Os cuidados a serem tomados depois da obturação do canal:
Limpeza da câmara pulpar com álcool - éter a fim de remover todos os resíduos de material obturador que possam ter permanecido.
Pode ser feita uma sessão imediata de branqueamento, com a intenção de prevenir o escurecimento.
Pincelamento da câmara pulpar com monômero do acrílico (líquido) com o intuito de devolver ao dente a translucidez perdida ao tratamento endodôntico, bem como vedar os canalículos dentinários.
Aplicação de selante na câmara pulpar, vedando, assim, os canalículos dentinários.
Preenchimento da câmara pulpar com cimento de fosfato de zinco branco.
Nunca preencher a câmara pulpar de dentes anteriores com óxido de zinco e eugenol como material selador definitivo.
De acordo com DE DEUS (1992) o tratamento endodôntico em si, quando adequadamente realizado, não constitui causa de alteração de cor dos dentes. Em apenas cerca de 10% dos dentes.
despolpados, tratados, podem ser notadas alterações de cor, sendo que destes 10%, cerca de 7 % responderão de modo satisfatório ao clareamento. Na opinião de BARATIERI et al,(1993) todos os dentes anteriores tratados endodonticamente apresentam algum grau de alteração de cor, que poderá, a médio ou a longo prazo, prejudicar a estética. Por essa, e outras razões óbvias, deveremos prevenir a necessidade de tratamento endodôntico.
Segundo DE DEUS, (1992) alguns pré-requisitos são necessários para se executar o clareamento.
Entre eles destaca-se:
O canal radicular deve estar devida e hermeticamente obturado, para não permitir que o agente clareador penetre ou seja forçado através do forma apical
A coroa deve estar relativamente intacta
Deve-se remover toda e qualquer dentina cariada e/ ou amolecida, quando existente
Substituir restaurações, principalmente quando elas são, também, responsáveis pelo escurecimento da coroa.
O autor salienta ainda que, antes de se tentar o clareamento, o profissional deve informar e explicar devidamente ao paciente que esta técnica não é sempre bem sucedida. Alguns dentes podem, com o tempo, voltar a apresentar a alteração de cor.
Dentes que apresentam trincas no esmalte, em princípio, não devem ser clareados, uma vez que o agente clareador poderá por elas escapar e causar danos aos tecidos moles. Esses dentes, porém, poderão ser tratados mediante o emprego de uma técnica de facetamento.
As indicações e contra indicações ao branqueamento foram relacionadas por LEONARDO & LEAL (1991), que ressaltaram a importância do conhecimento das causas locais e gerais que promoveram o escurecimento coronário para avaliar e prever se o tratamento proposto está bem indicado para cada caso em particular.
As principais indicações do clareamento de dentes despolpados são:
Escurecimentos recentes: quanto mais recente o escurecimento, maior será a chance de se conseguir um resultado satisfatório.
Escurecimentos após necrose (decomposição pulpar)
Escurecimentos em dentes jovens: devido ao maior diâmetro dos canalículos dentinários.
Dentes pigmentados por tetraciclina, despolpados.
As principais indicações de clareamento para dentes despolpados, com prognóstico incerto, são:.
Pigmentações metálicas; .
Escurecimentos antigos (alguma melhora); .
Dentes traumatizados ( possibilidade de reabsorção).
As contra-indicações ao branqueamento são:.
Escurecimentos por medicamentos (tetraciclina) em dentes polpados;.
Pigmentação metálica;.
Escurecimentos antigos;.
Deposição de dentina (calcificação distrófica) em dentes com vitalidade;.
Falta de estrutura dental remanescente.
Quando um dente apresenta alteração de cor por pigmentações metálicas, o clareamento dental pode ser tentado, mesmo que o resultado não for o desejado. Nestas situações qualquer nível de clareamento conseguido proporcionará um remanescente dental mais claro e, consequentemente, maior facilidade de se obter um resultado estético final mais satisfatório com o procedimento restaurador.
O clareamento dental para dentes despolpados com escurecimentos recentes é mais fácil de ser obtido, segundo LEONARDO & LEAL, enquanto os escurecimentos antigos apresentam maior dificuldade.
Dentes de pacientes jovens, que apresentam maior diâmetro dos canalículos dentinários e maior permeabilidade do esmalte, respondem melhor ao tratamento clareador do que os pacientes adultos, mas estão mais sujeitos a recidivas, enquanto para pacientes adultos o clareamento pode ser menos efetivo, mas as recidivas são mais raras ( EISENBERG, 1975) Para a indicação da melhor técnica de clareamento interno, é importante saber a causa do tratamento endodôntico (trauma, cárie, restaurações sem proteções etc.), após quanto tempo o dente começou a escurecer, se foi antes ou após o tratamento, há quanto tempo o dente está escurecido e se a alteração de cor está estabilizada ou aumentando. Quanto maior o tempo e o grau de escurecimento do dente, menor a probabilidade de sucesso no tratamento clareador (HARRINGTON & NATKIN, 1979).
Em escurecimentos antigos, o aquecimento geralmente proporciona níveis maiores de clareamento, pois o aumento de temperatura aumenta a liberação do oxigênio e também a permeabilidade do esmalte e dentina ao agente clareador (HAYWOOD et al 1992).
De acordo com a história clínica de cada caso, deve-se fazer a opção entre as técnicas e suas variações, para se conseguir o melhor prognóstico em dentes com alteração de cor.
Admitindo serem de grande valor histórico os processos pelos quais passou a evolução das técnicas usadas para branqueamento de dentes despolpados, pode-se encontrar em TAFT,1878 e ATKINSON ( 1879), respectivamente, vieram a ser os primeiros a preocupar-se com o problema doescurecimento de dentes despolpados. Sugeriram o uso de hipoclorito de cálcio e solução de Labarraque, esta por sinal, ainda hoje utilizada rotineiramente em Endodontia com o nome de Líquido de Dakin.
WESTLAKE (1895) introduziu um método para aumentar a atividade da substância branqueadora pirozona (dióxido de hidrogênio), utilizando a corrente elétrica. O eletrodo positivo era colocado no dente e o negativo, seguro pelo próprio paciente.
