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Manual de Vacinação

 

1. Introdução

O planejamento é básico para o desenvolvimento de qualquer ação ou serviço, permitindo a sistematização e a coordenação do processo de trabalho, a racionalização dos recursos disponíveis, a definição de estratégias e a avaliação dos serviços, com a conseqüente tomada de decisões e redefinição de rumos, caso necessário. Quando realizado a partir da instância mais próxima da população – a instância municipal – o planejamento reúne condições para resolver efetivamente os problemas enfrentados pelos executores das ações. A partir daí, as demais instâncias – regional, estadual e nacional – se organizam e se preparam para apoiar técnica, operacional e financeiramente a esfera executora do Sistema Único de Saúde (SUS), o que deve estar explicitado nos respectivos planos. O Programa Nacional de Imunizações (PNI), na área da saúde, é uma prioridade nacional, com responsabilidades dos governos federal, estadual e municipal. O alcance dos objetivos e a adoção de estratégias com um mínimo de unidade exigem a articulação dessas instâncias, de forma a compatibilizar atividades, necessidades e realidades, num esforço conjunto. Hoje, com o estabelecimento de condições de gestão para o município e para o estado, pela Norma Operacional Básica do SUS (NOB/SUS-96), a habilitação a essas condições significa a declaração pública de compromissos assumidos pelo gestor perante a população sob sua responsabilidade, traduzidos em requisitos e prerrogativas.

A principal prerrogativa para o município habilitado é a transferência regular e automática de recursos federais para o Fundo Municipal de Saúde. Entre os requisitos vinculados mais diretamente ao trabalho de vacinação, tem-se a elaboração do Plano Municipal de Saúde e a comprovação da “capacidade para o desenvolvimento de ações de vigilância epidemiológica”. O município, por menor que seja, a partir do momento em que se habilita a receber os recursos da União, começa a ser exigido e cobrado no sentido de programar e ofertar em seu território, pelo menos, os serviços básicos, inclusive domiciliares e comunitários, de responsabilidade tipicamente municipal. A vacinação é um serviço básico, passando, obrigatoriamente, a ser planejada no conjunto das ações oferecidas pela rede de serviços de saúde. De outro lado, com o surgimento de estratégias específicas voltadas à transformação do modelo de atenção à saúde, como o Programa de Saúde da Família e o Programa de agentes comunitários de saúde, a população passa a ser vista, cada vez mais, no seu todo e as ações passam a ser dirigidas às pessoas, individual e coletivamente. Com isso, não se justifica um plano de vacinação isolado; o trabalho casa a casa ou a mobilização ou a montagem de operações de campo somente para vacinar. As oportunidades são potencializadas, oferecendo-se outros serviços identificados pela equipe local de saúde como necessários para aquela população determinada.

A instância nacional, no tocante à vacinação, continua a exercer as funções de normalização e de coordenação, além de promover as condições e incentivar o gestor estadual no sentido de que esta ação se integre, de forma definitiva, s demais ações ofertadas pelo sistema de saúde de cada município. Mesmo na estrutura nacional, o PNI se integra definitivamente à epidemiologia e a projetos mais abrangentes, no âmbito da promoção da saúde e da atenção à saúde de crianças, adolescentes, gestantes, idosos e outros grupos. Continua, também, como função da instância nacional o apoio e a cooperação técnica para implementar ações destinadas ao controle de agravos que possam constituir risco de disseminação nacional ou no caso da adoção de instrumento ou mecanismo de controle que exige uma utilização rápida e abrangente, como é o caso das campanhas nacionais de vacinação.

2. O Programa Nacional de Imunizações (PNI)

O PNI foi instituído em 1973 como uma forma de coordenar ações que se caracterizavam, até então, pela descontinuidade, pelo caráter episódico e pela reduzida área de cobertura. Estas ações conduzidas dentro de programas especiais (erradicação da varíola, controle da tuberculose) e como atividades desenvolvidas por iniciativa de governos estaduais, necessitavam de uma coordenação central que lhes proporcionasse sincronia e racionalização.

A Lei nº 6.259, de 30/10/1975, regulamentada pelo Decreto nº 78.231, de 12/08/1976, institucionaliza o PNI e define competências que podem ser consideradas válidas até o momento:

Implantar e implementar as ações do Programa, relacionadas com as vacinações de caráter obrigatório;
Estabelecer critérios e prestar apoio técnico e financeiro à elaboração, implantação e implementação do programa de vacinação (...);

Estabelecer normas básicas para a execução das vacinações;
Supervisionar (...) e avaliar a execução das vacinações no território nacional(...);
(...) analisar e divulgar informações referentes ao PNI.”

2.1. Objetivos do PNI

O PNI, no momento atual, tem como objetivos:

Contribuir para a manutenção do estado de erradicação da poliomielite

Contribuir para o controle ou erradicação:

Do sarampo;
Da difteria;
Do tétano neonatal e acidental;
Da coqueluche;
Das formas graves da tuberculose;
Da rubéola – em particular a congênita;
Da caxumba;
Da hepatite B;
Da febre amarela;
Da raiva;
Das doenças invasivas causadas por Haemophilus influenzae tipo b; e

Contribuir para o controle de outros agravos, coordenando o suprimento e a administração de imunobiológicos indicados para situações ou grupos populacionais específicos, tais como:

Vacina contra a meningite meningocócica tipo C;
Vacina contra a febre tifóide;
Vacina contra a hepatite A;
Vacina acelular contra a difteria, o tétano e a coqueluche;
Vacina contra a infecção pelo pneumococo;
Vacina contra influenza;
Vacina de vírus inativado contra a poliomielite;
Vacina contra a raiva humana – célula diplóide;
Imunoglobulina anti-hepatite B;
Soro e imunoglobulina anti-rábica;
Soro e imunoglobulina antitetânica
Vacina e imunoglobulina antivaricela zóster; e
Soros antipeçonhentos para acidentes provocados por serpentes, aranhas e escorpiões.

2.2. Estrutura do PNI

Na instância nacional o Programa de Imunizações é responsabilidade da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), do Ministério da Saúde, sendo integrante da estrutura do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), estruturando-se em três coordenações cujas competências estão estabelecidas na Portaria nº 410, de 10 de agosto de 2000 (publicada no DOU, de 18/08/2000), a saber:

Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações (CGPNI):

Coordenar, propor normas e supervisionar a utilização de imunobiológicos;
Coordenar e propor normas relativas ao sistema de informações para as imunizações;
Elaborar indicadores das ações de imunizações para análise e monitoramento;
Propor o esquema básico de vacinas de caráter obrigatório;
Coordenar a investigação de eventos adversos temporalmente associados à vacinação;
Elaborar programação de necessidades para a execução das ações de imunizações;
Propor ações relativas à qualidade e à segurança dos imunobiológicos;
Participar da elaboração e acompanhar a execução das ações na Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD);
Executar as ações de imunizações de forma complementar ou suplementar em caráter excepcional, quando for superada a capacidade de execução dos estados ou houver riscos de disseminação em instância nacional.”

Coordenação de Imunobiológicos (COIMU):

Elaborar as normas técnicas de acondicionamento e conservação para distribuição dos imunobiológicos;
Prestar suporte técnico às centrais nacional, estaduais, regionais e municipais da rede de frio;
Elaborar a programação das necessidades de imunobiológicos a serem utilizados pelo Programa Nacional de Imunizações, bem como acompanhar o processo de aquisição, produção nacional e controle de qualidade.”

Coordenação de Normatização do Programa Nacional de Imunizações (Conpi):

“Coordenar e elaborar normas de vigilância dos eventos temporalmente associados à vacinação;
Coordenar, definir fluxos de informação e supervisionar as ações de desenvolvimento, aperfeiçoamento e
manutenção das bases de dados do Sistema de Informações em Imunizações;
Consolidar e analisar as informações produzidas e elaborar indicadores visando subsidiar as ações desenvolvidas e o seu monitoramento;

Elaborar normas relativas às imunizações.”

2.3. Estabelecimento de normas técnicas

O desenvolvimento do Programa é orientado por normas técnicas estabelecidas nacionalmente. Essas normas referem-se à conservação, ao transporte e à administração dos imunobiológicos, assim como aos aspectos de programação e avaliação.

Para assegurar a aceitação e uniformidade de uso em todo o país, as normas são estabelecidas com a participação dos estados e municípios, por meio dos rgãos responsáveis pela operacionalização do Programa, além de outras instituições representadas, principalmente, no Comitê Técnico Assessor em Imunizações, criado pela Portaria nº 389, de 06/05/1991. O Comitê é integrado por representação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT), por pediatras e infectologistas das cinco macrorregiões do país, bem como por técnicos das demais áreas do Cenepi e da própria CGPNI.

As normas e orientações técnicas, gerenciais e operacionais são sistematizadas e divulgadas por meio de documentos técnicos, normativos e operacionais, disseminados por toda a rede de serviços.

2.4. Imunobiológicos

O suprimento dos imunobiológicos necessários, sem ônus para os órgãos executores, é responsabilidade da instância federal, que adquire os produtos, coordena a importação e incentiva a produção nacional.

Os produtos nacionais ou importados são adquiridos e distribuídos pelo gestor federal às secretarias estaduais de saúde, a partir da Cenadi, implantada em 1982, que tem como competência receber, armazenar, acondicionar e distribuir os imunobiológicos, enviar amostras para aferição da qualidade, além de participar de supervisões e treinamentos em rede de frio.

A qualidade dos produtos distribuídos é garantida mediante atuação do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS), da estrutura da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), criado em 1981. Amostras de todos os lotes dos imunobiológicos, nacionais ou importados, são analisadas pelo INCQS antes da distribuição para consumo. O Instituto é referência técnica para os laboratórios produtores.

2.5. Estratégias e grupos-alvo

A capacitação de recursos humanos é uma estratégia importante para o aperfeiçoamento do Programa, assim como a cooperação técnica, a supervisão, o monitoramento e a avaliação das atividades, em âmbito federal, estadual e municipal. É sensível, hoje, a melhora nas coberturas vacinais da população menor de cinco anos, com as vacinas contra a poliomielite, a tríplice bacteriana, a BCG e contra o sarampo, principalmente a partir de estratégias específicas, como a realização da multivacinação nos dias nacionais de campanha. Esses dias, realizados a partir de 1980, permitiram a não ocorrência de casos de poliomielite desde abril de 1989. As ações voltadas aos menores de cinco anos são implementadas na rotina, nos dias regionais e nacionais de multivacinação e por intermédio de ações específicas de intensificação, cobrindo a totalidade dos nascidos em cada ano e completando o esquema daqueles que, por diferentes motivos, não foram vacinados no primeiro ano de vida. A oferta de imunobiológicos para os menores de cinco anos tem sido ampliada, sempre de acordo com critérios epidemiológicos, a exemplo das vacinas contra a hepatite B e contra a febre amarela incorporadas ao calendário básico, respectivamente em 1997 e 1998. A partir de 1999, foi introduzida a vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b, para crianças menores de um ano de idade, com vistas ao controle das doenças invasivas causadas por esta bactéria, como a meningite, a otite, a epiglotite, a pneumonia, a celulite, a osteoartrite, a cardite e a septicemia. Outro grupo que merece atenção especial é o das gestantes e mulheres em idade fértil, cuja vacinação está voltada ao controle do tétano neonatal. Para mulheres no puerpério (no pós-aborto ou no pós-parto) é ofertada, desde 1997, a vacina contra a rubéola. Para o controle do tétano acidental o foco é a vacinação de escolares, ampliando-se, quando necessário, para outros grupos de risco, como idosos, trabalhadores rurais e braçais, de indústrias, etc. O controle da raiva humana, ou seja, a vacinação para o tratamento preventivo da raiva humana, é implementada na rotina da rede básica, bem como a vacinação destinada ao controle das meningites. Recentemente, para o controle das doenças respiratórias nos idosos foram introduzidas as vacinas contra o vírus da influenza e contra pneumococos.

A partir de 1993, iniciou-se a implantação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs) com a finalidade de atender pessoas em situações específicas que não podem receber os produtos utilizados na rotina, prioritariamente os imunodeprimidos.

3. O processo de planejamento

O planejamento contempla uma série de etapas ordenadas ao longo do tempo e desenvolvidas mediante processos específicos com tempos e movimentos diferentes:

Planejamento (propriamente dito);
Execução;
Acompanhamento;
Avaliação; e
R eplanejamento.

O planejamento propriamente dito consiste, fundamentalmente, em avaliar o passado, pesquisar e indagar sobre o futuro, tomar decisões e prometer fazer. Ao concluir este trabalho tem-se um documento que expressa, basicamente, a intenção de quem planeja. No caso do município, expressa a intenção do gestor municipal, dando visibilidade às suas responsabilidades. O planejamento, que tem como produto o plano ou a programação, deve ocorrer dentro de um processo dinâmico capaz de permitir revisões periódicas de objetivos, prioridades e estratégias, seja em função dos avanços registrados, seja em decorrência dos obstáculos que eventualmente vão sendo defrontados. Na imunização, por exemplo, a revisão de prioridades e estratégias é muito comum: na década de 1980 a prioridade era quase que exclusiva para o grupo dos menores de cinco anos, hoje, com o surgimento de outras vacinas ou de outros grupos de suscetíveis, amplia-se a oferta de produtos e a faixa etária de atendimento, exigindo um reposicionamento em termos de metas e estratégias. A disponibilidade de dados e informações permanentemente atualizadas é outro aspecto importante na formulação do plano ou da programação. Os sistemas de informações existentes na instância local devem orientar e facilitar a tomada de decisões, evitando-se que formulários e planilhas sejam preenchidos tão-somente para cumprir uma obrigação.

3.1. Aspectos conceituais

O planejamento do conjunto das atividades de saúde a ser ofertado a uma população deve incluir:

A organização dos serviços
A gestão dos serviços;
os diferentes recursos estratégicos, como recursos humanos e informação; e
A atenção à saúde propriamente dita

O plano decorrente do planejamento contém, portanto, propostas (objetivos, metas, estratégias) relativas, por exemplo, à estruturação da área de epidemiologia, ao relacionamento com o gestor estadual, ao encaminhamento de pacientes para o CRIE, etc. Além disso, explicita os recursos orçamentários e financeiros em termos, por exemplo, do percentual do orçamento municipal e dos recursos oriundos da esfera federal e estadual. O plano especifica, também, as ações e os serviços a serem ofertados, além daquilo que se pretende com relação aos recursos humanos, ao sistema de informação, à assistência farmacêutica, entre outros.

A explicitação de cada um dos aspectos referidos na análise da situação de saúde (diagnóstico) serve de base para definir objetivos, prioridades e estratégias, metas, ações e recursos. Os objetivos explicitam as intenções de quem planeja com relação a uma determinada ação ou serviço, constituindo os marcos referenciais do plano ou programação, a partir dos quais são definidas as prioridades. As prioridades representam, em um universo de necessidades, aquilo que se considera como mais urgente (magnitude e transcendência) e passível de resolução (vulnerabilidade), levando em conta, especialmente, recursos técnicos e financeiros disponíveis. A partir da definição das prioridades são estabelecidos os objetivos, em função dos quais são definidas as estratégias a serem adotadas.

A estratégia é o como fazer. É o caminho a ser seguido para alcançar o objetivo pretendido. Em função das prioridades, dos objetivos e das estratégias são definidas as metas e as ações. As metas são quantificadas e aprazadas, correspondendo a cada uma um grupo de ações e os recursos necessários por fontes de financiamento. O plano ou a programação inclui todos os serviços prestados no território de um município, por órgãos federais, estaduais e municipais, bem como por prestadores conveniados e contratados. Inclui, da mesma forma tudo o que se relacionar com a referência para o atendimento da população fora do território, como, por exemplo, a utilização do CRIE de referência regional, localizado em outro município. Merece atenção especial no planejamento áreas de difícil acesso, comunidades indígenas e populações carentes, principalmente crianças desnutridas que moram em favelas e bairros periféricos das cidades, onde é alta a densidade populacional e insalubre as condições de vida.

4. Análise da situação de saúde

O planejamento deve ter por base a análise da situação de saúde (diagnóstico) clara, precisa e abrangente, a fim de facilitar a definição e redefinição de objetivos, metas, estratégias, bem como a identificação das necessidades de recursos humanos, materiais e financeiros. Essa análise deve abranger o contexto em que se insere a ação objeto do planejamento. Por exemplo, se a tarefa é elaborar o plano de saúde do município a análise enfoca a realidade de saúde municipal, seus determinantes e condicionantes, além dos aspectos demográficos, em termos de evolução populacional nos últimos dez anos e sua distribuição na área urbana e rural, por faixa etária e por sexo. Abrange, também, os aspectos econômicos e sociais, como escolaridade, atividade econômica na área, fontes de recursos financeiros e arrecadação, saneamento, habitação, entre outros.

4.1. Análise do modelo de gestão vigente

A análise correspondente ao modelo de gestão vigente leva em conta a organização e o funcionamento do sistema de saúde, municipal ou estadual, envolvendo a atuação do Conselho de Saúde, a operacionalização do Fundo de Saúde, a estruturação do órgão gestor (Secretaria Municipal ou Estadual), a sua capacidade para planejar e acompanhar as atividades executadas (setor público ou privado), bem assim para desenvolver ações de controle, avaliação e auditoria. Contempla, da mesma forma, as formas de articulação com outros municípios: a participação em consórcio e na Programação Pactuada e Integrada (PPI), assim como a articulação com outras esferas, principalmente no que se refere a ações ainda executadas pelo estado e pela União.

4.2. Análise relativa ao financiamento

No tocante ao financiamento, a análise considera a situação dos recursos orçamentários e financeiros em termos:

Da composição do orçamento e do gasto em saúde com a discriminação da origem (tesouro municipal, recursos estadual e federal) e destinação dos recursos;
Do percentual do total de recursos próprios do tesouro municipal dentro do total de recursos efetivamente aplicado em saúde;
Do percentual dos recursos advindos de outras esferas gestoras (estadual e federal) dentro do total de recursos aplicados em saúde;
Dos recursos aplicados diretamente no município pelas esferas federal e estadual;
Dos recursos pagos ao prestador diretamente pela esfera federal;
Dos recursos advindos por força de convênio e doações.

4.3. Análise do modelo de atenção à saúde

Em termos do modelo de atenção à saúde, a análise (diagnóstico) da situação deve considerar a estruturação da rede, a capacidade instalada, a produção por tipo de prestador e a avaliação da cobertura da rede de serviços: básica, hospitalar e especializada. Deve explicitar, da mesma forma, a situação do sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, da urgência e emergência, além da referência e contra-referência.

Ao enfocar o modelo de atenção adotado o diagnóstico deve abordar:

A forma como os serviços se estruturam
Os serviços de referência
O funcionamento dos serviços (horários, poder de decisão, iniciativa, autonomia de gastos e de soluções de problemas locais)
Mecanismos adotados de acompanhamento e supervisão
Indicadores, critérios e instrumentos de avaliação
Utilização efetiva dos serviços pela população e grau de satisfação e de credibilidade.

Ainda nessa análise também é vista a situação das ações e serviços de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, em termos de estruturação, capacidade, produção e cobertura. Inclui, ainda, o perfil epidemiológico local e regional: doenças, principais agravos e fatores de risco existentes na região, taxas de mortalidade e morbidade.

A análise, ou seja o diagnóstico, destaca, da mesma forma, a identificação de:

Áreas com baixa cobertura vacinal
Áreas com bolsões de suscetíveis
Áreas urbanas com grandes contingentes populacionais
Áreas de difícil acesso ou que não dispõem de serviços de saúde
Áreas silenciosas de notificação de doenças preveníveis por vacinação
Áreas com casos suspeitos ou confirmados de doenças preveníveis por vacinação.

4.4. Análise dos recursos estratégicos e da participação da população

No que se refere aos recursos específicos ou estratégicos é importante considerar a situação dos recursos humanos, dos sistemas de informação de base de dados nacional e outros; a aquisição e distribuição de medicamentos e outros insumos; a manutenção e o suprimento de equipamentos e desenvolvimento de tecnologia em saúde.

O desenvolvimento de atividades junto à população e com suas representações seja para a vacinação, seja para outras ações de saúde, é incluída no diagnóstico e no planejamento, vez que são realizadas nas diferentes instâncias e avaliadas junto com as demais atividades.

Na análise da situação (diagnóstico) são identificadas e analisadas as razões para as baixas coberturas. Algumas questões podem funcionar como ponto de partida, por exemplo:

Será que a população está suficientemente esclarecida sobre a existência de doenças que podem ser evitadas?
Será que os responsáveis pelas crianças conhecem os tipos de vacinas e o número de doses necessário para a completa imunização?
Será que o serviço está divulgando os locais e horários de funcionamento da vacinação e que as vacinas são gratuitas?
Será que os pais não levam suas crianças para serem vacinadas porque acham que diarréia, resfriado ou febre impedem a vacinação?
Será que os pais não voltam para as demais doses com receio das reações?
Será que as famílias estão encontrando problemas para chegar até o serviço?
Quais são esses problemas?
Será que os horários de vacinação são os mais adequados aos modos de vida e de produção da maioria dos pais?
Será que a comunidade acredita no serviço e em seus profissionais?

A análise das respostas a essas e outras questões vai permitir prever as atividades que deverão ser desenvolvidas para trabalhar com a comunidade.

4.5. A vacinação na análise da situação de saúde

Uma análise da situação de saúde que sirva realmente de base ao planejamento de ações e serviços, conforme descrito até aqui, abrange as características da população, o modelo de gestão, o financiamento, o modelo de atenção e os recursos estratégicos. Em qualquer destes aspectos objeto da análise, a atividade de vacinação deve estar explicitada. As mudanças observadas no sistema de saúde exigem que o planejamento das ações de vacinação leve em conta o contexto mais abrangente que envolve a saúde da população. O diagnóstico necessário a esse planejamento não é diferente ou isolado daquele usado, por exemplo, para planejar a atuação de equipes de saúde da família ou para definir o trabalho de vigilância sanitária.

É preciso, no entanto, que esse diagnóstico explicite aspectos de interesse específico para a definição dos objetivos, metas, estratégias e atividades relativas à vacinação, quais sejam:

Estimativas populacionais
Análise da situação das doenças preveníveis pela vacinação: perfil epidemiológico local e regional
Delimitação da área de atuação
Os recursos disponíveis

4.5.1. Estimativas de população

A estimativa populacional é um dado indispensável para o cálculo da população-alvo da vacinação. A informação pode ser obtida a partir de dados do recenseamento realizado, de dez em dez anos, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Mesmo assim, é preciso estar atento, pois, muitas vezes, os dados podem estar defasados quando o censo foi feito há muito tempo ou quando a área passa por processo de imigração ou emigração. É importante conhecer o fluxo migratório, a origem e a tendência, em termos do aumento ou redução da população geral ou de grupos específicos que, por exemplo, dependem da atividade produtora da área ou região. A taxa de migração influi diretamente na previsão da população a ser vacinada. As informações obtidas sobre o tamanho da população podem estar apresentadas de forma global ou divididas em faixas de idade. Os dados sobre a composição etária da população são obtidos a partir de proporções calculadas pelo IBGE. A Secretaria Estadual de Saúde, geralmente, dispõe das populações municipais calculadas com fatores de correção, de acordo com esse Instituto. Como as estimativas são feitas por meio de projeções matemáticas podem ocorrer distorções que serão tanto maiores quanto menor a população da área em questão. Para microrregiões e para grupos populacionais específicos (indígenas, gestantes, escolares, mulheres em idade fértil, idosos, etc.) existem formulações que auxiliam o cálculo da população-alvo, e que leva em conta as diversas fontes de dados existentes na área, tais como: registro de nascimentos e óbitos do cartório local; número de crianças matriculadas nas escolas locais; número de consultas de gestantes nos serviços de saúde e outros serviços médicos; cadastro de famílias realizado pelos agentes comunitários de saúde, quando estes profissionais cobrem 100% da área.

