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QUESTION 1 You have a hybrid Exchange Server 2016 organization. Some of the mailboxes in the research department are hosted on-premises. Other mailboxes in the research department are stored in Microsoft Office 365. You need to search the mailboxes in the research department for email messages that contain a specific keyword in the message body. What should you do? A. From the Exchange Online Exchange admin center, search the delivery reports. B. Form the on-premises Exchange center, search the delivery reports. C. From the Exchange Online Exchange admin SY0-401 exam center, create a new In-Place eDiscovery & Hold. D. From the Office 365 Compliance Center, create a new Compliance Search. E. From the on-premises Exchange admin center, create a new In-Place eDiscovery & Hold. Correct Answer: E QUESTION 2 You have an Exchange Server 2016 organization. You plan to enable Federated Sharing. You need to create a DNS record to store the Application Identifier (AppID) of the domain for the federated trust. Which type of record should you create? A. A B. CNAME C. SRV D. TXT Correct Answer: D QUESTION 3 Your company has an Exchange Server 2016 200-310 exam Organization. The organization has a four- node database availability group (DAG) that spans two data centers. Each data center is configured as a separate Active Directory site. The data centers connect to each other by using a high-speed WAN link. Each data center connects directly to the Internet and has a scoped Send connector configured. The company's public DNS zone contains one MX record. You need to ensure that if an Internet link becomes unavailable in one data center, email messages destined to external recipients can 400-101 exam be routed through the other data center. What should you do? A. Create an MX record in the internal DNS zone B. B. Clear the Scoped Send Connector check box C. Create a Receive connector in each data center. D. Clear the Proxy through Client Access server check box Correct Answer: AQUESTION 4 Your network contains a single Active Directory forest. The forest contains two sites named Site1 and Site2. You have an Exchange Server 2016 organization. The organization contains two servers in each site. You have a database availability group (DAG) that spans both sites. The file share witness is in Site1. If a power failure occurs at Site1, you plan to mount the databases in Site2. When the power is restored in Site1, you Cisco CCNP Security 300-207 exam SITCS need to prevent the databases from mounting in Site1. What should you do? A. Disable AutoReseed for the DAG. B. Implement an alternate file share witness. C. Configure Datacenter Activation Coordination (DAC) mode. D. Force a rediscovery of the EX200 exam network when the power is restored. Correct Answer: C QUESTION 5 A new company has the following: Two offices that connect to each other by using a low-latency WAN link In each office, a data center that is configured as a separate subnet Five hundred users in each office You plan to deploy Exchange Server 2016 to the network. You need to recommend which Active Directory deployment to use to support the Exchange Server 2016 deployment What is the best recommendation to achieve the goal? A. Deploy two forests that each contains one site and one site link. Deploy two domain controllers to each forest. In each forest configure one domain controller as a global catalog server B. Deploy one forest that contains one site and one site link. Deploy four domain controllers. Configure all of the domain controllers as global catalog servers. C. Deploy one forest that contains two sites and two site links. Deploy two domain controllers to each site in each site, configure one domain controller as a global catalog server D. Deploy one forest that contains two sites and one site link. Deploy two domain controllers to each site. Configure both domain controllers as global catalog servers Correct Answer: C QUESTION 6 How is the IBM Content Template Catalog delivered for installation? A. as an EXE file B. as a ZIP file of XML files C. as a Web Appli cati on Archive file D. as a Portal Application Archive file Correct Answer: D QUESTION 7 Your company has a data center. The data center contains a server that has Exchange Server 2016 and the Mailbox server role installed. Outlook 300-101 exam anywhere clients connect to the Mailbox server by using thename outlook.contoso.com. The company plans to open a second data center and to provision a database availability group (DAG) that spans both data centers. You need to ensure that Outlook Anywhere clients can connect if one of the data centers becomes unavailable. What should you add to DNS? A. one A record B. two TXT records C. two SRV records D. one MX record Correct Answer: A QUESTION 8 You have an Exchange Server 2016 EX300 exam organization. The organization contains a database availability group (DAG). You need to identify the number of transaction logs that are in replay queue. Which cmdlet should you use? A. Test-ServiceHealth B. Test-ReplicationHealth C. Get-DatabaseAvailabilityGroup D. Get-MailboxDatabaseCopyStatus Correct Answer: D QUESTION 9 All users access their email by using Microsoft Outlook 2013 From Performance Monitor, you discover that the MSExchange Database\I/O Database Reads Average Latency counter displays values that are higher than normal You need to identify the impact of the high counter values on user connections in the Exchange Server organization. What are two client connections 400-051 exam that will meet performance? A. Outlook on the web B. IMAP4 clients C. mobile devices using Exchange ActiveSync D. Outlook in Cached Exchange ModeE. Outlook in Online Mode Correct Answer: CE QUESTION 10 You work for a company named Litware, Inc. that hosts all email in Exchange Online. A user named User1 sends an email message to an Pass CISCO 300-115 exam - test questions external user User 1 discovers that the email message is delayed for two hours before being delivered. The external user sends you the message header of the delayed message You need to identify which host in the message path is responsible for the delivery delay. What should you do? A. Review the contents of the protocol logs. B. Search the message tracking logs. C. Search the delivery reports 200-355 exam for the message D. Review the contents of the application log E. Input the message header to the Exchange Remote Connectivity Analyzer Correct Answer: E QUESTION 11 You have an Exchange Server 2016 organization. The organization contains three Mailbox servers. The servers are configured as shown in the following table You have distribution group named Group1. Group1 contains three members. The members are configured as shown in the following table. You discover that when User1 sends email messages to Group1, all of the messages are delivered to EX02 first. You need to identify why the email messages sent to Group1 are sent to EX02 instead. What should you identify? A. EX02 is configured as an expansion server. B. The arbitration mailbox is hosted 300-320 exam on EX02.C. Site2 has universal group membership caching enabled. D. Site2 is configured as a hub site. Correct Answer: A
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Placebo

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Placebo significa em latim “algo para agradar”.

Mas em medicina tem uma conotação geralmente pejorativa, sugerindo que é algo dado para agradar ao doente e não para o beneficiar.

Recentemente, foi adjudicada uma nova atribuição à definição: a falta de atividade farmacológica.

Esta inovação trouxe com ela a ideia de “engano”. Ora, nada mais erróneo do que esta concepção, dado que é do conhecimento comum que nos ensaios clínicos controlados com placebo, os doentes com doenças depressivas, asma ou hipertensão que tomam o placebo melhoram substancialmente.

Esta evidência da eficácia do placebo é algo que simultaneamente nos desafia e incomoda enquanto médicos.