O uso de raios ultravioleta foi sugerido por ROSENTHAL (1911) como auxiliar no clareamento. Foi utilizada uma lâmpada de mercúrio com lentes especiais para condensar o calor da luz. Sob influência destes raios, a substância usada decompõe-se rapidamente produzindo com abundância o oxigênio nascente que penetrará nos canalículos dentinários.
O superoxol foi introduzido por ABBOT (1918), e é também chamado de peridrol, que é uma solução de peróxido de hidrogênio à 30% por peso e 100% por volume, em água destilada. A solução embebida em algodão era aplicada na cavidade pulpar e o dente era aquecido através de uma lâmpada.
GROSSMAN (1946) referiu-se ao uso da pirozona (dióxido de hidrogênio a 25%) em solução etérea, isto é, água oxigenada 25% em éter o que, se de um lado tem a vantagem de se difundir mais facilmente, também há que se considerar o fato de ser altamente irritante e poder causar náuseas em alguns pacientes, além de ser bastante instável.
Em seu trabalho, SPASSER (1961) utilizou uma técnica muito simplificada empregando como substância clareadora o perborato de sódio e água como veículo. Estes eram combinados para formar uma pasta, a qual era selada na cavidade pulpar pelo espaço de cinco dias, após o que, a substância poderia ser aplicada novamente.
O uso de substâncias químicas para clareamento de dentes despolpados foi descrito por NUTTING & POE (1963) com a utilização de uma pasta de perborato de sódio e peróxido de hidrogênio 30% que era introduzida na câmara pulpar com o auxílio de um porta-amálgama. A cavidade de acesso era selada com IRM e a pasta permanecia na câmara pulpar por cinco dias, quando então era feita uma avaliação do tratamento. Caso a cor desejada não tivesse sido alcançada, o curativo era repetido.
O peróxido de hidrogênio é aplicado isoladamente na face vestibular e intracâmara pulpar, sendo ativado pelo emprego de um instrumento aquecido ou fonte de luz que gere calor. O aumento de temperatura proporciona maior liberação de oxigênio e aumento da permeabilidade dental, diminuindo o tempo necessário para o clareamento. Uma variação desta técnica é o aquecimento da pasta de peróxido de hidrogênio e perborato de sódio, pois desta forma a pasta apresenta pH neutro, diminuindo os efeitos adversos, como a desmineralização (FRIEDMAN, ROTSTEIN , LIBFELD, 1988) e possível reabsorção (HAYWOOD, 1989) do peróxido de hidrogênio, que apresenta pH de 3,5 quando utilizado isoladamente, proporcionando maior liberação do oxigênio.
Aplicação de curativo intracâmara pulpar, de pasta do pó de perborato de sódio misturado ao peróxido de hidrogênio, por 3 a 5 dias. Pode-se também utilizar o perborato de sódio associado à água destilada, mas nesta forma apresenta menor liberação de oxigênio. Existem no comércio comprimidos à base de peróxido de hidrogênio (Endoperox) e peróxido de uréia para serem usados também como curativos intracâmara pulpar.
Quando durante a primeira sessão do atendimento for observado que o aquecimento do agente clareador não foi suficiente para se conseguir o clareamento desejado, pode-se realizar também o curativo intracâmara pulpar com pasta de peróxido de hidrogênio + perborato de sódio, para continuar o clareamento do dente. Nesta técnica, faz-se a associação da Imediata e Mediata.
Para se iniciar o tratamento clareador interno, o primeiro passo é a análise da qualidade de estrutura dental remanescente, restaurações existentes e análise radiográfica do tratamento endodôntico, verificando se o limite apical está correto e a condensação lateral está adequada. A falta de condensação pode, se ocorrer extravasamento do agente clareador para a raiz, causar sensibilidade apical e, posteriormente, reabsorção radicular externa. O passo seguinte é a escolha da cor dos dentes normais do paciente e também do dente a ser clareado, para se ter um parâmetro do grau de clareamento conseguido com o procedimento, mesmo estando o dente isolado. Realizadas estas análises prévias, a abertura coronária e a limpeza de todo o remanescente do teto da câmara pulpar, material obturador e dentina cariada, quando existente dentro da câmara pulpar, devem ser feitas. Esta limpeza muitas vezes já proporciona algum clareamento para o remanescente dental.
Previamente ao isolamento absoluto, podem-se tomar as medidas necessárias para a confecção de “plug “de cimento no limite cervical; estas medidas devem ser feitas com sonda milimetrada ou instrumento metálico e cursor, tendo o comprimento vestibular do dente mais 2,0 mm, para remoção do tratamento de canal, e o comprimento vestibular (na altura do sulco gengival), para verificar a altura do “plug” de cimento. A remoção do material obturador do canal radicular deve ser realizada com broca ou instrumento aquecido e, após a aplicação do cimento, deve-se checarnovamente se a altura do “plug” nas faces do dente estão corretas. A confecção de um “plug” de cimento com 2,0 mm de espessura na embocadura do canal radicular se faz necessária, tendo a finalidade de prevenir o extravasamento do agente clareador aos níveis cervical e radicular, extravasamento este que pode levar à sensibilidade pós-operatória e ser responsável pelo início de reabsorção nestas regiões. Vários materiais são indicados para serem utilizados na confecção do “plug” cervical, como o cimento de fosfato de zinco, ionômero de vidro, óxido de zinco e eugenol e a resina composta (ROTSTEIN et al 1992).
O cimento de ionômero de vidro convencional (quimicamente ativado) é o material de escolha para a confecção do “plug”, por apresentar baixa contração de presa, coeficiente de expansão térmica próximo ao da estrutura dental e adesão à dentina, dentre outras propriedades.
Para a aplicação do cimento, a utilização de uma seringa Centrix para a confecção do “plug” é a técnica mais indicada, pois facilita a inserção e possibilita sua confecção na forma côncava, seguindo a anatomia dental correspondente, ou seja, o “plug” deve estar na altura exata da face vestibular e pode ficar mais alto nas faces proximais e lingual (palatina), onde a estética não é fator primordial. Esta conformação visa maior obliteração dos canalículos dentinários nestas regiões, prevenindo o extravasamento do agente clareador, mesmo que nas faces proximais e lingual permaneça uma pequena faixa do dente escurecida. Na face vestibular a altura do “plug”deve ficar exatamente na altura do sulco gengival( junção amelodentinária); o excesso de cimento nesta face oblitera os túbulos dentinários impedindo que o agente clareador atue nesta área, ocasionando uma faixa cervical escurecida, a qual não irá ser clareada, comprometendo o tratamento clareador.
