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Desnutrição

Desnutrição

Desnutrição - O que é

Estima-se que, no mundo em desenvolvimento, 174 milhões de crianças menores de cinco anos têm desnutrição indicada pelo baixo peso para a idade e 230 milhões, pela baixa estatura para a idade.

Reconhece-se que 6,6 milhões dos 12,2 milhões de mortes entre crianças menores de cinco anos, ou seja, 55% das mortes infantis em países em desenvolvimento, estão associadas à desnutrição. Além do sofrimento humano, a perda em termos de potencial humano traduz-se em custos sociais e econômicos que nenhum país pode sustentar.

Cerca de 800 milhões de pessoas ainda não podem suprir suas necessidades básicas de energia e proteína, mais de 2 bilhões de pessoas carecem de micronutrientes essenciais, e milhões sofrem de doenças causadas por falta de higiene dos alimentos e ingestão alimentar desequilibrada.

A desnutrição é evitável e, principalmente, pode ser facilmente tratada. Os ganhos obtidos com o tratamento e a erradicação da desnutrição em termos de progresso, produtividade, bem-estar e felicidade são incalculáveis. Para que isso aconteça, é importante a mobilização conjunta de governos, organizações da sociedade civil e universidades.

A desnutrição energético-protéica é uma síndrome que compreende uma série de doenças, cada uma das quais tem uma causa específica relacionada com um ou mais nutrientes (por exemplo, proteínas, iodo ou cálcio) e se caracteriza pela existência de um desequilíbrio celular entre o fornecimento de nutrientes e energia por um lado, e por outro, a demanda corporal para assegurar o crescimento, manutenção e funções específicas. Ocorre mais facilmente em crianças em fase de amamentação, e menores de 5 anos.

A desnutrição é uma síndrome multifatorial que tem como causas diversos fatores, normalmente associados à pobreza e a falta de alimentos dela decorrente.

Está relacionada à falta de condições mínimas de existência. Sua solução deve levar em consideração o acesso à:

Renda que garanta a aquisição de comida para uma vida saudável e a compra de bens necessários para a existência social do indivíduo enquanto cidadão;

Economia formal - que dá ao cidadão o acesso aos documentos necessários para que ele tenha uma identidade e possa trabalhar na sociedade em que vive;

Educação mínima que forneça formação e informação, criando oportunidades para uma vida melhor, o que ajuda os indivíduos a cuidar bem de seus filhos;

Escolaridade é cada vez mais fundamental para se ingressar no mercado de trabalho e viver numa sociedade desfrutando os direitos de cidadão.

O analfabetismo é um dos mais potentes mecanismos de exclusão;

Higiene

Moradias dignas, com vias pavimentadas, rede de esgoto, água potável e recolhimento de lixo, evitando a proliferação de doenças;

Serviço de saúde acessível com atendimento adequado por profissionais capacitados, aptos a orientar mães e pais para se evitarem os males da desnutrição.

No atendimento à saúde, o cidadão deve ter acesso a medicamentos - os altos preços dos medicamentos impossibilitam o acesso do cidadão aos mesmos, dificultando, ou mesmo impossibilitando, o tratamento de uma doença. Também a falta de medicamentos doados pela rede pública de saúde é outro agravante dessa situação.

O desenvolvimento da criança pode ser prejudicado, quando seus pais não recebem orientação de médicos, enfermeiras, nutricionistas, auxiliares de enfermagem, psicólogos, assistentes sociais, etc, a respeito de :

Cuidados pré-natais;

Aleitamento materno;

Desmame;

Orientação nutricional durante o desenvolvimento da criança;

Vacinação - que deve estar em dia, pois desta forma muitas doenças, como difteria, coqueluche, tétano, paralisia infantil, tuberculose e sarampo serão evitadas.

Tais ações contribuem de maneira significativa para a prevenção da desnutrição energético-protéica.

A desnutrição só pode ser efetivamente combatida por meio de ações sociais e clínicas integradas entre si.

Além da deficiência de proteína e energia na alimentação, as crianças desnutridas sofrem também da deficiência de várias vitaminas e minerais, relacionados na seguinte ordem de importância: deficiência de ferro, deficiência de vitamina A, deficiência de iodo, deificiência de zinco, deficiência de vitamina D e deficiência de folato.

Baixo Peso ao Nascimento

Sabe-se que a desnutrição pode iniciar-se já na vida dentro do útero, trazendo conseqüências mais graves.

