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Hemorragia do Trato Gastrointestinal
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Principais características:
a) Hematêmese: vômito de sg proveniente do trato gastrointestinal. Pode ser junto com o alimento ou não. Em geral, Hemorragia Digestiva Alta.
b) Melena: O sangue, já digerido, é eliminado misturado às fezes – fezes negras, brilhantes e com odor pútrido pela degradação protéica. Hemorragia Digestiva Alta. Distância longa até chegar no reto.
c) Enterorragia: Fezes com sangue vermelho vivo. Em geral, Hemorragia Digestiva Baixa. As fezes já se formaram, o sangramento não se mistura ao bolo fecal, sendo assim diferenciável um do outro.
A hemorragia digestiva é uma emergência médica e pode aparecer em várias especialidades. É sempre uma situação grave, com uma mortalidade de 10% e bastante freqüente. O conceito de HD é o sangramento através do tubo digestivo. Uma lesão com solução de continuidade com um vaso e que produz o sangramento.
Classificação
Classificar a hemorragia como:
Maciça – levando a alterações hemodinâmicas ( ? PA, ?FC, ? volume urinário, sede e palidez cutânea); perda maior que 1 litro
Manifesta – não há alterações hemodinâmicas; perda em torno de 500 ml
Oculta – só se identifica sangue nas fezes; pode causar anemia
Aguda ou Crônica
Alta ou baixa.
A HDA é causada por sangramento que ocorre até a altura do ângulo de Treitz (esôfago- estômago e duodeno). A HDB é a que ocorre pelo sangramento no delgado (mais rara) e no cólon.
a) Hemorragia Digestiva Alta
a) Hemorragia Digestiva Baixa
Quadro Clínico
Hematêmese: vômito com sangue vivo ou mais escurecido (quando já sofreu alguma ação da secreção cloridropéptica).
Diagn. diferencial da hematêmese: sangramento oral, epistaxe retronasal, hemoptise. A diferenciação com a hemoptise é que aqui o sangue vem com tosse, é sangue vivo, normalmente bolhoso pela presença de oxigênio , pode conter catarro e não tem suco gástrico.
Melena: diferenciar de outras condições em que as fezes ficam escuras: uso de medicamentos como o ferro, bismuto (antiácido usado no tto do Helicobacter pilory). O paciente constipado geralmente elimina fezes mais escuras, não são pretas.
Enterorragia ou hematoquesia: normalmente é um sinal de HDB. No entanto, sangramentos muito intensos e com um trânsito rápido (o próprio sangue estimula o peristaltismo intestinal) podem aparecer nas fezes antes de ser digeridos, mesmo que provenham de uma HDA. A perda volêmica e hemática podem se manifestar, dependendo da gravidade, por hipotensão, taquiesfigmia, taquicardia, sudorese, e até choque. A perda hemática em si manifesta-se por anemia com tonturas, palidez cutânea e de mucosas. Nesses casos a anemia é causada pela perda de sangue oculto nas fezes.
Outras manifestações clínicas: úlcera com dor típica, clocking,etc; varizes de esôfago e com sinais de hipertensão porta, cirrose.
Causas
A hematêmese e a melena são mais comuns na HDA, embora nos pacientes com trânsito muito lento e com sangramento por exemplo no ceco (HDB), pode eliminar o sangue já digerido sob forma de melena.
Obs.: considerando-se um volume de 200ml de fezes, são necessários cerca de 60 ml de sangue para que apareça a melena.Abaixo disso só fazendo pesquisa de sangue oculto para detectar. No entanto, na prática quando o paciente tem melena franca, estima-se que já tenha perdido uns 500 ml de sangue.
| 1. Lesões do esôfago | -varizes esofágicas -esofagite erosiva -úlceras esofágicas -tumores (geralmente não sangram, menos de 5%) -Síndrome de Mallory-Weiss: laceração na porção distal do esôfago e que se manifesta por vômitos com raias de sangue. |
| 2. No estômago | úlcera gástrica -gastrites erosivas -tumores -outras doenças menos comuns: telangiectasias, hemangiomas. |
| 3. No duodeno | úlcera duodenal: é a causa mais comum de todas as hemorragias digestivas. |
*Fatores desencadeantes do sangramento
Algumas vezes não há um fator desencadeante facilmente identificável.