Quando existe a necessidade do ajuste na altura do “plug’de cimento, deve-se desgastar o cimento de ionômero com ponta diamantada esférica compatível com o diâmetro da embocadura do canal radicular, deixando o “plug”com anatomia côncava, ou seja, mais alto nas faces proximais e lingual e ao nível do sulco gengival (junção amelodentinária), na face vestibular.
A partir da confecção e ajuste do “plug”de cimento, o próximo procedimento é a limpeza interna da câmara pulpar, condicionando-se a mesma com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos e lavando-se por 30 segundos, com o intuito de remover a “smear layer”, abrir a embocadura dos túbulos dentinários e, consequentemente, aumentar a permeabilidade dentinária ao agente clareador.
Nas técnicas Imediata e Mista, deve-se também condicionar a superfície vestibular com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos e lavagem por 30 segundos, com a mesma finalidade de aumentar a permeabilidade do esmalte ao agente clareador (BOKSMAN, 1983.), através da desmineralização (remoção) do esmalte superficial mais mineralizado, para a aplicação do calor pela face vestibular, e intracâmara pulpar. Quando se realiza a técnica Mediata (curativo intracâmara pulpar) sem aplicação do calor, não há necessidade de se condicionar a face vestibular, somente a câmara pulpar.
A melhor forma de aplicação de calor é através de dispositivo que permita o controle do aquecimento a uma temperatura constante, entre 50 a 60ºC, pois, se for utilizado um instrumento metálico rubro, aquecido em lamparina, o desprendimento de calor ao nível cervical é muito alto e rápido (MACHADO et al, 1991), sendo esta forma de aquecimento a pior para ser empregada nas técnicas de clareamento. A intensidade de calor aplicado é melhor controlada através de dispositivos específicos encontrados no mercado norte americano (JORDAN & SUZUKI, 1992), através do emprego de luz, pirógrafo modificado ou através de caneta eletrônica para cera, onde se pode aplicar calor controlando-se a intensidade. Esta última forma de aplicação é a mais indicada, pois permite o controle da intensidade da fonte de calor por tampo mais prolongado, não ocorrendo aumento brusco da temperatura ao nível cervical, em semelhança ao instrumento metálico rubro, que pode levar à reabsorção cervical externa.
É importante que, durante as sessões de clareamento, o paciente não seja anestesiado, sendo a resposta dos tecidos com vitalidade à aplicação do agente clareador e ao aquecimento um parâmetro, para saber se está ocorrendo algum vazamento e queimadura ou desconforto ao paciente.
Para as técnicas Mediata e Mista, pode-se realizar o curativo intracâmara pulpar com pasta de peróxido de hidrogênio mais perborato de sódio, de duas formas: realizando-se a mistura da pasta em placa de vidro e aplicando-se com o auxílio de um instrumento metálico ou, ainda, levando-se o pó de perborato de sódio dentro da câmara pulpar com um porta-amálgama, goteja-se o peróxido de hidrogênio com auxílio de uma seringa hipodérmica, realizando-se a mistura da pasta dentro da própria câmara pulpar. Após a aplicação da pasta, coloca-se um pedaço fino de algodão umedecido no peróxido de hidrogênio sobre a pasta na abertura coronária, para conter o extravasamento da pasta (reação química) ou um pedaço de papel impermeável (PÉCORA, 1996), aplicando-se um cimento provisório para selar a abertura coronária e permitir que a pasta fique contida dentro da câmara pulpar, liberando oxigênio através da reação química entre o peróxido de hidrogênio e o perborato de sódio.
1º ato: Exame radiográfico da excelência do tratamento endodôntico;.
2º ato: Escolha da cor do dente a ser clareado e da cor original dos dente do paciente;.
3º ato: Abertura coronária, remoção do remanescente do teto da câmara pulpar e remoção da dentina cariada, quando houver;.
4º ato: Tomada das medidas para realização do “plug”;.
5º ato: Isolamento absoluto do campo operatório;.
6º ato: Confecção do “plug”de cimento;.
7º ato: Condicionamento ácido fosfórico à 37% por 15 segundos e lavagem por 30 segundos, somente na primeira sessão;.
8º ato: Curativo intracâmara pulpar (3 a 5 dias) com pasta de perborato de sódio + peróxido de hidrogênio à 30%;.
9º ato: Troca de curativo por 1 ou mais sessões (dependendo do caso);.
10º ato: Repetição do tratamento semanalmente;.
11º ato: Lavagem da câmara pulpar para limpeza do agente clareador;.
12º ato: Curativo intracâmara pulpar com pasta do pó de hidróxido de cálcio mais água destilada ou soro fisiológico, por 7 dias, e fechamento provisório da câmara pulpar;.
13º ato: Remoção e limpeza da pasta de hidróxido de cálcio, restauração final.
1º ato: Exame radiográfico da excelência do tratamento endodôntico;.
2º ato: Escolha da cor do dente a ser clareado e da cor original da cor dos dentes do paciente;.
3º ato: Abertura coronária, remoção do remanescente do teto da câmara pulpar e remoção de dentina cariada, quando houver;.
4º ato: Tomada das medidas para realização do “plug”;.
5º ato: Isolamento absoluto do campo operatório;.
6º ato: Confecção e ajuste do “plug’de cimento;.
7º ato: Condicionamento ácido fosfórico à 37% por 15 segundos e lavagem por 30 segundos de toda a câmara pulpar e face vestibular do dente a ser clareado, somente na primeira sessão;.
8º ato: Aplicação, na câmara pulpar e face vestibular, do peróxido de hidrogênio à 30% + fonte de calor, temperatura de 50ºC a 60ºC por 10 a 15 minutos, intracâmara pulpar e na face vestibular;.
9º ato: Restauração provisória;.
10º ato: Repetição do tratamento semanalmente, quando necessário;.
11º ato: Lavagem da câmara pulpar para limpeza do agente clareador;.
12º ato: Curativo intracâmara pulpar com pasta de hidróxido de cálcio, por 7 dias, e fechamento provisório da câmara pulpar.
