INTRODUÇÀO
A Vaginite é um problema gineco- lógico responsável por cerca de 50% a 70% das queixas em consul- tas ginecológicas(1). As formas mais comuns de vaginites são: vaginose bacteriana (VB) (30 a 35% dos casos), candidíase vulvovaginal (CV) (20 a 25% dos casos), vaginite por Tricomonas (VT) (10% dos casos) e infecções mistas (15 a 20% dos casos)(2) .Os sintomas vaginais não- especificos de vaginites incluem descarga de secreção aumentada ou alterada, prurido, ar- dor, irritação e odor anormal, disúria e despa- reunia. Infecções de natureza grave podem prolongar-se, apresentando desconforto ino- portuno, afetando o relacionamento sexual e conjugal, levando assim a uma diminuição da qualidade de vida. Além disso se não tratada, a VB pode ocasionar sérias complicações obs- tétricas-ginecológicas tais como parto prema- turo, endometrites pós-parto, doença pélvica inflamatória e celulite vaginal após procedi- mentos invasivos tais como biopsia endometri- al, histerectomia, histerosalpingografia, insta- lação de dispositivo intrauterino e curetagem uterina(3) . A VT também pode estar associada com efeitos adversos na gravidez tais como trabalho de parto prematuro, nascimento com baixo peso e ruptura precoce da membra- na(4)
O aumento do fluxo do muco cervical e fluido va- ginal, ainda que seja o sinto- ma mais freqüentemente re- latado por mulheres com va- ginites, é também uma ocorrência fisioló- gica normal em aproximadamente 10% das pacientes(5) nestes casos estão ausentes outros sinais de infecção. Um volume au- mentado do fluxo pode ser normalmente observado na porção média do ciclo menstrual, após a menstruação e durante a gravidez(5)
Estudos indicam que a infecção vagi- nal ocorre quando há alteração no comple- xo balanço de microorganismos e um deles (ex. Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus sp. ou C andida albi- cans) esta em uma concentração aumenta- da, provocando os sintomas. O uso de anti- bióticos, hormônios, duchas vaginais, in- tercurso sexual, doenças sexualmente transmitidas, estresse, falta de higiene, e troca frequente de parceiros sexuais são fatores que parecem ter um papel rele- vante na quebra do equilíbrio da flora mi- crobiana (4,6).
CANDIDÈASE VULVOVAGINAL (CV)
A CV é responsável por cerca de 20 a 25 % dos corrimentos genitais de origem infecciosa. Sendo que aproximadamente 75% das mulheres irão experimentar pelo menos um episódio de CV durante sua vida, e aproximadamente 45% destas irão ter mais que um episódio (3,6) . Na maioria das vezes, a espécie Candida albicans está envolvida. Contudo, em 15 a 20% dos casos, outras espécies, como a C. glabrata e a C. tropicalis, podem produzir idênticas manifestações clínicas. Infecções por não-albicans podem ser responsáveis por CV recorrentes e re- sistentes a medicamentos. A CV não é usualmente adquirida através do intercurso sexual, no entan- to o exame do parceiro para balanite é indicado em casos de infecção recorrente(3). Pacientes com candidíase queixam-se tipicamente de prurido e ardor vaginal, freqüentemente exacerbados pela micção ou intercurso sexual, alem de queixar-se de corrimento (6).
Aproximadamente 10-20% das mulheres as- sintomáticas, com exame citológico positivo, são colonizadas com espécies de Candida e não ne- cessitam de tratamento. O tratamento deve ser reservado para mulheres sintomáticas (7).
Apesar dos agentes tópicos azólicos per- manecerem como primeira escolha para o trata- mento de candídiase aguda não recorrente, os si- nais e sintomas de CV podem ser efetivamente tratadas tanto com agentes orais quanto com tó- picos (8).. Estudos controle randomizados, não en- contraram evidências de vantagens entre uma de- terminada formulação sobre outra em particular, a redução de sintomas mostraram-se persistentes tanto com os imidalózicos intravaginais quanto com o uso de fluconazol oral e itraconazol oral. O uso de fluconazol oral esta associado a um au- mento da freqüência de náusea de leve intensida- de, cefaléias e dor abdominal (9).
