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Traqueostomia

Seu familiar está na UTI, com um tubo na boca, respirando com ajuda de aparelhos há quase duas semanas e hoje o médico disse que será necessário fazer uma traqueostomia, que isso vai ajudá-lo...

O que é isto?

A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos descritos na literatura médica, algo parecido com um "buraco na garganta para permitir a passagem de ar". Esta descrição simplificada representa bem o procedimento, mas para entender melhor a traqueostomia é necessário conhecer um pouco mais da anatomia das vias aéreas (Fig. 1).

O ar segue um caminho definido para entrar e sair dos pulmões. Imaginando uma inspiração profunda, o ar entra pelas narinas (ou pela boca), atravessa a laringe por entre as pregas vocais e segue pela traquéia até alcançar os brônquios. Sendo assim, o paciente que para respirar precisa da ajuda de aparelhos recebe o ar através de um tubo que passa pela boca, pela laringe, por entre as pregas vocais, até alcançar a traquéia.

Uma vez realizado um orifício na traquéia, teremos um atalho para levar o ar aos pulmões (ou remover secreções dos brônquios).

Este procedimento é feito no centro cirúrgico ou na própria UTI, sob anestesia geral, através de uma pequena incisão no meio do pescoço.

Após a abertura da traquéia, uma cânula de traqueostomia é introduzida e conectada ao aparelho de ventilação. Na ponta da cânula tem um balão que é insuflado para que o ar injetado pelo aparelho siga obrigatoriamente seu trajeto até os pulmões, evitando vazamento ao redor da cânula (Fig. 2).

Para que serve?

Quando a presença de um tubo pela boca precisa se prolongar por muito tempo, isto começa a ser um problema, principalmente por:

Incômodo ao paciente: imagine o desconforto que um tubo na boca e na garganta provoca num paciente que está acordado ou então despertando de sedação!...

Lesões provocadas pelo tubo: sua presença por períodos mais longos pode provocar estragos na própria boca, nas cordas vocais, na laringe e na traquéia. Estas lesões podem causar as chamadas "estenoses" que são estreitamentos da via aérea por cicatrização exacerbada destas estruturas. As estenoses são de difícil manejo e muitas vezes implicam numa cirurgia de grande porte para sua correção.

A traqueostomia, portanto, é mais confortável para o paciente e diminui os riscos de complicações tardias relacionadas ao tubo.

Os pacientes que estão respirando por aparelhos ou aqueles que estão muito debilitados produzem muita secreção e tem dificuldade de tossir para expeli-la, o que gera muitas complicações respiratórias. Portanto essa secreção precisa ser retirada por meio de aspiradores. A aspiração através da traqueostomia é mais efetiva uma vez que o aspirador chega aos brônquios muito mais facilmente e de forma mais confortável para o doente.

Outra vantagem da traqueostomia é a proteção da via aérea em casos de aspiração. Alimentos e líquidos quando engolidos passam diretamente ao esôfago e não entram na traquéia devido ao fechamento das pregas vocais durante o processo de deglutição. Quando este processo falha, ocorre o "engasgo" e o paciente tosse para expulsar o material que foi aspirado erroneamente para a via aérea. Alguns pacientes, principalmente aqueles com distúrbios neurológicos perdem o reflexo da deglutição e este processo fica deficiente. Neste caso, graças ao balão da traqueostomia, estando insuflado, ainda que o alimento entre pelo "caminho errado" ele não progride para a traquéia e os pulmões, onde seria realmente danoso.

Traqueostomia
Traqueostomia

Por fim, a traqueostomia ainda facilita a retirada dos aparelhos, pois, como o caminho a ser percorrido pelo ar é mais curto na presença do traqueostoma, o esforço respiratório que o paciente precisa manter acaba sendo menor . Além disso, se o paciente melhorar a ponto de desligar as máquinas que o ajudam a respirar, caso ele necessite novamente de ventilação assistida é só reconectar o aparelho - na ausência da traqueostomia seria necessário passar o tubo novamente pela boca, sedação, desconforto, riscos etc.

E as conseqüências?

Como qualquer procedimento cirúrgico, a traqueostomia não é totalmente isenta de complicações. Os mais comuns são sangramento e infecção no corte, mas ambas não são freqüentes. Uma conseqüência (e não complicação!) da traqueostomia é a dificuldade do paciente para falar. Na verdade, enquanto ele estiver dependendo dos aparelhos para respirar, na ponta da cânula de traqueostomia o balão ficará insuflado para impedir vazamento de ar e, nesta condição, realmente não vai poder falar. Porém, uma vez o paciente livre do aparelho, o balão pode até ser esvaziado e assim o ar pode escapar em volta da cânula e passar pelas cordas vocais. Para o paciente falar, então, basta ocluir o orifício externo da cânula de traqueostomia com o dedo ou com uma tampa, fornecida pelo médico.

No caso de haver algum tipo de obstrução da via aérea acima da traquéia impedindo a passagem do ar, como por exemplo nos tumores da laringe, a traqueostomia é necessária até que se resolva a obstrução, podendo até ser definitiva. Nos demais casos, em que a indicação da traqueostomia foi substituir o tubo de conexão aos aparelhos, uma vez revertida esta situação, inicia-se um processo chamado decanulação, em que gradualmente troca-se a cânula de plástico por outras de metal, sem balão e com diâmetro progressivamente menor, até que o paciente fique com nenhuma cânula e o orifício feche espontaneamente.

Ricardo M. Terra

Fonte: www.cirurgiatoracica.com.br

Traqueostomia

Traqueostomia

O que é traqueostomia?

A traqueostomia é um dos recursos que podem ser usados para facilitar a chegada de ar aos pulmões quando existe alguma obstrução no trajeto natural.

Traqueostomia é uma pequena abertura feita na traquéia, que fica na parte anterior do pescoço, próxima ao "pomo de Adão". Neste local, é introduzido um tubo de metal (chamado cânula traqueal) para facilitar a entrada de ar.

Quando acontece a obstrução à passagem de ar?

Traqueostomia

Quando há a presença de um tumor obstruindo a garganta (laringe) que dificulta a chegada de ar aos pulmões.

Também pode acontecer depois de alguns tipos de cirurgia, quando a garganta fica inchada, o que pode dificultar a respiração. Nestes casos, é necessário fazer um abertura temporária para a passagem de ar, até que a garganta volte ao normal.

Quais são os sinais de obstrução?

Há vários sinais que podem ser sentidos. Caso apareça algum deles, procure a equipe de profissionais do seu hospital.

Esclareça todas as suas dúvidas conosco:

Acessos freqüentes de tosse

Sensação de asfixia, ou de "estar se afogando no seco", falta de ar

Respiração ruidosa (barulhenta) e com esforço

Dificuldade para respirar ao deitar (dificuldade para dormir deitado)

Falta de ar após pequenos esforços. A pele pode ficar muito pálida ou azulada

Engasgos freqüentes.

O paciente que faz a traqueostomia se tornará dependente dos outros?

Não. A pessoa traqueostomizada pode se cuidar sozinha, pois a traqueostomia e a cânula não interferem no dia-a-dia. Para aprender a mexer na traqueostomia e na cânula, basta um treinamento simples com a equipe de enfermagem no hospital.

No momento da alta hospitalar, na enfermaria, você receberá orientações apenas quanto ao manuseio e limpeza da subcânula.

Posteriormente, no Ambulatório de Curativos da cabeça e pescoço (localizado na Rua do Rezende, 128), o paciente e seu familiar receberão instruções sobre como colocar a cânula, como limpar sua traqueostomia e o que fazer em quaisquer situações de dificuldade. Este treinamento demora apenas alguns minutos.

O que você pode fazer caso haja alguma dificuldade com a traqueostomia?

Sempre que houver qualquer problema procure o hospital. Lembre-se de que estamos aqui 24 horas por dia.

Lembre-se que, embora não pareça, alguns problemas são fáceis de resolver, como por exemplo:

Entupimento da cânula por crostas de secreção acumulada (evite o acúmulo de secreções mantendo sempre a cânula limpa - leia adiante)

Saída acidental da cânula

Expectoração de secreção com vestígios de sangue.

Nestes casos, basta procurar nossa equipe no Ambulatório de Curativos ou no Setor de Emergência. É importante manter a calma, pois o pânico aumentará a dificuldade de respirar.