13º ato: Restauração final com ionômero e resina composta.
1º ato: Exame radiográfico da excelência do tratamento endodôntico;
2º ato: Escolha da cor do dente a ser clareado e da cor original dos dentes do paciente;
3º ato: Abertura coronária, remoção remanescente do teto da câmara pulpar e remoção remoção de dentina cariada, quando houver;
4º ato: Tomada das medidas para realização do “plug”;
5º ato: Isolamento absoluto do campo operatório;
6º ato: Confecção do “plug”de cimento;
7º ato: Condicionamento com ácido fosfórico 37% por 15 segundos e lavagem por 30 segundos de toda a câmara pulpar e face vestibular do dente a ser clareado, somente na primeira sessão;
8º ato: Aplicação, na câmara pulpar e face vestibular, do peróxido de hidrogênio a 30% + fonte de calor, temperatura de 50º C a 60º C por 10 a 15 minutos, intracâmara pulpar e na face vestibular;
9º ato: Curativo intracâmara pulpar ( 3 a 5 dias) com pasta de perborato de sódio + peróxido de hidrogênio à 30%;
10º ato: Troca de curativo por 1 ou mais sessões(dependendo do caso);
11º ato: Repetição do tratamento semanalmente podendo ou não aquecer o dente novamente;
12º ato: Lavagem da câmara pulpar para limpeza do agente clareador;
13º ato: Curativo intracâmara pulpar com pasta do pó de hidróxido de cálcio mais água destilada ou soro fisiológico, por 7 dias, e fechamento provisório da câmara pulpar.
14º ato: Preenchimento da câmara pulpar com cimento de ionômero de vidro quimicamente ativado e restauração, com resina composta, da abertura coronária.
O mais importante e sério risco no clareamento de um dente despolpado é a probabilidade de ocorrer, até aproximadamente sete anos depois, reabsorção dentinária externa(CVEC, 1985). Este tipo de reabsorção ocorre no colo do dente, na região da gengiva inserida. Ela fica justaposta ao nível do selamento de guta-percha e estende-se apicalmente em direção à crista do osso alveolar.
Embora uma relação direta de causa e efeito ainda tenha que ser estabelecida, os casos relatados parecem sugerir uma relação desta natureza(LADO, 1983).
Harrington e Natkin (HARRINGTON & NATKIN, ) em 1979, foram os primeiros autores a sugerirem que dentes clareados poderiam apresentar reabsorção externa após alguns anos do tratamento clareador associada à utilização de uma fonte de calor ou a trauma dental prévio ao tratamento. Os autores relataram sete casos de reabsorção interna que foram diagnosticados entre dois e sete anos após a realização do clareamento. Eles postularam que o processo de reabsorção poderia ter resultado de ferimento ao tecido periodontal cervical, como resultado de vazamento do agente clareador (Superoxol) durante o procedimento de clareamento; da difusão do agente clareador através dos túbulos dentinários abertos para o ligamento periodontal cervical, ou de ferimento ao periodonto causado pelo calor empregado para potencializar o agente clareador.
LADO et al (1983) postularam que a técnica de clareamento desnatura a dentina exposta na linha cervical, onde existe um defeito entre o esmalte e o cemento (em cerca de 10% de todos os dentes, o cemento e o esmalte não se unem), de tal forma que a dentina fica desprovida de cobertura cementária, nestes casos. O extravasamento do peróxido de hidrogênio ao nível cervical faz com que o pH da região caia consideravelmente, desnaturando a dentina cervical Uma vez desnaturada, a dentina é registrada como um tecido imunologicamente diferente, sendo atacado pelos osteoclastos como se fosse um corpo estranho pelos elementos do tecido gengival.(Ho; GOERIG, 1989) Os tipos de junção cemento-esmalte influem também no maior ou menor extravasamento do agente clareador. A junção tipo “gap”(dentina exposta), de acordo com KOULAOUZIDOU et al, em 1996, apresenta a maior permeabilidade, permitindo maior extravasamento cervical dos agentes clareadores.
Outra provável causa, freqüentemente associada a este tipo de reabsorção, é a ocorrência de trauma previamente ao clareamento (HARRINGTON & NATKIN, 1979). No entanto, LADO, STANLEY e WEISMANN em 1983, descartaram tal possibilidade, uma vez que encontraram este tipo de reabsorção em um dente sem história clínica de trauma. Da mesma forma que eles, BARATIERI ( 1993) também encontrou esse tipo de reabsorção em uma paciente que havia executado endodontia do elemento 22 em função de pulpite aguda irreversível (sem história de trauma).
LATCHAN em 1986 descarta a possibilidade do calor ser o responsável pela ocorrência desse tipo de reabsorção, relatando um caso de reabsorção pós-clareamento em que o calor não havia sido usado durante a técnica de clareamento.
FRIEDMAN e colaboradores em 1988, estudando 58 casos (de 1 a 8 anos) de dentes submetidos a tratamento clareador com peróxido de hidrogênio a 35% e calor, encontraram reabsorção externa em 2 casos (3,5%). Não houve história de trauma pré ou pós operatório em qualquer um dos casos. Em um dos casos em que ocorreu reabsorção, não havia sido empregado calor. Um detalhe importante a ser salientado é que os autores destacam que eles não haviam empregado nenhum tipo de tamponamento (selamento) na região cervical. Os resultados desse trabalho apoiam as conclusões de relatos prévios, afastando trauma (CVEC EM 1985 & LADO em 1983,) e o calor(LATCHAM em 1986) como fatores etiológicos da reabsorção radicular relacionada ao clareamento.
Na verdade, a ocorrência de reabsorção dentinária externa, alguns anos após o clareamento de dentes despolpados, é algo possível de ocorrer, mas evitável. Em praticamente todos os casos relatados, observa-se que o selo na região da embocadura do conduto era inexistente ou de qualidade extremamente questionável. De tal sorte que podemos evitar estas ocorrências com os cuidados descritos na tática operatória.
É extremamente importante, também, que sejam efetuados exames radiográficos e clínico de acompanhamento de cada dente que foi clareado, já que dessa forma poderá, em alguns casos, ser detectada precocemente a presença de reabsorção (GOON et al 1986). Caso a mesma venha a ser precocemente detectada, a câmara pulpar e se possível a região da reabsorção deverão ser preenchidas temporariamente com uma pasta de hidróxido de cálcio. Foi demonstrado que isto resulta no estabelecimento de um pH alcalino na superfície da raiz (KEHOE em 1987), podendo inibir a reabsorção radicular.