Em síntese, é importante para a atividade de vacinação a disponibilidade de dados da população por faixa de idade, assim detalhado:

Menores de um ano
Menores de cinco anos
Gestantes
Mulheres em idade fértil
Menores de 15 anos
Maiores de 60 anos

4.5.2. Delimitação da área de atuação

A delimitação da área geográfica de atuação de um serviço de saúde é tarefa complexa. No entanto, já estão disponíveis metodologias que possibilitam estudar a procedência da demanda de cada serviço, mapeá-la e obter uma provável população da área sobre a qual será feito o planejamento dos serviços a serem oferecidos. Com isso, evita-se a superposição, ou que a população seja contada duas vezes ou que, ao contrário, fique desassistida. O reconhecimento geográfico é um outro mecanismo, mais adequado para pequenas localidades e para a área rural. No reconhecimento geográfico identificam-se, por exemplo: o número de casas, os equipamentos sociais (igrejas, hospitais, escolas, creches, asilos, etc.), as vias de acesso e a relação entre as localidades. Em municípios onde já estão implantados o PSF ou o PACS a área de abrangência pode ser definida a partir do número de famílias trabalhadas pelas equipes. A delimitação da área de abrangência é importante pelo fato de cada situação requerer um planejamento das diferentes estratégias capazes de fazer o serviço acessível a quem dele precisa, incluindo-se aí a vacinação.

A oferta de serviços em uma região industrial, com população aglomerada em torno de fábricas, é diferente de uma cidade-dormitório ou de uma área rural, com população desenvolvendo atividades fixas ou com predominância de bóias-frias. Considerar, ainda, outros fatores que influenciam na utilização do serviço, tais como: vias de acesso, meios de locomoção, acidentes naturais (rios, morros, etc.) ou artificiais (açudes, barragens, etc.). Outra alternativa é dividir a área em zonas, bairros, distritos ou subdistritos. Para a população rural, mais dispersa e de mais difícil acesso, levar em conta a distância entre as casas, a dispersão ou aglomeração em pequenos povoados, vilas, sítios ou fazendas. Para facilitar o trabalho, elaborar mapas e croquis que devem ser checados periodicamente para atualização. Os mapas e croquis devem mostrar os limites da área de atuação, indicar a localização de populações dispersas, de povoados, de ruas, além de escolas, igrejas, hospitais e outros pontos de referência, como vias de acesso, distâncias entre as localidades, rios, ilhas, morros, etc.

4.5.3. Oferta dos serviços de vacinação

A caracterização da rede de serviços é essencial para o planejamento das necessidades em termos de vacinação.

A análise da situação do modelo de atenção deve especificar:

A quantidade e a distribuição geográfica da rede de serviços
A natureza institucional (pública, privada e contratada) e tipo de serviço (posto, ambulatório, hospital)
Ações e serviços de vacinação ofertados
Capacidade resolutiva, atendimento à demanda, ociosidade, atividades extramuros; acessibilidade ao CRIE, etc.

É de interesse específico da vacinação que a análise da situação contenha a série histórica dos índices de cobertura nos últimos cinco ou 10 anos, dos índices de morbidade e mortalidade por doenças evitáveis pela vacinação, identificando a localização dessas ocorrências e relacionando-as com a capacidade resolutiva da rede de serviços nessas áreas. Além disso, é importante analisar se o suprimento de vacinas tem atendido à demanda e se as estratégias utilizadas para vacinar a população-alvo têm sido as mais adequadas.

4.5.4. Recursos humanos

A caracterização dos recursos humanos existentes e disponíveis tem relação direta com o planejamento dos serviços a serem ofertados, vez que implica em decisão sobre admissão, redistribuição, capacitação e educação continuada. A análise deve abordar questões como a suficiência de pessoal e as necessidades e possibilidades de recomposição da força de trabalho, levando em conta, também, o investimento feito e as necessidades em termos de capacitação, atualização e aperfeiçoamento. No interesse da vacinação fazer referência aos processos de capacitação de pessoal de sala de vacinação, além do treinamento em vigilância epidemiológica e de outros instrumentais e estratégias disponíveis em imunizações e vigilância epidemiológica, tanto do Ministério da Saúde, como das secretarias estaduais e municipais. O quantitativo de profissionais é especificado segundo a formação básica, funções, atividades que desenvolvem, faixa salarial, vínculo empregatício, carga horária, qualificação, etc. No interesse da vacinação essa identificação poderá incluir recursos humanos de outras instituições e da comunidade.

4.5.5. Instalações, equipamentos, material de consumo e transporte

Para o planejamento das necessidades de instalações, equipamentos, materiais de consumo e transporte, a análise da situação baseia-se em inventário sobre a disponibilidade e condições de uso.

Para a vacinação é importante incluir entre outras necessidades:

Congeladores
Refrigeradores
Termômetros
Estufas
Autoclaves
Agulhas e seringas descartáveis
Algodão
Álcool a 70% para situações excepcionais
Caixas térmicas grandes e pequenas
Gelo reciclável
Sacos plásticos
Impressos (material de divulgação, formulários, folhas de registro, Cartão da Criança, Cartão do Adulto, Cartão da Gestante e Cartão de Controle, etc.)
Recipiente rígido para descarte de materiais perfurocortantes

Considerar, além disso, a necessidade de manutenção e recuperação dos equipamentos e instalações ou a previsão de local e de condições para estocagem e destino final do lixo da sala de vacinação. Além de uma análise do processo de aquisição e suprimento de materiais, insumos e equipamentos, bem como o registro e controle. No tocante ao transporte, levar em conta veículos disponíveis (condições de uso e conservação, formas de utilização e gastos com combustível), a disponibilidade de motoristas, de serviços de manutenção mecânica, identificando, também, outras formas de locomoção da equipe e de transporte dos imunobiológicos e de outros materiais, tais como coletivos e veículos de outras instituições ou organizações da comunidade, analisando a viabilidade e o resultado dessa utilização. A análise da situação, ou seja o diagnóstico, tem uma parte analítica, descritiva e avaliativa, podendo ser complementada com quadros demonstrativos que consolidam os dados e informações.

5. Definição e quantificação das metas

A definição de metas, ou seja, a quantificação dos objetivos e prioridades concretiza as intenções explicitadas no plano ou programação, facilitando o processo de acompanhamento e avaliação. Controlar ou erradicar doenças e agravos tem relação direta com a necessidade de trabalhar determinados contingentes da população-alvo, em um período de tempo definido. O impacto epidemiológico satisfatório exige que, para além da adoção de medidas de controle específicas, relativas a cada doença ou agravo, seja vacinado um percentual da população capaz de interromper a cadeia de transmissão. Esse percentual está relacionado ao grau de eficácia do imunobiológico e às características epidemiológicas de cada doença.

Os percentuais de cobertura precisam ser alcançados e mantidos de forma homogênea dentro de cada unidade geográfica: os bairros dentro do município, os municípios dentro do estado e os estados dentro do país.

Para a quebra da cadeia epidemiológica, considerando a população-alvo a ser vacinada, conforme orientado nesta parte do Manual (tópico 2, item 2.5 e tópico 4, item 4.5.1), os índices recomendados são os seguintes:

Para a vacina tríplice bacteriana DTP: Vacinação de 90% dos suscetíveis (não vacinados)
Para a vacina BCG:
Vacinação de 90% dos suscetíveis
Para a vacina contra o sarampo:
Vacinação de 95% dos suscetíveis
Para vacina tríplice viral:
Vacinação de 95% dos suscetíveis
Para a vacina contra a poliomielite:
Vacinação de 95% dos suscetíveis
Para a dupla adulto objetivando o controle do tétano neonatal:
Vacinação de 100% das mulheres em idade fértil, nos municípios de risco
Para a febre amarela:
Vacinação de 100% dos suscetíveis
Para a vacina contra hepatite B:
Vacinação de 95% dos suscetíveis
Para a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b:
Vacinação de 95% dos suscetíveis.

O cálculo das metas é facilitado dividindo-se a população em alguns estratos mais importantes. A meta anual, ou seja, a população a vacinar durante um ano é desdobrada em metas mensais, o que permite avaliações periódicas capazes de orientar o ajuste das estratégias.

5.1. Metas nacionais de vacinação

Para alguns imunobiológicos, conforme já referido, é necessário manter uma unidade de cobertura em âmbito nacional ou macrorregional, a fim de que a vacinação resulte em impacto sobre a situação da doença ou agravo objeto de controle.

Por isso, o planejamento das atividades nas diferentes instâncias considera algumas metas nacionais, a saber:

Administrar as vacinas contra a poliomielite, contra a hepatite B, contra o sarampo, contra a febre amarela, contra o Haemophilus influenzae tipo b, a tríplice bacteriana (DTP) e a BCG-ID em todas as crianças com menos de um ano de idade; e a vacina tríplice viral (contra o sarampo, a caxumba e a rubéola) nas crianças com um ano de idade

Administrar essas mesmas vacinas nas crianças com menos de cinco anos de idade, que não foram vacinadas ou que não completaram o esquema básico no primeiro ano de vida

Administrar a vacina dupla adulto (dT) nas mulheres grávidas, principalmente aquelas que residem nos municípios considerados de risco e alto risco para o tétano neonatal

Administrar a vacina tríplice viral nas crianças até 11 anos de idade, não vacinadas anteriormente.

A alta incidência de outras doenças preveníveis pela vacinação ou a existência de outros grupos de risco (mulheres em idade fértil, escolares, agricultores, profissionais de saúde) exigem, também, a definição de metas nacionais para, por exemplo:

Administrar as vacinas contra a meningite, contra a hepatite B e contra a febre amarela em grupos específicos
Administrar a dupla tipo adulto (dT) nas mulheres de 12 a 49 anos, nos escolares, nos trabalhadores da construção civil, nos idosos, etc.
Administrar a vacina contra a rubéola nas mulheres, por ocasião do pós-parto ou do pós-aborto imediato;
Administrar imunobiológicos especiais, prioritariamente nos imunodeprimidos;
Administrar os soros antitetânico, antidiftérico e anti-rábico nas situações indicadas;
Administrar os soros específicos nos acidentes provocados por animais peçonhentos.

5.2. Menores de um ano: meta operacional básica

A meta operacional básica é vacinar 100% dos menores de um ano com todas as vacinas indicadas para o primeiro ano de vida. No caso da vacina DTP, por exemplo, considera-se a meta alcançada quando todas as crianças menores de um ano receberem as três doses básicas. Este critério é aplicado a todas as vacinas que têm esquema básico com mais de uma dose. Quando as coberturas obtidas nos menores de um ano não são plenamente satisfatórias, as crianças não vacinadas (suscetíveis) vão se acumulando no grupo de um a quatro anos. Este resíduo de crianças a vacinar no grupo de um a quatro anos pode ser calculado com maior precisão quando o registro da vacina administrada é feito por ano de vida.

5.3. Meta para gestantes

Não existe fórmula específica para o cálculo do número de gestantes a vacinar em cada área, ou para calcular o número de doses necessário.

Estes dados podem ser estimados a partir de alguns parâmetros, como:

As gestantes vacinadas, com três ou mais doses da tríplice ou dupla (DT, dT) ou TT, há menos de cinco anos, não necessitam de nenhuma dose
As gestantes vacinadas com três ou mais doses da tríplice ou dupla (DT, dT) ou TT, há mais de cinco anos, necessitam de uma dose
As gestantes nunca vacinadas, necessitam de três doses
A demanda de gestantes ao serviço e capacidade do mesmo em vacinar as que não comparecem.

5.4. Meta para mulheres em idade fértil

Mulheres em idade fértil são aquelas que estão na faixa de 12 a 49 anos. A vacinação desse grupo pode assegurar a eliminação do tétano neonatal e o controle da síndrome da rubéola congênita, uma vez que essas mulheres ao engravidarem estarão adequadamente protegidas. O grupo de mulheres em idade fértil tem importância pelo fato de a vacinação da gestante apresentar poucos resultados, especialmente por ser difícil identificar as mulheres que irão engravidar ano a ano, bem como aquelas que já tomaram alguma dose da vacina contra o tétano, em gestação anterior ou nos últimos cinco anos. Soma-se a isso a baixa cobertura do pré-natal na rede de serviços.

A assistência à gestante é precária e, quando ocorre, não orienta adequadamente para a vacinação. A população de mulheres em idade fértil tem por base estimativas do IBGE, que estabelece um percentual da população geral correspondente a esse grupo. Para estimar a necessidade de vacinas, considerar as gestantes e mulheres em idade fértil já vacinadas com dT ou TT e com a tríplice viral ou com a vacina contra a rubéola. A realização de inquérito de cobertura nesse grupo populacional certamente vai orientar melhor a instância municipal no planejamento dessas atividades.

5.5. Definição e quantificação de metas para outros grupos

O cálculo de outros grupos a vacinar, conforme exemplos apresentados na seqüência, considera o comportamento epidemiológico da doença que determina situações e períodos mais indicados para a vacinação, bem como as estratégias a serem adotadas:

Para a vacinação contra a hepatite B na área endêmica considerar prioridade os menores de 15 anos, especialmente os menores de um ano, logo ao nascer, conforme o esquema básico preconizado pelo PNI

Para a vacinação contra a hepatite B em grupos de risco incluir profissionais de saúde, pacientes submetidos à hemodiálise, renais crônicos, portadores de hemofilia, talassemia, anemia falciforme, portadores do HIV e imunodeprimidos; para outros segmentos (população confinada, militares, etc.) fazer uma estimativa, de acordo com informações fornecidas por associações profissionais e hemocentros ou a partir da demanda de períodos anteriores

Para a vacinação contra a febre amarela na área endêmica considerar o grupo maior de seis meses de idade e fazer uma estimativa da população que falta vacinar, baseada na média dos dez anos anteriores;

Para a vacinação contra a febre amarela na área não endêmica considerar o grupo menor de um ano de idade, além da população acima dessa idade que se desloca para áreas endêmicas;

Para a vacinação contra a meningite, quando indicada, em situações de surto provocado por sorogrupo específico para o qual existe vacina, deve-se verificar e calcular a população do grupo etário a ser vacinado com prioridade, mediante decisão conjuntas com o Cenepi

Para a vacinação da população idosa, contra a influenza e contra o pneumococo, considerar o grupo maior de 60 anos de idade, que é o de maior risco em termos de complicações e óbitos por infecções respiratórias.

Outros grupos suscetíveis prioritários são identificados ao longo do desenvolvimento das atividades, quando os dados vão sendo conhecidos com maior precisão, além disso tem-se a própria dinâmica do processo saúde-doença que provoca mudanças na situação epidemiológica e, também, o surgimento e a disponibilidade de novos imunobiológicos.

5.6. Outras metas essenciais ao trabalho de vacinação

Além das metas referentes à administração das vacinas, é preciso definir aquelas voltadas ao gerenciamento e operacionalização das atividades de vacinação, tais como:

A construção, aquisição e manutenção de locais e equipamentos adequados para estocar, conservar e administrar corretamente os imunobiológicos
O suprimento de vacina e outros insumos
A troca de informações
A assessoria na execução e avaliação.

Da mesma forma, é importante estabelecer metas relacionadas à capacitação e educação contínuas, bem como as relativas ao trabalho de educação e comunicação, destinado a motivar e informar a população, para que esta participe, em todos os momentos, no planejamento, no controle e na fiscalização das ações desenvolvidas. Nesse sentido, a atuação junto aos Conselhos de Saúde é fundamental.

6. Estabelecimento de estratégias

No processo de planejamento, após o estabelecimento das metas a serem alcançadas, é necessário definir as estratégias que permitirão a consecução das mesmas. Estratégia pode ser definida como o caminho escolhido para atingir determinada meta. É o “como fazer”. Para a vacinação não existe uma estratégia exclusiva, a melhor é aquela que assegura a obtenção e a manutenção de altas coberturas, ou seja, aquela que permite oferecer o imunobiológico a maior quantidade possível de pessoas que dele necessita, no menor prazo, dentro das metas propostas. As estratégias podem ser utilizadas de forma isolada ou combinadas, já que não existe uma solução única. A escolha de uma ou outra forma de trabalhar leva em conta as características do território e da população, assim como a capacidade instalada e os índices de cobertura que vêm sendo alcançados.

São estratégias básicas de vacinação:

A vacinação na rotina dos serviços de saúde
A campanha de vacinação
A vacinação de bloqueio.

A definição das estratégias a serem adotadas é feita no momento do planejamento, pois na dependência do que for estabelecido são delineadas as formas de gerenciamento dos recursos necessários: materiais, financeiros e humanos. É importante incluir no planejamento os recursos para a realização de bloqueio (vacinação quando da ocorrência de caso ou surto de doenças que são objeto de programas de controle ou erradicação) mesmo considerando que é uma estratégia adotada em situações inesperadas. Ao propor a realização de qualquer uma das estratégias é fundamental considerar a necessidade de capacitação dos recursos humanos (treinamento, atualização) e de ações para mobilização e envolvimento dos diversos segmentos da comunidade, seja para divulgar informações, seja para participar da vacinação.

6.1. Vacinação de rotina

A vacinação de rotina consiste no atendimento da população no dia-a-dia do serviço de saúde. O trabalho rotineiro proporciona o acompanhamento contínuo e programado das metas previstas, facilitando o monitoramento sistemático (mensal ou trimestral), de forma a identificar em tempo hábil se as metas estão sendo alcançadas. Quando são detectadas coberturas vacinais abaixo dos percentuais estabelecidos, conforme explicitado no item 5 desta Parte do Manual, é necessário identificar mecanismos para superação dos problemas. Um desses mecanismos é a chamada “intensificação da rotina” que consiste em trabalhar o dia-a-dia de forma mais dinâmica, tornando a vacinação mais acessível à população suscetível, o que inclui, certamente, a vacinação extramuros. A intensificação da rotina é bastante válida, principalmente quando é preciso cobrir bolsões de suscetíveis. É válida, da mesma forma, em regiões de difícil acesso e com dificuldade de deslocamento, como, por exemplo, conglomerados em zona rural, aldeias indígenas, populações às margens de rios, nos garimpos, em ilhas, em assentamentos, etc. A vacinação extramuros, quando bem programada, em termos de recursos humanos e materiais, e realizada de forma sistemática, apresenta resultados proveitosos para a cobertura dessas populações. A intensificação da rotina implica, portanto, no desenvolvimento de ações fora do serviço de saúde, com a equipe em busca dos não vacinados, exigindo a organização de equipes extrasfixas, móveis ou para a vacinação casa a casa. Neste tipo de trabalho é fundamental o papel da supervisão para garantir a qualidade e os resultados esperados. Esta organização também deve ser adotada tanto nas campanhas como na vacinação de bloqueio.

6.1.1. Equipes extrafixas

Na montagem de postos fixos, para funcionar por tempo limitado, selecionar locais que já funcionem como referência para a população, tais como escolas, clubes, creches e outros. As equipes são distribuídas de forma a dar uma atenção especial àquelas áreas mais densamente povoadas. Um parâmetro é considerar que cada equipe extra deve ter vacinadores suficientes para atender a um máximo de 400 crianças por dia. A realidade, porém, determina a necessidade de montar mais de um posto fixo com grande proximidade, ou mais de uma equipe em um mesmo posto. Ao planejar a intensificação com atividades fora do serviço de saúde, é importante prever o equipamento para conservação das vacinas (geladeira ou caixa térmica), pessoal treinado, sistema de registro e formas de acesso para garantir o suprimento de vacinas e de gelo reciclável, se for o caso, conforme orientado na Parte II deste Manual.

6.1.2. Equipes móveis

As equipes móveis atuam com base em um roteiro previamente estabelecido, sendo uma alternativa válida para as pequenas comunidades rurais e para áreas de população dispersa ou de difícil acesso. É uma forma de trabalhar que exige gastos com alimentação, com diárias e com pessoal extra, mas que possibilita alcançar populações que, de outra maneira, certamente nunca seriam vacinadas. Cada local, em dia ou horário determinado, recebe uma equipe de vacinação. A população, a partir da intensa divulgação, deve estar reunida nos locais determinados para ser vacinada. Finalizado o trabalho a equipe desloca-se para outra área, segundo um roteiro preestabelecido.

A opção pela organização de equipes móveis obedece a alguns critérios ou exigências, quais sejam:

Vacinadores preparados para administrar todas as vacinas do esquema básico
Quantidade de vacinas e insumos suficiente para atender à estimativa de crianças, gestantes e outros grupos de risco
Tempo de permanência suficiente para vacinar toda população-alvo
Escolha das datas e horários que levem em conta a maneira de viver da população, dias da semana mais adequados (dias de feira, de missa, etc.) e épocas do ano (estação mais seca para evitar dificuldades de locomoção)
Cronograma de viagens que inclua o retorno à área para completar esquemas, considerando o intervalo entre as doses
Transporte e conservação dos imunobiológicos feitos em condições adequadas;
Disponibilidade de mapas ou croquis da área de atuação de cada equipe móvel;
Registro das vacinas administradas segundo tipo de vacina, dose e idade, nos formulários de rotina;
Preenchimento do comprovante de vacinação (cartão da criança ou do adulto ou outro documento) para todas as pessoas vacinadas.

6.1.3. Vacinação casa a casa

Conhecida também como operação limpeza, a vacinação casa a casa é adotada, geralmente, em situações especiais, como, por exemplo, em surtos localizados. Esta estratégia, da mesma forma que as equipes móveis, garante o alcance de toda a população-alvo, com a obtenção de altas coberturas, mas requer também grande mobilização de recursos humanos e materiais. A vacinação é feita na casa das pessoas, visitando-se todos os domicílios de cada rua, quarteirão ou bairro.

Cada equipe tem um croqui da sua área de atuação. O trabalho é avaliado diariamente a partir do registro das intercorrências, como por exemplo: casas fechadas, crianças doentes, crianças sozinhas, ausência de crianças no momento da passagem da equipe, etc. Os vacinadores devem ter um posto fixo de referência para apoio, suprimento, guarda de vacinas e outros insumos.

6.2. Campanha de vacinação

A campanha é uma ação que tem um fim determinado e específico. É uma estratégia com abrangência limitada no tempo, que visa, sobretudo, a vacinação em massa de uma determinada população, com uma ou mais vacinas. A intensa mobilização da comunidade, principalmente por meio dos veículos de comunicação de massa, e, também, a ampliação do número de postos, faz com que a população fique mais próxima da vacina, possibilitando o alcance de maiores contingentes e a obtenção de altos índices de cobertura. Considerando o alto custo financeiro e a grande mobilização de recursos (humanos, institucionais) e da comunidade, a oportunidade da campanha deve ser aproveitada para administrar todas as vacinas em crianças ou em outros grupos de risco, iniciando ou completando o esquema de vacinação estabelecido.

6.3. Vacinação de bloqueio

A vacinação de bloqueio é uma atividade prevista pelo sistema de vigilância epidemiológica, sendo executada quando da ocorrência de um ou mais casos de doença prevenível pela vacinação, quando este fato provoca uma alteração não esperada no comportamento epidemiológico da doença. Com o bloqueio a cadeia de transmissão de doença é interrompida, mediante a eliminação dos suscetíveis, em curto espaço de tempo. A área onde a vacinação será realizada é definida em função da situação epidemiológica da doença, da sua transmissibilidade (taxa de ataque secundário) e do modo como ocorre o caso ou casos. O trabalho pode ser limitado à moradia do doente, ao seu local de trabalho ou de estudo; pode, da mesma maneira, abranger as residências vizinhas, ou estender-se a um ou mais quarteirões ou mesmo a todo um bairro, vila ou município. Para maiores informações sobre as situações em que está indicado o uso do bloqueio consultar o Guia de Vigilância Epidemiológica, editado pelo Cenepi/FUNASA.

6.4. Aproveitamento de todas as oportunidades de vacinação

Uma das causas das baixas coberturas de vacinação é a perda de oportunidades para vacinar crianças. O trabalho das equipes de saúde com a população e as organizações da comunidade permite um melhor aproveitamento das oportunidades. Para superar as perdas, uma tarefa essencial é procurar sensibilizar todos os profissionais da equipe de saúde para que se envolvam na atividade de vacinação. É importante capacitá-los no sentido de vacinar oportunamente todas as crianças menores de um ano e aquelas com menos de cinco anos, que não foram vacinadas na idade correta e com as doses indicadas, bem como as gestantes e outros grupos de risco. Os profissionais devem, também, estar atentos e utilizar todos os contatos para perguntarem aos pais se os seus filhos estão vacinados ou se lhes falta alguma dose, o mesmo fazendo em relação aos adultos e às gestantes. Nesses contatos é importante destacar o valor do Cartão da Criança ou de outro documento que comprove a vacinação, bem como a necessidade de trazê-lo sempre que vier ao serviço de saúde. Caso a pessoa não disponha do comprovante, naquele momento, esgotar todas as possibilidades para averiguar o estado vacinal da mesma, revisando, inclusive, arquivos do serviço de saúde.

