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Transtorno Bipolar

O que é transtorno bipolar?

O transtorno bipolar, também conhecido como doença maníaco-depressiva, é uma desordem cerebral que causa mudanças incomuns no humor, energia, níveis de atividade, bem como a capacidade de realizar tarefas do dia-a-dia. Os sintomas do transtorno bipolar são graves. Eles são diferentes dos altos e baixos normais que todos sentimos de tempos em tempos. Sintomas de transtorno bipolar pode resultar em relacionamentos danificados, falta de emprego ou rendimento escolar, e até mesmo o suicídio. Mas o transtorno bipolar pode ser tratado e pessoas com esta doença pode levar uma vida plena e produtiva.

O transtorno bipolar freqüentemente se desenvolve na adolescência de uma pessoa ou início da vida adulta. Pelo menos a metade de todos os casos começam antes dos 25 anos. Algumas pessoas têm seus primeiros sintomas durante a infância, enquanto outros podem desenvolver sintomas tardios na vida.

O transtorno bipolar não é fácil de detectar quando é iniciado. Os sintomas podem parecer problemas distintos, não são reconhecidos como parte de um problema maior. Algumas pessoas sofrem por anos antes de serem corretamente diagnosticadas e tratadas. Como diabetes ou doenças cardíacas, o transtorno bipolar é uma doença de longa duração, que deve ser cuidadosamente gerido ao longo da vida de uma pessoa.

Quais são os sintomas do transtorno bipolar?

Pessoas com transtorno bipolar experiência extraordinariamente intensos estados emocionais que ocorrem em períodos distintos chamados "episódios de humor."

Uma excessivamente alegre ou estado overexcited é chamado de um episódio maníaco, e um estado extremamente triste ou desesperado é chamado de um episódio depressivo. Por vezes, um episódio de humor inclui sintomas de mania e de depressão. Isto é chamado um estado misto. Pessoas com transtorno bipolar também pode ser explosivo e irritável durante um episódio de humor.

Mudanças bruscas de energia, atividade, sono e comportamento ir junto com essas mudanças de humor. É possível que alguém com transtorno bipolar para experimentar um período de longa duração dos humores instáveis, em vez de episódios distintos de depressão ou mania.

Uma pessoa pode ter um episódio de doença bipolar, se ele ou ela tem uma série de sintomas maníacos ou depressivos durante a maior parte do dia, quase todos os dias, durante pelo menos uma ou duas semanas. Às vezes os sintomas são tão graves que a pessoa não pode funcionar normalmente no trabalho, na escola ou em casa.

Os sintomas da doença bipolar são descritos abaixo:

Os sintomas de mania ou de um episódio maníaco incluem: Os sintomas de depressão ou um episódio depressivo incluem:
Alterações de humor
  • Um longo período de sentir-se "alto", ou um humor excessivamente feliz ou saída
  • Humor extremamente irritável, agitação, sentir-se "nervoso" ou "fio".

Alterações comportamentais

  • Falando muito rápido, pulando de uma idéia para outra, ter pensamentos de corrida
  • Sendo facilmente distraídos
  • Crescentes atividades dirigidas a objetivos, tais como assumir novos projetos
  • Ser inquieto
  • Dormir pouco
  • Ter uma crença irrealista em suas habilidades
  • Comportando-se impulsivamente e participando de uma série de prazeroso,
    comportamentos de alto risco, tais como gastos excessivos, sexo impulsivo e investimentos empresariais impulsivo.
Alterações de humor
  • Um longo período de sentir preocupado ou vazio
  • Perda de interesse em atividades que antes gostava, incluindo sexo.

Alterações comportamentais

  • Sentindo-se cansado ou "devagar"
  • Tendo problemas de concentração, de memória e de tomar decisões
  • Ser inquieto ou irritado
  • Mudando comer, dormir, ou outros hábitos
  • Pensando em morte ou suicídio ou tentativa de suicídio.

Como o transtorno bipolar afeta uma pessoa ao longo do tempo?

O transtorno bipolar geralmente dura uma vida inteira. Os episódios de mania e depressão normalmente voltar ao longo do tempo. Entre os episódios, muitas pessoas com transtorno bipolar são livres de sintomas, mas algumas pessoas podem ter sintomas persistentes.

Os médicos costumam diagnosticar transtornos mentais, utilizando as diretrizes do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, ou DSM.

De acordo com o DSM, existem quatro tipos básicos de distúrbio bipolar:

Transtorno Bipolar I é definido principalmente por episódios de mania ou mistos que duram pelo menos sete dias, ou sintomas maníacos que são tão graves que a pessoa precisa de tratamento hospitalar imediato. Geralmente, a pessoa também tem episódios depressivos, geralmente com duração de pelo menos duas semanas. Os sintomas de mania ou depressão deve ser uma grande alteração do comportamento normal da pessoa.

Transtorno Bipolar II é definido por um padrão de episódios depressivos deslocando para trás e para a frente com hipomania, mas sem episódios maníacos ou mistos full-blown.

Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação (BP-NOS) é diagnosticado quando a pessoa tem os sintomas da doença que não satisfazem os critérios de diagnóstico para qualquer bipolar I ou II. Os sintomas podem não durar o tempo suficiente, ou a pessoa pode ter muito poucos sintomas, a serem diagnosticados com transtorno bipolar I ou II. No entanto, os sintomas são claramente fora do alcance normal da pessoa de comportamento.

Transtorno Ciclotímico, ou Cyclothymia, é uma forma leve de transtorno bipolar. As pessoas que têm ciclotimia têm episódios de hipomania que mudam e para trás com depressão leve, pelo menos, dois anos. No entanto, os sintomas não preenchem os requisitos de diagnóstico para qualquer outro tipo de transtorno bipolar.

Algumas pessoas podem ser diagnosticados com rápida ciclagem de transtorno bipolar. Isto é, quando uma pessoa tem quatro ou mais episódios de depressão, mania, hipomania, ou sintomas mistos dentro de um ano. Algumas pessoas experimentam mais de um episódio em uma semana, ou até mesmo dentro de um dia. A ciclagem rápida parece ser mais comum em pessoas que têm transtorno bipolar grave e pode ser mais comum em pessoas que têm seu primeiro episódio em uma idade mais jovem. Um estudo descobriu que as pessoas com ciclo rápido teve seu primeiro episódio de cerca de quatro anos antes, em meados da década de adolescência, do que as pessoas sem transtorno bipolar ciclagem rápida. Ciclagem rápida afeta mais mulheres do que homens.

O transtorno bipolar tende a piorar se não for tratada. Com o tempo, a pessoa pode sofrer episódios mais frequentes e mais graves do que quando a doença apareceu pela primeira vez. Além disso, atrasos na obtenção do diagnóstico e tratamento correto fazer uma pessoa mais propensa a ter problemas pessoais, sociais e de trabalho.

Diagnóstico e tratamento adequado ajuda pessoas com transtorno bipolar levar uma vida saudável e produtiva. Na maioria dos casos, o tratamento pode ajudar a reduzir a freqüência ea gravidade dos episódios.

Quais são as doenças, muitas vezes co-existir com transtorno bipolar?

O abuso de substâncias é muito comum entre as pessoas com transtorno bipolar, mas as razões para esta ligação não são claras. Algumas pessoas com transtorno bipolar pode tentar tratar os seus sintomas com álcool ou drogas. No entanto, o abuso de substâncias pode provocar ou prolongar os sintomas bipolares, e os problemas de controlo de comportamento associados com mania pode resultar em uma pessoa beber muito.

Os transtornos de ansiedade, como o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e fobia social, também co-ocorrem com freqüência entre as pessoas com transtorno bipolar. Transtorno bipolar também co-ocorre com o déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), que tem alguns sintomas que se sobrepõem com transtorno bipolar, como inquietação e sendo facilmente distraído.

Pessoas com transtorno bipolar também estão em maior risco para a doença da tireóide, enxaquecas, doenças cardíacas, diabetes, obesidade e outras doenças físicas. Essas doenças podem causar sintomas de mania ou depressão. Eles também podem resultar do tratamento para o transtorno bipolar.

Outras doenças podem torná-lo difícil de diagnosticar e tratar o transtorno bipolar. Pessoas com transtorno bipolar devem monitorar sua saúde física e mental.

Se o sintoma não melhorar com o tratamento, devem informar o seu médico.

Quais são os fatores de risco para o transtorno bipolar?

Os cientistas estão aprendendo sobre as possíveis causas do transtorno bipolar. A maioria dos cientistas concorda que não existe uma única causa.

Em vez disso, muitos fatores provavelmente agem em conjunto para produzir a doença ou aumentar o risco.

Genética

O transtorno bipolar tende a ocorrer em famílias, por isso os pesquisadores estão à procura de genes que podem aumentar a chance de desenvolver a doença de uma pessoa. Genes são os "blocos de construção" da hereditariedade. Eles ajudam a controlar a forma como o corpo eo cérebro trabalhar e crescer.

Os genes estão contidos dentro das células de uma pessoa que são passados de pais para filhos.

Crianças com um pai ou irmão que tem transtorno bipolar são quatro a seis vezes mais chances de desenvolver a doença, em comparação com as crianças que não têm uma história familiar de distúrbio bipolar. No entanto, a maioria das crianças com histórico familiar de transtorno bipolar não vai desenvolver a doença.

A pesquisa genética sobre o transtorno bipolar está sendo ajudado pelos avanços na tecnologia. Este tipo de investigação é agora muito mais rápido e mais abrangente do que no passado. Um exemplo é o lançamento do Transtorno Bipolar fenômeno banco de dados, financiada em parte pelo NIMH.

Utilizando a base de dados, os cientistas serão capazes de ligar a sinais visíveis de doença com os genes que podem influenciá-los.

Até agora, os pesquisadores que usam esse banco de dados constatou que a maioria das pessoas com transtorno bipolar tinha:

Trabalho perdido por causa da sua doença

Outras doenças, ao mesmo tempo, especialmente o álcool e / ou de abuso de substâncias e perturbações de pânico

Foram tratados ou hospitalizado por transtorno bipolar.

Os pesquisadores também identificaram alguns traços que pareciam correr em família, incluindo:

História da internação psiquiátrica

Co-ocorrência de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

Idade ao primeiro episódio maníaco

Número e frequência de episódios maníacos.

Os cientistas continuam a estudar essas características, o que pode ajudá-los a encontrar os genes que causam transtorno bipolar algum dia.

Mas os genes não são o único fator de risco para o transtorno bipolar. Os estudos de gémeos idênticos têm mostrado que o duplo de uma pessoa com uma doença bipolar nem sempre se desenvolver a doença. Isto é importante porque gémeos idênticos têm todos os mesmos genes. Os resultados do estudo sugerem que fatores além genes também estão no trabalho. Em vez disso, é provável que muitos genes diferentes e ambiente de uma pessoa estão envolvidos. No entanto, os cientistas ainda não entendem completamente como esses fatores interagem para causar transtorno bipolar.

Estrutura e funcionamento do cérebro

Estudos de imagens cerebrais estão ajudando os cientistas a aprender o que acontece no cérebro de uma pessoa com transtorno bipolar. Ferramentas mais recentes de imagem cerebral, como a ressonância magnética funcional (fMRI) e tomografia por emissão de pósitrons (PET), permitir que os investigadores a tomar fotos do cérebro vivo no trabalho. Essas ferramentas ajudam os cientistas a estudar a estrutura ea atividade do cérebro.

Alguns estudos de imagem mostram como o cérebro de pessoas com transtorno bipolar podem ser diferentes dos cérebros de pessoas saudáveis ou pessoas com outros transtornos mentais. Por exemplo, um estudo utilizando a IRM observado que o padrão de desenvolvimento do cérebro em crianças com doença bipolar foi semelhante à de crianças com "deficiência multi-dimensional", uma doença que provoca sintomas que se sobrepõem um pouco com a doença bipolar e esquizofrenia. Isto sugere que o padrão comum de desenvolvimento do cérebro podem estar ligados ao risco geral de humor instável.

Aprender mais sobre essas diferenças, juntamente com a informação obtida a partir de estudos genéticos, ajuda os cientistas a entender melhor o transtorno bipolar. Algum dia, os cientistas podem ser capazes de prever quais os tipos de tratamento irá funcionar de forma mais eficaz. Eles podem até mesmo encontrar maneiras de prevenir a doença bipolar.

Como é o transtorno bipolar diagnosticados?

O primeiro passo na obtenção de um diagnóstico correto é conversar com um médico, que pode realizar um exame físico, entrevista e testes de laboratório.

O transtorno bipolar não pode atualmente ser identificados por meio de um exame de sangue ou uma varredura do cérebro, mas estes testes podem ajudar a excluir outros fatores, como um acidente vascular cerebral ou tumor cerebral. Se os problemas não são causados por outras doenças, o médico pode realizar uma avaliação de saúde mental. O médico também pode proporcionar um encaminhamento para um profissional de saúde mental treinado, como um psiquiatra, que é experiente no diagnóstico e tratamento de transtorno bipolar.

O médico ou profissional de saúde mental deve realizar uma avaliação diagnóstica completa. Ele ou ela deve discutir qualquer história familiar de distúrbio bipolar ou outras doenças mentais e obter um histórico completo dos sintomas. O médico ou profissionais de saúde mental também deve falar com parentes ou cônjuge e nota perto da pessoa como eles descrevem os sintomas da pessoa e histórico médico familiar.

Pessoas com transtorno bipolar são mais propensos a procurar ajuda quando estão deprimidas do que quando experimentando mania ou hipomania.