(SOUZA em 1993) Quando, todavia, a reabsorção for diagnosticada em estágios mais avançados, e tendo fracassado a sua estagnação pelo uso do hidróxido de cálcio, três alternativas de tratamento, dependendo do caso clínico, poderão ser empregadas:
Extrusão radicular
Cirurgia a retalho para expor a região da reabsorção
Sepultamento da raiz
A escolha de uma dessas alternativas de tratamento estará na dependência do caso clínico em particular e, em especial, das prováveis seqüelas estéticas que poderão surgir em função do tratamento executado. No nosso entender, o bom senso deverá governar estas tomadas de decisão.
Outro inconveniente, com freqüência inadvertidamente creditado ao clareamento dos dentes despolpados, é a queda da resistência que esses dentes passariam a apresentar, com provável, subsequente fratura. Na verdade, observamos que a abertura coronária seguida por endodontia promovia uma pequena queda na resistência do dente, a qual era devolvida com a subsequente restauração.
Em que pesem os possíveis riscos em se clarear dentes tratados endodonticamente, cremos que o clareamento desses dentes pode ser executado com sucesso, desde que um diagnóstico correto, um planejamento minucioso e uma técnica adequada sejam empregadas.
O paciente deve evitar qualquer contato dos dentes que foram clareados e estão suscetíveis(aumento da permeabilidade dental) a sofrer impregnação de corantes, devendo não fumar, não comer e não beber alimentos com corantes (café, chá, coca-cola, vinho tinto, chocolates, molhos vermelhos, etc.), como também não utilizar batom pelo menos por 24 horas após a sessão de atendimento, a fim de evitar tal comprometimento.
Observações: Após a remoção do isolamento absoluto, um pequeno escurecimento do elemento geralmente ocorre, pela reidratação da coroa dental em contato com a saliva do paciente, sendo os 7 dias para a aplicação da pasta de hidróxido de cálcio um tempo razoável para se observar se o clareamento obtido foi o ideal ou se é necessária uma nova sessão. Para alguns casos mais severos, neste tempo de espera o dente já apresenta recidiva do clareamento, necessitando também de nova sessão de clareamento.
A aplicação de pasta de hidróxido de cálcio intracâmara pulpar por 7 dias tem a finalidade de neutralizar o efeito dos agentes clareadores em toda a câmara pulpar e também ao nível cervical, pela capacidade da pasta em permear os tecidos dentais, chegando até a junção, neutralizando os efeitos indesejados. Este tempo de 7 dias também proporciona a completa liberação do oxigênio presente no esmalte e na dentina, pois a confecção imediata da restauração diminui consideravelmente a força de união dos sistemas adesivos (FORTUNA em 1996, TITLEY et al em 1992 e 93) às estruturas dentais.
Desde o desenvolvimento da técnica do clareamento supervisionado ou técnica caseira em 1989 por HAYWOOD & HEYMANN, vários estudos foram realizados por diversos autores, com a finalidade de esclarecer alguns pontos polêmicos referentes ao agente clareador como por exemplo: à sua eficácia ,a segurança, a possibilidade de produzir efeitos adversos, considerações toxicológicas, longevidade do tratamento, os seus efeitos sobre os materiais dentários, tecido periodontal, tecidos duros, as alterações de pH ocorridas no meio bucal após a utilização do produto e ainda se o agente clareador teria potencial carcinogênico. Através dessa revisão de literatura procurou-se esclarecer todos esses aspectos polêmicos envolvendo a técnica de clareamento supervisionada com a utilização de peróxido de carbamida a 10 - 15%.
Ainda não está totalmente esclarecido porque alguns pacientes desenvolvem efeitos colaterais enquanto que outros não, por que ambos são expostos aos mesmos produtos químicos durante um período equivalente. Dentre as reações adversas a irritação gengival é relatada por muitos pacientes, de acordo com os estudos de LEONARD, HAYWOOD & PHILLIPS (1997) o desenvolvimento de efeitos colaterais pode ser considerado multifatorial, podendo ser devido a própria solução clareadora, a presença ou não de carbopol, a irritação mecânica produzida pela moldeira, o pH do agente clareador e fatores relacionados aos pacientes como por exemplo alergias, sensibilidade inerente, gengivite ou escovação traumática.
Em um estudo “in vivo” realizado por MATIS et al (1998) foi estudado a presença de efeitos colaterais como: sensibilidade gengival, sensibilidade dentinária e sensibilidade gastrointestinal. Os pacientes foram divididos em 2 grupos, o primeiro recebia o agente ativo e o segundo utilizava um placebo, após um período de 14 dias os pacientes retornavam á clinica com relatórios diários referentes á sensibilidade gengival, dentinária e gastrointestinal.
Os efeitos colaterais eram identificados em: não apresentou efeitos, sensibilidade leve, moderada, considerável e severa. Através do quadro pôde-se observar que mesmo àqueles pacientes que receberam o agente placebo, 10% relataram sensibilidade gengival leve, 10% moderada e 3% considerável. A partir desses dados pode-se concluir que o agente clareador não foi o único responsável pela sensibilidade gengival, fatores como irritação mecânica da moldeira, base de glicerina, sensibilidade inerente do paciente á mudanças e fatores emocionais podem ter influenciado nos resultados. Esses resultados também foram observados nos relatórios referentes á sensibilidade dentinária, apesar de que nos pacientes placebos não houve relatos de sensibilidade considerável e severa, enquanto que nos ativos, 7% relataram sensibilidade considerável e 10% severa. Apesar desses resultados não houve interrupção do tratamento e nenhum paciente solicitou flúor, mesmo sendo orientados que o uso desse produto reduziria a sensibilidade. Quanto a sensibilidade gastrointestinal essa foi relatada por poucos pacientes tanto do grupo placebo como os do grupo ativo.
