O tétano é uma doença aguda cujo agente etiológico é o Clostridium tetani,
um bastonete gram-positivo anaeróbio com forma de baqueta de tambor, produtor
de esporos, que podem persistir no solo durante meses ou anos (1)(2).
É uma doença com distribuição mundial, mais frequente em regiões rurais, onde
há maior contato com excrementos de animais, e em países onde a vacinação
é realizada de uma forma inadequada (1).
Os bacilos do tétano têm como reservatório o intestino de animais, nomeadamente
do homem, não provocando doença quando se encontram neste meio; são ubíquos
no meio ambiente. Podem ainda encontrar-se no solo ou em fómites contaminadas
com fezes humanas ou de outros animais (1).
É transmitido por inoculação dos esporos de Clostridium tetani na pele, através
de lesões (picadas, queimaduras, pequenas lesões imperceptíveis), drogas injetáveis
ou após realização de procedimentos cirúrgicos, que incluem circuncisão e
técnicas de abortamento realizados sem condições de higiene adequadas. Os
esporos germinam em ferimentos com baixo potencial oxidação-redução (por exemplo
tecidos desvitalizados ou corpos estranhos) e produzem uma toxina que se fixa
aos neurónios motores periféricos e se propaga por transporte intraneuronal
retrógrado. O Clostridium tetani produz duas toxinas, a tetanolisina (uma
hemolisina oxigénio-lábil) e a tetanospasmina (uma neurotoxina termolábil)
(2).
A tetanolisina é inibida pelo oxigénio e pelo colesterol sérico, desconhecendo-se
o seu significado clínico (2).
A tetanospasmina é sintetizada durante a fase estacionária de crescimento,
é libertada quando a célula é lisada, sendo responsável pelas manifestações
clínicas do tétano. A tetanospasmina ao bloquear a libertação de neurotransmissores
em sinapses inibitórias, causa uma desregulação da atividade sináptica excitatória
(paralisia espástica). A ligação da toxina é irreversível e a recuperação
depende da formação de novas terminações axonais. A rigidez resulta de uma
taxa acrescida de descarga em repouso dos neurónios motores-a, devido ao bloqueio
da libertação de neurotransmissores inibidores (glicina e ácido gama-aminobutírico)
em terminações pré-sinápticas (3).
Tem um período de incubação compreendido entre 3 e 21 dias, podendo variar
de 1 dia a vários meses, dependendo do carácter, extensão e localização da
lesão, sendo em média de 10 dias; a maioria dos casos ocorre dentro de 14
dias. Períodos de incubação mais curtos estão associados a maior contaminação
da lesão, maior severidade da doença e a pior prognóstico (1).
É uma doença em que não há transmissibilidade de pessoa a pessoa, sendo apenas
transmitida por contato direto com o agente etiológico.
Como sintomatologia associada à doença salientam-se as contracções musculares
muito dolorosas, que se iniciam a nível do músculo masseter, músculos cervicais
e depois a nível dos músculos do tórax e abdómen. Um dos sinais mais sugestivos
de tétano, em crianças e adultos, é a rigidez abdominal, no entanto, a rigidez
muscular pode estar confinada ao local da lesão. Podem ocorrer espasmos musculares
generalizados induzidos por estímulos sensoriais; os sinais típicos de tétano
são a posição de opistótonos e o “riso sardónico” (trismus).
Como complicações, os doentes com tétano podem apresentar fraturas, compromisso
da ventilação, hipertensão lábil, taquicardia, arritmias e paragem cardíaca
súbita.
A mortalidade é muito elevada (10-80%); é mais acentuada em crianças e idosos,
e varia inversamente ao período de incubação (1).
O diagnóstico é principalmente clínico. Laboratorialmente pode identificar-se
um aumento das concentrações de enzimas musculares. A detecção microscópica
ou o isolamento de Clostridium tetani é útil, mas frequentemente não tem êxito.
Apenas 30% dos doentes com tétano apresenta culturas positivas, visto que
a doença pode ser causada por um número relativamente pequeno de microorganismos
e as bactérias, de crescimento lento, são rapidamente destruídas quando expostas
a ar. A produção de toxina por um microorganismo isolado pode ser confirmada
pelo teste de neutralização de antitoxina realizada em animais de laboratório
(2).