Se for preciso, abrir novo comprovante. É necessário, ainda, que todos os profissionais estejam informados e participem das atividades extramuros (campanhas, intensificações, bloqueios, busca de faltosos, busca de não vacinados, etc.), ou seja, de todas as atividades realizadas com a finalidade de aumentar a cobertura ou diminuir a perda de oportunidades, buscando, principalmente, completar o esquema de cada criança, antes do primeiro ano de vida ou até os cinco anos de idade

7. Definição de recursos

7.1. Recursos humanos

7.1.1. Pessoal necessário

A falta de pessoal compromete a continuidade de qualquer serviço. Por isso, o planejamento dos recursos humanos necessários ao trabalho de vacinação é feito considerando o diagnóstico da situação quanto a este recurso estratégico, conforme orientado no tópico 4 desta Parte e na Parte II deste Manual. A análise referida considera como pontos importantes o pessoal disponível e a necessidade de novas contratações ou de remanejamentos, bem como as estratégias de capacitação e de educação continuada.

No que se refere aos recursos humanos, a manutenção das atividades de vacinação leva em conta o seguinte:

Em cada local de vacinação é importante garantir, pelo menos, um profissional para triagem e o registro e outro para a administração das vacinas; estas atividades podem ser feitas por uma única pessoa, mas num ritmo mais lento;

É importante garantir pessoal capacitado para substituir os profissionais da sala de vacinação no caso de férias, licença édica, dispensa ou transferência, a fim de evitar a paralisação das atividades

É importante garantir a presença, sistemática e contínua, de um supervisor técnico (enfermeiro, médico ou outro profissional capacitado) para acompanhar e avaliar o desenvolvimento do trabalho.

Para a realização de atividades extramuros é preciso evitar a interrupção das ações da rotina, prevendo-se pessoal extra para compor as equipes fixas ou móveis, ou para fazer a vacinação casa a casa. Uma alternativa é engajar nestas atividades todos os profissionais atuantes no município, inclusive servidores administrativos, serventes e motoristas. O número de pessoas envolvido na vacinação depende da extensão da atividade programada e da quantidade de postos ou de equipes. É preciso também contar com supervisores para a preparação, a execução, o monitoramento e a avaliação das ações. As equipes, em geral, são compostas de, no mínimo, um motorista e um vacinador, sendo aconselhável a inclusão de mais uma pessoa para a triagem e o registro. Um parâmetro utilizado para definir a composição das equipes de vacinação na área urbana é a previsão de um vacinador para cada 30 doses administradas por hora, utilizando seringa e agulha. Com isso, em um dia de oito horas de trabalho, com demanda contínua, um vacinador pode administrar 240 doses de vacinas. Considerar, além disso, que na sala de vacinação outros profissionais podem auxiliar nas atividades complementares, como registro e organização. Para as equipes móveis, considerar que uma equipe percorre, aproximadamente, 20 casas por dia na área rural. Se a equipe vacinar uma média de três crianças por casa, são 60 crianças por dia.

Assim, como exemplo, se a população de uma área for igual a 600 crianças são necessários 10 dias ou maior número de equipes de vacinação. Nos municípios onde atuam as equipes dos programas de saúde da família e de agentes comunitários de saúde, deve ser feito um trabalho articulado para a mobilização da população, para o encaminhamento da clientela e para o agendamento e execução da vacinação.

7.1.2. Capacitação de pessoal

A equipe de saúde, composta por profissionais de várias categorias, executa a atividade de vacinação, bem como o acompanhamento e a supervisão, mediante treinamento específico e atualizações. A qualidade do trabalho e a consecução das metas propostas não dependem somente do quantitativo de profissionais, mas da realização de capacitações que favoreçam a aquisição de habilidades técnicas e o desenvolvimento de atitudes.

O ideal é realizar os treinamentos no próprio local de trabalho, no entanto, a participação de profissionais de outros municípios, da instância regional ou estadual, possibilita o intercâmbio e a atualização de conhecimentos. A metodologia utilizada deve enfocar a prática e a experiência dos treinandos, evitando formas tradicionais, baseadas na simples transferência de conhecimentos, habilidades e destrezas. O Ministério da Saúde dispõe de alguns instrumentos de capacitação para os profissionais envolvidos diretamente com atividades de vacinação, tais como o treinamento em sala de vacina, de gerenciamento em rede de frio, em sistema de informação e vigilância de eventos adversos. O processo de capacitação é continuado por meio da supervisão técnica sistemática, que permite, também, a avaliação da equipe e a identificação de problemas e soluções mais práticas e eficazes. É importante, além disso, prever a capacitação do pessoal não envolvido diretamente com a atividade de vacinação, bem como de pessoas de instituições e organizações da comunidade. No planejamento devem ser garantidos os meios para a concretização dos processos de capacitação e de supervisão, com previsão de recursos para diárias, deslocamentos, manutenção de eventos, reprodução de materiais instrucionais, pagamento de bolsas, ajuda de custo, horas/aula, aluguel de salas, etc.

7.2. Ampliação do número de postos de vacinação

Para evitar o desperdício de recursos, a implantação de novos serviços de vacinação considera a capacidade instalada, feita na análise da situação de saúde, item 4 desta Parte do Manual, segundo os critérios de delimitação da área e a densidade populacional. Considerar, além disso, todas as necessidades requeridas por novos serviços, tais como a aquisição de equipamentos e insumos, o treinamento de pessoal, a manutenção de equipes, etc. Além dos custos com o fornecimento de água e de energia elétrica, bem como a manutenção hidráulica e elétrica. A construção de qualquer unidade de saúde deve estar sempre fundamentada pelas necessidades reais da população e pelas possibilidades de sua manutenção, de forma a operar com qualidade. Como critério de ordem geral, pode-se prever para cada 3.000 habitantes uma unidade básica de saúde, com pelo menos um médico (generalista). A abertura de novos postos de vacinação não deve ser planejada como uma questão isolada, mas dentro de um propósito maior de ampliação do atendimento por toda a rede. A construção, por outro lado, deve estar baseada em estudo cuidadoso das necessidades e facilidades de acesso, e levar em conta, ainda, a densidade ou distribuição espacial da população e, como em qualquer outro caso, a existência de recursos humanos disponíveis.

7.3. Recursos materiais

7.3.1. Imunobiológicos

a) Quantitativos

A quantidade de imunobiológicos deve atender à população-alvo sem desperdícios.

Uma vez estabelecidas as metas, é calculado o quantitativo levando em conta o esquema básico, o atendimento de grupos populacionais específicos e os destinados ao atendimento de situações especiais, conforme orientado na Parte III deste Manual, a saber

Vacina contra hepatite B: três doses
Vacina contra a poliomielite: três doses e mais um reforço
Vacina tríplice (DTP): três doses e mais um reforço
Vacina contra o sarampo: uma dose para os menores de um ano
Vacina tríplice viral: uma dose
Vacina BCG: uma dose e um reforço
Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b: três doses
Vacina contra a febre amarela: uma dose;

Vacina dupla adulto (dT), com vistas à vacinação de gestantes, considerar:

Que as gestantes completamente vacinadas há menos de cinco anos não precisam tomar a vacina;
Que as gestantes vacinadas há mais de cinco anos precisam tomar uma dose;
Que as gestantes nunca vacinadas precisam de três doses;
Vacina contra a rubéola ou dupla viral com vistas à vacinação de mulheres (no pós-parto ou no pós-aborto imediato), considerar o número de gestantes existentes.

Com relação a outros grupos de risco levar em conta situações epidemiológicas específicas ou a demanda de anos anteriores. Para os imunobiológicos especiais seguir orientações do manual de normas do Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

Além do número de doses, para prever o quantitativo de imunobiológicos é importante considerar:

As estratégias definidas
O cronograma de utilização
A enfrascagem da vacina
O prazo de validade
O tempo de validade após aberto o frasco

Na previsão de quantitativos para redistribuição às unidades locais, considerar postos com pequena e com grande demanda, tendo o cuidado para que as vacinas não fiquem estocadas na instância local por mais de três meses.

b) Percentual de reserva: Ao quantitativo deve ser acrescentado um percentual de reserva para cobrir eventuais perdas, ocasionadas, principalmente, pela quebra de frascos ou falhas na rede de frio.

Os percentuais de reserva para cada produto são os seguintes: Para a vacina contra a poliomielite: 20% de reserva na rotina e 40% em campanhas;

Para a vacina BCG:

Frascos de 10 e de 20 doses: 40% de reserva;
Frascos com 50 doses: 60% de reserva;

Para as vacinas contra o sarampo, contra a rubéola, a dupla viral e a tríplice viral:

Frascos de uma dose: nenhuma reserva;
Frascos de cinco doses: 10% de reserva;
Frascos de 10 ou 20 doses: 20% de reserva;

Para as vacinas tríplice bacteriana (DTP), dupla adulto (dT), hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b:

Frascos de uma dose: nenhuma reserva;
Frascos de multidoses: 10% de reserva;

Para a vacina contra a febre amarela:

Frascos de 5 doses - 20% de reserva;
Frascos de 10 doses - 40% de reserva;
Frascos de 50 doses - 60% de reserva.

c) Exemplo de cálculo do quantitativo de imunobiológico

Tomando como exemplo uma população menor de um ano de 2.500 crianças, o quantitativo de vacinas para um ano de trabalho considera o número de doses e o percentual de reserva para cada tipo de enfrascagem:

Para a vacina DTP, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b são 8.250 doses de cada (2.500 x 3 + 10%);
Para a vacina contra a poliomielite são 9.000 doses (2.500 x 3 + 20%);
Para a vacina contra o sarampo são 2.500 ou 2.750 ou 3.500 doses, respectivamente, para apresentações de uma, cinco, 10 ou 20 doses;
Para a vacina BCG são 3.500 doses para apresentação em 10 ou 20 doses ou 4.000 doses para enfrascagem de 50 doses.

Os quantitativos anuais são divididos de acordo com o cronograma de distribuição estabelecido. O controle dos estoques é feito, principalmente, a partir do registro minucioso de entrada e saída dos produtos. O registro contém o total de doses recebidas, distribuídas, utilizadas, desperdiçadas, remanejadas e o saldo existente, segundo o tipo de vacina, o número do lote e a data do vencimento. Com isso, evita-se a falta ou a perda por expiração do prazo de validade, pois o controle permite redistribuir e usar aqueles produtos cuja data de validade esteja mais próxima.

7.3.2. Outros materiais e equipamentos

O planejamento (previsão) dos diferentes materiais utilizados no trabalho de vacinação leva em conta as metas, as estratégias, a análise da situação feita no diagnóstico (conforme orientado anteriormente nesta Parte), bem como as especificações apresentadas no tópico 2, da Parte II deste Manual, com relação aos equipamentos, material de consumo, impressos e outros materiais básicos. O controle administrativo de todos os materiais e equipamentos utilizados pelo serviço de saúde contribui para evitar falta, desperdício ou extravio, podendo-se adotar uma lista-padrão com os mais utilizados. O responsável pela vacinação pode confeccionar esta lista ou sugerir um calendário de compras. Uma providência importante é fornecer dados que possibilitem a definição do estoque máximo (com previsão para vários meses) e do estoque mínimo (quantidade mínima) para não paralisar as atividades enquanto aguarda uma nova remessa.

Conforme orientado também na Parte II deste Manual, deve ser prevista a necessidade de seringas e agulhas que apresentam graduação e calibre específicos:

Para as vacinas tríplice bacteriana (DTP), dupla, contra o pneumococo, contra a influenza e contra a raiva
Seringa agulhada (ou sem agulha) de 2 ou 3 ml, com agulha de 25x7
Para as vacinas contra hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b: seringa agulhada (ou sem agulha) de 2 ou 3 ml, com agulha de 20x5,5; 20x6 ou 25x7
Para a vacina contra o sarampo, a tríplice viral, contra a rubéola e contra a febre amarela: seringa agulhada (ou sem agulha) de 2 ou 3 ml, com agulha de 13x3,8 ou 13x4,0 ou 13x4,5;
Para a vacina BCG-ID: seringa de 1ml, tipo tuberculínica, graduada em centésimos de mililitros, acoplada com agulha 10x5,0 ou 13x4,0 ou 13x4,5.

A previsão ou planejamento inclui, também, a aquisição de equipamentos para informatização dos registros de vacinação (computadores, impressoras) e equipamentos audiovisuais (projetor de slides, retroprojetor, vídeo, televisão, máquina fotográfica, etc.) utilizados nos treinamentos, no trabalho com a população e no registro das atividades do serviço de saúde. Ao fazer a previsão incluir a necessidade de local para instalação e utilização dos equipamentos (sala, tela, mesa, cadeiras, etc.), de ligação à rede elétrica, prevendo-se também recursos financeiros para manutenção, para aquisição ou produção dos insumos utilizados, tais como: disquetes, cartuchos de tinta e outros materiais de computação, slides, transparências, filmetes, fitas de vídeo, filmes para fotografia, etc.

7.4. Recursos financeiros

O desenvolvimento das atividades de vacinação, como foi visto até aqui, obedece a um planejamento que fixa metas e determina recursos técnicos, materiais e humanos, em cada gestão de acordo com as responsabilidades específicas.

Os recursos só estarão disponíveis, no entanto, se houver previsão do financiamento, o que se traduz na inclusão obrigatória dessas necessidades no orçamento respectivo: municipal, estadual e federal. O orçamento inclui recursos financeiros (receitas) que se destinam a financiar os gastos previstos. Dada a importância do orçamento na administração, todo pessoal responsável pelas diversas áreas, inclusive pela vacinação, devem participar ativamente da elaboração da proposta do orçamento da saúde, especialmente nos planos municipais. Para auxiliar na elaboração do orçamento, são muito úteis o resultado do diagnóstico e o levantamento das necessidades de recursos e serviços, conforme descrito anteriormente, de forma a garantir que as atividades sejam executadas ao longo do ano. Muitas vezes, é necessário realizar atividades não previstas, decididas, em geral, de uma hora para outra, como obras, campanhas nacionais, bloqueios, intensificações municipais e estaduais e outras. Para viabilizar este tipo de demanda é importante destinar recursos para o atendimento de emergências. A etapa de acompanhamento da execução do orçamento é, também, importante, pois possibilita a obtenção das informações sobre a posição dos recursos disponíveis (dotações orçamentárias) para as atividades de vacinação, bem como sobre o cumprimento de metas, de objetivos e de prazos.

8. Educação em saúde e mobilização da população

Um melhor desempenho dos serviços de saúde é, certamente, resultado de um bom planejamento e de uma adequada infra-estrutura de serviços.

Em vacinação, particularmente, isso se traduz, por exemplo:

Numa rede de frio sem problema de manutenção
Em pessoal treinado
Em boa organização do trabalho
Em registros confiáveis
Em disponibilidade de vacinas e insumos.

A prática tem demonstrado, no entanto, que embora as equipes de saúde sejam capazes de desenvolver suas tarefas, o trabalho como um todo, inclusive a vacinação, pode correr riscos, se não forem desenvolvidas ações concomitantes de mobilização e envolvimento das comunidades.

A vacinação é uma ação preventiva oferecida à população e sua utilização por essa mesma população depende, necessariamente, de decisão pessoal em ir se vacinar, ou de decisão dos pais ou responsáveis em levar suas crianças. O serviço de saúde não pode pretender, sozinho, interferir ou influenciar no poder de decisão, que é pessoal e intransferível. As equipes de saúde precisam contar com o apoio e a participação da população, mas precisam também contribuir para que a população se conscientize de que saúde é um direito; um direito que inclui a vacinação. Para isso, é necessário que a equipe de saúde adote uma atitude mais ativa em busca da participação da comunidade, em todos os momentos da prestação de serviços: desde o diagnóstico, no planejamento, até a execução e a avaliação, levando-se em conta a atenção à saúde de forma global, pois no trabalho com a população fica difícil tratar apenas de uma questão, quando ter saúde é bem mais complexo. Além disto é importante considerar que a vacinação e também outros serviços de saúde não são encarados pela população como um direito de cidadão. Organizar-se para trabalhar a vacinação, junto com a população ou suas representações, pode ser um primeiro passo, um ponto de partida para uma ação mais abrangente em termos de solução dos problemas de saúde. É ilusório acreditar que uma comunidade usuária de um serviço ineficiente, que não atende às suas necessidades básicas, passe a acreditá-lo por conta somente da vacinação.

8.1. Articulação com as organizações da comunidade

A articulação com as organizações da comunidade, governamentais ou não governamentais, tem por objetivo o engajamento de seus representantes na prestação de serviços de saúde, desde o diagnóstico da situação até a execução e avaliação das ações. A interação com a população é mais efetiva quando se atua por meio dessas organizações, consideradas, na maioria dos casos, como formas legítimas de representação e canais de expressão. Essa articulação pode ser viabilizada dentro de comissões de saúde, ou seja, dentro de órgãos colegiados, em que representantes da comunidade da área de abrangência do serviço, junto com a equipe de saúde, discutem e decidem sobre: os principais problemas de saúde existentes; as medidas para a solução desses problemas e prioridades de atendimento, como, por exemplo, as formas de colaboração da comunidade em apoio às ações de vacinação. A tarefa de acompanhar e fiscalizar as ações que são desenvolvidas e de participar da avaliação da qualidade dos serviços, ou seja, as funções de fiscalização e controle social, são desempenhadas principalmente pelos conselhos de saúde que exercem esses papéis junto aos gestores da saúde, nas instâncias nacional, estadual e municipal.

8.2. Capacitação de pessoas da comunidade

Por intermédio da capacitação de pessoas da comunidade, especialmente aquelas vinculadas às organizações e representações, viabiliza-se a participação efetiva no diagnóstico, na programação, na execução, no controle e na avaliação das ações. Não há como participar sem compreender os pontos básicos do tema ou da área a ser trabalhada. A equipe de saúde dispõe de informações e conhecimentos necessários para que as instituições e organizações sejam capazes de identificar problemas e propor mudanças. A metodologia da oficina de trabalho é bastante apropriada para esse tipo de tarefa, por ser um espaço de expressão e exercício para a tomada de decisão. A oficina encara a educação dentro de novas abordagens, aproximando as pessoas e transformando relações verticais em trabalho de parceria. Além disso, permite a socialização do conhecimento com criatividade e sensibilidade, a partir da vivência do cotidiano. A oficina e outras formas de treinamento podem ser realizados para que, por exemplo, pessoas de escolas, de igrejas e de associações de bairros aprendam a identificar sinais e sintomas de doenças evitáveis pela vacinação, comuniquem essas ocorrências ao serviço de saúde, exijam a adoção das medidas pertinentes e apóiem as equipes na investigação dos casos e na execução das ações de controle da situação. Outra forma de capacitação consiste na inserção de temas de saúde em eventos da própria comunidade ou a promoção, pela equipe, de seminários, reuniões, encontros, feiras de saúde e outros. Pode-se, ainda, inserir conteúdos de saúde, de interesse local, nos currículos de primeiro e segundo graus, envolvendo professores, alunos e pais. É importante reforçar que todas essas alternativas de capacitação devem estar incluídas no planejamento com o detalhamento sugerido no item 7.1.2 deste tópico.

8.3. Capacitação das equipes de saúde para o trabalho com a população

Grande parte dos profissionais de saúde não está preparada ou motivada para trabalhar junto com a população, seja por falhas em sua formação básica, seja pela sobrecarga de trabalho, ou porque não dispõe das condições operacionais ou por ser este tipo de atuação considerado de pouco significado, de pouca importância. Essa capacitação deve privilegiar as práticas de solidariedade em relação à comunidade, o que implica em treinar a capacidade de conhecer criticamente as condições de saúde da população, as condições da realidade social, econômica, política e cultural, para buscar junto com a população as soluções mais apropriadas. A metodologia adotada deve questionar a simples transmissão de informações ou o adestramento para tarefas, bem como a desconsideração pelos conhecimentos e experiências de trabalho e de vida das pessoas. Alem de criar oportunidades específicas para esse tipo de capacitação, é importante garantir que essa preparação seja parte integrante de cursos, treinamentos e outros eventos, e que o trabalho conjunto com a população seja parte da rotina dos serviços, incluídos no planejamento, supervisão, acompanhamento e avaliação. Os recursos necessários à capacitação dos profissionais de saúde, para atuarem junto a pessoas, grupos e organizações da comunidade, devem estar previstos no planejamento.

8.4. Divulgação de informações

No planejamento são previstos os mecanismos e os instrumentos para divulgação de informações sobre as atividades do serviço de saúde, incluindo a vacinação, mais especificamente com o objetivo de:

Contribuir para que a população veja o serviço de saúde, inclusive a vacinação como um direito de cidadania;
Despertar o interesse da população para o esforço da equipe de saúde no sentido de aumentar e manter coberturas ideais de vacinação;
Incentivar a procura do serviço de vacinação e o cumprimento do esquema básico;

Ampliar o grau de conhecimento sobre:

O direito do cidadão à saúde
A real situação das doenças evitáveis por vacinas na localidade, no município, no estado e no país
As ações oferecidas pelo serviço de saúde para a prevenção e controle dessas doenças
As formas de apoio e colaboração a essas ações
O andamento das atividades, seus resultados, falhas e dificuldades.

A divulgação de informações não pode ser uma atividade desvinculada do todo, mas considerada como um reforço ao trabalho conjunto das equipes de saúde com as organizações da comunidade, estando inserida num contexto em que as pessoas possam influenciar, interferir, opinar, participar. É importante ressaltar que a informação por si só não modifica o modo de vida das pessoas, vez que os problemas de saúde são decorrentes de diferentes fatores com soluções bastante complexas, independendo muitas vezes da simples “mudança de hábitos e comportamentos”. A divulgação de informações acontece no contato interpessoal e por intermédio dos meios de comunicação de massa, tendo como instrumentos de grande importância os materiais educativos e instrucionais.

Considera-se como contato interpessoal todas as oportunidades de encontro entre o profissional de saúde e a população, dentro e fora do serviço de saúde.

Algumas situações, exemplificadas a seguir, são tradicionalmente utilizadas para a divulgação de informações e para reforçar um trabalho conjunto de participação das instituições e organizações da comunidade.

8.4.1. Sala de espera

O trabalho na “sala de espera” acontece enquanto as pessoas aguardam o atendimento. Nesta ocasião um integrante da equipe propõe conversa informal sobre conhecimentos básicos de promoção e proteção à saúde, abordando, inclusive, o tema vacinação. É importante motivar as pessoas a perguntarem, a dividirem experiências sobre o assunto em discussão e a manifestarem suas dúvidas. O profissional após estimular e receber dos presentes opiniões sobre o assunto tem a oportunidade de fazer esclarecimentos e orientações mais pertinentes, afastando, inclusive, eventuais conceitos errôneos ou ultrapassados próprios daquele grupo.

As iniciativas programadas para a sala de espera não substituem as informações que devem ser repassadas pelos profissionais, nos contatos que ocorrem nos diversos setores do serviço de saúde (recepção, triagem, ambulatório, etc.), constituindo um esforço adicional. A definição da programação de atividades na sala de espera é precedida de discussão entre os profissionais, identificando e verificando qual a melhor forma de abordagem dos temas de interesse da equipe e da comunidade.

8.4.2. Visita domiciliar

A visita domiciliar é um recurso que torna mais ativa e rica a relação entre o serviço de saúde e a população. O diálogo com a família na moradia também ajuda os profissionais a terem uma visão mais objetiva da realidade de vida e saúde da população. A visita domiciliar é a principal base do Agente Comunitário de Saúde. De maneira geral, a visita é aproveitada para uma avaliação geral da saúde e condições de vida da família, evitando-se aquela destinada a atender a apenas um motivo específico.

A ida aos domicílios constitui prática permanente , atendendo a vários objetivos importantes, tais como:

Identificar situações de risco à saúde
Orientar sobre as formas de prevenção
Informar sobre quando e como a família deve dirigir-se ao serviço de saúde, sobre a sua localização ou, até mesmo, conduzir a família, sob cuidados, ao próprio serviço no caso de situações de alto risco.

Eventualmente, no interesse da vacinação, a visita domiciliar pode ser organizada para, por exemplo, avaliar o estado vacinal, identificar crianças em faixa etária própria à vacinação, fazer busca ativa de faltosos que foram identificados pelo serviço, ou fazer a investigação de casos de doenças e agravos. Nas áreas onde funcionam o PSF e o PACS as finalidades da visita domiciliar que interessam diretamente à vacinação podem ser atendidas por essas equipes, que já têm esta atividade como rotina de trabalho.