Demostrou-se também não haver diferen- ça significativa na eficácia de regimes de curta duração sobre os de longa duração em CV não complicada (10,11) . A Nistatina intravaginal foi um dos primeiros agentes tópicos em uso, apresenta taxa de cura para CV não-complicada em torno de 70% a 80% , menor do que com os agentes agentes antifúngicos azólicos(3,4,9,10). A menor eficácia e o tempo prolongado de tratamento (14 dias) limita a sua utilização.
A formas orais de Cetoconazol, Flucona- zol e Itraconazol são eficazes na erradicação do fungo do órgão genital feminino e outros reservatórios, no entan- to, devido maior toxicidade, efeitos adversos e interações medicamentosas que as formulações tópicas, devem ser reservadas para CV crônica re- corrente (6). Tanto o Fluconazol como o Itracona- zol permitem o tratamento em dose única e tem apresentado menor efeito hepatotóxico quando comparado ao Cetoconazol, porem devem ser evi- tados em pacientes com doença hepática e em mulheres grávidas. Há evidências de que antifún gicos tópicos possam aliviar os sintomas mais rapida- mente que as formas orais, isto pode ser devido pri- mariamente à ação tópica do veículo medicamentoso (12) .
A erradicação com tratamento de 5-7 dias va- riaram de 57% com Clotrimazol a 89% com M iconazol (13,14,15). A REM UM E-SP (Relação M unicipal de M edica- mentos) contem como antifúngico tópico, M iconazol a 2% creme vaginal.
Tendo em vista que a umidade e a inadequa- da aeração favorecem o desenvolvimento dos fungos, deve-se recomendar às pacientes com CV o uso de roupas não apertadas e arejadas. As roupas intimas devem ser de algodão, evitando-se tecido sintético. Em relação ao regime alimentar, deve-se restringir o consumo de açúcar, lactose e laticínios. Recomenda- se também evitar duchas vaginais e intercurso sexual durante o tratamento (10).
A CV recorrente é definida como 4 ou mais episódios dentro de um período de 12 meses. Os fa- tores causais com freqüência não são identificados, mas fatores presdisponentes podem incluir doenças de base , tais como HIV e diabetes e utilização de quimioterápicos, imunosupressivos, antibióticos ou corticosteróide (3).
A VB é o tipo mais comum de vaginite em mulheres em idade reprodutiva. Esta condição é considerada uma doença polimicrobiana, representada por uma alteração na flora normal do órgão genital feminino, com supercrescimento de bactérias predominantemente anaeróbicas como Gardnerella, Myco- plasma e Mobilincus sp e perda de lactobacilos produtores de hidrogênio. Embora possa ser transmitida se- xualmente não é considerada uma doença venérea (16). As bactérias anaeróbias podem ser encontradas em menos de 1% da flora de mulheres normais. M etade das mulheres com VB são assintomáticas. Ainda que a presença de prurido não seja freqüente, a presença de corrimento é comum. As pacientes queixam-se fre- qüentemente de odor vaginal malcheiroso (cheiro de peixe), especialmente durante a menstruação e após o ato sexual. Vários estudos evidenciam uma associação de VB com seqüelas adversas significativas. M ulhe- res com VB possuem maior risco de doença inflamatória pélvica (DIP), DIP pós-abortamento, infecções pós- operatórias da cúpula vaginal após histerectomia e citologia cervical anormal e parto prematuro (pacientes com histórico de perda fetal, devem ser examinadas para VB)(4) .
A identificação da Vaginose Bacteriana tem como base os seguintes achados(4) :
1-U m odor vaginal de peixe, particularmente notável após o coito, e corrimento vaginal.