Quanto à úlcera, geralmente é por ingesta alcoólica ou medicamentosa, nas pessoas com mais idade, as quais têm resistência menor da mucosa, defesa pior ao sangramento e que são freq. submetidas a tratamentos com antiinflamatórios, etc.
Também sempre está presente na doença péptica o fator de sobrecarga emocional. Normalmente a úlcera sangra na sua primeira fase, que é aquela em que ela abre.
Hemorragia Digestiva Alta
Etiopatogenia da HDA:
| Úlcera Péptica Duodenal | Lesão Aguda da Mucosa Gastroduodenal | Úlceras Gástricas | Varizes Esofagianas |
| Pode ser causada:* pela erosão de um grande vaso (art. gastroduodenal);
* pela exsudação do tecido de granulação da base da úlcera; *por duodenite erosiva satélite à erosão. |
Associada a queimaduras extensas, stress, Doença de Cushing, úlcera gástricaEstá ligada também a septicemia, choque, icterícia, peritonite, insuficiência renal, grandes cirurgias | Provocada pela erosão de grandes vasos (Artérias Gástricas) | Hipertensão Portal® evolui para sangramento por erosão da parede do vaso ou por rutura
® no Brasil é muito comum devido as focos endêmicos de Esquistosoma mansonii |
| 50% dos casos de HDA /causa mais freqüente de melena | 25% dos casos de HDA | Leva a hematêmese e melena | 3ª causa mais freqüente de HDA (cerca de 20% dos casos) |
| Mais em homens | Ocorre num episódio de sangramento súbito (hemorragia maciça) | Causa sangramento mais intenso que as úlceras duodenais | |
| Uso de drogas anti-inflamatórias não-esteroidais (Aspirina) e álcool. | Uso de antiinflamatórios não-esteroidais e envelhecimento. |
Lesão Aguda da Mucosa Gastroduodenal
A HDA costuma ser o 1º sintoma dessa doença
Causa hematêmese e melena
| Síndrome de Mallory-Weiss | Esofagite | Câncer Gástrico |
| significa a laceração do esôfago por alteração de pressão gastrointestinal (vômitos repetidos, tosse, crise convulsiva, soluço crônico, parto, …) | causada pelo refluxo do conteúdo gástrico devido a incompetência do esfíncter esofagiano, entubação nasogástrica, … | as lesões podem ser polipósas, ulcerosas, tumorações e infiltraçõesse exteriorizam como sangramento oculto nas fezes |
| auto-limitada | aguda ou crônica | |
| o paciente refere pirosePode causar hemorragias de pequena ou moderada monta |
Hemorragia Digestiva Baixa:
| Doença Diverticular dos Cólons | Angiodisplasia | Neoplasias |
| 70% dos casos de HDB | mais comum em idosos | |
| indolor, apresentando hematoquesia ou melena | anormalidades degenerativas significam dilatações e tortuosidades de veias e capilares levando-os a maior fragilidade | neoplasia ano-retal: sangramento pode acompanhar defecação;leva a mudança no hábito intestinal |
| cessa espontaneamente | ||
| Colite Isquêmica | Doença Inflamatória Intestinal | Afecções Perianais |
| dor súbita no andar inferior do abdome | produz uma camada vermelha de sangue nas fezes | Fissuras Anais levam a dor, sangramento e dificuldade durante a evacuação |
| em idosos | pode ter pus | |
| sangramento pequeno e cessa espontaneamente | comum na D. de Crohn (doença inflamatória granulomatosa crônica) e nas Retrocolites | outra causa de sangramento são as Hemorróidas Internas que podem ser indolores |
Divertículo de Meckel
Se manifesta logo na infância
É a persistência intra-abdominal do ducto vitelino
Pode sangrar por úlceras no epitélio (gástrico ectópico, colônico ou duodenal) causando melena e anemia
Tratamento cirúrgico
Outras causas
Radioterapia
Colite infecciosa
Sarcoma de Kaposi
Diagnóstico
Clínica: relatos do paciente de perda de sangue (hematêmese, melena, etc) e as manifestações indiretas como hipotensão, choque, etc.