Portanto, é necessária uma história médica cuidadosa para garantir que o transtorno bipolar não é erroneamente diagnosticada como transtorno depressivo maior, o que também é chamado de depressão unipolar. Ao contrário de pessoas com transtorno bipolar, as pessoas que sofrem de depressão unipolar não experimentam mania. Sempre que possível, os registros anteriores e entrada de familiares e amigos também deve ser incluído no histórico médico.

Como é o transtorno bipolar é tratada?

Até o momento, não há cura para o transtorno bipolar. Mas o tratamento adequado ajuda a maioria das pessoas com transtorno bipolar obter um melhor controle de suas oscilações de humor e sintomas relacionados. Isto também é verdade para as pessoas com as formas mais graves da doença.

Porque o transtorno bipolar é uma doença ao longo da vida e recorrente, as pessoas com a doença precisam de tratamento a longo prazo para manter o controle de sintomas bipolares. Um plano de tratamento de manutenção eficaz inclui medicação e psicoterapia para prevenção da recaída e reduzir a gravidade dos sintomas.

Medicamentos

O transtorno bipolar pode ser diagnosticada e medicamentos prescritos por pessoas com um MD (doutor em medicina). Normalmente, os medicamentos bipolar são prescritos por um psiquiatra. Em alguns estados, os psicólogos clínicos, enfermeiros psiquiátricos, e especialistas em enfermagem psiquiátrica avançados também podem prescrever medicamentos.

Nem todo mundo responde aos medicamentos da mesma forma. Vários medicamentos diferentes podem precisar de ser julgado perante o melhor curso de tratamento foi encontrado.

Manter um quadro de sintomas diários de humor, tratamentos, padrões de sono, e eventos de vida podem ajudar o médico a acompanhar e tratar a doença de forma mais eficaz. Às vezes isso é chamado de gráfico de vida diária. Se os sintomas de mudança de uma pessoa ou se os efeitos secundários se agravar, o médico pode mudar ou adicionar medicamentos.

Medicamentos estabilizadores de humor são geralmente a primeira escolha para tratar o transtorno bipolar. Em geral, as pessoas com transtorno bipolar continuar o tratamento com estabilizadores de humor durante anos. Com exceção de lítio, muitos desses medicamentos são anticonvulsivantes. Medicamentos anticonvulsivantes são normalmente utilizados para o tratamento de convulsões, mas elas também ajudam humores de controle.

Estes medicamentos são comumente usados como estabilizadores do humor no transtorno bipolar:

Lítio (também conhecido como Eskalith ou Lithobid) foi a primeira medicação estabilizadora do humor aprovada pelo os EUA Food and Drug Administration (FDA) em 1970 para o tratamento da mania. Muitas vezes, é muito eficaz no controle dos sintomas de mania e prevenção da recorrência de episódios maníacos e depressivos.

O ácido valpróico ou divalproato de sódio (Depakote), aprovado pelo FDA em 1995 para o tratamento de mania, é uma alternativa popular ao lítio para o transtorno bipolar. Em geral, é tão eficaz quanto o lítio no tratamento do distúrbio bipolar.

Mais recentemente, o anticonvulsivante lamotrigina (Lamictal) recebeu aprovação do FDA para o tratamento de manutenção do transtorno bipolar.

Outros medicamentos anticonvulsivantes, incluindo gabapentina (Neurontin), topiramato (Topamax), e oxcarbazepina (Trileptal) às vezes são prescritas. Não há grandes estudos têm demonstrado que esses medicamentos são mais eficazes do que os estabilizadores de humor.

O ácido valpróico, a lamotrigina, e outros medicamentos anticonvulsivantes têm um aviso do FDA. O aviso afirma que seu uso pode aumentar o risco de pensamentos e comportamentos suicidas. As pessoas que tomam medicamentos anticonvulsivantes para bipolar ou outras doenças devem ser cuidadosamente monitorizados para novos sintomas ou agravamento da depressão, pensamentos suicidas ou de comportamento, ou quaisquer alterações incomuns no humor ou comportamento. As pessoas que tomam estes medicamentos não devem fazer quaisquer alterações sem falar com seu profissional de saúde.

Lítio e função da tireóide

Pessoas com transtorno bipolar muitas vezes têm problemas na glândula tireóide. Tratamento com lítio também pode causar baixos níveis de tireóide em algumas pessoas. Baixa função da tireóide, chamado de hipotiroidismo, tem sido associado com ciclo rápido em algumas pessoas com transtorno bipolar, especialmente as mulheres.

Porque hormônio tireoidiano muito ou pouco pode levar a alterações de humor e energia, é importante ter um médico verifique cuidadosamente os níveis de tireóide. Uma pessoa com transtorno bipolar podem precisar de tomar medicação da tireóide, além de medicamentos para o transtorno bipolar, para manter os níveis de tireóide equilibrada.

Se as mulheres jovens tomar ácido valpróico?

O ácido valpróico pode aumentar os níveis de testosterona (hormônio masculino) em adolescentes e levar a síndrome dos ovários policísticos (SOP) em mulheres que começam a tomar a medicação antes dos 20 anos. SOP provoca ovos de uma mulher para se transformar em cistos, ou fluido encheu sacos que recolhem nos ovários, em vez de ser libertado por períodos mensais. Esta condição pode causar obesidade, excesso de pêlos no corpo, distúrbios no ciclo menstrual, e outros sintomas sérios. A maioria desses sintomas melhoram após a interrupção do tratamento com ácido valpróico.Jovens raparigas e mulheres que tomam ácido valpróico devem ser cuidadosamente monitorizados por um médico.

Medicamentos antipsicóticos atípicos são por vezes usados para tratar os sintomas do transtorno bipolar. Muitas vezes, esses medicamentos são tomados com outros medicamentos. Medicamentos antipsicóticos atípicos são chamados de "atípico" para diferenciá-lo dos medicamentos anteriores, que são chamadas de "convencionais" ou antipsicóticos "primeira geração".

Olanzapina (Zyprexa), quando administrado com um medicamento antidepressivo, pode ajudar a aliviar os sintomas de mania grave ou psicose. 28 olanzapina também está disponível em forma injetável, que trata rapidamente agitação associada a um episódio maníaco ou misto. A olanzapina pode ser utilizado para o tratamento de manutenção de doença bipolar assim, mesmo quando uma pessoa não tem sintomas psicóticos. No entanto, alguns estudos mostram que pessoas que tomam a olanzapina pode ganhar peso e ter outros efeitos colaterais que podem aumentar o risco de diabetes e doenças cardíacas. Estes efeitos secundários são mais prováveis em pessoas que tomam a olanzapina quando comparada com as pessoas prescritos outros antipsicóticos atípicos.

Aripiprazol (Abilify), como a olanzapina, é aprovado para o tratamento de um episódio maníaco ou misto. O aripiprazol também é usado para o tratamento de manutenção após um episódio grave ou súbita. Tal como acontece com a olanzapina, o aripiprazol também pode ser injetado para o tratamento urgente de sintomas de episódios maníacos ou mistos do transtorno bipolar.

Quetiapina (Seroquel) alivia os sintomas de episódios graves e súbitas maníacos. Dessa forma, a quetiapina é como quase todos os antipsicóticos. Em 2006, tornou-se o primeiro antipsicótico atípico também para receber a aprovação da FDA para o tratamento de episódios depressivos bipolares.

Risperidona (Risperdal) e ziprasidona (Geodon) são outros antipsicóticos atípicos, que também podem ser prescritos para o controle de episódios maníacos ou mistos.

Os medicamentos antidepressivos são por vezes usados para tratar os sintomas de depressão no transtorno bipolar. Pessoas com transtorno bipolar que tomam antidepressivos muitas vezes tomar um estabilizador de humor também. Os médicos costumam exigir isso, porque tomar apenas um antidepressivo pode aumentar o risco de mudar para mania ou hipomania de uma pessoa, ou de desenvolver sintomas de ciclo rápido. Para evitar esta opção, os médicos que receitam antidepressivos para tratamento de transtorno bipolar também costumam exigir que a pessoa a tomar uma estabilizador do humor medicação ao mesmo tempo.

Fluoxetina (Prozac), paroxetina (Paxil), sertralina (Zoloft) e bupropiona (Wellbutrin) são exemplos de antidepressivos que podem ser prescritos para tratar os sintomas da depressão bipolar.

Alguns medicamentos são melhores para o tratamento de um tipo de sintomas bipolares do que outro. Por exemplo, lamotrigina (Lamictal) parece ser útil no controle de sintomas depressivos do transtorno bipolar.

Quais são os efeitos colaterais desses medicamentos?

Antes de iniciar uma nova medicação, as pessoas com transtorno bipolar deve conversar com seu médico sobre os possíveis riscos e benefícios.

O psiquiatra prescrever a medicação ou farmacêutico também pode responder a perguntas sobre os efeitos colaterais. Durante a última década, os tratamentos melhoraram, e alguns medicamentos têm agora menos ou mais tolerável de efeitos colaterais do que os tratamentos anteriores. No entanto, todo mundo reage de maneira diferente aos medicamentos. Em alguns casos, os efeitos secundários não podem aparecer até que uma pessoa tenha tomado uma medicação durante algum tempo.

Se a pessoa com transtorno bipolar desenvolve quaisquer efeitos secundários graves de um medicamento, ele ou ela deve conversar com o médico que prescreveu o mais breve possível. O médico pode alterar a dose ou prescrever um medicamento diferente. Pessoas que estão sendo tratados para a doença bipolar não deve parar de tomar a medicação sem falar com um médico primeiro. De repente, parando a medicação pode levar a um "rebote", ou piora dos sintomas de transtorno bipolar. Outros efeitos da retirada desconfortáveis ou potencialmente perigosos também são possíveis.

As seções seguintes descrevem alguns efeitos colaterais comuns dos diferentes tipos de medicamentos usados para tratar o transtorno bipolar.

1. Estabilizadores de humor

Em alguns casos, o lítio pode causar efeitos secundários, tais como:

Inquietação

Boca seca

Inchaço ou indigestão

Acne

Desconforto incomum ao frio

Dores articulares ou musculares

Unhas ou cabelos quebradiços 31.

Lítio também provoca efeitos secundários não mencionados aqui. Se ocorrerem efeitos secundários extremamente incômodos ou incomuns, informe o seu médico logo que possível.

Se uma pessoa com transtorno bipolar está sendo tratada com lítio, é importante fazer visitas regulares ao médico assistente. O médico precisa verificar os níveis de lítio no sangue da pessoa, bem como função renal e da tireóide.

Estes medicamentos também pode estar relacionada com os efeitos secundários raros, mas graves. Converse com o médico assistente ou um farmacêutico para certificar que você entendeu sinais de efeitos secundários graves para os medicamentos que está tomando.

Efeitos colaterais comuns de outros medicamentos estabilizadores de humor incluem:

Sonolência
Tontura
Dor de cabeça
Diarréia
Prisão de ventre
Azia
Mudanças de humor
Sintomas gripais pelúcia ou coriza, ou outros.

Antipsicóticos atípicos

Algumas pessoas têm efeitos colaterais quando começar a tomar antipsicóticos atípicos. A maioria dos efeitos secundários desaparecem depois de alguns dias e muitas vezes podem ser tratados com sucesso. As pessoas que estão a tomar antipsicóticos não deve dirigir até que se ajustam à sua nova medicação.

Os efeitos colaterais de muitos antipsicóticos incluem:

Sonolência
Tonturas ao mudar de posição
Visão turva
Batimento cardíaco rápido
Sensibilidade ao sol
As erupções cutâneas
Problemas menstruais para as mulheres.

Medicamentos antipsicóticos atípicos podem causar ganho de peso maior e mudanças no metabolismo de uma pessoa. Isso pode aumentar o risco de contrair diabetes e níveis elevados de colesterol de uma pessoa. 38 o peso de uma pessoa, os níveis de glicose e os níveis de lipídios devem ser monitorados regularmente por um médico enquanto tomar estes medicamentos.

Em casos raros, o uso a longo prazo de drogas antipsicóticas podem conduzir a uma condição conhecida como a discinesia tardia (DT). A condição faz com que os movimentos musculares que ocorrem geralmente ao redor da boca. Uma pessoa com TD não pode controlar esses momentos. TD pode variar de leve a grave, e isso nem sempre pode ser curada. Algumas pessoas com TD recuperar parcial ou totalmente depois que param de tomar a droga.

Antidepressivos

Os antidepressivos mais comumente prescritos para o tratamento de sintomas de transtorno bipolar também pode causar efeitos colaterais leves que normalmente não duram muito tempo.

Estas podem incluir:

Dor de cabeça, que geralmente desaparece dentro de poucos dias.
Náuseas (sentir-se mal para o estômago), que geralmente desaparece dentro de poucos dias.
Os problemas do sono, como insônia ou sonolência. Isso pode acontecer durante as primeiras semanas, mas depois vão embora. Para ajudar a minimizar estes efeitos, por vezes, a dose da medicação pode ser reduzida, ou da hora do dia é feita pode ser mudada.
Agitação (sentir-se nervoso).
Problemas sexuais, o que pode afetar tanto homens quanto mulheres. Estes incluem a redução do desejo sexual e problemas com e apreciar o sexo.

Alguns antidepressivos são mais propensos a causar alguns efeitos colaterais do que os outros tipos. O seu médico ou farmacêutico pode responder a perguntas sobre estes medicamentos. Quaisquer reações invulgares ou efeitos colaterais devem ser relatados a um médico imediatamente.

