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Medula Espinhal

 

Etimologicamente, medula significa miolo e indica tudo o que está dentro. A medula espinhal é assim denominada por estar dentro do canal espinhal ou vertebral.

CONSIDERAÇÕES

A medula é uma massa alongada, cilindróide, de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral, sem ocupá- lo completamente e ligeiramente achatada ântero- posteriormente. Tem calibre não- uniforme, por possuir duas dilatações, as intumescências cervical e lombar, de onde partem maior número de nervos através dos plexos braquial e lombossacral , para inervar os membros superiores e inferiores, respectivamente. Seu comprimento médio é de 42 cm na mulher adulta e de 45 cm no homem adulto. Sua massa total corresponde a apenas 2% do Sistema Nervoso Central humano, contudo inerva áreas motoras e sensoriais de todo o corpo, exceto as áreas inervadas pelos nervos cranianos.

Na sua extremidade rostral, é contínua com o tronco cerebral (bulbo) aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital. Termina ao nível do disco intervertebral entre a primeira e a segunda vértebras lombares. A medula termina afilando- se e forma o cone medular que continua com o filamento terminal- delgado filamento meníngeo composto da pia- máter e fibras gliais. Algumas estruturas são de extrema importância na fixação da medula, como o ligamento coccígeo que se fixa no cóccix, a prória ligação com o bulbo, os ligamentos denticulados, a emergência dos nervos espinhais e a continuidade da dura- máter com o epineuro que envolve os nervos.

IMPORTÂNCIA

A medula espinhal recebe impulsos sensoriais de receptores e envia impulsos motores a efetuadores tanto somáticos quanto viscerais. Ela pode atuar em reflexos dependente ou independentemente do encéfalo. Este órgão é a parte mais simples do Sistema Nervoso Central tanto ontogenético ( embriológico), quanto filogeneticamente (evolutivamente). Daí o fato de a maioria das conexões encefálicas com o Sistema Nervoso Periférico ocorrer via medula.

EMBRIOLOGIA

DESENVOLVIMENTO MEDULAR

Aproximadamente na terceira semana do desenvolvimento pré- natal, o ectoderna do disco embrionário, o folheto que está em contato com o meio externo e que origina o sistema nervoso, situado acima da notocorda, se espessa formando a placa neural. Sabe- se que para a formação desta placa e a formação e desenvolvimento do tubo neural, tem importante papel a ação indutora da notocorda e do mesoderma. A placa neural cresce progressivamente e torna- se mais espessa, adquirindo um sulco longitudinal denominado sulco neural, que se aprofunda para formar a goteira neural.

Os lábios desta goteira se fundem para formar o tubo neural. Um grupo de células migra para formar a crista neural que dá origem aos gânglios dorsais e autonômicos, medula supra- renal e outras estruturas, também não- neuronais. As células na parede do tubo neural se dividem e diferenciam, formando uma camada ependimária que engloba o canal central e é envolvida por zonas intermediária ( manto) e marginal de neurônios primitivos e células gliais. A zona do manto se diferencia em duas regiões, uma placa alar e uma placa basal. A placa alar contém principalmente neurônios sensitivos e a placa basal formada, na maioria, por neurônios motores. Essas duas regiões são demarcadas pelo sulco limitante, um sulco na parede do canal central. A placa alar se diferencia na coluna cinzenta dorsal e a placa basal se transforma na coluna cinzenta ventral.

A substância cinzenta da medula origina- se, portanto, da zona intermediária do neuroepitélio, o manto. Já a substância branca tem origem da zona mais externa, marginal, onde ficam contidos os prolongamentos das células do manto.

Depois de serem formados os neurônios, a partir das células precursoras, os neuroblastos; as células precursoras da glia ( glioblastos ou espongioblastos) originam a macróglia, formada de oligodendrócitos e astrócitos. Os oligodendrócitos formados a partir da camada marginal e, portanto, presentes na substância branca, responsáveis pela mielinização dos axônios do SNC, o que caracteriza a cor da substância branca. Os astroblastos oriundos dos glioblastos e precursores dos astrócitos, conforme sejam formados na zona intermediária ou na zona marginal se diferenciam em astócitos protoplasmáticos ( presentes na substância cinzenta) ou fibrosos ( presentes na substância branca), que são diferentes morfologicamente. No final da quarta semana, o SN deixa de ser nutrido pelo âmnio e passsa a receber nutrientes do sistema vascular formado, oriundo do mesoderma. Com o advento da vascularização surgem os microgliócitos, células que constituem a micróglia e que são derivadas dos monócitos ( céllulas de defesa presentes no sangue).

Uma camada de revestimento de células ectodérmicas envolta da medula primitiva forma as duas meninges internas: a aracnóide e a pia- máter. O revestimento externo mais espesso, a dura- máter, é formado de mesênquima.

RELAÇÃO COM O CANAL VERTEBRAL

Noções

A medula está revestida pelo canal vertebral ósseo e os nervos espinhais emergem pelos forames intervertebrais. C1 emerge entre o atlas e o osso occipital, de C2 a C7 emergem acima de sua vértebra correspondente e C8 emerge entre a sétima vértebra cervical e a primeira torácica. Todos os nervos torácicos, lombares e sacros emergem abaixo de sua vértebras correspondentes. No adulto, a extemidade caudal da medula espinhal- o cone medular- fica situada entre a primeira e a segunda vértebras lombares. Os nervos cervicais emergem lateralmente, contudo, quanto mais caudal o nível de emergência, mais o nervo cursa pelo interior do canal vertebral, antes de sair pelos forames intervertebrais. No embrião, inicialmente, todos os nervos espinhais emergem lateralmente.

À medida que prossegue o desenvolvimento, a partir do 4o mês de vida intra- uterina, a coluna vertebral cresce mais rapidamente que a medula espinhal, provocando um deslocamento dos segmentos medulares em relação aos locais de emergência dos nervos espinhais do canal vertebral. Estes fenômenos são mais pronunciados na parte caudal, onde as raízes nervosas descem quase verticalmente antes de emergirem da medula, formando a cauda eqüina, que é uma estrutura abaixo de L2, constituída de raízes nervosas e meninges (os envoltórios do SNC) e da Cisterna lombar- o líquor presente neste espaço. Há, portanto, como conseqüência da diferença de ritmos de crescimento entre a coluna e a medula, um afastamento dos segmentos medulares das vértebras correspondentes.

Embora a medula termine próximo ao nível das primeira e segundas vértebras lombares, o saco da dura- máter continua até o nível da segunda vértebra sacral (S2). O cone medular dá origem ao filamento terminal ( filamento terminal interno) que se estende até a base do saco dural. Este filamento atravessa o saco dural, formando o ligamento coccígeo ( filamento terminal externo ou filamento da dura- máter espinhal), que fixa tanto a medula como o saco dural, cheio de líquido, à base do canal vertebral. Entre L2 e S2 só há o filamento terminal e as raízes que formam a cauda eqüina.

Importância

Clinicamente, a área entre L2 e S2 tem importância para a coleta do líquido cefalorraquidiano e para a administração de anestésicos espinhais. A topografia vertebromedular é importante para o diagnóstico, prognóstico e tratamento de lesões da medula. Assim, uma regra prática diz que os segmentos medulares de C2 a T10 correspondem aos processos espinhosos acrescidos de duas unidades, que os cinco segmentos lombares correspondem aos processos espinhosos T11 e T12 e que os cinco sacrais correspondem ao processo espinhoso L1.

MACROSCOPIA MORFOLOGIA

A superfície da medula é marcada por uma série de sulcos longitudinais, que a percorrem em toda a sua extensão: sulco mediano posterior, contínuo, internamente, com o septo mediano posterior, que é uma membrana glial. Na superfície anterior fica a fissura mediana anterior com profundidade de 2 a 3 mm, na qual se invagina a pia- máter ( meninge mais interna).

O seu assoalho é a comissura branca anterior. Nas superfícies laterais ficam o sulco lateral posterior ( local de entrada das raízes dorsais) e o sulco lateral anterior ( local de emergência das fibras das raízes ventrais). Na medula cervical, segundo o autor Ângelo Machado, e estendendo- se dos níveis cervicais superiores até os torácicos médios, de acordo com o Burt, existe ainda o sulco intermediário posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral posterior e que continua em um septo intermédio posterior, uma membrana glial, no interior do funículo posterior.

O padrão básico da morfologia, presente desde o embrião, é mantido no adulto, com a substância cinzenta ocupando posição central e apresentando a forma de uma borboleta ou de um H. A substância branca circundante, de situação periférica é formada, em sua maior parte, por fibras nervosas de curso longitudinal, a maioria mielínicas, que ascendem da medula para o encéfalo ou descem deste para os diferentes níveis da medula espinhal.

Há também fibras espino- espinhais intersegmentares que ascendem ou descendem por distâncias variáveis. Tais fibras formam o fascículo próprio. Assim, os segmentos cervicais contêm maior número de fibras, além de maior área de seção transversa da substância branca que os níveis lombares.

Estas fibras longitudinais podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões: funículo anterior ( entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior), o funículo lateral ( entre os sulcos lateral anterior e posterior) e o funículo posterior ( entre o sulco lateral posterior e o mediano posterior).

Este funículo é dividido pelo sulco intermédio posterior e pelo septo de mesmo nome em fascículo grácil, de situação medial, e cuneiforme, mais lateral. A substância cinzenta, por outro lado, é composta de duas porções simétricas unidas na linha mediana por conexão transversa ( comissuras) de substância cinzenta que contém o diminuto canal central ou seu remanescente.

Nela, pode- se distinguir três colunas ou cornos: anterior, posterior e lateral.

Esta última, entretanto, só aparece na medula torácica e lombar superior, sob a forma de uma projeção triangular lateral. Há vários critérios para a divisão da substância cinzenta. Um deles considera duas linhas que tangenciam os contornos anterior e posterior do ramo horizontal do H, dividindo esta substância em coluna anterior, posterior e substância cinzenta intermédia, que pode ser dividida em substância cinzenta intermédia central e lateral. De acordo com este critério, a coluna lateral faz parte da substância cinzenta intermédia lateral.

CANAL CENTRAL

O canal central da medula ou canal do epêndima se estende por todo o comprimento da medula durante o desenvolvimento. É revestido por células ependimárias e segundo o autor Jack de Groot, este canal é cheio de líquido cefalorraquidiano, contradizendo o Ângelo Machado que afirma que este canal não apresenta líquor. Ele se abre em cima na parte inferior do quarto ventrículo. Em adultos, este canal é muito estreito e parcialmente obliterado e geralmente desaparece, exceto nos níveis cervicais.