É, também, conhecido que sempre que os médicos interagem com os doentes, isso tem um efeito em ambas as partes, efeito que Michael Balint designou por “médico como medicamento” e descreveu este efeito como uma parte dos recursos terapêuticos do médico.

Se isto acontece, podemos considerar este efeito como um efeito placebo?

Penso que não. Na verdade, qualquer pessoa que fale com um amigo ou qualquer doente que fale com um médico em quem confia,pode beneficiar dessa interação. Estamos de fato no mundo do aconselhamento e da psicoterapia. E sabemos bem como tais interações podem ter benefícios, mas também, naturalmente, podem provocar danos. Dito de outro modo, têm efeitos documentados sobre as pessoas.

Se aceitarmos esta limitação no uso do conceito de “placebo,” resta-nos considerar o efeito do placebo como estando relacionado com uma intervenção, geralmente a prescrição de um agente oral.

Esta definição ajusta-se à que é dada no Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa: ”preparação neutra quanto a efeitos farmacológicos, ministrada em substituição de um medicamento, com a finalidade de suscitar ou controlar as reações, geralmente de natureza psicológica, que acompanham tal procedimento terapêutico”. Ora, esta definição não é suficiente para justificar o que antes foi mencionado em relação aos ensaios clínicos controlados com placebo, segundo as quais os placebos têm algum efeito.

Será, então, um placebo apenas uma intervenção possivelmente eficaz mas não provada pelo método científico tradicional, tal como um ensaio clínico controlado e randomizado? Penso que será necessário começar a a olhar mais aprofundadamente para o que é o efeito placebo.

Tentar definir o efeito placebo numa base meramente individual é impossível, dado existirem demasiadas variáveis que confundem o seu enquadramento — particularmente, o efeito da interação médico-doente.

Num plano estatístico mais válido, o efeito placebo poderia ser definido como a diferença, nos efeitos, entre um grupo tratado com placebo e um grupo de controlo não tratado, num experimento controlado, por exemplo, um ensaio clínico randomizado. Se, então, aceitarmos que um placebo tem um determinado efeito e considerando que umas intervenções têm sempre menos efeito do que outras, porque deve ser uma intervenção designada por “placebo” e uma outra por “ativa”?

Dito de outro modo, o fato de um placebo ser melhor do que nenhum tratamento não torna o placebo num tratamento ativo? Se assim for, isto leva-nos a uma definição de placebo segundo a qual “um placebo será uma intervenção que não apresenta um efeito específico na doença, mas que é melhor do que nenhuma intervenção.” Esta definição faz-nos avançar um pouco mais ao incluir o conceito de “crença” em vez do de “conhecimento”; ora, acreditar num tratamento pelo médico/terapeuta/prático e, sobretudo, pelo doente, é o próprio do efeito placebo. Mas, ainda em relação à definição anterior, o que significa a designação “específico”?

O “específico” na frase “efeito específico” significa invariavelmente que existe uma evidência científica, ou mesmo uma teoria explicativa de um mecanismo de ação? Parece que sim, muito embora não saibamos o mecanismo de ação de alguns tratamentos ativos que usamos na prática diária,como é o caso do lítio para o tratamento da doença bipolar. Ora, pode acontecer que alguns tratamentos que hoje etiquetamos como “efeitos placebo”, sendo provado o seu benefício em determinadas doenças isso implicará a mudança da sua designação.

Deixemos esta questão da definição nos termos em que está – isto é, considerando o placebo como sendo eficaz em algumas circunstâncias e que a “crença” na sua eficácia é importante – e analisemos o campo da praxis médica na qual a progressão normal dos acontecimentos que se ensinam aos estudantes de medicina — história — diagnóstico — tratamento – é, frequentemente, impossível de ser seguida. Diversos estudos mostraram que para cerca de 40-60% de doentes da clínica geral no Reino Unido, nenhum diagnóstico firme podia ser feito (Thomas, 1978).

Quando somos incapazes de fazer um diagnóstico, temos que nos mover diretamente da história para o tratamento. E quando o diagnóstico estiver em dúvida, há uma probabilidade muito maior dos médicos prescreverem um tratamento que não tem nenhum efeito benéfico provado e, nesse caso, agir somente como um placebo.

Um problema que aqui pode acontecer reside no fato de um sucesso aparente desse tratamento poder induzir o médico a pensar que o diagnóstico estava correto e o tratamento ter sido, especificamente, eficaz. Isto pode não ser verdadeiro, tendo Thomas (1978) designado este fenómeno como a “ilusão terapêutica” e poder resultar em consequências graves de natureza ética.Um exemplo disto é o uso de antibióticos em faringites víricas em que o doente melhora.

A questão aqui é a seguinte: o médico acredita que o antibiótico está a ser eficaz? Neste caso, ele não tem conhecimento dos resultados dos ensaios clínicos.

Ou, então, estará a usar o antibiótico como um placebo?

Por uma razão ou por outra, isto é, se o médico acredita que o antibiótico é eficaz nesta situação, ou prescreve o antibiótico como um placebo, está a cometer um erro ético,mesmo que o doente não sofra nenhuma consequência negativa.

Parece, pois, que o efeito placebo é usado frequentemente na prática clínica de uma forma não consciente. Mas o que dizer sobre o seu uso deliberado?

Deveríamos nós, prescrever drogas ou procedimentos que sabemos não terem nenhum valor específico, se a evidência os indicasse como não prejudiciais?

Esta é uma questão muito controversa. Poderemos considerar que pode haver ocasiões em que um placebo apropriadamente prescrito será menos prejudicial e talvez mais benéfico do que uma droga incompletamente compreendida?

Em 1998, Brown afirmava: “se os médicos pudessem ver os placebos como vêm muitas outras drogas convencionais, enquanto terapias amplamente eficazes, cujos mecanismos não estão completamente compreendidos e que tendem a ser mais eficazes em algumas circunstâncias do que noutras (e em alguns doentes mais do que noutros), poderiam prescrever honestamente placebos como tratamentos plausíveis.”

É evidente que esta perspectiva não se coaduna com os princípios da medicina baseada na evidência, mas também é sabido que os placebos têm um efeito ativo em doentes ansiosos ou que tenham perfis de personalidade dependente (Saintoge e Herxheimer, 1994).Por isso, se considera atualmente a necessidade de se ajustar o tratamento às características da personalidade do doente – algo que frequentemente se faz com o uso de substâncias ativas. Mas essa prática não deverá incluir também o uso de placebos?