O tratamento é realizado em meio hospitalar em unidades de cuidados intensivos.
Inicialmente deve proceder-se à limpeza e desbridamento da lesão, excepto
nos casos de tétano neonatal em que o desbridamento do cordão umbilical não
está indicado. Depois vacina-se, monitoriza-se e aplicam-se medidas de suporte
para manutenção da permeabilidade da via aérea (se necessário com traqueostomia
ou intubação nasotraqueal e respiração assistida mecanicamente). Deve administrar-se
metronidazol (500mg de 6/6 h) para eliminar células vegetativas, que são fontes
adicionais de toxina. A penicilina, a clindamicina e a eritromicina são alternativas
terapêuticas. Em seguida, procede-se à administração intramuscular de 3000-6000
unidades de imunoglobulina humana anti-tetânica, para neutralizar a toxina
não fixada. É necessário controlar os espasmos musculares com benzodiazepinas,
e pode ser necessário proceder-se a paralisia terapêutica com bloqueadores
neuro-musculares. Contudo, após a suspensão destes fármacos, pode ocorrer
paralisia prolongada (3).
A recuperação é geralmente completa, mas prolonga-se por 4-6 semanas. Pode
ser necessário suporte prolongado da ventilação. A hipertonia muscular e os
pequenos espasmos poderem durar meses. Com a intervenção adequada a letalidade
é inferior a 10%. É importante imunizar doentes em recuperação, pois a doença
natural não induz imunidade (3).
A susceptibilidade é generalizada. A imunização ativa é induzida pelo toxóide
tetânico, e persiste pelo menos durante dez anos após a vacinação completa.
A imunização passiva é feita com a administração de imunoglobulina humana
anti-tetânica ou com antitoxina tetânica. As crianças filhas de mães imunizadas
de forma ativa adquirem imunidade passiva que as protege face ao tétano neonatal
(1).
Do ponto de vista clínico, pode classificar-se o tétano em tétano localizado
e tétano generalizado. O tétano é localizado quando a sintomatologia permanece
limitada à musculatura no local da infecção primária; no entanto, este fato
não significa que se esteja perante uma forma menos grave da doença, pois
o que inicialmente se encontra localizado pode, em pouco tempo, tornar-se
generalizado. O tétano cefálico é uma variante de tétano localizado, em que
a cabeça é o local primário da infecção; ao contrário do prognóstico dos pacientes
com tétano localizado em outras regiões anatómicas, o prognóstico destes doentes
é mau.
No tétano generalizado a sintomatologia é disseminada. O tétano neonatal é
um tipo específico de tétano generalizado que ocorre no recém-nascido. Está
geralmente associado a uma infecção do coto umbilical, que progride para infecção
generalizada. Ocorre em países em que os cuidados maternos são limitados e
a vacinação anti-tetânica é inadequada ou inexistente. A maioria dos casos
registados refere-se a filhos de mulheres não vacinadas e a partos ocorridos
fora do ambiente hospitalar. O período de incubação é de 3-28 dias, em média
6 dias. A doença é detectada em recém-nascidos que mamam e choram bem durante
os primeiros dias de vida e que após alguns dias apresentam dificuldade e
incapacidade em se alimentar (trismus). Estas crianças apresentam rigidez
generalizada, espasmos musculares, convulsões e opistótonos. Pode ocorrer
atraso mental (5-20% dos casos). A mortalidade é superior a 80% (1).
O tétano não neonatal e o tétano neonatal são Doenças de Declaração Obrigatória.
A vacinação anti-tetânica é a medida preventiva mais eficiente contra o tétano,
e a vacinação de todos os adultos é um dos principais objetivos do Programa
Nacional de Vacinação (PNV).
As vacinas que integram o PNV foram aprovadas tendo em atenção a sua qualidade,
eficácia e segurança. No entanto, há que relembrar que estas características
dependem também da forma como as vacinas são transportadas, conservadas e
administradas. A maior parte das vacinas do PNV, e respectivos solventes,
devem ser conservados a uma temperatura entre 2ºC e 8ºC, não devendo ser congelados;
estas condições ser mantidas ao longo de toda a rede de frio (armazenamento,
transporte e vacinação) (4).
