéfico.

Em casos avançados em que o componente álgico é importante, o uso de analgésicos simples e/ou antidepressivos tricíclicos pode trazer alívio. O uso de opióides pode se fazer necessário em alguns pacientes.

Estudos sobre o uso de drogas modificadores do curso da doença são abundantes. Uma revisão sistemática que avaliou o uso de hidroxicloroquina observou que ela foi capaz de melhorar, em relação ao placebo, o número de articulações edemaciadas e sensíveis, o escore de dor, a avaliação global pelo paciente e pelo médico e a velocidade de eritrossedimentação.

Duas revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados e um ensaio clínico subseqüente observaram que a sulfasalazina é mais efetiva do que o placebo em reduzir a atividade da doença e a inflamação articular, o escore de dor e a impressão clínica global. 

Metotrexato foi comparado com placebo em uma metanálise que incluiu 5 ensaios clínicos randomizados e 161 pacientes. Benefício foi demonstrado para edema e sensibilidade das articulações, escore de dor, avaliação global pelo paciente e pelo médico e estado funcional.

Estudos observacionais referem ser o metotrexato a mais bem tolerada das DMCD.

Leflunomida é uma droga relativamente nova que tem demonstrado benefício no tratamento da artrite reumatóide. Em uma metanálise, demonstrou melhorar a qualidade de vida e reduzir a progressão radiológica em relação ao placebo. 

Azatioprina teve seu benefício associado à diminuição do escore de articulações edemaciadas em uma análise. Seu perfil de efeitos adversos a coloca como uma alternativa quando da não-resposta a outras DMCD. 

Benefício sobre estado funcional, sobre o número de articulações edemaciadas e doloridas e sobre redução da progressão radiológica foi demonstrado pela ciclosporina. A toxicidade, entretanto, limita sua utilização para pacientes com doença não-responsiva a outras DMCD. Ensaios clínicos e metanálises comparando as diversas DMCD entre elas não demonstraram superioridade significativa de nenhuma delas. A toxicidade das drogas, aliada à sua experiência de uso, norteia a escolha, fazendo com que a hidroxicloroquina, a sulfasalazina e o metotrexato sejam os medicamentos que detêm a melhor relação risco-benefício, sendo assim as preferidas.

Orientações gerais

Os pacientes portadores de artrite reumatóide deverão ser orientados a:

Participar de grupos de apoio a pacientes artríticos, principalmente aqueles reconhecidos pelo Ministério da Saúde
Participar de programa de proteção articular orientado por terapeuta ocupacional e/ou fisioterapeuta
Realizar exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular, no período intercrises, orientados por fisioterapeuta e/ou educador físico
Manter repouso articular durante as crises e aplicar gelo.

Fármacos

Antiinflamatórios não-esteroidais (AINE)

Não existe diferença de eficácia antiinflamatória entre os AINEs atualmente disponíveis. Os inibidores mais seletivos da cicloxigenase 2 (COX-2) estão associados a uma menor incidência de efeitos adversos gastrointestinais quando comparados com AINEs não-seletivos. Entretanto, este benefício é perdido quando os pacientes fazem uso de baixas doses de ácido acetilsalicílico. Redução significativa das taxas de complicações gastrointestinais associadas aos AINEs nãoseletivos são conseguidas com a associação de drogas protetoras gástricas (inibidores da bomba de prótons e antagonistas H2).

O uso de inibidores seletivos da COX-2 parece estar associado a um aumento na incidência de fenômenos oclusivos vasculares, tais como infarto do miocárdio, em observação a ser explorada por estudos específicos e no momento sem conclusões definitivas na literatura médica.

Desta forma, para pacientes que não sejam portadores de cardiopatia isquêmica, que não estejam fazendo uso de ácido acetilsalicílico e que apresentem alto risco para o desenvolvimento de complicações gastrointestinais (como história prévia de úlcera gastroduodenal documentada, hemorragia digestiva ou perfuração gastroduodenal) pode-se utilizar inibidores da COX-2.

Antimaláricos

Dose

Inicia-se com hidroxicloroquina:

400 mg/dia; difosfato de cloroquina: 250 mg/dia, até efeito máximo (usualmente 8-12 semanas). Após, a dose pode ser reduzida pela metade.

Contra-indicação: Para pacientes que apresentem alterações retinianas e de campo visual atribuídas a cloroquinas. A incidência de depósitos retinianos é bem menor com o uso da hidroxicloroquina.

Monitorização: O efeito máximo pode levar de 3 a 6 meses; devem ser realizados exames oftalmológicos no início do tratamento e a cada 6 meses, além de contagem de células brancas. Depósitos na córnea não constituem contra-indicação à manutenção do tratamento, já que sofrem reabsorção espontânea mesmo na vigência do uso de antimaláricos. Estas drogas não são hepatotóxicas.

Sulfasalazina

Dose: Inicia-se com 0,5 a 1 g/dia aumentando 0,5 g semanalmente até 1 g 3 a 4 vezes ao dia. Depois de alcançado o efeito, em geral após 2 a 3 meses de uso continuado, a dose pode ser reduzida para 2 g/dia em doses divididas para a manutenção.
Contra-indicação:
Para pacientes com história de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da fórmula da sulfasalazina, portadores de porfiria, obstrução de aparelho digestório ou geniturinário
Monitorização:
O efeito costuma ser alcançado em 1 a 2 meses. Deve haver monitoramento de hemograma (risco de leucopenia e agranulocitose) e provas hepáticas a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses, mensal nos 3 meses subseqüentes e a cada 3 meses após10. Monitorizar exame de urina pelo risco de formação de cálculos.

Aumentar a ingesta hídrica. Eventualmente alcalinizar a urina com bicarbonato de sódio, 1 colher de sopa ao dia.

Metotrexato

Dose: Inicia-se com 7,5 mg/semana, podendo ser aumentada até 25 mg/semana se não houver resposta após 6-8 semanas de tratamento. Havendo resposta, o intervalo de dose pode ser aumentado para cada 2 semanas.
Contra-indicação:
Para pacientes com insuficiência renal e/ou hepática grave, em pacientes com supressão da medula óssea, em mulheres grávidas e em etilistas.`
Monitorização:
Provas de lesão hepática (ALT, AST), leucograma e contagem de plaquetas devem ser realizados mensalmente. A administração do metotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1- 2 mg/dia) para minimizar efeitos adversos nos pacientes que os apresentarem.

Azatioprina

Dose: Inicia-se com 1 mg/kg/dia por 6-8 semanas aumentando 0,5 mg/kg a cada 4 semanas até resposta ou até 2,5 mg/kg/dia.
Contra-indicação:
Para mulheres grávidas.
Monitorização:
Leucograma, contagem de plaquetas, bilirrubinas e fosfatase alcalina devem ser realizados.

Fonte: portal.saude.gov.br

Artrite Reumatóide

O que é artrite reumatóide?