A resposta a esta questão pode ser encontrada na distinção entre doença e padecimento. A doença é definida como um estado somático anormal (p. ex., hiperglicemia na diabetes,uma fratura de um membro ou uma infecção pulmonar). Padecimento é o sentimento de mal-estar,que normalmente faz com que o doente procure um médico, mas também o que as pessoas sentem quando têm alguma doença. É a vivência da doença por parte do doente.Mas é também o que elas sentem quando apresentam uma condição de saúde cuja causa nós não conseguimos explicar.

Ora, o que os médicos têm de tratar é o padecimento, quer curando a doença com um remédio específico ou por outros meios, tais como o uso do “médico como medicamento” ou com o uso de um placebo.

Esta é uma questão em aberto que nos interpela diariamente quando temos de decidir o que prescrever para aliviar o sofrimento dos doentes que nos procuram.Devemos ou não prescrever substâncias que não têm efeito específico provado para uma determinada doença, mas que sabemos que poderá aliviar o sofrimento do doente que está ao nosso cuidado? Deixo ao leitor a tarefa de refletir sobre esta questão.

J. Marques-Teixeira

1. Brown WA. (1998). Should doctors be prescribing sugar pills – Sci Am 278:90 – 95.
2. Chaput de Saintonge DM, Herxheimer A. (1994). Harnessing placebo effects in health care. Lancet 344: 995 – 998.
3. Thomas KB. (1978). The consultation and the therapeutic illusion. Br Med J 1:1327 – 1328.

Fonte: www.saude-mental.net

Placebo

ESTUDOS SOBRE O EFEITO PLACEBO

Placebo é um agente desprovido de atividade terapêutica, mas que pode agir por um mecanismo psicológico se o individuo pensa receber um tratamento ativo.

Emprega-se o placebo para testar o valor real de um medicamento excetuando qualquer ação psicológica (blind test ou teste anônimo). Do ponto de vista lingüístico, placebo, palavra latina significa gostado. V. Nocebo (efeito). O estudo aqui estabelecido visa uma identificação do conceito de placebo e suas implicações terapêuticas.

A fé e as crenças do paciente são fatores relevantes no tratamento com o placebo; assim, faremos um breve levantamento das crenças em que os pacientes estão imersos.

Os resultados implícitos do placebo, não incluem somente alívio dos sintomas, mas sim a cura efetiva da enfermidade, decorrente da fé e/ou expectativas psicológicas do paciente.

A resposta ao placebo é a alteração que ocorre a ele após a sua administração, contudo essa alteração poderia ocorrer na ausência de sua administração, sendo assim relacionada a outros fatores inespecíficos.

Efeito placebo é então, a diferença entre a resposta ao placebo e as mudanças que ocorrem na ausência da sua administração.

A ação do placebo depende de três fatores: interesse do médico pelo paciente; interesse do médico pelo tratamento, sua fé, convicção nos resultados positivos da terapêutica; e interesse no acompanhamento do caso clínico.

O efeito Placebo pode ser ativo / impuro trata-se de um tratamento ativo, mas sem atividade específica para a situação clínica a ser tratada e placebo inativo / inerte / puro, será um tratamento inerte, desprovido de qualquer tipo de atividade.

Como exemplos de placebo puro têm os comprimidos de amido ou açúcar, injeções de soro fisiológico e cirurgias fictícias.

Sendo assim, existem três modelos básicos para explicar o efeito placebo: modelo opióide; modelo de condicionamento; e modelo das expectativas.

O modelo opióide seria pela libertação de endorfinas a nível central, como resposta ao estímulo placebo.

O modelo de condicionamento consiste dos benefícios de tomar medicação ou interagir com os médicos, servindo de estímulo condicionado de acordo com a teoria de Pavlov.

No modelo das expectativas, o efeito placebo seria o resultado visto positivamente, apesar de expectativas contrarias a esse, enquadra-se o efeito Nocebo.

O placebo não se limita apenas ao uso de medicamentos, seu uso é eficaz em: cirurgias, procedimentos, anestesias, dentre outros.

Etimologicamente o uso do placebo está mais relacionado a agradar o paciente do que efetivamente tratar o mesmo.

O conhecimento sobre o efeito placebo ampliou-se muito com a necessidade que a medicina manifestou em realizar testes clinicamente controlados, que é uma metodologia científica muito utilizada para determinar a eficácia terapêutica de novos fármacos. Os estudos com novas medicações são feitos geralmente em dois tempos.

O primeiro consiste em uma comparação entre o efeito do medicamento com o efeito placebo e o segundo é uma comparação da nova medicação com outra de efeito similar.

Logo de maneira geral é estabelecido dois grupos de pacientes dispostos às mesmas condições na qual se deseja intervir.

Em um dos grupos é feita a intervenção com medicamento, e no outro é aplicado o placebo.

Dado os resultados, uma comparação é feita entre os grupos, afim de, analisar a eficácia farmacológica da substancia em estudo, assim demonstrada a eficiência medicamentosa em relação ao placebo, seguidamente essa medicação é comparada a um outro fármaco já comprovado como eficiente no mesmo objetivo. Esse procedimento comprovará a eficácia da nova medicação para o resultado esperado.

Leandro Benavide

Vinícius Nardo Gonçalves

Sandra Catelan

Fonte: www.cesumar.br

Placebo

O Placebo e a Arte de Curar

O termo placebo costuma estar popularmente associado a feitiços, magia ou, quando não, a elevado grau de histeria. Porém, o efeito placebo, suas repercussões e sua fisiologia, começam a ganhar o respeito de muitos cientistas. Se o que interessa ao médico e ao paciente é o alívio e a cura, não importa conquistar esse objetivo às custas do efeito placebo.

Por definição, placebo é uma substância inerte, sem propriedades farmacológicas, administrado a uma pessoa ou grupo de pessoas, como se tivesse propriedades terapêuticas. Na medicina os objetivos do placebo são, principalmente, para trabalhos científicos onde se quer testar a eficácia de medicamentos através de comparações. Ministra-se o medicamento para um grupo de pacientes com determinada doença e o placebo para outro grupo com a mesma doença, depois se comparam os resultados.

Durante esses estudos, chamados de duplo-cego, nem os pacientes e nem os médicos sabem quem está em uso do placebo ou do medicamento. Após o período de avaliação o pesquisador (que sabe quem toma o placebo e quem toma o medicamento) compara os resultados.