Quando uma criança nasce com menos de 2.500 g, é considerada de baixo peso. O baixo peso ao nascer é um importante fator de risco para doenças e morte neonatal e infantil. Quanto menor o peso ao nascer, maior é a mortalidade.

O baixo peso ao nascer, quando não associado à prematuridade, expressa o retardo do crescimento intra-uterino e está relacionado à baixa condição socioeconômica da família.

Quanto mais alta é a proporção de nascidos vivos de baixo peso, mais grave é o problema de nutrição e de saúde pública na localidade.

A cada ano, cerca de 30 milhões de bebês (24% do total de recém-nascidos) nascem com retardo de crescimento intra-uterino nos países em desenvolvimento.

No Sul da Ásia, esse percentual alcança 36% dos bebês, duas vezes a média dos países em desenvolvimento, que é de 18%. Em Bangladesh, essa proporção atinge 54%.

Hábitos inadequados de alimentação também promovem desnutrição. Muitos pais, em centros urbanos sobretudo, permitem a ingestão de guloseimas - como, por exemplo, salgadinhos, balas e biscoitos - o que faz com que as crianças comam menos outros tipos de alimento como arroz, feijão, hortaliças, frutas e carnes.

Na faixa etária de dois a quatro anos, quando a criança está formando seus hábitos alimentares, é essencial trabalhar a educação nutricional para que elas possam chegar à vida adulta com mais saúde. A tarefa é difícil, já que os meios de comunicação têm uma forte influência - muitas vezes, negativa - na formação dos hábitos alimentares.

Hábitos Alimentares Inadequados

Um estudo realizado em 2001 para verificar o perfil alimentar de crianças de 0 a 72 meses com desnutrição energético-protéica atendidas pelo Centro de Recuperação e Educação Nutricional verificou que 50% das crianças entre 0 e 6 meses usavam mamadeira. Quanto aos hábitos alimentares, verificou-se que 31% das crianças entre 6 e 36 meses consumiam guloseimas e 33% dessa mesma faixa etária consumiam salgadinhos diariamente. Entre as crianças de 36 a 72 meses, verificou-se que 50% consumia refrigerantes diariamente.

Desmame inadequado

Em geral, problemas no desmame acontecem por falta de informação. Nem sempre as mães fazem pré-natal quando engravidam e deixam de aprender como preparar as mamas para o aleitamento, as técnicas corretas de amamentação, bem como distinguir o que é crendice e o que é verdade.

É comum que a desnutrição esteja associada a desmame inadequado:

Desmame precoce - As mães devem alimentar seus filhos exclusivamente com leite materno até o sexto mês de vida, pois contém nutrientes essenciais para os mesmos, tais como: proteínas, imunoglobulinas, carboidratos, lipídios, cálcio, fósforo, ferro, vitaminas, essenciais para a saúde nessa idade.

As razões para o desmame são as mais diversas. Por não saberem amamentar corretamente, as mães sentem dores, têm rachaduras nos seios e até mesmo ferimentos, o que as levam a desistir.

Também se prendem a crendices - como, por exemplo, que o "leite materno é fraco" - e, por esse motivo, oferecem complementos além do leite materno.

Há também o problema do trabalho. Muitas mães não são orientadas a como retirar e guardar o leite materno para ser dado à criança enquanto estão trabalhando.

Desmame tardio - Não é incomum que a desnutrição ocorra por desmame não adequado e excessivamente tardio. Algumas mães chegam a deixar que a criança se alimente somente de leite materno até os dois anos de idade ou mais. Há dificuldades no vínculo mãe-filho que impedem o desmame adequado. Há mães que não têm outro alimento a oferecer devido à sua situação socioeconômica e assim, acabam oferecendo somente o leite materno por muito tempo.

Referências Bibliográficas

LUESKA, S.; Desmame e alimentação na infância. / In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, ed. Medicina Ambulatorial. Condutas Clínicas em Atenção Primária. Porto Alegre-Brasil; 1990, Artes Médicas

WORLD HEALTH ORGANIZATION/ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE; Desnutrição Infantil, Fact Sheet nº 119; 1998
WORLD HEALTH ORGANIZATION/ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE; Desnutrição, http://www.who.int/m/topics/malnutrition/es/index.html
MONTEIRO, C. A; BENICIO, M.H.D'A.; ORTIZ,L.P., Tendência secular do peso ao nascer na cidade de São Paulo(1976-1998) / / Rev. Saúde Pública / 34 / 6 supl, São Paulo-Brasil; 2000
VIEIRA, M.F.A. ; Avaliação Antropométrica, Padrão de Morbidade, Alterações Metabólicas, Composição Corporal e Ingestão de Alimentos de Crianças Desnutridas em Processo de Recuperação Nutricional Atendidas no Centro de Recuperação e Educação Nutricional (CREN) / [Tese – Doutorado - Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP].
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

Fonte: www.uraonline.com.br

Desnutrição

Desnutrição Infantil

A desnutrição é definida como um estado patológico de diferentes graus de intensidade e variadas manifestações clínicas e é produzida pela deficiente assimilação dos nutrientes.

