Hemorragia Gastrointesntinal

Hemorragia do Trato Gastrointestinal

Principais características:

a) Hematêmese: vômito de sg proveniente do trato gastrointestinal. Pode ser junto com o alimento ou não. Em geral, Hemorragia Digestiva Alta.
b) Melena: O sangue, já digerido, é eliminado misturado às fezes – fezes negras, brilhantes e com odor pútrido pela degradação protéica. Hemorragia Digestiva Alta. Distância longa até chegar no reto.
c) Enterorragia: Fezes com sangue vermelho vivo. Em geral, Hemorragia Digestiva Baixa. As fezes já se formaram, o sangramento não se mistura ao bolo fecal, sendo assim diferenciável um do outro.

A hemorragia digestiva é uma emergência médica e pode aparecer em várias especialidades. É sempre uma situação grave, com uma mortalidade de 10% e bastante freqüente. O conceito de HD é o sangramento através do tubo digestivo. Uma lesão com solução de continuidade com um vaso e que produz o sangramento.

Classificação

Classificar a hemorragia como:

Maciça – levando a alterações hemodinâmicas ( ? PA, ?FC, ? volume urinário, sede e palidez cutânea); perda maior que 1 litro
Manifesta – não há alterações hemodinâmicas; perda em torno de 500 ml
Oculta – só se identifica sangue nas fezes; pode causar anemia
Aguda ou Crônica
Alta ou baixa.

A HDA é causada por sangramento que ocorre até a altura do ângulo de Treitz (esôfago- estômago e duodeno). A HDB é a que ocorre pelo sangramento no delgado (mais rara) e no cólon.

a) Hemorragia Digestiva Alta
a) Hemorragia Digestiva Baixa

Quadro Clínico

Hematêmese: vômito com sangue vivo ou mais escurecido (quando já sofreu alguma ação da secreção cloridropéptica).

Diagn. diferencial da hematêmese: sangramento oral, epistaxe retronasal, hemoptise. A diferenciação com a hemoptise é que aqui o sangue vem com tosse, é sangue vivo, normalmente bolhoso pela presença de oxigênio , pode conter catarro e não tem suco gástrico.

Melena: diferenciar de outras condições em que as fezes ficam escuras: uso de medicamentos como o ferro, bismuto (antiácido usado no tto do Helicobacter pilory). O paciente constipado geralmente elimina fezes mais escuras, não são pretas.

Enterorragia ou hematoquesia: normalmente é um sinal de HDB. No entanto, sangramentos muito intensos e com um trânsito rápido (o próprio sangue estimula o peristaltismo intestinal) podem aparecer nas fezes antes de ser digeridos, mesmo que provenham de uma HDA. A perda volêmica e hemática podem se manifestar, dependendo da gravidade, por hipotensão, taquiesfigmia, taquicardia, sudorese, e até choque. A perda hemática em si manifesta-se por anemia com tonturas, palidez cutânea e de mucosas. Nesses casos a anemia é causada pela perda de sangue oculto nas fezes.

Outras manifestações clínicas: úlcera com dor típica, clocking,etc; varizes de esôfago e com sinais de hipertensão porta, cirrose.

Causas

A hematêmese e a melena são mais comuns na HDA, embora nos pacientes com trânsito muito lento e com sangramento por exemplo no ceco (HDB), pode eliminar o sangue já digerido sob forma de melena.

Obs.: considerando-se um volume de 200ml de fezes, são necessários cerca de 60 ml de sangue para que apareça a melena.Abaixo disso só fazendo pesquisa de sangue oculto para detectar. No entanto, na prática quando o paciente tem melena franca, estima-se que já tenha perdido uns 500 ml de sangue.

1. Lesões do esôfago	-varizes esofágicas -esofagite erosiva -úlceras esofágicas -tumores (geralmente não sangram, menos de 5%) -Síndrome de Mallory-Weiss: laceração na porção distal do esôfago e que se manifesta por vômitos com raias de sangue.
2. No estômago	úlcera gástrica -gastrites erosivas -tumores -outras doenças menos comuns: telangiectasias, hemangiomas.
3. No duodeno	úlcera duodenal: é a causa mais comum de todas as hemorragias digestivas.