O propósito desse artigo, aqui, em um site de psiquiatria, é ilustrar de maneira científica o grau de sugestionabilidade das pessoas, bem como a importância do psiquismo nos sintomas orgânicos. Para se ter uma idéia do fenômeno placebo, Cindy Seiwert cita que a proporção de pacientes que respondem positivamente aos placebos pode ser de 20% a 100%, dependendo do tipo de distúrbio e sintoma a ser tratado.

É bom termos em mente que o conceito de placebo é bastante amplo. Originalmente o nome placebo era exclusivo de algum produto para uso oral (cápsulas de farinha de trigo, por exemplo) ou injetável (soro fisiológico), mas hoje, também se reconhece como placebo outras formas de interferência física, tais como acupuntura, ultra-som, aplicação local de pomadas, cremes, etc. Classificaria aqui também os benzimentos, passes e outras peripécias do gênero, incluindo as “cirurgias espirituais”, por exemplo, que não provando serem genuínas, também devem ser consideradas placebos.

Como o leitor já deve suspeitar, as experiências feitas com placebo resultam, quase sempre, em alta porcentagem de resultados eficazes nas mais variadas doenças e sintomas. E não é só isso.

PORCENTAGEM DE MELHORA COM PLACEBO NOS DIVERSOS QUADROS

   %média Variação%
Dores em geral
Dor de cabeça
Enxaqueca
Dist. Gastrintestinais
Hipertensão Arterial
Dores reumáticas
Cólicas Menstruais
Gripe
28,2
61,9
32,3
58,0
17,0
49,0
24,0
45,0
0-67
46-95
20-58
21-56
0-60
14-84
11-60
35-61  

O placebo também determina uma variada lista de efeitos colaterais em pessoas que se sentem mal depois de tomar, digamos, uma boa dose de nada.

Sim. O ser humano é altamente sugestionável e vive às voltas com enorme hipocrisia orgânica, exceto você que está lendo, é claro.

COLATERAIS INDUZIDOS PELOS PLACEBOS

SINTOMA %
Urticária
Pesadelo
Sonolência 
Cansaço
Dificuld. concentração
Dor de cabeça
Irritabilidade
Insônia
Boca seca
Náuseas
Constipação intestinal 
Obstrução nasal
5
8
23
41
27
15
17
7
5
5
4
31

Segundo Eduardo Moraes Baleeiro, o grau de atuação do placebo depende de três fatores básicos:

1 – O paciente

O paciente é, decididamente, a parte mais importante no processo do tratamento e da cura. Da expectativa do paciente, relacionado a diversos mecanismos conscientes e inconscientes. Aqui, evidentemente, considera-se o perfil psicológico e de personalidade do paciente. Os histéricos, por exemplo, por serem mais sugestionáveis, podem sentir prontamente os efeitos curativos ou colaterais dos placebos. Mas essa sugestionabilidade não é monopólio dos histéricos; de certa forma, todos nós somos sugestionáveis.

As pessoas que aferem algum lucro emocional com a doença, também não sentem melhora com o placebo, mas podem sentir seus efeitos colaterais. Essas pessoas costumam não melhorar com o placebo e nem com os medicamentos. Podemos dizer, de modo geral, que elas não têm interesse em sarar.

E por falar em lucro secundário da doença, Baleeiro lembra em seu artigo que um experiente ortopedista da área médico-trabalhista afirmou, em conferencia, nunca ter visto uma vez sequer, algum trabalhador autônomo da área de digitação apresentar LER, doença típica dos profissionais dessa área (Lesão por Esforço Repetitivo), comum em funcionários públicos ou de empresas privadas.

Em relação aos efeitos colaterais negativos do placebo, o nome correto é nocebo. Trata-se da expectativa que o paciente traz consigo durante a pesquisa clínica.

Se há uma expectativa negativa, pessimista, ele terá uma reação nocebo, ainda que saibamos que a substância é inerte. É a mesma expectativa que, quando positiva, otimista, gerará a reação placebo.

A expectativa do paciente, bem como de seus familiares, aumenta as possibilidades do efeito placebo, caso sejam otimista, enquanto a expectativa pessimista desencadeia o fenômeno nocebo (efeitos colaterais). Porém, o que confunde o leitor ou os pacientes abalados com a idéia dos efeitos placebo ou nocebo, é que essa expectativa é quase sempre inconsciente, em sua maior parte, de tal forma que, mesmo os pessimistas se lhes atribuem o rótulo de realistas (nunca encontrei nenhum paciente, em 30 anos de profissão, que realmente se reconhecesse pessimista). “O senhor acha que eu não quero sarar doutor?” tem sido a frase mais ouvida quando tentamos explicar que o medicamento, de verdade, não causa sensação de formigamento nas gengivas, por exemplo.

É interessantíssimo o trabalho de Benson (1997) que, entre mais de 600 pacientes cirúrgicos avaliados em relação às expectativas otimistas e pessimistas, destacou 5 deles que tinham uma profunda “premonição” de morte e, de fato, todos morreram durante a cirurgia.

2 – Quem cura

Em segundo lugar, os efeitos dependem de quem prescreve o tratamento. Se o terapeuta for médico, depende do ritual de prescrição, de toda aquela magia que impregna o ato médico, de sua reputação e prestígio junto ao paciente. Resumindo, depende do ritual médico.

A importância da figura do médico no processo de cura pode ser constatada quando, por exemplo, um paciente não melhora com um profissional e melhora com outro, apesar de ter sido usada a mesma medicação e na mesma dose (às vezes, com nome comercial diferente).

É fundamental, para o efeito de cura, seja do placebo ou do medicamento verdadeiro, que o médico tenha uma intencionalidade em relação à cura, ou seja, que ele exerça realmente sua vocação médica para entender que o paciente adoece não apenas organicamente, mas numa conjunção bio-psico-social, onde interessa até saber sobre sua satisfação conjugal, suas expectativas de vida, seu grau de frustração, necessidade de carinho, vontade de chamar atenção, de protestar, etc.

Parece claro, felizmente, que a medicina aceita o componente emocional no adoecer, já que reconhece a medicina psicossomática e as somatizações. Difícil, entretanto, é convencer alguns médicos do mesmo componente emocional para a cura, da importância do conforto afetivo, do otimismo, da confiança, etc, no restabelecimento da saúde.

O médico que goza de prestígio e admiração por parte de seu paciente, que o atende pautado na compreensão e carinho, pode fazer de qualquer medicamento um instrumento de cura e, mais que isso, mesmo antes de medicar já proporciona um agradável efeito placebo no paciente (Doutor, ele melhorou só de conversar com o senhor).