INTUMESCÊNCIAS

A medula espinhal, cilíndrica, ligeiramente achatada no sentido ântero- posterior, não apresenta calibre uniforme, devido a duas dilatações características: as intumescências cervical (formada pelos segmentos medulares de C3 a T1) e lombosacra (formada pelos segmentos medulares de L1 a S3), situadas nos níveis de origem dos nervos espinhais que inervam, respectivamente, os membros superior e inferior. Estas intumescências são produzidas pelo maior número de neurônios na substância cinzenta da medula e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas e que são necessárias para a inervação dos membros superiores e inferiores. Os nervos do plexo braquial originam- se na intumescência cervical enquanto os nervos do plexo lombossacral originam- se na intumescência lombar.

SEGMENTAÇÃO

Em toda a sua extensão,a medula apresenta padrão ordenado e segmentar de 31 nervos espinhais ( 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo)- padrão segementar esse que não se reflete na sua organização interna. Não existem limites nítidos entre os segmentos na própria medula.

NERVOS ESPINHAIS

Cada segmento da medula pertence a quatro raízes: uma raiz ventral e uma dorsal das metades esquerda e direita. O primeiro segmento cervical não apresenta raízes dorsais em 50% das pessoas.

Cada um dos trinta e um pares de nervos espinhais tem uma raiz ventral e uma dorsal e cada raiz é composta de uma a oito radículas. Consiste, portanto, em feixes de fibras nervosas. Na raiz dorsal do nervo espinhal típico, próximo à junção com a raiz ventral, localiza- se o seu gânglio, uma intumescência que contém corpos de neurônios. Cada nervo espinhal se divide para formar o ramo primário posterior e o ramo primário anterior.

O posterior inerva a musculatura do tronco e as áreas associadas das costas. O anterior, geralmente maior que o posterior, participa na formação dos plexos braquial e lombossacral ao nível das intumescências cervical e lombar, respectivamente. Nas regiões torácicas, ele permanece segmentar, como nervos intercostais, inervando a musculatura costal e abdominal das superfícies anterior e lateral do corpo.

Os nervos espinhais originam também os ramos comunicantes que os unem ao tronco simpático. Apenas os nervos torácicos e lombares superiores contêm um ramo comunicante branco, mas o ramo cinzento está presente em todos os nervos espinhais. Os ramos brancos ligam a medula ao tronco simpático, sendo constituídos de fibras pré- ganglionares, além de fibras viscerais aferentes. Já os cinzentos são constituídos de fibras pós- ganglionares. Os nervos espinhais originam também os ramos meníngeos ou meníngeos recorrentes que são muito pequenos e transportam inervações sensitivas e vasomotoras para as pequenas meninges.

Raiz Ventral: Transporta axônios dos neurônios motores alfa de grande diâmetro para as fibras musculares estriadas extrafusais; os axônios do neurônio motor gama, mais delgado, que inervam as fibras intrafusais; as fibras autonômicas pré- ganglionares nos níveis torácio, lombar superior e mediossacro ( S2- S4); e alguns axônios aferentes que se originam de células nos gânglios da raiz dorsal e transmitem informações sensoriais das vísceras torácicas e abdominais.

Raiz Dorsal: Cada raiz dorsal ( exceto geralmente C1) contém fibras aferentes das células nervosas em seu gânglio. As fibras maiores ( Ia) provêm de fusos musculares e participam nos reflexos espinhais; as de tamanho médio ( A- beta) transportam impulsos de mecanoceptores na pele e articulações. A maioria dos axônios nas raízes dorsais tem pequeno calibre (C, não- mielinizados; A- delta, mielinizados) e transportam informações sobre estímulos nocivos ( ex.: dor) e térmicos.

Tipos de fibras nervosas

a) Fibras eferentes somáticas: estas fibras motoras inervam os músculos estriados esqueléticos.
b) Fibras aferentes somáticas:
estas podem ser exteroceptivas que transmitem impulsos de temperatura, dor, pressão e tato ou proprioceptivas conscientes ou inconscientes. Estas fibras originam- se em células pseudo- unipolares nos gânglios da raiz dorsal. Os ramos periféricos destas células ganglionares são distribuídos para as estruturas somáticas. Os ramos centrais transmitem impulsos sensitivos por meio das raízes dorsais para a coluna cinzenta dorsal e para os tratos ascendentes da medula espinhal. Os fascículos grácil e cuneiforme ascendem sem fazer sinapse na medula.
c) Fibras eferentes viscerais:
São as fibras autonômicas simpáticas e parassimpáticas. As fibras simpáticas dos segmentos torácicos e de L1e L2 são distribuídas por todo o corpo para as vísceras, glândulas e músculo liso. As fibras parassimpáticas, presentes nos três nervos sacrais médios ( S2- S4), dirigem- se para as vísceras pélvicas e abdominais inferiores.
d) Fibras aferentes viscerais:
Estas fibras transmitem informações sensitivas das vísceras, passando pelo ramo comunicante branco e possuindo seus corpos celulares no gânglio da raíz dorsal. No entanto, evidências recentes sugerem que as fibras aferentes viscerais penetrem na medula por meio das raízes ventrais.

DERMÁTOMOS

A formação dos somitos durante o desenvolvimento embrionário estabelece um padrão segmentar de inervação para o adulto. Um nervo espinhal segmentar inerva cada somito. A divisão e a migração de somito e das estruturas dele derivadas, que acontecem depois, determinam, em grande parte, o padrão da inervação do adulto. Cada somito forma um esclerótomo, um miótomo e um dermátomo. O primeiro forma os elementos do esqueleto axial.

O miótomo forma o músculo estriado e o dermátomo contribui para o tecido conjuntivo subcutâneo. No adulto, o padrão da inervação reflete esta organização segmentar. Cada segmento cutâneo é um dermátomo. Segundo o Ângelo, o dermátomo é um território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal, recebendo o nome da raiz que o inerva. Já conforme o Burt, existe superposição com cada nervo fornecendo parte da inervação para cada um dos dermátomos imediatamente adjacentes. Deste modo, no ambiente clínico, a perda de um nervo espinhal é de difícil detecção pela determinação da perda da sensibilidade cutânea.

MICROSCOPIA SUBSTÂNCIA CINZENTA

A organização neuronal na substância cinzenta é a de colunas e lâminas com disposição longitudinal. Há, portanto, duas nomenclaturas. A primeira é a organização tradicional de colunas e de núcleos.

A segunda são as lâminas de Rexed- um mapa citoarquitetônico, um mapa que se correlaciona bem com as conexões sinápticas e com os dados eletrofisiológicos.

Núcleos e colunas

A ponta dorsal é um dos locais para o término das fibras sensoriais primárias. Aí existem três núcleos, presentes em todos os níveis da medula espinhal. São o núcleo póstero- marginal, a substância gelatinosa e o núcleo sensorial principal ( núcleo próprio). Também existe, mas limitado aos segmentos C8 e L3, o núcleo dorsal de Clarke ( núcleo dorsal ou núcleo toráxico). Na ponta ventral há a coluna motora medial que se estende ao longo de toda a medula e inerva a musculatura axial. Há também as colunas motoras laterais, presentes nas intumescências cervical ( C5 a T1) e lombossacral (L1 a S3) que inervam os músculos dos membros respectivos.

Ela não é uma coluna única, mas uma série de pequenas colunas ou núcleos, dispostas de acordo com os músculos que cada uma delas vai inervar. A coluna de células intermediolateral contém neurônios simpáticos pré- ganglionares e está localizada nos segmentos de T1 a L3.

A coluna de células intermediomedial está associada aos reflexos motores viscerais e também se encontra de T1 a L3. A substância cinzenta que cruza a linha média circundando o canal central é a substância cinzenta central ou comissura cinzenta.

Lâminas de Rexed

As lâminas I, II, III e IV de Rexed formam a maior parte da ponta dorsal e são os locais onde geralmente terminam as fibras exteroceptivas primárias.

A lâmina I corresponde ao núcleo póstero- marginal e a II à substância gelatinosa. As lâminas III e IV incluem a maior parte dos núcleos sensoriais principais. As V e VI ocupam a base da ponta dorsal, sendo subdivididas em compartimentos medial e lateral. Estas duas lâminas são importantes para a integração da informação motora somática, além de serem centros reflexos de importância e origem principal das fibras espinocerebelares, por serem os locais onde normalmente terminam as fibras proprioceptivas primárias.

As lâminas VII e VIII incluem o núcleo dorsal de Clarke e as colunas de células intermediolateral e intermediomedial. Elas se estendem por toda a zona intermédia e as porções ventrais da substância cinzenta. A lâmina IX inclui as colunas motoras lateral e medial e a lâmina X, a substância cinzenta central da medula.

SUBSTÂNCIA BRANCA

Grupos de fibras ascendentes ou descendentes, com curso semelhante e com uma função em comum são os tratos ou fascículos. Existe, contudo, grau considerável de superposição entre os tratos , bem como alguma variação individual.

Tratos Ascendentes

a) Tratos da coluna dorsal ( funículo dorsal): Os fascículos grácil e cuneiforme conduzem informação sensorial primária da propriocepção, consciente dos sentidos de posição e de vibração e do trato profundo (epicrítico ou discriminativo) e estereognosia, originada em receptores do mesmo lado do corpo. São neurônios sensoriais de primeira ordem e as fibras não se cruzam na medula, mas na decussação sensitiva bulbar, deixando um vão, o IV ventrículo.

O fascículo grácil conduz a informação originada nos segmentos medulares abaixo de T6 estando presente, portanto, em todos os níveis medulares. O cuneiforme por sua vez, conduz informação originada acima de T6 e só está presente nos níveis cervicais e torácicos superiores. Ramos colaterais destes neurônios formam dois pequenos feixes de fibras que descendem por alguns segmentos antes de fazerem sinapses no interior da medula. São o fascículo septomarginal e o interfascicular.

b) Trato Espinotalâmico: Conduz informação sobre dor, temperatura ( lateral), pressão e tato leve- protopático ( anterior) até o tálamo, mas só a originada na metade contralateral do corpo. As fibras de pequeno diâmetro que transportam as sensações citadas cursam em direção superior por um ou dois segmentos (no caso das fibas que originarão o trato Espinotalâmico lateral) ou vários segmentos (no caso das fibras que originarão o trato Espinotalâmico anterior) na periferia da ponta cinzenta dorsal.