A desnutrição infantil, apesar da redução mundial da sua prevaléncia, é atualmente o problema de saúde pública mais importante dos países em desenvolvimento.

Mais de 50% das mortes de crianças menores de 5 anos, que ocorrem nestes países, é influenciada pela desnutrição em alguma de suas formas.

A mortalidade das crianças desnutridas graves, tratadas em hospital, tem se mantido inalterada nas últimas cinco décadas.

Na América Latina, sua incidéncia é bastante elevada: existe desnutrição de alguma intensidade em cerca de 65% das crianças menores de cinco anos. De acordo com o índice peso/altura, considera-se nutrida a criança que, independentemente da idade, apresenta peso condizente para sua altura e sexo.

O conceito de desnutrição de acordo com o índice de baixo peso/altura aponta, portanto, apenas desnutrição aguda (crianças visivelmente magras). A desnutrição aguda está associada a fenómenos de curto prazo e reversíveis, indicando que a incidéncia de desnutrição por baixo peso/altura poderia, portanto, ser eliminada por programas nutricionais de emergéncia. Sendo assim, desnutrição pode ser entendida como o déficit de nutrientes no organismo.

Segundo a OMS/FAO, o termo desnutrição energético-protéica define-se como uma gama de condições patológicas com deficiéncia simultánea de proteínas e calorias em variadas proporções, que acomete potencialmente crianças de baixa idade e sõo associadas com infecções.

Classificação por deficiéncias nutricionais que originam a desnutrição:

1. Específica: quando falta um nutriente bem determinado, caracterizando síndromes específicas. (Exemplo: anemia por deficiéncia de ferro; escorbuto por deficiéncia de vitamina C; etc...)

2. Global: quando faltam vários nutrientes. Exemplo clássico constitui a desnutrição calórico-proteica.

Quanto á etiopatogenia, pode ser:

1. Primária: quando há oferta inadequada de alimentos

2. Secundária: quando o aproveitamento inadequado dos alimentos ocorre por fatores independentes da oferta, a qual é feita de forma correta.

Quanto á intensidade da DPC, podemos dividi-la em graus (Classificação de Gomez):

1 grau ou leve: déficit de peso de mais de 10% até 25%

2 grau ou moderada: déficit de peso de mais de 25% até 40%

3 grau ou grave: déficit de peso superior a 40%.

A desnutrição grave pode ainda ser subdividida em tipos, de acordo com a diversidade de quadros clínicos:

Kwashiorkor - desnutrição proteica, que leva a edema e apresenta quadro de pobreza extrema

Marasmo - desnutrição seca, com depleção energética, mesmo com adequada oferta de nutrientes.

Formas intermediárias - apresentam características mistas das duas formas anteriores.

Quando levamos em conta os parámetros peso e altura em associação, de acordo com a idade, temos um perfil mais fiel do tempo de ocorréncia do processo.

Etiologia:

Os fatores etiológicos mais importantes são o baixo nível sócio-ecnómico (pobreza-privação nutricional) e seus acompanhantes intránsecos: más condições ambientais, que frequentemente levam a infecções e hospitalização, e baixo nível educacional e cultural, que muitas vezes leva á negligéncia infantil.

A desnutrição é manifestação de pobreza e decorre de três fatores: alimentar (déficit de nutrientes), infeccioso (diarréias e infecções respiratórias repetidas) e psicológico (falta de estimulação e de apoio afetivo).

A baixa ingestão calórica condiciona uma correspondente diminuição da atividade física, sendo esta a primeira adaptação decorrente do processo de depleção. A segunda adaptação é a parada de crescimento (falta de ganho de peso e altura).

Fisiopatologia:

A desnutrição energético-proteica (DEP) provoca uma série de respostas clínicas adaptativas. Somente mais tarde, pela persisténcia das condições adversas nos seus mais variados graus, a adaptação se transforma em má adaptação, pondo em evidéncia as manifestações clínicas decorrentes. Vários mecanismos fisiopatológicos são instalados, determinando adaptações metabólicas de variadas intensidades, desencadeados e mantidos por controles hormonais.