O que você pode fazer para evitar problemas

Traqueostomia
Conjunto completo de cânula

O que você pode fazer para evitar problemas

Aprenda a trocar sua cânula sozinho, assim que possível. Procure não depender de outras pessoas para manter a sua saúde, principalmente quando se trata da sua traqueostomia. Lembre-se de que ela é fundamental à sua "boa respiração".

Troque o conjunto completo da cânula todos os dias ou quantas vezes forem necessárias, de preferência com horários fixos (Ex.: às 7 horas e às 21 horas).

Sempre que for fazer a troca tenha à mão todo o material necessário:

Conjunto completo de cânula esterilizada (já com o cadarço)

Lubrificante para a cânula

Uma gaze para acolchoar e outra para limpar ao redor do traqueostoma.

Como esterilizar o conjunto

Seu conjunto de cânula deve ser esterilizado sempre que for trocado.

Para isto, faça o seguinte:

1. Retire o cadarço antigo. Lave-o ou jogue-o fora se estiver muito desfiado.

2. Coloque o conjunto de cânula de molho em água e sabão por alguns minutos. Use um recipiente somente para isso.

3. Depois que a crosta de secreções estiver amolecida, esfregue bem a cânula e a subcânula, por dentro e por fora, usando uma esponja ou uma tira de tecido com sabão.

4. Enxagüe com água corrente para tirar todo o resíduo do sabão.

5. Esterilize o conjunto completo em água fervente por 10 minutos, no mínimo.

6. Após a esterilização, guardar em recipiente com tampa (também esterilizado ou bem desinfetado com álcool). Este recipiente deve ser utilizado apenas para a cânula.

Outras sugestões importantes

Limpe a subcânula três vezes ao dia, no mínimo, e a mantenha sempre no lugar. Ela é a sua segurança em casos de entupimento, por exemplo, pois você poderá trocá-la rapidamente, sem ficar sufocado.

Mantenha uma boa higiene na área ao redor da traqueostomia, limpando-a cuidadosamente com sabonete neutro (sabonete de bebê ou de glicerina) e água limpa, pelo menos duas vezes ao dia.

Conserve a região ao redor da traqueostomia com a pele bem hidratada com um creme suave, sem perfume.

Utilize um acolchoado (com duas gazes dobradas) entre a cânula e a pele do pescoço, mantendo-o sempre limpo e seco. Isso evitará que a cânula incomode ou irrite a pele ao redor do traqueostoma.

Traqueostomia

Mantenha a traqueostomia protegida por um avental pequeno (rede de crochê) para evitar a entrada de poeira ou ciscos e principalmente o ressecamento da traquéia e dos brônquios. Lembre-se de que agora o ar que entra em seus pulmões não passa mais através do nariz, onde era filtrado, aquecido e umidificado naturalmente. Isso significa que você deverá tomar mais cuidado com a qualidade do ar que respira.

Use material macio para o cadarço e não o coloque muito apertado, de forma que não machuque seu pescoço.

Tosse e nebulizações

Faça nebulizações sempre que sentir muito ressecamento nas vias aéreas ou estiver com dificuldade para expelir a secreção dos pulmões. É comum isto ocorrer pela manhã, logo após acordar. Neste caso, faça uma nebulização com soro fisiológico (5ml).

É comum ter tosse após a traqueostomia. Não se preocupe! Isto se deve à maior quantidade de partículas de poeira que entram (antes filtradas pelas mucosas da boca e narinas) e que serão eliminadas pela tosse.

Não deixe que a secreção expectorada fique acumulada ao redor da cânula. Isso favorece a infecção pulmonar e atrai insetos devido ao mau cheiro que produz.

Também é comum que a subcânula saia durante os acessos de tosse. Se isto acontecer, coloque outra subcânula limpa no lugar. Lave e esterilize novamente aquela que caiu. Se você não conseguir encontrá-la, traga o conjunto que ficou incompleto para trocar por outro novo no ambulatório de curativos, assim que puder.

Quando seu conjunto de cânula estiver amassado ou perdendo o cromado, troque por outro novo no ambulatório.

Ao sentir "falta de ar", faça o seguinte:

1. Retire a subcânula e faça a limpeza das crostas aderidas, recolocando-a depois.

2. Se você já sabe trocar sua cânula, troque o conjunto completo por outro limpo e esterilizado.

3. Se mesmo assim você está sentindo que o ar que entra por sua traqueostomia não é suficiente, procure o Setor de Emergência do hospital. Esta é a maneira correta de avaliar o que está acontecendo. Não perca tempo procurando outras instituições ou "esperando melhorar sozinho".

Procure os profissionais do ambulatório de curativos da Cabeça e Pescoço sempre que tiver dúvidas ou qualquer dificuldade com sua traqueostomia. Não perca tempo com "curiosos" que não conhecem bem o seu caso. Nosso ambulatório funciona de 8h às 16h, de segunda a sexta-feira. Fora deste horário ou nos finais de semana e feriados, procure o Setor de Emergência de seu hospital.

Maria Teresa dos Santos Guedes

Vera Lúcia da Costa Dias

Fonte: www1.inca.gov.br

Traqueostomia

Impacto da Traqueostomia na Deglutição

Traqueostomia

Traqueostomia
Cânula de Traqueostomia

A traqueostomia é um procedimento t técnico cnico
invasivo, realizado por profissional habilitado
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É um procedimento cir cirúrgico, onde se
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A abertura
ão. entre o meio ambiente e a traqu traquéia ia é chamado de
estoma, e geralmente é indolor.

Indicações para ões Traqueostomia

Insuficiência respiratória

Hipóxia

Processos inflamatórios

Corpos estranhos

Hipersecreção brônquica

Anomalias congênitas (alterações de nascimento)

Fadiga do músculo respiratório (geralmente causado por alguma doença)

Tipos de Cânulas de Traqueostomia

As cânulas podem ser: plásticas, metálicas ou de silicone.

Sem cuff, ou com cuff (somente nas plásticas).

O “cuff ” é um balonete interno. A função do cuff é permitir,através da insuflação do balonete contra a parede traquéia, que a luz da cânula (buraco interno da cânula), seja o único orif orifício viável, impedindo a passagem de líquidos e secreção para os pulmões. Assim como a perda de gás durante a ventilação mecânica (em pacientes mais graves), mantendo um sistema fechado e pressurizado.

Traqueostomia
Cuff

Traqueostomia

Impacto da Traqueostomia na Deglutição

Traqueostomia
Traqueostomia completada:
1 - Cordas vocais
2 - Cartilagem tireóide
3 - Cartilagem cricóide
4 - Cartilagens traqueais
5 - Balão

Traqueostomia

Prejudica a coapta coaptação glótica.

Prejudica a elevação e anteriorização laríngea.

Prejudica o reflexo de tosse.

O “cuff ” pode pressionar o esôfago e dificultar a deglutição.

Diminuição da sensibilidade laríngea.

A disfagia geralmente está mais associada à gravidade da doença do que a traqueostomia.

Condutas que podem minimizar o impacto da traqueostomia

Desinsuflar o balão da cânula

Válvula de Fala

Acompanhamento Fonoaudiológico e Fisioterápico.

Traqueostomia

Traqueostomia

Traqueostomia

Viviane Marques

BIBLIOGRAFIA INDICADA

FERREIRA L.P.; BEFI-LOPES; D.M.; LIMONGI, S.C.O. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.
FURKIM, Ana Maria; SANTINI, Célia Salviano. Disfagia Orofaríngeas. São Paulo: Frôntis Editorial, 1999.
FURKIM, Ana Maria; SILVA, Roberta Gonçalves da. Programas de Reabilitação em Disfagia Neurogênica. São Paulo: Frôntis Editorial, 2007
GRAY, Donald J. Gray Anatomia. 37ª Ed.; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v.1 e 2, 1995.
MACEDO, Filho; GOMES, Guilherme F.; FURKIM, Ana Maria. Manual de Cuidados do Paciente com Disfagia. São Paulo: Lovise, 2000.

Fonte: www.vivianemarques.com.br

Traqueostomia

O que é?