Artrite Reumatóide é uma doença comum das articulações caracterizada por inflamações freqüentes de várias juntas. A maioria das pessoas que têm reumatóide são mulheres embora homens também possam ter este problema. Geralmente os pacientes chegam ao consultório do médico queixando-se de dor nos dedos da mãos, punhos cotovelos, ombros e joelhos, porém outras juntas também podem estar doloridas como as articulações dos pés. A dor geralmente acontece nos dois lados do corpo, tanto à direita, quanto à esquerda. Por exemplo, doem as duas mãos, os dois ombros ou os dois joelhos.

Embora várias juntas doam, umas podem estar mais inflamadas que as outras. Quando o médico faz o exame físico pode notar a junta de um dedo da mão mais inchada que as juntas dos outros dedos ou joelho mais dolorido, inchado e quente que o outro.

Para algumas pessoas a dor pode ser muito forte: "Doutor, meu ombro dói tanto que não posso virar na cama à noite, será que está quebrado"?, "Doutor, não consigo dobrar meu punho de tanta dor". Esta dor geralmente é persistente e melhora pouco com os remédios analgésicos que geralmente temos em casa para dor de cabeça ou resfriados. Uma queixa importante que chama a atenção dos médicos é uma sensação de que a mão está "dura" quando o paciente acorda pela manhã. "Doutor, quando eu acordo, minhas mãos estão duras, difíceis de abrir e fechar e só melhoram depois que eu faço alguns exercícios" . Esta "dureza" das juntas dos dedos das mãos, que aparece geralmente pela manhã, é chamada de rigidez matinal. Nas pessoas com artrite reumatóide a rigidez matinal pode permanecer por várias horas. Após o início do tratamento tanto as dores quanto a rigidez matinal tendem a diminuir.

Qual a causa da artrite reumatóide?

A artrite reumatóide é definida com uma doença crônica que se caracteriza por inflamações importantes do nosso sistema de defesa também chamado de sistema imune.

A artrite reumatóide não é uma doença herdada no sentido de que não é doença que passa diretamente dos pais para filhos. O que pode ser herdado é uma tendência a ter a artrite reumatóide, ou melhor, existem famílias onde genes que albergam esta tendência passam de geração a geração sendo que em algumas pessoas estes genes se manifestam e a doença aparece e em outras pessoas, embora a tend6encia exista, ela nunca se manifesta e a doença nunca se desenvolve.

Atualmente muitos médicos e pesquisadores tentam melhorar nossos conhecimentos destes genes e os fatores que podem ativá-los, fazendo a artrite reumatóide aparecer. Fatores como infecção, variação dos níveis de alguns hormônios e alterações do meio ambiente estão em estudo. Embora alguns pesquisadores acreditem que a artrite reumatóide possa ser "disparada" por uma infecção, não existe uma prova definitiva de que isto seja verdade. A artrite reumatóide não é contagiosa e portanto não passa de uma pessoa para outra. Talvez, um vírus ou uma bactéria comuns, aos quais a maioria da população esteja exposta, possam fazer com que o sistema imune seja ativado de forma irregular, provocando assim o aparecimento da artrite reumatóide em pessoas que já possuam uma tendência latente.

O que sente uma pessoa com artrite reumatóide?

O principal sintoma da artrite reumatóide é a dor na juntas. Esta dor pode aparecer em várias articulações como nos dedos das mãos, punhos, cotovelos, ombros, quadris, tornozelos e dedos dos pés.

Geralmente a dor começa em uma ou duas juntas e depois "se espalha" para outras juntas. Podem aparecer outros sinais de inflamação como inchaço e calor.

Como vimos acima muitos pacientes queixam-se de rigidez matinal. A dor é muito intensa e para a maioria das pessoas impede as atividades normais do dia a dia.

Muitos pacientes têm dificuldade em dormir à noite. Na maioria dos pacientes, a dor nas articulações não varia com mudança de tempo, porém alguns pacientes sentem mais dor nos dias mais frios.

A inflamação provoca um aumento da produção de líquido dentro da junta. Este líquido, que se chama líquido sinoval, pode ser acumulado em grandes quantidades provocando dificuldade de movimento e aumentando a dor. Em muitos casos o médico tem que retirar o líquido através de uma punção para promover o alívio e devolver o movimento da junta ao paciente. Este procedimento é realizado principalmente no joelho.

Quando as juntas estão inflamadas e doloridas dizemos que o paciente está em uma crise de artrite reumatóide. Nesta fase o paciente tem mal estar generalizado, pode perder o apetite, pode ter febre baixa e sentir-se com pouca energia. Crises prolongadas podem provocar anemia.

Embora a inflamação das articulações seja o principal problema na artrite reumatóide, outros locais do nosso corpo podem ser afetados nesta doença. Cerca de 20% dos pacientes apresenta pequenos "caroços" embaixo da pele que são chamados de nódulos reumatóides. Estes nódulos aparecem principalmente perto dos cotovelos mas podem ser encontrados em outras partes do nosso organismo.

Alguns pacientes podem se queixar de boca seca e olhos secos o que significa diminuição de saliva e lágrima. Estes sintomas são chamados em conjunto de "síndrome seca" ou "síndrome de Sjögren" e ocorrem devido à inflamação das glândulas produtoras de saliva e lágrima.

Os olhos também podem ficar inflamados em alguns pacientes com artrite reumatóide. Estes pacientes devem ser sempre tratados e acompanhados por um médico especialista em olhos, o oftalmologista.

Como é feito o diagnóstico da artrite reumatóide?

Para fazer o diagnóstico da artrite reumatóide o médico conversa com o paciente a fim de conhecer a história dos sintomas e depois realiza um exame físico à procura de sinais que caracterizem a doença. A história é muito importante pois a maioria dos diagnósticos da artrite reumatóide é feita apenas pela descrição dos sintomas. A presença da rigidez matinal prolongada, a presença de artrite simétrica, ou seja, dos dois lados do corpo (as duas mãos, os dois ombros, etc), a presença de artrite em várias articulações e a persistência de dor intensa causando sofrimento e diminuindo as atividades do dias a dia, são em conjunto, características importantes da história de um paciente com artrite reumatóide.

O exame físico vai permitir a observação de quais juntas estão inflamadas e doloridas. Se a doença já está instalada no organismo há algum tempo e se a inflamação não foi abolida adequadamente pelo tratamento, o médico pode observar a presença de deformidades das juntas. No exame físico também pode ser observada a presença de outros sinais fora das articulações, como os nódulos reumatóides ou alterações nos olhos.

O médico também solicita alguns exames de laboratório. Alguns destes exames são pedidos para avaliar o grau de inflamação e são chamados provas de atividades inflamatória.

Os mais utilizados são:

a) velocidade de hemossedimentação (VHS) e
b)
dosagem da proteína C reativa (PCR)

Cerca de 80% dos pacientes com artrite reumatóide tem uma proteína circulando em seu sangue chamada de Fator Reumatóide. A presença desta proteína no sangue ajuda o médico a fazer o diagnóstico de artrite reumatóide porém sua ausência não elimina a possibilidade do diagnóstico ser positivo. Quanto maior a quantidade de fator reumatóide no sangue mais intensa é a doença.