O organismo passa a lançar mão de vários mecanismos para sobreviver: gliconeogénese, glicogenélise e lipílise, passando a ser consumidas gradativamente a musculatura esquelética (reservatório protéico) e a gordura corporal, ás custas da manutenção da homeostase. Em resposta ás baixas concentrações de glicose e aminoácidos, os níveis de insulina diminuem. Em contrapartida, ou por um estresse infeccioso ou pela própria restrição calórico-proteica, a adrenal cortical passa a secretar quantidades aumentadas de cortisol, com consequente liberação de aminoácidos pelo consumo muscular, a fim de serem usados por órgãos nobres como fígado, páncreas e intestino. Essa integridade visceral ás custas desse consumo é característica do marasmo. Quando há insuficiéncia da adrenal e da utilização do músculo, ocorre quebra do mecanismo de adaptação, condicionando o kwashiorkor. Há elevação da secreção do hormónio de crescimento e de epinefrina, condicionando a lipílise, que libera ácidos graxos e corpos ceténicos como combustíveis para o metabolismo cerebral.

As anormalidades bioquímicas e manifestações clínicas começam a se intensificar e predominar no quadro clínico-laboratorial da desnutrição após a faléncia do processo adaptativo. Somente a partir deste estádio é que surgem as formas graves da desnutrição.

O marasmo se origina das categorias moderadas da desnutrição (subnutrição) que continuaram sofrendo uma deficiéncia global de energia. Acomete crianças geralmente abaixo dos 12 meses.

O kwashiorkor origina-se de formas leves e moderadas que sofreram deficiéncia de proteína com adequada ingestão de energia em qualquer idade.

A forma seca pode se transformar na edematosa e vice-versa em certas condições: aumento de perdas protéicas fecais, ocorréncia de doenças infecciosas.

Fisiologia dos órgãos envolvidos:

Todas as vísceras se apresentam com déficit de peso quando comparadas com o peso dos mesmos órgãos em crianças não desnutridas da mesma idade.

No páncreas, há inicialmente atrofia das células acinosas e a seguir há degeneração hialina, os canalúculos intra-lobulares se dilatam e se inicia esclerose periacinosa intra e perilobular. As ilhotas de Langerhans estão conservadas em número. Funcionalmente, há diminuição da amilase, lipase, tripsina e qimiotripsina.

No fígado, pode-se observar esteatose, que consiste na infiltração gordurosa do fígado, que é tanto mais intensa quanto maior o grau de desnutrição, sendo mais frequente e intensa no kwashiorkor do que no marasmo. Quando a desnutrição se corrige, a esteatose desaparece e as células passam a apresentar aspecto de depleção protéica temporariamente. Podem ser vistos também infiltrado celular linfocitório e fibrose. Há diminuição da síntese de sais biliares e de sua conjugação por causa dessas alterações.

As glándulas salivares apresentam lesões de atrofia, mais intensas e frequentes nas partidas. Em estágios mais avançados, ocorre infiltrado celular, aumento do depósito de gordura e mesmo fibrose em torno dos ácinos atrofiados e frequentemente dilatados. Há prejuízo da mastigação e deglutição.

No intestino delgado, todas as camadas são atingidas por progressivo processo de atrofia e consequente redução das respectivas espessuras, com intensidade crescente no sentido duodeno-ileal. O relevo da mucosa intestinal desaparece por completo em algumas áreas. Há supercrescimento bacteriano levando á desconjugação de ácidos biliares, redução dos sais biliares conjugados, com prejuízo da digestão das gorduras e aumento dos ácidos biliares livres, que são lesivos á mucosa intestinal e redução das dissacaridases, especialmente da lactase.

Na pele, a epiderme tem todas as suas camadas comprometidas. A camada córnea sofre hiperqueratose em zonas, permanecendo trechos da pele com aspecto normal; a hiperqueratose leva á posterior descamação. Os capilares mostram-se ingurgitados e cheios de leucícitos, podendo sofrer roturas e pequenas hemorragias. Na hipoderme, o tecido gorduroso em geral estão ausente.

No sistema imune, o componente mais comprometido á o celular. Os níveis de imunoglobulina estão normais ou aumentados, ás custas de infecções repetidas. Os fatores humorais responsáveis pela fagocitose estão diminuídos. A produção de IgA em lágrimas, secreção nasofarángea e intestinal está diminuída.

