Facebook do Portal São Francisco Google+
+ circle
Home  Nicotina - Página 3  Voltar

Nicotina

Tanto os adesivos quanto os chicletes são formas de liberação lenta da nicotina que não simulam os efeitos rápidos dessa droga no SNC obtidos quando se fuma um cigarro e por isso são pouco eficazes na redução de “fissura” para fumar. Pensando nisso foram desenvolvidas formulações de liberação rápida de nicotina, como o spray nasal ou inalantes em aerosol. Esses métodos podem ser usados isoladamente ou em conjunto com as formulações de liberação lenta e sua maior desvantagem é que apresentam maior probabilidade de desenvolvimento de dependência pelo paciente. O potencial de abuso desses produtos, entretanto, parece ser significativamente menor do que o de cigarros em fumantes. Esses produtos ainda não são comercializados no Brasil.

O spray nasal de nicotina também já foi aprovado pelo Food and Drug Administration, mas não há estudos comparativos com os chicletes ou com os adesivos. Também aconselha-se que sejam usados junto com a terapia cognitivo-comportamental. Seus efeitos colaterais mais comuns são lacrimejamento, aumento da secreção nasal, irritação nasal e da garganta. Raramente esses efeitos colaterais justificam a suspensão do tratamento. Deve-se iniciar com uma ou duas doses por hora, mas não exceder cinco doses por hora ou 40 doses por dia. Cada dose significa um “spray” em cada narina.10,11 A maioria dos pacientes usa em média 15 doses por dia, fazendo um decréscimo gradual no número de doses com o passar do tempo.12

Uma forma interessante de reposição de nicotina é o “nicotine inhaler” (inalante em aerosol). Apresenta um dispositivo com formato similar a um cigarro, onde a nicotina é inalada em forma de vapor através de um tubo de plástico. Alguns pacientes sentem-se confortáveis usando esse medicamento, uma vez que ele pode simular todo o ritual comportamental envolvido na dependência da nicotina.13 Também pode ser benéfico seu uso em conjunto com outras formas de reposição de nicotina e bupropiona. Na verdade, esse produto não é exatamente um “inalador”.

Não é necessário que se inale a nicotina pois ela não é absorvida pelos pulmões mas sim pela mucosa bucal e pela faringe posterior. São necessários aproximadamente 80 “baforadas” durante 20 minutos para que se obtenha 2 mg de nicotina (metade da quantidade máxima contida em cada cápsula). A dose inicial recomendada é entre 6 e 16 cápsulas por dia.13

Segurança da TRN

Grande parte do temor na utilização da TRN deve-se aos seguintes fatores:

1. a nicotina está associada a doenças cardiovasculares. Atualmente já se sabe que em pacientes com doença coronariana a nicotina pode causar vasoconstrição coronária, arritmias e aumentar a demanda cardíaca. Esse potencial, entretanto, só é verdadeiro para formas de liberação da nicotina “em bolo”, como nos cigarros. Nas doses tipicamente administradas pelos adesivos e chicletes, de liberação mais lenta, isso não parece se confirmar. Ao contrário, o envolvimento do tabagismo na maior incidência de infarto agudo do miocárdio parece estar mais relacionado à aspiração de monóxido de carbono e à conseqüente menor oxigenação do miocárdio. Como um todo, a TRN é muito mais segura que continuar fumando, mesmo em pacientes com doença cardiovascular;14

2 .a nicotina (e portanto a TRN) pode levar a dependência. Esse potencial não se confirma nas formas de chiclete e adesivo. Na experiência pessoal dos autores, que já trataram aproximadamente 800 pacientes com esse tipo de medicação, houve apenas um relato de dependência de chicletes de nicotina.

Restrições à utilização

São basicamente duas:

pacientes com história pregressa de infarto do miocárdio (essa restrição é discutível, como vimos anteriormente);

gestantes. O papel da nicotina nos efeitos adversos do tabagismo durante a gestação ainda é incerto. Ela parece estar relacionada ao nascimento de bebês de baixo peso. De forma ideal, deve-se eliminar a nicotina nesse tipo de paciente. Entretanto, a utilização da TRN ainda é mais segura que continuar fumando.

A segurança na utilização dessas medicações e sua eficácia comprovada levou até mesmo à liberação dos chicletes e adesivos de nicotina para venda sem prescrição médica nos Estados Unidos e na Europa.