Para muitos pacientes, a simples ida ao médico, envolvendo todo um ritual de atenção e cuidados para com sua pessoa, a anamnese (coleta de dados que, muitas vezes, o paciente não tem oportunidade de queixar a ninguém), o toque da mão do médico, a atenção, os aparelhos e equipamentos, enfim, todo esse aparato já é suficiente para produzir a melhora. Infelizmente, muitas outras vezes ocorre o contrário, ou seja, o descaso, a espera, a grosseria, a insensibilidade, etc, concorrem para uma piora dos sintomas.

O paciente, portador de algum mal-estar ou desconforto, ao procurar tratamento já está emocionalmente ávido de atenção e ajuda; é isso que ele quer, é isso que ele mais deseja, exceto nos casos onde seu transtorno atende anseios emocionais mais subterrâneos. O profissional que o atende tem todas possibilidades de satisfazer esse anseio de cura a partir do momento em que atender a expectativa do paciente.

Embora teoricamente não se use placebo fora da medicina, há um certo fascínio por práticas não tradicionais, como aquele atendente de farmácia “quase médico, que chegou até a prestar o vestibular”. Nesses casos, melhorar com placebos vai de encontro à tendência da pessoa em contrariar a medicina tradicional; “viu só. Andei por tantos médicos e quem me curou foi um farmacêutico”, dizem orgulhosos os sugestionáveis.

Também tem grande possibilidade de funcionar os placebos impregnados por elementos esotéricos; tem energia positiva, aromaterapia, cromoterapia, banhos, essências e toda sorte de patuás. Funcionam bem os quiropráticos, naturopatas, energéticos e vários outros profissionais alternativos e não médicos que usam calor, luz, diatermia, hidroterapia, manipulação, massagem e grande variedade de aparatos os quais, além de quaisquer efeitos fisiológicos, costumam exercer uma grande força psicológica de efeito placebo, normalmente reforçada pela boa relação entre o paciente e o profissional. Resumindo, depende do ritual exótico.

3 – O “remédio” em si

Finalmente, deve ser considerada a droga (placebo) em si; se for amargo, arder, custar caro, for difícil de achar, última pesquisa científica, usado pelos índios e assim por diante. Resumindo, depende do ritual que cada um arma para si. Não se sabe exatamente porque, mas há uma preferência estatisticamente comprovada para a eficácia dos placebos de usó tópico em comparação com aqueles usados por via oral.

Ainda segundo Eduardo Moraes Baleeiro, pesquisas mostraram que a administração do placebo sob a forma de comprimidos tem o seu resultado terapêutico variável, dependendo do tamanho (quanto maior, mais eficaz). Além do tamanho, foi constatado também que, a cor dos comprimidos é importante.

Certa vez prescrevi um tranqüilizante hipnótico (clonazepam) em gotas para uma paciente que, entre outros sintomas, tinha uma insônia bastante evidente. Depois de alguns dias dormindo bem com as gotas receitadas, as quais diluía em suco de goiaba para anular o gosto da substância, uma sobrinha substituiu o líquido do frasco por água, porque na família todos eram avessos ao uso de remédios. A paciente continuava dormindo muito bem com aquela água e, quando terminou o frasco marcou nova consulta porque apresentava insônia novamente.

O interessante disso tudo é que todos riem quando conto essa história (e outras muito semelhantes), dando a impressão que essas coisas só acontecem com os outros. Pois bem. A sobrinha veio junto na consulta em que a paciente pedia outra receita para continuar dormindo bem e, diante de mim e rindo muito, contou à tia que ela dormia por razões psicológicas, já que tomava água. Foi quando a tia, contrariada, confessou à sobrinha que as eficientes gotas que lhe dava para cólicas menstruais eram água com um pouco de bicarbonato de sódio. A sobrinha parou de rir.

Uma das questões duvidosas em relação aos placebos, é saber até que ponto é interessante ao paciente saber que o remédio que o curou não passava, por exemplo, de simples composição de água com açúcar? Se o bem-estar é o objetivo de quem trata e de quem é tratado, então não interessa muito saber se sua dor passou com diclofenaco de sódio ou com farinha de trigo. Nesse caso, portanto, está em jogo a “fé”, seja no medicamento, sejam os casos da “cura pela fé”, atualmente muito em moda em programas de televisão.

Algumas pesquisas mostram que, se os pacientes são avisados que entre eles alguns podem estar usando placebo, a própria eficácia da droga verdadeira diminui muito, dando a impressão que o medo de estar sendo “enganado” supera o efeito concreto do medicamento. O ser humano é realmente muito curioso (exceto o leitor, é claro).

Neste terceiro item entram os aparelhos que freqüentemente têm um impacto psicológico significativo. São irradiadores, emissores de ondas, calores, vibrações, raios, etc. Lembro sempre de alguns antigos pacientes, mais acanhados intelectualmente, queixosos de mal-estares cardíacos, que melhoravam muito depois de terem sido submetidos ao exame de eletrocardiograma (hoje, talvez, melhorassem muito mais com a Ressonância Magnética).

Quem cura o ser humano é outro ser humano, e quem o adoece também.

Essa era uma frase importante, dita pela pessoa que me ensinou psiquiatria, tentando dizer que a sociedade também adoece o indivíduo, tanto biologicamente quanto psicologicamente. Vamos ilustrar.

Quando era recém formado e trabalhava em pronto-socorro, havia uma atendente de enfermagem que aplicava as injeções que eu prescrevia. Invariavelmente as pessoas que ela cuidava passavam mal. Fosse qual fosse o medicamento que eu pedia para aplicar.

Curioso sobre essa altíssima incidência de efeitos colaterais, uma vez fiquei na sala ao lado ouvindo a tal atendente conversar com uma paciente, para quem eu receitara um antiespasmódico a ser aplicado na veia.

Dizia ela:

“– Se você for passar mal, avise que eu paro a injeção…. se sentir que vai vomitar, vomite no cesto ao lado para não sujar a sala…. se sentir tonturas, avise para eu chamar o médico … se achar que vai desmaiar, abaixe a cabeça junto aos joelhos”. Evidentemente, TODOS passavam muito mal, vomitavam, tinham tonturas e desmaiavam.

A sociedade na qual vivemos é pródiga em promover doenças e mal-estares, sendo alto o número de pessoas que procuram o médico porque “estão achando ela muito pálida”. Uma de minhas recentes pacientes, de 17 anos, desmaiou na escola e foi levada às pressas ao pronto-socorro. Depois de passada a crise, soubemos que ela passou mal depois de ter confidenciando às colegas a descoberta de um “caroço” no seio (displasia mamária), e destas terem alertado sobre a possibilidade, quase certa, de ser câncer, ilustrando inúmeros casos de pessoas que morreram ou amputaram os seios (mastectomia).