Avaliação clínica:

O Marasmo é DPC de 3 grau caracterizada por desaparecimento do tecido subcutáneo, auséncia de lesões de pele, de cabelo e de esteatose hepética. O aspecto físico é de quem consumiu todas ou quase todas as suas reservas musculares e de gordura (emagrecimento "seco"). é uma criança com baixa atividade, pequena para a idade, com membros delgados, costelas proeminentes, pele solta e enrugada na região das nádegas. Está sempre irritada, com choro forte e contínuo, além do apetite variível, pois passa a apresentar anorexia e prostração.

Ocorre mais frequentemente em lactentes (1 ano) que receberam uma dieta inadequada e globalmente deficiente. As proteínas sóricas (albumina), as enzimas hepéticas e os minerais são normais.

Kwashiorkor é DPC caracterizada por edema clínico, lesões de pele e cabelo, esteatose hepótica, hipoalbuminemia, tecido celular subcutáneo ainda presente, frequentemente diarréia.

Características da desnutrição:

Apatia mental: a criança nunca sorri, choraminga, raramente responde a está mulos dolorosos ou prazerosos.

Posição preferencial: encolhido, coberto (frio) e na obscuridade (fotofobia)

Grande emagrecimento do tórax e segmentos proximais dos membros, com edema frio, mole, não doloroso é pressão nos seguimentos distais.

Alterações de pele (lesões hipocrámicas alternadas com lesóes hipercrémicas) dos membros inferiores, que podem ser secas e frias; tipo xerose - secas, ásperas e sem brilho -; lesées pelagrosas, com eritema, despigmentação das bordas e descamação; tipo queratose folicular; fissuras lineares e flexurais; acrocianose; escaras; piodermite secundária; púrpuras de mau prognóstico.

Alterações de cabelos (finos, secos, quebradiços e facilmente destacáveis - alopácia). Pode aparecer o sinal da bandeira nas desnutriçães muito prolongadas, quando o cabelo apresenta faixas de coloração escura e clara.

Alterações das unhas: finas, quebradiças, sem brilho e pequeno crescimento.

Mucosas: língua careca ou com hipertrofia de papilas, retração das gengivas, lábios rachados, sangrantes, lesões comissurais.

Olhos: alterações de conjuntiva, cérnea com manchas, queratomalócia, xeroftalmia, podendo levar á cegueira.

Ossos: osteoporose com linhas de parada de crescimento; idade óssea retardada.

Sistema Nervoso: retardo neuropsicomotor, atrofia cortical e/ou subcortical, timidez, retraimento, irritabilidade

Hepatomegalia pela esteatose hepética presente.

Área perineal sempre com dermatite e escoriações, devido á diarréia.

Déficit importante de estatura e massa muscular seriamente consumida, mas tecido subcutáneo e gorduroso conservados.

Baixas concentrações sóricas de proteína e albumina.

Considerações:

Nas condições adequadas de recuperação nutricional, há reversibilidade total do déficit da estatura. As más condições ambientais em que vivem os desnutridos primários, após a alta hospitalar, é que seriam o fator mais importante do retardo de crescimento, diminuindo a estatura final desses indivíduos. Entretanto, quando a estatura foi comprometida, não há normalização total da mesma, o que vai prejudicar especialmente as mulheres nas gestações e partos futuros. Quando há desnutrição intra-útero, há grande possibilidade de haver lesoes grave e permanente do sistema nervoso central. As que ocorrem no período pós-natal podem ocasionar lesóes permanentes de acordo com o grau da desnutrição, que são responsáveis pelo retardo de desenvolvimento neuropsicomotor. No entanto, este retardo pode ser reversível, quando a recuperação nutricional se faz em condições sócio-culturais favoráveis, com estimulação psicomotora da criança.

Ana Paula Souza

Referéncias

DUTRA, O. Ciências Nutricionais. São Paulo: Sarvier, 1998.

EUCLYDES, M. Nutrição do lactente. 2 ed. Vitosa MG: 2000.

MONTOGOMERY, C. Bioquímica, Uma abordagem Dirigida por Casos. 5 ed. São Paulo: Artes Médicas. 1994.

NÓBREGA, F.J. Distúrbios da Nutrição, Rio de Janeiro: Revinter, 1998

WAITZBERG, Dan Linetzky, Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3 ed. São Paulo: atheneu, 2000.
Nutrição e Saúde

Fonte: clinicadenutricao.com

 

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