Estas extensões ascendentes de fibras aferentes, o fascículo dorsolateral ou trato de Lissauer, fazem, então, sinapse com neurônios da coluna dorsal, especialmente nas lâminas I, II e V. Depois de uma ou mais sinapses, as fibras subseqüentes cruzam para o lado oposto da medula para ascender como trato espinotalâmico ou sistema ventrolateral, localizado nos funículos lateral e ventral.

c) Via Espinorreticular: Cursa pela região ventrolateral da medula, originando- se de neurônios medulares e terminando ( sem cruzamento) na formação reticular do tronco cerebral. Este trato representa um papel importante na sensação da dor, especialmente a da dor crônica profunda e faz parte da via Paleoespinotalâmica.

d) O trato Espinomesencefálico é também uma via cruzada que ascende em associação com o trato espinotalâmico, conduzindo informação nociceptiva. Ficam incluídas neste trato as fibras espinotectais que se dirigem para o teto do mesencéfalo, e as fibras que conduzem informação para a substância cinzenta periaqueductal e para outras estruturas do cérebro médio.

e) Trato Espinocerebelar Dorsal: Contém fibras não- cruzadas do núcleo dorsal de Clarke e conduzem informação proprioceptiva inconsciente, subindo através do pedúnculo cerebelar inferior para terminar no córtex paleocerebelar.

f) Espinocerebelar Ventral: Este sistema está envolvido no controle dos movimentos. Transmite informações de propriocepção inconsciente e detecção dos níveis de atividade do trato córtico-espinhal.

Este trato é bem menos calibroso que seu homônimo dorsal, apesar de ser mais extenso. As fibras sobem através do pedúnculo cerebelar superior para o córtex paleocerebelar. Como as fibras sobem bilateralmente, este trato é de pouco valor para localizar lesões na medula.

Tratos Descendentes:

a) Córtico-Espinhal: A maior via descendente e também a mais proeminente é o trato Córtico-Espinhal lateral, conduzindo informação do córtex motor contralateral do telencéfalo para a medula. Como este trato contém fibras que cruzaram ou decussaram ao nível da parte inferior do bulbo, suas fibras inervam os neurônios motores inferiores do mesmo lado na medula. O Córtico- Espinhal anterior, por outro lado, é bem menos proeminente e formado por fibras que só se cruzam pouco antes de terminar, na própria medula.

Sua importância clínica é mínima, devido as suas pequenas dimensões. As fibras do trato Córtico- Espinhal terminam nas colunas cinzentas ventrais e na base da coluna dorsal. Os neurônios motores que suprem os músculos das extremidades distais recebem aferência monossináptica direta do trato piramidal. Outros neurônios motores são inervados por interneurônios.

Cerca de um terço das fibras deste trato se projeta para a coluna cinzenta dorsal, a fim de atuar como modificadores da informação aferente, permitindo que o cérebro suprima certos estímulos que chegam enquanto presta atenção a outros.

b) Fascículo Septomarginal e Interfascicular: O primeiro só aparece na metade inferior da medula, nos níveis de entrada das fibras que vão formar o fascículo grácil. O Interfascicular, por outro lado, só aparece na metade superior da medula, nos níveis de entrada das fibras que formam o fascículo cuneiforme.

São dois pequenos feixes de fibras que descendem por alguns segmentos antes de fazerem sinapses no interior da medula.

c) Trato Rubro- Espinhal: Origina- se no núcleo vermelho ou rubro contralateral e cursa pelo funículo lateral. O trato se projeta para os interneurônios nas colunas cinzentas espinhais e tem participação na função motora.

d) Trato Vestíbulo- Espinhal: As fibras originam- se do núcleo vestibular lateral no tronco cerebral e descem sem cruzamento pelo funículo anterior da medula. Ele modula a atividade dos neurônios motores inferiores, em resposta à informação sensorial de origem vestibular. Esse trato possui uma divisão medial e outra lateral, ambas descendem pelo funículo anterior

e) Sistema Retículoespinhal: Origina-se na formação reticular do tronco encefálico, sendo que a originária da ponte descende pelo funículo anterior e a de origem bulbar, pelo funículo lateral e desce pelos funículos anterior e lateral. As fibras que terminam nos neurônios da coluna cinzenta dorsal podem modificar a transmissão da sensibilidade do corpo, especialmente a dor. As que terminavam nos neurônios cinzentos anterirores influenciam os neurônios motores gama e, por este meio, diversos reflexos espinhais.

f) Sistema Autonômico Descendente: Originando- se do hipotálamo e do tronco cerebral, estas fibras se projetam para os neurônios simpáticos pré- ganglionares na medula toracolombar ( coluna lateral) e para neurônios parassimpáticos pré- ganglionares nos segmentos sacros.

g) Tratos Tectoespinhais lateral e medial: Origina no teto mesencefálico.

Desce pelo funículo anterior contralateral para terminar nos interneurônios cinzentos ventrais. Ele produz a rotação da cabeça, em resposta a estímulos súbitos, visuais ou auditivos.

h) Fascículo Longitudinal Medial: Origina dos núcleos vestibulares do tronco cerebral. Algumas de suas fibras descem pela medula cervical para terminar nos interneurônios cinzentos ventrais. Ele coordena os movimentos da cabeça e dos olhos. Estes dois últimos sistemas de fibras descendentes só estão presentes em cada lado nos segmentos cervicais da medula.

i) Trato Rafeespinhal: Origina- se, em grande parte, do núcleo magno da rafe do bulbo, terminando nas lâminas externas da ponta dorsal. Esta via inibe a transmissão da informação sensorial que chega à medula.

Fibras Intersegmentares

A maioria destas fibras curtas ascende ou desce adjacente à substância cinzenta. São o fascículo próprio. As fibras sensoriais primárias, conduzindo informação sobre dor, temperatura e tato, bifurcam- se ao entrarem na medula. Seus ramos ascendem e descendem por diversos segmentos medulares, pelo fascículo dorsolateral de Lissauer, antes de fazerem sinapse na ponta dorsal.

Fibras Intrasegmentares

Estas fibras estabelecem conexões com neurônios na metade oposta da medula e cruzam a linha média pela comissura branca anterior.

DIFERENÇAS REGIONAIS

A organização da substância cinzenta, bem como a presença ou ausência de grupos nucleares específicos, tem grande valor para a identificação de um determinado nível medular onde foi feito o corte. A abundância de substância branca e a presença ou ausência do fascículo cuneiforme são também muito úteis.

Ao nível da intumescência cervical ( C7), ainda existe abundância de substância branca, com os fascículos grácil e cuneiforme bem destacados. A forma geral da medula é oval. As colunas motoras laterais estão bem notáveis, assim como as pontas dorsais. Não existem o núcleo dorsal de Clarke e as colunas de células intermediolaterais.

Ao nível mediotorácico ( T4), a substância branca parece grande em relação à quantidade bastante pequena da substância cinzenta. As pontas dorsais e ventrais são pequenas. A forma da medula é redonda. Há a presença de um proeminente núcleo de Clarke, além da coluna de células intermediolateral.

Na intumescência lombar ( L4), a medula varia de redonda a ligeiramente oval; as pontas dorsais e ventrais são grandes. A substância branca é relativamente pequena e há ausência do fascículo cuneiforme. Estão ausentes o núcleo dorsal de Clarke e as colunas de células intermediolaterais, enquanto que as colunas motoras laterais são bastante proeminentes.

Em nível sacral, a substância cinzenta ocupa a maior parte da área do corte. O aspecto em H não é visível aos níveis sacrococcígeos. A substância branca fica reduzida a um revestimento relativamente fino.

MENINGES MEDULARES

A medula possui três revestimentos meníngeos concêntricos: a pia- máter, a aracnóide e a dura- máter. O revestimento mais interno, a pia- máter, é uma fina membrana vascular, intimamente aplicada à superfície da medula e de suas raízes nervosas. A pia- máter forma, de cada lado da medula, uma prega membranosa achatada e longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõe ao longo de toda a extensão da medula em um plano frontal. A margem medial de cada ligamento continua com a pia- máter da face lateral da medula.

A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares que se inserem na aracnóide e na dura- máter em pontos que se alternam com a emergência dos nervos espinhais. Os dois ligamentos denticulados são, pois, importantes elementos de fixação da medula. A aracnóide se dispõe entre a dura- máter e a pia- máter. É uma membrana translúcida que reveste a medula como se fosse um saco frouxo. Compreende um folheto justaposto à dura- máter e um emaranhado de trabéculas- as trabéculas aracnóideas, que unem este folheto à pia- máter. Entre a pia e a aracnóide existe o espaço subaracnóideo, o mais importante espaço e o que contém uma grande quantidade de líquor. O revestimento mais externo, a dura- máter, é membrana grossa e fibrosa.

Ela reveste a medula de modo frouxo, assim como a aracnóide, com a qual fica em contato, embora separado por um plano teórico- uma fenda estreita contendo pequena quantidade de líquido- o espaço subdural. A dura é separada do periósteo do canal vertebral pelo espaço epidural ou peridural ou extradural que contém tecido adiposo (que forma o ligamento amarelo) e veias que constituem o plexo venoso vertebral interno. À medida que as raízes dos nervos espinhais passam em direção a seus forames intervertebrais, elas evaginam a aracnóide e a dura, formando manguitos nervosos meníngeos, que se estendem até a fusão das raízes dorsais e ventrais. Daí em diante, a dura- máter é contínua com os envoltórios de tecido conjuntivo do epineuro, enquanto a aracnóide e a pia- máter são contínuas com o perineuro e o endoneuro.

PUNÇÃO LOMBAR E ANESTESIA EPIDURAL E RAQUIDIANA

A parte mais inferior do canal medular não contém a medula, de modo que as agulhas ocas podem ser introduzidas com segurança no espaço subaracnóideo, a fim de remover o líquor para fins diagnósticos ( punção lombar), ou injetar substâncias radiopacas para a visualização radiológica do canal medular e do seu conteúdo ( mielografia). Podem também ser administrados anestésicos no espaço epidural nos procedimentos cirúrgicos ( bloqueio epidural), como também no espaço subaracnóideo ( anestesias raquidianas).

Como visto, as anestesias medulares são feitas apenas no primeiro ou no terceiro espaços meníngeos descritos. Ambos os tipos de anestesias normalmente são feitos na região entre L2 e S2, na cisterna lombar. A agulha perfura a pele, o tecido celular subcutâneo e o ligamento interespinhoso. Se a anestesia for epidural, o anestesista tem que ter a habilidade de notar a resistência imposta pelo ligamento amarelo. Já na anestesia raquidiana ,ainda há a perfuração da dura- máter e da aracnóide. Percebe- se que a agulha atingiu o espaço subaracnóideo pela presença do líquor que goteja da sua extremidade. O vazamento do líquor e a perfuração da dura- máter na anestesia raquidiana provocam dor de cabeça, incoveniente não presente na anestesia epidural. Além disto, a raquidiana é mais abrangente, pois o anestésico se difunde por todo o SNC através da circulação liquórica; enquanto a peridural atinge apenas as raízes dos nervos espinhais pela difusão do anestésico pelos forames intervertebrais.