Psicoterapia

Além de medicação, psicoterapia ou terapia "falar", pode ser um tratamento eficaz para o transtorno bipolar. Ele pode fornecer apoio, educação e orientação para as pessoas com transtorno bipolar e seus familiares.

Alguns tratamentos de psicoterapia utilizados para tratar o transtorno bipolar incluem:

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) ajuda as pessoas com transtorno bipolar aprender a mudar os padrões de pensamento e comportamentos nocivos ou negativos.

Terapia focada na família inclui membros da família. Ela ajuda a melhorar as estratégias de enfrentamento da família, como reconhecimento de novos episódios no início e ajudar sua amada. Esta terapia também melhora a comunicação e resolução de problemas.

Terapia interpessoal e do ritmo social ajuda pessoas com transtorno bipolar melhorar suas relações com os outros e gerir as suas rotinas diárias. Rotinas diárias regulares e horários de sono pode ajudar a proteger contra a episódios maníacos.

Psicopedagogia ensina as pessoas com transtorno bipolar sobre a doença e seu tratamento. Este tratamento ajuda as pessoas a reconhecer os sinais de recaída para que eles possam procurar tratamento precoce, antes do episódio full-blown ocorre. Normalmente feito em grupo, a psicoeducação também pode ser útil para os familiares e cuidadores.

Um psicólogo, assistente social ou conselheiro normalmente fornece essas terapias. Este profissional de saúde mental muitas vezes trabalha com o psiquiatra para acompanhar o progresso. O número, frequência e tipo de sessões devem basear-se nas necessidades de cada pessoa do tratamento. Tal como acontece com medicamentos, seguindo as instruções do médico para qualquer psicoterapia irá proporcionar o maior benefício.

Outros tratamentos

  1. A eletroconvulsoterapia (ECT)-Para os casos em que a medicação e / ou psicoterapia não funciona, eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser útil. ECT, anteriormente conhecido como "terapia de choque", uma vez que teve uma má reputação. Mas nos últimos anos, tem melhorado muito e pode proporcionar alívio para as pessoas com transtorno bipolar grave, que não têm sido capazes de sentir-se melhor com outros tratamentos.

    Antes ECT é administrada, o paciente toma um relaxante muscular e é colocado sob anestesia breve. Ele ou ela não conscientemente sentir o impulso elétrico administrado em ECT. Em média, a ECT tratamentos últimos 30-90 segundos. Pessoas que ECT geralmente recuperam-se após 5-15 minutos e é capaz de ir para casa no mesmo dia.

    Às vezes, a ECT é usada para sintomas bipolares quando outras condições médicas, incluindo a gravidez, fazer o uso de medicamentos muito arriscado. ECT é um tratamento altamente eficaz para severamente depressivo, maníaco, ou episódios mistos, mas geralmente não é um tratamento de primeira linha.

    ECT pode causar alguns efeitos colaterais de curto prazo, incluindo confusão, desorientação e perda de memória. Mas estes efeitos secundários tipicamente limpar logo após o tratamento. Pessoas com transtorno bipolar deve discutir os possíveis riscos e benefícios da ECT com um médico experiente.

  2. Dormir medicamentos-Pessoas com transtorno bipolar que têm dificuldade de dormir costumo dormir melhor depois de começar o tratamento para o transtorno bipolar. No entanto, se a insônia não melhorar, o médico pode sugerir uma mudança na medicação. Se os problemas continuam, o médico pode receitar sedativos ou outros medicamentos para dormir.

Pessoas com transtorno bipolar deve informar seu médico sobre todos os medicamentos, medicamentos over-the-counter, ou suplementos que estão tomando.

Certos medicamentos e suplementos tomados juntos podem causar efeitos indesejados ou perigosos.

O que as pessoas com transtorno bipolar esperar do tratamento?

Distúrbio bipolar não tem cura, mas pode ser tratada eficazmente, a longo prazo. É melhor controlada quando o tratamento é contínuo, ao invés de ligar e desligar.

No estudo STEP-BD, um pouco mais da metade das pessoas tratadas por transtorno bipolar recuperado ao longo do tempo de um ano.

Para este estudo, a recuperação significa ter duas ou menos sintomas da doença durante pelo menos oito semanas.

No entanto, mesmo com o tratamento adequado, podem ocorrer alterações de humor. No estudo STEP-BD, quase metade das pessoas que se recuperou ainda tinha sintomas persistentes. Estas pessoas experimentaram uma recaída ou recorrência que geralmente era um retorno a um estado depressivo. Se uma pessoa tinha uma doença mental, além de transtorno bipolar, ele ou ela estava mais propensos a experimentar uma recaída. Cientistas não tem certeza, no entanto, como essas outras doenças ou sintomas persistentes aumenta a chance de recaída. Para algumas pessoas, a combinação de psicoterapia com medicamentos podem ajudar a prevenir ou retardar a recidiva.

O tratamento pode ser mais eficaz quando as pessoas trabalham em estreita colaboração com um médico e falar abertamente sobre suas preocupações e escolhas. Manter o controle de alterações de humor e sintomas com um gráfico de vida diária pode ajudar o médico a avaliar a resposta de uma pessoa para tratamentos. Às vezes, o médico precisa mudar um plano de tratamento para tornar os sintomas certeza que são controlados de forma mais eficaz. Um psiquiatra deve orientar qualquer alteração no tipo ou dose de medicação.

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Fonte: www.nimh.nih.gov

Transtorno Bipolar

Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)

Depressão bipolar versus unipolar

Considerações gerais sobre os transtornos do estado de Animo

O termo timía vem da concepção antiga de que o timo, uma glândula localizada no tórax seria responsável pelo humor. Seguindo essa nomenclatura se diz que o estado de ânimo (timía) numa pessoa normal sofre oscilações ao longo do tempo, mas dentro de alguns limites. A normalidade se chama eutimia, mas, quando o estado de ânimo é anormalmente baixo se chama depressão, e quando é anormalmente alto se chama hipomania ou mania. Quando as oscilações do estado de ânimo são muito marcadas, alternam em ciclos e passa de grande alegria a grande tristeza, chama-se ciclotimia. A alternância de fases de depressão com fases de hipomania ou mania se chama transtorno afetivo bipolar.

Na verdade o humor normal deve flutuar entre os diversos estados: de alegria, tristeza, ansiedade e raiva. Saudável é a variação do humor de acordo com a situação, com a intensidade e duração corretas. No entanto, correto aqui é relativo, pois se levando em conta aspectos pessoais, sociais e culturais, é muito complexo objetivar qual a melhor reação de humor, considerando-se as circunstâncias tão variadas que uma pessoa pode vivenciar, numa determinada situação.

Mas, pode-se afirmar que um transtorno de humor começa quando algo em seu ajuste sai do prumo, como um instrumento que desafina, produzindo respostas emocionais de maneira absurda, sem propósitos, em intensidade e/ou duração, ou até mesmo mudanças no humor sem estímulo necessário para sua ocorrência.

Definição do TAB

O transtorno afetivo bipolar, ou simplesmente, transtorno bipolar do humor é um dos grandes capítulos da psiquiatria na atualidade como foi no passado, já que representa um conjunto de doenças cujo denominador comum é a alteração patológica do estado de ânimo (humor), o que requer do psiquiatra um profundo conhecimento, experiência e habilidade para diagnosticar e tratar as diversas doenças que compõem este transtorno. Os transtornos do humor, em geral, e mais especificamente o transtorno bipolar são doenças que aparecem com maior freqüência em determinadas famílias. Esta afirmação foi formulada já por Kraepelin em suas primeiras aproximações à psicose maníaco depressiva e confirmada posteriormente tanto para o transtorno bipolar como para a depressão unipolar. Daí a importância de sua genética, e de seu substrato orgânico.

Atualmente os transtornos afetivos têm recebido um atendimento especial dos psiquiatras por que é importante fazer-se uma distinção entre pacientes unipolares e bipolares junto com a localização definitiva dos pacientes maníacos dentro do propriamente considerado hoje em dia como espectro bipolar (e não como entidade única e própria como se pensou na época pré-kraepeliniana). Essa distinção tem especial interesse, já que será a bipolaridade o que marcará as diferenças tanto clínicas como terapêuticas e isso pode ser especialmente difícil naqueles momentos em que os pacientes estejam em fase depressiva ou eutímica.

É importante ressaltar que é fundamental na clínica da atualidade abordar-se a diferença entre depressão unipolar e bipolar para um tratamento adequado de uma condição ou de outra.

Devido a sua elevada prevalência, inicio precoce, números freqüentes de episódios e a grande proporção de tempo que os pacientes permanecem em depressão torna o TAB um problema de saúde publica, pois causa grande impacto social, e custos elevados para os governos, para os próprios pacientes e seus familiares.

Além do que, requer às vezes, internações hospitalares e frequentemente há perda da produtividade, prejuízo do desenvolvimento social, desenlace familiar, separações, perda de emprego, aliado ao fato de que mesmo os pacientes adequadamente tratados permanecem com sintomas depressivos residuais. Outra questão importante é que a depressão costuma ser o sintoma predominante no TAB tipo I e II. Estudos mostram que os pacientes passam 3 vezes mais tempo deprimidos do que maníacos ou hipomaníacos.

Breve histórico

Segundo Kaplan et al. (1997) a depressão foi registrada desde a Antigüidade e, descrições do que, agora, chamamos de Transtorno do humor podem ser encontradas em muitos textos antigos. A história do Rei Saul, no antigo testamento, descreve uma síndrome depressiva, bem como a história do suicídio de Ajax, na Ilíada, de Homero. A cerca de 400 a. C. Hipócrates usou os termos “mania e melancolia” para perturbações mentais. Ao redor do ano 30, Aulus Cornelius Celsus descreveu a melancolia em seu trabalho “De re medicina” como uma depressão causada pela bílis negra. O termo continuou sendo usado por outros autores médicos, incluindo Arateus (120 – 180), Galeno (129 – 199) e Alexandre de Tralles no século VI. O médico judeu, Moses Maimonides, no Século XII, considerava a melancolia como uma entidade patológica distinta. Em 1686, Bonet descreveu uma doença mental, a qual chamou de maníaco “– melancholicus”.

Em 1854, Jules Falret descreveu uma condição chamada de folie “circulaire”, na qual o paciente experimenta humores alternados de depressão e mania.

Ao redor da mesma época, um outro psiquiatra francês, Jules Baillarger, descreveu a condição “folie à double forme”, na qual os pacientes se fazem profundamente deprimidos e entram em estado de estupor do qual se recuperam eventualmente. Em 1882, o psiquiatra alemão Karl Kahlbaum, usando o termo “ciclotimia”, descreveu a mania e a depressão como pólos da mesma doença. Em 1899, Emil Kraepelin, elaborando sobre os conhecimentos de franceses e alemães anteriores, descreveu uma psicose maníaco-depressiva que continha a maioria dos critérios usados atualmente pelos psiquiatras, para o estabelecimento do diagnóstico de transtorno bipolar tipo I, além de ter chamado atenção para ausência de um curso demenciante e deteriorante que a diferenciava da demência precoce (isto é, da esquizofrenia). Kraepelin também descreveu um tipo de depressão que começava depois da menopausa em mulheres e durante a idade adulta tardia em homens, que vinha ser conhecida como melancolia involutiva, e, desde então, começou a ser vista como uma forma de transtorno de humor de início tardio.

Em resumo os termos mania e melancolia remontam há vários séculos antes de Cristo. Entre os antigos, Arateus da Capadócia (que viveu em Alexandria no século I d. C.) foi quem escreveu os principais textos que chegaram aos dias atuais, referentes à unidade da doença maníaco-depressiva. Arateus foi o mais proeminente representante dos ecléticos, notabilizando-se pela certeza de suas descrições clínicas. Foi o primeiro a estabelecer explicitamente um vínculo entre a mania e a melancolia, concebendo-as como aspectos diferentes da mesma doença. Para Arateus, o desenvolvimento da mania é o resultado da piora da melancolia, em vez de constituir-se na mudança para uma doença diferente.. Cumpre ressaltar que Arateus diferenciou entre a melancolia (doença de causas biológicas) e os estados depressivos conseqüentes às influências ambientais (a atual depressão reativa).

Na metade do século XIX, em França, Falret e Baillarger (independentemente) descreveram formas alternantes de mania e depressão, denominadas pelo primeiro de “folie circulaire” e pelo segundo de folie “à double forme”.. Puig; Zonza (2004) destaca o lugar outorgado por Falret aos transtornos do humor que, como sabemos, guiaram à observação e a nosología psiquiátrica a posteriore. Como assinala Alvarez, Falret atribui aos "sentimentos" um papel inicial na evolução das doenças mentais.

”En sus Leçons faites à l'hospice de la Salpêtrière”, em 1850-1851 (FAIRET apud PUIG; ZONZA, 2004) pode se ler a seguinte descrição:

Isto é, que sua concepção aponta a um transtorno básico do humor que precede e serve de caldo de cultivo à formação dos delírios. Esta visão está na mesma linha que o lugar outorgado na psiquiatria alemã a "dor moral", como no caso de Griesinger. O debate sobre que é o primário nas psicoses (transtorno do humor, ideação) não é vão. Pelo contrário, disso dependerá a concepção etiopatogênica da doença mental e se verá refletido nas propostas nosológicas e nas propostas terapêuticas.