Radiografias das articulações podem ser de grande ajuda no diagnóstico da artrite reumatóide. No início de doença as radiografias podem ser normais ou mostrar apenas que a articulação está inchada.

A artrite reumatóde é igual em todas as pessoas? crianças podem ter artrite reumatóide?

A artrite reumatóide pode ter cursos clínicos diferentes nos diversos pacientes. O início das dores articulares e da rigidez matinal é geralmente em mãos mas para alguns pacientes a doença pode se manifestar primariamente nos joelhos, pés ou ombros. Embora, como regra geral, o envolvimento das articulações seja nos dois lados do corpo, os pacientes podem diferir uns dos outros na intensidade da dor ou da inflamação em diferentes articulações. Alguns pacientes têm doença leve e intermitente, outros podem ter doenças mais intensa e persistente. Alguns achados clínicos, exames de laboratórios e alterações de radiografia podem indicar se a artrite reumatóide terá ou não maior gravidade. A presença deste fatores indica que, se a doença não for tratada adequadamente, a inflamação persistente poderá alterar a estrutura da articulação causando deformidades e incapacidade para trabalhar ou mesmo realizar as tarefas diárias.

Os indicadores de doenças mais intensa são:

1) sintomas presentes vários meses antes da primeira consulta ao médico
2)
número grande de articulações inflamadas na primeira consulta (por exemplo mais que dez)
3)
presença de problemas clínicos da artrite reumatóide em outros locais do corpo além das articulações (pele, olhos, vasos...)
4)
presença de níveis sanguíneos elevados das provas de atividade inflamatória e do fator reumatóide.
5)
alterações da estrutura das articulações vistas na radiografia. A presença de nódulos reumatóides no exame físico e de fator reumatóide em níveis elevados terá maior intensidade e poderá apresentar problemas clínicos em outros locais do organismo além das articulações. A avaliação destes indicadores terá influência na intensidade do tratamento que será prescrito pelo médico.

Crianças e adolescentes também podem ter artrite reumatóide. Quando a doença tem início antes dos 16 anos de idade toma o nome de Artrite Crônica Juvenil.

Como se trata a artite reumatóide?

O tratamento da artrite reumatóide tem como objetivo eliminar a inflamação das articulações e evitar que ocorram deformidades das juntas. Todas as medidas tomadas pelo médico visam a preservação do bem estar e da qualidade de vida do paciente. A planificação do tratamento é individual e leva em conta a intensidade da artrite, outros problemas de saúde concomitantes (pressão alta, diabetes) e as atividades diárias de cada pessoa. A artrite reumatóide deve ser sempre avaliada por um médico especialista em reumatologia, o reumatologista. Outros profissionais da área de saúde como o fisioterapeuta, a terapeuta ocupacional, a psicóloga e o cirurgião ortopédico também têm o papel importante no tratamento da artrite reumatóide.

Exercícios X Repouso

Exercícios realizados moderadamente e com regularidade ajudam a fortalecer os músculos e ossos, diminuem a fadiga, aumentam a flexibilidade e promovem sensação de bem estar. Nos pacientes com artrite reumatóide, os exercícios devem ser evitados apenas quando causam dor.

Quando uma junta está dolorida, quente ou inchada, o repouso ajudará a reduzir a inflamação articular. Fazer repouso não significa ficar na cama o tempo todo.

Muitas vezes o médico prescreve apenas repouso da articulação inflamada, podendo inclusive indicar um apoio ou uma tala para este fim.

Exercícios terapêuticos são prescritos e ajustados às necessidades do paciente tanto pelo médico como pela fisioterapeuta e pela terapeuta ocupacional a fim de manter as atividades da vida diária.

Fonte: www.reumatorj.com.br

Artrite Reumatóide

A Artrite Reumatóide (AR) acomete ambos os sexos, mas é mais comum em mulheres entre 40 a 60 anos. Pode ocorrer a partir da segunda infância como Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ). O presente trabalho tem por objetivo fazer uma revisão da literatura científica sobre Artrite Reumatóide (AR).

Referenciou-se a literatura científica que apóia a os unitermos componentes no título do mesmo como base na consulta nos principais bancos de dados nacionais e internacionais no intervalo de tempo entre 1/2001 a 1/2002. A AR pode ser de início abrupto (10% dos casos), mas em geral apresenta um curso lento e insidioso. É comum o surgimento gradual de poliartrite simétrica das articulações interfalangeanas das mãos e dos pés, perda de peso e fadiga. O diagnóstico de AR requer um manejo semiotécnico (semiologia) detalhado; anamnese e exame físico. As doenças reumáticas são muito freqüentes como patologias crônicas.

Entre as Manifestações Articulares estão: as mãos, os punhos, os joelhos, os pés e tornozelos, o pescoço, os cotovelos e ombros, os quadris e as articulações cricoaritenóides; e as manifestações extra-articulares estão: as cutâneas, as cardíacas, as pulmonares, as neurológicas e as oftalmológicas. A AR é uma doença crônica com grande potencial incapacitante. Na maioria dos pacientes, então, procura-se controlar a atividade da doença, aliviar a dor, manter o indivíduo capaz de desempenhar as AVDs e AVPs.

Artrite Reumatóide

Introdução

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença auto-imune inflamatória crônica de etiologia desconhecida, caracterizada por sinovite simétrica erosiva e, algumas vezes, comprometimento sistêmico. Vários centros de pesquisa avaliam a possibilidade de uma etiologia infecciosa para a doença (vírus Epstein-Barr, parvovírus B19 e vírus da rubéola), mas ainda não existem evidências conclusivas.

As doenças reumáticas são muito freqüentes e ocupam o segundo lugar dentre as patologias crônicas, perdendo apenas para os distúrbios cardíacos, e são também uma das causas principais de afastamento do trabalho. Acredita-se que de cada cem pessoas em todo o mundo, 25 sofram de algum tipo de doença reumática. A incidência delas é de quatro vezes mais nas mulheres do que nos homens.

Diagnóstico

A AR pode ser de início abrupto (10% dos casos), mas em geral apresenta um curso lento e insidioso. É comum o surgimento gradual de poliartrite simétrica das articulações interfalangeanas das mãos e dos pés, perda de peso e fadiga. Tardiamente, podem ocorrer vasculites distais com úlceras varicosas e fenômeno de Raynaud, linfadenopatias, oftalmopatias (episclerite e conjuntivite), pleurite, pericardite, fibrose pulmonar intersticial difusa e neuropatias compressivas (p.ex: síndrome do túnel do carpo) e periféricas.

A anemia é uma manifestação particularmente comum da ARJ, associada à febre elevada e outros aspectos extra-articulares. Em geral a anemia relaciona-se à gravidade da doença e responde à terapia parenteral com ferro – a suplementação oral não apresenta bons resultados.