Segundo o PNV, os indivíduos devem ser vacinados contra o tétano aos 2, 4,
6 e 18 meses de idade, aos 5-6 anos e 10-13 anos e, posteriormente, de 10
em 10 anos durante toda a vida (4).
A vacinação anti-tetânica é realizada recorrendo a uma vacina trivalente contra
a difteria, o tétano e a tosse convulsa (DTPa), a qual só pode ser administrada
até aos 6 anos de idade, inclusivé. É uma vacina combinada trivalente, contendo
toxóide diftérico adsorvido (D), toxóide tetânico adsorvido (T), e subunidades
de Bordetella pertussis (Pa). Tem como contra-indicações a reacção anafilática
a uma dose anterior, a algum constituinte da DTPa, ou a outras vacinas contendo
um ou mais destes antigénios. Deve estar-se especialmente atento em casos
de alterações neurológicas que predisponham ao aparecimento de convulsões
ou deterioração neurológica, nomeadamente encefalopatia evolutiva (precaução
para o componente pertussis), e em casos de doença aguda grave, com ou sem
febre. A dose a administrar é de 0,5 ml, por via intramuscular. Em crianças
com idade inferior a 12 meses, deve ser administrada no músculo vasto externo,
na face externa da região antero-lateral da coxa esquerda. Em indivíduos com
mais de 12 meses deve ser administrada na face externa da região antero-lateral
do terço superior do braço esquerdo (4).
A vacinação anti-tetânica pode ser efetuada com a vacina tetravalente contra
a difteria, o tétano, a tosse convulsa e a doença invasiva por Haemophilus
influenzae b (DTPaHib), em que à DTPa se associam oligossacáridos ou polissacárido
capsulares de Haemophilus influenza b, conjugados com uma proteína bacteriana
(Hib). Pode também ser realizada com a vacina tetravalente contra a difteria,
o tétano, a tosse convulsa e a poliomielite (DTPaVIP), onde à DTPa se associam
vírus de poliomielite (tipos 1, 2 e 3), inteiros e inativados (VIP). Pode
ainda ser realizada com a vacina pentavalente contra a difteria, o tétano,
a tosse convulsa, a doença invasiva por Haemophilus influenza b e a poliomielite
(DTPaHibVIP) (4).
No adulto, independentemente do seu estado vacinal anterior, a vacina a utilizar
é a vacina combinada contra o tétano e a difteria (Td), em que o componente
diftérico está reduzido. Aos adultos que nunca foram vacinados contra o tétano,
deve administrar-se 3 doses de Td, com um intervalo de 4-6 semanas entre a
primeira e a segunda doses, e de 6-12 meses entre a segunda e a terceira doses.
As mulheres em idade fértil que nunca tenham sido vacinadas contra o tétano,
devem efetuar dois reforços, o primeiro 1-5 anos após a 3ª dose, e o segundo
1-10 anos após a 4ª dose. Após a primovacinação, todos os adultos devem continuar
o esquema recomendado, com reforços de Td durante toda a vida (de 10 em 10
anos) (4).
As reacções adversas mais frequentes são as locais como dor, eritema, rubor
e edema no local da injecção, que ocorrem 1-3 dias após a administração da
vacina. Pode formar-se um nódulo duro e doloroso no local da injecção, que
persiste por várias semanas. Está descrita a ocorrência de reacções sistémicas
como cefaleias, sudorese, arrepios, febre, sensação de vertigem, astenia,
hipotensão, mialgias e artralgias. Estas reacções são mais frequentes em indivíduos
que fizeram doses de reforço muito frequentes (4).
A decisão de vacinar durante a gravidez, assim como o número de doses a administrar,
deve basear-se no número total de doses de toxóide tetânico recebidas pela
mulher antes de engravidar. A vacina a utilizar é a Td. É desejável que uma
mulher não vacinada na infância/adolescência seja vacinada com um mínimo de
5 doses de toxóide tetânico durante a idade fértil. As mulheres com uma história
vacinal desconhecida, com nenhuma, uma ou duas doses de toxóide tetânico,
devem seguir o esquema seguinte. A primeira dose deve ser administrada logo
no primeiro contato durante a gravidez (preferencialmente no 2º trimestre
da gravidez). A segunda dose deve ser administrada, pelo menos, 4 semanas
depois da primeira e, idealmente, até 2 semanas antes do parto. Recomenda-se
ainda a administração de uma terceira dose, 6-12 meses depois da segunda dose.