O princípio de tomar o transtorno do humor como primário (princípio que não encontra apoio em Freud), fez com que diferentes entidades patológicas aparecessem ao longo das diferentes classificações. Os sintomas psicóticos que se encontram na psicose maníaco-depressiva, (atual transtorno bipolar tipo I) são considerados como de segunda casta e não afetam ao diagnóstico, senão ao prognóstico e ao tratamento nas fases agudas. Para a ocasião em que estes sintomas psicóticos são persistentes no tempo, criou-se a polêmica categoria dos transtornos esquizoafetivos, que se encontra em contínua revisão. A posição que toma a psicanálise a respeito do que é pretensamente primário nos transtornos afetivos (quase um século depois e longe da infrutífera disputa sobre a organicidade ou não da doença mental) é a de retomar o debate sobre os mecanismos etiopatológicos. Veremos que Freud, tanto no campo da neurose como da psicose, está bem mais interessado em conhecer como se produzem os sintomas e a que lógica respondem os mesmos, do que em saber ou questionar se se poderia encontrar uma lesão anatômica ou um transtorno funcional no SNC.

Historicamente, a psicose maníaco-depressiva se considera como um modelo de doença endógena. Em psiquiatria se considera como uma alteração biológica da regulação do humor.

Para a psicanálise, na psicose maníaco-depressiva se produz a dissociação entre a economia do desejo e a decisão de gozo do sujeito. Mania e melancolia pertencem ao sujeito e não ao organismo, diferenciando-se da concepção psiquiátrica, na mania, o sujeito se acha completamente confundido com seu ideal, e aparece como puro desejo, na melancolia, o sujeito fica totalmente reduzido a um objeto, e é escravo do seu superego tirânico.

Classificação dos transtornos do Humor (afetivos) pelo CID-10

Episodio maníaco.

Hipomania.

Transtorno afetivo bipolar.

Episodio depressivo.

Transtorno depressivo recorrente.

Transtornos persistentes do humor (afetivos): ciclotimia, distimia, etc.

Outros transtornos afetivos.

Trastornos afetivos não especificados.

Espectro bipolar

No espectro bipolar se pode incluir desde pessoas de temperamento forte, exagerado ou impulsivo (temperamento hipertímico ou ciclotímico sem transtorno do humor evidente) e que preferem novidades e aventuras, à rotina, até os portadores de transtorno do humor bipolar do tipo I, antigamente chamado de psicose maníaco-depressiva. Entre esses dois extremos estão os que têm versões atenuadas (bipolares tipo II), em que os estados de ânimo depressivo ou maníaco se manifestam, mas são mais suaves e breves do que nos bipolares tipo I. Algumas pessoas deste espectro manifestam as alterações do humor mais como irritabilidade, apatia e/ou ansiedade do que como euforia ou tristeza. Todos fazem parte do mesmo espectro ou perfil, com características de temperamento semelhantes quando estão bem. Porém, mesmo que uma pessoa não tenha ainda apresentado as variações do humor para acima ou para baixo pode ser considerada como do espectro bipolar, pois o termo bipolar não representa apenas a amplitude das situações reais. Em primeiro lugar, a idéia que só existe dois pólos do humor não é verdadeira, ou seja, o humor não varia apenas entre tristeza/depressão e alegria/euforia. O individuo pode estar ansioso, irritado ou aborrecido, por exemplo.

Outro parâmetro importante está na velocidade do humor, pois o humor pode ser acelerado/hiperativo ou lentificado/apático.. Nos episódios mistos, o paciente pode estar mau, mas talvez não seja possível enquadrar os sintomas somente no pólo de mania/hipomania ou no pólo depressivo, por ter uma mistura dos dois pólos. Isso pode passar como alguém que estar sem energia, mas com o pensamento rápido que não consegue parar, ou com alguém que estar em alternância entre estados mais agitados e eufóricos e outros mais apáticos e deprimidos.

Espectro bipolar, segundo Olavo Pinto e Akiskal

1) Bipolar tipo I: representa toda amplitude de variação do humor, é o pico mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral começa entre os 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. Não é raro apresentar sintomas psicóticos como delírios ou mesmo alucinações. Caso não seja tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do individuo.

2) Bipolar tipo II: a fase maníaca é mais suave e curta, por isso é chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudica a pessoa de modo tão significativo, pois, apesar de semelhantes não são tão intensos. As depressões por outro lado, podem ser profundas. Também pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do humor, mas uma parte dos pacientes só expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência os sintomas do humor deixam de ser de um pólo para assumir características mistas, são os Estados Mistos de tão difícil tratamento.

3) Bipolar tipo III: é uma classificação usada quando a fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por psicofármacos, antidepressivos ou psicoestimulantes, é o caso de pacientes que pertencem ao espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso dessas drogas, Sem antidepressivos, em geral, manifestam características de temperamento hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo, porque tendem a voltar a apresentar hipomania.

4) Bipolar tipo IV: É o caso dos pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história do humor um pouco mais vibrante, pois, possuem temperamento hipertímico. A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos e pode apresentar-se com características mistas.

Espectro Bipolar
Bipolar ½ Esquizoafetivo
Bipolar I Depressão e mania
Bipolar I e Bipolar ½ Hipomania
Bipolar II Depressão e hipomania
Bipolar II e Bipolar ½ Depressão ciclotímica
Bipolar III Hipomania farmacológica
Bipolar III e Bipolar ½ Hipomania com abuso de álcool e estimulantes
Bipolar IV Hipertimia e depressão mista
Bipolar V Estado de depressão mista
Bipolar V e Bipolar ½ Depressões recorrentes
Bipolar VI Instabilidade do humor e demência precoce

Espectro unipolar

1) Distimia: nos transtornos distímicos as pessoas apresentam um humor predominantemente ruim, pesado, nebuloso, por vários anos, com raros momentos de eutimia, mas sem manifestar depressão grave. Tendem a ficar bem com o tratamento com antidepressivos, sem sintomas de ansiedade intensa, irritabilidade ou euforia.

2) Depressão maior: os sintomas na depressão maior são mais graves do que na distimia e perduram por semanas, com prejuízo evidente. Os episódios depressivos tendem a ser mais longos do que nas fases depressivas do espectro bipolar. O temperamento dessas pessoas costuma ser mais rotineiro e cauteloso. O tratamento com antidepressivos é indicado. Quando a pessoa já tem distimia e ao qual se soma um episódio depressivo maior diz-se que essa pessoa tem uma depressão dupla, termo que não consta das classificações, mas que ajuda na clínica.

3) Transtornos depressivos recorrentes: nos transtornos recorrentes os episódios depressivos, são geralmente de gravidade moderada, e pelo menos dois deles devem ter duração mínima de duas semanas e devem ter sido separados por vários meses sem perturbação significativa do humor.

Depressão Unipolar versus Bipolar

É muito comum classificar-se uma pessoa que apresenta sintomas depressivos como primeira alteração do humor no espectro unipolar. No entanto o fato de ainda não ter apresentado um episódio de elevação do humor não descarta a possibilidade de que não venha apresentá-lo no futuro. O que se sabe da clínica é que as depressões bipolares são diagnosticas somente depois de vários anos em busca de tratamento adequado. Estudos mais recentes têm demonstrados que entre pacientes internados pela primeira vez numa unidade psiquiátrica com diagnóstico de depressão unipolar, a metade desenvolve um episódio de mania ou hipomania nos próximos 15 anos. Isto mostra que o diagnóstico correto desses pacientes deveria ter sido de depressão tipo bipolar e não unipolar.

Diagnóstico de depressão bipolar

A depressão bipolar é um transtorno de elevada prevalência, morbidade e elevado risco de suicídio, em torno de 20%. O diagnóstico de depressão bipolar é um desafio, mesmo para o psiquiatra experiente, tendo em vista que é geralmente subdiagnosticada ou erroneamente confundida com outros transtornos depressivos, principalmente com TDM ou transtornos depressivos recorrentes. Hoje em dia se considera que de 30% a 70% dos transtornos depressivos maiores apresentam características de bipolaridade tipo II, em sua variação do espectro bipolar. A grande maioria dos trabalhos apresentados em congressos de psiquiatria ou mesmos os artigos de revistas e capítulos de livros que enfocam a depressão bipolar têm mostrado que se levam , em média, 10 anos para se estabelecer um diagnóstico correto e um tratamento adequado. Neste tempo, geralmente os pacientes estão em uso apenas de antidepressivos, o que muitas vezes agravam o problema. Este dilema é crucial quando se sabe que os antidepressivos são eficazes na depressão bipolar, mas por sua vez, potencialmente favorecem a ciclagem rápida e o processo de virada para a mania/hipomania.

A preocupação se torna maior em relação ao esquema terapêutico a ser adotado quando nos deparamos com uma depressão agitada ou quando estamos diante de uma depressão bipolar do transtorno bipolar tipo II que cursa com hipomania e episódios depressivos recorrentes., e onde encontramos também, com grande freqüência, comorbidade com álcool, abuso de substancia, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno de personalidade , bulimia, fobia social, pânico e TOC.

Características que auxiliam no diagnóstico diferencial entre depressão bipolar e unipolar.

Depressão unipolar

Surge mais tarde - depois dos 25 anos. Costuma piorar gradativamente. Não há história passada de mania e ou hipomania.

Depressão bipolar

O inicio é precoce, antes dos 18 anos. Os episódios são abruptos e se instalam numa questão de horas ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais. Há antecedentes familiares para bipolaridade. Há presença na historia passada dos pacientes de episódios de mania e/ou hipomania ou de aumento de energia, atividade, necessidade de menor quantidade de sono e também historia de insucesso terapêutico com antidepressivos, sem associação com estabilizadores do humor, ou seja, de resistência a tratamento com antidepressivos. Encontramos nestes pacientes frequentemente sintomas de irritação, inquietação, insônia ou que já foram diagnosticados como tendo pânico, ansiedade generalizada, etc.

A historia clinica dos pacientes com depressão bipolar é permeada de instabilidade temperamental/emocional e de relacionamentos instáveis, sejam no trabalho ou pessoais.

O que mais ajudam no diagnostico diferencial entre depressão bipolar e unipolar é a historia clinica, ou seja, perguntar sobre o inicio precoce do transtorno, historia familiar e episódios de hipomania no passado, pois a hipomania não é relatada espontaneamente, pois culturalmente é até valorizada. Em geral, otimismo, dinamismo, narcisismo, extroversão, etc., em indivíduos proativos são traços de caráter supervalorizados na nossa sociedade de espetáculo e imagética. Então, um período de hipomania é visto como de bem estar, produtividade e criatividade. Por isso que quando os indivíduos se encontram negativistas, pessimistas , introvertidos, etc., ou seja, em fase depressiva é que procuram ajuda e tratamento.

Tratamento: visão geral

A partir dos dados já citados se conclui que os pacientes bipolares são bastante heterogêneos no que diz respeito ao perfil dos seus sintomas, gravidade, curso clinico e presença de comordidades psiquiátricas, por isso o tratamento deve ser individualizado. Deve se levar em conta também, no diagnostico e no esquema terapêutico a ser usado, não só as necessidades de determinados subgrupos como o das crianças, adolescentes e idosos, mas também devem se levar em conta os fatores externos relacionados aos episódios agudos, tais como rupturas na rotina das atividades diárias , mudanças no ciclo sono/vigília, eventos negativos, como perdas afetivas e profissionais, conflitos familiares, etc.

Fatores psicológicos: como negação da doença, falta de insight e a ambivalência com relação à mesma e que dificultam à adesão ao tratamento devem ser pesquisados.

Tratamento Farmacológico do THB

As fases do tratamento do transtorno bipolar devem vir unidas e são: a fase aguda (maníaca, hipomaníaca, depressiva ou mista) e a de manutenção. O tratamento deste tipo de transtornos é basicamente farmacológico, e deve acompanhar-se de uma informação exaustiva sobre a doença.

Sais de Lítio

Depois de 50 anos de sua introdução na prática psiquiátrica, o lítio é reconhecido como o tratamento de eleição para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrências das fases maníaco-depressivas.

Na mania aguda, a efetividade do lítio se situa, segundo o tipo de pacientes inclusos, entre 49%, e 80%, dos casos, em alguns outros se mostra mais específico do que os neurolépticos na redução dos sintomas nucleares da mania (exaltação do humor, aceleração do pensamento e idéias de grandiosidade). Os numerosos estudos controlados confirmam a efetividade do lítio na profillacia de ambas as fases (maníaca e depressiva) do transtorno bipolar e nas manias típicas, bem como nos episódios de mania seguidos por eutimia e depressão (M-E-D).

Os pacientes com mania mista (misturada com sintomas depressivos) mania disfórica (com marcada irritabilidade) e nos cicladores rápidos (aqueles com mais de quatro ciclos num ano) não respondem tão bem ao lítio; para esses pacientes, o divalproato (ácido valpróico/valproato) ou a carbamazepina podem constituir-se em uma melhor indicação. Tendo-se em conta a estreita faixa terapêutica, bem como as variações na excreção do lítio, a monitorizacão periódica de seus níveis séricos, é necessária, mas deve ser mais freqüente no início do tratamento ou quando as doses forem alteradas ou a qualquer momento, desde que tenha indícios ou suspeita de intoxicação por lítio. Sempre devem fazer-se a dosagem do lítio 12 horas depois da última tomada. Em geral, dosificam-se os níveis séricos, cinco a sete dias depois do início de seu uso (quando o lítio atinge seu “steady state”), depois a cada sete ou 14 dias, passando ao controle posterior a cada dois ou três meses, nos primeiros seis meses, e a cada quatro ou, pelo menos, a cada seis meses, na fase de manutenção. Os níveis recomendados ao tratamento localizam entre 0,6 mEq/l a 1,2 mEq/l. O teto mais alto (1,2 mEq/l) é reservado para os estados agudos.