Novas intervenções farmacológicas

Bupropiona

Originalmente um antidepressivo atípico, com ações noradrenérgica e dopaminérgica, essa medicação foi recentemente aprovada pelo Food and Drug Administration para tratamento do tabagismo. Seu efeito antitabágico começou a ser aventado uma vez que, durante os ensaios clínicos para verificação de sua eficácia antidepressiva, os pacientes fumantes “queixavam-se” de diminuição do desejo de fumar. Uma vez aprovada para tratamento antidepressivo, foram iniciados estudos científicos com a bupropiona para comprovar se o uso da mesma auxiliaria fumantes a obterem a abstinência.

Sua preparação em forma de liberação lenta tornou-se disponível no mercado americano para tratamento de fumantes em 1998. Esse tratamento seria mais adequado para fumantes que fracassaram ao usar uma TRN ou que não desejam utilizá-la. Essa medicação mostrou-se eficaz como monoterapia na dose total diária de 300 mg.15

O tratamento deve ser iniciado com 150 mg (um comprimido) pela manhã por três a quatro dias. Se bem tolerado, passar para 150 mg duas vezes ao dia. O intervalo entre as doses deve ser de no mínimo oito horas. Devido à freqüência de insônia como efeito colateral, recomenda-se que a segunda dose seja tomada ao final da tarde ou início da noite. Diferentemente das TRN, os fumantes devem iniciar o uso da bupropiona uma semana antes da abstinência, até que atinja níveis plasmáticos constantes.

Os efeitos colaterais mais comuns são insônia, boca seca e cefaléia, sendo cefaléia, rash cutâneo e urticária as razões mais freqüentes para suspensão do tratamento.

Os pacientes devem continuar a utilizar a bupropiona na dose de 300 mg/dia por três a quatro meses. Costuma-se freqüentemente utilizar a sua combinação com as TRN, especialmente em fumantes que recaíram ou que não conseguiram alcançar a abstinência com as medicações de reposição de nicotina. Recentemente foi publicado um estudo, comparando quatro grupos de pacientes: bupropiona isoladamente; bupropiona mais adesivos de nicotina; adesivos isoladamente e placebo. Nesse estudo, a bupropiona mostrou-se mais eficaz, tanto isoladamente quanto em combinação, que o adesivo isolado e que o placebo.16

Um outro benefício potencial da bupropiona é seu efeito no ganho de peso que freqüentemente é associado a deixar de fumar. No estudo de Hurt et al,16 ao término de sete semanas os pacientes tomando placebo ganharam três quilos, em comparação com 1,5 quilos nos pacientes tomando a medicação ativa. Embora a diferença não seja muito grande, pode ser relevante para aqueles pacientes especialmente assustados em ganhar peso (o que é muito comum em mulheres).

O mecanismo fisiológico de ação da bupropiona parece estar ligado a sua ação inibidora da recaptação da dopamina e noradrenalina. Como já foi dito, a nicotina eleva os níveis de dopamina cerebral em áreas associadas ao efeito reforçador de drogas como a anfetamina, cocaína e opiácios. Acredita-se que a ação dopaminérgica do fármaco reduziria a propriedade reforçadora da droga (nicotina no caso) e sua atividade noradrenérgica no locus ceruleos reduziria os sintomas de abstinência.

A possibilidade da ocorrência de convulsões com o uso dessa medicação torna necessário o rastreamento dos seguintes fatores, que colocam os pacientes em especial risco:

história de convulsões;

epilepsia;

história de trauma do sistema nervoso central, incluindo acidentes vasculares cerebrais, cirurgia craniana ou traumatismo craniano com perda de consciência;

uso concomitante de droga que abaixe o limiar convulsivante (por exemplo álcool ou neurolépticos);

transtornos alimentares;

uso de bupropiona em altas doses (maiores que 300 mg/dia).

Nortriptilina

Estudos recentes parecem indicar a eficácia desse antidepressivo noradrenérgico no tratamento do tabagismo. Foram utilizadas doses de 50 a 100 mg da medicação em pacientes querendo deixar de fumar (dependendo da tolerância aos efeitos colaterais). O tratamento deve ser iniciado com um comprimido de 25 mg e a dose deve ser aumentada em 25 mg a cada dois dias.