A traqueostomia é um procedimento técnico invasivo, realizado por profissional habilitado (médico), de forma eletiva ou em caráter de urgência. É um procedimento cirúrgico, onde se realiza uma abertura na traquéia do paciente, com a finalidade de favorecer a respiração e a eliminação e/ou retirada de secreção. A abertura entre o meio ambiente e a traquéia é chamado de estoma, e geralmente é indolor.

Ela pode ser temporária ou permanente, dependendo de sua finalidade. O trabalho do fisioterapeuta em pacientes traqueostomizado, é manter a via aérea respiratória livre e diminuir o risco de infecção respiratória.

Traqueostomia
Cânula de Traqueostomia

Indicações para Traqueostomia

Processos inflamatórios

Corpos estranhos

Hipersecreção brônquica (excesso de catarro)

Anomalias congênitas (alterações de nascimento)

Doenças Neuromusculares

Fadiga do músculo respiratório (geralmente causado por alguma doença)

Tipos de Cânulas de Traqueostomia

Descartáveis:

Material em PVC

Sem cuff

Com cuff

Fenestrada (possui um orifício interno para treinamento de fonação, pode ter cuff ou não)

Aramada

Mini Cânula de Traqueostomia (somente para higiene brônquica).

Traqueostomia
Cânula Aramada

Não descartáveis:

Metálicas

De aço inoxidável

São laváveis.

Traqueostomia
Cânula de Montgomery (estenose subglótica ou de traquéia)

O que é Cuff?

Algumas cânulas possuem um balonete interno, que chamamos de "cuff". O manuseio deste cuff é fundamental para o bom funcionamento da cânula. A função do cuff é permitir, através da insuflação do balonete contra a parede da traquéia, que a luz da cânula (buraco interno da cânula), seja o único orifício viável, impedindo a passagem de líquidos e secreção para os pulmões, assim como a perda de gás durante a ventilação mecânica (em pacientes mais graves), mantendo um sistema fechado e pressurizado. O Balonete do cuff não tem função de fixação da cânula. O que fixa a cânula é o fixador externo, que pode ser de velcro ou cadarço.

Possuímos fisioterapeutas especializados no manuseio deste tipo de material, capaz de informá-lo e orienta-lo sobre a melhor maneira de se manusear uma cânula de traqueostomia.

Traqueostomia
Cuff

Pressão do Cuff na cânula de traqueostomia:

A pergunta mais comum entre os profissionais que trabalham com cânula de traqueostomia, sejam enfermeiros, médicos ou fisioterapeutas, é quanto de pressão podemos injetar dentro de um cuff?

Através de comprovações técnicas e científicas, chegou-se a um valor que não comprometesse o exato funcionamento da cânula, ao mesmo tempo em que não causasse uma lesão na parede da traquéia do paciente (traqueomalácia). Esta pressão foi mensurada entre 18 e 25 cmH2O. Este tipo de mensuração só pode ser realizado através de um cufômetro aferido. Podemos encontrar pacientes com pressões maiores que estas? Sim, isto pode ocorrer, pois cada paciente apresenta uma reação frente o uso de uma determinada cânula, podendo ser necessário o aumento da pressão do cuff, para que haja uma total vedação do sistema. É importante deixar claro aos cuidadores e familiares, que somente um profissional capacitado pode estar mensurando a pressão do cuff, bem como realizando qualquer manutenção no mesmo. Lesões de traquéia são comuns em pacientes sem atenção profissional.

Lesões:

Causadas por manipulação errada de uma cânula de traqueostomia.

Traqueostomia

Cuidados de Cânulas de Traqueostomia

Trocar o curativo e o cadarço toda vez que estiver sujo

Limpar a área ao redor com água e sabão

Colocar uma gaze ao redor do estoma, entre a cânula e a pele do paciente, para proteção da pele

Evite a entrada de água na traqueostomia (banho, higiene)

Observar o estoma periodicamente.

Tratamento

A atuação de nossa equipe no paciente traqueostomizado começa na manutenção da cânula de traqueostomia, para que a mesma proporcione uma boa ventilação pulmonar, mantendo o conforto respiratório e a qualidade de vida deste paciente. Orientamos os cuidadores no que diz respeito ao manuseio da cânula, sua limpeza e higienização.

Fonte: www.homefisio.com.br

Traqueostomia

1. CONCEITO:

Abertura parede anterior da traquéia e colocação de uma cânula.

2. HISTÓRICO

ASCLEPÍADES - 124 A.C.

BRASAVOLA - 1500 D.C.

TROSSEAU - (1833)

CHEVALIER - JACKSON (1921)

WILSON (1932)

3. FUNÇÕES:

Permeabilidade Do Ar (Ventilação)

Redução Do Espaço Morto

Redução Da Resistência O2

Proteção Contra-Aspiração

Aspirar Secreção

Fluidificar O Pulmão

4. INDICAÇÕES:

Esclarecimento:

Paciente/Família

Benefícios Do Procedimento

Uso Cânula Perda De Voz

Tempo Permanência

Cicatriz

4.1. URGÊNCIA

Obstrução Aguda

Impossível Realizar Entubação - Ex.: Trauma Coluna

Edema De Glote

Trauma C.M.F.

Processos Obstrutivos -Tu

4.2. ELETIVA:

Após Cricotireoidostomia

Após 7º Dia Entubação

Pós-Operatório Cirurgia Cervico Facial

Paralisias Laríngeas

Infecção Pulmonar (Aspiração)

TÉCNICA OPERATÓRIA

TIPOS DE CÂNULA:

METAL (INTERMEDIÁRIO)

PORTEX (PLÁSTICO) COM/SEM INTERMEDIÁRIO

CÂNULA SILICONE – SIMPLES

Traqueostomia

Traqueostomia

CUIDADOS NO PÓS-OPERATORIO

Curativo

Fixação Da Cânula

Troca Da Cânula

Cânula Plástica:

Aspirar 2/2 Hrs E Sn

Nbz De 4/4 Hrs Por 15 Min

Cânula Metálica:

Limpeza Da Intermediário 3 X/Dia

Aspiração E Nbz

NBZ = NEBULIZAÇÃO = UMIDIFICAÇÃO DA VIA AÉREA

COMPLICAÇÕES

IMEDIATAS:

Apnéia – Abolição Estímulo Hipóxico – Dpoc Hemorragia Traumatismo Esôfago E Cúpula Pleural Pneumotórax E Pneumomediastino Falso Trajeto Enfisema Subcutâneo

MEDIATAS

Traqueíte E Traqueobronquite Erosão Traqueal Hemorragia – Lesão Artéria Inominada Obstrução Da Cânula Atelectasia Pulmonar

TARDIAS

Estenose Da Laringe E / Ou Traquéia Fístula Traqueo-Cutânea Ou Traqueo-Esofágica Infecção Pulmonar Granuloma Traqueal Traqueomalácia

Fonte: www.ccs.ufsc.br

Traqueostomia

RESUMO

Traqueostomia consiste na abertura da parede anterior da traqueia comunicando-a com o meio externo. Está indicada em situações onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo de secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória e intubação traqueal prolongada. Ou seja, a indicação ocorre em situações em que a dificuldade respiratória não possa ser revertida em curto espaço de tempo.

Introdução

Traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede anterior da traqueia, comunicando-a com o meio externo, tornando a via aérea pérvia. Essencialmente, é utilizada em situações onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo de secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória ou para fornecer uma via aérea estável em pacientes com intubação traqueal prolongada.

Desde a antiguidade, têm-se relatos históricos da realização de traqueostomias. A mais antiga referência é um hieróglifo encontrado em uma pirâmide egípcia, simulando a realização de traqueostomia. No entanto, somente no ano 100 a.C., é que a traqueostomia foi mencionada pela primeira vez, por Asclepíades, na Grécia.

A primeira traqueostomia bem sucedida foi relatada em 1546, atribuída a Brasavola. Apesar desse sucesso, a traqueostomia foi raramente realizada nos séculos seguintes, pois se acreditava que qualquer procedimento na traqueia era igual à sentença de morte.

Somente em 1923, Chevalier Jackson padroniza a técnica cirúrgica com refinamentos, reduzindo a mortalidade das traqueostomias de 25% para 2%.

Atualmente, com os avanços tecnológicos, a traqueostomia está amplamente difundida como um procedimento médico simples e eficaz, com indicações precisas e com técnica bem estabelecida.