O índice de sangramento gengival também foi observado nesse estudo bem como a eficácia do agente clareador e a regressão da cor ou longevidade da mesma. Quanto ao índice gengival esse estudo obteve os mesmos resultados do trabalho de REINHARDT et al (1993), houve diminuição da placa e redução do índice de sangramento gengival. Quanto a eficácia e a longevidade ambos os estudos relatam que os peróxidos são eficazes e seus resultados são estáveis após 4 semanas nos incisivos e após 10 semanas nos caninos.
Existem algumas precauções que podem ser tomadas para evitar a incidência de efeitos colaterais. O primeiro passo para a realização de um tratamento seguro e eficaz é a execução de uma anamnese minuciosa onde questionamentos a respeito a saúde geral do paciente devem ser feitos, principalmente no que se refere a presença de alergias, hábitos como o tabagismo ealcoolismo e ainda se existe uma sensibilidade dentária ou gengival presente. O segundo passo é a realização de um exame clinico completo tanto de tecidos moles como de tecidos duros observando fatores como recessão gengival, patologias pulpares, gengivite, lesões na mucosa, presença de cáries e restaurações defeituosas. Após essa etapa deve-se definir um plano de tratamento e dar instruções aos pacientes principalmente no que se refere a freqüência de utilização do agente, a remoção de excessos do produto após a colocação da moldeira e o número de horas que o paciente vai utilizar o produto. A moldeira deve ser confeccionada de modo que não produza irritação local, ou seja, ela deve ser adequadamente recortada, apresentar margens lisas e a presença de um reservatório que vai evitar o extravasamento do material controlar a localização do mesmo e diminuir a pressão exercida sobre os dentes(HAYWOOD,1997). Os pacientes que relatarem sensibilidade deve-se prescrever bochechos diários com flúor.
De acordo com NATHANSON (1997) deve-se dar uma atenção especial aos pacientes que apresentam: restaurações defeituosas, restaurações amplas, trincas de esmalte, gengivites e erosões cervicais, pois esses podem apresentar sensibilidade dentária ou gengival. Esses problemas devem ser solucionados previamente a realização do clareamento. As restaurações defeituosas devem ser substituídas ou realizar restaurações provisórias adequadas, o quadro de gengivite deve ser revertido e nos locais onde existe lesões de erosão/abrasão deve-se aplicar uma camada de adesivo de 4a ou 5a geração.
De acordo com os estudos de HAYWOOD (1995) E HAYWOOD, LEONARD & DICKINSON (1997) pode existir uma sensibilidade pulpar que desaparece em poucos dias ou com o término do tratamento. Essa sensibilidade normalmente ocorre quando existem alterações térmicas e está associada ao peróxido de hidrogênio, juntamente com a aplicação de calor e também ao peróxido de carbamida, principalmente, logo após a remoção da moldeira. Por isso que foi adicionado o cloreto de estrôncio a 0,1% que é um dessensibilizante no agente clareador Whiteness.
Se a sensibilidade à mudanças de temperaturas persistir, deve-se reduzir o tempo e a freqüência de aplicação e associar o uso de fluoretos. Os estudos de NATHANSON (1997) afirmam que a sensibilidade pulpar está mais relacionada aos agentes clareadores utilizados no consultório principalmente o peróxido de hidrogênio associado ao calor, entretanto esse desconforto tem duração apenas de 24 a 48 horas. Os agentes caseiros por apresentarem concentrações inferiores do produto e por não estarem associados ao uso de calor apresentam sensibilidade pulpar inferior aos agentes utilizados no consultório. O autor também afirma que esse desconforto não está relacionado a alterações pulpares irreversíveis.
A eficácia e estabilidade da cor foram avaliadas no estudo “in vivo” de HAYWOOD et al (1994). O período de tratamento foi de 6 semanas e a utilização do produto foi em média de 7 a 8 horas por noite. O índice de sucesso inicial foi de 92%. Após 2 anos de acompanhamento, 74% dos pacientes não relataram alteração de cor visível e decorridos 3 anos 62% dos pacientesapresentaram estabilidade de cor. Os pacientes que foram submetidos a um retratamento, esse somente foi realizado 1 após o tratamento inicial e os resultados do clareamento foram obtidos rapidamente. Os dentes manchados por tetraciclinas foram tratados por 6 meses e nessa situação foi obtido 75% de sucesso, entretanto o grau de clareamento não foi igual aos dentes que não apresentavam descoloração pelo uso de tetraciclinas, HAYWOOD, LEONARD & DICKINSON (1997). Nos casos de dentes escurecidos por tetraciclinas o melhor prognóstico não está relacionado ao grau de escurecimento e sim a sua localização. Nos pacientes onde existem bandas mais escurecidas no terço cervical o prognóstico é desfavorável.
Existe um questionamento quanto a capacidade do agente clareador causar uma desmineralização do esmalte devido aos seus baixos valores de pH. De acordo com SHANNON et al (1993) o pH do agente clareador proxigel é em torno de 4,5, do reembrandt é 5,0 e o pH apresentado pelo agente gly-oxide é 7,2. Com exceção do último produto todos apresentam pH abaixo do valor crítico para o esmalte (5,5), desse modo, teoricamente os agentes poderão levar a uma desmineralização do esmalte, aumentando o risco de cárie dos pacientes. Entretanto deve-se levar em consideração a capacidade de tamponamento da saliva associado a presença de uréia a 8%, que é um produto da degradação do peróxido de carbamida que tem a capacidade de elevar o pH.
Devido a esses fatores: capacidade tampão da saliva e a presença de uréia a 8% que, de acordo com SHANNON (1993) o pH salivar aumenta nos primeiros 15 minutos após a colocação da moldeira e se mantém elevado nas próximas 2 horas, mesmo com a utilização de agentes clareadores com pH baixo. Através desse estudo pode-se concluir que os agentes clareadores não oferecem risco de desmineralizar o esmalte em pacientes saudáveis. Entretanto, pacientes que apresentam xerostomia devem ser submetidos a clareamento no consultório seguido de aplicações tópicas de flúor neutro.
Os estudos de WEITZMANN et al em 1986 originaram uma polêmica que vem sendo discutida até os dias atuais, o clareamento apresenta ou não potencial carcinogênico? Os trabalho realizado por WEITZMAN e colaboradores avaliaram os efeitos do peróxido de hidrogênio na carcinogênese oral em hamsters no modelo de indução DMBA.