Em qualquer procedimento terapêutico ocorre um fenômeno placebo em 30% ou mais dos casos, dependendo da empatia do médico. É comum pacientes melhorarem dos sintomas muito antes do tempo necessário para que o medicamento faça efeito. Na psiquiatria, por exemplo, muitos pacientes começam a melhorar da depressão 2 ou 3 dias depois de iniciado o uso de antidepressivos, apesar da maioria deles começar a fazer efeito depois de 2 semanas.

O efeito nocebo (contrário do placebo, ou seja, que provoca mal-estar) também pode aparecer muito antes do medicamento ser absorvido. As drágeas, em geral, são de absorção entérica, isto é, devem passar pelo estômago para serem absorvidas no intestino. Apesar desse trajeto demorar mais de 2 horas, alguns pacientes queixam efeitos colaterais minutos depois de ingerirem as tais drágeas. Como o ser humano é bastante criativo e facilmente adaptável, depois de ler esse parágrafo alguns poderão “corrigir” esse tropeço sintomático.

Mas é impossível explicar isso aos pacientes. A quase totalidade deles insiste em dizer coisas assim: “imagine doutor…, se eu quero sentir tão mal” ou ainda “imagine doutor, eu nem estava pensando nisso quando tomei o remédio”. Alguns médicos, menos tenazes, acabam desistindo de lutar contra essa vox populi.

Dessa forma, a ação médica pode ser benéfica e positiva ou, infelizmente, maléfica e negativa, promovendo um desejável efeito placebo ou um desagradável efeito nocebo, respectivamente. Dependendo da reputação do profissional e da empatia que existe entre ele e o paciente, os tratamentos podem aumentar o fenômeno placebo em até 100% dos casos. Os métodos de tratamento da medicina alternativa também têm um efeito placebo, às vezes muito maior que os da medicina tradicional.

Em qualquer especialidade da medicina estão presentes os efeitos placebo e nocebo. Em algumas áreas, entretanto, eles são mais evidentes, como são os casos que envolvem sensopercepção; as dores, as questões auditivas, visuais, formigamentos, anestesias, tonturas, palpitações, zumbidos nos ouvidos, etc. E são nesses casos que, infelizmente, a sociedade costuma deixar as pessoas mais doentes.

Quando um médico menos sensível afirma que “labirintite não tem cura”, “problemas de coluna não têm cura”, “você precisa se acostumar com seus zumbidos”, ou coisas assim, ele está assinando um atestado de invalidade e sofrimento crônico para aquele que deveria ser seu paciente. Na verdade, o que não tem cura é a enorme falta de vocação desse médico.

Pior ainda quando, diante das várias queixas do paciente ansioso, somatizadas e subjetivas, o médico atesta com a habitual convicção magistral que “o senhor não tem nada, apenas um probleminha dos nervos”. O primeiro erro está em achar que probleminha dos nervos não é nada e, o segundo, é transmitir nas entrelinhas a impressão de que o paciente está descontrolado, histérico, com frescura, ou algo assim.

Na psiquiatria, com nossos ansiolíticos, antidepressivos, psicoterapias e outros tipos de atenção emocional aos pacientes, ou ainda que seja através de eventuais efeitos placebo disso tudo, estamos bastante acostumados com pacientes portadores de todas essas queixas que se curam.

Algum mal entendido sobre o efeito placebo está no fato das pessoas acreditarem que ele não passa de uma espécie de mentira que cura, ou um suborno do médico às nossas emoções. Mas não é nada disso. Na realidade o efeito do placebo mostra que a cura depende da intenção curativa do próprio paciente, assessorado pela vontade curadora do médico que o assiste.

O fascinante efeito placebo do comprimido que alivia, mesmo sendo feito apenas de farinha de trigo ou, mesmo sendo um medicamento que alivia mais rápido e mais eficazmente do que a ciência espera dele depende, exatamente, do poder de um não-sei-o-que que o impregna. Talvez seja um não-sei-o-que feito de confiança, de respeito, de carinho, atenção, compreensão, simpatia, esperança e intencionalidade positiva que nasce no relacionamento harmônico entre o médico e seu paciente. Dificilmente esse mesmo comprimido faria o mesmo efeito se fosse oferecido ao paciente por uma pessoa que ele desgosta, ou que não se fez gostar.

Ballone GJ

Fonte: vwww.virtualpsy.org

Placebo

O ser humano é um animal racional, mas a racionalidade tem um preço alto. A consciência da existência limitada, da dor, da morte, é terrível e dura.

O medo da morte, principalmente, faz o nosso íntimo gritar: eu quero acreditar!

E, assim, surgem os exploradores da fé pública: médiuns, astrólogos, adivinhos, quiromantes, pastores, macumbeiros, tarólogos. Todos dispostos a arrancar-lhe seu dinheiro. E muitos, otários, pagam a taxa da ilusão.

Já vimos que a leitura fria é uma das técnicas que esses embusteiros usam para adivinhar.

Veremos agora o mais grave problema: a cura.

Quantos não ignoram a medicina para procurar um curandeiro, um xamã, um benzedor, um massagista, um erveiro, um milagreiro, um doutor Fritz? E quantos não acreditam nessa gente? Quem são as vítimas? Na grande maioria, crianças que morrem sem assistência médica decente!

Mas, muitos juram que esses “abençoados” curam. Como é possível? Graças ao efeito placebo. O placebo é uma substância inerte usada para controlar um experimento, ele é dado aos pacientes, pertencente ao grupo de controle, como se fosse o próprio remédio que está sendo testado para provocar um efeito psicológico. Assim, os pacientes não sabem se estão recebendo o remédio ou o placebo, todos acreditam estar recebendo o remédio.

Assim, se um homeopata garante que 60% dos seus pacientes que sofrem de asma são curados com uma planta específica, esse dado nada significa. Por que?

Ora, se substituir a substância por placebo, sem que o doente saiba, os mesmos 60% poderão continuar a serem curados. Ou seja, uma pílula de farinha barata pode ser tão eficaz quanto uma planta cara. Além disso, sabemos que a farinha não tem efeito colateral, enquanto as drogas de plantas ou remédios geralmente têm!

Por isso, não é qualquer sabichão que tem conhecimento e experiência para conduzir uma pesquisa séria, controlada e imparcial sobre uma nova forma de tratamento. Aliás, a maioria nem sabe o que é placebo, não sabe o que é matemática estatística, mas são rápidos para arrogar o número de seus curados.