O diagnóstico de AR requer anamnese e exame físico detalhados. Os exames laboratoriais têm importância secundária. Uma história de artropatias múltiplas e simétricas, com preferência para pequenas articulações, é o principal indício da doença. O quadro 1 delineia os critérios diagnósticos para artrite reumatóide. Os quatro primeiros critérios devem ser contínuos por seis ou mais semanas e deverão ser observados por um médico. O diagnóstico de AR exige que quatro dos sete critérios acima sejam preenchidos.

Critérios Diagnósticos

Rigidez matinal
Tumefação dos tecidos moles de três ou mais articulações
Tumefação dos tecidos moles das articulações da mão (interfalangiana proximal, metacarpofalangiana ou punho)
Tumefação simétrica de tecidos moles
Nódulos subcutâneos
Fator reumatóide sérico
Erosões e/ou osteopenia periarticular, nas articulações da mão ou punho, observadas na radiografia.

Principais diagnósticos diferenciais nos casos suspeitos de Artrite reumatóide

Diagnósticos Diferenciais

Artrite viral aguda (rubéola, hepatite B, parvovírus)
Endocardite bacteriana
Febre reumática aguda
Doença do soro
Esclerose sistêmica (esclerodermia)
Polimiosite
Síndrome de vasculite
Polimialgia reumática
Gota poliarticular
Amiloidose
Artrite reativa (doença de Reiter)
Artrite psoriásica
Síndrome paraneoplásica
Doença intestinal inflamatória (Crohn ou RCUI)
Retículo-histiocitose multicêntrica
Doença de Whipple
Lúpus eritematoso sistêmico
Síndrome de Sjögren
Osteoartrite erosiva

Fator Reumatóide (FR)

Apesar de extremamente associados à artrite reumatóide, os fatores reumatóides não são os causadores da doença. Sua produção ocorre comumente em outras doenças ou distúrbios em que existe estimulação antigênica crônica, como endocardite bacteriana, sífilis, tuberculose, calazar, infecções virais, abuso de drogas endovenosas e cirrose. Indivíduos normais podem produzir FR, especialmente com o envelhecimento.

Os FRs são auto-anticorpos para a porção Fc das moléculas de IgG produzidos por linfócitos B no sangue e nos tecidos sinoviais, estando presentes em cerca de 80% dos pacientes com AR. Esses casos são denominados soropositivos. Altos títulos de FR sérico associam-se com doença articular mais grave e manifestações extra-articulares. O FR detectado pelos métodos habituais (fixação do látex, por exemplo) são IgM. Também existem FR IgA, IgE e IgD.

Histopatologia e Patogenia

O elemento fundamental é a proliferação das membranas sinoviais e o crescimento excessivo associado com erosão da cartilagem articular e do osso subcondral.

A destruição final de cartilagem, de osso, de ligamentos e de tendões resulta de uma série de enzimas proteolíticas, de metaloproteinases e de mediadores solúveis.

Características Clínicas

Dor e/ou rigidez articular insidiosas, mal-estar, fadiga, febrícula, evoluindo com tumefação articular, hipersensibilidade e manchas avermelhadas ou azuladas.

O acometimento poliarticular é simétrico. Pode ocorrer início agudo, com instalação dos sintomas em até 24h, simulando miosite aguda, síndromes virais e até mesmo artrite séptica ou induzida por cristais.

Manifestações Articulares

A tumefação das articulações interfalangeanas proximais (IFP) "dedo fusiforme" é o sinal inicial mais comum. A tumefação bilateral simétrica das articulações metacarpofalangeanas é comum. As articulações interfalangeanas distais (IFD) costumam ser poupadas (diferenciando a AR da osteoartrite e da artrite psoriásica). Deformidade em pescoço de cisne: hiperextensão das IFP + flexão das IFD.
Síndrome do túnel do carpo por comprometimento do nervo mediano. Sintomas pioram a noite ou com flexão constante do punho. Sinal de Tinel (dor e/ou parestesia no polegar, 2º e 3º dedos e lado radial do 4º dedo) e Sinal de Phalen (dor e/ou parestesia na mesma região quando as mãos são colocadas em flexão forçada por 30-60").
Derrames sinoviais podem ser identificados por compressão da patela ou observando-se um "sinal de abaulamento" ao longo da face medial da patela. Os cistos poplíteos (de Baker) poderão formar-se em virtude de um derrame ou da proliferação sinovial para dentro da bursa semi-membranosa.
Principalmente as articulações metatarsofalangeanas.
Dor e rigidez cervical. Pode ocorrer erosão do osso e dos ligamentos da coluna cervical.
Acometimento via de regra tardio.
Dor na virilha, na parte lateral das nádegas ou na região lombossacra pode ser indicativa de acometimento do quadril.
A sinovite destas estruturas pode resultar em disfagia, ronquidão ou dor na parte anterior do pescoço.

Manifestações Extra-Articulares

Cutâneas: Nódulos subcutâneos periarticulares; eritema palmar e fragilidade cutânea (com surgimento fácil de equimoses). A vasculite (com infartos digitais) pode ser leve ou necrosante.
Cardíacas:
Pericardite é comum, mas raramente evidente. A pericardite constritiva manifesta-se com dispnéia, insuficiência cardíaca direita e edema periférico.
Pulmonares:
Em geral assintomáticas, com possibilidade de derrame pleural, nódulos intrapulmonares (podem infectar-se ou romper-se, produzindo um pneumotórax), e fibrose intersticial difusa com pneumonite (que pode evoluir para bronquiectasia, tosse crônica e dispnéia progressiva).
Neurológicas:
Neuropatias periféricas (decorrentes de compressão de nervos pela sinóvia em proliferação).
Oftalmológicas:
Síndrome de Sjögren é a mais freqüente.
Outras:
epiesclerite (hiperemia ocular e dor ligeira) e esclerite (deterioração visual com dor importante).

Como mencionado anteriormente, o diagnóstico é eminentemente clínico e os dados laboratoriais realmente devem ser apenas complementares. O quadro 3 demonstra algumas características laboratoriais dos casos de AR.

Características Laboratoriais

Anemia normocrômica normocítica.
Eosinofilia (na doença sistêmica grave).
VHS elevada.
FR:
+ em 80% dos casos.
Anticorpos antinucleares:
+ em 30-40% dos casos.
Complemento sérico baixo.
Líquido sinovial:
sem características purulentas.

Síndrome de Felty

Esta síndrome, caracterizada pela tríade (1) AR crônica, (2) Esplenomegalia e (3) Neutropenia (devido ao hiperesplenismo), também pode cursar com linfadenopatia, hepatomegalia, febre, perda de peso, adinamia, trombocitopenia, hiperpigmentação e úlceras nas pernas. Surge tipicamente na fase de "resolução" da AR. As infecções recidivantes por agentes Gram-positivos são a principal complicação. Pode haver indicação de esplenectomia. A "grande síndrome linfocítica granular" (distúrbio pré-maligno dos linfócitos T) é um diagnóstico diferencial importante.