VASCULARIZAÇÃO MEDULAR

O suprimento sangüíneo para a medula tem duas fontes primárias:

Artérias Vertebrais

Artérias Radiculares

Cada artéria Vertebral, direita e esquerda, originam- se como ramos de sua respectiva artéria Subclávia. Elas ascendem, em forma de arco, pelo pescoço até a Sexta vértebra cervical onde, passam pelos forames dos processos laterais desta vértebra e continuam a ascender pelos forames dos processos transversos das outras vértebras superiores. Chegando na primeira vértebra cervical ( atlas), as artérias passam por trás da articulação atlanto- occipital, voltando- se para a frente para atravessarem a dura- máter, penetrando na fossa craniana posterior pelo forame magno, localizando- se lateralmente ao bulbo. As artérias se deslocam para a superfície anterior do bulbo e se confluem para formar a artéria basilar. Antes das artérias Vertebrais confluírem, elas emitem ramificações para formar as artérias Espinhais anterior e posterior.

A artéria Espinhal Anterior surge quando as ramificações diretas das artérias vertebrais confluem. Assim, ela toma uma localização mediana na fissura mediana anterior e segue a medula longitudinalmente na direção crânio- caudal até o cone medular. Ela emite artérias sulcais e penetram pela fissura mediana anterior, sendo responsável pela irrigação das colunas e dos funículos anterior e lateral da medula.

As artérias Espinhais posteriores partem como ramos das artérias Vertebrais, da parte anterior do bulbo, contornando- o para se localizarem posteriormente e descerem medialmente às radículas das raízes espinhais direita e esquerda. Descem longitudinalmente. Elas vascularizam a coluna e o funículo posterior da medula.

As artérias Radiculares são provenientes dos ramos espinhais das artérias segmentares do pescoço e tronco ( Tireóidea Inferior, Intercostais, Lombares e Sacrais). Estas artérias penetram nos forames intervertebrais com os nervos espinhais. As Radiculares anteriores fazem anastomose com a Espinhal anterior e as Radiculares posteriores com as Espinhais posteriores.As artérias Radiculares têm a função de aumentar o fluxo sangüíneo medular em algumas porções ( principalmente caudal- sacral e cranial- torácica superior). Entretanto, o papel de maior responsável pela vascularização é das artérias Espinhais.

O retorno venoso da medula espinhal é semelhante ao suprimento arterial, apresentando porém, maior variabilidade e quantidade de anastomoses. As responsáveis pela drenagem sangüínea são as veias ântero-medianas e ântero-laterais que drenam para as veias radiculares anteriores; já as veiasposterolaterais e posteromedianas drenam sangue venoso para as radiculares posteriores. As veias radiculares, então, atravessam a dura-máter e realizam anastomoses venosas epidurais. Este plexo venoso extra dural localiza-se no tecido adiposo situado no canal vertebral e encaminha o sangue para as veias seguimentares do tórax e abdomem.

FUNÇÕES MEDULARES

São duas as principais funções medulares- a de enviar impulsos sensoriais oriundos de receptores periféricos ao encéfalo e a de trazer dele impulsos motores direcionados a órgãos efetuadores, também periféricos. Os neurônios que exercem tais funções são ditos de projeção e os sensitivos, por possuírem seus corpos nos cornos da substância cinzenta, são ditos cordonais.

No entanto, sabe-se que a medula pode participar de reflexos independentemente do cérebro ou mesmo do encéfalo.

Duas preparações experimentais demonstram isto: O animal descerebrado e o animal espinhal. Na primeira, uma seção ao nível médio ou inferior do mesencéfalo, há um bloqueio da inativação que o córtex cerebral exerce sobre a medula e o tronco encefálico. Isso faz com que os sinais facilitadores das funções medulares, oriundos do tronco, ajam com maior intensidade o que torna os reflexos mais excitáveis. No segundo, o animal tem um choque espinhal, ou seja, ele perde as funções medulares reversível ou irreversivelmente. Há ainda, casos de recuperações excessivas, com hiperexcitabilidade funcional.

Na filogênese, os anelídeos foram os primeiros seres a apresentarem arcos reflexos, sejam eles simples ( monossinápticos) e intrasegmentares ou compostos ( polissinápticos) e intersegementares. Tais circuitos surgiram pela necessidade de resposta mais elaborada a estímulos nocivos locais ou à distância.

No arco- reflexo simples, um estímulo provocado no receptor é transformado em impulsos, conduzido por um nervo sensitivo e, através de uma única sinapse, chega ao neurônio motor do mesmo segmento medular. Este motoneurônio é responsável pela ação reflexa de contração do músculo localizado na área estimulada. O arco- reflexo composto difere do arco- reflexo simples pelo fato de haver um interneuônio ( neurônio de associação) que percorre longitudinalmente os segementos medulares, interligando nervos sensitivos e motores, a fim de mediar ações reflexas em nervos localizados longe do local estimulado.

No ser humano há reflexos intrasegmentares polissinápticos.

Porém, de um modo esquemático, pode- se dizer que os processos descritos se assemelham aos existentes nos humanos, com alguns aprimoramentos que serão vistos nos reflexos que seguem:

O reflexo de estiramento, ou reflexo miotático é mediado por um arco- reflexo simples.

Ele depende de informações proprioceptivas de dois receptores encapsulados: os fusos neuromusculares e as esruturas neurotendinosas. Tais informações surgem por estímulos externos sobre fibras musculares intrafusais e sobre tendões. São transmitidos por fibras nervosas aferentes. Penetrando no corno posterior da medula, elas fazem sinapse diretamente com os motoneurônios alfa (a ) e gama( g ), presentes no corno anterior da medula a fim de realizar contração dos músculos agonistas.

O neurônio motor alfa é maior, mais calibroso e responsável pela contração das fibras extrafusais. Já o meurônio motor gama é menor, menos calibroso e responsável pela contração das fibras intrafusais, principalmente durante a execução do ato motor, o que regula a sensibilidade do reflexo de estiramento, fenômeno denominado alça reflexa gama. Em um reflexo de estiramento, os neurônios aferentes também excitam interneurônios que inibem neurônios alfa dos músculos antagonistas. Portanto, a inervação recíproca dos músculos agonistas e antagonistas no reflexo miotático. O principal exemplo deste tipo de reflexo é o do quadríceps por abalo patelar.

Reflexo de retirada

Flexor e Extensor cruzado.

Ele é mediado por um arco- reflexo polissináptico, no qual estímulos nociceptivos e termoceptivos são impulsionados por neurônios aferentes e mediados por neurônios de associação que estimulam neurônios de um ou mais segmentos medulares para executar a flexão do membro estimulado. Paralelamente, os mesmos neurônios aferentes emitem colaterais que cruzam a linha média da medula e excitam os motoneurônios alfa. Estes se dirigem aos músculos extensores do membro contralateral. Ex.: mão na chapa e prego no pé.

Reflexo de coçar

Impulsos nociceptivos são conduzidos por neurônios aferentes, transmitidos a neurônios de associação intersegmentares e, a distância, estimulam motoneurônios a fim de executar a ação reflexa.

Reflexos viscerais

Estímulos interoceptivos se transformam em impulsos que são conduzidos por neurônios aferentes que fazem sinapse com neurônios pré- ganglionares, do SNA, a fim de executar a ação reflexa. Ex.: temperatura- tônus vascular, temperatura- sudorese, intestino-intestino, complacência- evacuação, peritônio- intestino.

Há ainda os reflexos de postura ( acomodação e sustentação corporais) e de locomoção ( conhecidos como o da marcha e o do galope). Não entraremos em detalhes em virtude da complexidade do assunto.

LESÕES MEDULARES

LESÃO DOS NERVOS ESPINHAIS

As raízes dos nervos espinhais são vulneráveis à compressão, em decorrência de alterações degenerativas nas articulações da coluna vertebral (espondilose) e do prolapso dos discos intervertebrais. Os discos intervertebrais prolapsados, na medula cervical, provocam dor no pescoço, com radiação para o braço e mão, acompanhada de parestesia, fraqueza e atrofia dos músculos que correspondem à distribuição radicular, perda da sensibilidade da pele que corresponde à distribuição dermatomérica, bem como perda dos reflexos tendinosos, servidos pela raiz em questão. Os discos intervertebrais lombares prolapsados causam dor nas costas e radiação da dor para as pernas, o que é conhecido como ciática. Um grande disco lombossacral prolapsado pode causar paralisia da bexiga e incontinência, exigindo neurocirurgia imediata.

SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR

Fraqueza ou paralisia de músculos específicos, hiperreflexia e hipertonia ( paralisia espástica), decorrente de lesão das áreas motoras do córtex cerebral ou nas vias motoras descendentes.

SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR

Fraqueza (paresia) ou paralisia ( plegia) de músculos individuais com hiporreflexia, hipotonia e hipotrofia ( paralisia flácida), decorrente da lesão dos neurônios motores da coluna anterior da medula.

POLIOMIELITE

Doença viral, caracterizada pela destruição dos neurônios motores da coluna anterior, levando à Síndrome do neurônio motor inferior.

TABES DORSALIS

Manifestação tardia da infecção sifilítica do Sistema Nervoso Central. Afeta principalmente as raízes dorsais dos nervos espinhais em sua divisão medial que contém as fibras dos fascículos grácil e cuneiforme.

Conseqüentemente, têm- se perda da propriocepção consciente, do tato epicrítico, da sensibilidade vibratória e estereognosia (capacidade de perceber com as mão a forma e o tamanho de um objeto).

A perda da propriocepção leva a uma marcha instável, caracterizada por elevação exagerada e oscilante das pernas (ataxia sensorial) exacerbada quando os olhos estão fechados (sinal de Romberg).

HEMISSECÇÃO DA MEDULA

Produz no homem um conjunto de sintomas conhecido como síndrome de Brown- Séquard, caracterizada por perda ipsilateral da propriocepção consciente e tato epicrítico ( fascículo grácil e cuneiforme), aparecimento também ipsilateral de sinais da lesão do neurônio motor superior e perda contralateral das sensibilidade térmica e dolorosa.

TRANSECÇÃO

Ocorre choque medular, ou seja, plegia e anestesia nos níveis abaixo a lesão. Se a causa for por compressão, os movimentos voluntários podem ser restituídos.

Porém, se a trasecção for abrupta, tais movimentos serão irreversivelmente comprometidos. Em ambos os casos, tanto os reflexos somáticos quanto os viscerais são conservados.

SIRINGOMIELIA

Doença na qual há formação de uma cavidade no canal central da medula, levando a uma destruição das fibras da substância cinzenta intermediária central e da comissura branca, provocando uma perda da sensibilidade térmica e dolorosa dos membros superiores. Entretanto, há preservação do tato leve e propriocepção, recebendo isto a denominação de perda sensorial dissociada. A Siringomielia acomete com mais freqüência a intumescência cervical, resultando no aparecimento dos sintomas na extremidade superior dos dois lados.