As mulheres com história vacinal desconhecida e as que não tenham nenhuma
dose de vacina contra o tétano antes da gravidez, devem ainda receber dois
reforços, o primeiro 1 a 5 anos depois da 3ª dose e o segundo 1 a 10 anos
depois da 4ª dose (4).
A vacinação anti-tetânica pós-ferimento está dependente do estado vacinal
do indivíduo e do tipo de lesão. Devem considerar-se potencialmente tetanogénicas
todas as feridas ou queimaduras sem tratamento cirúrgico nas primeiras 6 horas,
todas as que tenham sido realizadas por objetos punctiformes (pregos, espinhos,
dentadas), com tecido desvitalizado, contaminadas com solo ou estrume, e aquelas
que apresentam evidência clínica de infecção (3).
A ferida infectada deve ser limpa com anti-séptico, eliminando-se corpos estranhos
e tecido necrótico, uma vez que estes facilitam o desenvolvimento de Clostridium
tetani e a libertação de toxinas. A administração de imunoglobulina humana
anti-tetânica (IHT) deverá ser feita antes da limpeza da ferida, uma vez que
esta operação poderá libertar uma quantidade significativa de toxina tetânica.
Os indivíduos que apresentem feridas pequenas e não conspurcadas, se possuírem
registo de, pelo menos, 3 doses de vacina contra o tétano, a última das quais
administrada há menos de 10 anos, consideram-se protegidos contra o tétano
(4).
Para todos os outros tipos de ferimentos potencialmente tetanogénicos, apenas
os indivíduos com registo de pelo menos 3 doses de vacina contra o tétano,
a última das quais administrada há menos de 5 anos, se consideram protegidos
(4).
Consoante o tipo de ferimento, os indivíduos que não cumpram as condições
acima referidas, devem ser vacinados com uma dose de vacina contra o tétano,
DTPa ou Td, dependendo da sua idade, aquando do tratamento da ferida (4).
A qualquer pessoa que tenha o esquema no PNV em atraso, deve ser administrada
uma dose de DTPa ou Td, de acordo com a idade, independentemente do número
de doses que tiver recebido (4).
Indivíduos com alterações imunitárias, com feridas potencialmente tetanogénicas,
devem receber uma dose de vacina e também uma dose de imunoglobulina anti-tetânica,
independentemente do seu estado vacinal. Na administração devem ser usadas
seringas diferentes e serem aplicadas em locais anatómicos diferentes (4).
Se após tratamento e vacinação, o número total de doses da vacina for desconhecido
ou insuficiente, o ferido deve ser aconselhado a deslocar-se posteriormente
(um mês depois) ao seu centro de saúde para completar o esquema vacinal (4).
Indivíduos que tiveram tétano devem ser vacinados, uma vez que a doença natural
não confere imunidade.
Na prevenção do tétano neonatal, deve ser administrada a imunoglobulina humana
anti-tetânica (IHT) e ser considerada a antibioterapia (penicilina) como tratamento
de outras infecções. Neste caso, a primeira dose da vacina contra o tétano
deve ser antecipada para as 4-6 semanas de vida, sendo a vacina a utilizar
a DTPa (4).
Os esquemas de vacinação recomendados não são rígidos, devendo adaptar-se
às circunstâncias locais, epidemiológicas ou de outra natureza e, ainda, a
especificidades individuais, se razões de ordem clínica ou outras o justificarem
(4).
No caso do tétano, em que a protecção é individual, apenas uma cobertura vacinal
de 100% evita o aparecimento de novos casos (4).
1. Heymann, David L, ed. Control of communicable diseases manual. 18th ed.
Washington: American Public Health Association; 2006.
2. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, et al. Microbiologia médica. 3ª
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan SA; 2000.
3. Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, et al. Harrison manual de medicina. 16ª
ed. Madrid: MacGraw-Hill Interamericana de Espanha; 2006.
4. Direcção-Geral da Saúde. Divisão de Doenças Transmissíveis. Programa nacional
de vacinação 2006. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde; 2005.
Fonte: www.saudepublica.web.pt