A história também permite fazer algumas deduções em termos etiológicos: uso de álcool, drogas, aas, ainh, corticóides, intolerância alimentar, cirurgia recente do TGI, stress, dor epigástrica, discrasia sanguínea (hemofílico), paciente portador de úlcera, cirrótico.
Exame Físico: Hepatoesplenomegalia, Telangiectasias, Hemangiomas, Ascite, Escoriações ou traumas, artrites, DPOC, emagrecimento, lesões de pele, etc.
HD Baixa: geralmente lesões distais a válvula íleo-cecal. Sangue vivo nas fezes.
Buscar na história: idosos, sgm anteriores, alterações do hábito intestinal, emagrecimento, dor à evacuação, cirurgia prévia do cólon ou região anal, lesões de pele, uso de laxantes, etc.
Físico: distensão ou massa abdominal, anemia, toque retal, lesões de pele, etc.
Endoscopia: dá a fonte do sangramento e às vezes permite tomar medidas terapêuticas para sustar o sangramento. É o exame de eleição. Usada tanto na HDA, quanto na hemorragia dig. baixa, através da colonoscopia. Permite ver que tipo de lesão está sangrando, qual é a lesão, se o sangramento é ativo e a sua intensidade, se está sangrando neste momento.
O sangramento das varizes de esôfago tem a ver com a hipertensão portal; Apenas 10% dos pacientes que têm varizes sangram. Quanto mais calibrosas, mais tortuosas forem as varizes de esôfago e , se possuírem pontos avermelhados na superfície, terão mais risco de sangramento.
Na gastrite praticamente 100% param de sangrar espontaneamente, a menos que o paciente tenha problemas da sua homeostasia.
Hemorragia Digestiva Alta
| Grau I | Grau II | Grau III |
| Perda < 50 ml sg | 500 ml – 1000 ml | Perda > 1000 ml |
| 20 % volemia | 20 – 40% volemia | 40% da volemia |
| Pulso até 100 bpm | Pulso > 100 bpm | Pulso > 120 bpm |
| PAS > 100 mmHg | Hipotensão postural | PAS < 90 mmHg |
Tratamento da HD
O paciente tem que ser hospitalizado. Todo paciente com HD é grave; não temos como avaliar se daqui há algumas horas ele não vai entrar em choque, pois não sabemos quanto sangue ele perdeu ou está perdendo. Principalmente se o paciente tiver sinais de comprometimento hemodinâmico, deve ser observado de perto.
Se apresentar hipotensão, taquicardia, sudorese, etc, até deve ser internado numa UTI.
Devemos estabelecer métodos para a manutenção da vida do paciente: ventilação, volemia, pressão. Avalia-se as perdas, pela clínica e também pela PVC (já se tem veia profunda para reposição). Já que o paciente perdeu sangue, ele deve ser reposto com sangue, geralmente papa de hemácias. Alguns pacientes precisam de sangue total, por exemplo os idosos, os desnutridos, os cirróticos (pela proteína e pelos fatores de coagulção). Entretanto até que se consiga o sangue, deve-se manter o paciente com soluções cristalóides ou colóides. Tem que ter acesso venoso profundo, geralmente subclávia.
Quando o paciente estiver estabilizado hemodinamicamente é que vamos tratar a causa da HD.
O hematócrito não permite avaliar o sangramento num primeiro momento, pois se o paciente está perdendo hemácias e plasma a concentração vai continuar normal. Somente quando o organismo lançar mão de mecanismos de defesa que fazem entrar líquido do extra para o intravascular é que haverá hemodiluição e o hematócrito será fidedigno. Isso ocorre cerca de 24 h após o sangramento.
Fonte: www.fortunecity.com