*Fatores desencadeantes do sangramento

Algumas vezes não há um fator desencadeante facilmente identificável.

Quanto à úlcera, geralmente é por ingesta alcoólica ou medicamentosa,  nas pessoas com mais idade, as quais têm resistência menor da mucosa, defesa pior ao sangramento e que são freq. submetidas a tratamentos com antiinflamatórios, etc.

Também sempre está presente na doença péptica o fator de sobrecarga emocional. Normalmente a úlcera sangra na sua primeira fase, que é aquela em que ela abre.

Hemorragia Digestiva Alta

Etiopatogenia da HDA:

Úlcera Péptica Duodenal	Lesão Aguda da Mucosa Gastroduodenal	Úlceras Gástricas	Varizes Esofagianas
Pode ser causada:* pela erosão de um grande vaso (art. gastroduodenal); * pela exsudação do tecido de granulação da base da úlcera; *por duodenite erosiva satélite à erosão.	Associada a queimaduras extensas, stress, Doença de Cushing, úlcera gástricaEstá ligada também a septicemia, choque, icterícia, peritonite, insuficiência renal, grandes cirurgias	Provocada pela erosão de grandes vasos (Artérias Gástricas)	Hipertensão Portal® evolui para sangramento por erosão da parede do vaso ou por rutura ® no Brasil é muito comum devido as focos endêmicos de Esquistosoma mansonii
50% dos casos de HDA /causa mais freqüente de melena	25% dos casos de HDA	Leva a hematêmese e melena	3ª causa mais freqüente de HDA (cerca de 20% dos casos)
Mais em homens	Ocorre num episódio de sangramento súbito (hemorragia maciça)	Causa sangramento mais intenso que as úlceras duodenais
	Uso de drogas anti-inflamatórias não-esteroidais (Aspirina) e álcool.	Uso de antiinflamatórios não-esteroidais e envelhecimento.

Lesão Aguda da Mucosa Gastroduodenal

A HDA costuma ser o 1º sintoma dessa doença
Causa hematêmese e melena

 

Síndrome de Mallory-Weiss	Esofagite	Câncer Gástrico
significa a laceração do esôfago por alteração de pressão gastrointestinal (vômitos repetidos, tosse, crise convulsiva, soluço crônico, parto, …)	causada pelo refluxo do conteúdo gástrico devido a incompetência do esfíncter esofagiano, entubação nasogástrica, …	as lesões podem ser polipósas, ulcerosas, tumorações e infiltraçõesse exteriorizam como sangramento oculto nas fezes
auto-limitada	aguda ou crônica
	o paciente refere pirosePode causar hemorragias de pequena ou moderada monta

 

Hemorragia Digestiva Baixa:

Doença Diverticular dos Cólons	Angiodisplasia	Neoplasias
70% dos casos de HDB	mais comum em idosos
indolor, apresentando hematoquesia ou  melena	anormalidades degenerativas significam dilatações e tortuosidades de veias e capilares levando-os a maior fragilidade	neoplasia ano-retal: sangramento pode acompanhar defecação;leva a mudança no hábito intestinal
cessa espontaneamente
Colite Isquêmica	Doença Inflamatória Intestinal	Afecções Perianais
dor súbita no andar inferior do abdome	produz uma camada vermelha de sangue nas fezes	Fissuras Anais levam a dor, sangramento e dificuldade durante a evacuação
em idosos	pode ter pus
sangramento pequeno e cessa espontaneamente	comum na D. de Crohn (doença inflamatória granulomatosa crônica) e nas Retrocolites	outra causa de sangramento são as Hemorróidas Internas que podem ser indolores

Divertículo de Meckel

Se manifesta logo na infância
É a persistência intra-abdominal do ducto vitelino
Pode sangrar por úlceras no epitélio (gástrico ectópico, colônico ou duodenal) causando melena e anemia
Tratamento cirúrgico