Os animais foram divididos em 4 grupos sendo que todos os grupos receberam as diversas substâncias testadas, essas foram injetadas na porção lateral da língua 2 vezes ao dia durante o período de 19 a 22 semanas: GRUPO 1- DMBA, GRUPO 2-DMBA + H2O2 3%, GRUPO 3- DMBA+H2O2 30% E GRUPO 4- SOMENTE H2O2 30%.
Nos grupos 1,2 e 3 houve o desenvolvimento de carcinomas na maioria dos hamsters, entretanto no grupo 4 onde foi aplicado somente o peróxido de hidrogênio a 30%, não foi observado o aparecimento de carcinomas. A partir desses resultados os autores concluíram que o potencial carcinogênico em hamsters existe, portanto, o peróxido de hidrogênio não deve ser administrado à usuários de cigarros, álcool, pacientes com gengivite ou periodontite e pacientes com lesões na mucosa bucal.
A partir desse estudo alguns autores brasileiros como PIEROLI ET AL, 1996 e SOUZA, 1993 também avaliaram o potencial carcinogênico dos agentes clareadores utilizados para o clareamento caseiro ou técnica do clareamento supervisionado, porém, os autores observaram os efeitos do peróxido de carbamida com e sem carbopol,.
Os primeiros autores observaram a carcinogênese em hamsters no modelo de indução-DMBA em 4 grupos: grupo1- acetona + peróxido de carbamida com carbopol, grupo2 – acetona + peróxido de carbamida sem carbopol, Grupo 3 – peróxido de carbamida com carbopol + DMBA e Grupo 4 – peróxido de carbamida sem carbopol + DMBA. Nos grupos 1 e 2 a mucosa não revelou alterações displásicas, a partir desses resultados pôde-se concluir que os agentes clareadores potencializam os efeitos de outros agentes carcinógenos. A ação dos peróxidos ocorre na fase de promoção e não na fase de iniciação tumoral.
De acordo com NAVARRO, 1996 a associação dos peróxidos ao fumo, álcool, corantes e conservantes pode determinar o aparecimento de câncer bucal. Entretanto SOUZA,1993 submeteu ratos ao contato constante com peróxidos 12 horas por dia durante 21 dias e não observou a formação de carcinomas. HAYWOOD,1992, um dos maiores estudiosos da técnica do clareamento para dentes polpados, afirma que os trabalhos que relatam os efeitos adversos do peróxido de carbamida a 10% foram realizados em condições que excedem o tempo e a dosagem prescritas no clareamento doméstico.
Atualmente existem 3 agentes clareadores caseiros aprovados pela ADA, REMBRANT,PLATINUM e OPALESCENCE, para que esses produtos recebessem o selo de aprovação estudos referentes a toxicidade aguda, toxicidade subcrônica, toxicidade crônica e potencial carcinogênico foram realizados para a avaliação da segurança. Para a análise da eficácia foram realizados estudos de 6 semanas com medidas de cor através de 2 sistemas, avaliação dos tecidos moles e a avaliação da estabilidade do tratamento com verificação da cor em um período de 3 e 6 meses.
Estudos de avaliação dos efeitos toxicológicos foram realizados recentemente, de acordo com BOWERS & REDMOND (1993) o peróxido de carbamida a 35% causou vários sinais de toxicidade aguda quando administrado em ratos numa dose de 5g/kg, entretanto esse agente clareador é utilizado somente no consultório com isolamento absoluto, portanto, a dose utilizada tem pouco significado clínico. Estudos de DAHL & BECHER (1995) demonstraram que a exposição diária ao peróxido de carbamida a 10% não deve exceder 10mg/kg, para uma pessoa de 70kg com fator de segurança 100. Enquanto que WEITZMAN (1986) afirma que a dose letal de peróxido de carbamida a 10% é de 6,5 a 8 litros. Mesmo com esses resultados conflitantes pode-se observar que a dose normalmente utilizada não ultrapassa esses valores. De acordo com HEYWOOD & HEYMANN (1989) utiliza-se 90mg de agente clareador por aplicação. MATIS ET AL (1999) afirmam que a média é de 205mg por aplicação e DAHL & BECHER (1995)
demonstram que utiliza-se 502mg por aplicação. Essa diferença de valores pode ser devido a presença ou não de carbopol, pois após a adição desse componente composição dos clareadores o peso final parece ser maior.
Estudos de WOOLVERTON, HAYWOOD & HEYMANN (1993) E NOBLITT & ZHANG (1996) esclarecem que os efeitos tóxicos dos agentes clareadores caseiros são menores que muitos produtos utilizados rotineiramente em odontologia como: eugenol, resinas compostas, dentifrícios e anti-sépticos, portanto essa polêmica não deve ser considerada e assim como outros materiais odontológicos os peróxidos devem ser administrados com alguns cuidados e conforme as indicações dos fabricantes. O FDA ( food and drug adminstration) órgão que controla a segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos nos EUA classificou os agentes clareadores na categoria I ( anti- sépticos bucais ) são considerados eficazes e tolerados pelo organismo quando utilizados conforme a prescrição.
Além dos efeitos biológicos produzidos pelos agentes clareadores procurou-se investigar a atuação dos produtos nos materiais odontológicos. Estudos de MACHIDA, ANDERSON & BALES (1992), BAUGHAN, DISHMAN & COVEY (1992), E JOSEY (1996), avaliaram a resistência adesiva após a realização do clareamento. Nesses estudos não houve diferença estatisticamente significante entre o esmalte submetido ao clareamento e o esmalte não tratado.
Entretanto nos estudos de CULLEN. NELSON & SANDRIK (1992), CULLEN. NELSON & SANDRIK (1993), TITLEY EL AL (1993), GARCIA-GODOY ET AL (1993), os resultados são totalmente opostos, nesses casos houve redução significante na resistência de união das resinas compostas ao esmalte tratado. Por existirem estudos divergentes, é recomendado que se aguarde de 24h a 1 semana para a realização de procedimentos adesivos. Na realidade, a redução da resistência de união aos materiais adesivos pode ser de natureza multifatorial. De acordo com os estudos de JOSEY et al (1996), DEMARCO et al (1998) a redução da resistência de união se deve a alterações estruturais do esmalte e da dentina associado a inibição da polimerização das resinas compostas pela presença de oxigênio residual.