Não se sabe exatamente porque uma substância inerte pode ter um resultado na saúde de uma pessoa, mas sabemos que as crenças e esperanças de uma pessoa sobre um determinado tratamento aliado à sugestibilidade dela produzem um efeito bioquímico. Um pouco de fé não faz mal para ninguém, o problema é o excesso, a dependência.

Acredita-se que o efeito placebo vicie os usuários de práticas não ortodoxas de medicina. Ou seja, os seguidores dos curandeiros tornam-se dependentes de seus remédios e seus rituais, necessitando cada vez mais. Isso talvez explique porque certos milagreiros que tomam 10% de seus fiéis e desviam para suas contas particulares continuem fazendo muito sucesso.

Assim, não se deve acreditar em testemunhos de cura ou de melhora, eles não têm valor científico nem prático. Para que um medicamento ou tratamento ou remédio seja verificado deve ser feito com critério e com um grupo de controle (tomando placebo, sem saber, claro) para confirmar os resultados. Portanto, não desperdice o seu dinheiro nem o seu tempo precioso com práticas não confirmadas pela ciência.

Nenhuma religião ou medicina alternativa reduziu a mortalidade infantil como a ciência, através das vacinas e dos remédios. Então, confie naquela que você tem visto promover progresso na humanidade!

Mário Eugênio Saturno

Fonte: www.cemp.com.br

Placebo

Uso do placebo na pesquisa clínica!

1. Questão: O uso dos placebos nas relações profissionais é uma questão bioética e não apenas um problema de metodologia científica, pois diz respeito às relações humanas frente aos novos valores sociais. Os placebos sempre foram utilizados em medicina, de forma consciente, e acreditamos que eles continuarão sendo utilizados tanto na clínica quanto na pesquisa.

2. Análise: Quando se testa uma medicação para o tratamento de uma doença, são esperados quatro possíveis efeitos:

1- O efeito do tratamento específico,
2-
A história natural da doença,
3-
O efeito Hawthorne (as pessoas tem uma tendência a mudar seu comportamento quando são alvo de interesse e atenção especiais, pois pacientes voluntários para ensaios clínicos querem fazer a a sua parte para que nos resultados sejam obtidos, e
4-
O efeito placebo (que pode responder por até 30% do resultado do tratamento).

O efeito placebo tem significados diferentes para os pesquisadores e para os clínicos. Os primeiros se interessam mais em medir efeitos específicos que sejam consistentes com as teorias correntes sobre as causas e sobre o tratamento das enfermidades, considerando o efeito placebo a linha de base contra a qual medir os efeitos específicos. Os clínicos, por sua vez, prezam o efeito placebo e tentam maximizá-lo, pois valorizam qualquer forma de fazer com que os pacientes se sintam melhor.

3. História: Em 1947, logo após o término da Segunda Guerra Mundial, uma corte formada por juízes dos Estados Unidos reuniu-se para julgar os crimes cometidos pelos médicos nazistas em campos de concentração.

Este julgamento, resultou na elaboração de um conjunto de preceitos éticos para a pesquisa clínica, conhecido como Código de Nuremberg.

O Código de Nuremberg declarava logo nas primeiras linhas que, para participação em pesquisas científicas, …o consentimento voluntário do ser humano é absolutamente essencial e isto significa que a pessoa envolvida deve ter a capacidade legal de consentir… experimentos perversos e abusivos envolvendo comunidades vulneráveis, tais como minorias étnicas ou pessoas institucionalizadas, foram largamente desenvolvidos nos Estados Unidos durante os anos 60 e 70.

Foi nesse contexto de medo e dúvida que, em 1964, a Associação Médica Mundial (AMM), uma entidade reguladora de todas as associações médicas nacionais, instituiu a Declaração de Helsinki, um documento isento de poderes legais ou normativos, mas que, pelo consenso conquistado, é, ainda hoje, a referência ética mais importante para a regulamentação de pesquisas médicas envolvendo seres humanos.

4. Atualidade: Em outubro do ano 2000 a World Medical Association aprovou a 5ª revisão da Declaração de Helsinki de 1964. Segundo a redação, os benefícios, os riscos, e a eficácia de um método novo devem ser comparados aos melhores métodos profiláticos, diagnósticos ou terapêuticos atuais. Isto não exclui o uso do placebo, ou nenhum tratamento, nos estudos onde nenhum método profilático, diagnóstico ou terapêutico provado exista.

O Placebo passou a ser aceitável apenas quando nenhum tratamento existia.

Consoante esta revisão, o US National Bioethics Advisory Committee (NBAC) considerou que deveriam ser impedidos os estudos placebocontrolado em doenças onde já exista uma terapia efetiva, com os seguintes argumentos: tomar as pesquisas mais aceitáveis do ponto de vista ético, os estudos com placebo só serviriam para melhorar a sua significância e nenhum paciente deveria sofrer com dor ou qualquer risco desnecessário.

5. Perspectivas: Entretanto a US Food and Drug Admnistration continua exigindo, para a aprovação de uma nova droga, a sua testagem com placebo.

Assim como a posição oficial do Comite Científico da European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA) considera que a proibição dos estudos placebocontrolados contrariam os interesses da saúde pública.

Os argumentos da EMEA são: seria um pior cenário para os pacientes as publicações com resultados falsos ou a aprovação de drogas que de fato não funcionam; a comparação de drogas com placebo é a única forma de se avaliar a eficácia, especialmente quando o tratamento existente é inconsistente; os estudos com droga ativa precisam de um número maior de indivíduos (expondo mais pessoas ao risco de um novo agente); e que não se pode usar séries históricas de maneira generalizada.

Ainda desta mesma linha, Foster et alii escreveu em 2001 na Lancet: “A nova declaração de Helsinki não é aceita mundialmente como padrão de ética, como demonstrado por várias associações profissionais. Nenhum dos quatro membros do comitê é reconhecido como tendo expertise na condução de pesquisa ou em bioética” .

A discussão é, portanto, válida e pertinente, pois é através dela que a ciência evolui. Nós temos, enquanto pesquisadores, que ter em mente que o valor de um tratamento só pode ser julgado pela comparação de seus resultados com aqueles de um curso de ação alternativo, mas a questão não é se é feita uma comparação, mas quão adequada ela é.