Classificação das traqueostomias

Didaticamente, a traqueostomia pode ser classificada de acordo com o objetivo a que se propõe:

Quanto à finalidade, quanto ao tempo apropriado para realizá-la e quanto ao tempo de permanência.

Quanto à finalidade, pode ser classificada em:

Preventiva: complementar a outros procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos que podem gerar obstrução de via aérea ou dificuldade respiratória. Por exemplo, em laringectomias parciais ou cirurgias para ressecções de tumores de cavidade oral ou de orofaringe que geram edemas obstrutivos

Curativa: situações onde assegura a manutenção da via aérea, como nas obstruções laríngeas por neoplasias, estenoses laringotraqueais ou processos infecciosos que causam edema de glote

Paliativa: utilizada em paciente terminal, sem possibilidade de tratamento, com o intuito de promover conforto respiratório.

Quanto ao tempo apropriado para sua realização, a traqueostomia pode ser:

De urgência: quando o paciente necessita de intervenção cirúrgica rápida, devido ao quadro de insuficiência respiratória, como na asfixia por corpo estranho glótico. Nesses momentos a indicação exata é a cricotireostomia, porém existem situações onde se deve dar preferência à traqueostomia devido ao risco de promover lesão iatrogênica na laringe, como é o caso das crianças, ou piorar uma lesão já existente, como no caso de trauma de laringe

Eletiva: realizadas em pacientes com via aérea controlada, já intubados. Ultimamente tem-se analisado qual deve ser a melhor época para a sua realização nos indivíduos em ventilação mecânica prolongada. Estudos de meta análise mostram que quanto antes se realizar a traqueostomia, mais cedo o paciente sai do respirador e consequentemente, a alta da unidade de terapia intensiva é mais precoce.

Quanto ao tempo de permanência, as traqueostomias podem ser temporárias ou definitivas. São temporárias aquelas que em pouco tempo são fechadas, enquanto que, as definitivas passam a ser a via de ventilação permanente, como ocorre com os laringectomizados totais.

Indicações

A traqueostomia tem como objetivo primário servir como alternativa artificial e segura para a passagem do ar.

As indicações para a realização da traqueostomia podem ser agrupadas da seguinte maneira:

Permitir ventilação mecânica em intubações orotraqueais prolongadas

Como manobra para liberar uma obstrução de via aérea

Permitir higiene pulmonar, incluindo indivíduos com aspiração laringotraqueal.

Permitir a ventilação em pacientes com debilidade na musculatura respiratória por diminuir o espaço morto.

A indicação mais eminente para a traqueostomia é a obstrução da via aérea.

Várias situações devem ser consideradas:

Processos inflamatórios da via aérea superior (difteria, epiglotite infecciosa, choque anafilático, queimaduras da região cervicofacial, entre outras)

Tumores volumosos envolvendo faringe, laringe, traqueia e o esôfago, que obstruem o fluxo aéreo

Traumatismos craniomaxilofaciais

Traumatismos laringotraqueais (com edema da via aérea ou enfisema cervical)

Anomalias congênitas com obstrução da laringe ou traqueia (hemangiomas, linfangiomas, laringomalácea, síndromes genéticas, entre outros)

Compressões extrínsecas de tumorações ou de lesões vasculares cervicais (bócios, abscessos, hematomas, tumores benignos cervicais)

Paralisias bilaterais de pregas vocais

Estenoses laringotraqueais

Corpos estranhos laríngeos

Ingestão e aspiração de agentes químicos cáusticos ou ácidos.

Existem situações em que se indica a traqueostomia para evitar a obstrução da via aérea, como complemento a tratamentos cirúrgicos ou endoscópicos de tumores de cabeça e pescoço ou em traumas craniomaxilofaciais ou cervicais. Ela promove a permeabilidade da via aérea durante o procedimento cirúrgico e também no pós-operatório imediato, momento em que a alteração anatômica e o edema pós-cirúrgico podem promover dificuldade respiratória.

Várias situações tornam a traqueostomia indicada para facilitar a higiene pulmonar, ou mesmo, para permitir a ventilação pulmonar em debilidade da musculatura.

Ocorre especialmente em situações em que desordens do trato aerodigestivo superior resultam em disfunção da deglutição e aspiração laringotraqueal, como nas doenças neurológicas degenerativas centrais ou periféricas (paralisia cerebral, miastenia, polirradiculoneurite crônica progressiva, neoplasias do sistema nervoso cerebral, trauma raquimedular, acidentes vasculares encefálicos), ou em pacientes com inabilidade de expelir as secreções traqueobrônquicas.

Deve-se ressaltar que apesar de facilitar o acesso à árvore traqueobrônquica para aspiração e remoção de secreções, a presença da traqueostomia não capacita o paciente a deglutir, ao contrário, pode resultar em maior dificuldade de deglutição, aumentando a aspiração.

No entanto, a mais comum indicação para realização da traqueostomia é a ventilação mecânica prolongada.

Em revisão realizada por Goldenberg et al., em 2002, levantou-se que em 76% dos 1130 casos de traqueostomia avaliados, a indicação foi a necessidade de ventilação mecânica.

A preocupação com lesões traqueais e laríngeas tornou-se evidente em pacientes com intubação translaríngea prolongada. Recomenda-se que esta intubação seja convertida em traqueostomia o mais precoce, pois, a partir do décimo dia de intubação o índice de complicações aumenta significantemente, ao favorecer o aparecimento de processos inflamatórios laríngeos, granulomas, infecções locais, luxações e artroses de aritenóides, imobilidades de pregas vocais, estenoses glóticas e subglóticas, traqueomalácea e estenoses traqueais. Após o sexto dia de intubação translaríngea são detectadas lesões agudas na laringe em 100% dos casos.

A opção da traqueostomia é vantajosa em relação à intubação orotraqueal, pois facilita a alimentação do paciente, a aspiração de secreções da traqueia, bem como a mobilização dessas secreções, trazendo maior conforto, além de promover o retorno precoce da fala e facilitar a respiração, por diminuir o espaço morto e a resistência ao fluxo aéreo.

Técnica cirúrgica

Antes de se iniciar a traqueostomia, é preciso checar alguns pontos que podem tornar o procedimento difícil e perigoso. Por se tratar de um procedimento na grande maioria das vezes eletivo, deve-se sempre fazer a traqueostomia com todos os parâmetros de coagulação sanguínea normais. A alteração da hemostasia é a única contraindicação para se realizar o procedimento.

A presença de pescoço obeso ou curto, bócios, massas pulsáteis ou neoplasias na região da traqueostomia, infecções e impossibilidade de estender a coluna cervical são fatores que dificultam a cirurgia, porém, não a impede e sempre devem ser avaliados e considerados.

A traqueostomia deve ser feita preferencialmente em centro cirúrgico, em condições adequadas de iluminação, com instrumental cirúrgico adequado, enfermagem especializada, anestesista e equipe cirúrgica preparada. Em grandes hospitais, os centros de terapia intensiva habitualmente possuem estrutura para que o procedimento seja realizado sem a necessidade de transportar o paciente grave para o centro cirúrgico.

Antes de se iniciar o procedimento é necessário checar as condições respiratórias do paciente e monitorá-la com ao menos um oxímetro de pulso para conferir a saturação de oxigênio arterial.

A escolha da cânula de traqueostomia (metálica ou plástica) deve ser feita antes do procedimento, levando-se em conta as necessidades do paciente. Uma vez determinado o tipo de cânula, diversos calibres devem ser colocados na mesa cirúrgica para ser escolhida somente depois da exposição da traqueia.

A- Posição do paciente

O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, adotando hiperextensão cervical, utilizando um coxim sob o dorso e rodilha para sustentar a cabeça. Desta forma a traqueia aflora no pescoço, expondo-a de forma a facilitar o procedimento. Nesta posição aumenta-se a dispneia do paciente, devendo colocá-lo, quando sob anestesia local, em posição cirúrgica somente no último instante. A dificuldade de estender o pescoço, como por exemplo, em pacientes com artrose de coluna cervical ou fibrose cervical pósradioterapia, usualmente torna o procedimento mais difícil, mas não impossível.