Avaliação básica do paciente com artrite reumatóide

Abordando o Paciente com Artrite Reumatóide

A avaliação inicial do paciente com AR deve documentar as manifestações da doença subjetiva e objetivamente. O quadro 4 oferece um roteiro para este contato. Posteriormente, comparações do paciente com tabelas feitas no início do tratamento podem ser utilizadas na avaliação da progressão da doença e da resposta ao tratamento.

Subjetiva

Intensidade da artralgia
Duração da rigidez
Presença ou ausência de fadiga
Limitação funcional

Exame Físico:

Presença de artrite
Instabilidades e/ou desalinhamentos articulares
Manifestações extra-articulares

Laboratório:

Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
Proteína C-Reativa (PCR)
Fator reumatóide
Hemograma, creatinina, painel hepático, EAS, análise do líquido sinovial e teste de guaiaco:
realizados de acordo com o caso

Radiologia:

RX da(s) articulação(ões) comprometida(s)

Critérios de remissão clínica

A anamnese detalhada com uma revisão completa de todos os sistemas, ao exame físico, são peças-chave na avaliação do paciente. A intensidade e a duração da rigidez matinal e sintomas constitucionais – como fadiga – devem ser cuidadosamente registradas. A avaliação do estado geral do paciente, o número de articulações acometidas, uma avaliação quantitativa da dor e testes funcionais são parâmetros úteis para o seguimento a longo prazo.

Os exames laboratoriais básicos devem incluir hemograma, plaquetometria, perfil bioquímico, dosagem do FR e avaliação do VHS e da PCR. Deve-se avaliar a função hepática e renal uma vez que vários agentes anti-reumáticos são nefro- e/ou hepatotóxicos e podem ser contra-indicados na vigência de lesões nestes órgãos.

Mãos e/ou pés devem ser radiografados: o exame físico isoladamente não é confiável para detectar danos estruturais.

A educação do paciente é fundamental para o sucesso do tratamento. A agressividade e a duração do tratamento baseiam-se na avaliação do prognóstico.

Prognósticos desfavoráveis são relacionados à idade precoce do início da doença, VHS aumentado e edema de mais de 20 articulações. Algumas manifestações extra-articulares como nódulos reumatóides, síndrome de Sjogren, esclerite e episclerite, pneumopatia intersticial, pericardiopatia, vasculite sistêmica e síndrome de Felty indicam um prognóstico pior.

Objetivo do Tratamento

Não existe cura ou meios de prevenir a doença para a AR. O diagnóstico precoce é peça-chave para o tratamento mais adequado, bem como o uso preciso de agentes para reduzir a possibilidade de danos articulares irreversíveis. Recomendam-se avaliações periódicas da atividade da doença, toxicidade medicamentosa e efetividade do programa terapêutico, promovendo-se modificações sempre que necessário.

Rigidez matinal
Ausência de fadiga
Ausência de dor articular (pela anamnese)
Ausência de hipersensibilidade ou dor articular pelo movimento
Ausência de tumefação dos tecidos moles nas articulações ou nas bainhas tendinosas
VHS (Westergreen) < 30 mm/h (para mulheres) ou < 20 mm/h (para homens).

Acompanhamento

Pacientes em remissão podem ser avaliados semestralmente, mas aqueles com sinais de atividade devem ser consultados com maior freqüência. Sintomas de artropatia inflamatória, rigidez matinal prolongada, fadiga e sinovite ativa ao exame articular indicam doença em atividade e a necessidade de avaliar mudanças do programa terapêutico. O exame articular pode não refletir adequadamente a atividade da doença e o dano estrutural. Por isso, recomenda-se avaliação periódica do VHS, PCR e estudos radiográficos das articulações comprometidas.

A anamnese, o exame físico das articulações e a avaliação funcional são as ferramentas básicas do acompanhamento do paciente nos dois primeiros anos da doença.

1. A cada visita: avaliar evidências subjetivas e objetivas de doença ativa:

Grau de artralgia
Severidade da fadiga
Presença de artrite ao exame físico
Limitações funcionais

2. Periodicamente: avaliar atividade ou progressão da doença:

Evidência de progressão da doença ao exame físico (perda da mobilidade), instabilidade, desalinhamentos e/(ou deformidades).
Aumento da velocidade de hemossedimentação ou da proteína C-reativa.
Progressão das lesões radiográficas nas articulações acometidas

3. Outros parâmetros para avaliar a resposta ao tratamento:

Avaliação global da atividade da doença pelo médico e pelo paciente
Artralgias e edemas articulares
Avaliação da dor
Avaliação do estado funcional

Pacientes com doença em progressão ou em atividade devem ser avaliados por um reumatologista. Se a doença ativa está confinada a uma ou poucas articulações, injeções locais de glicocorticóides podem ajudar. Mudanças no regime medicamentoso devem ser consideradas nos pacientes refratários, especialmente aumento na dose, troca ou adição do medicamento anti-reumático modificador da doença (MARMD) ou glicocorticóides em uso. A doença articular ativa pode ser agravada pela atividade física. O tratamento cirúrgico está indicado nos casos com sintomas de origem mecânica.

Alguns casos de AR são absolutamente refratários às abordagens tradicionais e podem se beneficiar de ciclosporina ou glicocorticóides sistêmicos e analgésicos.

Todo esforço deve ser feito no sentido de evitar dependência de analgésicos narcóticos.

Pacientes com risco de osteoporose (antecedente de alta prevalência familiar, inatividade e/ou uso de glicocorticóides) devem ser submetidos regularmente a densitometria óssea e tratamento com cálcio suplementar, vitamina D (400 unidades/dia), biofosfatos ou calcitonina. Deve-se discutir a possibilidade de terapia de reposição hormonal com mulheres na menopausa.

Conclusão

A artrite reumatóide é uma doença crônica com grande potencial incapacitante. Não pode ser curada ou evitada e, ainda que o objetivo do tratamento seja produzir uma remissão completa da doença, isto ocorre apenas em poucos casos.

Na maioria dos pacientes, então, procura-se controlar a atividade da doença, aliviar a dor, manter o indivíduo capaz de desempenhar suas atividades cotidianas, maximizar a qualidade de vida e retardar o ritmo de lesão articular através de intervenções farmacológicas, não-farmacológicas e cirúrgicas em alguns casos.

O acompanhamento freqüentemente é multidisciplinar e a participação de um reumatologista especializado é imprescindível.