COMPRESSÃO POR TUMOR: Normalmente, como ocorre com a siringomielia, o trato Espino-talâmico lateral é afetado, pela sua proximidade com o canal central e com a comissura anterior. Como as fibras responsáveis pela inervação sacral estão lacalizadas mais lateralmente, há a preservação de tais fibras numa compressão a partir do canal central, o que não ocorre numa compressão em direção a ele.

CORDOTOMIA: Procedimento cirúrgico utilizado no tratamento da dor refratária a analgésicos através da destruição seletiva dos tratos espinotalâmicos. Em certos casos de dor decorrente principalmente do câncer, aconselha- se a cordotomia, seccionando o trato espinotalâmico lateral.

PATOLOGIAS ASSOCIADAS

ESCLEROSE MÚLTIPLA: Doença imune, com lesão do fascículo cuneiforme da medula cervical, levando à perda da propriocepção das mãos e dos dedos, com perda da destreza e da estereognosia.

ATAXIA DE FRIEDREICH: Doença degenerativa hereditária, na qual os tratos espinocerebelares são desorganizados, causando incoordenação dos braços (tremor de intenção) e marcha oscilante de base alargada ( ataxia).

PARAPARESIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA: Distúrbio degenerativo hereditário, levando à rigidez da marcha, paraparesia, hiper- reflexia e resposta plantar extensora.

BIBLIOGRAFIA

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Fonte: www.geocities.com

Medula Espinhal

A medula espinhal, a principal via de comunicação entre o cérebro e o restante do organismo, é uma estrutura tubuliforme e macia formada por nervos que se estendem a partir da base do cérebro em direção descendente. A medula espinhal é protegida pelos ossos da coluna vertebral (vértebras). Os tratos ascendentes e descendentes das fibras nervosas da medula espinhal passam através de pequenas aberturas entre cada vértebra. A medula espinhal é altamente organizada. Ao invés de serem agrupados ao acaso, os nervos são agrupados de modo que tipos relacionados percorram o mesmo trajeto. A parte anterior da medula espinhal contém os nervos motores, os quais transmitem informações aos músculos e estimulam o movimento. A parte posterior e as partes laterais contêm os nervos sensitivos, os quais transmitem informações ao cérebro sobre o tato, a posição, o calor e o frio. A medula espinhal pode ser lesada de várias maneiras, produzindo vários padrões de sintomas. Esses padrões permitem ao médico determinar a localização (o nível) da lesão. A medula espinhal pode ser seccionada em um acidente, comprimida, destruída por uma infecção, lesada quando o seu suprimento sangüíneo é interrompido ou afetada por doenças (p.ex., cistos da medula espinhal, espondilose ou esclerose múltipla) que alteram a função nervosa.

Lesões Relacionadas a Acidentes

Quando a medula espinhal é lesada em um acidente, a sua função pode ser total ou parcialmente destruída em qualquer parte do corpo abaixo do nível da lesão.

Por exemplo, em uma lesão medular grave localizada na região média das costas, os membros superiores continuam a funcionar normalmente, mas pode ocorrer paralisia dos membros inferiores. Além disso, o indivíduo pode apresentar dor no local da lesão ou na área acima da mesma, especialmente quando tiver ocorrido lesão de vértebras. Certos movimentos reflexos que não são controlados pelo cérebro podem permanecer intactos ou podem inclusive aumentar abaixo do local da lesão. Por exemplo, o reflexo patelar, no qual a percussão com um pequeno martelo logo abaixo do joelho faz com que a perna estenda- se para cima, é mantido ou pode até mesmo ser exagerado. A resposta reflexa aumentada acarreta espasmos do membro inferior. Esses reflexos preservados fazem com que os músculos afetados contraiam, resultando em um tipo de paralisia espástica. Os músculos espásticos são percebidos como massas tensas e duras; apresentam espasmos esporádicos, provocando abalos dos membros inferiores. A recuperação é provável se houver recuperação do movimento ou da sensibilidade na primeira semana após a lesão. Qualquer disfunção que permaneça mais de 6 meses possivelmente será permanente. Se nervos da medula espinhal tiverem sido destruídos, a lesão é permanente.

Tratamento

O primeiro objetivo é a prevenção de danos adicionais. A equipe de emergência tem um grande cuidado ao movimentar uma vítima de acidente com provável lesão medular. Normalmente, o indivíduo é imobilizado sobre uma prancha firme e cuidadosamente acolchoada para evitar o movimento. Quando existe uma lesão medular, mesmo um discreto desvio aumenta a possibilidade de paralisia permanente. Normalmente, o médico prescreve imediatamente um corticosteróide (p.ex., prednisona) para auxiliar na prevenção do edema em torno da lesão.

Com o objetivo de reduzir os espasmos, podem ser prescritos miorrelaxantes (relaxantes musculares) e analgésicos. No caso de fratura da coluna vertebral ou de um outro tipo de lesão, o cirurgião pode implantar hastes metálicas para estabilizar a zona lesada, de modo que movimentos adicionais não causem mais danos à medula espinhal. O neurocirurgião remove todo o sangue acumulado em torno da medula espinhal. Os cuidados especializados de enfermagem são extremamente importantes na prevenção de complicações devidas à fraqueza e à paralisia enquanto a medula estiver em processo de recuperação. Os indivíduos com lesões medulares são particularmente vulneráveis às úlceras de decúbito. Camas especiais podem ajudar a minimizar a pressão sobre a pele. Quando necessário, podem ser utilizados outros tipos de camas mecânicas que alteram a pressão de cima para baixo e de lado a lado, uma vez que elas possuem um mecanismo que permite modificar a sua inclinação (aparelho de Stryker).

Os indivíduos com uma lesão medular necessitam de um forte suporte emocional para combater a depressão e a despersonalização que podem ocorrer em conseqüência de uma perda extensa das funções corpóreas. Eles querem saber exatamente o que ocorreu e quais são as expectativas próximas e distantes. A fisioterapia e a terapia ocupacional podem ser úteis para preservar a função muscular e ensinar técnicas especiais para compensar a perda funcional. A maioria dos indivíduos é beneficiada pelo cuidado especializado e dedicado realizado pela enfermagem e pelo aconselhamento psicológico. Os membros da família e os amigos íntimos também podem necessitar de aconselhamento.

Compressão da Medula Espinhal

Normalmente, a medula espinhal está protegida pela coluna vertebral, mas determinados distúrbios podem comprimi-la e alterar a sua função normal. A pressão pode ser oriunda de uma vértebra fraturada ou de um outro osso da coluna vertebral, da ruptura de um ou mais discos cartilaginosos intervertebrais, de uma infecção (abcesso de medula espinhal) ou de um tumor da medula espinhal ou da coluna vertebral. A compressão súbita da medula espinhal é freqüentemente causada por uma lesão ou por um sangramento, mas ela pode ser causada por uma infecção ou por um tumor.

Um vaso sangüíneo anormal (malformação arteriovenosa) também pode comprimir a medula espinhal. Se a compressão for muito grande, os sinais nervosos ascendentes e descendentes da medula espinhal podem ser totalmente bloqueados. Uma compressão menos grave poderá produzir a disfunção de apenas alguns desses sinais. Quando a compressão é descoberta e tratada antes que ocorra a destruição dos nervos, a função neurológica pode ser completamente restabelecida.

Sintomas

A área lesada da medula espinhal determina quais serão as funções sensitivas e motoras afetadas.

É provável que o indivíduo apresente fraqueza ou paralisia e também uma diminuição ou perda total da sensibilidade abaixo do nível da lesão. Um tumor ou uma infecção da medula espinhal ou em torno da mesma pode pode comprimi- la lentamente, causando dor e sensibilidade no local de compressão assim como fraqueza e alteração da sensibilidade.

À medida que a compressão piora, a dor e a fraqueza evoluem para a paralisia e perda da sensibilidade, freqüentemente ao longo de dias ou semanas. Contudo, se tiver ocorrido interrupção do fluxo sangüíneo à medula espinhal, a paralisia e a perda da sensibilidade podem ocorrer em minutos. A compressão mais lenta da medula espinhal normalmente é decorrente de alterações óssas causadas pela artrite degenerativa ou por tumores de crescimento muito lento. O indivíduo não sente dor ou sente uma dor mínima e as alterações da sensibilidade (p.ex., formigamento) e a fraqueza aumentam ao longo dos meses.

Qual é a Área Lesada da Coluna Vertebral?

A coluna vertebral está dividida em quatro áreas: cervical (pescoço), torácica (peito), lombar (parte baixa das costas) e sacral (cóccix). Cada área é representada por uma letra (C, T, L, ou S). As vértebras presentes em cada área da coluna vertebral são numeradas a partir da mais superior, isto é, a primeira vértebra que compõe a coluna vertebral cervical é C1, a segunda é C2; a segunda da coluna vertebral torácica é T2; a quarta na coluna vertebral lombar é L4, e assim por diante. Os nervos saem da coluna vertebral e se dirigem a áreas específicas do corpo. Ao se observar em qual zona o indivíduo apresenta fraqueza, paralisia ou outra perda da função (e, conseqüentemente, uma lesão nervosa), o neurologista pode buscar e encontrar o local exato da lesão da coluna.

Diagnóstico

Como os nervos da medula espinhal estão organizados de forma específica, o médico pode dizer qual a parte da medula espinhal está afetada através da avaliação dos sintomas e da realização do exame físico. Por exemplo, uma lesão medular localizada ao nível da porção torácica (média) da coluna vertebral pode causar fraqueza e entorpecimento dos membros inferiores (mas não nos membros superiores) e pode comprometer a função da bexiga e dos intestinos. O indivíduo pode apresentar uma sensação de desconforto em faixa ao nível da lesão medular.

A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem revelar facilmente a localização da compressão e, inclusive, pode indicar sua causa.

Também pode ser realizada uma mielografia, na qual é injetado um contraste em torno da medula espinhal e, em seguida, são realizadas radiografias para se determinar o local da medula espinhal em que o corante parece estar comprimido ou ausente. Trata-se de um exame mais complicado que a TC ou a RM, além de ser um pouco mais desconfortável, mas continua sendo o mais preciso (gold standard), quando ainda existem dúvidas após a realização de uma TC ou de uma RM. Esses exames podem revelar a presença de uma fratura, de um colapso ou de uma luxação vertebral, de uma ruptura de um disco intervertebral, de um crescimento ósseo, de um acúmulo de sangue, de um abcesso ou de um tumor. Algumas vezes, é necessária a realização de exames complementares. Por exemplo, se for detectado um crescimento anormal, será necessária a realização de uma biópsia para se determinar se o mesmo é canceroso.