B- Reparos anatômicos

A identificação das estruturas anatômicas cervicais e o conhecimento da anatomia da porção anterior do pescoço são de extrema importância para o cirurgião. Estruturas vitais estão presentes, e por serem móveis, constituem fator complicador em situações onde o procedimento não é simples, especialmente em condições de urgência.

Os principais pontos de reparo são: borda inferior da cartilagem tireóide, membrana cricotireóidea, cartilagem cricóide e fúrcula esternal. Por meio da palpação cervical estas estruturas são claramente identificadas.

Antecedendo a palpação e identificação dos pontos anatômicos deve ser feita assepsia do campo operatório, desde a borda inferior da mandíbula até a região peitoral, inferiormente, e lateralmente até a borda lateral dos músculos esternocleidomastóideos.

C- Anestesia

A traqueostomia realizada com anestesia local torna o procedimento mais difícil do que com anestesia geral. A via aérea desprotegida e o desconforto durante o procedimento resultam em dificuldades para a deglutição do paciente, dificuldade respiratória e eventualmente agitação, o que atrapalha o procedimento.

Para uma cirurgia mais tranquila, se possível, recomenda- se realizá-la sob anestesia geral e com o paciente intubado. O tubo traqueal deve ser retirado pelo anestesista, sob visão do cirurgião, depois da abertura da traqueia.

A injeção anestésica só deve ser realizada após marcar na pele os pontos anatômicos e o local da incisão cirúrgica, com caneta apropriada ou azul de metileno.

A anestesia local é infiltrada sequencialmente utilizando-se lidocaína 2% com vasoconstritor (epinefrina).

A pele e subcutâneo devem ser infiltrados primeiro, aprofundando depois a injeção do anestésico para os tecidos mais posteriores, especialmente a glândula tireoide. A traqueia deve ser anestesiada para diminuir o reflexo de tosse, no entanto, pode trazer ao paciente a sensação de sufocamento por diminuir a propriocepção respiratória. Recomenda-se anestesiar a traqueia somente quando for incisar o anel traqueal.

A injeção do anestésico local deve ser efetuada mesmo em pacientes sob anestesia geral, já que promove vasoconstrição, facilitando o procedimento e diminuindo a dor pós-operatória.

D- Incisão da pele

A incisão da pele pode ser realizada de duas formas: longitudinal ou transversal.

A longitudinal ou vertical é a incisão que se inicia desde a borda inferior da cartilagem cricóide, numa extensão de 2 a 3cm em direção ao esterno, na linha mediana. É mais fisiológica, pois permite que a cânula de traqueostomia se mova para cima e para baixo até encontrar a posição ideal, evitando trações que pressionem e lesem as paredes traqueais.

A transversal ou horizontal é a incisão localizada na linha média entre a borda inferior da cartilagem cricóide e a fúrcula esternal, é paralela às linhas de tensão da pele do pescoço e, incorpora-se facilmente a outras incisões cervicais.

Apesar de a incisão transversal seguir às linhas de tensão da pele, os resultados estéticos provocados pelas duas incisões são semelhantes. Isto é motivado pelo fato de que a cicatrização, após a retirada da cânula, ocorre por segunda intenção, o que explica o fato de desenvolver cicatriz deformante esteticamente, independente de como a incisão foi feita.

A incisão longitudinal permite acesso à traqueia com menor dissecção de tecidos. Portanto, pelas facilidades encontradas durante o ato cirúrgico, recomenda- se optar pela incisão vertical para realização da traqueostomia (Figura 1).

Traqueostomia
Figura 1: Pontos anatômicos (borda superior e inferior da cartilagem tireóide, borda inferior da cartilagem cricóide e fúrcula esternal) e incisão longitudinal (seta), partindo da borda inferior da cartilagem tireóide em direção ao esterno

E- Dissecção da musculatura

Após incisão da pele com bisturi (lâmina 15), que deverá incluir tecido subcutâneo e eventualmente o músculo platisma, deve-se realizar cuidadosa hemostasia com eletrocautério. Os músculos cervicais anteriores se apresentam facilmente envoltos pela camada média da fáscia cervical profunda, evidenciando a rafe mediana. Neste ponto encontram-se superficialmente os músculos esterno-hióideos e as veias jugulares anteriores, e recobertos por eles, os músculos esternotireóideos e tireo-hióideos.

A rafe mediana é praticamente avascular e deve ser aberta e dissecada, rebatendo lateralmente os músculos anteriores infra-hióideos com afastadores, dando acesso ao istmo da glândula tireoide. A dissecção cuidadosa deste plano geralmente ocorre sem sangramento, exceto quando existe lesão das veias jugulares anteriores que estão paralelas à linha mediana, 1 a 2 cm lateralmente a ela.

Habitualmente a glândula tireoide está sobre o primeiro e segundo anéis traqueais, porém, o terceiro anel está imediatamente caudal à borda inferior do istmo da glândula tireoide. Com dissecção cuidadosa é possível acessar o terceiro anel e aí realizar a traqueostomia.

No entanto, quando isso não for possível, o istmo deve ser exposto completamente, decidindose, então pelo seu deslocamento látero-superiormente ou pela istmectomia.

O mais comum é realizar-se o deslocamento cuidadoso do istmo, em direção cranial, utilizando-se afastadores, expondo, com isso, o segundo anel traqueal.

Quando a opção for a secção do istmo da tireoide, chamada istmectomia, ela deve ser realizada entre duas pinças hemostáticas para clampar os seus cotos, atentando-se para rigorosa hemostasia com uma sutura ou ligadura com fio absorvível, nos dois cotos resultantes.

G- Traquéia

Após tratar o istmo da tireoide, podem-se visualizar os anéis traqueais, abrindo-se a fáscia prétraqueal (Figura 2a). A abertura da traqueia deve ser feita do 2º ao 4º anel traqueal, preferencialmente no segundo ou terceiro anéis. O primeiro anel deve ser evitado pois pode resultar em lesão da região subglótica da laringe, predispondo a estenose. Abaixo do quarto anel aumenta-se o risco de lesão de estruturas torácicas como pleura e grandes vasos.

Várias técnicas são descritas para abertura da traqueia, como incisões vertical, longitudinal ou em cruz; abertura oval ou de um losango; ou a confecção de retalhos que se prendem anteriormente à pele (retalho de Bjork). No entanto, a experiência clínica mostra que a abertura de uma janela retangular, anterior na parede traqueal com remoção de um segmento cartilaginoso suficiente para passagem da cânula é a técnica que permite mais facilmente o manuseio da traqueostomia, sem complicações e com resultado eficaz (Figura 2b). Neste instante, o uso de anestésico na traqueia naqueles pacientes em que o procedimento é realizado com anestesia local, diminui o estímulo de tosse e facilita o procedimento.

H- Cânula endotraqueal

A colocação da cânula endotraqueal deve ser cuidadosa para que não ocorram lesões ou sangramentos das estruturas locais, ou mesmo falso trajeto para o mediastino superior. O orifício deve ser adequado para que a entrada da cânula escolhida ocorra sem traumatizar a parede da traqueia. Para isso, o uso de um mandril auxilia no direcionamento da cânula.

Outro cuidado é introduzi-la perpendicularmente ao pescoço, e somente ao tocar a parede posterior da traqueia, ela deve ser girada e deslizada em direção ao mediastino, evitando assim, falsos trajetos. O diâmetro da cânula utilizada deve ser compatível com a traqueia do paciente.

As cânulas podem ser metálicas ou de silicone (plástico). A preferência deve sempre ser dada às metálicas, por serem de mais fácil manuseio em ambiente domiciliar, pois facilitam a higienização e têm menor custo.

As cânulas metálicas dividem-se em três partes: cânula externa, cânula interna e mandril.

As cânulas de silicone se diferenciam por apresentar balonete ou cuff, que ao ser insuflado, vedam a luz traqueal. São indicadas quando o paciente mantém- se em ventilação mecânica e também quando existe o risco de aspirar secreções da orofaringe.

I- Cuidados pós-operatórios

A ferida cirúrgica não deve ser fechada hermeticamente, para que o ar não se acumule no subcutâneo, gerando enfisema subcutâneo. Criteriosa revisão da hemostasia deve ser realizada.

A cânula deve ser fixada, amarrando-a em volta do pescoço, por meio de um cadarço; e o curativo consiste de gazes circundando a cânula para absorver pequenos sangramentos e secreção (Figura 3).