8.4.3 Atividades na comunidade

Motivar a população em geral para a vacinação, especialmente pais e adultos responsáveis por crianças, exige dos profissionais de saúde uma articulação efetiva com a comunidade. Participar das reuniões promovidas pelas organizações e instituições, informando, educando e partilhando dos problemas e inquietações, demonstra o interesse do serviço de saúde pelo bem-estar de todos. A iniciativa pode partir, também, do próprio serviço de saúde, mediante a convocação de assembléias abertas ou reuniões em lugares públicos. É importante contatar, com antecedência, líderes locais ou pessoas com influência na comunidade (professor, padre, pastor, etc.) para colaborarem na organização e divulgação da reunião e na sensibilização da comunidade para participar. A utilização de meios audiovisuais (cartazes, transparências, vídeos, quadro de giz, folhetos, cartilhas, etc.) ajuda bastante na condução dos trabalhos. Da mesma forma, pode-se dividir os participantes em grupos para uma discussão mais rica e produtiva. Os eventos culturais, previstos no calendário de festividades do município ou do estado, podem representar uma oportunidade para trabalhar com a população acerca de medidas de promoção e de proteção à saúde. É imenso o campo para o exercício da criatividade: circo, teatro de bonecos e dramatizações possuem linguagem simples e eficiente para estimular o interesse da população sobre vários temas, como a vacinação, por exemplo. Gincanas e outras competições esportivas, de forma geral muito bem aceitas pela população, são iniciativas para as quais pode-se, também, canalizar comunicações ou mensagens sobre a saúde. A realização de “Feiras de Saúde” ou “Semanas de Saúde”, envolvendo toda a comunidade ou grupos específicos como escolares, é importante estratégia de mobilização e envolvimento da comunidade.

8.4.4. Remessa periódica de informações às autoridades municipais e estaduais

Na condição de lideranças formais constituídas, as autoridades municipais e estaduais devem ser informadas sistematicamente sobre o desenvolvimento dos serviços oferecidos à população, seus resultados, dificuldades e avanços, como, por exemplo, a evolução das coberturas de vacinação e a ocorrência de casos ou mortes por doenças que poderiam ser evitadas pela vacinação. Esse procedimento, inclusive, deve ser adotado em relação aos conselhos de saúde no estado e no município, bem como em relação à Comissão Intergestores Bipartite (CIB) regional ou estadual. Essas autoridades, devidamente informadas, constituem fator de sustentação das atividades, comprometendo-se com os problemas e as condições gerais de saúde da população, garantindo condições e recursos para o desenvolvimento do trabalho. É importante, também, identificar outras representações e lideranças da comunidade que devem receber informações e apoiar as atividades.

8.4.5. Contato com entidades de classe, médicos e outros profissionais

Os médicos (especialmente os pediatras, obstetras e clínicos gerais), os enfermeiros e outros profissionais, inclusive dos serviços privados, desempenham um importante papel na motivação para a vacinação. Esses profissionais devem ser envolvidos por meio de suas organizações ou associações, buscando-se a participação na orientação da população e indicação de medidas de proteção e promoção da saúde.

A participação programada das entidades de classe é da maior importância, integrando os seus associados na divulgação e cobrança da vacinação. Deve-se envolver, da mesma forma, os agentes de saúde da comunidade, as parteiras, as rezadeiras e os balconistas da farmácia. Essas pessoas são muito procuradas pela população, quando esta necessita solucionar problemas de saúde.

8.4.6. Utilização dos meios de comunicação de massa

A experiência tem demonstrado que não se pode prescindir do apoio dos meios de comunicação de massa, quando se pretende disseminar uma informação da forma mais ampla possível. Além dos veículos como TV e rádio, que atuam em cadeia nacional, regional ou estadual, é importante identificar aqueles existentes na instância local e adotar outros recursos como boletins informativos de associações de moradores e outras organizações da comunidade, alto-falantes volantes e fixos (como de feiras, quermesses, etc.), programas de rádio locais, teatro de bonecos (fantoches), etc. É importante atuar junto aos comunicadores (formadores de opinião) sensibilizando-os e tornando-os parceiros do programa de vacinação.

8.4.7. Produção de materiais informativos e instrucionais

Cartilhas, folhetos, cartazes e informes simplificados podem ser utilizados tanto pelas equipes de saúde, como pelas organizações da comunidade ou pelos veículos de comunicação. Ao elaborar esses materiais é importante definir claramente o público-alvo e as informações a serem repassadas. Essas informações deverão ser claras, simples, objetivas, evitando-se sonegar dados, enganar a população ou apelar para o medo e a chantagem. Após a decisão sobre as mensagens, o público-alvo e os custos de produção do material, é preciso organizar sua distribuição e divulgação, bem como avaliar o impacto junto à população e em que medida foi motivador de uma mudança ou transformação.

Aspectos Técnicos e Administrativos da Atividade de Vacinação

1. Introdução

A redução da morbidade e da mortalidade por doenças preveníveis por imunização é a finalidade principal da vacinação. No entanto, para que um imunobiológico possa agir no organismo e criar defesas ou anticorpos, como no caso da administração de vacinas, ou para que possa combater microorganismos já instalados, como no caso da administração de soros e imunoglobulinas, é preciso que a atividade de vacinação seja cercada de cuidados, adotando-se procedimentos adequados antes, durante e após a administração desses produtos na população.

Nesta Parte II deste Manual são enfocados os procedimentos relativos:

Á organização e funcionamento da sala de vacinação;
Á limpeza da sala de vacinação;
Á conservação dos imunobiológicos;
Às atividades que antecedem à administração dos imunobiológicos; e
Ao registro das atividades e arquivos da sala de vacinação.

2. Organização e funcionamento da sala de vacinação

No serviço de saúde, em função da sua finalidade e das atividades ali desenvolvidas, encontram-se os hospedeiros mais suscetíveis (crianças, idosos, pacientes imunodeprimidos e outros), bem como os microorganismos mais resistentes (bactérias, vírus, fungos e outros). Esses agentes contaminam todo o ambiente, materiais e artigos usados no atendimento, podendo provocar infecções, às vezes graves, o que exige condições e procedimentos que reduzam o risco de contaminação. Na sala de vacinação, local destinado à administração dos imunobiológicos, é importante que todos os procedimentos desenvolvidos garantam a máxima segurança, prevenindo infecções nas crianças e adultos atendidos.

Para isso, as instalações devem levar em conta um mínimo de condições, quais sejam:

As paredes e o piso devem ser laváveis;
Deve ter pia com torneira;
Deve ter interruptor exclusivo para cada equipamento elétrico;
Deve ter arejamento e iluminação adequados, evitando a incidência de luz solar direta; e
Deve ter entrada e saída independentes, se possível.

Além disso, a sala de vacinação deve ser mantida em condições de higiene e limpeza e ser exclusiva para a administração dos imunobiológicos.

Observação

Nos locais onde há grande demanda, utilizar duas salas com comunicação direta,uma para a triagem e a orientação da clientela e outra para a administração dos imunobiológicos.

2.1. Equipamentos e materiais básicos

2.1.1. Equipamentos

Bancada ou mesa para preparo dos imunobiológicos
Refrigerador para conservação dos imunobiológicos

Observações

O refrigerador, de compartimento único, deve ter capacidade mínima para 280 litros, aproximadamente.

Quando necessário, utilizar dois refrigeradores: um para os imunobiológicos em estoque e outro para os produtos que serão usados no dia de trabalho.

Os dois equipamentos podem ser substituídos por um refrigerador fabricado especialmente para conservar os imunobiológicos na temperatura adequada, tanto os que estão em estoque como os de uso no dia de trabalho.

De modo geral, utiliza-se a caixa térmica para conservar os imunobiológicos que serão usados no dia de trabalho.

Fichário ou arquivo;
Mesa tipo escrivaninha com gavetas;
Cadeira (três no mínimo);
Suporte para papel toalha;
Armário com porta para guarda de material;
Bandeja de aço inoxidável (grande, média e pequena);
Tesoura reta com ponta romba;

Observação

Os móveis e as portas da sala de vacinação são pintados, de preferência, com tinta a óleo.

2.1.2. Material de consumo

Termômetro de máxima e mínima;
Termômetro de cabo extensor;
Termômetro clínico;
Bandeja plástica perfurada;

Observação

Quando a bandeja plástica perfurada não estiver disponível adaptar porta-talher de plástico.
Gelo reciclável.

Observação

Quando o gelo reciclável não estiver disponível adaptar usando gelo em sacos plásticos
Garrafa plástica com água

Caixa térmica para a conservação dos imunobiológicos nas seguintes situações:

No dia-a-dia da sala de vacinação;
No caso de falhas na corrente elétrica;
Para a vacinação extramuros (intensificação, campanha e bloqueio); e
Para o transporte de vacinas.
Álcool a 70% para situações excepcionais (vacinação em zona rural e em ambiente hospitalar);
Algodão hidrófilo;
Recipiente para algodão;
Serrinha.

Seringa descartável, nas seguintes especificações:

De 1 ml, tipo tuberculina graduada em centésimos de mililitros, acoplada com agulhas 13x3,8 ou 13x4,0 ou 13x4,5 dec/mm (comprimento em milímetros - mm x diâmetro em decamilímetros – dec/mm)
De 2 ou 3 ml, com graduação de 0,1 ml e numeração a cada 0,5 ml
De 5 ml, com graduação de 0,2 ml e numeração a cada 1 ml (diluição);
De 10 ml, com graduação de 0,2 ml e numeração a cada 2 ml (diluição);

Agulha descartável para:

Uso intradérmico: 13x3,8; 13x4,0; 13x4,5;
Uso subcutâneo: 13 x 3,8; 13x 4,0; 13 x 4,5; 20 x 5,5 e 20x6,0;
Uso intramuscular: 20x5,5; 20 x 6,0; 25x6,0; 25x7,0 e 30x7,0;
Uso endovenoso: 25x7,0; 25x8,0; 30x7,0 e 30x8,0; e
Diluição: 25x8,0 e 30x8,0.
Campo plástico (50x50 cm), de preferência oleado, para forrar o local de preparo do material quando da vacinação extramuros
Copo descartável para proteger as vacinas
Recipiente com paredes rígidas para desprezar seringas e agulhas descartáveis (caixa especial para coleta de material perfurocortante)
Papel toalha
Depósito para lixo comum, com tampa
Saco plástico para lixo, descartável

Observação

O saco plástico é de cor branca para o lixo hospitalar e de outra cor para outros tipos de lixo.
Material para o registro das atividades: lápis, caneta, borracha, carimbo, almofada e outros
Sabão em barra, neutro ou de coco.

2.1.3. Impressos e manuais técnicos e operacionais

Cartão da Criança
Modelos para registro da vacinação em outros grupos da população (por exemplo o Cartão do Adulto)
Cartão de Controle ou Ficha de Registro
Mapa Diário de Vacinação (registro imediato)
Boletim Mensal de Vacinação
Boletim de Campanha de Doses Aplicadas de Vacina;
Mapa para Controle Diário da Temperatura do Refrigerador
Ficha de Investigação dos Eventos Adversos Pós-Vacinação
Ficha de Fluxo Imediato de Eventos Adversos Pós-Vacinação
Outros impressos, como o aerograma para faltosos, formulário para inutilização de imunobiológicos, gráfico para acompanhamento da cobertura vacinal, etc.
Manual de Normas de Vacinação
Manual de Procedimentos para Vacinação
Manual de Eventos Adversos Pós-Vacinação
Manual de Gerenciamento em Rede de Frio
Outros manuais técnicos e operacionais
Quadro com o esquema básico de vacinação

2.2. O funcionamento da sala de vacinação

Além da equipe e suas funções básicas, o funcionamento da sala de vacinação envolve as seguintes atividades:

O início do trabalho diário;
A triagem;
A orientação específica;
A administração dos imunobiológicos; e
O encerramento do trabalho diário e do trabalho mensal.

2.2.1. Equipe e funções básicas

As atividades da sala de vacinação são desenvolvidas por equipe de enfermagem, com treinamento específico no manuseio, conservação e administração dos imunobiológicos. A equipe é composta, preferencialmente, por dois técnicos ou auxiliares de enfermagem, para cada turno de trabalho. A supervisão e o treinamento em serviço são realizados por um enfermeiro. A equipe pode ser ampliada, dependendo da demanda ao serviço de saúde.

São funções da equipe que trabalha na sala de vacinação:

Manter a ordem e a limpeza da sala, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tópico 3, item 3.1.2
Prover, periodicamente, as necessidades de material e de imunobiológicos, conforme orientado na Parte I deste Manual e nesta Parte, no tópico 2.1
Manter as condições ideais de conservação dos imunobiológicos, conforme orientado nesta Parte, no tópico 4
Manter os equipamentos em boas condições de funcionamento;
Encaminhar e dar destino adequado aos imunobiológicos inutilizados e ao lixo da sala de vacinação, conforme orientado nesta Parte, no tópico 3, item 3.2
Orientar e prestar assistência à clientela, com segurança, responsabilidade e respeito
Registrar a assistência prestada nos impressos adequados, conforme orientado nesta Parte, no tópico 6
Manter o arquivo em ordem, conforme orientado nesta Parte, no tópico 6
Avaliar, sistematicamente, as atividades desenvolvidas, conforme orientado na Parte V, deste Manual de Procedimentos.

2.2.2. Início do trabalho diário

Antes de dar início às atividades diárias, a equipe executa os seguintes procedimentos:

Verifica se a sala está limpa e em ordem
Verifica e anota a temperatura do refrigerador ou refrigeradores, no mapa de controle diário de temperatura
Verifica o prazo de validade dos imunobiológicos, usando com prioridade aqueles que estiverem com prazo mais próximo do vencimento
Retira do refrigerador de estoque a quantidade de vacinas e diluentes necessária ao consumo na jornada de trabalho
Coloca as vacinas e os diluentes da jornada de trabalho na caixa térmica (com gelo reciclável ou gelo em sacos plásticos e com o termômetro), ou, quando disponível, no refrigerador para imunobiológicos que serão utilizados no dia de trabalho.

2.2.2. Início do trabalho diário

Antes de dar início às atividades diárias, a equipe executa os seguintes procedimentos:

Verifica se a sala está limpa e em ordem
Verifica e anota a temperatura do refrigerador ou refrigeradores, no mapa de controle diário de temperatura
Verifica o prazo de validade dos imunobiológicos, usando com prioridade aqueles que estiverem com prazo mais próximo do vencimento
Retira do refrigerador de estoque a quantidade de vacinas e diluentes necessária ao consumo na jornada de trabalho
Coloca as vacinas e os diluentes da jornada de trabalho na caixa térmica (com gelo reciclável ou gelo em sacos plásticos e com o termômetro), ou, quando disponível, no refrigerador para imunobiológicos que serão utilizados no dia de trabalho.

2.2.3. Triagem

A triagem engloba as seguintes condutas:

Verificar se a pessoa está comparecendo à sala de vacinação pela primeira vez ou se é retorno

Obter informações sobre o estado de saúde da pessoa a ser vacinada, a fim de observar as indicações e possíveis contra-indicações à administração dos imunobiológicos, evitando as falsas contra-indicações

Orientar sobre a importância da vacinação e do esquema básico de vacinação

Fazer o registro da vacina ou do soro a ser administrado, no espaço reservado dos documentos de registro:

O Cartão da Criança ou outro documento de vacinação, como, por exemplo, o Cartão do Adulto, carimbando e datando
A ficha de registro ou o Cartão de Controle (datando)
O Mapa Diário de Vacinação (registro imediato)
Fazer o aprazamento, ou seja, verificar a data de retorno do cliente para receber nova dose de vacina, quando necessário
Reforçar a orientação sobre a importância da vacinação e dos próximos retornos, se for o caso
Encaminhar a pessoa para receber o imunobiológico indicado;

Observação

Nos casos em que for indicada a administração de imunobiológicos especiais, encaminhar a pessoa para o Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE).

2.2.4. Administração dos imunobiológicos

Na administração dos imunobiológicos adotar os seguintes procedimentos:

Verificar qual o imunobiológico a ser administrado, conforme indicado no Cartão da Criança ou em outro documento para registro, ou conforme a indicação médica
Lavar as mãos com água e sabão
Examinar o produto, observando a aparência da solução, o estado da embalagem, o prazo de validade, a via de administração, o número do lote e a dosagem

Observações

O exame do imunobiológico pode ser feito logo no início da manhã ao separar os produtos para o dia de trabalho.
Esse exame não exclui a observação antes do preparo de cada administração.
Preparar e administrar o imunobiológico segundo a técnica específica
Observar reações imediatas
Rubricar no documento de registro, no espaço reservado para tal, e conferir o aprazamento, se for o caso
Reforçar as orientações, especialmente a data aprazada para o retorno
Desprezar o material descartável em recipiente adequado;
Lavar as mãos.

Observações

As orientações, além de considerar as especificidades de cada um dos imunobiológicos, incluem:

A indicação dos imunobiológicos e, quando for o caso, a necessidade do retorno na data agendada para receber as demais doses, ou para receber outros imunobiológicos
Os cuidados a serem observados após a administração do imunobiológico
A possível ocorrência de eventos adversos associados à vacinação
Os cuidados com a guarda do Cartão da Criança ou de outro documento, bem como a sua importância como registro do imunobiológico recebido.

2.2.5. Encerramento do trabalho diário

Ao final das atividades do dia, adotar os seguintes procedimentos:

Separar os cartões de controle ou as fichas de registro dos faltosos do dia, com a finalidade de organizar a busca de faltosos (ver tópico 6.5)
Arquivar os cartões de controle ou fichas de registro, conforme orientado nesta Parte, no tópico 6, item 6.3
Desprezar as sobras de vacinas que ultrapassaram o prazo estabelecido após abertura do frasco, conforme orientado nesta Parte, no tópico 3, item 3.2
Desprezar os frascos de vacina que estejam com o rótulo danificado
Retirar da caixa térmica, ou do refrigerador para imunobiológicos de uso diário, as demais vacinas que podem ser utilizadas no dia seguinte, recolocando-as no refrigerador de estoque
Verificar e anotar a temperatura do refrigerador, ou refrigeradores, no respectivo Mapa de Controle Diário de Temperatura
Guardar todo material, em local limpo e seco, de preferência em armário fechado;
Deixar a sala limpa e em ordem.

2.2.6. Encerramento do trabalho mensal

Ao final das atividades do mês, a equipe de vacinação deve adotar os seguintes procedimentos:

Somar as doses administradas, registradas no Mapa Diário de Vacinação, transferindo para o consolidado do Boletim Mensal de Doses Aplicadas
Fazer a revisão no arquivo de cartões de controle para convocação e busca de faltosos
Avaliar e calcular o percentual de utilização e perda de imunobiológicos
Avaliar as coberturas vacinais da área de abrangência do serviço de saúde.

3. Procedimentos de limpeza na sala de vacinação

A limpeza da sala de vacinação é feita diariamente, no final do turno de trabalho, e sempre que necessário.

A limpeza e sua manutenção têm como objetivos:

Prevenir infecções cruzadas
Proporcionar conforto e segurança à clientela e à equipe de trabalho
Manter um ambiente limpo e agradável.

Uma vez por semana o chão é lavado com água e sabão, e desinfetado com solução desinfetante. O trabalho mais pesado é feito quinzenalmente, quando, então, são limpos o teto, as paredes, as janelas, as luminárias, as lâmpadas e as portas.

3.1. Limpeza sistemática

3.1.1. Material necessário

Balde (2 a 10 litros);
Calçado fechado;
Desinfetante (hipoclorito de sódio a 1%, água sanitária);
Escova de mão;
Esponja;
Luva para limpeza;
Pano de chão (limpos);
Pano de limpeza;
Pá para lixo;
Rodo;
Roupa apropriada para limpeza;
Sabão;
Saco descartável para lixo;
Sapóleo;
Vassoura de pêlo.

3.1.2. Procedimentos de limpeza

Para executar a limpeza da sala de vacinação, o funcionário deve:

Usar roupa apropriada e calçado fechado
Lavar as mãos;
Calçar as luvas para iniciar a limpeza;
Organizar os materiais necessários;
Preparar a solução desinfetante para a limpeza, colocando para cada litro de água 10ml de desinfetante;

Observação

Quando usar sabão em pó, colocar para cada cinco litros de água uma colher de sopa do sabão.
Recolher o lixo do chão com a pá, utilizando vassoura de pêlo envolvida em pano úmido
Recolher o lixo do cesto, fechando o saco corretamente

Observação

O saco de lixo é descartável e nunca deve ser reutilizado.

3.2. Cuidados com o lixo da sala de vacinação

O lixo da sala de vacinação é caracterizado como lixo perigoso e lixo comum.

É considerado lixo perigoso:

O material biológico: sobras diárias de imunobiológicos ou produtos que sofreram alteração de temperatura, ou com prazo de validade vencido
Os resíduos perfurantes: agulhas, ampolas de vacinas ou vidros que se quebram facilmente;
Os outros resíduos infectantes: seringas descartáveis, algodão e papel absorvente.
Os demais resíduos da sala de vacinação são considerados lixo comum.
O lixo perigoso, por conta de sua composição, recebe cuidados especiais na separação, no acondicionamento, na coleta, no tratamento e no destino final.

O responsável pela limpeza da sala de vacinação faz, também, a identificação e a separação dos resíduos, bem como o tratamento (realizado na própria sala) das sobras diárias de imunobiológicos ou daqueles que sofreram alteração de temperatura, ou que estão com prazo de validade vencido, além do tratamento dos outros resíduos perfurantes e infectantes.

3.2.1. Separação

A separação entre o lixo perigoso e o lixo comum, feita no local de origem, ou seja, na própria sala de vacinação, apresenta as seguintes vantagens:

Permite o tratamento específico e de acordo com as necessidades de cada categoria
Impede a contaminação do lixo como um todo;
Permite que as medidas de segurança sejam adotadas ainda na sala de vacinação
Facilita a ação em caso de acidentes ou de emergência.

3.2.2. Acondicionamento e armazenamento do lixo

O acondicionamento, específico para cada tipo de lixo, é realizado da seguinte forma:

Acondicionar em recipiente de material resistente os resíduos especiais, ou lixo perigoso, como seringas e agulhas descartáveis
Usar o recipiente de material resistente até completar dois terços de sua capacidade, independente do número de dias
Acondicionar os frascos contendo restos de vacina, após tratamento adequado, no mesmo recipiente de material resistente usado para as seringas e agulhas;
Acondicionar em saco plástico, cor branco-leitosa, o recipiente rígido onde foram colocadas as seringas e agulhas, os vidros das sobras diárias de imunobiológicos ou daqueles que sofreram alteração de temperatura, ou que estão com prazo de validade vencido, bem como as ampolas quebradas;
Acondicionar em sacos plásticos, na cor azul ou verde, os resíduos sólidos ou semi-sólidos e os resíduos comuns.

Observações

Todo resíduo infectante a ser transportado é acondicionado em saco plástico branco e impermeável.
Para garantir a segurança não misturar os vários tipos de lixo.
Fechar e vedar completamente os sacos plásticos antes de encaminhá-los para o transporte.

3.2.3. Tratamento de imunobiológicos considerados infectantes

Tratamento adequado do lixo é qualquer processo capaz de modificar as características físicas, químicas e biológicas dos resíduos dos serviços de saúde. Esses processos, executados dentro de condições de segurança e com eficiência comprovada, deixam o lixo de acordo com os padrões indicados para uma determinada forma de disposição final. Os imunobiológicos, que têm na sua composição produtos de bactérias mortas, ou vírus inativados, ou os produzidos por engenharia genética não precisam receber tratamento especial antes de serem inutilizados. Os produtos compostos por microorganismos vivos atenuados (sobras diárias de imunobiológicos ou produtos que sofreram alteração de temperatura, ou que estão com prazo de validade vencido) constituem material biológico infectante e, por isso, recebem tratamento prévio antes de serem desprezados.

São exemplos de imunobiológicos infectantes e que recebem tratamento antes de serem inutilizados:

Vacina oral contra a poliomielite
Vacina contra o sarampo
Vacina contra a febre amarela
Vacina contra o sarampo, a caxumba e a rubéola (tríplice viral)
Vacina contra a rubéola

Para proceder ao tratamento dos imunobiológicos considerados infectantes colocar os frascos fechados na autoclave, durante 15 minutos, a uma temperatura entre 121ºC e 127ºC.