Tratamento

O tratamento da compressão medular depende da sua causa, mas, quando possível, ela deve ser imediatamente aliviada ou a medula poderá sofrer um dano permanente. Freqüentemente, é necessária a realização de uma cirurgia para eliminar a compressão, embora a radioterapia possa ser eficaz no tratamento da compressão causada por tumores. Os corticosteróides (p.ex., dexametasona) são freqüentemente administrados para ajudar a reduzir o edema localizado na medula espinhal ou ao seu redor que possa estar contribuindo com a compressão.

A compressão medular causada por uma infecção é tratada imediatamente com antibióticos. O médico, normalmente um neurocirurgião, drena a área infectada cheia de pus (abcesso). Algumas vezes, ele drena um abcesso retirando o pus com o auxílio de uma seringa.

Dermátomos

Os dermátomos são as áreas da pele inervadas por fibras provenientes de uma única raiz nervosa. Existem oito raízes nervosas para as sete vértebras cervicais.

Por outro lado, cada uma das doze vértebras torácicas, cinco lombares e cinco sacrais possui somente uma raiz nervosa espinhal que inerva áreas específicas da pele.

A ilustração mostra como os nervos inervam as diferentes áreas. Por exemplo, o nervo proveniente da quinta vértebra lombar (L5) inerva a faixa de pele da parte baixa das costas, a face lateral da coxa, a face medial da perna e o calcanhar.

A espondilose cervical é uma doença que afeta adultos de meia-idade e mais idosos, os quais apresentam degeneração de discos intervertebrais e vértebras do pescoço.

Sintomas

A espondilose cervical produz um estreitamento do canal espinhal ao nível do pescoço (o canal que contém a medula espinhal) e comprime a medula espinhal ou as raízes nervosas espinhais, ocasionando sua disfunção. Os sintomas podem refletir tanto a compressão da medula espinhal quanto a lesão de uma raiz nervosa. Se a medula espinhal for comprimida, o primeiro sinal geralmente é a alteração da marcha.

Os movimentos dos membros inferiores podem ser espásticos e a marcha torna-se instável. O pescoço pode doer, especialmente quando as raízes nervosas são afetadas. A fraqueza e a perda de massa muscular em um ou em ambos os membros inferiores podem ocorrer antes ou após os sinais de compressão da medula espinhal.

Diagnóstico e Tratamento

Quando o médico suspeita de uma espondilose cervical, a ressonância magnética (RM) é útil para identificar o local do estreitamento do canal espinhal, o grau de compressão e a distribuição das raízes nervosas que podem estar envolvidas.

A disfunção da medula espinhal produzida pela espondilose cervical pode melhorar ou estabilizar sem tratamento ou ela pode piorar. Inicialmente, o médico pode sugerir um tratamento com um colar cervical macio, com tração cervical, com antiinflamatórios, analgésicos leves e relaxamentes musculares para prover alívio.

No entanto, quando o distúrbio piora ou quando a RM revela uma compressão grave, a cirurgia geralmente é necessária para evitar a progressão dos sintomas. Como regra, a cirurgia não reverte as alterações já instaladas porque alguns nervos da medula espinhal encontram- se lesados de maneira permanente.

Cistos da Medula Espinhal e do Cérebro

Um cisto (siringe) é um saco cheio de líquido no interior do cérebro (siringobulbia) ou da medula espinhal (siringomielia). Os cistos da medula espinhal e do cérebro são raros. Em aproximadamente metade dos casos, os cistos estão presentes desde o nascimento, mas, por razões pouco conhecidas, eles aumentam durante a adolescência ou no início da vida adulta. Freqüentemente, as crianças com cistos congênitos também apresentam outros defeitos. Lesões ou tumores são as causas habituais dos cistos que ocorrem mais tarde na vida das pessoas.

Sintomas

Os cistos que crescem na medula espinhal comprimem esse órgão de dentro para fora. Embora sejam mais comuns na região do pescoço, eles podem ocorrer em qualquer local da medula espinhal e, freqüentemente, crescem envolvendo um longo segmento da medula.

Os nervos que detectam a dor e as alterações de temperatura são os mais comumente afetados e, por essa razão, os cortes e as queimaduras são comuns em pessoas com esse tipo de lesão nervosa, pois seus dedos não conseguem sentir dor nem calor. À medida que os cistos se estendem ainda mais, eles podem causar espasmos e fraqueza, começando nos membros inferiores. Finalmente, os músculos inervados por esses nervos podem começar a atrofiar.

Diagnóstico e Tratamento

O médico pode suspeitar de um cisto na medula espinhal quando uma criança ou um adolescente apresenta os sintomas descritos acima. A ressonância magnética (RM) pode revelar o cisto (ou um tumor, quando presente). O médico pode ser capaz de fazer o diagnóstico baseando-se em uma mielografia, seguida por uma tomografia computadorizada (TC), quando a RM não estiver disponível.

O neurocirurgião pode drenar cistos da medula espinhal para impedir uma maior deterioração, mas a cirurgia nem sempre corrige o problema. Uma deterioração grave do sistema nervoso pode ser irreversível, mesmo se a cirurgia for bem-sucedida.

Mielite Transversa Aguda

Na mielite transversa aguda, a transmissão dos impulsos nervosos ascendentes e descendentes da medula espinhal é totalmente bloqueada em um ou mais pontos.

A causa da mielite transversa aguda é desconhecida, mas aproximadamente 30% a 40% dos indivíduos afetados apresentam o distúrbio após uma doença viral menor. Os indivíduos com esclerose múltipla ou certas infecções bacterianas ou aqueles que injetam heroína ou anfetamina por via intravenosa podem apresentar essa doença. As pesquisas sugerem que, nessas situações, a mielite transversa aguda é uma reação alérgica.

Sintomas

Normalmente, a mielite transversa aguda começa com uma dor súbita nas costas, seguida por alguma dormência e fraqueza muscular que iniciam nos pés e estendem-se para cima. Esses efeitos podem piorar em alguns dias e, quando são graves, resultam em paralisia e perda da sensibilidade concomitantemente com a perda do controle intestinal e da bexiga. A localização do bloqueio ao longo da medula espinhal determina a gravidade dos efeitos.

Diagnóstico e Tratamento

Para o médico, esses sintomas neurológicos dramáticos sugerem uma ampla gama de doenças possíveis. Para descartar as possibilidades, o médico pode realizar uma punção lombar (coleta de líquido cefalorraquidiano para exame), uma tomografia computadorizada (TC), uma ressonância magnética (RM) ou uma mielografia, assim como exames de sangue. Nenhum tratamento provou ser benéfico, mas doses altas de corticosteróides (p.ex., prednisona) podem controlar o que se supõe tratarse de uma reação alérgica. Quase todos os indivíduos com mielite transversa aguda apresentam pelo menos uma recuperação parcial, embora muitos continuem a apresentar fraqueza e dormência.

Interrupção do Suprimento Sangüíneo

Igual a todos os tecidos vivos, a medula espinhal exige um suprimento constante de sangue oxigenado. O fluxo sangüíneo inadequado à medula espinhal é raro, pois o seu suprimento sangüíneo é rico. No entanto, um tumor, uma ruptura de disco intervertebral ou outra causa menos comum podem comprimir as artérias e veias e bloquear a circulação sangüínea. Em raras ocasiões, o suprimento sangüíneo é bloqueado pela aterosclerose ou por um coágulo sangüíneo. O segmento torácico superior (do peito) é mais vulnerável a uma interrupção do suprimento sangüíneo.

Sintomas

A interrupção do suprimento sangüíneo para a parte anterior da medula espinhal normalmente produz dor nas costas abrupta. Essa dor é acompanhada por fraqueza e insensibilidade ao calor, frio ou dor nas áreas localizadas abaixo do nível da interrupção do suprimento sangüíneo. Os sintomas são mais evidentes durante os primeiros dias e o indivíduo pode apresentar uma recuperação pelo menos parcial no decorrer do tempo. Se o suprimento sangüíneo para a parte posterior da medula espinhal não for também bloqueado, as sensações transmitidas por essa parte, incluindo o tato, a capacidade de sentir vibrações e a capacidade de detectar o posicionamento dos pés e dos membros inferiores sem olhar para eles (senso da posição), podem permanecer intactas.

Diagnóstico e Tratamento

Para distinguir as possíveis causas, o médico solicita uma ressonância magnética (RM) ou uma mielografia. Juntamente com a mielografia, ou no caso da RM ser normal, o médico realiza uma punção lombar para determinar a pressão do líquido cefalorraquidiano ou para detectar a presença de uma infecção e de possíveis alterações nas concentrações de proteínas e de outras substâncias. O restabelecimento da circulação somente será possível quando a compressão dos vasos for conseqüência de um tumor ou de uma hérnia discal que pode ser removido cirurgicamente. Quando o suprimento sangüíneo é restaurado rapidamente, é possível uma recuperação parcial. A recuperação total é rara.

Hematoma Espinhal

O hematoma espinhal ocorre quando há um sangramento (hemorragia) que se acumula em torno da medula espinhal e a comprime. O hematoma pode ser decorrente de uma lesão nas costas, de um vaso sangüíneo anormal (malformação arteriovenosa) ou do sangramento apresentado por indivíduos que fazem uso de anticoagulantes ou apresentam uma proprensão ao sangramento.

Sintomas

Normalmente, o hematoma causa dor e sensibilidade súbitas, seguidas por fraqueza e perda da sensibilidade abaixo da área afetada da medula espinhal. Esses efeitos podem evoluir para a paralisia completa em minutos ou horas, embora, algumas vezes, os indivíduos recuperemse espontaneamente. Ocasionalmente, o sangue ascende até o cérebro, produzindo alterações ainda mais graves. É possível que ocorra coma e inclusive a morte se um hematoma próximo a porção superior da medula espinhal interferir na função respiratória.

Diagnóstico e Tratamento

O médico realiza o diagnóstico baseado nos sintomas e, em seguida, o confirma com o auxílio de uma ressonância magnética (RM), embora, algumas vezes, ele utilize a tomografia computadorizada (TC) ou a mielografia. A remoção imediata do sangue acumulado pode evitar lesão permanente da medula espinhal. Algumas vezes, a cirurgia que utiliza técnicas especiais (microcirurgia) pode corrigir uma malformação arteriovenosa. Os indivíduos que fazem uso de anticoagulantes ou apresentam um distúrbio hemorrágico recebem drogas para eliminar ou reduzir a propensão ao sangramento.

Distúrbios das Raízes Nervosas

As raízes nervosas emergem da medula espinhal e são estruturas que recebem e transmitem impulsos a quase todas as partes do corpo. Essas raízes nervosas emergem da medula espinhal através de aberturas situadas entre as vértebras e cada uma delas transmite informações ou sensações a uma determinada área do corpo.