Traqueostomia
Figura 3: Cânula metálica posicionada, com curativo e cadarço para fixá-la

A primeira troca da cânula só deve ocorrer seguramente a partir do terceiro dia de pós-operatório, quando a fibrose ao redor da cânula promove uma comunicação entre a pele e o orifício traqueal. No entanto, se necessário, pode ser realizada antes, porém sempre com o auxílio de afastadores cirúrgicos, para que a traqueia seja apresentada, pois o trajeto fibroso entre a pele e o orifício traqueal ainda não se formou.

Formado o trajeto fibroso, a troca da cânula, na maioria das vezes é simples e pode ser feita facilmente pelo próprio paciente ou cuidador. Neste instante a troca deve ser diária, no entanto a cânula interna deve ser retirada ao menos quatro vezes ao dia para ser lavada, dependendo da quantidade de secreção produzida pelo paciente.

O uso de vaporização e umidificação do ambiente auxiliam por diminuir a formação de secreção e evitar a formação de rolhas que podem obstruir a cânula, embora a rolha seja produto da desidratação do paciente.

Finalizando, a traqueostomia é um procedimento que promove benefícios ao paciente, devendo ser realizado cuidadosamente, com técnica apurada e conhecimento anatômico para evitar complicações.

Complicações

A incidência de morbidades decorrentes da traqueostomia varia de 4% a 10% e a mortalidade é menor que 1%. A complicação mais comum é a hemorragia observada no pós-operatório imediato (3,7%), seguida pela obstrução da cânula por secreção (2,7%) e o deslocamento da cânula (1,5%).

As complicações podem ser divididas em: intraoperatórias e pós- operatórias, sendo estas precoces ou tardias.

São complicações intra-operatórias:

Parada respiratória: ocorre quando, durante o ato cirúrgico, se oferece aporte de oxigênio para o paciente com hipoventilação. Nesta situação, o oxigênio inibe o centro respiratório

Edema agudo de pulmão: se apresenta quando se faz abruptamente a reversão de um quadro obstrutivo de vias aéreas. A inspiração forçada decorrente da obstrução da via aérea aumenta a pressão intratorácica.

Quando a obstrução se desfaz (abertura da traqueostomia) a pressão intratorácica cai abruptamente aumentando o retorno venoso e a pressão hidrostática da artéria pulmonar e, consequentemente, ocorre extravasamento de transudato dos capilares para o interstício pulmonar

Hemorragia de vasos tireoidianos ou cervicais

Broncoaspiração de sangue

Lesão do nervo laríngeo recorrente uni ou bilateralmente

Lesão de esôfago, com fístula traqueoesofágica

Pneumotórax (mais comum em crianças)

Falso trajeto para o mediastino.

As complicações precoces (nos primeiros seis dias) são:

Hemorragias ou formação de hematomas: sangramentos geralmente decorrentes de lesão da veia jugular anterior ou do istmo da tireóide

Infecção

Falso trajeto por deslocamento da cânula traqueal

Obstrução da cânula por rolhas ou secreção

Enfisema subcutâneo

Pneumomediastino.

As complicações tardias, ocorridas após o sétimo dia de pós-operatório, são:

Hemorragias: causadas pelo trauma direto da cânula em grandes vasos, como a artéria inominada, subclávia ou mesmo a aorta. Estão associadas às traqueostomias realizadas abaixo do quarto anel

Fístula traqueoesofágica

Estenose subglótica ou traqueal

Traqueomalácea

Fístula traqueocutânea (após a decanulação)

Cicatriz hipertrófica (após a decanulação)

Distúrbios de deglutição: ocorrem, pois a traqueostomia impede a adequada elevação vertical da laringe, dificultando a fisiologia da deglutição, provocando aspiração laringotraqueal e pneumonias aspirativas.

Decanulação

A retirada da cânula de traqueostomia deve ser feita assim que o paciente respire normalmente por via aérea fisiológica. Para saber se isso está ocorrendo deve-se proceder de maneira diferente se for adulto ou criança.

No paciente adulto, deve-se ocluir (arrolhar) a cânula e observar a evolução durante 24 horas. Depois desse tempo pode-se retirá-la e fazer um curativo compressivo fechando o orifício da traqueostomia.

A cicatrização ocorrerá por segunda intenção em aproximadamente uma semana.

Nas crianças, a oclusão (arrolhamento) da cânula pode levá-la a apresentar dificuldade respiratória uma vez que nelas, a cânula ocupa um volume muito grande da traqueia. Assim, ao ocluí-la, poderá ocorrer falta de espaço para que o ar passe ao redor da cânula.

Faz-se necessário diminuir o calibre da cânula e arrolhá-la por 24 horas. Depois deste teste, proceder como no adulto.

A dificuldade de retirada da cânula ocorre nas seguintes situações:

Persistência da causa que levou à realização da traqueostomia

Deslocamento da parede anterior da traqueia, obstruindo a luz traqueal

Edema de mucosa

Intolerância ao aumento da resistência do ar (frequente nas crianças e em idosos), consequente à necessidade do ar passar pelas narinas

Estenoses

Traqueomalácea.

Apesar de promover enormes benefícios ao paciente, a traqueostomia deve ser realizada com técnica apropriada e os cuidados aplicados corretamente, pois apesar de não serem frequentes, as complicações podem levar ao óbito.

Hilton Marcos Alves Ricz

Francisco Veríssimo de Mello Filho

Luiz Carlos Conti de Freitas

Rui Celso Martins Mamede

Referências

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2. Jackson C. High tracheotomy and other errors - chief causes of chronic laryngeal stenosis. Surg Gynecol Obstet 1923; 32:392.
3. Goldenberg D, Bhatti N. Management of the impaired airway in the adult. In: Cummings CW et al. (eds). Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 4th edition. Philadelphia: Mosby; 2005. p. 2441-53.
4. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, et al. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ 2005;330:1243.
5. Dunham CM, Ransom KJ. Assessment of early tracheostomy in trauma patients: a systematic review and meta-analysis. Am Surg 2006;72:276-81.
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7. Whited RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation. Laryngoscope 1984;94:367-77.
8. Heffner JE. The role of tracheotomy in weaning. Chest 2001;120:477S-81S.
9. Engels PT; Bagshan SM; Meier M; Brindley PG: Tracheostomy: from insertion to decannulaltion. Can J Surg, 2009; 52:421-33.
10. Eisele DW. Airway emergencies. In: Eisele DW, McQuone SJ. Emergencies of the head and neck. St. Louis: Mosby; 2000. p.111-55.

Fonte: www.fmrp.usp.br

Traqueostomia

A traqueostomia é um pequeno orifício, ou pertuito, feito em processo cirúrgico na região da garganta chamada traquéia. Um tubo é inserido na abertura para facilitar a respiração, mantendo a traquéia, ou via respiratória, aberta. Pode ser também uma via para a administração de oxigênio e remoção de muco, através da cânula.

A traqueostomia pode ser temporária ou permanente, dependendo da condição do traqueostomizado. Se for temporária, o médico irá orientar a cicatrização do pertuito quando o paciente já puder respirar pelas vias normais. Se for permanente, o especialista irá suturar (costurar) as bordas da incisão à pele, para que se forme um orifício definitivo. Após a cicatrização, provavelmente nem será necessário utilizar o tubo para manter a incisão aberta, mas os cuidados com a intervenção cirúrgica continuarão a ser necessários.

O paciente traqueostomizado não precisa modificar radicalmente seu estilo de vida. Sendo uma incisão temporária ou permanente, a função da traqueostomia é, ao contrário, possibilitar uma vida mais completa e saudável.

Aprendendo sobre as cânulas

A maioria dos tubos é feita de plástico e têm três partes principais: uma cânula externa, uma cânula interna e um guia.

Traqueostomia

O guia se encaixa à cânula externa e orienta a inserção daquele tubo na traquéia. Depois que a cânula externa é colocada, o guia é removido e a cânula interna é inserida. O guia pode ser recolocado na incisão em caso de emergência, se a cânula interna acidentalmente sair da garganta. Um cordão é atado a ambos os lados da placa, para manter a cânula no lugar.