Observação

Na falta da autoclave, colocar os frascos em estufa, por duas horas, a 170ºC

3.2.4. Acondicionamento

Nos locais com coleta de lixo hospitalar sistemática, não é necessário fazer o tratamento dos frascos de imunobiológicos inutilizados (sobras diárias ou produtos que sofreram alteração de temperatura, ou que estão com prazo de validade vencido). Antes de desprezar, acondicionar os frascos em sacos plásticos brancos, identificados como “material contaminado”.

Observações

A coleta do lixo hospitalar especial não é uma atividade comum na rede de serviços, daí a importância em adotar os procedimentos indicados no tópico 3.2.3, antes de acondicionar os produtos que serão desprezados.

Assim, após o tratamento em autoclave ou estufa, acondicionar os frascos em recipientes de material resistente e desprezar o lixo comum, conforme autorização do Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), Resolução nº 5, de 05/08/1993, artigo 11o, parágrafo 2o.

Após o tratamento e o acondicionamento, o lixo é armazenado em área do serviço de saúde, em local apropriado e exclusivo para essa finalidade. No dia e horário programados para a coleta, o lixo é transportado para ser armazenado externamente, no local denominado “casa do lixo”.

A casa do lixo tem as seguintes características:

Fica em área externa e de fácil acesso;
É telada para permitir a circulação do ar e a iluminação;
Tem paredes laváveis;
Dispõe de ponto de água com mangueira;
Tem piso apropriado para possibilitar a drenagem da água;
É mantida fechada (a chave fica com o vigilante do serviço de saúde).

Observação

Na falta de uma “casa do lixo” pode ser utilizado um container para o armazenamento externo.

3.2.5. Coleta e destino final

Coleta é o transporte do lixo, desde a sua origem até o local do tratamento ou disposição final.

Para que a coleta atenda aos requisitos de segurança é necessário que:

Os resíduos estejam devidamente acondicionados e identificados
O recolhimento diário seja feito em horário determinado, para diminuir o tempo de permanência dos resíduos no serviço
O carro da coleta seja fechado e de material lavável
O pessoal responsável seja treinado para a tarefa que desempenha.

A disposição final dos resíduos dos serviços de saúde está associada a um tratamento prévio, como forma de impedir a disseminação de agentes patogênicos ou de qualquer outra forma de contaminação acima dos limites aceitáveis. A partir do momento em que o resíduo do serviço de saúde é removido da casa do lixo ou do container, a responsabilidade pelo destino do mesmo é exclusiva do órgão municipal de limpeza urbana. A preferência é o aterro sanitário de compactação, não sendo recomendada a reciclagem para evitar a contaminação ambiental. Na falta de um sistema de disposição final, ou seja, na falta do aterro sanitário, o produtor dos resíduos (o próprio serviço de saúde) é responsável pelo destino final, bem como pelo eventual tratamento prévio, como no caso do lixo composto por resíduos infectantes e o lixo especial.

Observação

A responsabilidade do produtor do lixo pelo tratamento está determinada na Resolução nº 5 do CONAMA, artigo 4o.

Qualquer sistema de reprocessamento e disposição final de resíduos sólidos deve garantir o mínimo de risco para a saúde pública e para a qualidade do meio ambiente. Como o sistema de disposição final recomendado (o aterro sanitário) de maneira geral não está disponível, o correto é realizar o tratamento prévio do lixo da sala de vacinação, conforme orientado no tópico 3.2.3, desta Parte do Manual. Após o tratamento enterrar o lixo em solo não fértil ou submetê-lo combustão ou incineração em local distante da área urbana, distante de lençol freático ou de áreas onde há constante movimentação da população.

Para o aterramento em área do próprio serviço de saúde fazer o seguinte:

Abrir uma trincheira ou cova de profundidade adequada, conforme o volume de resíduos a depositar
Depositar o lixo na trincheira ou cova, recobrindo-o, em seguida, com material inerte (terra)

Observações

No local do aterramento o solo deve ter baixa permeabilidade e o lençol freático deve estar a mais de três metros de profundidade.
Uma mesma cova ou trincheira pode ser utilizada para a disposição final dos resíduos durante vários dias, repetindo-se ao final de cada dia a operação de recobrimento do lixo.
Na cova ou trincheira devem ser mantidas as condições de drenagem e proteção, de forma a impedir a ação das chuvas sobre a massa de lixo aterrada.

4. Conservação dos imunobiológicos

Os imunobiológicos são sensíveis a agentes físicos como a luz e o calor, especialmente por conterem na sua formulação antígenos e adjuvantes. O calor é bastante prejudicial, pois acelera a inativação das substâncias que entram na composição dos produtos.

As vacinas que contêm adjuvantes não podem ser submetidas a congelamento, ou seja, são conservadas entre +2ºC e +8ºC, da mesma forma os produtos derivados do plasma heterólogo e do plasma homólogo, de que são exemplos, respectivamente:

Os soros antitetânico, antidiftérico, anti-rábico humano, antibotrópico, anticrotálico, antilaquético, antibotrópico/crotálico, antibotrópico/ laquético, antielapídico, antiaracnídico, antiescorpiônico;

As imunoglobulinas anti-hepatite B, antivaricela zóster, antitetânica e anti-rábica humana.

4.1. Rede de Frio

Rede de frio é o sistema de conservação dos imunobiológicos, onde se inclui o armazenamento, o transporte e a manipulação destes produtos em condições adequadas de refrigeração, desde o laboratório produtor até o momento em que os mesmos são administrados. O manuseio inadequado, um equipamento com defeito, ou a falta de energia elétrica, interrompem o processo de refrigeração, comprometendo a potência dos imunobiológicos. Na rede de frio identificam-se, basicamente, cinco instâncias: a nacional, a central-estadual, a regional, a municipal e a local. Em cada uma das instâncias deve existir instalações e equipamentos adequados para o armazenamento dos produtos, bem como para o transporte de uma esfera à outra.

4.1.1. Instância nacional e central estadual

Na instância nacional e central-estadual são instaladas câmaras frias com compartimentos separados para conservar os imunobiológicos a -20ºC e entre +2ºC e +8ºC.

No compartimento a -20ºC ficam as vacinas que podem ser submetidas a congelamento. No compartimento com temperatura entre +2ºC e +8ºC ficam os imunobiológicos que não podem ser submetidos a congelamento.

Na instância central-estadual, além das câmaras frias, usam-se, também, freezers para as vacinas que devem ser congeladas (-20ºC) e geladeiras tipo comercial (modelo de 4, 6 ou 8 portas) para os produtos que são conservados entre +2ºC e +8ºC.

4.1.2. Instância regional e municipal

Nas instâncias regional e municipal, os imunobiológicos são conservados em câmaras frias ou em freezers (- 20ºC) e em refrigeradores (+2ºC a +8ºC), conforme a temperatura indicada para cada produto. Nessas instâncias, a instalação da câmara fria e a quantidade de freezers e refrigeradores comerciais e domésticos, dependem do volume a ser estocado, do tempo de armazenamento e da rotatividade dos produtos.

4.1.3. Instância local

Na instância local, ou seja, nos centros e postos de saúde, nos hospitais e nos ambulatórios, todos os produtos são conservados entre +2ºC e +8ºC, em refrigeradores do tipo doméstico ou em caixas térmicas.

4.2. Procedimentos básicos na utilização de termômetros

Em todas as instâncias da rede de frio, o controle da temperatura é feito mediante a verificação de termômetros. Na sala de vacinação, nos postos de vacinação fixos e volantes, por ocasião de campanhas, intensificações e bloqueios, bem como no transporte, os imunobiológicos devem ficar entre +2ºC e +8ºC, que é a temperatura a ser mantida no interior do refrigerador e de caixas térmicas.

Para verificar e controlar a temperatura utilizam-se os seguintes termômetros:

De máxima e mínima
Linear
De cabo extensor

A temperatura dos equipamentos é verificada, pelo menos, duas vezes: no início e no final do dia de trabalho. Em cada verificação, a temperatura lida no termômetro é registrada no formulário de Controle de Temperatura ou em outro impresso específico.

4.2.1. Termômetro de máxima e mínima

O termômetro de máxima e mínima permite verificar as variações de temperatura, num período de tempo preestabelecido, oferecendo três tipos de informação: a temperatura mínima (mais fria), a temperatura máxima (mais quente) e a temperatura do momento:

A temperatura mínima está indicada no nível inferior do filete azul na coluna da esquerda
A temperatura máxima está indicada no nível inferior do filete azul na coluna da direita
A temperatura do momento está indicada pela extremidade superior das colunas de mercúrio (colunas prateadas), em ambos os lados.

Para verificar a temperatura no termômetro de máxima e mínima proceder da seguinte forma:

Verificar a extremidade superior das duas colunas de mercúrio, fazendo a leitura da temperatura indicada, ou seja, a temperatura do momento;
Registrar as temperaturas verificadas nos espaços correspondentes (dia e período) do Formulário de Controle de Temperatura, afixado na porta do refrigeradorVerificar a extremidade inferior do filete azul da coluna da direita, fazendo a leitura da temperatura máxima atingida desde a última verificação
Registrar a temperatura verificada no espaço correspondente (dia e período) do Formulário de Controle de Temperatura, afixado na porta do refrigerador
Verificar a extremidade inferior do filete azul da coluna da esquerda, fazendo a leitura da temperatura mínima atingida desde a última verificação
Registrar a temperatura verificada no espaço
Registrar as temperaturas verificadas nos espaços correspondentes (dia e período) do Formulário de Controle de Temperatura, afixado na porta do refrigeradorVerificar a extremidade inferior do filete azul da coluna da direita, fazendo a leitura da temperatura máxima atingida desde a última verificação;
Registrar a temperatura verificada no espaço correspondente (dia e período) do Formulário de Controle de Temperatura, afixado na porta do refrigerador
Verificar a extremidade inferior do filete azul da coluna da esquerda, fazendo a leitura da temperatura mínima atingida desde a última verificação
Registrar a temperatura verificada no espaço correspondente (dia e período) do Mapa de Controle Diário de Temperatura, afixado na porta do refrigerador.

Observações

Ao verificar qualquer alteração, como, por exemplo, temperatura máxima acima do limite ou temperatura mínima abaixo da recomendada, registrar no formulário para Controle de Temperatura, no espaço “falha”, a hora da ocorrência, a temperatura atingida e os dias que o equipamento ficou parado. No espaço “observações” registrar outras informações sobre o fato.

Comunicar o fato, o mais rápido possível, à instância imediatamente superior da rede de frio, e proceder conforme orientado a seguir, no item 4.5.

Após a leitura e registro das temperaturas, preparar o termômetro para reiniciar o processo de medição no próximo período. Para isso, pressionar o botão central, ou passar o ímã, a fim de anular as temperaturas máxima e mínima. Os dois filetes azuis devem ficar encostados nas colunas de mercúrio. Muitas vezes, durante o transporte, ou devido ao uso inadequado ou forçado, a coluna de mercúrio pode ficar interrompida, sendo necessário, em primeiro lugar, afastar os filetes azuis de mercúrio para restabelecer a continuidade da coluna. Em seguida, “sacudir” o termômetro da mesma forma como se faz com o termômetro clínico.

O termômetro de máxima e mínima é mantido sempre na posição vertical:

No transporte, quando ainda na embalagem original, envolvido em palha ou papel picado
No estoque, quando ainda na embalagem
Dentro do refrigerador, pendurado na prateleira central, afixado com barbante, arame ou outro material.

Observação

Quando o termômetro de máxima e mínima fica na posição horizontal, a coluna de mercúrio pode se partir facilmente, muitas vezes por causa de simples batida ou impacto que ocasiona vibração no capilar de vidro.

4.2.2. Termômetro linear

O termômetro linear é utilizado, principalmente, para verificar a temperatura da caixa térmica que acondiciona os imunobiológicos previstos para o dia de trabalho. Eventualmente, pode ser utilizado na caixa térmica para o transporte de vacinas e soros ou na caixa que guarda os produtos quando da limpeza do refrigerador. Dentro da caixa, o termômetro é introduzido entre as vacinas. A leitura da temperatura é feita observando a coluna de mercúrio, de forma semelhante à leitura feita no termômetro clínico. A coluna de mercúrio indica a variação em graus centígrados.

Observação

O termômetro linear não deve ser usado no refrigerador pois registra somente a temperatura do momento, o que impede a detecção de variações na conservação dos imunobiológicos.

4.2.3. Termômetro de cabo extensor

O termômetro de cabo extensor é utilizado para verificar a temperatura da caixa térmica:

Usada na conservação dos imunobiológicos previstos para o dia de trabalho na sala de vacinação
Utilizada para conservar vacinas e soros por ocasião da limpeza do refrigerador
Utilizada para a conservação dos imunobiológicos durante o transporte

O termômetro de cabo extensor é formado por um termômetro tipo linear ligado a um fio metálico, em cuja extremidade encontra-se um cilindro, também de metal, chamado sensor. O sensor é introduzido entre as vacinas e a outra parte, com o visor do termômetro, é afixada sobre a tampa da caixa. Para verificar a temperatura, observar a coluna de mercúrio, de forma semelhante à leitura feita no termômetro clínico. No visor do termômetro a coluna de mercúrio indica a variação da temperatura em graus centígrados.

4.3. Procedimentos básicos na utilização do refrigerador

O refrigerador é equipamento vital para a conservação dos imunobiológicos na instância local, ou seja, na sala de vacinação em unidades básicas de saúde, nos centros e postos de saúde, e nos hospitais e ambulatórios. O refrigerador, de compartimento único, deve ter capacidade para 280 litros, aproximadamente.

Observações

Não utilizar refrigerador “duplex”, pois este tipo de equipamento não mantém a temperatura exigida, uma vez que os dois compartimentos estão separados e a câmara de estoque de imunobiológicos não possui evaporador.

O estoque de imunobiológicos no serviço de saúde não deve ser maior do que a quantidade prevista para o consumo de dois meses, a fim de reduzir os riscos de exposição de vacinas e soros a situações que possam comprometer a qualidade dos produtos.

4.3.1. Cuidados gerais

No que se refere aos cuidados gerais com o refrigerador, adotar os seguintes procedimentos:

Colocar o equipamento distante de fonte de calor, como estufa e autoclave, e fora do alcance dos raios solares
Deixar o refrigerador perfeitamente nivelado
Afastar o refrigerador da parede, pelo menos 20cm, de modo a permitir a livre circulação do ar no condensador
Usar tomada ou conexão com a fonte de energia elétrica exclusiva para o refrigerador, evitando ligá-lo junto com outros equipamentos na mesma tomada, usando “T” ou benjamim
Regular o refrigerador de forma que a temperatura interna permaneça entre +2ºC e +8ºC
Ajustar o termostato de modo a encontrar o ponto ideal que vai permitir a manutenção da temperatura do refrigerador entre +2ºC e +8ºC;

Observação

Verificar a temperatura, pelo menos, duas vezes ao dia, registrando-a no formulário de Controle de Temperatura, afixado na porta do refrigerador
Usar o refrigerador única e exclusivamente para conservar imunobiológicos, não permitindo a guarda de outros produtos, como medicamentos, material de laboratório, material odontológico, alimentos e bebidas;
O termostato depois de ajustado não deve ser manipulado, nem mesmo durante a limpeza.

Observações

A guarda de outros produtos e materiais no refrigerador aumenta a possibilidade de contaminação e de alteração da temperatura interna do equipamento, podendo causar a perda de potência dos imunobiológicos.
A alteração pode ser causada pelo calor inicial desses produtos e pelo maior número de vezes que a porta será aberta.
Evitar abrir o refrigerador de estoque toda vez que for administrar uma vacina; abri-lo somente duas vezes: no início e no final de cada dia de trabalho;
Fazer uma previsão do número de pessoas que irá procurar o serviço de saúde naquele dia e retirar as vacinas (quando for o caso acompanhadas dos diluentes), acondicioná-las no refrigerador de uso diário ou em caixa térmica com gelo e termômetro.

4.3.2. Organização do refrigerador

Para que as condições de conservação das vacinas e soros sejam adequadas, organizar e utilizar o refrigerador de acordo com o seguinte:

Colocar na prateleira central (de modo geral na segunda prateleira) o termômetro de máxima e mínima, de pé, para evitar quebra na coluna de mercúrio;
Arrumar os imunobiológicos em bandejas plásticas perfuradas ou em porta-talher de plástico adaptado;

Colocar as bandejas com imunobiológicos nas prateleiras, da seguinte maneira:

Na primeira prateleira as vacinas virais que podem ser congeladas
Na segunda prateleira as vacinas bacterianas, os soros e as vacinas virais que não podem ser congeladas
Na terceira prateleira os diluentes

Observações

Não colocar imunobiológicos na porta e na parte de baixo do refrigerador, pois quando a porta é aberta estas áreas são as primeiras a sofrerem o impacto da temperatura ambiente.

Não colocar garrafas com água e outros produtos na porta do refrigerador, uma vez que o peso pode prejudicar a regulagem e a vedação da porta.

O estoque de diluentes pode ser deixado em temperatura ambiente.

No momento da administração o diluente deve estar na temperatura da vacina (+2ºC e +8ºC); para isto colocá-lo no refrigerador, no dia anterior ou, pelo menos, seis horas antes do uso.

Colocar também nas prateleiras os produtos que permanecem na embalagem original, distribuindo-os conforme indicado no tópico anterior;

Observações

Os produtos que permanecem na embalagem original são arrumados de forma a manter uma distância entre as caixas de dois dedos, aproximadamente, ficando à idêntica distância das paredes do refrigerador.

A manutenção da distância entre as caixas permite a livre circulação do ar frio no interior do equipamento.

Retirar a gaveta plástica, caso exista e, em seu lugar, colocar garrafas com água;

Observações

As garrafas com água contribuem para estabilizar a temperatura interna do refrigerador.

A água colocada nas garrafas deve conter um corante (azul de metileno, anil, violeta genciana) para evitar que seja bebida.

(*) O gelo reciclável e as garrafas com água servem para manter a temperatura baixa em caso de defeito ou falta de energia.

(**) Organizar os imunobiológicos em bandejas perfuradas.

(***) O termômetro deve ficar em pé, afixado com barbante ou arame.

Conservar no congelador gelo reciclável ou gelo em saco plástico ou em recipiente plástico tampado, para manter por mais tempo a temperatura interna do refrigerador;

Manter as prateleiras limpas e organizadas, retirando os vidros e as caixas vazias

Colocar na frente os produtos com prazo de validade mais próximo do vencimento, para que sejam utilizados primeiro.

Observação

O gelo fabricado no congelador pode ser utilizado também pelas equipes móveis de vacinação e em situações de emergência.

4.3.3. Limpeza do refrigerador

A manutenção das condições ideais de conservação dos imunobiológicos exige que a limpeza do refrigerador seja feita a cada 15 dias, ou quando a camada de gelo atingir 0,5cm.

Antes de proceder à limpeza do refrigerador:

Transferir os imunobiológicos para outro refrigerador, se houver, ou para uma caixa térmica, com gelo reciclável ou com gelo em sacos plásticos, mantendo a temperatura recomendada (+2ºC a +8ºC)
Desligar a tomada e abrir as portas do refrigerador e do congelador, até que todo o gelo aderido se desprenda.

Observações

Não usar faca ou outro objeto pontiagudo para a remoção mais rápida do gelo, a fim de não danificar os tubos de refrigeração.
Não mexer no termostato.
Limpar o refrigerador com um pano umedecido em solução de água com sabão neutro ou sabão de coco, por exemplo, e enxugá-lo com um pano limpo e seco.

Observação

Não jogar água no interior do refrigerador durante a limpeza.

Após a limpeza:

Ligar o refrigerador
Recolocar o termômetro, as garrafas e o gelo reciclável ou em sacos plásticos
Manter as portas fechadas por uma hora
Verificar se após esse tempo a temperatura está entre +2ºC e +8ºC
Recolocar as vacinas e soros nos seus devidos lugares.

4.4. Procedimentos básicos na utilização de caixas térmicas

A caixa térmica é utilizada para conservação dos imunobiológicos em diversas atividades:

Na sala de vacinação para conservar os imunobiológicos previstos para o dia de trabalho
Em situações de emergência, quando o corte de energia elétrica ultrapassa o prazo de quatro a seis horas
No transporte de imunobiológicos de uma instância da rede de frio para outro, ou para remanejamento entre um serviço e outro
Na vacinação extramuros em campanhas, intensificações e bloqueios.

Observação

Na caixa térmica não usar gelo em barra ou gelo em escama fora do saco plástico.

Ao utilizar a caixa térmica é importante:

Escolher o tamanho adequado de acordo com a finalidade para a qual será utilizada
Dispor de gelo reciclável ou gelo em sacos plásticos em quantidade suficiente
Acondicionar em caixas térmicas independentes os imunobiológicos que podem ser congelados e os que não podem.

4.4.1. Organização da caixa térmica

Na organização da caixa térmica, proceder da seguinte forma:

Estabelecer uma proporção adequada entre a quantidade de imunobiológicos e a quantidade de gelo reciclável ou de gelo em sacos plásticos;
Arrumar os imunobiológicos na caixa, deixando-os circundados (ilhados) pelo gelo reciclável ou pelo gelo em sacos plásticos.

Observações

Sempre que necessário, as bobinas de gelo reciclável ou o saco plástico com gelo devem ser trocados. Após utilizar a caixa térmica lavá-la, enxugá-la e guardá-la em local ventilado e protegido.

Ao organizar a caixa térmica para acondicionar vacinas bacterianas e soros, deixar o gelo reciclável sobre a pia ou balcão para eliminar a “neve” que normalmente aparece na superfície externa, uma vez que a temperatura está inferior a 0º C.

4.4.2. Organização da caixa térmica para o dia de trabalho

Quando o serviço de saúde dispõe de somente um refrigerador, a conservação dos imunobiológicos previstos para o dia de trabalho é feita em caixa térmica, do tipo retangular (de sete a 12 litros) e com tampa ajustada.

Na organização da caixa térmica para a conservação dos imunobiológicos previstos para o dia de trabalho, seguir os procedimentos básicos descritos anteriormente no tópico 4.4.1. e, além disso, adotar os seguintes cuidados:

Controlar a temperatura da caixa térmica com o termômetro de cabo extensor (de preferência) ou com o termômetro linear, mantendo a temperatura interna entre +2ºC e +8ºC

Verificar, constantemente, a temperatura do interior da caixa térmica

Observações

Sempre que necessário, as bobinas de gelo reciclável ou o gelo em saco plástico devem ser trocados.
Antes de iniciar a jornada da tarde (ou antes, se necessário) trocar as bobinas de gelo reciclável ou o saco com gelo.
Para facilitar o acesso à vacina, no momento da administração, colocar os frascos ou ampolas em copinhos descartáveis, separando-os por tipo.
Manter a caixa térmica fora do alcance da luz solar direta;
Manter a caixa distante de fontes de calor, como estufa, aquecedor, etc.

Na vacinação extramuros, além das recomendações anteriores, é necessário fazer uma previsão da quantidade de imunobiológicos a ser utilizada de forma que não falte ou sobre no final das atividades. Em caso de jornada de trabalho prolongada, providenciar caixa térmica extra com gelo reciclável ou gelo em sacos plásticos para reposição. Os produtos que podem ser utilizados depois de abertos são mantidos entre +2ºC e +8ºC até a volta ao serviço de saúde. Caso não haja certeza absoluta das condições de conservação, como, por exemplo, no caso de intensificações e bloqueios, quando há grande manipulação e exposição dos imunobiológicos, inutilizar as sobras, conforme orientado nesta Parte, no tópico 3.2, e fazer constar em relatório de trabalho.

4.4.3. Utilização da caixa térmica para o transporte de imunobiológicos

Cada realidade indica a forma mais adequada de transporte dos imunobiológicos, seja em carro frigorífico, em veículo oficial, ou por meio de transporte coletivo (ônibus, trens, etc.). O importante é que o transporte ofereça a maior segurança possível, de forma a preservar, ao máximo, as condições de conservação exigidas.

Os motoristas ou responsáveis, seja qual for o veículo escolhido, devem estar preparados para manter a temperatura de conservação dos imunobiológicos, bem como para, em situações de emergência ou de risco, adotar as providências necessárias.