Referências Bibliográficas

1. Boletins on-line da Divisão de Reumatologia e Imunologia Clínica da Universidade da Flórida.
2. Arnett, F.C. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315-324.
3. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines: Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39:723-731.
4. Goldsmith, C.H., Boers, M., Bombardier, C., Tugwell, P.. For the Omeract Committee: Criteria for clinically important changes in outcomes: development, scoring, and evaluation of the rheumatoid arthritis patient and trial profiles. J Rheumatol 1993; 20:561-565.
5. Boletins online da AAFP – American Academy of Family Physicians.
6. Boletins online da AMA - American Medical Association.
7. BENNET, J.C., PLUM, Fred. Cecil Textbook of Medicine.20th Edition. Philadelphia, PA: W.B. Sauders Company, 1996.

Fonte: www.sogab.com.br

Artrite Reumatóide

A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que pode causar inflamação crônica das articulações e outras áreas do corpo.

A artrite reumatóide pode afetar pessoas de todas as idades.

A causa da artrite reumatóide não é conhecida.

A artrite reumatóide é uma doença crônica, caracterizada por períodos de volta da doença e remissões.

Na artrite reumatóide, várias articulações são afetadas, mas nem sempre, em um padrão simétrico.

Inflamação crônica da artrite reumatóide pode causar destruição permanente das juntas e deformidade.

Danos nas articulações podem ocorrer no início e não se correlaciona com o gravidade dos sintomas.

O fator reumatóide é um anticorpo que pode ser encontrado no sangue de 80% das pessoas com artrite reumatóide.

Não há nenhuma cura conhecida para a artrite reumatóide.

O tratamento da artrite reumatóide envolve uma combinação ideal de educação do paciente, descanso e exercício, proteção articular, medicamentos, e ocasionalmente a cirurgia.

O Tratamento precoce da artrite reumatóide ocasiona resultados melhores.

O que é a artrite reumatóide (AR)?

Artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune que causa inflamação crônica das articulações. A artrite reumatóide também pode causar inflamação do tecido ao redor das articulações, bem como em outros órgãos do corpo. Doenças auto-imunes são doenças que ocorrem quando os tecidos do corpo são erroneamente atacado por seu próprio sistema imunológico. O sistema imunológico contém uma organização complexa de células e anticorpos projetados normalmente para "procurar e destruir" invasores do corpo, particularmente infecções. Pacientes com doenças auto-imunes têm anticorpos em seu sangue que onde seu alvo-tecidos são do próprio corpo, onde podem ser associadas com a inflamação. Porque pode afetar vários outros órgãos do corpo, artrite reumatóide é referido como uma doença sistêmica e é às vezes chamada de doença reumatóide.

Enquanto a artrite reumatóide é uma doença crônica, o que significa que pode durar anos, os pacientes podem experimentar longos períodos sem sintomas. No entanto, artrite reumatóide é tipicamente uma doença progressiva que tem o potencial para causar a destruição articular e incapacidade funcional.

Imagem de uma articulação com artrite reumatóide

Artrite Reumatóide
ARTICULAÇÃO NORMAL E COM ARTRITE

A articulação é onde dois ossos se encontram para permitir o movimento de partes do corpo. Artrite significa inflamação articular. A inflamação das articulações de artrite reumatóide provoca inchaço, dor, rigidez e vermelhidão nas articulações. A inflamação da doença reumatóide também pode ocorrer nos tecidos ao redor das articulações, como tendões, ligamentos e músculos.

Em algumas pessoas com artrite reumatóide, a inflamação crônica leva à destruição da cartilagem, ossos e ligamentos, causando deformidade da articulações.

Danos nas articulações podem ocorrer no início da doença e ser progressivo. Além disso, estudos têm mostrado que os danos progressivos para as articulações não estão necessariamente correlacionado com o grau de dor, rigidez ou inchaço presente em nas articulações.

A artrite reumatóide é uma doença reumática comum, afetando aproximadamente milhões de pessoas no mundo. A doença é três vezes mais comum em mulheres que em homens. Ela atinge pessoas de todas as raças igualmente. A doença pode começar em qualquer idade e afeta até mesmo crianças (artrite reumatóide juvenil), mas na maioria das vezes inicia-se após 40 anos de idade e antes dos 60 anos de idade. Em algumas famílias, vários membros podem ser afetados, sugerindo uma base genética para a doença.

Fonte: www.wmnett.com.br

Artrite Reumatóide

Apesar da artrite reumatóide (AR) ser historicamente temida com uma das formas mais agressivas e deformante de reumatismo, pacientes diagnosticados com esta doença nos dias de hoje têm um prognóstico muito mais animador.  Avanços recentes no entendimento da doença e a combinação de novos e velhos tratamentos têm tornado possível evitar, ou ao menos frear, o dano articular na grande maioria dos pacientes. Poucas áreas da medicina têm passado por mudanças tão rápidas quanto à reumatologia e, em especial, o tratamento da artrite reumatóide.

Em poucas palavras:

A AR é a forma mais comum de artrite (inflamação nas articulações) mediada pelo sistema imunológico
Acomete 1 a 2% da população mundial.
Afeta mulheres 2,5 vezes mais freqüentemente que homens.
Pode ocorrer em qualquer idade, mas o pico da incidência acontece entre a 4ª e a 5ª década de vida.
Na maior parte das vezes os sintomas iniciam-se paulatinamente com fadiga, rigidez ou “ferrugem” nas juntas pela manhã, dor e inflamação nas articulações, semelhante em ambos os lados do corpo, em especial nos punhos, mãos e pés (poupando as articulações mais próximas às pontas dos dedos).
Se não tratada, na maior parte das vezes a AR evolui para uma doença crônica e progressiva, capaz de levar a deformidades nas articulações.
O tratamento deve ser realizado por reumatologista e é eficaz em grande parte das vezes.
Um grande número de novas drogas têm surgido, ascendendo esperanças para os casos mais difíceis.

O que é Artrite reumatóide?

É uma doença crônica que causa dor, rigidez, inchaço e limitação à motilidade e função de múltiplas articulações do sistema esquelético. Apesar de a AR poder acometer virtualmente qualquer articulação do corpo, os punhos e as articulações dos dedos mais próximas das mãos e pés são mais freqüentemente acometidas, e as distais (as mais próximas das pontas dos dedos), muito raramente. A inflamação pode ocorrer em outros órgãos também.

Quais são os sintomas de Artrite Reumatóide?