Para a manutenção, as doses entre 0,6 mEq/l e 0,8 mEq/l são geralmente suficientes, tentando manter o paciente em doses menores para profilaxia (alguns pacientes respondem bem com 0,4 mEq/l, já outros, eventualmente precisam de doses maiores do que 0,8 mEq/l). Em geral, o tratamento começa pela noite com 300 mg, aumentando-se gradativamente as doses até atingir os níveis séricos desejados, levando-se em conta a tolerabilidade do paciente e os efeitos colaterais.

Devem fazer-se a dosagem dos hormônios tireoideanos a cada seis ou doze meses, bem como o monitorizacão da função renal. O carbonato do lítio está disponível, no campo da psiquiatria, em comprimidos (carbolitium) de 300 mg e preparados de liberação lenta (carbolitium CR de 450 mg). Os preparados convencionais têm seu nível sérico máximo atingido dentro de uma hora e meia a duas horas; os preparados de liberação lenta atingem seu pico dentro de quatro a quatro horas e meia. O lítio é excretado quase completamente pelos rins, com meia-vida entre 14 e 30 horas. As preparações convencionais podem administrar-se em duas tomadas diárias, podendo as de liberação lenta ser tomadas em dose única, geralmente à noite (nesses casos, os níveis séricos da manhã estão aumentados em 30%). Usando-se doses maiores, mesmo o de liberação lenta, comummente se usa em duas tomadas diárias.

Antes de começar o tratamento, o paciente deve ser avaliado pelo exame físico geral e por exames laboratoriais que inclui: hemograma completo; eletrólitos (Na+, K+); e avaliação da função renal (uréia, creatinina, exame de urina tipo I) e da função tiroideana (T3, T4 e TSH). Em paciente com mais de 40 anos ou com antecedentes de doença do coração, recomenda-se pedir eletrocardiograma (depressão do nodo sinusal e alterações da onda T podem parecer devido ao lítio, e é conveniente obter um traçado inicial para a comparação posterior).

Como o lítio freqüentemente acarreta polidipsia e poliúria deve-se também solicitar a dosagem de glicemia antes de sua introdução. Às vezes, o diabetes mellitus pode passar desapercebido; e o psiquiatra julga que a polidipsia e a poliúria são devidos, exclusivamente, ao diabetes insípido produzido pelo lítio, quando, realmente, o primeiro também pode estar presente.

As queixa mais comuns relatadas aos efeitos colaterais com relação ao uso do lítio são: sede, poliúria, tremores; ganho de peso; sonolência/cansaço, diarréia, azia; náuseas; fezes amolecidas, bem como a sensação de peso nas pernas e fadiga, desaparecendo com o tempo. A diarréia e os tremores rudes aparecendo tardiamente no curso do tratamento, podem indicar intoxicação e pedem avaliação imediata. Dentre os efeitos colaterais tardios do lítio, os mais comuns são sobre a tiróide e merecem atendimento particular; pois o desenvolvimento de um hipotiroidismo, clinicamente significativo ocorre em até 5% dos pacientes (em alguns casos, chegando ao bócio). Quando as elevações do TSH chegam a 30% dos casos, é necessário muitas vezes o uso de hormônios tireoidianos (mais normalmente T4), porém é desnecessário a interrupção do uso do lítio, a não ser nos casos que não respondem ao hormônio, aí o médico precisará mudar para outro estabilizador do humor. O lítio pode aumentar os níveis séricos de cálcio, e a associação com anormalidades das paratireóides pode correr, ainda que mais raramente.

Outros efeitos são: edema; acne; piora do psoríase; tremores (eventualmente em pacientes tratados também com beta-bloqueadores); e ganho de peso de importância (25% dos pacientes com uso do lítio se tornam obeso), por isso, nunca será demasiado insistir precocemente nos cuidados que paciente deverá ter com a dieta e a prática de exercícios físicos). As intoxicações pelo lítio costumam ocorrer com concentrações séricas acima de 1,5 mEq/l, e podem ser precipitadas por desidratação, dietas hipossódicas, alterações na excreção renal ou interação com outras medicações que aumentam seus níveis séricos (antiinflamatórios, diuréticos etc.).

Constituem sinais e sintomas da intoxicação pelo lítio: sonolência; tremores mais rudes; hiper-reflexia; ataxia; visão turva; fala pastosa; arritmias do coração; e convulsões. Recomenda-se a estrita monitorização dos níveis séricos. As interações medicamentosas podem aumentar os níveis séricos do lítio, como a que ocorre com carbamazepina e diuréticos antiinflamatórios não esteróides. Os neurolépticos podem potencializar o aparecimento da síndrome extra piramidal e nos casos de lipemia muita elevada pode ocorrer também síndrome cerebral orgânica. Os antidepressivos (em especial os triciclicos) podem causar mudança para a fase maníaca em pacientes bipolares, mesmo com o uso concomitante de lítio. Ademais os antidepressivos podem propiciar o aparecimento de ciclos rápidos ou episódios mistos.

Em resumo: do ponto de vista farmacológico, o lítio continua sendo o fármaco de eleição no tratamento do paciente maníaco, ainda que em alguns países, como E.U.A, está sendo deslocado pelos anticonvulsivantes, sobretudo pelo valproato. No entanto, em casos de mania severa onde se precise de um alívio sintomático rápido, há que considerar utilizar um tratamento coadjuvante, tradicionalmente neurolépticos ou benzodiazepinicos.

Fármacos Anticonvulsivantes

Apesar da eficácia contrastada dos sais de lítio, uma percentagem não desprezível de pacientes não responde ao mesmo ou apresentam problemas de intolerância. Por outro lado, um verdadeiro subtipo de bipolares (cicladores rápidos, manias mistas, etc.) têm uma escassa resposta à prevenção com lítio. Nos últimos anos se propuseram tratamentos alternativos para ditos pacientes.

Valproato

O valproato ou o divalproato (uma composição contendo as mesmas proporções de ácido valpróico e valproato de sódio) vêm sendo usado, nos últimos anos, para o tratamento do transtorno bipolar do humor. Os estudos controlados existem e mostram sua efetividade no tratamento da mania aguda situando-se sua eficácia entre 53% (Pope 1995) e o 70% (Khumar Jain 1990).; há outros estudos indicando que o valproato pode ser mais eficaz do que o lítio para mania mista e para os cicladores rápidos, por isso que numerosos autores recomendam este medicamento como primeira eleição especialmente para os pacientes com ciclagem rápida ou secundária a doença neurológica (Pope 1995 e Vieta 1999). Outros autores sugerem sua utilização como alternativa ao lítio em casos de refratariedade ao mesmo (Calabrese 1992). O efeito antimaníaco do ácido valpróico pode iniciar-se a partir da primeira semana de tratamento. Os efeitos secundários mais freqüentes são tremores, aumento de peso, náuseas, queda de cabelo, sintomas neurológicos e incremento das transaminases que cedem com uma redução da dose. Outros efeitos secundários graves, mas, muito raros podem ser a agranulocitose e a pancreatite hemorrágica. Recomendam-se níveis terapêuticos em torno de 50-100 umgr/L, o que se pode atingir com dose de 750 a 2000 mg/dia, dose similar à que se usa como anticomicial. Acima destes níveis não há correlação com o grau de resposta. (Post, 1995). O valproato não provoca indução enzimática, pelo que oferece vantagens nos casos de pacientes polimedicados. Deve fazer-se o controle dos níveis séricos do valproato, principalmente se estar usando também outros medicamentos, já que os níveis séricos do valproato podem estar diminuídos pela carbamazepina e aumentados por drogas como a fluoxetina. O valproato aumenta os níveis séricos do fenobarbital, da fenitoina e dos triciclicos. A aspirina desloca o valproato de sua ligação às proteínas, aumentando sua função livre.

Carbamazepina

A carbamazepina (CBZ) começou a ser utilizada no tratamento da mania nos E.U.A em meados dos anos setenta, desde então se publicaram trabalhos que demonstram sua eficácia, que pode cifrar-se numa resposta positiva em aproximadamente dois terços dos pacientes (Sachs 1996, Chou 1991). Estudos controlados sugerem taxa de resposta na mania aguda em torno de 61%. A CBZ foi menos estudada no tratamento da depressão bipolar, ainda que alguns estudos dão suporte a sua utilização. Em geral, o uso da carbamazepina no tratamento de mania se reserva para casos com falta de resposta ao lítio ou ao ácido valpróico, já que o seu nível de eficácia não é claramente superior ao lítio e os seus resultados terapêuticos são controvertidos. Assim por exemplo, a dose de neurolépticos utilizada como tratamento coadjuvante foi maior quando se usou a carbamazepina do que quando se usou o lítio (Chou 1991).

O tratamento com a carbamazepina não foi superior ao dos neurolépticos típicos (Chou 1991), ainda que apresente vantagens sobre estes, especialmente no que se refere a sua não indução de discinesias. O efeito antimaníaco da carbamazepina costuma aparecer ao final da primeira semana. Seu efeito benéfico não se relaciona com níveis plasmáticos gerais, pelo que se deve individualizar a dosagem, avaliando benefício clínico com aparição e importância de efeitos secundários (Post 1995). As doses habitualmente usadas são de 600-1600 mg./dia com níveis entre 6-12 umgr/ml.

Em geral, as características para uma boa resposta a carbamazepina são as seguintes:

a. Pacientes não respondedores a litioterapia.

b. Cicladores rápidos.

c. Pacientes com mania mista.

d. Pacientes esquizoafetivos.

e. Pacientes com dano cerebral.

f. Pacientes com início precoce sem antecedentes familiares.

Entre os efeitos secundários da carbamazepina destaca a leucopenia, que pode ser muito grave e justifica um minucioso controle inicial até que se comprove que não existe reação idiossincrásica. Posteriormente é importante educar o paciente para reconhecer sinais de infecções que possam associar-se a leucopenia.

Outros efeitos secundários são: cefaléia, nistagmo, ataxia, sedação, “rash” e hipertransaminasemia leve.

Os casos de hepatite grave são muito raros. A CBZ tem um potente efeito indutor enzimático, o que provoca numerosas interações com outros fármacos.

Quando se usa conjuntamente com haloperidol há que reduzir as doses deste. Se usada conjuntamente com ácido valpróico deve recomendar-se a redução da dose de carbamazepina e o aumento da dose do valpróico. (Em caso de supressão, diferente do lítio, não é preciso fazer uma retirada lenta (Post, 1995). Como a CBZ leva ao aumento de seu próprio metabolismo, suas doses devem ser ajustadas depois de algum tempo, para que os níveis no sangue sejam mantidos. Deve recorda-se que a indução de enzimas hepáticas pela CBZ reduz os níveis de várias substâncias como hormônios tireoidianos e outras medicamentos, entre as quais os anticoncepcionais, cujas as doses devem ser reajustadas, em acordo com o ginecologista.

Novos Anticonvulsivantes

Novos anticonvulsivantes têm sido usados no transtorno do transtorno bipolar, como a oxcarbazepina, a lamotrigina, a gabapentina e o topiramato. Ainda que não existem muitos estudos controlados com esses medicamentos, o que faz com que se deva empregá-los com cautela e para casos resistentes aos tratamentos já estabelecidos.

Oxcarbazepina

A oxcarbazepina é o 10-ceto, análogo da carbamazepina, que em contraste com esta não leva ao aumento do metabolismo oxidativo hepático. Aparentemente, a oxcarbazepina causa menos “rash” cutâneo do que a CBZ, bem como não eleva as enzimas hepáticas na mesma freqüência do que a CBZ. Alguns estudos controlados indicam sua eficácia na mania aguda, podendo, eventualmente substituir a CBZ, quando ela não for bem tolerada. No entanto, faltam estudos referentes à depressão e a profilaxia do transtorno bipolar. As doses utilizadas têm variados entre 600 mg/dia a 2400 mg/dia.

Lamotrigina

A lamotrigina é um anticonvulsivante da classe da feniltriazina, que se mostra eficaz no tratamento do transtorno bipolar. Utiliza-se com sucesso na depressão bipolar, em cicladores rápidos e nos estados mistos, como tratamento coadjuvante e também como monoterapia (Calabrese 1996). Um estudo randomizado e controlado, realizado por Calabrese et ao (1999) mostrou sua eficácia no tratamento da depressão bipolar.

“Seus efeitos colaterais incluem: tonturas, ataxia, soñolencia cefaleia, diplopía, nauseas, vômitos e “rash” cutâneo” que pode ser de gravidade. Os autores alertam para a possibilidade, ainda rara de desenvolver a síndrome Stevens-Johnson.

Recomenda-se iniciar o tratamento da lamotrigina com doses baixas: 25 mg/dia por uma semana, seguida por mais 50 mg/dia por duas semanas; se necessário se aumenta a dose depois de duas semanas para 100 mg/dia em duas tomadas. Em general se usam doses diárias de 50 mg/dia a 250 mg/dia. Caso o paciente esteja usando o ácido valpróico, as doses devem ser reduzidas à metade, caso tenha associação com a carbamazepina, as doses devem ser duplicadas em função da indução enzimática que ocorre.

Gabapentina

A gabapentina não sofre metabolização no organismo humano, sendo eliminada pelos rins, praticamente inalterada. Não interage com o sistema do citocromo P 450, sendo por isso praticamente destituída de interações farmacológicas. Utilizou-se com sucesso em alguns pacientes refratários ao valproato e a carbamazepina em doses de até 3600 mg/dia (Stanton 1997). Os estudos realizados até a data foram realizados com um número muito baixo de pacientes. No entanto, os resultados são esperançosos especialmente por se tratar de um fármaco com escassos efeitos secundários e um perfil farmacocinético mais favorável do que o dos antiepilépticos clássicos.