Outras causas

Radioterapia
Colite infecciosa
Sarcoma de Kaposi

Diagnóstico

Clínica: relatos do paciente de perda de sangue (hematêmese, melena, etc) e as manifestações indiretas como hipotensão, choque, etc.
A história também permite fazer algumas deduções em termos etiológicos: uso de álcool, drogas, aas, ainh, corticóides, intolerância alimentar, cirurgia recente do TGI, stress, dor epigástrica, discrasia sanguínea (hemofílico), paciente portador de úlcera, cirrótico.
Exame Físico: Hepatoesplenomegalia, Telangiectasias, Hemangiomas, Ascite, Escoriações ou traumas, artrites, DPOC, emagrecimento, lesões de pele, etc.
HD Baixa: geralmente lesões distais a válvula íleo-cecal. Sangue vivo nas fezes.
Buscar na história: idosos, sgm anteriores, alterações do hábito intestinal, emagrecimento, dor à evacuação, cirurgia prévia do cólon ou região anal, lesões de pele, uso de laxantes, etc.
Físico: distensão ou massa abdominal, anemia, toque retal, lesões de pele, etc.
Endoscopia: dá a fonte do sangramento e às vezes permite tomar medidas terapêuticas para sustar o sangramento. É o exame de eleição. Usada tanto na HDA, quanto na hemorragia dig. baixa, através da colonoscopia. Permite ver que tipo de lesão está sangrando, qual é a lesão, se o sangramento é ativo e a sua intensidade, se está sangrando neste momento.

O sangramento das varizes de esôfago tem a ver com a hipertensão portal; Apenas 10% dos pacientes que têm varizes sangram. Quanto mais calibrosas, mais tortuosas forem as varizes de esôfago e , se possuírem pontos avermelhados na superfície, terão mais risco de sangramento.

Na gastrite praticamente 100% param de sangrar espontaneamente, a menos que o paciente tenha problemas da sua homeostasia.

Hemorragia Digestiva Alta

Grau I	Grau II	Grau III
Perda < 50 ml sg	500 ml – 1000 ml	Perda > 1000 ml
20 % volemia	20 – 40% volemia	40% da volemia
Pulso até 100 bpm	Pulso > 100 bpm	Pulso > 120 bpm
PAS > 100 mmHg	Hipotensão postural	PAS < 90 mmHg

Tratamento da HD

O paciente tem que ser hospitalizado. Todo paciente com HD é grave; não temos como avaliar se daqui há algumas horas ele não vai entrar em choque, pois não sabemos quanto sangue ele perdeu ou está perdendo. Principalmente se o paciente tiver sinais de comprometimento hemodinâmico, deve ser observado de perto.

Se apresentar hipotensão, taquicardia, sudorese, etc, até deve ser internado numa UTI.

Devemos estabelecer métodos para a manutenção da vida do paciente: ventilação, volemia, pressão. Avalia-se as perdas, pela clínica e também pela PVC (já se tem veia profunda para reposição). Já que o paciente perdeu sangue, ele deve ser reposto com sangue, geralmente papa de hemácias. Alguns pacientes precisam de sangue total, por exemplo os idosos, os desnutridos, os cirróticos (pela proteína e pelos fatores de coagulção). Entretanto até que se consiga o sangue, deve-se manter o paciente com soluções cristalóides ou colóides. Tem que ter acesso venoso profundo, geralmente subclávia.

Quando o paciente estiver estabilizado hemodinamicamente é que vamos tratar a causa da HD.

O hematócrito não permite avaliar o sangramento num primeiro momento, pois se o paciente está perdendo hemácias e plasma a concentração vai continuar normal. Somente quando o organismo lançar mão de mecanismos de defesa que fazem entrar líquido do extra para o intravascular é que haverá hemodiluição e o hematócrito será fidedigno. Isso ocorre cerca de 24 h após o sangramento.

Fonte: www.fortunecity.com