No transporte dos imunobiológicos, após a organização da caixa, conforme orientado anteriormente no tópico 4.4.1, proceder da seguinte forma:

Verificar a temperatura do interior da caixa térmica colocando o termômetro entre os imunobiológicos, por 30 minutos;

Observação

Para verificar a temperatura no interior da caixa, utilizar o termômetro de cabo extensor ou, na sua falta, o termômetro linear.
Verificar a temperatura após esse período e registrar no impresso de expedição e recebimento de imunobiológico, anotando a data e a hora da saída;

Observação

O impresso de expedição e recebimento é acondicionado em saco plástico e colocado dentro da caixa térmica.
Vedar a tampa da caixa térmica com fita adesiva gomada, de mais ou menos 5 cm de largura, não deixando frestas ou folgas
Identificar a caixa externamente, indicando o conteúdo (tipo e quantidade do imunobiológico) e o destinatário;
Manter a caixa térmica, durante o percurso, à sombra e longe do motor do veículo, manipulando-a com cuidado para evitar a quebra dos produtos
Verificar, quando do recebimento dos imunobiológicos, a temperatura do interior da caixa, procedendo como orientado anteriormente e registrando a temperatura verificada no impresso próprio.

Observações

Ao fazer a remessa de imunobiológicos de uma instância da rede de frio para outra, ou no caso de remanejamento, comunicar, previamente, ao órgão recebedor, o horário de saída dos produtos e o provável horário de chegada.

Fazer as remessas de forma que os produtos sejam recebidos no destino em horário normal de expediente, evitando chegadas à noite ou no fim de semana e feriado.

4.5. Procedimentos básicos em situações de emergência

O refrigerador pode deixar de funcionar por motivo de corte de energia elétrica ou por defeito. Um corte de energia por um período prolongado, em um dia de calor, pode inutilizar totalmente os imunobiológicos. Nessas situações manter o equipamento fechado até que a corrente seja reativada ou até que se verifique o tipo de problema, comunicando de imediato ao responsável pelo serviço de saúde, para melhor orientação sobre as providências a serem adotadas.

Observações

Identificar, na caixa de força elétrica do serviço de saúde, a chave ou disjuntor responsável pela condução de energia para a sala de vacinação.
Colocar na chave ou disjuntor o seguinte aviso: “Antes de desligar esta chave consultar o responsável pelo serviço de saúde”.
Manter comunicação constante com a empresa local de energia elétrica, a fim de ter informação prévia sobre eventuais cortes de energia.

4.5.1. Cuidados imediatos

Em caso de defeito, a primeira providência é chamar um técnico. Outras providências mais específicas são adotadas quando o problema perdurar por um período de mais de quatro horas (ou dependendo das condições climáticas locais mais de seis horas) ou quando não é possível determinar a sua duração.

O prazo de quatro a seis horas só deve ser tolerado quando o refrigerador:

Está funcionando em perfeitas condições
Tem vedação perfeita da borracha da porta
Tem controle diário de temperatura
Contém gelo reciclável, sacos plásticos ou recipientes com gelo no evaporador
Contém garrafas de água na última prateleira.

Observação

Nas regiões onde o ambiente atinge altas temperaturas, considerar também este fator ao decidir tolerar ou não o prazo estabelecido de quatro a seis horas.

Quando o defeito identificado não é solucionado em até seis horas, providenciar para que os imunobiológicos sejam colocados em caixas térmicas, mantendo a temperatura entre +2ºC e +8ºC, conforme orientado anteriormente no tópico 4.4, até que sejam transferidos para outro equipamento em um serviço mais próximo, seja no próprio município ou na instâncial regional

4.5.2. Cuidados com o imunobiológico sob suspeita

Nas situações de emergência, a intância imediatamente superior da rede de frio (central-estadual - Secretaria Estadual de Saúde ou Regional – diretorias ou coordenações regionais) é informado sobre os detalhes dessas ocorrências. A Secretaria Estadual de Saúde informa à coordenação nacional, ou seja, ao Programa Nacional de Imunizações (PNI).

Ao colocar um imunobiológico sob suspeita são adotadas as seguintes providências:

Suspender, de imediato, a utilização do produto mantendo-o sob refrigeração adequada

Registrar no formulário para solicitação de reteste de imunobiológicos as seguintes informações:

Número do lote, quantidade, data de validade do lote, apresentação, laboratório produtor, local e condições de armazenamento;
Descrição do problema identificado
A alteração de temperatura verificada, a ocorrência de alterações anteriores e outras informações sobre o momento da detecção do problema
Contatar a instância da rede de frio imediatamente superior (local para a regional, regional para a estadual e esta para a nacional)
Discutir com essas instâncias o destino a ser dado ao imunobiológico, aguardando, se for o caso, os resultados da reanálise e a orientação para utilizar ou não o produto
Proceder conforme orientado anteriormente no item 3, tópico 3.2, quando a conduta indicada for o descarte do imunobiológico.

Observações

O descarte de um imunobiológico sob suspeita, ou mesmo a sua reutilização ou o envio para reteste são decisões que só podem ser adotadas em conjunto, nunca isoladamente.
A instância local, onde houve a ocorrência, informa o fato ao distrito ou à regional de saúde, que discutirá e definirá com a instância estadual e este com o PNI a conduta a ser adotada.
Independente de qualquer decisão, todos os dados sobre a ocorrência são registrados no impresso para solicitação de reteste de imunobiológicos sob suspeita.

5. Procedimentos preliminares à administração de vacinas e soros

Ao utilizar vacinas e soros o vacinador deve levar em conta aspectos específicos relacionados à composição, à apresentação, à via e ao local de administração, número de doses, intervalo entre as doses, idade recomendada, conservação e validade. Quando os cuidados e procedimentos que envolvem cada um desses aspectos não são adotados, pode haver comprometimento do processo de imunização.

Neste tópico estão apresentados os principais procedimentos preliminares administração de qualquer imunobiológico, quais sejam:

A higiene das mãos
Os procedimentos básicos na utilização do material descartável
Os procedimentos básicos segundo as vias de administração
Os procedimentos básicos para remoção e reconstituição de soluções

5.1. Higiene das mãos

Um dos mais importantes procedimentos que antecedem à administração de vacinas e soros é a higiene das mãos. O ato de lavar as mãos, quando praticado por todo o pessoal dos serviços de saúde, é essencial para a prevenção e controle de infecções. Na sala de vacinação, quando este procedimento é rigorosamente obedecido, evita a contaminação tanto no preparo como na administração dos imunobiológicos.

A higiene das mãos é realizada:

Antes e depois da administração de cada vacina ou soro
Antes e depois do manuseio dos materiais, das vacinas e dos soros
Antes e depois de qualquer atividade executada na sala de vacinação

Para a realização da higiene das mãos proceder da seguinte forma:

Molhar as mãos em água corrente;
Ensaboá-las com sabão em barra;
Friccionar toda a superfície das mãos, inclusive entre os dedos;
Remover os detritos depositados sob as unhas;
Enxaguar com água corrente; e
Enxugar com papel toalha ou, na sua falta, com toalha de tecido.

Observações

A toalha de tecido (quando adotada) deve estar sempre limpa e seca. Para isso, trocá-la, no mínimo, em cada jornada de trabalho, ou quando necessário.

5.2. Procedimentos básicos na utilização de materiais descartáveis

As seringas e agulhas descartáveis trouxeram grandes benefícios ao trabalho de vacinação, tanto em termos da segurança quanto à esterilização, como em termos da redução do risco de contaminação. Não se pode negar, de outro lado, a praticidade trazida à prestação de serviços com a utilização desses insumos, dispensando atividades como o preparo e esterilização de material, liberando os profissionais para outras atividades.

No manuseio de seringas e agulhas descartáveis é necessário manter os seguintes cuidados:

Guardar o material, ainda na embalagem original, em local limpo e seco, de preferência em armário fechado
Lavar as mãos com água e sabão antes do manuseio
Manusear o material em campo limpo

Verificar, antes de abrir:

Se a embalagem está íntegra e dentro do prazo de validade
Se o material é apropriado ao procedimento, a fim de evitar desperdício
Abrir cuidadosamente a embalagem, na direção do êmbolo para a agulha, evitando a contaminação
Descartar adequadamente as seringas e agulhas após o uso.

Observações

As seringas e agulhas são descartadas em recipientes apropriados, resistentes e de paredes rígidas, conforme orientado anteriormente no tópico 3, item 3.2.
As agulhas, após o uso, não devem ser entortadas ou reinseridas nos protetores para evitar a ocorrência de acidentes.
Quando não existir o recipiente apropriado, adaptar latas vazias de mantimentos com tampas, caixas de papelão duplamente reforçadas e outros similares.
O descarte de seringas e agulhas em recipiente apropriado evita o risco de punção acidental do dedo ou da mão.
Quando o recipiente estiver com dois terços da sua capacidade ocupada enviá-lo para a coleta do lixo hospitalar, de preferência.
Quando não houver coleta de lixo hospitalar, queimar e enterrar, conforme orientado nesta Parte, tópico 3, item 3.2.

5.3. Procedimentos básicos para remoção e reconstituição de soluções

5.3.1. Remoção de soluções acondicionadas em ampola de vidro

Lavar as mãos
Escolher a seringa e a agulha apropriadas
Montar a seringa, colocando o corpo na mão esquerda, encaixar ou ajustar o êmbolo e adaptar a agulha, mantendo-a protegida

Observação

Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem é desnecessário.
Serrar o gargalo da ampola sem quebrar
Envolver a ampola em gaze ou algodão seco
Quebrar a ampola, colocando-a entre os dedos indicador e médio
Introduzir a agulha no líquido
Aspirar a dose correspondente.

Observação

Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem é desnecessário.

Serrar o gargalo da ampola sem quebrar
Envolver a ampola em gaze ou algodão seco
Quebrar a ampola, colocando-a entre os dedos indicador e médio
Introduzir a agulha no líquido;
Aspirar a dose correspondente.

5.3.2. Remoção de soluções acondicionadas em frasco-ampola com tampa de borracha

Lavar as mãos
Escolher a seringa e a agulha apropriadas
Montar a seringa, colocando o corpo na mão esquerda, encaixar ou ajustar o êmbolo e adaptar a agulha, mantendo-a protegida

Observação

Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem é desnecessário.
Remover a proteção metálica do frasco-ampola que contém a solução a ser usada.
Limpar a tampa de borracha com algodão seco
Introduzir a agulha no frasco-ampola
Aspirar o líquido correspondente à dose a ser administrada
Colocar a seringa em posição vertical, ao nível dos olhos; ajustar a dose com a agulha ainda conectada ao frasco-ampola e expulsar o ar
Proteger a agulha com a ampola ou com tubo estéril, até o momento da administração.

5.3.3. Reconstituição de soluções apresentadas sob a forma liofilizada

Lavar as mãos
Escolher a seringa e a agulha apropriadas
Montar a seringa e adaptar a agulha
Retirar a tampa metálica do frasco-ampola contendo o liófilo (pó), utilizando uma pinça
Limpar a tampa de borracha com algodão seco
Serrar o gargalo da ampola que contém o diluente
Envolver a ampola do diluente em gaze ou algodão seco e quebrá-la
Colocar a ampola quebrada entre os dedos indicador e médio
Aspirar o diluente da ampola e injetá-lo no frasco-ampola contendo o liófilo (pó)
Fazer um movimento rotativo com o frasco, sem produzir espuma, para tornar o conteúdo homogêneo
Aspirar a quantidade de líquido correspondente à dose a ser administrada

5.4. Procedimentos básicos segundo as vias de administração dos imunobiológicos

A via oral é utilizada para a administração de substâncias que são absorvidas no trato gastrintestinal com mais facilidade. O volume e a dose dessas substâncias são introduzidos pela boca e apresentados, geralmente, em gotas, drágeas, cápsulas e comprimidos. As vacinas administradas por essa via são: a vacina oral contra a poliomielite e a vacina oral contra a febre tifóide.

5.4.2. Via intradérmica (ID)

Na utilização da via intradérmica a solução é introduzida na camada superficial da pele, chamada derme.

A via intradérmica é uma via de absorção muito lenta, utilizada:

Para a administração da vacina BCG-ID
Para a realização de prova de hipersensibilidade, como o PPD.

O local mais utilizado para injeções intradérmicas é a face anterior do antebraço. O volume máximo indicado a ser introduzido por essa via é de 0,5 ml, sendo que para a vacina BCG o volume a ser administrado corresponde a 0,1 ml.

a) Materiais indicados

A seringa mais apropriada para a injeção intradérmica é a de 1 ml, que possui escalas de frações em mililitros (0,1 ml)
A agulha deve ser pequena (entre 10 e 13 mm de comprimento), fina (entre 3,8 e 4,5 dec/mm de calibre) e com bisel curto.

b) Procedimentos para administração

Lavar as mãos;
Escolher o local da administração;
Fazer a limpeza da pele, caso necessário;

Observações

A limpeza da pele deve ser feita com água e sabão.
O álcool comum não deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder anti-séptico.
Em situações excepcionais (vacinação na zona rural e em ambiente hospitalar) utilizar o álcool a 70%.
Na injeção intradérmica, especialmente, o uso do álcool não é indicado para evitar uma possível interação com o líquido injetável, em face da presença dos poros e pelo fato de o líquido ser depositado muito próximo da epiderme.
Retirar o polegar da extremidade do êmbolo e a agulha da pele
Lavar as mãos.

Observações

Imediatamente após a injeção da solução aparece no local uma pápula de aspecto esbranquiçado e poroso (tipo casca de laranja), com bordas bem nítidas e delimitadas .

A pápula formada desaparece posteriormente.

5.4.3. Via subcutânea (SC)

Na utilização da via subcutânea a solução é introduzida na hipoderme, ou seja, na camada subcutânea da pele

A via subcutânea é apropriada para a administração de soluções não irritantes, num volume máximo de 1,5 ml, que necessitam ser absorvidas lentamente, assegurando uma ação contínua, como é o caso das vacinas contra o sarampo, a tríplice viral, contra a febre amarela e contra a rubéola.

Os locais mais utilizados para injeções subcutâneas são:

A região do deltóide no terço proximal
A face superior externa do braço
A face anterior da coxa
A face anterior do antebraço.

a) Materiais indicados

As seringas mais apropriadas para a injeção subcutânea são as de 1, 2, 2, 5 ou 3 ml
A agulha deve ser pequena (entre 13 e 20 mm de comprimento), fina (entre 4 e 6 dec/mm de calibre) e com bisel curto.

b) Procedimentos para administração

Lavar as mãos
Escolher o local da administração
Fazer a limpeza da pele, caso necessário;

Observações

A limpeza da pele deve ser feita com água e sabão
O álcool comum não deve ser utilizado por sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder anti-séptico.
Em situações excepcionais (vacinação na zona rural e em ambiente hospitalar) utilizar o álcool a 70%.
Pinçar o tecido do local da administração com o dedo indicador e o polegar, mantendo a região firme;

Introduzir a agulha com bisel para cima, com rapidez e firmeza, utilizando, com maior freqüência, ângulo:

de 30º para indivíduos magros;
de 45º para indivíduos normais;
de 60º para indivíduos obesos;
Aspirar, observando se a agulha atingiu algum vaso sangüíneo;

Observação:

Caso algum vaso seja atingido, retirar a agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento com o preparo de nova dose.
Injetar o líquido lentamente;
Retirar a seringa com a agulha, em movimento único e firme.;
Fazer leve compressão no local com algodão seco;
Lavar as mãos.

5.4.4. Via intramuscular (IM)

Na utilização da via intramuscular a solução é introduzida dentro do tecido muscular. É uma via apropriada para a administração de soluções irritantes (aquosas ou oleosas) em volumes superiores a 1,5 ml até, no máximo, 5 ml. A escolha da injeção intramuscular também é feita quando há necessidade de o produto ser absorvido rapidamente, ou quando é preciso obter efeitos mais imediatos. São exemplos de vacinas administradas por via intramuscular a tríplice bacteriana (DTP), a dupla infantil e adulto (DT e dT), a vacina contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b, a vacina contra a hepatite B, contra a raiva de uso humano, contra a raiva de vírus inativados, contra a poliomielite de vírus inativados, entre outras .

Os locais selecionados devem estar distantes dos grandes nervos e vasos sangüíneos, sendo os mais utilizados:

O músculo vastolateral da coxa, no terço médio da coxa, medido entre o joelho e o trocanter maior
O dorso glúteo ou o músculo grande glúteo, no quadrante superior externo
O músculo deltóide.

a) Materiais indicados

A seringa para a injeção intramuscular varia conforme o volume a ser injetado (entre 1,0 e 20 ml)
O comprimento e o calibre da agulha variam de acordo com a massa muscular e a solubilidade do líquido a ser injetado (entre 20 e 40 mm de comprimento e 5,5 a 9 dec/mm de calibre);
O bisel da agulha deve ser longo, para facilitar a introdução

b) Procedimentos gerais para administração

Lavar as mãos
Escolher o local da administração
Fazer a limpeza da pele, caso necessário

Observações

A limpeza da pele deve ser feita com água e sabão.
O álcool comum não deve ser utilizado por sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder anti-séptico.
Em situações excepcionais (vacinação na zona rural e em ambiente hospitalar) utilizar o álcool a 70%.
Firmar o músculo, utilizando o dedo indicador e o polegar;

Observação

Em crianças com pouca massa muscular utilizar angulação de 60º, em sentido podálico.
Aspirar observando se atingiu algum vaso sangüíneo;

Observação

Caso algum vaso seja atingido, retirar a agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento com o preparo de nova dose.
Injetar o líquido lentamente
Retirar a seringa com a agulha, em movimento único e firme
Fazer leve compressão no local com algodão seco
Lavar as mãos.

c) Procedimentos para administração no dorso glúteo ou músculo grande glúteo

Colocar a pessoa em decúbito ventral ou em decúbito lateral, com os pés voltados para dentro, para um bom relaxamento;
Localizar o músculo grande glúteo e traçar uma cruz imaginária
Administrar a injeção intramuscular no quadrante superior externo da cruz imaginária, conforme procedimentos
gerais descritos neste item, na letra b.

d) Procedimentos para administração no vastolateral da coxa

Colocar a pessoa em decúbito dorsal, decúbito lateral ou sentada;
Localizar o terço médio da face externa da coxa;
Administrar a injeção intramuscular, conforme procedimentos gerais descritos neste item, na letra b

e) Procedimentos para administração no deltóide

Colocar a pessoa na posição sentada ou em decúbito lateral, para maior conforto
Localizar o músculo deltóide e traçar um triângulo imaginário com a base voltada para cima
Administrar a injeção intramuscular no centro do triângulo imaginário, conforme procedimentos gerais descritos neste item, na letra b.

5.4.5. Via endovenosa (EV)

Na utilização da via endovenosa a solução é introduzida diretamente na corrente sangüínea. A via endovenosa é apropriada para a administração de soluções que necessitam ser absorvidas mais rapidamente, assegurando uma ação imediata. Essa via permite, além disso, a administração de grandes volumes de líquidos e, também, a administração de soluções que, por serem irritantes ou por sofrerem a ação dos sucos digestivos, são contra-indicadas pelas demais vias parenterais e pela via oral, respectivamente.

Os locais mais utilizados para a administração de injeções endovenosas são as veias das extremidades ou periféricas. A escolha é feita observando os seguintes aspectos:

Acessibilidade
Mobilidade reduzida
Localização sobre base mais ou menos dura; e
Ausência de nervos importantes.

Algumas veias, por sua localização, prestam-se mais a esse tipo de injeção, selecionando-se, em geral, as veias superficiais, na dobra interna do braço (fossa antecubital), as veias do dorso da mão e do antebraço, as da perna e, eventualmente, as veias do pé.

a) Materiais indicados

As seringas mais apropriadas para a injeção endovenosa são as de 5, 10 e 20 ml
As agulhas devem ser longas (entre 25 a 30 mm de comprimento), finas (entre 7 e 8 dec/mm) e com bisel longo
Garrote (tira elástica)
Braçadeira

b) Procedimentos para administração

Lavar as mãos
Escolher o local da administração
Fazer a limpeza da pele, caso necessário

Observações

A limpeza da pele deve ser feita com água e sabão
O álcool comum não deve ser utilizado por sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder anti-séptico.
Em situações excepcionais (vacinação na zona rural e em ambiente hospitalar) utilizar o álcool a 70%.

Observação

Quando o local da administração for os membros superiores ou inferiores estendê-los.Colocar o cliente na posição indicada (sempre deitado ou sentado, e jamais de pé);
Passar a tira elástica (garrote) acima do local escolhido, a fim de produzir uma estase venosa;

Observação

Quando for o caso, orientar o cliente para abrir e fechar a mão várias vezes, mantendo-a fechada, até que seja solicitada a abertura da mesma.
Palpar, com o dedo indicador e o médio, a veia onde será administrada a solução;
Esticar a pele, mantendo a veia fixa com o polegar e o indicador de uma das mãos.
Manter a agulha com o bisel para cima, aproximadamente 1 cm abaixo do local onde a veia será alcançada, segurando a seringa paralela à veia
Introduzir a agulha na veia de forma delicada e firme.
Aspirar e verificar o fluxo venoso
Retirar o garrote
Injetar o líquido lentamente
Retirar a seringa com a agulha, com movimento único e firme
Fazer leve compressão no local com algodão seco
Lavar as mãos.

6. Registro das atividades e arquivos da sala de vacinação

O conjunto de ações que envolve a administração dos imunibiológicos é controlado e avaliado nas diversas instâncias (local, municipal, estadual e federal), com o objetivo principal de acompanhar e analisar o trabalho desenvolvido, bem como seus resultados e impactos. Um dos mecanismos utilizados para subsidiar esse controle e avaliação é o registro das atividades, com o conseqüente arquivamento sistemático das informações. O registro das atividades de vacinação é feito em impressos específicos, padronizados pela instância nacional ou estadual. Na instância local podem ser adotados outros registros, de acordo com a necessidade, como, por exemplo, um documento para o registro de soros e imunoglobulinas.

6.1. Impressos padronizados em instância nacional

a) Cartão da criança

O Cartão da Criança é o documento oficial utilizado para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança. Contém espaço destinado ao registro das vacinas recebidas e é válido em todo o território nacional, conforme Portaria do Ministério da Saúde nº 346, de 25 de abril de 1991.

b) Cartão de controle

O Cartão de Controle ou ficha de registro é um impresso de uso interno do serviço de saúde no qual são registradas informações sobre vacinação contidas no Cartão da Criança. É útil para o acompanhamento e controle da vacinação da clientela, pois serve como referência na busca de faltosos e, também, para organizar o arquivo permanente de vacinação.

c) Cartão do adulto

O Cartão do Adulto é também o documento oficial utilizado para o registro das vacinas administradas nos maiores de cinco anos, jovens e adultos.

d) Cartão da gestante

O Cartão da Gestante é o documento oficial de acompanhamento da gestante, no qual está incluído o registro da vacinação específica deste grupo com a vacina dupla adulto, servindo, também, para o registro da vacina contra a rubéola aplicada após o parto.

e) Boletim diário de vacinação

O boletim diário é um formulário utilizado pelo vacinador para o registro imediato da vacina administrada. Cada dose da vacina corresponde a um “X”, assinalado no espaço correspondente à idade e à dose. No final do dia os dados são somados e o total é registrado em cada linha correspondente dos boletins diários de vacinas da rotina e de vacinas especiais

f) Boletim mensal de doses aplicadas de vacinas

O boletim mensal é um formulário utilizado para registrar a soma (consolidado) das vacinas administradas em cada dia do mês, segundo o tipo de vacina, a idade e a dose. No final do mês, os consolidados resultantes do mapa diário de vacinação são somados e o total é registrado em cada linha correspondente dos boletins mensais de vacinas da rotina e de vacinas especiais

O boletim mensal é enviado a partir da instância local para a instância imediatamente superior, de acordo com o seguinte fluxo:

Do serviço de saúde (centro, unidade e posto) para o distrito sanitário da secretaria municipal de saúde, onde os1 dados são consolidados, correspondendo à produção do município
Da secretaria municipal de saúde para a regional, onde os dados são consolidados, correspondendo à produção da regional;
Da instância regional para a instância central do estado, onde os dados são novamente consolidados, correspondendo à produção estadual; e
Da instância central estadual para a instância nacional (PNI) para a consolidação final.