De acordo com SWIFT Jr. (1997) a causa primária na redução da resistência de união é a presença de oxigênio residual, esse interfere na polimerização da resina fluída. O esmalte e a dentina atuam como reservatórios de oxigênio, sendo que no esmalte o peróxido de hidrogênio é liberado em alguns minutos, enquanto que na dentina o oxigênio é liberado lentamente. Nessa situação os tags de resina não são numerosos, apresentam-se menos definidos, mais curtos e fragmentados. JOSEY et al (1996) avaliou a superfície do esmalte tratado em microscopia eletrônica de varredura, o mesmo apresentou um aspecto de esmalte parcialmente condicionado, com depressões rasas e aumento da porosidade. Os prismas de esmalte perderam o seu aspecto característico de “buraco de fechadura”. Essas alterações, de acordo com BEN-AMAR (1995),podem ser remineralizadas pela ação da saliva. Nos estudos onde foi demonstrada a presença de alterações morfológicas, o esmalte tratado não foi mergulhado em saliva artificial após o clareamento, o que simula as situações ocorridas “in vivo”. MEHRA et al (1995), não observou alterações morfológicas entre o grupo tratado e o grupo sem tratamento.
Existem alguns procedimentos recomendados por SWIFT Jr. (1997) que podem minimizar esses efeitos adversos: aguardar 1 semana antes de realizar procedimentos adesivos, pois durante esse período a saliva pode atuar remineralizando as possíveis alterações ocorridas e também possibilita o extravasamento do oxigênio residual presente no esmalte e na dentina. A utilização de adesivo de ultima geração, por sua excelente capacidade de adesão, facilitará os procedimentos adesivos e ainda realizar um desgaste no esmalte superficial antes do condicionamento ácido e aplicação dos adesivos.
Autores como SHANNON ET AL (1993) E BAILEY & SWIFT Jr. (1992) procuraram avaliar a microdureza do esmalte tratado, seus estudos demonstram que não houve diferença estatisticamente significante entre o esmalte tratado e o grupo controle no que se refere a microdureza. ROTSTEIN et al, 1996 realizaram uma análise histoquímica dos tecidos duros após clareamento, os níveis de cálcio, fósforo e potássio foram medidos no esmalte, dentina e cemento.
Nas 3 estruturas houve diminuição dos níveis de cálcio e fosfato.
Uma das implicações clínicas mais importantes dos agentes clareadores é a sua relação com a dentística restauradora e seus efeitos sobre os materiais restauradores. A interferência na resistência de união ao esmalte e dentina tratados é controverso e já foi abordado anteriormente. Os efeitos dos agentes clareadores sobre as resinas compostas, o amálgama, cimento de ionômero de vidro e facetas de porcelana serão abordados a seguir. SWIFT Jr. (1997) tece considerações restauradoras em dentes clareados em um artigo recente publicado na JADA, 1997. As propriedades das resinas compostas podem ser alteradas com o uso de agentes clareadores. De acordo com os estudos de CULLEN, NELSON & SANDRIK (1993) houve uma diminuição na resistência de união nas resinas de micropartículas, enquanto que nas resinas híbridas os resultados não foram significantes. As resinas compostas de micropartículas apresentam maior quantidade de matriz orgânica, o peróxido de hidrogênio a 30%, agente utilizado para o clareamento no consultório, é um oxidante capaz de degradar o polímero da matriz. Essa degradação aumenta o número de trincas nas restaurações de resinas compostas. O objetivo desse estudo foi de avaliar a resistência de união, entretanto os autores observaram uma alteração de cor , à inspeção visual, das resinas de micropartículas. A alteração de cor em resinas composta após o clareamento de dentes polpados foi verificada por MONAGHAN, TROWBRIDES & LAUTENSCHLAGER (1992), o agente clareador utilizado foi o peróxido de hidrogênio a 30% em4 sessões, nessa situação houve uma mudança significativa na cor das resinas compostas, prisma-fil, silux plus, heliomolar e multifil.
MONAGHAN, LIM & LAUTENSCHLAGER (1992) avaliaram as alterações de cor nas resinasprisma APH, silux plus e herculite XR, após a aplicação de agentes clareadores caseiros (Rembrandt e White & brite) durante 13 dias, nenhuma alteração visual foi observada, essas somente puderam ser identificadas com o uso de um aparelho medidor de cor. Desse modo não há relevância clínica.
Os estudos de SINGLETON & WAGNER verificaram alterações na aspereza superficial das resinas após o tratamento com peróxido de carbamida os resultados de suas pesquisas afirmam que o tratamento prolongado com branqueador causou erosões na superfície do compósito. BABIN & McGUCKIN (1992) observaram uma microinfiltração maior nas restaurações realizadas após o clareamento.
KAO & LIN (1992) avaliaram a degradação hidrolítica de compósitos e cimentos de ionômero de vidro após o branqueamento. Os resultados demonstraram aumentada sorção de água e degradação hidrolítica, em particular, nos ionômeros. Os cimentos de ionômero de vidro apresentam falhas coesivas após a realização de testes de resistência adesiva sugerindo que os peróxidos podem afetar a reação de presa do material, SWIFT JR. (1997).
O amálgama de prata submerso em peróxido de carbamida liberou maior quantidade de mercúrio quando comparado ao amálgama em contato com solução salina, desse modo, em pacientes com amplas restaurações de amálgama pode-se optar pela técnica do clareamento no consultório.
As restaurações temporárias ou provisórias realizados com materiais a base de metacrilatos podem apresentar aspecto alaranjado após a realização do clareamento caseiro.
As facetas de porcelana são indicadas para dentes com alterações de cor severa. Entretanto, o método mais conservador consiste no clareamento por evitar o desgaste desnecessário da estrutura dental. Muitas vezes, o clareamento não apresenta um sucesso absoluto em dentes severamente descoloridos e as facetas podem ser realizadas posteriormente. O clareamento prévio à realização das facetas apresenta um resultado estético melhor. Os caninos podem ser clareados para uniformizar a cor em relação aos outros dentes facetados ou não. Quando existe dificuldade no registro da cor previamente a confecção de restaurações indiretas pode-se optar por um clareamento prévio, pois as cores mais claras além de serem mais estéticas são mais fáceis de serem registradas.
Fonte: www.forp.usp.br