Traqueostomia

Algumas cânulas têm um ou dois balões infláveis, chamados cuffs, que podem ser cheios após a inserção do tubo. Uma cânula com este dispositivo tem menor probabilidade de sair acidentalmente do lugar, se por exemplo o paciente tossir com força ou se os laços da placa se afrouxarem. A bolsa inflável veda a passagem do ar pela incisão, além de evitar que a pessoa aspire ou inale comida, líquido, ou qualquer outra coisa diferente do ar pela traquéia.

Traqueostomia

Para inflar a bolsa, é usada uma seringa, que injeta uma pequena quantidade de ar pela abertura (caso precise de orientações quanto à pressão indicada, contacte o especialista ou o enfermeiro). Sob a pressão da seringa, o cuff deve encher-se ligeiramente. Se houver espaços soltos, isso quer dizer que a bolsa pode estar furada, ou com algum vazamento. Avise imediatamente ao responsável.

O médico irá decidir qual é o tamanho adequado de cânula, com base na idade do paciente, na ocorrência ou não de inchaço em volta da incisão, e no tamanho dos músculos do pescoço. Por exemplo, se a pessoa tem o pescoço musculoso, precisará de uma cânula mais larga e mais longa que o habitual.

Conferindo os suprimentos

Para cuidar da traqueostomia, você precisará ter à mão os seguintes elementos - e manter um estoque deles, se possível:

Tesoura
Tubo (cânula) extra
Escova própria
Duas bacias
Aparador de gaze
Bolinhas de algodão
Pinças
Solução de peróxido de hidrogênio a 3%
Soro fisiológico

O médico ou a enfermeira irá orientá-lo sobre quais utensílios devem ser usados para cada procedimento, e como obtê-los (podem ser encontrados geralmente em lojas especializadas).

Limpando a cânula interna

Para prevenir infecções, remova e limpe regularmente a cânula interna, de acordo com as orientações médicas.

1. Reúna todo o equipamento necessário perto da pia: uma bacia pequena, uma escovinha apropriada, detergente neutro líquido, faixas de gaze, uma tesoura e fitas apropriadas limpas. Pode-se também usar um kit vendido em casas especializadas. Lave bem as mãos. Caso o paciente vá proceder por conta própria, providencie um espelho.

2. Solte a cânula interna e remova-a fazendo movimentos para cima e para baixo. Limpe a cânula retirada, para reinserção imediata. Ou introduza uma cânula extra no tubo externo, e reserve a outra para limpeza. Se o paciente começar a tossir, cubra a incisão com uma gaze, faça-o inclinar-se para frente e relaxar até que o acesso de tosse diminua.

Traqueostomia

3. A seguir, ponha a cânula de molho no detergente com água. Então, limpe-a como uma escova especial. Se houver muitos resíduos, tente removê-los em uma solução de peróxido de hidrogênio a 3%. A solução reagirá com as secreções que cobrem a cânula, produzindo espuma. Quando a reação cessar, isto é, quando não houver mais espuma, faça a limpeza com a escova.

4. Enxágüe a cânula interna em água corrente, removendo completamente a solução de limpeza. Tire todo o excesso de água, agitando o tubo, e reimplante a cânula ainda úmida logo a seguir.

Não seque-a: as gotículas de água lubrificam o tubo, auxiliando na colocação. Lembre-se de ajustar bem a cânula.

Fixando o aparelho

Você, como cuidador, pode fixar a placa de traqueostomia, ajudar o paciente a fazê-lo ou ensiná-lo a tomar as providências sozinho. Deverá ser usada um cordão especial de algodão, semelhante a um cadarço fino, que pode ser encontrada nos kits para traqueostomia e em lojas especializadas.

Veja como proceder:

1. Amarre as pontas dos cordões para impedir que se esgarcem. Dobre-os mais ou menos 2,5 cm abaixo dos nós e corte cerca de 1,5 cm na direção do comprimento, conforme indicado na figura.

Traqueostomia

2. Segure a placa com firmeza e insira a ponta do cordão no orifício lateral. A seguir, passe a mesma ponta por dentro do corte que você fez no cordão, e estique-o. Faça o mesmo do outro lado. Lembre-se de orientar o paciente caso ele precise proceder sozinho.

Traqueostomia

É importante ajustar a fita de forma que não cause irritação na pele do paciente. Pode-se dar mais de um nó ou um laço, o que evita nós cegos.

Traqueostomia

Preparando o aparador

O aparador de gaze serve para reter as secreções que possam escorrer da incisão, prevenindo a irritação da pele circundante. Use uma peça de gaze de tamanho normal (com cerca de 10 cm por 10 cm).

Siga estes passos:

1. Desdobre toda a peça de gaze e dobre-a novamente no sentido do comprimento. A seguir, vire as pontas para baixo.

Traqueostomia

Traqueostomia

Você pode também dobrar a gaze em quatro partes iguais, em formato de quadrado, e fazer um corte no meio, até o centro.

Traqueostomia

2. Coloque cuidadosamente o aparador sob a placa. Verifique se está posicionado conforme uma das figuras a seguir. Se houver grande secreção de muco, insira o aparador de baixo para cima.

Traqueostomia

Aspirando a traqueostomia

Deve-se fazer a aspiração quando o paciente não consegue expelir o muco e as secreções pela tosse, obstruindo desta forma a via aérea.

As instruções a seguir vão ajudá-lo a tomar as providências para remover secreções acumuladas na traqueostomia:

1. Reúna o seguinte material:

Aspirador
Tubo de conexão
Bacia
Soro fisiológico estéril (próprio para uso hospitalar)
Sonda de sucção

Mantenha também uma seringa à mão para o caso de o aspirador não funcionar ou de haver falta de energia elétrica.

ATENÇÃO: no caso de o próprio paciente fazer a aspiração, não é necessário o uso de luvas, a menos em caso de uma infecção respiratória, e se ele assim o quiser.Se você ou outro cuidador for fazê-lo, no entanto, use luvas estéreis.

2. Lave as mãos cuidadosamente e encha a bacia com o soro fisiológico. Ligue o aspirador e ajuste o regulador para o nível apropriado de pressão. Este nível costuma estar entre 80 e 120 mm de mercúrio, mas nunca acima de 120 mm.

3. Caso a válvula de controle não esteja acoplada à sonda de sucção, conecte-as, como na figura.

Traqueostomia

4. Mergulhe a ponta da sonda no soro fisiológico, para umedecê-la e possibilitar uma inserção mais indolor. Desta forma, a cânula deslizará mais facilmente na traquéia.

Traqueostomia

5. Peça ao paciente que respire fundo algumas vezes, e introduza cuidadosamente a sonda cerca de 12 a 20 centímetros na traquéia, através do tubo de traqueostomia ou da própria incisão, até que sinta resistência.

ATENÇÃO: tenha cuidado para não abrir a válvula de controle durante a inserção, pois a sucção pode machucar a mucosa da traquéia, causando pequenas feridas. Somente libere o controle da sucção ao remover a sonda.

Traqueostomia

6. À medida que retira lentamente a cânula, maneje com o polegar a válvula de controle, para iniciar e interromper a sucção. Durante a retirada, faça movimentos de rotação com a sonda, entre os dedos polegar e indicador. Este procedimento não deve ultrapassar 10 segundos, pois um tempo maior seria um grande período sem respirar adequadamente.

7. Após retirar a sonda, mantendo o controle da válvula, mergulhe a ponta no soro fisiológico e deixe a máquina de sucção ligada por mais alguns segundos, para limpar o cateter e o tubo de conexão. Se a sonda for descartável, separe-a em um saco plástico branco para jogar fora. Se for reaproveitável, esterilize-a de acordo com as instruções do fabricante. Também limpe a bacia e o recipiente do aparelho.

Recolocando a cânula

Se a pessoa acidentalmente deslocar a cânula de traqueostomia ao tossir, por exemplo, acalme-a e siga estes passos para recolocar o tubo:

1. Remova a cânula interna do tubo deslocado. Se houver cuff, esvazie-o antes.

Traqueostomia

2. Introduza a guia na cânula externa. Então, use a guia para reinserir a cânula interna na incisão. Segure a placa no lugar e logo em seguida remova o guia.

Introduza a cânula interna no tubo de traqueostomia, ajustando-a adequadamente. Pode ser que a pessoa se engasgue ou comece a tossir neste momento, por isso segure a placa no lugar certo.