Observação

À medida em que os recursos da informática são adotados por estados e municípios, e os sistemas de informação estejam organizados desde a instância local até a nacional, os dados constantes do boletim mensal serão encaminhados de uma instância a outra por meio eletrônico.

g) Inutilização de imunobiológicos

O formulário para inutilização de imunobiológicos é utilizado pelas diversas instâncias (centralestadual, regional e local) para registrar, mensalmente, o tipo e as quantidades de doses de vacinas e soros inutilizados e as causas da inutilização. O registro desses dados permite avaliar tipos de perdas, custos e identificar os problemas mais freqüentes e os possíveis mecanismos de correção.

h) Movimento mensal de imunobiológicos e insumos

O impresso denominado Movimento Mensal de Imunobiológicos é utilizado pelas diversas instâncias (central-estadual, regional e local) para registrar, mensalmente, os imunobiológicos e as seringas e agulhas recebidos, distribuídos, utilizados, remanejados e o saldo existente. As vacinas e soros têm registro segundo tipo e quantidade, por dose e por lote. O acompanhamento e a análise desses dados permitem corrigir falhas, evitar desperdícios e perdas de produtos com datas de validade próximas do vencimento. Permitem, além disso, localizar determinado lote de imunobiológico o que é útil para a vigilância e o controle de eventos adversos à vacinação.

i) Mapa para controle diário de temperatura

No Mapa para Controle de Temperatura é feito o registro das temperaturas dos equipamentos que são utilizados na conservação de vacinas e soros.

O acompanhamento e a análise desses registros são fundamentais para verificar as temperaturas a que estão submetidos os imunobiológicos, detectando falhas na rede de frio.

j) Ficha de investigação dos Eventos Adversos Pós-Vacinação

Os dados relativos à investigação de manifestações relacionadas à vacinação são registrados na Ficha de Investigação dos Eventos Adversos Pós-Vacinação. A ficha é o instrumento básico do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação. É preenchida para cada caso de manifestação relacionada, temporariamente, à administração de um imunobiológico, com exceção dos eventos leves e comuns, como febre baixa, dor ou rubor local. A ficha é preenchida pelo profissional do serviço de saúde onde a pessoa que apresenta as manifestações recebeu o imunobiológico. Após o preenchimento a ficha é encaminhada às demais instâncias do sistema, desde a instância local até a nacional, conforme orientado em manual de normas específico.

III - Procedimentos para Administração de Vacinas

1. Introdução

É responsabilidade do Ministério da Saúde definir as vacinas de caráter obrigatório em todo o território nacional ou em determinadas regiões do país, de acordo com o comportamento epidemiológico das doenças preveníveis por vacinação (artigo 26, do Decreto n0 78.231, de 12/08/1976).

O Programa Nacional de Imunizações (PNI), que organiza e disciplina as ações de vacinação, executadas em todo o território nacional, estabelece como prioritária a administração, no primeiro ano de vida, dos seguintes imunobiológicos:

Vacina oral contra a poliomielite
Vacina tríplice bacteriana (DTP) – contra a difteria, o tétano e a coqueluche
Vacina contra o sarampo
Vacina contra a tuberculose (BCG-ID)
Vacina contra a hepatite B
Vacina contra o haemophilus influenzae tipo b
Vacina contra a febre amarela

É também prioridade do Programa:

A administração da vacina tríplice viral (contra rubéola, caxumba e sarampo) em crianças a partir dos 12 meses de idade, preferencialmente aos 15 meses;

A administração da vacina contra a rubéola imediatamente após o parto e após o aborto, bem como em todas as mulheres em idade fértil, ou seja, mulheres que têm idade entre 12 e 49 anos.

É preconizado, além disso, para as gestantes e mulheres em idade fértil, a administração da vacina dupla tipo adulto (dT), com a finalidade principal de controlar o tétano neonatal. Esta vacina está indicada, também, para outros grupos de risco (escolares, trabalhadores rurais, da construção civil, agricultores, aposentados e outros), objetivando o controle do tétano acidental e da difteria. A situação epidemiológica de outras doenças preveníveis pela vacinação, ou a existência de regiões geográficas e de grupos populacionais de risco, exigem a definição de normas e procedimentos relacionados a imunobiológicos específicos para essas situações, como é o caso das vacinas contra os meningococos A/C e B/C, bem como da vacina dupla infantil (DT). Da mesma forma, a disponibilidade de outros imunobiológicos requer a definição de procedimentos para o uso, por exemplo, da vacina contra a febre tifóide e dos produtos utilizados em situações especiais e em grupos de risco. Este manual de procedimentos, nesta terceira parte, descreve aspectos específicos relacionados às vacinas preconizadas pelo PNI, para uso rotineiro nos serviços de saúde, além dos produtos utilizados em situações especiais.

A descrição de cada imunobiológico enfoca:

A indicação
A composição
A apresentação
A conservação
A dose e o volume a ser administrado
A via e técnica de administração

Os quadros III-1 e III-1/A apresentam uma síntese das principais características dos imunobiológicos utilizados de forma rotineira. Já o quadro III-2 refere-se s vacinas utilizadas em situações especiais. Informações adicionais sobre aspectos técnicos relativos à imunização podem ser obtidas mediante consulta ao Manual de Normas, também editado pelo PNI. Os produtos utilizados a partir de estrita indicação, como é o caso das vacinas administradas em situações especiais e para grupos de risco, vêm sendo utilizados desde 1993, com a implantação de Centros de Referência para a administração de Imunobiológicos Especiais (CRIEs). A vacina contra a cólera não faz parte deste manual pelo fato de não constituir, atualmente, recurso de valor significativo para o controle da doença. Além disso, a Organização Mundial de Saúde não considera a vacinação contra a cólera como requisito para a entrada em nenhum país de pessoas procedentes de áreas infectadas. Não inclui, da mesma forma, a vacina contra a varíola, que não é mais obrigatória, em razão da erradicação da doença no mundo. No Brasil a vacina contra a varíola não é administrada desde 1980.

1.1. Contra-indicações gerais à vacinação

Fatores de ordem geral podem ser considerados como possíveis contra-indicações comuns à administração de todos os imunobiológicos. As situações específicas relacionadas a cada produto em particular vão estar citadas na descrição de cada vacina. Uma contra-indicação geral para todos os imunobiológicos é a ocorrência de hipersensibilidade (reação anafilática) após o recebimento de qualquer dose. Também é considerada contra-indicação história de hipersensibilidade aos componentes de qualquer dos produtos.

Observações

A ocorrência de febre após a administração de uma vacina não constitui contra-indicação à dose subseqüente.
Quando ocorrer febre administrar o antitérmico comumente utilizado.

Para as vacinas de bactéria atenuada ou de vírus vivo atenuado considerar como contra-indicações:

A presença de imunodeficiência congênita ou adquirida;

Observação

A criança infectada pelo vírus da imunodeficiência humana HIV pode receber todas as vacinas previstas no esquema básico de vacinação
A presença de neoplasia maligna

A vigência:

De tratamento com corticóides em dose imunossupressora (equivalente à predinisona na dose de 2 mg/kg/dia, para criança, ou de 20 mg/dia, para adulto, por mais de uma semana)
De outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia, etc.)
A presença de gravidez, exceto quando a gestante estiver sob alto risco de exposição a algumas doenças virais imunopreveníveis, como, por exemplo, a febre amarela e a poliomielite.

1.2. Situações que indicam o adiamento da vacinação

O adiamento da vacinação é recomendado em situações muito específicas, como, por exemplo, quando do tratamento com imunodepressores ou com corticóides em dose imunossupressora. Neste caso agendar a vacinação para três meses depois do final do tratamento.

Essa recomendação tem como justificativa:

Para as vacinas de vírus vivos há um possível risco de disseminação do vírus vacinal

Para as vacinas de componentes mortos ou inativados há a possibilidade de não ocorrer resposta imunogênica; nesse caso quando, de qualquer forma, a vacina for administrada agendar a revacinação

A administração de vacinas deve ser evitada, ainda, durante a evolução de doenças agudas febris graves, principalmente para que seus sinais e sintomas não sejam atribuídos ou confundidos com possíveis efeitos adversos relacionados vacinação.

2. Vacina contra a tuberculose ? BCG intradérmica (BCG-ID)

2.1. Indicação

A vacina BCG (bacilo de Calmette e Guerin) é administrada com a finalidade principal de prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e meníngea), em crianças menores de cinco anos, mais freqüentemente nos menores de um ano. As crianças portadoras do HIV, positivas assintomáticas, e as crianças cujas mães são HIV-positivas recebem também a vacina BCG-ID, o mais precocemente possível. A vacina é também administrada nos contatos intradomiciliares de pacientes de hanseníase, com a finalidade de aumentar a proteção desse grupo.

Observação

A administração da vacina BCG-ID deve ser adiada quando a criança apresentar peso inferior a dois quilos, devido à escassez do tecido cutâneo.

2.2. Contra-indicação

A vacina BCG-ID é contra-indicada nas situações gerais referidas na introdução desta Parte III, bem como para os portadores do HIV, positivos sintomáticos.

2.3. Composição

A vacina BCG-ID é preparada com bacilos vivos, a partir de cepas atenuadas do Mycobacterium bovis com glutamato de sódio. A subcepa utilizada no Brasil é a Moureau-Rio de Janeiro, mantida sob o sistema de lote semente no Status Serum Institut de Copenhagen, na Dinamarca.

2.4. Apresentação

A vacina BCG-ID é apresentada sob a forma liofilizada em ampola multidoses, acompanhada da ampola do diluente específico para a vacina.

2.5. Conservação

A vacina BCG-ID é conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 4.

2.6. Dose e volume

O esquema de administração da vacina BCG corresponde a uma dose, a partir do nascimento.

Uma dose de reforço é administrada na idade escolar (dos seis aos dez anos), considerando o aumento da incidência de meningoencefalite em maiores de cinco anos, como também o aumento das formas disseminadas da tuberculose, devidas à epidemia de aids.

Observações

Na ausência da cicatriz é indicada a revacinação seis meses após a primeira dose.
A realização do teste tuberculínico é dispensável, antes ou depois da administração da vacina BCG-ID.
O volume correspondente a cada dose é de 0,1 ml, rigorosamente, para evitar complicações.

2.7. Via de administração

A vacina BCG-ID é administrada por via intradérmica, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.4.2. A injeção é feita na região do músculo deltóide, no nível da inserção inferior deste músculo, na face externa superior do braço direito.

Observações

O uso do braço direito tem por finalidade facilitar a identificação da cicatriz em avaliações da atividade de vacinação.
Quando essa recomendação não puder ser seguida, em situações especiais, registrar o local da administração no Cartão da Criança.

2.8. Reconstituição e administração

O vacinador, antes de administrar a vacina BCG-ID, deve:

Lavar as mãos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópicos 2 e 5
Retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa térmica, verificando o nome dos mesmos, bem como o prazo de validade

Observações

O diluente, no momento da reconstituição, deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2ºC e +8ºC.
Para esfriar o diluente colocá-lo no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituição.

Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.3, da seguinte forma:

Serrar o gargalo da ampola do diluente, envolvê-la com algodão e quebrar;
Aspirar todo o diluente com a seringa, deixando-a de reserva protegida com a ampola
Bater levemente com o dedo na ampola que contém o liófilo (pó), de modo a assegurar que o mesmo se deposite no fundo
Serrar o gargalo da ampola, sem abri-la.
Limpar o gargalo da ampola com algodão seco
Verificar se o gargalo da ampola está seco e envolvê-la com o saco plástico da embalagem.
Quebrar a ampola no ponto em que foi serrada;
Retirar o plástico lentamente, para que o ar penetre na ampola de forma gradual;

Observação

Como a vacina BCG-ID é fechada a vácuo, quando o ar entra de forma brusca no interior da ampola, o pó vacinal pode ser expulso sob a forma de aerossol.
Injetar, lentamente, parte do diluente (0,5 a 1,0 ml), pelas paredes da ampola que contém o pó vacinal, umedecendo-o;
Fazer um movimento rotativo com a ampola até obter uma suspensão homogênea;
Injetar o restante do diluente e voltar a fazer o movimento rotativo com a ampola para que a suspensão fique homogênea;

Observações

O frasco multidoses da vacina BCG-ID, uma vez aberto, desde que mantido sob temperatura adequada (+2ºC a +8ºC) e adotados os cuidados que evitem sua contaminação, pode ser usado por seis horas:

Para verificar o prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo;
Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2.
Apoiar em um recipiente (copo plástico, por exemplo) a ampola com a vacina reconstituída;

Observações

O recipiente que sustenta a ampola deve estar resfriado; para isto, colocá-lo, com antecedência, no refrigerador ou na caixa térmica.
Ao apoiar a vacina no recipiente, protegê-la contra poeira e gotas d’água, utilizando o saco plástico da embalagem.
Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduação da seringa se a dosagem está correta

Observação

Antes de aspirar o volume correspondente à dose, fazer um movimento rotativo com a ampola da vacina para que ocorra a homogeneização.
Recolocar a vacina no recipiente, dentro da caixa térmica ou no refrigerador, até a aspiração de nova dose;
Preparar o cliente, colocando-o em posição segura e confortável, fazendo a limpeza do local da administração, se necessário.
O vacinador, para administrar a vacina, deve introduzir a agulha nas camadas superficiais da pele, na inserção inferior do deltóide, na face externa do braço direito, até que o bisel desapareça.

Observações

A técnica a ser utilizada, para administrar a vacina BCG-ID, é a da injeção intradérmica, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.4.2.

O braço direito da pessoa (principalmente criança) deve estar imobilizado. Para isso, colocar uma das mãos por baixo do braço e distender a pele da região do deltóide, com os dedos polegar e indicador.

Para prevenir complicações:

Introduzir a agulha formando um ângulo de 15º;
Injetar a dose exata, ou seja, 0,1 ml.

O vacinador, após administrar a vacina, deve:

Desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2;
Estar atento às reações imediatas;

Observação

Os eventos adversos decorrentes da vacinação com a BCG-ID são, em geral, locais e pouco freqüentes, e são, na maioria dos casos, decorrentes de falhas na administração da vacina, devidas à:

Aplicação profunda (subcutânea);
Dose com maior volume; ou
Contaminação.

Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a evolução e os cuidados com a lesão que surge no local da administração da vacina;

Observações

Alguns dias depois da vacinação, surge, no local, um nódulo que evolui para pústula e em seguida para crosta e úlcera.
Esta lesão regride, espontaneamente, em média entre a quinta e a 12ª semana, podendo se prolongar até a 24ª, deixando pequena cicatriz.
A lesão em pessoas previamente infectadas tem, geralmente, evolução mais acelerada, podendo ser maior e cicatrizar mais rapidamente.
A evolução normal é o enfartamento ganglionar não supurado axilar, supra ou infraclavicular.
O enfartamento aparece, geralmente, de três a seis semanas após a vacinação, podendo permanecer estacionário de um a três meses, desaparecendo espontaneamente, sem tratamento.
A úlcera, que resulta da evolução normal da lesão, não deve ser coberta.
O local deve estar sempre limpo, não sendo necessário colocar qualquer medicamento ou adotar qualquer cuidado especial, nem realizar curativo.
Lavar as mãos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.1
Registrar o número do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 6
Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementação do esquema básico de vacinação.

2.9. Vacinação de contatos intradomiciliares de pacientes de hanseníase (todas as formas)

A vacina BCG-ID é administrada nos contatos intradomiciliares dos pacientes de hanseníase, com a finalidade de aumentar a proteção deste grupo de risco, de acordo com os seguintes procedimentos:

A vacina BCG-ID é administrada, conforme orientado anteriormente nos itens 2.6, 2.7 e 2.8, ressaltando-se:

Que não é necessária a prova tuberculínica prévia;
Que a dose é de 0,1 ml;
Que deve ser utilizada a via intradérmica;
Que deve ser administrada no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide;
O esquema básico para a administração da vacina BCG-ID nesse grupo é de duas doses, com intervalo entre as doses de seis meses, no mínimo, a um ano.

Observações

A vacinação nos contatos intradomiciliares de pacientes de hanseníase é realizada na mesma sala do serviço de saúde e no mesmo dia em que outros grupos são vacinados com a BCG-ID.
Como a vacina BCG-ID apenas aumenta a proteção contra as formas multibacilares da hanseníase, o contato intradomiciliar deve
comparecer ao serviço de saúde, anualmente (durante dois anos), para o exame dermatoneurológico.
A presença da cicatriz vacinal é considerada como primeira dose para efeito de registro, independente do tempo transcorrido desde a vacinação que provocou o aparecimento da cicatriz.
A vacinação com a BCG-ID na gestante, contato de paciente de hanseníase, deve ser transferida para depois do parto.
O registro da dose administrada é feito no Cartão da Criança, no Cartão do Adulto e no prontuário do caso índice de hanseníase.

Estudos têm demonstrado que nas administrações subseqüentes da vacina BCG-ID (pessoas já reatoras à prova tuberculínica) a evolução vacinal é mais acelerada e a cicatrização precoce.

3. Vacina oral contra poliomielite

3.1. Indicação

A vacina é indicada para prevenir a poliomielite, sendo recomendada a partir dos dois meses de idade. Situações epidemiológicas especiais podem indicar a vacinação a partir do nascimento.

Observações

Nas campanhas maciças, realizadas no Brasil desde 1980, a vacina contra a poliomielite tem sido administrada no grupo de zero a quatro anos, independente do estado vacinal prévio.
As campanhas visam, sobretudo, estabelecer proteção coletiva nas comunidades, mediante a substituição do vírus selvagem circulante pelo vírus vacinal.

3.2. Contra-indicação

A vacina contra a poliomielite é contra-indicada apenas nas situações gerais referidas na introdução desta Parte do Manual.

Observações

É recomendável adiar a administração da vacina no caso da pessoa estar com diarréia severa ou vômitos intensos. Em outra oportunidade, com condição clínica satisfatória, a dose será melhor aproveitada pelo organismo.

Essa e outras contra-indicações não devem ser consideradas nas campanhas ou em bloqueios.

3.3. Composição

A vacina é constituída por três tipos de poliovírus atenuados, cultivados em células de rim de macaco.

A vacina usada no Brasil tem, atualmente, a seguinte concentração de partículas virais:

Poliovírus tipo I – 1.000.000 DICT 50 (DICT - dose infectante em cultura de tecido);
Poliovírus tipo II - 100.000 DICT 50;
Poliovírus tipo III - 600.000 DICT 50.

Outras substâncias também estão presentes na vacina, como o cloreto de magnésio, a sacarose, a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante-indicador de pH).

3.4. Apresentação

A vacina contra a poliomielite é apresentada sob a forma líquida, em frasco multidoses. A enfrascagem depende do laboratório produtor, sendo apresentada, geralmente, em bisnaga de plástico.

3.5. Conservação

A vacina contra a poliomielite, na instância local, é conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 4.

3.6. Dose e volume

O esquema básico da vacina contra a poliomielite corresponde a três doses, com intervalo de 60 dias entre as mesmas. O intervalo mínimo é de 30 dias. Um reforço é administrado um ano após a terceira dose. Em situações especiais o intervalo para o reforço pode ser reduzido para até seis meses.

Cada dose, em geral, corresponde a duas gotas, podendo variar conforme especificações do laboratório produtor.

3.7. Via de administração

A vacina contra a poliomielite é administrada por via oral.

3.8. Administração

O vacinador, antes de administrar a vacina, deve:

Lavar as mãos e organizar todo o material, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópicos 2 e 5;
Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa térmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;

Observações

Tanto na rotina como nas atividades extramuros (campanha, intensificação e bloqueio), a bisnaga da vacina contra a poliomielite, uma vez aberta, pode ser usada durante cinco dias úteis, desde que mantida sob temperatura adequada (+2ºC a +8ºC) e adotados os cuidados que evitem a contaminação da bisnaga:
Para verificar o prazo, registrar a data e a hora da abertura da bisnaga;
Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2.
Nos postos de grande demanda ou durante as campanhas, evitar o contato prolongado da bisnaga com o calor da mão, utilizando duas bisnagas da vacina, alternando a cada cinco pessoas vacinadas.
Preparar a pessoa, colocando-a em posição segura e confortável; quando for criança, pedir para o responsável deitá-la no colo.

O vacinador, para administrar a vacina, deve:

Inclinar a cabeça da pessoa ligeiramente para trás e fazer pressão nas bochechas;
Abrir a bisnaga e manter a tampa da mesma na mão, adotando cuidados para não contaminá-la;
Pingar as gotas da vacina sobre a língua da pessoa a ser vacinada.

Observações

Evitar encostar o bico do frasco na boca da pessoa para não contaminá-lo.
Caso isso aconteça desprezar o restante das doses, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2.
Esperar a pessoa engolir a vacina; se a mesma cuspir, regurgitar ou vomitar (até uma hora depois da administração) repetir a dose.
Não é necessário fazer intervalo entre a alimentação (inclusive leite materno) e a administração da vacina.

O vacinador, após administrar a vacina oral contra a poliomielite, deve:

Lavar as mãos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.1;
Registrar o número do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 6;
Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para a complementação do esquema básico de vacinação.

4. Vacina contra a difteria, o tétano e a coqueluche: tríplice bacteriana (DTP)

4.1. Indicação

A vacina tríplice bacteriana (DTP) é indicada para prevenir a difteria, o tétano e a coqueluche (ou pertussis).
A vacina é administrada a partir dos dois meses de idade até os seis anos, 11 meses e 29 dias.

Observação

Ao indicar a vacinação com a tríplice bacteriana (DTP), considerar as doses administradas anteriormente e não reiniciar o esquema.

4.2. Contra-indicação

A vacina DTP está contra-indicada nas situações gerais referidas na introdução desta Parte do Manual.
No que se refere às contra-indicações específicas, a vacina tríplice bacteriana não deve ser administrada em crianças com quadro neurológico em atividade e naquelas que tenham apresentado, após dose anterior, qualquer das seguintes manifestações:
Convulsões até 72 horas após a administração da vacina;
Colapso circulatório, com estado tipo choque ou com episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH), até 48 horas após a administração da vacina;
Encefalopatia nos primeiros sete dias após a administração da vacina.

Observações:

Quando a vacina tríplice bacteriana é contra-indicada, devido à ocorrência de convulsões ou colapso circulatório (ver observação no item 4.8 a seguir), administrar a vacina tríplice bacteriana acelular (DTP acelular) ou, quando não disponível, a dupla tipo infantil (DT), conforme orientado no tópico 5 a seguir.

Para os casos de encefalopatia está contra-indicada qualquer dose subseqüente, seja com a tríplice bacteriana ou acelular.

4.3. Composição

A vacina DTP é uma associação dos toxóides diftérico e tetânico com a Bordetella pertussis inativada, tendo o hidróxido ou o fosfato de alumínio como adjuvante e o timerosal como preservativo.

4.4. Apresentação

A vacina DTP é apresentada sob a forma líquida, em ampola ou frasco de dose única, contendo 1,0 ml ou 0,5 ml, ou em frasco multidoses.

4.5. Conservação

A vacina DTP é conservada numa temperatura entre +2ºC e +8ºC, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 4.

Observações

A vacina DTP não pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0ºC proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 4, item 4.5.

O congelamento provoca a desnaturação protéica e a desagregação do adjuvante (com formação de grumos), com conseqüente perda de potência e aumento dos eventos adversos locais (dor, rubor e calor).

4.6. Dose e volume

O esquema básico da DTP corresponde a três doses no primeiro ano de vida, com intervalo de 60 dias entre as 12.

O intervalo mínimo é de 30 dias. O reforço é administrado 6 a 12 meses depois da terceira dose, de preferência aos 15 meses de idade, simultaneamente com a vacina tríplice viral (contra o sarampo, a rubéola e a caxumba) e com a vacina contra a poliomielite.

Observação

Quando a criança estiver com o esquema vacinal incompleto, faltando uma ou duas doses, dar continuidade ao mesmo considerando as doses administradas anteriormente.

Atualmente, o volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratório produtor.

4.7. Via de administração

A vacina tríplice bacteriana (DTP) deve ser administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.4.4.

Nas crianças menores de dois anos a injeção é feita no vastolateral da coxa e nos maiores pode ser utilizada a região do deltóide, na face externa superior do braço.