As raízes nervosas estão organizadas em pares: os nervos motores, que emergem na face anterior da medula espinhal e estimulam os músculos, e os nervos sensitivos, que emergem na face posterior da medula espinhal e transmitem as informações sensitivas ao cérebro.

Causas

A causa mais comum de lesão das raízes nervosas é a hérnia discal (ruptura de um disco intervertebral). O colapso de uma vértebra, que normalmente ocorre quando os ossos estão enfraquecidos devido ao câncer, à osteoporose ou a uma lesão grave, também pode lesar as raízes nervosas. A artrite degenerativa (osteoartrite) é outra causa comum de lesão de raízes nervosas. Este distúrbio produz crescimentos irregulares de tecido ósseo (osteófitos) que comprimem as raízes nervosas. O estreitamento do espaço em torno da medula espinhal (estenose espinhal) ocorre em indivíduos idosos. Menos comumente, tumores da medula espinhal ou infecções, como a meningite ou o herpes- zoster, lesam raízes nervosas.

Sintomas

A lesão de uma vértebra ou de discos intervertebrais pode acarretar compressão de raízes nervosas. A pressão causa dor, que freqüentemente piora quando o indivíduo move as costas, tosse, espirra ou realiza algum esforço (p.ex., para defecar). Quando as raízes nervosas da região lombar são comprimidas, a dor pode ser sentida apenas na região lombar ou irradiar-se ao longo do trajeto do nervo isquiático, para a nádega, a coxa, a panturrilha e o pé (uma dor chamada ciática).

Se a pressão for grave, os nervos não conseguem transmitir sinais dos músculos, nem recebê-los destes, acarretando fraqueza e perda de sensibilidade. Algumas vezes, as capacidades de micção e de controle da evacuação são comprometidas. Quando raízes nervosas do pescoço são afetadas, a dor pode irradiar-se para o ombro, braço e mão ou mesmo para a porção posterior da cabeça.

Diagnóstico

Deve ser considerada a possibilidade de uma lesão de raízes nervosas quando o indivíduo apresenta dor, perda da sensibilidade ou fraqueza em um segmento específico do corpo inervado por uma única raiz nervosa. Observando onde o indivíduo sente dor ou apresenta perda de sensibilidade, o médico pode deduzir qual raiz nervosa encontra-se afetada. Durante o exame físico, o médico observa qualquer sensibilidade sentida pelo paciente naquela área da coluna vertebral. A radiografia pode revelar se os ossos da coluna vertebral são finos, se eles foram lesados ou se eles encontram-se desalinhados. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem definir mais detalhadamente o que está ocorrendo na medula espinhal e ao seu redor. Se não for possível a realização de uma RM, o médico poderá solicitar uma mielografia para avaliar a alteração. Outros exames podem ser necessários, especialmente aqueles que mensuram a atividade elétrica dos nervos e dos músculos.

Tratamento

O tratamento dos distúrbios das raízes nervosas depende da sua causa e da sua gravidade. Quando a causa é um colapso vertebral devido à osteoporose, muito pouco pode ser feito além da proteção das costas com um colete apertado para limitar os movimentos. Quando trata-se de uma hérnia discal, existe tratamento disponível. Uma infecção é imediatamente tratada com antibióticos. No caso de ocorrer a formação de um abcesso, este é imediatamente drenado. Os tumores da medula espinhal são tratados através da remoção cirúrgica e/ou da radioterapia. Os analgésicos podem ajudar no alívio da dor, independentemente da causa. Os miorrelaxantes (relaxantes musculares) também são utilizados, mas a sua eficácia ainda não foi comprovada. Os efeitos colaterais dos miorrelaxantes podem ser mais importantes do que seus benefícios, particularmente em indivíduos idosos.

Hérnia Discal (Ruptura de Disco)

As vértebras da coluna vertebral são separadas por discos cartilaginosos. Cada disco possui uma camada externa forte e uma parte interna mais mole, cuja função é absorver os choques para proteger as vértebras durante os movimentos. Se o disco degenerar (p.ex., após uma lesão ou durante o processo de envelhecimento), a parte interna do disco pode protruir ou romper através da parte externa (hérnia discal). A parte interna rota do disco pode comprimir ou irritar uma raiz nervosa, podendo inclusive lesá-la.

Sintomas

A localização da hérnia discal determinará se o indivíduo sentirá dor, perderá a sensibilidade ou apresentará fraqueza. O grau de compressão ou lesão da raiz nervosa irá determinar a intensidade da dor ou dos outros sintomas. A maioria das hérnias discais ocorrem na região lombar (coluna vertebral lombar) e, normalmente, afetam apenas um membro inferior.

A hérnia discal pode causar dor não apenas na região lombar, mas também ao longo do trajeto do nervo isquiático, que vai da coluna vertebral à nádega, coxa, perna e calcanhar (a dor é denominada ciática). As hérnias discais lombares também podem causar fraqueza do membro inferior e, em particular, o indivíduo pode apresentar dificuldade para elevar a parte anterior do pé (pé em gota, pé caído).

Uma hérnia discal muito grande e de localização central na coluna vertebral pode afetar os nervos que controlam a função intestinal e da bexiga, comprometendo a defecação ou a micção, e exigindo uma assistência médica urgente.

A dor de uma hérnia discal normalmente piora com os movimentos e pode ser agravada pela tosse, pelo riso, pela micção pelo esforço para evacuar. O indivíduo pode apresentar dormência e formigamento nas pernas, pés e dedos. Os sintomas podem surgir subitamente, desaparecer espontaneamente e retornar em intervalos ou podem ser constantes e de longa duração. O segundo local mais comum da hérnia discal é o pescoço (coluna vertebral cervical).

Os sintomas normalmente afetam apenas um membro superior. Quando um disco da coluna cervical hérnia, o indivíduo apresenta dor na omoplata e na região axilar ou na eminência do trapézio e no extremo do ombro, a qual irradia pelo membro superior até um ou dos dedos da mão. Os músculos do membro superior podem tornar-se fracos. Menos freqüentemente, os movimentos dos dedos são afetados.

Diagnóstico

Os sintomas ajudam o médico a estabelecer o diagnóstico. Durante o exame físico, o médico busca áreas sensíveis e com alteração da sensibilidade na coluna e analisa a coordenação, o tônus muscular e os reflexos (p.ex., reflexo patelar). Utilizando um procedimento que consiste em fazer com que o paciente levante o membro inferior esticado, sem flexionar o joelho, o médico determina qual posição piora a dor.

Ele também avalia o tônus muscular no reto, introduzindo um dedo no mesmo. O fraqueza dos músculos perianais (em torno do reto) juntamente com a dificuldade de micção ou de controle da micção são sinais particularmente graves e exige um tratamento urgente. As radiografias da coluna vertebral podem revelar a redução do espaço intervertebral, mas a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) identificam mais claramente o problema. A mielografia pode ser útil, mas ela praticamente foi substituída pela RM.

Tratamento

A menos que a perda das funções nervosas seja progressiva e grave, a maioria dos indivíduos com hérnia discal lombar recupera-se sem necessidade de cirurgia.

Comumente, o desconforto desaparece com o relaxamento realizado em casa. Em raros casos, o indivíduo necessita de repouso ao leito durante alguns dias.

As atividades que sobrecarregam a coluna vertebral e que provocam dor (p.ex., levantar objetos pesados, inclinar-se ou fazer esforço) devem ser evitadas. Para a maioria dos indivíduos, a tração não é benéfica. Para dormir, é útil um colchão firme sobre um suporte rígido.

Muitos indivíduos beneficiamse com o simples ajuste da posição de dormir – um travesseiro sob a cintura e outro sob o ombro podem ajudar quem costuma dormir de lado, e um travesseiro sob os joelhos pode ajudar aqueles que dormem de costas. A aspirina e outros antiinflamatórios nãoesteróides (AINEs) normalmente ajudam a aliviar a dor. A dor intensa é tratada com analgésicos opióides.

Alguns acreditam que os miorrelaxantes ajudam, embora sua eficácia não tenha sido comprovada. Os idosos apresentam maior probabilidade de apresentar efeitos colaterais causados pelos miorrelaxantes. Os exercícios são freqüentemente recomendados, com o objetivo de reduzir os espasmos musculares e a dor e para acelerar a recuperação. Normalmente, a coluna vertebral apresenta uma curvatura para frente tanto na região cervical quanto na lombar.

A atenuação dessas curvaturas ou a sua inversão através do arqueamento das costas pode aumentar o espaço para os nervos espinhais e alivia a pressão do disco rompido. Os exercícios que podem ajudar são os que consistem em manter as costas retas contra uma parede ou contra o solo; deitar-se e levar cada joelho alternadamente em direção ao peito ou realizar a mesma manobra com os dois joelhos simultaneamente; realizar flexões abdominais e flexões acentuadas dos joelhos. Esses exercícios podem ser realizados em séries de dez, aproximadamente duas a três vezes por dia.

O médico pode fornecer um folheto ilustrando esses exercícios. Além disso, um fisioterapeuta pode realizar uma demonstração dos exercícios e pode prescrever um programa adequado que satisfaça as necessidades do indivíduo. A correção postural pode promover alterações benéficas para a curvatura das costas. Por exemplo, quando um indivíduo está sentado, a cadeira pode ser ajustada de modo que ela se incline para frente, ou um banquinho baixo pode ser utilizado para manter os joelhos flexionados e a coluna vertebral reta. A cirurgia pode ser aventada se os sintomas neurológicos piorarem (p.ex., se o indivíduo apresentar fraqueza e perda de sensibilidade ou uma dor intensa e constante).

A perda de controle da bexiga ou dos intestinos geralmente exige uma cirurgia imediata. O procedimento mais freqüentemente realizado é a extirpação do disco herniado. A técnica que vem se tornando cada vez mais comum é a remoção do disco através de uma pequena incisão através de técnicas de microcirurgia.

A dissolução da hérnia discal com a injeção local de substâncias químicas parece ser meneos eficaz que os outros procedimentos e pode ser perigosa. Se a hérnia discal estiver localizada na coluna vertebral cervical, a tração e o uso de um colar cervical de suporte são medidas que podem ajudar o paciente. A tração é um procedimento que distende a coluna vertebral para aumentar o espaço intervertebral e reduzir a pressão.

Geralmente, a tração é realizada em casa com o auxílio de um mecanismo que traciona o pescoço e a mandíbula para cima. Para assegurar o uso correto do equipamento, somente um médico ou um fisioterapeuta deve prescrever a tração. A maioria dos sintomas são aliviados através de medidas simples, mas a cirurgia pode ser necessária se a dor e os sinais de lesão nervosa forem graves e progressivos.