Traqueostomia

3. Introduza então a ponta de uma seringa sem agulha na abertura da bolsa do cuff. Pressione a seringa para inflar o cuff, conforme as orientações médicas. Este adereço irá evitar que o tubo se desloque novamente.

4. Em seguida, amarre os cordões e coloque um aparador embaixo da placa.

Usando um colar auxiliar

Às vezes é preciso que o paciente faça uso de uma bomba de oxigênio (O2), com um umidificador acoplado. Este aparelho se conecta ao fornecedor de O2 da mesma forma que um tubo umidificador se acopla ao cateter nasal ou à máscara de oxigênio. Um tubo especial, mais largo, liga o colar auxiliar ao umidificador.

Veja como preparar o aparelho:

1. Conecte uma das extremidades do tubo de O2 ao umidificador e a outra ao adaptador do colar auxiliar, conforme indicado na figura.

Traqueostomia

2. A seguir, ajuste o fluxo e a concentração do oxigênio conforme prescrito pelo médico. Certifique-se de que o gás está fluindo livremente pelo tubo, que não deve estar dobrado ou torcido.

Traqueostomia

3. Coloque uma das extremidades da tira de elástico em uma das pontas do colar e posicione a abertura central, ou orifício de exalação, exatamente acima do tubo de traqueostomia. É através deste orifício que será eliminado o gás carbônico resultante da respiração.

Traqueostomia

4. Puxe a outra ponta da tira por trás do pescoço e insira no outro lado do colar. Ajuste-a para que não cause incômodo.

Traqueostomia

5. Posicione o tubo do colar de forma que a umidade produzida não seja aspirada através da traqueostomia. Lembre-se de você pode mover o adaptador para os dois lados. Tome cuidado para não obstruir o orifício de exalação (abertura central) com lençóis ou cobertores.

6. Remova o colar a cada 4 horas e limpe-o com água. A incisão pode ser infectada caso haja acúmulo de secreção no aparelho.

Usando adereços extras

Há quatro adereços principais que preenchem necessidades diversas:

Caixa de ressonância (One-way trach valve box)

Auxilia o traqueostomizado a falar quando está usando a cânula. A caixa encaixa-se exatamente à abertura do tubo de traqueostomia. Quando o paciente inspira, a válvula permite a passagem do ar para os pulmões. E, quando expira, a força do ar expelido fecha a válvula. Ela desvia o ar para a laringe de forma que a pessoa possa falar.

Traqueostomia

Nariz artificial

Este adereço se acopla diretamente ao tubo e umidifica o ar inspirado. Na expiração, a chapa de alumínio que reveste o interior do aparelho retém a umidade.

Dessa forma, na inspiração, o ar entra em contato com a umidade.

Traqueostomia

Botão de traqueostomia

Veda a incisão de forma que a pessoa possa respirar normalmente. O botão consiste em duas partes principais; um pequeno tubo externo que se encaixa à incisão e atinge a traquéia, e uma cânula interna sólida, que completa a vedação. É mais usado quando não se deseja ou precisa mais manter a cânula (traqueostomia intermitente ou descontínua) mas ainda é necessário deixar aberta a incisão - para o caso de uma intercorrência, por exemplo (se a pessoa passar mal e não conseguir respirar).

Plug

Como o botão, este adereço ajuda o paciente a suspender o uso da traqueostomia. O plug se encaixa ao tubo externo da maioria dos aparelhos convencionais. Ajustando o plug, pode-se gradualmente diminuir o diâmetro da incisão até que o orifício se feche completamente.

Vivendo com a traqueostomia

O paciente e o cuidador, assim como a própria família, terão que fazer certas modificações para se adaptarem ao uso da traqueostomia.

Veja algumas sugestões:

Alimentação

Se o paciente usa um cuff inflável, o médico irá determinar se será preciso manter a bolsa cheia, ou esvaziá-la antes das refeições. Na verdade, alguns médicos preferem a primeira opção, para que o paciente não aspire acidentalmente comida ou bebida pela traquéia. Já outros sustentam que a bolsa inflada comprime o esôfago, por onde passa a comida, tornando difícil a deglutição. Em qualquer um dos casos, consulte-se com o médico se você tiver problemas para comer.

Para facilitar a alimentação, siga estas dicas:

Prefira alimentos macios ou amassados (purês, suflês ou mingaus); líquidos podem ser mais difíceis de engolir

Coma pequenas porções de cada vez e mastigue bastante antes de engolir

Se a condição do paciente permitir, mantenha-o sentado em uma cadeira ereta na hora das refeições

Mantenha o aparelho de sucção por perto, para o caso de o paciente aspirar alimento ou líquido.

Banhos

Para manter a incisão livre da água e do sabão, o paciente deve usar uma proteção ("avental") - ou simplesmente dirigir o jato d'água para longe do orifício; neste caso, é aconselhável instalar um chuveirinho manual.

Traqueostomia

Tosse e espirro

A traqueostomia pode reduzir o reflexo natural da tosse. Mas é preciso que o paciente não deixe de tossir regularmente, para que a traquéia não seja obstruída pelo acúmulo de secreções pulmonares.

Oriente-o a seguir estas instruções:

Respirar profundamente antes de tossir

Cobrir a incisão ao tossir para que o muco e as secreções se acumulem no lenço

Inclinar-se para frente ao tossir para expelir as secreções mais facilmente

Manter lenços descartáveis por perto, e sempre cobrir a incisão e o nariz ao espirrar.

Comunicação

Mantenha um sino ou campainha perto do paciente, assim como lápis e papel para que ele possa chamar em caso de necessidade e comunicar o que deseja. É possível também usar um pequeno quadro de giz e sinais manuais.

Se o paciente usa um cuff, não conseguirá falar enquanto a cânula estiver no lugar, pois a bolsa impede que o ar passe pela laringe (caixa de voz). Quando o tubo é retirado, é possível falar naturalmente, a menos que as cordas vocais tenham sido removidas. Mas também se pode inflar parcialmente o cuff, para permitir que a voz saia normalmente. Se a condição do paciente permitir, diga-lhe que obstrua temporariamente a incisão para falar. Ou providencie uma caixa de ressonância ou um plug.

Socialização

É natural que a pessoa traqueostomizada sinta certa ansiedade ao ter contato com outras pessoas, e acabe por limitar suas atividades cotidianas.

Algumas sugestões podem ajudar:

Se o paciente se preocupa com a aparência, ele pode cobrir a incisão com camisa e gravata, no caso dos homens, e lenços ou cordões, para as mulheres.

Durante o inverno, o paciente deve usar um filtro sobre a incisão, para aquecer o ar inspirado. Isso ajudará também a bloquear a entrada de gases poluentes e corpos estranhos, como fios de cabelo e partículas de alimentos

Para proteger a incisão e cobrir o filtro, o paciente pode usar uma cobertura de crochê. Troque ambos os adereços quando estiverem sujos. Pode-se também utilizar uma camisa de gola alta ou que feche no colarinho, mas que seja feita de tecido poroso, como algodão.

Atividades

O paciente que faz uso da traqueostomia deve evitar atividades extenuantes, que o façam respirar mais intensa ou rapidamente.

Estas sugestões o ajudaram a se poupar:

Se a pessoa é fisicamente ativa, pedir ao médico que lhe recomende exercícios menos cansativos

Evitar a pressa planejando cuidadosamente as tarefas diárias. Por exemplo, se tiver um compromisso pela manhã, é aconselhável acordar mais cedo, a fim de ter o tempo suficiente para aprontar-se com calma

Distribuir as atividades durante o dia, de forma que se possa descansar entre uma tarefa e outra

Respirar profundamente a cada duas horas, usando os músculos do abdômen e prolongando a expiração duas vezes mais do que a inspiração

Respirar profundamente ao realizar atividades que exijam grande esforço físico, como varrer ou esfregar o chão, ou que necessitem elevar os braços, como levantar cargas pesadas e pentear os cabelos. É aconselhável coordenar a respiração e os movimentos: expirar ao se esforçar e inspirar ao relaxar. Sempre que possível, evitar trabalhar com os braços erguidos, o que cansa mais rapidamente. É preferível manter os objetos ao nível da cintura.

Fonte: www.hospitalgeral.com.br

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