2-As secreções vaginais são cinza e revestem finamente as paredes vaginais.
3-O Ph destas secreções é maior que 4,5 (geralmente 4,7 a 5,7).
4-A microscopia das secreções vaginais
revela um número aumentado de células indicadoras, e os
leucócitos estão ausentes. Em casos avançados de VB
mais de 20% das células epiteliais são indi-
cadoras.
5-A adição de KO H às secreções
vaginais ( o teste do cheiro) libera um odor de peixe, semelhante
ao de amina
O tratamento ideal é aquele que iniba os anaeróbios, mas não os lactobacilos vaginais. O metroni- dazol é um antibiótico com excelente atividade contra anaeróbios, mas pequena atividade contra lactoba- cilos, é a droga de escolha para o tratamento da VB. Sendo recomendado metronidazol oral, 500mg duas vezes ao dia por 7 dias ou metronidazol gel 0,75%, um aplicador cheio (5g) duas vezes por dia por 5 dias. U m regime alternativo é: M etronidazol 2g via oral em dose única(17)
Preparados intravaginais de metronidazol ou clindamicina parecem ser tão efetivo quanto o trata- mento oral (17) .
O tratamento do parceiro sexual não é indicado ao menos que a paciente apresente episódios recor- rentes (16) . É importante notar que em aproximadamente um terço das pacientes, a doença poderá reapa- recer dentro de 3 meses, e irá necessitar de tratamento prolongado por 10 a 14 dias. Deve-se lembrar de que pacientes em uso de metronidazol, devem ser alertados a evitar a ingestão de bebidas alcoólicas, para prevenir as reações tipo dissulfiram.
Ransom (18) e colaboradores compararam M etronidazol oral (500 mg duas vezes/dia por sete dias) e M etronidazol gel intravaginal 0.75% (uma aplicação duas vezes ao dia por cinco dias) em sessenta pacientes e demonstraram bons resultados em ambos os grupos com índices de cura equivalentes (90% de cura no grupo sob regime tópico e 93% no grupo sob regime oral)
A REMUME contem o Metronidazol cps de 250 mg cps e de 400mg e também o Metronidazol gel 0,75%/5g para uso tópico.
VAGINITES POR TRICOMONAS (VT)
É uma doença transmitida predominantemente por via sexual, causada por um parasita protozoário anaeróbio, Trichomononas Vaginalis. Apre- senta corrimento vaginal profuso, fluido amarelo a esverdeado, acompanhado ou não de odor fétido. A taxa de transmissão é alta; 70% dos homens contraem a doença a- pós uma única exposição a uma mulher infectada, o que sugere que a taxa de trans- missão do homem para a mulher seja ainda maior, a tricomoníase com freqüência é acompanhada de vaginose bacteriana (4,19)
Identificação da Vaginite por T richomonas Vaginalis (4)
1-A vaginite por Trichomonas esta associada a um corrimento vaginal profuso, purulento e fétido que pode ser acompanhado por prurido vulvar.
2-As secreções vaginais podem se exteriorizar no órgão genital feminino.
3-Em pacientes com altas concentrações de organismos, pode-se observar um eritema vaginal em pla cas e colpite.
4-O pH das secreções vaginais geralmente é maior que 5,0.
5-A microscopia das secreções revela tricomonas móveis e número aumentado de leucócitos.
6-Pode haver células indicadoras devido á associação comum com VB
O tratamento recomendado é metronidazol 2g em uma única dose para ambos os parceiros. No caso de falha do tratamento na ausência de re-exposição, o paciente deve ser retratado com M e- tronidazol 500mg duas vezes ao dia por 7 dias. O Tinidazol é droga de segunda escolha no tratamento da Tricomoniase (20) e tem sido utilizada para o tratamento de Tricomoniase resistente a M etronidazol (21)
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Fonte: www.prefeitura.sp.gov.br