Aguardar quatro semanas até que se atinjam níveis plasmáticos constantes. Só então deve-se parar de fumar. Nesse ensaio, observou-se um aumento das taxas de abstinência, independentemente da presença de história pregressa de depressão maior.17

A seguir apresentamos uma tabela, com vantagens e desvantagens de cada um dos tratamentos farmacológicos acima descritos.

Tabela - Tratamentos farmacológicos para deixar de fumar

  Vantagens
Desvantagens
Adesivo de nicotina Dose única diária Não há alívio em situações de emergência
Chiclete de nicotina Alívio em situações de emergência Técnica de utilização inadequada reduz a eficácia
Spray nasal de nicotina Nicotina mais rápida, em níveis mais elevados
Efeitos colaterais desprazeirosos
Inalador de nicotina Simula o ritual comportamental Baixos níveis de nicotina
Chiclete + adesivo Aumenta “compliance” + alívio em emergência
Preço
Nortriptilina Sem nicotina
Não aprovado pelo FDA
Bupropiona
Sem nicotina. Pode ser utilizado com o adesivo Deve-se fazer screening para convulsões – maior perfil de efeitos colaterais

Selecionando o melhor tipo de tratamento para seu paciente

Fumantes diferentes fumam por razões diferentes, consomem quantidades diferentes de nicotina, experimentam sintomas de abstinência diferentes e são diferentes em outros aspectos como idade, presença de comorbidades clínicas ou psiquiátricas, educação, classe socioeconômica etc. Não seria de se espantar que necessitassem de tratamentos individualizados.

Antes de tudo, para que se possa obter melhores resultados no tratamento de um fumante, os médicos devem saber prescrever e monitorar corretamente as várias opções farmacológicas acima descritas. Depois, alguns questionamentos devem ser feitos antes de escolher um método:

O que o paciente deseja que lhe seja prescrito? É fundamental para o sucesso do tratamento que o paciente tenha expectativas adequadas. Antes de tudo, pergunte que métodos o fumante tentou antes de lhe procurar e o que funcionou ou não. Não repita tratamentos que já fracassaram. Depois, deve-se mostrar para ele todas as opções terapêuticas disponíveis, com suas vantagens e desvantagens, e deixar que ele escolha seu tratamento. Isso aumenta o investimento do indivíduo em seu processo de parada.

O paciente já teve algum efeito colateral sério com algum método?

Quão eficaz é a medicação sozinha ou em combinação com outras?

Quão dependente de nicotina é o paciente? Como já foi dito, pacientes mais dependentes podem precisar de doses maiores de nicotina e, talvez, de tratamentos mais longos. Aqui estão as características dos fumantes mais dependentes e de mais difícil tratamento: fumam mais de 20 cigarros/dia; fumam logo após acordar; queixam-se de sintomas de abstinência significativos na última tentativa de parar; tem história atual ou pregressa de depressão ou esquizofrenia; e tem história de alcoolismo ou estão em recuperação.

O fumante deve ser corretamente instruído no uso apropriado da opção escolhida e as doses devem ser ajustadas de acordo com a percepção do paciente de alívio dos sintomas da abstinência e com o perfil de efeitos colaterais. O conforto do paciente deve orientar também a duração do uso da medicação.

Deve-se solicitar que o paciente retorne duas semanas após a primeira consulta para reajuste da medicação. Caso isso não seja possível, solicite que o mesmo lhe telefone.

Caso a abstinência não tenha sido atingida ao término dessas duas semanas, deve-se investigar a motivação do paciente e o regime medicamentoso. Pode-se ter que aumentar a dose da TRN ou adicionar outra TRN. Caso não se tenha atingido a abstinência após quatro semanas, deve-se suspender a medicação e reavaliar o tratamento. Nesse caso pode-se encaminhar o paciente para uma clínica especializada.

Pacientes com história atual de depressão maior talvez se beneficiem mais da bupropiona, por ser ela mesma um antidepressivo. Também pacientes com história pregressa de depressão maior podem necessitar de tratamentos mais prolongados com os TRN.

Conclusão

O tabagismo é uma dependência de droga mantida por uma variedade de processos, que vão desde a fisiologia e o condicionamento comportamental até políticas internacionais. Portanto, os clínicos podem da mesma forma encorajar a suspensão do mesmo através de uma ampla gama de atividades, desde o simples aconselhamento ou encaminhamento a clínicas de tratamento formal até o engajamento na defesa da causa antitabágica. Embora isoladamente nenhuma dessas atividades atinja um sucesso estrondoso, juntas elas podem levar a sérias mudanças em um comportamento de risco com poucos paralelos na história da saúde pública.