A AR é uma doença infamatória sistêmica, portanto sintomas gerais como fadiga, febre, perda de peso podem estar presentes antes mesmo das manifestações articulares, apesar de geralmente serem menos proeminentes do que estas. Na maioria das vezes a AR se instala insidiosamente, com dor, inchaço e rigidez das articulações (principalmente as referidas à cima) progressivos ao longo de semanas ou meses. Uma minoria dos pacientes, no entanto, apresentam uma forma abrupta e explosiva de poliartrite (artrite em muitas articulações). Monoartrite (artrite em uma única articulação) é possível na AR inicial, mas outras doenças reumatológicas são prováveis e devem cuidadosamente ser excluidas. Outros pacientes, ainda, apresentam episódios transientes e auto-limitados de monoartrites ou poliartrites, apresentação conhecida como “reumatismo palindrômico”. Metade dos pacientes com reumatismo palindrômico vai desenvolver AR típica com o tempo. Com a progressão da doença, as grandes articulações (tornozelos, joelhos, cotovelos, ombros) são freqüentemente atingidas. O acometimento das articulações têmporo-mandibular (a envolvida na mastigação), esterno-clavicular (no final da clavícula) e espinha é incomum, e se presente tende a acontecer mais tardiamente. O envolvimento de órgãos e tecidos diferentes das articulações também tendem a acontecer em doenças antigas e duradoras. Ele consiste principalmente em nódulos firmes e indolores surgindo geralmente em cotovelos, tendão de Aquiles e dedos (nódulos reumatóides); falta de ar e/ou dor à respiração por inflamação do pulmão e/ou pleura (membrana que envolve o pulmão); dor e vermelhidão em esclera dos olhos (esclerite); boca e olhos secos (síndrome de Sjoegren secundária). Outras manifestações extra-articulares são possíveis mas ainda mais raras.

O que causa Artrite Reumatóide?

A AR é uma doença “autoimune”. O sistema imune é desenhado para proteger-nos de bactérias, vírus, câncer e outros agressores. Nas doenças autoimunes o sistema imune identifica e ataca partes do nosso corpo como faz com patógenos. Não se entende completamente o que causa ou perpetua esta “auto-agressão”, mas ela é atribuída a uma combinação de tendências pessoais (genética, hormônios) com fatores ambientais (tabaco, vírus, bactérias). Estudos PRELIMINARES apontam que a inflamação constante e/ou recidivante da gengiva, causada por uma higiene bucal insuficiente, elevaria o risco de desenvolver AR.

Quem vai desenvolver Artrite Reumatóide?

Mulheres desenvolvem AR 2,5 vezes mais freqüentemente que homens.  A doença pode acontecer em qualquer idade, mas o pico de incidência acontece entre a 4ª e 5ª década. Indivíduos com parentes de 1º grau com AR têm chance 1,5 vezes maior que a população em geral de desenvolver a doença. Quando a AR acomete indivíduos que possuem irmãos gêmeos idênticos (com exatamente os mesmos genes) o outro também é acometido em 12 a 15% das vezes, o que sugere influência genética (mas não exclusiva).

Como Artrite Reumatóide é diagnosticada?

É relativamente recente a disponibilidade da pesquisa de anticorpos contra peptídeos cíclicos citrulinados (anti-CCP) em laboratórios comuns. A presença deste marcador no sangue de um indivíduo com sintomas compatíveis permite o diagnóstico de AR com cerca de 90 a 96% de certeza. No entanto, de 24 a 53% dos indivíduos que têm AR nunca vão apresentar este anticorpo. Nos casos iniciais esta proporção pode ser ainda maior. Nestes casos o reumatologista tem que se basear no quadro clínico e em marcadores menos específicos para diagnosticar a doença e diferenciá-la de outras com início muito semelhante. Portanto o diagnóstico pode não ser fácil ou imediato, e semanas ou até meses de observação e um grande número de exames não são raros até se ter a certeza do diagnóstico. Outros exames que auxiliam no diagnóstico são fator reumatóide (menos específico e sensível que o anti-CCP), provas inflamatórias, exames (relativamente) específicos para doenças a serem excluídas, exames de imagem. Dentre os exames de imagem, a ultrassonografia e a ressonância magnética são de grande ajuda por diferenciar precocemente artrites capazes de erodir as articulações (sugestivo de AR) de artrites não erosivas (sugestivo de outras causas).

O raio-x é importante mas vai ser alterado bem mais tardiamente que nestes 2 exames.

Como a Artrite Reumatóide é tratada?

Atualmente a maioria dos reumatologistas concordam que quanto antes a doença for controlada maiores as chances do paciente ficar livre de sintomas, e da doença. Seguindo esta idéia a tendência atual é introduzir, assim que o diagnóstico é firmado, doses efetivas da combinação de diversas drogas com ação sobre o sistema imune, e sobre a inflamação. Nenhuma destas medicações é livre de possíveis efeitos colaterais, mas são geralmente bem toleradas e com uma relação custo/benefício bastante favoráveis. Algumas das medicações mais tradicionais para a AR não são mais disponíveis no Brasil (p.e. sais de ouro), outras são menos usadas, por uma pior relação custo/benefício para esta doença (sulfas, ciclosporina, Azatioprina), mas outras ainda são centrais no tratamento da AR (metotrexate, cloroquina). O leflunomide é uma droga mais recente e bastante útil, com eficácia semelhante ao Metotrexate. As cortisonas (corticoesteróides) são usadas na AR há muitas décadas. Passada a euforia inicial, descobriu-se que apesar de elas terem um impacto importante na inflamação e nos sintomas dos pacientes, sua habilidade em efetivamente parar a doença é pequena, se existente. Em combinação com as chamadas “drogas modificadoras de doença”, no entanto, ela mantém seu papel. Antinflamatórios comuns não têm efeito modificador de doença, mas podem aliviar os sintomas e poupar doses maiores de corticóides.

Nas últimas décadas o desenvolvimento da biotecnologia permitiu um salto exponencial no nível de conhecimento acumulado sobre o funcionamento do sistema imunológico. A conseqüência natural disso foi o desenvolvimento de drogas capazes de agir diretamente sobre os aspectos “fora da ordem” em muitas das doenças autoimunes. Nasciam os medicamentos “biológicos”. No Brasil existem atualmente 5 biológicos aprovados pela ANVISA para uso na AR (Infliximabe, adalimumabe, etanercept, rituximabe, Abatacepte), mas esta lista tende a crescer rapidamente. São medicações potentes, que muitas vezes têm ação mesmo em indivíduos que deixaram de responder às medicações convencionais. Por outro lado até um terço dos pacientes (segundo a Arthitis Foundation, nos EUA) não respondem ou deixam de responder também às novas medicações, e o efeito destas medicações sobre o sistema imunológico podem trazer efeitos colaterais, como maior propensão a infecções e câncer. O custo é outro limitante. Algumas destas substancias podem custar cerca de R$15.000,00 mensais, e seriam utilizadas por tempo indeterminado. Certamente estas dificuldades limitam, mas estão longe de inviabilizar o uso dos biológicos.

O custo tende a cair com o aperfeiçoamento das técnicas de produção e com a concorrência entre as companhias farmacêuticas, e aos poucos vamos descobrindo as doses, as combinações e o “timing” para cada uma destas drogas, em cada doença. Hoje já é impensável fazer reumatologia sem os novos biológicos, e certamente o futuro trará ainda melhores surpresas. Mas por enquanto estas substâncias são indicadas para casos e pacientes específicos, geralmente após falha da terapia convencional, ou em atrites iniciais agressivas.