Hérnia Discal (Ruptura de Disco)

Quando um disco da coluna vertebral se rompe, o material macio de seu interior escapa através de uma área frágil da camada externa, que é dura. A ruptura de um disco causa dor e, algumas vezes, lesa nervos.

Medula Espinhal

Fonte: www.msd-brazil.com

Medula Espinhal

Medula Espinhal

A medula ocupa grande parte do canal vertebral: desde a primeira vértebra cervical até a segunda vértebra lombar. Aqui você tem um corte mostrando a estrutura interna da medula espinhal.

Da medula partem 31 pares de nervos que se ramificam. Por meio dessa rede de nervos, a medula se conecta com as várias partes do corpo, recebendo mensagens de vários pontos e enviando-as para o cérebro e recebendo mensagens do cérebro e transmitindo-as para as várias partes do corpo.

As meninges

Você sabe que o encéfalo e a medula espinhal estão protegidos por estruturas ósseas: o crânio (para o encéfalo) e as vertébras (para a medula). Mas nem o encéfalo entra em contato direto com os ossos do crânio, nem a medula toca diretamente as vértebras.

Envolvendo esses Órgãos, existem três membranas chamadas meninges.

São elas:

dura-máter - é a membrana externa que fica em contato com os ossos;
pia-máter
- é a membrana interna, que envolve diretamente os órgãos;
aracnóide
- é a membrana intermediária entre as outras duas.

Entre a pia-máter e a aracnóide existe um líquido, chamado líquido cefalorraquidiano. Ele protege os orgãos do sistema nervoso central contra choques mecânicos.

Fonte: www.corpohumano.hpg.ig.com.br

Medula Espinhal

I. Generalidades

A Medula Espinhal (ME) e seus nervos associados têm imensa importância funcional.

Essas estruturas atuam para:

Receber fibras aferentes, oriunda de receptores sensoriais de tronco e membros
Controlar os movimentos de tronco e membros
Fornecer inervação autonômica para a maioria das vísceras
Também é um centro reflexo.

II. Conceito

É o órgão mais simples do SNC, localizado dentro do canal vertebral (não o ocupando totalmente) e que mede aproximadamente 45 cm. Trata-se de uma estrutura que pouco se modifica desde sua formação embrionária. É um órgão aproximadamente cilíndrico, porém levemente achatado anteriormente.

III. Alguns termos importantes

1 - Decussação: Formação anatômica constituída por fibras nervosas que cruzam obliquamente o plano mediano.
2 - Comissura:
Formação anatômica constituída por fibras nervosas que cruzam transversalmente o plano mediano.
3 - Fibras de Projeção:
Associam pontos distantes, em órgãos diferentes. Ex: pedúnculos cerebelares.
4 - Fibras de associação:
Associam pontos distantes , mas sem abandonar o mesmo órgão. (dentro da mesma estrutura).

IV. Morfologia externa

1- Limites

1.1 - Superior: Plano horizontal que passa acima da primeira raiz nervosa do primeiro nervo espinhal (bulbo) que passa ao nível do forame magno.
1.2 - Inferior:
Termina em nível de L1 à L2.

2 - Dilatações

O diâmetro da ME varia muito em diferentes níveis. Apresenta duas dilatações, formadas pelo maior número de corpos de neurônios e fibras nervosas que formam os plexos.

2.1 - Intumescência cervical: É a dilatação da medula espinhal na região cervico-torácica devido o aumento do número de neurônios cujas fibras nervosas vão constituir os nervos destinados ao pescoço e membros superiores (plexo braquial). Estende-se de C3 à T1.
2.2 - Intumescência lombar:
É a dilatação da medula espinhal na região lombossacral devido o aumento do número de neurônios cujas fibras nervosas vão constituir os nervos destinados aos membros inferiores (plexo lombossacral). Estende-se de L1 a S2.

3 - Cone medular

Extremidade caudal da ME em forma de cone.

4 - Fio terminal

É um prolongamento da pia-máter que estende-se do cone medular até o fundo do saco dural.

5 - Filamento da dura- máter espinhal

Medula Espinhal

É a continuação do fio terminal quando ultrapassa o saco dural.

6 - Cauda eqüina

Raízes nervosas dos últimos nervos espinhais ( de L2 a S4 ).

7 - Sulcos

A superfície da ME é marcada por uma série sulcos longitudinais:

7.1 - Fissura mediana anterior: Na superfície anterior.
7.2 - Sulco mediano posterior:
Na superfície posterior.
7.3 - Sulcos lateral anterior:
Saída das raízes ventrais dos nervos espinhais.
7.4 - Sulcos lateral posterior:
Entrada das raízes dorsais dos nervos espinhais.
7.5 - Sulco intermédio:
Na superfície posterior, estendendo-se dos níveis cervicais superiores até os torácicos médios.

8 - Funículos

A substância branca circundante é formada, em sua maior parte, por fibras nervosas de curso longitudinal, ascendendo da ME para o encéfalo, ou descendo do encéfalo para os diferentes níveis da ME.

8.1 - Anterior - entre a fissura mediana e o sulco lateral superior.
8.2 - Lateral - entre sulcos lateral anterior e posterior.
8.3 - Posterior - entre sulcos lateral posterior e mediano posterior.

Subdividido em ( de C1 até C6 ) :

8.3.1 - Fascículo grácil
8.3.2 - Fascículo cuneiforme

Medula Espinhal

9 - Substância Cinzenta

Tem a forma de um “H”, com 4 protusões, os cornos (pontas).

9.1 - Cornos posteriores: Local principal de terminação das fibras aferentes. Ela inclui a substância gelatinosa, que tem participação importante na transmissão de impulsos nociceptivos para o encéfalo.
9.2 - Cornos anteriores:
Corpos celulares dos neurônios motores inferiores, que inervam os músculos estriados.
9.3 - Cornos laterais:
Neurônios pré-ganglionares simpáticos. De T1 a L2 e parte sacral.

Anatomia Macroscópica da Medula e seus Envoltórios

Medula Espinhal
Seção transversal esquemática da medula espinhal

V. Envoltórios medulares (meninges)

1 - Conceito

São três revestimentos meníngeos concêntricos. Membranas de tecido conjuntivo fibroso.

2 - Tipos

2.1 - Dura-máter: Paquimeninge - o revestimento mais externo. É uma membrana grossa e fibrosa - fibras colágenas.
2.1.1 - Saco dural -
termina próximo em nível da vértebra S2.
2.1.2 - Filamento da dura-máter espinhal -
é o fio terminal assim que atravessa o saco dural.
2.1.3 - Ligamento coccígeo -
fixa tanto a ME quanto o saco dural.

2.2 - Aracnóide

Leptomeninge - intermediária. É uma membrana translúcida que reveste a ME como se fora um saco frouxo.

2.2.1 - Trabéculas aracnóideas: Rede filamentosa de fibrilas de tecido conjuntivo formada pela união da aracnóide pela pia-máter no período embrionário.

2.3 - Pia-máter

Leptomeninge - revestimento mais interno. É uma fina membrana vascular, intimamente aplicada à superfície da ME e de suas raízes nervosas.

2.3.1 - Ligamentos triangulares - ancoram a ME à aracnóide e, por meio desta, à dura-máter.
2.3.2 -
Ligamentos denteados dois ligamentos formados pela união dos ligamentos triangulares.

3 - Espaços entre as meninges

3.1 - Epidural (extra-dural): Entre a duramáter e o periósteo do canal central vertebral contém gorduras e vasos sanguíneos.
3.2 - Sub-dural:
Entre a dura máter e aracnóide (pouco líquido).
3.3 - Subaracnóideo:
Entre a aracnóide e a pia- máter (contém líquido cérebro-espinhal - Líquor); mais importante - explorado clinicamente na região lombar (punções, medida de pressão, anestesias raquidianas, mielografias).

VI. Nervos espinhais

1 - Conceito

São cordões esbranquiçados que emergem da medula espinhal e através dos forames intervertebrais deixam a coluna vertebral. São em número de trinta e um (31) pares responsáveis pela inervação do tronco, dos membros e de parte da cabeça.

2 - Formação: o nervo é composto de duas raízes:

2.1 - Raiz dorsal - sensitiva, fibras aferentes (posterior).
2.1.1 - Gânglio sensitivo
( corpos de neurônios ).

2.2 - Raiz ventral - motora, fibras eferentes (anterior).

2.3 - Tronco do nervo : da união da raiz dorsal com a raiz ventral, forma- se o tronco do nervo espinhal. Imediatamente após saírem dos forames intervertebrais, se dividem para formar.

2.4 - Ramo dorsal (posterior e fino) - inervará a pele e musculatura do dorso.

2.5 - ramo ventral (anterior e bem mais grosso ) - Inerva os músculos, a pele da parte anterior do corpo e os membros.

Medula Espinhal

Ambos os ramos são funcionalmente mistos.

3 - Distribuição em pares:

Cervicais -8
Torácicos - 12
Lombares - 5
Sacrais - 5
Coccígeo - 1

VII. Topografia vertebromedular

1 - Conceito de segmento medular

Porção onde ocorre a conexão da medula com os filamentos radiculares. Cada porção da ME da onde origina um par de nervos espinhais.

Medula Espinhal

2 - Crescimento da coluna vertebral em relação ao da medula espinhal.

2.1 - Fetal- do tamanho da coluna vertebral
2.3 - Nascimento- na altura de L3
2.4 - Adulto- na altura das L1 e L2

3 - Interpretação da topografia vertebro-medular:

3.1 - Entre C2 e T10 - soma-se 2
3.2 - Entre T11 e T12 - corresponde aos cinco segmentos lombares
3.3 - Na vertebra L
3.4 - Na vertebra L2

4.1 - Tratos ascendentes (sensitivos)

Conduzem impulsos sensitivos aferentes, dos receptores periféricos para os centros encefálicos; todos cruzam a linha mediana.

4.1.1 - Fascículos Grácil e Cuneiforme: Sentidos de posição dos ossos, das articulações e dos músculos (propriocepção consciente), estereognosia e sensibilidade vibratória e tato epicrítico (fino).
4.1.2 - Tratos espinotalâmicos :
dor, temperatura, tato, pressão.
4.1.3 - Tratos espino-cerebelares:
propriocepção inconsciente.

4.2 - Tratos descendentes (motores): levam o impulso do cérebro para os neurônios motores que regulam a musculatura esquelética.

4.2.1- Tratos Piramidais (Córtico- espinhais) : originam-se de células piramidais no córtex do giro pré-central e passam pelas pirâmides do bulbo; controle voluntário dos músculos esqueléticos , especialmente movimentos de precisão.
4.2.2- Tratos extrapiramidais:
Originados de vários núcleos do tronco encefálico; modificam as contrações musculares para a postura em equilíbrio.

Medula Espinhal

Fonte: www.cefid.udesc.br

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