4.8. Administração

O vacinador, antes de administrar a vacina, deve:

Lavar as mãos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópicos 2 e 5
Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa térmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;

Observações

O frasco multidoses da vacina DTP, uma vez aberto, pode ser usado até o vencimento do prazo de validade, desde que mantido sob temperatura adequada (+2ºC a +8ºC) e adotados os cuidados que evitem sua contaminação.
Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2.
Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.3;
• aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduação da seringa se a dosagem está correta;

Observações

Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa.
Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodão seco.
Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotativo com o frasco da vacina para homogeneização, evitando, assim, reações locais mais intensas.
Utilizar na administração da vacina a mesma agulha que aspira a dose.
Recolocar o frasco na caixa térmica ou no refrigerador até a aspiração de outra dose.

Atenção

Não é mais orientada a manutenção de uma agulha no frasco; a borracha utilizada atualmente apresenta melhor resistência às múltiplas perfurações, em conseqüência do constante aperfeiçoamento dos materiais.
Preparar a pessoa, colocando-a em posição segura e confortável, fazendo a limpeza do local da administração, se necessário.
O vacinador, para administrar a vacina, deve injetar o líquido lentamente.

Observação

A técnica utilizada para administrar a vacina DTP é a da injeção intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.4.4.

O vacinador, após administrar a vacina, deve:

Estar atento às reações imediatas

Observações:

Os eventos adversos à administração da vacina DTP apresentam-se, em geral, sob a forma de dor local com vermelhidão, edema e enduração, febrícula e sensação de mal-estar com intensidade variável e duração passageira.

Na ocorrência de febre a partir de 38,5º, após a administração de dose anterior, é recomendado o uso de antitérmico profilático.

As manifestações sistêmicas graves são raras, podendo apresentar-se como: convulsão (até 72 horas), episódio hipotônico hiporresponsivo – EHH (até 48 horas) e encefalopatia (dentro de sete dias), após o recebimento de qualquer uma das doses da DTP, devido ao componente pertussis.

Também pode ocorrer reação imediata de natureza anafilática em razão de qualquer dos componentes da vacina DTP.

Quando isso ocorrer deve ser fornecido um comprovante do médico ou outro profissional de saúde que atendeu ao caso, a fim de que a criança, no futuro, por ocasião da outra dose, receba a vacina indicada.

Observações:

Os casos de eventos adversos devem ser notificados e investigados criteriosamente para definição da conduta quanto à continuidade do uso da vacina tríplice bacteriana, conforme orientado no Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos pós Vacinação, ou seja:

No caso da presença de convulsão nas primeiras 72 horas ou de EHH, nas primeiras 48 horas, utilizar para as doses subseqüentes, preferencialmente, a vacina DTP acelular (vacina tríplice bacteriana acelular);

Caso a DTP acelular não esteja disponível, a vacina DTP pode ser administrada com precauções em ambiente hospitalar ou administrar a dupla infantil (DT);

Para os casos de encefalopatia até sete dias após a administração da vacina, está contra- indicada qualquer dose subseqüente, seja com a vacina DTP ou com a DTP acelular; nestes casos administrar somente a dupla infantil (DT);

Para os casos de reação de natureza anafilática após a administração da DTP, está contra- indicada qualquer dose das vacinas DTP, DTP acelular, DT, dT e TT.

Desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2;

Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante para usar compressa fria no caso de dor ou vermelhidão no local da administração;

Observação

Não usar compressa quente no local em que a vacina foi administrada.
Llavar as mãos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.1;
Registrar o número do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 6;
Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema básico de vacinação.

5. Vacina contra a difteria e o tétano: dupla (dT e DT)

5.1. Indicação

Existem dois tipos de vacinas contra a difteria e o tétano: a dupla tipo infantil (DT) e a dupla tipo adulto (dT).

A vacina dupla tipo infantil (DT) é indicada para crianças até os seis anos e onze meses, que tenham apresentado encefalopatia nos primeiros sete dias após a vacinação com a DTP. A dupla infantil é uma opção, quando após a aplicação da DTP ocorrem convulsões nas primeiras 72 horas ou episódio hipotônico hiporresponsivo (EHH) nas primeiras 48 horas, conforme Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação.

Observação:

No caso de contra-indicação formal ao componente pertussis, a vacina dupla infantil (DT) só deve ser administrada quando não estiver disponível a vacina DTP acelular.

A vacina dupla tipo adulto (dT) é indicada a partir dos sete anos de idade, para prevenção do tétano acidental e da difteria. É também indicada para a vacinação de mulheres em idade fértil (12 a 49 anos) e gestantes, principalmente para a prevenção do tétano neonatal. A vacina dupla tipo adulto é administrada nas pessoas que não tenham recebido as vacinas DTP ou DT, ou que tenham esquema incompleto dessas vacinas, ou por ocasião dos reforços do esquema básico.

Observação:

Ao indicar a vacinação com as vacinas duplas infantil ou adulto (DT ou dT), considerar as doses administradas, anteriormente, da tríplice bacteriana (DTP).

5.2. Contra-indicação

A vacina dupla (DT ou dT) é contra-indicada apenas nas situações gerais referidas na introdução desta Parte do Manual.

5.3. Composição

As vacinas DT e dT são associações dos toxóides diftérico e tetânico, tendo o hidróxido ou o fosfato de alumínio como adjuvante e o timerosal como preservativo.

5.4. Apresentação

As vacinas DT e dT são apresentadas sob a forma líquida e em frasco de dose única ou de multidoses.

5.5. Conservação

As vacinas dupla infantil (DT) e dupla adulto (dT) são conservadas numa temperatura entre +2ºC e +8ºC, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 4.

Observações

As vacinas DT e dT não podem ser congeladas; caso atinjam uma temperatura de 0ºC proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 4, item 4.5.

O congelamento provoca a desnaturação protéica e a desagregação do adjuvante (com formação de grumos) com conseqüente perda de potência e aumento dos eventos adversos locais (dor, rubor e calor).

5.6. Dose e volume

O esquema básico da vacina dupla tipo adulto (dT) corresponde a três doses com intervalo de 60 dias entre as doses. O intervalo mínimo é de 30 dias. Entre a segunda e a terceira doses o intervalo ideal é de 180 dias (seis meses).

Ao indicar a vacina dupla tipo adulto, considerar as doses da vacina tríplice bacteriana (DTP) ou da dupla infantil (DT) recebidas anteriormente, orientando a continuidade do esquema. O reforço da dupla adulto é administrado de 10 em 10 anos.

Observações

O esquema de vacinação para a prevenção do tétano neonatal deve considerar que toda mulher vacinada com, pelo menos, duas doses das vacinas DTP, dT ou DT, com intervalo mínimo de um mês entre as doses (antes ou durante a gravidez) terá seu recém-nascido protegido contra o tétano neonatal nos dois primeiros meses de vida.

Essa proteção só é possível quando a segunda dose for administrada até 20 dias antes do parto que é o tempo mínimo necessário para que haja produção de anticorpos suficientes para transferir ao feto. Para a adequada proteção da gestante e para a prevenção do tétano neonatal em gestações futuras, é necessário a administração da terceira dose, seis meses após a segunda dose.

Quando a mulher grávida completou o seu esquema (última dose ou último reforço) há mais de cinco anos administrar um reforço da dT.

O esquema básico da dupla infantil (DT) corresponde a três doses, com intervalo de 60 dias entre as doses. O intervalo mínimo é de 30 dias. O reforço da dupla infantil (DT) é semelhante ao da tríplice (DTP), ou seja, uma dose seis a 12 meses depois da terceira dose, de preferência aos 15 meses de idade, simultaneamente com a vacina tríplice viral (contra o sarampo, rubéola e caxumba) e com a vacina contra a poliomielite.

Atualmente, o volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml, podendo variar dependendo do laboratório produtor.

5.7. Via de administração

As vacinas DT ou dT devem ser administradas por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.4.4.

Nas crianças com menos de dois anos de idade, a injeção é feita no vastolateral da coxa. A região do deltóide, face externa superior do braço, é utilizada, preferencialmente, para a administração da vacina nos maiores de dois anos. Em
adultos pode ser utilizada também a região glútea, no quadrante superior externo.

5.8. Administração

O vacinador, antes de administrar a vacina dupla (dT ou DT), deve:

Lavar as mãos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópicos 2 e 5;
Retirar a vacina da caixa térmica ou do refrigerador, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;

Observações

O frasco multidoses das vacinas dT ou DT, uma vez aberto, pode ser usado até o vencimento do prazo de validade, desde que mantido sob temperatura adequada (+2ºC a +8ºC) e adotados os cuidados que evitem sua contaminação.
Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2.
Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.3;
Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduação da seringa se a dosagem está correta;

Observações

Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa.
Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodão seco.
Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotativo com o frasco da vacina para homogeneização, evitando, assim, reações locais mais intensas.
Utilizar na administração da vacina a mesma agulha que aspira a dose.
Recolocar o frasco na caixa térmica ou no refrigerador até a aspiração de outra dose.

Atenção

Não é mais orientada a manutenção de uma agulha no frasco; a borracha utilizada atualmente apresenta melhor resistência às múltiplas perfurações, em conseqüência do constante aperfeiçoamento dos materiais.
Preparar a pessoa, colocando-a em posição segura e confortável, fazendo a limpeza do local da administração, se necessário.
O vacinador, para administrar a vacina, deve injetar o líquido lentamente.

Observação:

A técnica a ser utilizada para administrar as vacinas DT e dT é a da injeção intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.4.4.

O vacinador, após administrar a vacina, deve:

Desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2;
Estar atento às reações imediatas;

Observação:

Os eventos adversos à administração das vacinas duplas (dT, DT), apresentam-se, em geral, sob a forma de dor local, com vermelhidão, edema e enduração, febrícula e sensação de mal-estar com intensidade variável e duração passageira.
Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante para usar compressa fria no caso de dor ou vermelhidão no local da administração.

Observação:

Não usar compressa quente no local em que a vacina foi administrada.
Lavar as mãos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.1;
Registrar o número do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 6;
Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema básico de vacinação.

6. Vacina contra a infecção por Haemophilus Influenzae Tipo b (Hib)

6.1. Indicação

A vacina contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b (Hib) é indicada para os menores de cinco anos, a partir de dois meses de idade.

Em outros grupos etários, de acordo com normas do Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, a vacina é indicada para:

Crianças e adolescentes até 18 anos com asplenia anatômica ou funcional
Crianças e adolescentes até 18 anos com imunodeficiência congênita ou adquirida
Crianças menores de cinco anos com doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave
Transplantados de medula óssea de qualquer idade.

Observações

O Haemophilus influenzae apresenta-se como bactéria encapsulada ou não encapsulada.
A partir do carboidrato capsular a bactéria é classificada em diferentes tipos: a, b, c, d, e, f.
O Haemophilus influenzae tipo b (Hib) é o tipo mais importante por ser o agente causador de várias doenças invasivas, em crianças até os cinco anos de idade, tais como: meningite, septicemia, pneumonia, celulite, epiglotite, artrite séptica, osteomielite.
Na cápsula do Hib está presente um polissacarídeo: o polirribosil-ribitol-fosfato (PRP).
A imunidade contra o Haemophilus é mediada por anticorpos dirigidos contra a cápsula bacteriana, por isso todas as vacinas contra o Hib contêm o PRP.
Em função disto, a imunidade induzida pelos polissacarídeos é, habitualmente fraca, havendo necessidade de conjugá-los a proteínas carregadoras ou carreadoras para elevar a sua capacidade imunogênica.

6.2. Contra-indicação

A vacina conjugada contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b é contra-indicada apenas nas situações gerais referidas na introdução desta Parte do Manual.

6.3. Composição

A vacina conjugada contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b é apresentada nas seguintes composições, de acordo com o laboratório produtor:

HbOC

A vacina é constituída por fragmentos curtos do PRP, conjugados com a proteína CRM197, mutante atóxica da toxina diftérica, e contém timerosal;

PRP-OMP

A vacina é constituída pelo PRP conjugado com proteínas da membrana externa do meningococo do grupo B, e contém timerosal, lactose e sais de alumínio;

PRP-T

A vacina é constituída pelo PRP conjugado ao toxóide tetânico.

6.4. Apresentação

A vacina conjugada contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b é apresentada sob a forma liofilizada, acompanhada do diluente, ou sob a forma líquida, em frascos de dose única ou multidoses.

Observação

Na apresentação unidose, dependendo do laboratório produtor, algumas vacinas na forma líquida podem vir acondicionadas em seringa acompanhada de agulha, e na forma liofilizada o diluente pode vir na seringa com agulha, acompanhada do frasco com o liófilo.

6.5. Conservação

A vacina conjugada contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b é conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 4.

Observações

A vacina não pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0ºC proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 4, item 4.5.

O congelamento provoca a perda de potência da vacina.

6.6. Dose e volume

O esquema básico para a vacinação contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b corresponde a três doses no primeiro ano de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses. O intervalo mínimo é de 30 dias. As crianças com idade entre 12 e 59 meses, quando não vacinadas ou quando apresentam esquema incompleto, devem receber uma única dose. Em situações especiais, para outros grupos etários e nos casos referidos na indicação (item 6.1.), adotar o esquema sintetizado no quadro a seguir.

O volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml.

Situação pessoal com relação à saúde Esquema recomendado
Criança com idade entre 12 meses e cinco anos que apresenta doença pulmonar ou cardíaca crônica grave.(*) Se não completou o esquema báscio da vacina Hib: uma dose.
Indivíduo imunocomprometido com idade entre 12 meses e 18 anos, inclusive asplênicos, pacientes com hemoglobinopatias e com infecção assintomática pelo HIV. Se completou o esquema básico da vacina Hib no
primeiro ano de vida: uma dose.

Se o esquema básico da vacina Hib no segundo ano
de vida é inexistente ou incompleto: duas doses com
intervalo de dois meses entre as doses.

Indivíduo menor de 18 anos que irá se submeter a
esplenectomia eletiva.(*)
Se não completou o esquema báscio da vacina Hib: uma dose, duas semanas ou mais antes da esplenectomia.
Indivíduo submetido a transplante de medula óssea, de qualquer idade. Mesmo que a pessoa tenha esquema básico completo
da vacina Hib: duas doses, sendo uma 12 meses
e outra 24 meses após o transplante.

Quadro III - 3 - Esquema de vacinação contra o Hib

6.7. Via de administração

A vacina contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b deve ser administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.4.4. Nas crianças com menos de dois anos de idade, a injeção é feita no vastolateral da coxa. A região do deltóide, face externa superior do braço, é utilizada, preferencialmente, para a administração da vacina nos maiores de dois anos de idade. Em adultos pode, também, ser utilizada a região glútea, no quadrante superior externo.

6.8. Reconstituição e administração

O vacinador, antes de administrar qualquer uma das vacinas contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b, deve:
Lavar as mãos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 2 e 5
Retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa térmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade

Observações

Quando usar a vacina liofilizada, o diluente no momento da reconstituição deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2ºC e +8ºC.
Para esfriar o diluente colocá-lo no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituição.

Reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.3.3, da seguinte forma:

Aspirar a quantidade do diluente;
Injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco;

Observação

Em algumas apresentações da vacina quando o diluente está na seringa agulhada injetá-lo vagarosamente no frasco com o liófilo.
Fazer um movimento rotativo com o frasco para uma perfeita homogeneização da vacina

Observações

O frasco multidoses da vacina Hib liofilizada, após a reconstituição, é utilizado até, no máximo, cinco dias úteis, desde que mantido em temperatura adequada (+2ºC a +8ºC) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminação:

Para verificar esse prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo;
Vencido esse prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2.

Observações

O frasco multidoses da vacina Hib líquida, uma vez aberto, pode ser usado até o vencimento do prazo de validade, desde que mantido sob temperatura adequada (+2ºC a +8ºC) e adotados os cuidados que evitem sua contaminação.
Vencido o prazo de validade, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2.
Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduação da seringa se a dosagem está correta;

Observações

Quando utilizar o frasco multidoses da vacina Hib, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa.
Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodão seco.
Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotativo com o frasco da vacina para homogeneização, evitando, assim, reações locais mais intensas.
Utilizar na administração da vacina a mesma agulha que aspira a dose.
Recolocar o frasco na caixa térmica ou no refrigerador até a aspiração de outra dose.

Atenção

Não é mais orientada a manutenção de uma agulha no frasco; a borracha utilizada atualmente apresenta melhor resistência às múltiplas perfurações, em conseqüência do constante aperfeiçoamento dos materiais.
Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posição segura e confortável, fazendo a limpeza do local da administração, se necessário.
O vacinador, para administrar a vacina Hib, deve injetar o líquido lentamente.

Observação

A técnica a ser utilizada para administrar a vacina é a da injeção intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.4.4.

O vacinador, após administrar a vacina, deve:

Desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2;
Estar atento à ocorrência de eventos adversos imediatos;

Observações

Raramente ocorrem reações à administração da vacina Hib e quando acontecem são locais (dor, eritema e enduração) e febre nas primeiras 24 a 48 horas.
Não há relato de evento pós-vacinal grave que possa ser atribuído à vacina Hib.
Orientar a pessoa a ser vacinada ou seu acompanhante sobre questões específicas
Lavar as mãos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.1
Registrar o número do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 6;
Orientar a pessoa a ser vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema básico de vacinação.

7. Vacina contra o sarampo

7.1. Indicação

A vacina é indicada para prevenir o sarampo, sendo administrada a partir dos nove meses de idade. Até essa idade a criança tem no sangue anticorpos específicos contra o sarampo, recebidos da mãe, o que interfere na eficácia da vacina. O grupo de nove meses a cinco anos tem prioridade para efeito de programação. No entanto, situações epidemiológicas especiais podem justificar a vacinação a partir dos seis meses ou após os cinco anos de idade.

7.2. Contra-indicação

A vacina é contra-indicada nas situações gerais referidas na introdução desta Parte do Manual e, também, para pessoas com história de reação anafilática após a ingestão de ovo. Para pessoas que estão fazendo uso de imunoglobulina, sangue total ou plasma no momento da vacinação ou que fizeram uso nos últimos três meses ou, ainda, que vão fazer uso destes produtos nos próximos 15 dias a partir do recebimento da vacina, há uma contra-indicação temporária.

Observações

Essa recomendação tem como justificativa a possibilidade de não ocorrer resposta imunogênica pela interferência de anticorpos do sarampo existentes nestes produtos.

Quando a vacina for administrada nestas circunstâncias agendar a revacinação.

7.3. Composição

A vacina contém o vírus vivo do sarampo, atenuado, cultivado, geralmente, em substrato celular de fibroblasto de embrião de galinha e, com menor freqüência, em células diplóides humanas. O conservante utilizado é a neomicina ou a kanamicina ou a eritromicina, tendo como corante o vermelho fenol, e como estabilizante o glutamato de sódio. Esta composição pode sofrer modificações de acordo com o laboratório produtor. As cepas variam dependendo do laboratório produtor.

7.4. Apresentação

A vacina é apresentada sob a forma liofilizada, em frasco de dose única ou de multidoses, acompanhado do respectivo diluente.

7.5. Conservação

A vacina contra o sarampo, na instância local, é conservada numa temperatura entre +2ºC e +8ºC, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 4.

7.6. Dose e volume

O esquema básico da vacina contra o sarampo corresponde a uma dose, aos nove meses. Como nesta idade a criança ainda pode ter os anticorpos maternos pode haver interferência na eficácia da vacina em 15% a 20% dos vacinados. Por isso, uma dose adicional da vacina é administrada após os 12 meses, com a finalidade de proteger aquele percentual de crianças que não respondeu à vacinação aos nove meses. Aos 12 meses os anticorpos maternos não estão mais presentes. Por ocasião da administração dessa dose adicional utilizar, quando disponível, a vacina tríplice viral (contra o sarampo, a rubéola e a caxumba). Essa dose pode ser administrada aos 15 meses, quando do reforço da vacina tríplice bacteriana (DTP) e da vacina contra a poliomielite. Atualmente, o volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml, podendo variar, de acordo com o laboratório produtor.

7.7. Via de administração

A vacina contra o sarampo é administrada por via subcutânea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.4.3. A injeção é feita, de preferência, na região do deltóide, na face externa da parte superior do braço, ou na face ântero-lateral externa do antebraço, podendo, também, ser administrada na região do glúteo, no quadrante superior externo.

7.8. Reconstituição e administração

O vacinador, antes de administrar a vacina, deve:

Lavar as mãos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópicos 2 e 5;

Retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa térmica, verificando o nome da vacina, bem como o prazo de validade;

Observações

O diluente, no momento da reconstituição, deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2ºC e +8ºC. • Para esfriar o diluente colocá-lo no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituição.

Reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.3.3, da seguinte forma:

Aspirar a quantidade do diluente

Injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco;

Fazer um movimento rotativo com o frasco para uma perfeita homogeneização da vacina;

Observações

Após a reconstituição a coloração da vacina pode variar do amarelo claro ao róseo.

O frasco multidoses da vacina contra o sarampo, após a reconstituição, pode ser utilizado até, no máximo, oito horas, desde que mantido em temperatura adequada (+2ºC a +8ºC) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminação:

Para verificar o prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo;
Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2.
Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduação da seringa, se a dosagem está correta;

Observações

Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa.
Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodão seco.
Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotativo com o frasco da vacina para homogeneização, evitando, assim, reações locais mais intensas.
Utilizar na administração da vacina a mesma agulha que aspira a dose.
Recolocar o frasco na caixa térmica ou no refrigerador até a aspiração de outra dose.

Atenção

Não é mais orientada a manutenção de uma agulha no frasco; a borracha utilizada atualmente apresenta melhor resistência às múltiplas perfurações, em conseqüência do constante aperfeiçoamento dos materiais.
Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posição segura e confortável, fazendo a limpeza do local da administração, se necessário.
O vacinador, para administrar a vacina, deve injetar o líquido lentamente.

Observação

A técnica a ser utilizada para administrar a vacina contra o sarampo é a da injeção subcutânea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.2.3.

O vacinador, após administrar a vacina, deve:

Desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 3, item 3.2;
Estar atento à ocorrência de eventos adversos imediatos;

Observação:

Os eventos adversos após a administração da vacina contra o sarampo, quando ocorrem, são, geralmente, benignos:

5% a 15% dos vacinados apresentam hipertermia, entre o quinto e 12º dia
5% apresentam discreto exantema, após o sétimo ou 10o dia.
Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre questões específicas;
Lavar as mãos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 5, item 5.1;
Registrar o número do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tópico 6;
Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema básico de vacinação.

9. Bibliografia

Araújo MFM et. al. (org.) Como trabalhar com o método de oficinas. Fortaleza; 1998. (Portf ólio). Ministério da Previdência e Assistência Social. Algumas questões básicas: financiamento, planejamento, monitoramento e avaliação da assistência social. Brasília; 1999. Série Diálogo vol. 2. Ministério da Previdência e Assistência Social. Realização do Planejamento Tático e Operacional da SEAS/MPAS: Relatório de Consultoria. Brasília; 2000. Ministério da Saúde. Ação educativa nos serviços básicos de saúde. Brasília; 1981. Série Educação em Saúde nº 2. Fundação Nacional de Saúde. Capacitação de pessoal para a vigilância epidemiológica do sarampo: módulo instrucional I. Brasília; 1992. Fundação Nacional de Saúde. Capacitação de pessoal em vacinação: uma proposta de treinamento em serviço - manual do monitor. Brasília; 1991. Fundação Nacional de Saúde. Capacitação de pessoal em vacinação: uma proposta de treinamento em serviço - manual do treinando. Brasília; 1991. Fundação Nacional de Saúde. Manual de normas de vacinação. 3a ed. Brasília; 1994. Fundação Nacional de Saúde. Manual de procedimentos para vacinação. 3a ed. Brasília; 1994. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde. Brasília; 1996. Ministério da Saúde. O Processo de planejamento do SUS. Orientações para a elaboração de planos de saúde. Brasília; 1993. Ministério da Saúde. Plano de saúde e relatório de gestão. Brasília; 1997 (mimeo). Instituto Brasileiro de Administração Municipal Como organizar a vacinação no município. Rio de Janeiro; 1991. Série Saúde e Município. Instituto de Planejamento Econômico e Social. Projeto Local de Saneamento Rural. Brasília; 1990. Série Saneamento Rural nº 1. Mendonça GF. Ação educativa nos serviços básicos de saúde. In: Ministério da Saúde. Ação participativa: metodologia. Brasília; 1982. Série F, Educação e Saúde nº 4. Valla VV. Participação popular e saúde: a questão da capacitação técnica no Brasil. In: Participação popular, educação e saúde: teoria e prática. Rios de Janeiro: Ed. Elume-Dumará; 1993.

Fonte: www.enf.ufmg.br

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