Referências

1.Moxham J. Nicotine Addiction. Br Med J 2000;320:391-2.
2.American Psychiatric Association. DSM-IV – Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
3.Glynn TJ, Manley MW. How to Help your Patients Stop Smoking: A National Cancer Institute Manual for Physicians. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health;1998. NIH publication No 89-3064.
4.Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998;53(1)(Suppl 5):1S-19S.
5.Heningfield JE, Singleton EG. Managing dependence: psychotherapy or pharmacotherapy? CNS Drugs 1994;1(5):317-22.
6.Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking Cessation. Rockville (MD): AHCPR; 1996 Apr. Clin Pract Guideline No 18. AHCPR Publ. No 96-0692.
7.Hughes JR, Goldstein MG, Hurt RD, Shiffman S. Recent advances in the pharmacotherapy of smoking. JAMA 1999;281(1):72-6.
8.Fagerstrom KO, Schneider NG, Lunel E. Effectiveness of nicotine patch and nicotine gum as individual versus combined treatments for tobaco withdrawal symptoms. Psychopharmacol 1993;111(3):271-7.
9.Hurt RD, Dale LC, Croghan IT, Gomez-Dahl LC, Offord KP. High-dose nicotine patch therapy: percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995;274(17):1353-8.
10.Hurt RD, Dale LC, Croghan GA, et al. Nicotine nasal spray for smoking cessation: pattern of use, side effects, relief of withdrawal symptoms, and cotinine levels. Mayo Clin Proc 1998 Feb;73(2):118-25.
11.Schneider NG, Olmstead R, Mody FV, Doan K, Franzon M, Jarvik ME, et al. Efficacy of a nicotine nasal spray in smoking cessation: a placebo controled, double blind trial. Addiction 1995 Dec;90(12):1671-82.
12.Dale LC, Hurt RD, Hays JT. Drug therapy to aid smoking cessation. Tips on maximizing patients’ chances for success. Postgrad Med 1995;104(6):75-84.
13.Hjalmarson A, Nilsson F, Sjostrom L, Wiklund O. The nicotine inhaler in smoking cessation. Arch Intern Med 1997 Aug 11;157(15):1721-8.
14.Shiffman S, Mason KM, Henningfield JE. Tobacco Dependence Treatments: Review and Prospectus. Annu. Ver. Public Health 1998;19:335-58.
15.Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Eng J Med 1997 Oct;337:1195-1202.
16.Jorenby DE, Leishow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of sustained release bupropion, a nicotine patch or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999 Mar 4;340(9):685-91.
17.Hall SM, Reus VI, Muñoz RF, Sees KL, Humfleet G, Hartz DT, et al. Nortriptyline and Cognitive-Behavioral Therapy in the Treatment of Cigarrette Smoking. Arch Gen Psychiatry 1998;55:683-90.
18.United States Department of Health and Human Services. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. Washington (DC): US Public Health Service, Surgeon General, Department of Health Human Serv. Publ; 1989. Report No (CDC) 89-8411.

Fonte: www.unifesp.br

Nicotina

História da Nicotina

1809: Vauquelin, um cientista Francês foi a primeira pessoa que observou a nicotina . Este notou a volatilidade e a actividade alcalóide no sumo do tabaco.

1828: O isolamento e purificação da nicotina pelo Poselt e Reimann na Universidade de Heildelberg. Estes deram o nome à nicotina em honra a Jean Nicot, uma das primeiras pessoas que importou tabaco em França do "Índia Ocidental", em 1560.

1843: Melsens estabeleceu a fórmula molecular empírica para a nicotina: C10H14N2.

1847: Schloesing determinou o seu peso molecular: 162,23 g.mol-1.

1895: Adolf Pinner elucidou a estrutura da nicotina e desenvolveu a estrutura da nicotina tal como a conhecemos hoje.

50's: Desenvolveram-se os primeiros estudos do metabolismo da nicotina.

1981: A primeira síntese enantioselectiva natural de (S)-nicotina [1].

2000: Síntese enantioselectiva de (R)-nicotina [2].

Fonte: www.dq.fct.unl.pt

voltar 1234avançar
Sobre o Portal | Política de Privacidade | Fale Conosco | Anuncie | Indique o Portal