Topiramato

O topiramato tem sido mais recentemente usado no tratamento do transtorno bipolar.

Seus efeitos colaterais incluem: náuseas, parestesias, sonolência, tonturas, cansaço, perda de peso e em alguns casos até redução do apetite (o que leva a ter indicação nos pacientes obesos e na aqueles com tendência a engordar), Em monoterapia parece não ser tão confiável para o tratamento do transtorno do humor, porém, em associação com outros estabilizadores tem se mostrado útil na depressão bipolar, na mania, hipomania e em estados mistos.

Neurolépticos

Há bastante tempo, os neurolépticos clássicos foram utilizados no tratamento da mania aguda, pela rapidez da ação e pelo controle da agitação psicomotora. Seu uso no tratamento de manutenção é evitado pelos efeitos colaterais (parkinsonismo, acatisia e risco de desenvolver a discinesia tardia), podendo ainda desencadear ou agravar quadros depressivos.

Neurolépticos atípicos, como a clozapina, são usados como estabilizadores do humor em quadros resistentes, mas seu uso é limitado pelo risco de agranulocitose. A risperidona, a olanzapina, a quetiapina, a ziprazidona e o aripiprazol vêm sendo utilizados na mania aguda. A olanzapina, em investigação randomizada e controlada com placebo vem se mostrando eficaz no controle da mania aguda e principalmente em associação com fluoxetina no tratamento da depressão bipolar e também já foi aprovada pelo FDA, como estabilizador do humor. O mesmo ocorreu com a quetiapina.

Hormônios tireoideanos

Os hormônios tireoideanos se empregam com sucesso no tratamento de cicladores rápidos. Calabrese e Woyshville (1993) propõem seu uso como coadjuvante em caso de má resposta ao tratamento clássico. Seria especialmente útil em casos de pacientes com hipotiroidismo subclínico concomitante, que pode se encontrar com certa freqüência em cicladores rápidos.

Outros fármacos

Outros fármacos utilizados de forma coadjuvante em casos de má resposta aos tratamentos mencionados anteriormente são a clonidina e os antagonistas do cálcio. No entanto, a experiência é escassa e os trabalhos publicados até hoje o são, com um número muito pequeno de casos.

Eletroconvulsoterapia

A eletroconvulsoterapia conserva lugar de destaque no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor.

Em casos refratários, chega a ser utilizada (dentro de certos limites), até como tratamento de manutenção (em aplicações mensais). O ECT sempre deve ser realizado com relaxantes muscular (geralmente, o succinilcolina), anestesia e oxigenação; além da medição da oximetría. Deve monitorar-se o EEG e o ECG e recomenda-se que a eletroconvulsoterapia deva ser feita com corrente de pulsos breves (“onda quadrada”) e somente aplicada por doutores com especialização. Está sendo utilizada também em uso experimental no tratamento do transtorno bipolar, e nos casos resistentes, a estimulação magnética transcraniana de repetição (rTMS).

Tratamento psicológico

Psicoterapia

As terapias individuais inspiradas na psicanálise são utilizadas no tratamento do transtorno bipolar, assim como as terapias de família e algumas técnicas cognitivo-comportamentais. Elas se mostraram úteis na melhora de aspectos subjetivos, como autoestima, autoconhecimento, relações interpessoais, etc. Estes aspectos são importantes, mas não se deve esquecer-se que a melhor ajuda ao paciente é mantê-lo assintomático.

Psicoeducação

O modelo psicoeducativo está inspirado no modelo médico e tenta melhorar o cumprimento farmacológico, facilitar a identificação precoce de sintomas de recaída, enfrentar as conseqüências psicossociais dos episódios prévios e prevenir os do futuro, dotando, em definitiva, os pacientes e seus familiares de habilidades no manejo da doença, com o objetivo de melhorar seu curso. O enfoque psicoeducativo se vê reforçado através da participação dos afetados (pacientes, familiares) em associações sem fins lucrativos que facilitam a integração social dos pacientes, fornecem informação e apoio, e conscientizam à sociedade de seus problemas. Existem associações específicas para pacientes bipolares nos Estados Unidos e em diversos países europeus, como Espanha.

Pedro Carlos Primo

Fonte: files.getaufc.webnode.com.br

Transtorno Bipolar

1 - O QUE É A DOENÇA BIPOLAR?

(Doença Maníaco-Depressiva)

A Doença Bipolar, tradicionalmente designada Doença Maníaco-Depressiva, é uma doença psiquiátrica caracterizada por variações acentuadas do humor, com crises repetidas de depressão e «mania». Qualquer dos dois tipos de crise pode predominar numa mesma pessoa sendo a sua frequência bastante variável. As crises podem ser graves, moderadas ou leves.

As viragens do humor, num sentido ou noutro têm importante repercussão nas sensações, nas emoções, nas ideias e no comportamento da pessoa, com uma perda importante da saúde e da autonomia da personalidade.

2 - QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA DOENÇA BIPOLAR?

(Definem-se os que caracterizam cada tipo de crise)

MANIA

O principal sintoma de «MANIA» é um estado de humor elevado e expansivo, eufórico ou irritável. Nas fases iniciais da crise a pessoa pode sentir-se mais alegre, sociável, ativa, faladora, auto-confiante, inteligente e criativa.

Com a elevação progressiva do humor e a aceleração psíquica podem surgir alguns ou todos os seguintes sintomas:

Irritabilidade extrema; a pessoa torna-se exigente e zanga-se quando os outros não acatam os seus desejos e vontades

Alterações emocionais súbitas e imprevisíveis, os pensamentos aceleram-se, a fala é muito rápida, com mudanças frequentes de assunto

Reação excessiva a estímulos, interpretação errada de acontecimentos, irritação com pequenas coisas, levando a mal comentários banais

Aumento de interesse em diversas atividades, despesas excessivas, dívidas e ofertas exageradas

Grandiosidade, aumento do amor próprio. A pessoa, pode sentir-se melhor e mais poderosa do que toda gente

Energia excessiva, possibilitando uma hiperatividade ininterrupta

Diminuição da necessidade de dormir

Aumento da vontade sexual, comportamento desinibido com escolhas inadequadas

Incapacidade em reconhecer a doença, tendência a recusar o tratamento e a culpar os outros pelo que corre mal

Perda da noção da realidade, ideias estranhas (delírios) e «vozes»

Abuso de álcool e de substâncias.

DEPRESSÃO

O principal sintoma é um estado de humor de tristeza e desespero.

Em função da gravidade da depressão, podem sentir-se alguns ou muitos dos seguintes sintomas:

Preocupação com fracassos ou incapacidades e perda da auto-estima. Pode ficar-se obcecado com pensamentos negativos, sem conseguir afastá-los

Sentimentos de inutilidade, desespero e culpa excessiva

Pensamento lento, esquecimentos, dificuldade de concentração e em tomar decisões

Perda de interesse pelo trabalho, pelos hobbies e pelas pessoas, incluindo os familiares e amigos

Preocupação excessiva com queixas físicas, como por exemplo a obstipação

Agitação, inquietação, sem conseguir estar sossegado ou perda de energia, cansaço, inação total

Alterações do apetite e do peso

Alterações do sono: insônia ou sono a mais

Diminuição do desejo sexual

Choro fácil ou vontade de chorar sem ser capaz

Ideias de morte e de suicídio; tentativas de suicídio

Uso excessivo de bebidas alcoólicas ou de outras substancias

Perda da noção de realidade, ideias estranhas (delírios) e «vozes» com conteúdo negativo e depreciativo

Por vezes o/a doente tem, durante a mesma crise, sintomas de depressão e de «mania», o que corresponde às crises MISTAS.

3 - QUANTO TEMPO DURA UMA CRISE?

Varia muito. A pessoa pode estar em fase maníaca ou depressiva durante alguns dias, ou durante vários meses. Os períodos de estabilidade entre as crises podem durar dias, meses ou anos. O tratamento adequado encurta a duração das crises e pode preveni-las.

4 - É POSSÍVEL PREVER AS CRISES?

Para algumas pessoas, sim. Umas terão uma ou duas crises durante toda a vida, outras pessoas recaem repetidas vezes em certas alturas do ano (caso não estejam tratadas!). Há doentes que têm mais do que 4 crises por ano (CICLOS RÁPIDOS).

5 - EM QUE IDADE SURGE A DOENÇA?

Pode começar em qualquer altura, durante ou depois da adolescência.

6 - QUANTAS PESSOAS SOFREM DA DOENÇA BIPOLAR (Maníaco-Depressiva)?

Aproximadamente 1% da população sofrem da doença, numa percentagem idêntica em ambos os sexos.

7 - QUAL A CAUSA DA DOENÇA?

Há vários fatores que predispõem para a doença, mas o seu conhecimento ainda é incompleto.

Os factores genéticos e biológicos (na química do cérebro) têm um papel essencial entre as causas da doença, mas o tipo de personalidade e os stresses que a pessoa enfrenta desempenham também um papel relevante no desencadeamento das crises.

8 - DEPOIS DE UMA CRISE DE DEPRESSÃO OU MANIA VOLTA-SE AO NORMAL?

Em geral, sim. No entanto, devido às consequências dramáticas que as crises podem ter, no plano social, familiar e individual, a vida da pessoa complica-se e perturba-se muito, restringindo de forma marcante a sua capacidade de adaptação e autonomia.

O tratamento adequado para a prevenção das crises (se são graves e/ou frequentes) é essencial para evitar os muitos riscos inerentes à doença.

9 - HÁ TRATAMENTO PARA AS CRISES E PARA A DOENÇA BIPOLAR?

Não há nenhum tratamento que cure a doença por completo. No entanto, há grandes possibilidades de controlar a doença, através de medicamentos estabilizadores do humor, cuja ação terapêutica diminui muito a probabilidade de recaídas, tanto das crises de depressão como de «mania». Os estabilizadores do humor são a Olanzapina, a Lamotrigina, o Valproato, Carbonato de Lítio, Quetiapina, Carbamazepina, Risperidona e Ziprasidona.

As crises depressivas tratam-se com medicamentos ANTIDEPRESSIVOS ou, em casos resistentes, a elecroconvulsivoterapia. As crises de mania tratam-se com os estabilizadores do humor atrás referidos e com os medicamentos neurolépticos ANTIPSICÓTICOS.

Naturalmente, o apoio psicológico individual e familiar é um complemento indispensável para o tratamento.

As crises graves obrigam a tratamento hospitalar em muitos casos.

10 - PORQUE É TÃO IMPORTANTE A CONSCIENCIALIZAÇÃO DOS DOENTES, DOS FAMILIARES E DE OUTRAS PESSOAS SOBRE A DOENÇA BIPOLAR?

A noção de doença mental na opinião pública é, em geral, muito confusa e pouco correta. Verifica-se uma tendência para considerar negativamente as pessoas que sofrem de doenças psiquiátricas e é frequente a ideia de que as doenças mentais são qualitativamente diferentes das outras doenças. É muito comum imaginar que há uma «doença mental» única («a doença mental»), atribuindo às pessoas que tenham sofrido crises, um prognóstico negativo de incurabilidade, aferido erradamente pelos casos de doentes mentais mais graves e crônicos. Por vezes o diagnóstico médico das diferentes doenças psiquiátricas não se faz na altura própria, por variadas razões, e isso acontece, com alguma frequência, na Doença Bipolar.

O conhecimento, mesmo que simplificado, das características da Doença Bipolar facilita a seu reconhecimento aos próprios (que a sofrem) e aos outros, possibilitando uma maior ajuda a muitas pessoas que carecem de um tratamento médico adequado e de uma solidária compreensão humana.

Fonte: www.adeb.pt

Transtorno Bipolar

O QUE É TRANSTORNO BIPOLAR?

O Transtorno Bipolar (TB) é caracterizado por alterações de humor que se manifestam como episódios depressivos alternando-se com episódios de euforia (também denominados de mania), em diversos graus de intensidade. É uma condição médica freqüente. O TB tipo I, que se caracteriza pela presença de episódios de depressão e de mania, ocorre em cerca de 1% da população geral. Considerando-se os quadros mais brandos do que hoje se denomina “espectro bipolar”, como o Transtorno Bipolar tipo II (caracterizado pela alternância de depressão e episódios mais leves de euforia - hipomania), a prevalência pode chegar a até 8% da população. Assim, estima-se que cerca de 1,8 a 15 milhões de brasileiros sejam portadores do TB, nas suas diferentes formas de apresentação.

A base genética do TB é bem estabelecida: 50% dos portadores apresentam pelo menos um familiar afetado, e filhos de portadores apresentam risco aumentado de apresentar a doença, quando comparados com a população geral.

O TB acarreta incapacitação e grave sofrimento para os portadores e suas famílias. Dados da Organização Mundial de Saúde, ainda na década de 1990, evidenciaram que o TB foi a sexta maior causa de incapacitação no mundo. Estimativas indicam que um portador que desenvolve os sintomas da doença aos 20 anos de idade, por exemplo, pode perder 9 anos de vida e 14 anos de produtividade profissional, se não tratado adequadamente.