Outras modalidades de tratamento

InformaçãoBuscar informação é essencialmente uma boa coisa: o paciente orientado e engajado ativamente no seu processo de cura tem claramente melhor prognóstico. No entanto, a busca não assessorada de informações, sobre tudo na Internet, pode trazer uma impressão sobre esta condição mais negra do que a realidade. Ou pior, pode trazer uma impressão mais leve do que a real, e estimular negligencias, abandonos do tratamento ou  opções (tentadoras) de terapias alternativas sem embasamento científico. Procure informações em sites e organizações confiáveis (sugestões a baixo) e discuta suas impressões com seu reumatologista. Utilize medicações não convencionais apenas com a aprovação do seu médico, e sem deixar de usar as medicações prescrias!

Psicoterapia – É comum, e de alguma forma esperado, que o advento de uma doença crônica e potencialmente deformante cause angústia, ansiedade e até depressão. A psicoterapia pode ajudar o paciente a elaborar as perdas, reorganizar sua vida e readaptar as perspectivas. Há evidências de que a psicoterapia seja capaz de diminuir a autopiedade, inibir posturas passivas diante da doença e do processo de cura e diminuir a percepção da dor. O sistema imunológico, assim como o neuro-endócrino e os demais sistemas do corpo humano, está sob influência do sistema neuro-psiquiátrico. É possível, portanto, que o benefício da psicoterapia vá além do psicológico.

Descanso – Durante os períodos de inflamação (sistêmica ou localizada) a execução das atividades normais pode ser difícil. Durante estes períodos repouso é fundamental, e pode ser alternado com exercícios adequados.

Exercícios – Dor e rigidez freqüentemente levam a pacientes a evitar exercícios. A falta do uso pode resultar em perda da motilidade, contraturas e atrofia muscular, causando aumento da fadifa, além de instabilidade articular e maiores deformidades. Exercícios visando a ampliação da motilidade ajudam a restaurar a função de um membro. Exercícios de fortalecimento muscular (isométricos, isotônicos e isocinéticos), realizados 1 a 2 vezes por semana, melhora a função e não pioram a atividade articular. Exercícios aeróbicos melhoram a função muscular, melhoram o controle da dor possivelmente previnem osteoporose induzida pelo corticoide e não pioram a atividade da doença. Programa de exercícios devem ser prescrito por médicos e fisioterapeutas e devem ser direcionados individualmente para cada paciente.

Fisioterapia – Os objetivos da fisioterapia na AR são a redução da dor e inflamação e a preservação da função e integridade articular. A fisioterapia envolve diversas modalidades de tratamentos direcionadas a problemas específicos.

Isso exclui: calor ou frio para o alívio da rigidez e inflamação; ultrassonografia para atenuar tenosinovites; exercícios ativos e passivos para melhorar e manter o alcance da motilidade das articulações; descanso e talas para reduzir dor e melhorar função; técnicas de relaxamento para diminuir espasmo de musculatura.

Terapia ocupacionalfoca na adaptação dos membros afetados (especialmente os superiores) às atividades do dia-a-dia, incluindo: educação sobre proteção articular; provisão de artefatos auxiliares e talas e orientações referentes ao seu uso.

Alimentação – Muitas dietas foram propostas para a AR, mas a maioria não mostrou benefícios em estudos controlados. Possível exceções são as dietas ricas em óleos de peixe e as dietas ricas em ácido eicosapentaenóico ou docosahexaenóico, que parecem diminuir sintomas. Pacientes obesos devem ser encorajados a perder peso, no intúito de diminuir a sobrecarga sobre as articulações.

Prevenção de osteoporose – A AR por si é um fator de risco para osteoporose, em função da inflamação crônica. Adicionalmente, a AR ocorre mais freqüentemente em mulheres na 4ª ou 5ª década de vida, população em especial risco para o início do problema. O corticóide, quase sempre utilizado na doença, é outro fator de risco importante para a osteoporose. Desta forma uma abordagem farmacêutica (cálcio, vitamina D e outros remédios) e não farmacêutica (exercícios, prevenção de quedas) deve ser instituída o quanto antes.

Prevenção de doença cardíaca e vascular – A doença cárdio-vascular é a principal causa de morte entre os pacientes com AR. A inflamação crônica, bem como o uso contínuo de corticóide, são potentes fatores de risco para ateriosclerose e suas conseqüências. A prevenção do problema passa pelo controle precoce e efetivo da inflamação, pelo controle agressivo do colesterol, abolição do tabagismo e de outros fatores de risco modificáveis.

Vacinações – pacientes recebendo drogas imunossupressoras NÃO devem receber vacinas com vírus vivos. As demais são apropriadas e importantes.

A seguinte recomendação foi incluída nas diretrizes de 2008 do colégio americano de reumatologia: a vacina da gripe (anualmente) e a contra o Pneumococcus (esta a cada 5 anos) devem ser dada para todos os pacientes que estão usando ou usarão imunossupressores; a vacina contra hepatite B deve ser dada a todos os pacientes com AR e risco de contrair este vírus (múltiplos parceiros sexuais nos últimos 6 meses, contato com portadores do vírus, usuários de drogas endovenosas, trabalhadores na área da saúde), se possível antes da introdução das drogas imunossupressoras.

Vivendo com Artrite Reumatóide

Mesmo com os avanços recentes em seu tratamento, e com a possibilidade do controle da doença ou cura, a AR é uma doença crônica, potencialmente deformante, que interrompe a vida normal do indivíduo obrigando-o a uma rotina de freqüentes exames, visitas ao médico, efeitos colaterais de medicações, sintomas e seqüelas. A incerteza sobre seu curso, falhas no tratamento e os hormônios da inflamação colaboram para raiva, frustração, depressão, perda da esperança e da vontade de lutar.

A melhor maneira de controlar a AR é:

Confiar e manter uma boa relação com o médico
Manter uma sólida relação com familiares e amigos
Tomar regular e eficientemente as medicações como prescritas
Visitar o médico e fazer exames regularmente, mesmo se não estiver se sentindo doente.
Não ter uma postura passiva. Se envolver diretamente no processo de cura.
Um acompanhamento psicoterápico é bastante recomendado e ajuda na aceitação dos limites impostos pela doença, bem como na reorganização da vida com sua presença.
Manter-se ativo física-emocional e profissionalmente. Evitar, no entanto, exercícios não monitorados por profissionais da área.

Pontos a lembrar

Os tratamentos agora disponíveis têm dramaticamente melhorado os o quadro clínico dos pacientes com AR. A maioria das pessoas com pode viver vida normal, mas a doença deve ser cuidadosamente monitorada e o tratamento ajustado como necessário para prevenir seqüelas. Confiar no reumatologista e se envolver na busca da cura é fundamental na definição do curso da doença.

Referências

Sociedade Brasileira de Reumatologia: http://www.reumatologia.com.br/
MD consult, informações ao paciente
Up-To-Date 17.3, Junho 2009
Primer on the Rheumatic Diseases by John H. Klippel, John H. Stone, L eslie J. Crofford, and Patience H. White – Jul 29, 2008

Fonte: www.reumatologiaavancada.com.br

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