A mortalidade dos portadores de TB é elevada, e o suicídio é a causa mais freqüente de morte, principalmente entre os jovens. Estima-se que até 50% dos portadores tentem o suicídio ao menos uma vez em suas vidas e 15% efetivamente o cometem. Também doenças clínicas como obesidade, diabetes, e problemas cardiovasculares são mais freqüentes entre portadores de Transtorno Bipolar do que na população geral. A associação com a dependência de álcool e drogas não apenas é comum (41% de dependência de álcool e 12% de dependência de alguma droga ilícita), como agrava o curso e o prognóstico do TB, piora a adesão ao tratamento e aumenta em duas vezes o risco de suicídio.

O início dos sintomas na infância e na adolescência é cada vez mais descrito e, em função de peculiaridades na apresentação clínica, o diagnóstico é difícil. Não raramente as crianças recebem outros diagnósticos, o que retarda a instalação de um tratamento adequado. Isso tem conseqüências devastadoras, pois o comportamento suicida pode ocorrer em 25% dos adolescentes portadores de TB.

O tratamento adequado do TB reduz a incapacitação e a mortalidade dos portadores. Em linhas gerais, inclui necessariamente a prescrição de um ou mais estabilizadores do humor em associação (carbonato de lítio, ácido valpróico/valproato de sódio/divalproato de sódio, lamotrigina, carbamazepina, oxcarbazepina). A associação de antidepressivos (de diferentes classes) e de antipsicóticos (em especial os de segunda geração como risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol) pode ser necessária para o controle de episódios de depressão e de mania.

Fonte: www.abtb.org.br

Transtorno Bipolar

Transtorno bipolar do humor

O transtorno bipolar caracteriza-se pela ocorrrência de episódios de “mania” (caracterizados por exaltação do humor, euforia, hiperatividade, loquacidade exagerada, diminuição da necessidade de sono, exacerbação da sexualidade e comprometimento da crítica) comumente alternados com períodos de depressão e de normalidade. Com certa freqüência, os episódios maníacos incluem também irritabilidade, agressividade e incapacidade de controlar adequadamente os impulsos.

As fases maníacas caracterizam-se também pela aceleração do pensamento (sensação de que os pensamentos fluem mais rapidamente), distraibilidade e incapacidade em dirigir a atividade para metas definidas (embora haja aumento da atividade, a pessoa não consegue ordenar as ações para alcançar objetivos precisos). As fases maníacas, quando em seu quadro típico, prejudicam ou impedem o desempenho profissional e as atividades sociais, não raramente expondo os pacientes a situações embaraçosas e a riscos variados (dirigir sem cuidado, fazer gastos excessivos, indiscrições sexuais, entre outros riscos). Em casos mais graves, o paciente pode apresentar delírios (de grandeza ou de poder, acompanhando a exaltação do humor, ou delírios de perseguição, entre outros) e também alucinações, embora mais raramente. Nesses casos, muitas vezes, o quadro clínico é confundido com a esquizofrenia.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com base na história pessoal (na doença bipolar, os quadros são agudos e seguidos por períodos de depressão ou de remissão) e familiar (com certa freqüência, podem ser identificados quadros de mania e depressão nas família).

Nos últimos anos, tem-se reconhecido a importância dos quadros de “hipomania” (quadros de mania mitigada, que não se apresentam com a gravidade dos quadros de mania propiamente dita). Os quadros caracterizados por hipomania e pela ocorrência de episódios depressivos maiores têm sido chamados de “transtorno visto que o uso de antidepressivos pode agravar seu curso, assim como também ocorre na doença bipolar com fases maníacas típicas (tipo I). No transtorno bipolar (tipos I ou II) são recomendados os estabilizadores do humor. Nas fases mais agudas, é recomendado o uso de neurolépticos atípicos (como a olanzapina ou a risperidona) ou, por razões práticas, os neurolépticos clássicos (como o haloperidol ou a clorpromazina), em que pese o perfil de efeitos colaterais.

Epidemiologia

Estudos epidemiológicos (como o “National Comorbidity Survey”, nos Estados Unidos) indicam que o transtorno bipolar é relativamente freqüente (prevalência de 1,6% para o tipo I, e de 0,5% para o tipo II). A idade média de início dos quadros bipolares situa-se logo após os 20 anos, embora alguns casos se iniciem ainda na adolescência e outros possam começar mais tardiamente (após os 50 anos). Os episódios maníacos costumam ter início súbito, com rápida progressão dos sintomas; freqüentemnete os primeiros episódios ocorrem associados a estressores psicossociais. Com a evolução da doença, os episódios podem se tornar mais freqüentes, e os intervalos livres podem se encurtar. Para algumas mulheres, o primeiro episódio maníaco pode acontecer no período puerperal.

Diagnóstico diferencial

Deve-se ter em mente o diagnóstico diferencial com os seguintes quadros: esquizofrenia; psicoses esquizoafetivas; psicoses ciclóides; quadros orgânicos cerebrais (o estudo inclui a esclerose múltipla, quadros demenciais, a sífilis e a Aids, além de certas formas de epilepsia); quadros associados a condições clínicas gerais (cushing, hipertiroidismo,entre outros) e ao uso de drogas (anfetaminas, cocaína etc.); e síndromes desencadeadas por medicamentos (corticóides, antidepressivos, entre outros). Os quadros mais leves (de tipo II) são, muitas vezes, classificados erroneamente como “transtornos da personalidade” (mais freqüentemente o transtorno “borderline” de personalidade), e, assim, permanecem sem tratamento mais específico. Deve-se mencionar também que o abuso/dependência de drogas e álcool é muito mais comum em pacientes bipolares (odds ratio = 7,9) do que na população geral.

Tratamento

Sais de lítio

Depois de 50 anos de sua introdução na prática psiquiátrica, os sais de lítio permanecem como o tratamento de escolha para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrências das fases maníaco-depressivas. Na mania aguda, a eficácia do lítio situa-se, conforme o tipo de pacienrtes incluídos, entre 49% (estudo de apenas 3 semanas, incluindo casos anteriormente resistentes) e 80% dos casos, mostrando-se mais específico do que os neurolépticos na redução dos sintomas nucleares da mania (exaltação do humor, aceleração do pensamento e idéias de grandiosidade); em contraposição, os neurolépticos mostram-se mais rápidos e eficazes no controle da hiperatividade e da agitação psicomotora, sugerindo que sua ação se devesse a uma sedação mais inespecífica. Numerosos estudos controlados confirmam a eficácia do lítio na profilaxia de ambas as fases (maníacas e depressivas) do transtorno bipolar. As manias típicas, assim como os episódios de mania são seguidos por eutimia e depressão (M-E-D). Os pacientes com mania mista (mesclada com sintomas depressivos), mania disfórica (com marcada irritabilidade) e com cicladores rápidos (aqueles com mais de quatro ciclos em um ano) não respondem tão bem ao lítio; para esses pacientes, o divalproex (ácido valpróico/valproato) ou a carbamazepina podem se constituir em melhor indicação.

Levando-se em conta a estreita faixa terapêutica, assim como as variações na excreção do lítio, recomenda-se a monitoração periódica de seus níveis séricos, mais freqüente no início do tratamento ou quando as doses forem alteradas ou a qualquer momento, desde que haja indícios ou suspeita de intoxciação pelo lítio. A dosagem do lítio deve ser feita sempre 12 horas após a última ingestão do comprimido de lítio. Em geral, dosam-se os níveis sérios cinco a sete dias após o início (quando o lítio atinge seu steady state), depois a cada sete ou 14 dias, passando-se ao controle posterior a cada dois ou três meses, nos primeiros seis meses, e a cada quatro ou, no mínimo, a cada seis meses, posteriormente. Os níveis recomendados ao tratamento situam-se entre 0,6 mEq/l a 1,2 mEq/l. O teto mais alto (1,2 mEq/l) é reservado para os estados agudos; para a manutenção, doses entre 0,6 mEq/l e 0,8 mEq/l são geralmente suficientes, procurando-se manter o paciente com as menores doses necessárias para a profilaxia (alguns pacientes se dão bem com 0,4 mEq/l, já outros, eventualmente, precisam de doses maiores do que 0,8 mEq/l). Em geral, inicia-se o tratamento com 300 mg à noite, aumentando-se as doses gradativamente até alcançar os níveis séricos desejados, levando-se em conta a tolerabilidade do paciente aos efeitos colaterais. A dosagem dos hormônios tiroideanos deve ser feita a cada seis ou doze meses, assim como a monitoração da função renal. O carbonato de lítio é disponível, no campo da psiquiatria, em comprimidos (carbolitium) de 300 mg e preparados de liberação lenta (carbolitium CR) de 450 mg. Os preparados convencionais têm seu nível sérico máximo alcançado dentro de uma hora e meia a duas horas; os preparados de liberação lenta alcançam seu pico dentro de quatro a quatro horas e meia. O lítio é excretado quase inteiramente pelos rins, com meia-vida entre 14 a 30 horas. As preparações convencionais podem ser administradas em duas tomadas diárias, podendo as de liberação lenta ser utilizadas em dose única (nesses casos, os níveis séricos matinais estarão aumentados em até 30%), geralmente à noite. Usando-se doses maiores, mesmo o preparado de liberação lenta é mais comumente utilizado em duas tomadas diárias.

Antes de se iniciar o tratamento, o paciente deve ser avaliado pelo exame físico geral e por exames laboratorias que incluem: hemograma completo; eletrólitos (Na+, K+); e avaliação da função renal (uréia, creatinina, exame de urina tipo I) e da função tiroideana (T3, T4 e TSH). Em pacientes com mais de 40 anos ou com antecedentes de doença cardíaca, recomenda-se solicitar eletrocardiograma (depressão do nó sinusal e alterações da onda T podem surgir em decorrência do lítio, e é conveniente obter-se um traçado inicial para comparação posterior). Como o lítio freqüentemente acarreta polidipsia e poliúria (por antagonizar os efeitos do hormônio antidiurético), deve-se também solicitar dosagem da glicemia antes de sua introdução. Algumas vezes, o diabetes mellitus pode passar desapercebido; o psiquiatra julga que a polidpsia e polúria devem-se, exclusivamente, ao esperado diabetes insipidus produzido pelo lítio, quando, na verdade, o primeiro pode também estar presente.

As queixas relativas aos efeitos colaterais mais comuns são: sede e polúria; problemas de memória; tremores; ganho de peso; sonolência/cansaço, e diarréia.

No início do tratamento, são comuns: azia; náuseas; fezes amolecidas, assim como a sensação de peso nas pernas e cansaço, desaparecendo com o tempo.

Diarréia e tremores grosseiros, aparecendo tardiamente no curso do tratamento, podem indicar intoxicação e requerem imediata avaliação.

Dentre os efeitos colaterais tardios do lítio, os efeitos sobre a tiróide merecem particular atenção; o desenvolvimento de um hipotiroidismo clinicamente significativo ocorre em até 5% dos pacientes (em alguns casos, chegando ao bócio), enquanto elevações do TSH chegam a 30% dos casos. Muitas vezes, a complementação com hormônios da tireóide (mais comumente T4) torna desnecessária a interrupção do uso do lítio, mas, eventualmente, o médico precisará mudar para outro estabilizador do humor. O lítio pode aumentar os níveis séricos do cálcio, e a associação com anormalidades da paratiróide pode ocorrer, embora mais raramente.

Outros efeitos são: edema; acne; agravamento de psoríase; tremores (eventualmente tratados com beta-bloqueadores); e ganho de peso (25% dos pacientes em uso do lítio tornam-se obesos, razão pela qual nunca será demais insistir precocemente em cuidados relativos à dieta e aos exercícios).

Cumpre notar também que o lítio pode diminuir o limiar convulsígeno e, em alguns casos, pode causar ataxia, fala pastosa e síndrome extrapiramidal (particularmente em idosos). Os efeitos renais do lítio incluem aumento da diurese, conseqüente à diminuição da capacidade de concentração da urina e oposição à ação do hormônio antidiurético (ADH); fala-se em diabetes insipidus, quando os pacientes produzem mais que três litros de urina por dia. O lítio pode causar nefrite intersticial, a qual geralmente não tem importância clínica. As alterações cardíacas são geralmente benignas e incluem achatamento ou possível inversão da onda T, diminuição da frequência cardíaca e, raramente, arritmias. Casos isolados de disfunção do nó sinusal têm sido descritos que eventualmente podem ocasionar síncope; esses eventos são mais comuns em idosos. Leucocitose pode se desenvolver, não se constituindo, em geral, em motivo de preocupação. Efeitos teratogênicos (anomalias da tricúspide e dos vasios da base) têm sido associados ao uso do lítio, particularmente, no primeiro trimestre da gravidez; o uso do lítio, ao fim da gravidez, pode fazer com que o bebê nasça com hipotonia (síndrome do floppy baby).

As intoxicações pelo lítio costumam ocorrer com concentrações séricas acima de 1,5 mEq/l, e podem ser precipitadas por desidratação, dietas hipossódicas, ingestão excessiva de lítio, alterações na excreção renal ou interação com outros medicamentos que aumentam seus níveis séricos (antiinflamatórios, diuréticos etc.).

Constituem-se em sinais e sintomas da intoxicação pelo lítio: sonolência; fasciculações musculatres; tremores mais grosseiros; hiper-reflexia; ataxia; visão turva; fala pastosa; arritmias cardíacas; e convulsões. Recomenda-se a estrita monitoração dos níveis séricos. Em casos leves, basta a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, eventualmente, forçando-se a diurese com manitol, e alcalinizando-se a urina. A diálise pode ser requerida em intoxicações mais graves (níveis séricos maiores do que 4 mEq/l ou na dependência do estado geral e da função renal do paciente).

Interações farmacológicas podem aumentar os níveis séricos do lítio, como a carbamazepina, os diuréticos (tiazídicos, inibidores da enzima conversora ou antagonistas da aldosterona), e os antiinflamatórios não-esteróides (ibuprofeno, diclofenaco, indometacina, naproxen, fenilbutazona, sulindac). Os neurolépticos podem potenciar o aparecimento de síndrome extrapiramidal, assim como, em casos mais raros e com litiemias mais elevadas, desenvolver síndrome cerebral orgânica, quando em doses mais altas (principalmente aqueles de alta potência, como o haloperidol). Os antiaarítmicos, principalmente os de tipo quinidínico, podem potenciar os efeitos sobre a condução cardíaca.

Cumpre notar que o uso de antidepressivos (em especial os tricíclicos) pode causar mudança para a fase maníaca em pacientes bipolares, ainda quando em uso concomitante de lítio, além de poderem eliciar o aparecimento de ciclos rápidos e de episódios mistos. O tratamento da depressão nos pacientes bipolares deve ser tentado antes com estabilizadores do humor, empregando-se, eventualmente, também o bupropion ou IMAOs (com as cautelas requeridas para esse grupo de pacientes) ou também a ECT, nos casos resistentes aos tratamentos habituais (retirando-se previamente o lítio).

Anticonvulsivantes

O valproato ou o divalproex (um composto contendo iguais proporções de ácido valpróico e valproato de sódio) têm sido amplamente utilizados, nos últimos anos, para o tratamento do transtorno bipolar. Existem estudos controlados mostrando sua eficácia no tratamento da mania aguda; há também dados indicando que o valproato pode ser mais eficaz do que o lítio para a mania mista e para os cicladores rápidos. Embora faltem estudos controlados sobre o uso do valproato na manutenção, existem estudos abertos e naturalísticos que apontam para sua eficácia também na profilaxia da mania e da depressão. Há menos evidências que sustentem o uso do valproato no tratamento da depressão bipolar, embora alguns estudos sugiram certa eficácia. O valproato ou o divalproex podem ser combinados com o lítio. Respeitando-se as interações farmacocinéticas, eventualmente, o valproato ou o divalproex podem ser combinados também com a carbamazepina, nos casos resistentes à monoterapia.

Efeitos colaterais comuns do valproato incluem: sedação; perturbações gastrointestinais; náusea; vômitos; diarréia; elevação benigna das transaminases; e tremores. Leucopenia assintomática e trombocitopenia podem ocorrer.

Outros efeitos incluem: queda de cabelo (às vezes acentuada) e aumento do peso e do apetite. Em alguns casos, a leucpenia pode ser severa e acarretar a interrupção do tratamento. Efeitos idiossincráticos incluem o desenvolvimento de ovários policísticos e hiperandrogenismo. Casos de morte, embora raros, têm sido descritos devido a hepatotoxicidade, pancreatite e agranulocitose. Os pacientes ou seus responsáveis devem ser advertidos a respeito dos sinais e sintomas precoces dessas raras complicações. A intoxicação com doses excessivas eventualmente requer hemodiálise, além das medidas de suporte e, às vezes, do naltrexone. O valproato deve ser iniciado com doses baixas (250 mg por dia), titulando-se a dose em aumentos graduais de 250 mg com espaço de alguns dias, até a concentração sérica de 50 microgramas a 100 microgramas por ml (não se excedendo a dose de 60 mg/kg por dia). Controles dos níveis séricos, do hemograma e das enzimas hepáticas são requeridos. Os níveis séricos do valproato podem ser diminuídos pela carbamazepina e aumentados por drogas como a fluoxetina. O valproato aumenta os níveis séricos do fenobarbital, da fenitoína e dos tricíclicos. A aspirina desloca o valproato de sua ligação às proteínas, aumentando sua fração livre.

A carbamazepina (CBZ) tem sido utilizada no transtorno bipolar desde a década de 1970; estudos controlados sugerem taxa de resposta, na mania aguda, em torno de 61%. A CBZ tem sido menos estudada no tratamento da depressão bipolar, embora alguns estudos dêem suporte a sua utilização. Quatorze estudos controlados (ou parcialmente controlados) sugerem que a CBZ possa ser eficaz na profilaxia da doença bipolar, em que pesem algumas limitações metodológicas.

Embora os níveis plasmáticos eficazes diferem muito entre os indivíduos, em geral, preconizam-se os níveis entre 4 a 12 microgramas por ml. Como a CBZ induz ao aumento de seu própro metabolismo, suas doses devem ser ajustadas depois de algum tempo, para que os níveis no sangue sejam mantidos. Deve-se lembrar que a indução de enzimas hepáticas pela carbamazepina reduz os níveis de várias outras substâncias (como os hormônios tiroideanos) e medicamentos, entre os quais os anticoncepcionais, cujas doses devem ser reajustadas, em acordo com o ginecologista.

Entre os efeitos colaterais da CBZ estão: diplopia, visão borrada, fadiga, náusea e ataxia. Esses efeitos geralmente são transitórios, melhorando com o tempo e/ou com a redução da dose. Menos freqüentemente observam-se “rash” cutâneo, leucopenia leve, trombocitopenia leve, hipoosmolaridade e leve elevação das enzimas hepáticas (em 5% a 15% dos pacientes). Caso os níveis da leucopenia e a elevação das enzimas hepáticas se agravem, a CBZ deve ser interrompida. A hiponatremia deve-se à retenção de água devido ao efeito antidiurético da CBZ, mais comum nos idosos; às vezes, a hiponatremia leva à necessidade de interromper o uso desse medicamento. A CBZ pode diminuir os níveis de tiroxina e elevar os níveis do cortisol. No entanto, raramente esses efeitos são clinicamente significativos.

Efeitos raros, mas potencialmente fatais, incluem: agranulocitose, anemia aplásica, dermatite esfoliativa (por exemplo, Stevens-Johnson) e pancreatite. Os pacientes devem ser alertados sobre os sinais e sintomas que precocemente fazem suspeitar dessas condições. Muito raramente pode ocorrer insuficiência renal e alterações da condução cardíaca. Os cuidados prévios na introdução da CBZ incluem, além da anamnese a respeito de história prévia de discrasias sangüíneas e doença hepática, hemograma completo, enzimas hepáticas, bilirrubinas, fosfatase alcalina, eletrólitos (dado o risco de hiponatremia) e avaliação da função renal. As doses devem ser iniciadas aos poucos (100 mg/dia a 200 mg/dia, inicialmente), aumentando-se gradualmente até atingir níveis séricos compatíveis ou melhora terapêutica; as doses devem ser divididas em três ou quatro tomadas, aumentando-se o intervalo para as preparações de liberação lenta. Doses superiores a 1.200 mg/dia não são geralmente recomendadas. Inicialmente monitoram-se o hemograma e a função hepática a cada duas semanas, nos primeiros dois meses, e, posteriormente, a monitoração ocorre a cada três meses. Muitas das condições descritas acima não são previstas por meio desses exames, devendo os pacientes serem instruídos a relatar os sintomas precoces de cada condição potencialmente perigosa (leucopenia, quadros alérgicos, icterícia, entre outros sintomas).

Novos anticonvulsivantes têm sido testados no transtorno bipolar, como a oxcarbazepina, a lamotrigina, a gabapentina e o topiramato. Ainda não existem muitos estudos controlados com esses medicamentos, o que faz com que sejam empregados com cautela e para casos resistentes aos tratamentos já estabelecidos.

A oxcarbazepina é o 10- ceto análogo da carbamazepina (CBZ), que em contraste com esta, não induz ao aumentodo metabolismo oxidativo hepático.

Aparentemente, a oxcarbazepina causa menos sedação e “rash” cutâneo do que a CBZ, assim como não eleva as enzimas hepáticas na mesma freqüência do que a CBZ. Alguns estudos controlados indicam sua eficácia na mania aguda, podendo eventualmente substituir a CBZ, quando ela não for bem tolerada. Faltam, no entanto, estudos referentes à depressão e à profilaxia do transtorno bipolar. As doses utilizadas, em diferentes estudos, têm variado entre 600 mg/dia a 2.400 mg/dia, administradas em dois a três tomadas diárias; o aumento das doses deve ser gradual.

A lamotrigina é um anticonvulsivante da classe da feniltriazina, que tem se mostrado eficaz no tratamento do transtorno bipolar, incluindo os estados mistos e os cicladores rápidos. De especial importância reveste-se o estudo randomizado e controlado, realizado por Calabrese et al (1999), que mostrou a eficácia da lamotrigina no tratamento da depressão bipolar.

Seus efeitos colaterais incluem: tonturas, ataxia, sonolência, cefaléia, diplopia, náuseas, vômitos e “rash” cutâneo.

A lamotrigina pode reduzir a concentração do ácido fólico. A diminuição do ácido fólico, por sua vez, tem sido relacionada à teratogênese. Por essa razão, a lamotrigina não deve ser usada durante a gestação. Os autores advertem o risco de “rash” curtâneo, que pode ser grave, e alertam para a possibilidade, embora rara, do desenvolviumento da síndrome de Stevens-Johnson.

Recomenda-se iniciar a lamotrigina em doses baixas: 25 mg/dia por uma semana, seguida por 50 mg/dia por mais duas semanas; se necessário, aumenta-se a dose, depois de mais duas semanas, para 100 mg por dia, em duas tomadas; posteriormente, pode-se aumentar a dose em 50 mg a 100 mg a cada uma ou duas semanas. Em geral, usam-se doses diárias de 50 mg/dia a 250 mg/dia. Caso o paciente esteja em uso de ácido valpróico, as doses devem ser reduzidas à metade, sendo a titulação da dose iniciada com 25 mg a cada dois dias; a associação com ácido-valpróico aumenta o risco de “rash” cutâneo. Caso haja associação à carbamazepina, as doses devem ser duplicadas, em função da indução enzimática que ocorre.

A gabapentina não sofre metabolização no organismo humano, sendo eliminada pelos rins praticamente inalterada. Não interage, por isso, com o sistema do citocromo P 450, sendo praticamente destituída de interações farmacológicas.

Seus efeitos colaterais mais comuns são: sonolência, tonturas, ataxia, fadiga e nistagmos. As doses terapêuticas usuais situam-se entre 900 mg/dia a 1.800 mg/dia, divididas em três doses. Inicia-se o tratamento com 300 mg, geralmente à noite, pela sonolência que acarreta, aumentando-se gradualmente as doses, em 300 mg ao dia, a cada três ou quatro dias, na dependência da tolerabilidade do paciente. Embora haja muitos estudos abertos e “naturalísticos”, faltam ainda estudos prospectivos, randomizados, que possam confirmar a eficácia da gabapentina, em monoterapia, no transtorno bipolar.

O topiramato tem sido, mais recentemente, testado no transtorno bipolar; seus efeitos colaterias incluem: perda de peso, redução do apetite, náuseas, parestesias, sonolência, tonturas e cansaço. Em monoterapia, o topiramato mostrou-se útil em cinco dos 11 pacientes com mania refratária, em doses de 50 mg/dia a 1.300 mg/dia. Em associação a outras drogas, tem-se mostrado útil também na depressão bipolar, mania, hipomania e em estados mistos. Aguardam-se estudos prospectivos, controlados, com número maior de pacientes.

Neurolépticos

Há muito tempo, os neurolépticos clássicos têm sido utilizados no tratamento da mania aguda, pela rapidez da ação e pelo controle da agitação psicomotora; seu uso, no tratamento de manutenção, é evitado pelos efeitos colaterais (parkinsonismo, acatisia e risco do desenvolvimento de discinesia tardia), podendo ainda desencadear ou agravar quadros depressivos. Neurolépticos atípicos, como a clozapina, têm sido usados como estabilizadores do humor em quadros resistentes.

A clozapina, no entanto, tem seu uso limitado pelo risco de agranulocitose. A risperidona e a olanzapina têm sido também utilizadas na mania aguda; a olanzapina começa a ser testada como estabilizadora do humor.

A olanzapina, em pesquisa randomizada e controlada com placebo, mostrou-se eficaz no controle da mania aguda, e está sendo estudada como estabilizadora do humor.

Outros agentes

Bloqueadores dos canais de cálcio, clonidina e a estimulação magnética transcraniana de repetição (rTMS) têm sido utilizados no tratamento do transtorno bipolar. Seu uso ainda é experimental e limitado a casos resistentes a outras drogas. O clonazepam é mais freqüentemente usado como coadjuvante, nos casos de agitação e insônia.

Eletroconvulsoterapia

A eletroconvulsoterapia conserva lugar de destaque no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor.

Em casos refratários, chega a ser utilizada, dentro de certos limites, até como tratamento de manutenção (em aplicações mensais). O ECT deve sempre ser realizado com relaxantes musculares (geralmente, a succinilcolina), anestesia e oxigenação; além da oximetria, deve-se monitorizar o EEG e o ECG. Recomenda-se que a eletroconvulsoterapia deva ser feita com corrente de pulsos breves (“onda quadrada”) e aplicada somente por médicos com treinamento especializado.

José Alberto Del Porto

Referências

1. Sachs G, Printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty J. The expert consensus guideline series: medication treatment of bipolar disorder 2000. Postgraduate Medicine: A special report (April); 2000. p. 1-104.
2. Frances A, Docherty JP, Kahn DA. The expert consensus guideline series: treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1966;57(Suppl 12A):1-88.
3. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of pacients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994;151(12):1-36.

Fonte: www.unifesp.br

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