Renato Augusto Moreira de Sá

Referências

1. Diniz, D. Corrêa, M. Cad. Saúde Pública vol.17 no.3 Rio de Janeiro, 2001
2. “Uso do plecebo: aspectos bioéticos”. Assoc. Med. Bras. vol.48 no.3 São Paulo.2002
3. Fletcher, R.H. & Fletcher, S.W. Epidemiologia Clínica Elementos Essenciais. 4ª ed. Artmed

Fonte: www.aquinate.net

Placebo

Vem de muito tempo, se pensarmos bem na definição de placebo poderemos perceber que nossos avós já o utilizavam e isso vem sendo passado de geração em geração, por exemplo, na hora de dormir, quando nos machucávamos, e assim por diante.

Outra forma que pode ser apresentada de placebo é a cura pela fé, orações que até que não se encontre definitivamente uma explicação para tais milagres, são conhecidas como placebo.

Regularmente faz-se experiências com grupos A e B onde o grupo A se beneficiam de remédios tipo droga e o grupo B com remédio tipo placebo, para verificação de resultados, isto porém tem-se uma certeza, a de que realmente faz efeito, o que ainda não é totalmente explicado é como e porque.

Quando ele pode ser benéfico:

1. O médico, por observação clínica, tem de início um pré-diagnóstico da possível doença do paciente mas não deseja administrar uma droga química, devido aos efeitos colaterais indesejáveis, e então aplica um ‘remédio’ que na verdade não tem a função de curar aquela doença. O paciente toma e, acreditando estar tomando um remédio poderoso, fica livre da doença ou pelo menos dos sintomas
2.
O paciente deseja sinceramente se ver livre de alguma doença ou problema físico e não só deposita esperança no remédio que está tomando, mas também permite que o remédio faça efeito
3.
O indivíduo, mesmo sabendo que está tomando um placebo, ainda assim deseja se livrar do desconforto físico e o próprio indivíduo, atribuem qualidades de cura ao ‘remédio’ e permite também que esse faça o efeito
4.
A simples ida ao médico, que compreende a presença do médico diante do paciente, o ritual da anamnese (coleta de dados) e da observação clínica, o toque da mão do médico na pessoa, a atenção, a roupa branca do médico, esse aparato, por si só, é passível de provocar o efeito placebo, quando o paciente manifesta melhoras, porque confia em seu médico
5.
Nos casos em que, ingerido em lugar de uma droga química, não provoca os efeitos colaterais que a droga provocaria. Existem pacientes que são sensíveis ou alérgicos a certos medicamentos, e o placebo, como uma substância inerte, não provoca efeitos colaterais
6.
Quando promove a cura, a melhora ou o alívio da doença
7.
Nas questões do stress e em pessoas com úlceras gástricas, verrugas, artrites e outras deficiências relacionadas ao sistema imunológico

Quando ele pode ser maléfico:

1. Quando o paciente toma um placebo e sente melhora dos sintomas, mas na realidade a doença continua avançando e pode ser fatal
2.
Quando, diante de uma droga química comprovadamente eficaz para determinada, o médico opta por um placebo
3.
Na automedicação, quando um placebo é recomendado por um amigo ou comprado por conta própria na farmácia
4.
Quando a pessoa despende seu tempo, sua vida e suas economias com um tratamento tipo placebo que não é a melhor indicação para o seu caso
5.
O placebo não funciona para doenças mais sérias como o câncer, para a qual seria mais indicado o tratamento tradicional. No entanto a conduta de um médico nunca deve ser de enganar seu paciente, por outro lado ela não pode furtar-se em fazer aliviar suas dores.

Jucemar de Santi Veroneze

Fonte: www.grupobaikal.com.br

Placebo

Efeito Placebo: O Poder da Pílula de Açúcar

Quando um medicamento é receitado ou administrado a um paciente, ele pode ter vários efeitos. Alguns deles dependem diretamente do medicamento, ou seja, de sua ação farmacológica.

Existe, porém, um outro efeito, que não está vinculado à farmacologia do medicamento, e que também pode aparecer quando se administra uma substância farmacologicamente inativa.

É o que denominamos “efeito placebo“. É um dos fenômenos mais comuns observados na medicina, mas também um dos mais misteriosos.

O efeito placebo é poderoso. Em um estudo realizado na Universidade de Harvard, testou-se sua eficácia em uma ampla gama de distúrbios, incluindo dor, hipertensão arterial e asma.

O resultado foi impressionante: cerca de 30 a 40% dos pacientes obtiveram alívio pelo uso de placebo!

Além disso, ele não se limita a medicamentos, mas pode aparecer em qualquer procedimento médico. Em uma pesquisa sobre o valor da cirurgia de ligação de uma artéria no tórax na angina de peito (dor provocada por isquemia cardíaca crônica), o placebo consistia apenas em anestesiar o paciente e cortar a pele.

Pois bem: os pacientes operados ficticiamente tiveram 80% de melhora. Os que foram operados de verdade tiveram apenas 40%.

Em outras palavras: o placebo funcionou melhor que a cirurgia.

O que é o efeito placebo? Como ele pode ser explicado?

Neste artigo vamos examinar as bases neurobiológicas do efeito placebo, de acordo com as hipóteses mais recentes. Estudando e compreendendo melhor o efeito placebo e seu lugar na medicina tem grande importância para o próprio ato terapêutico, além de ter grandes repercussões éticas na prática e na pesquisa médica. Vamos concentrar nossas explicações sobre um tipo específico de placebo, que é o agente farmacológico (medicamento). Mas os princípios discutidos podem ser generalizados para qualquer tipo de placebo.

O que é o efeito placebo?

A palavra placebo deriva do latim, do verbo “placere”, que significa “agradar”. Uma boa definição é a seguinte:

“Placebo é qualquer tratamento que não tem ação específica nos sintomas ou doenças do paciente, mas que, de qualquer forma, pode causar um efeito no paciente.”

Note bem a diferença: placebo é o tratamento inócuo. Efeito placebo é quando se obtém um resultado a partir da administração de um placebo.

O conhecimento sobre o efeito placebo ampliou-se muito com a necessidade da medicina realizar ensaios clínicos controlados, que são uma metodologia científica muito utilizada para determinar a eficácia terapêutica de novos fármacos.

Nestes ensaios administra-se obrigatoriamente um placebo a um grupo controle de pacientes, e depois se compara os resultados com os obtidos no grupo que recebe a medicação ativa, cuja ação se pretende demonstrar. Quanto maior a diferença nos resultados entre o segundo e o primeiro grupos, maior a eficácia farmacológica da substância em estudo.

Os médicos logo notaram nestes estudos que os placebos tinham muito mais efeitos sobre a doença estudada do que podia se esperar. Em alguns casos, os efeitos colaterais (indesejados) dos placebos chegavam a ultrapassar os do medicamento ativo…

Em conseqüência, houve um aumento grande nas pesquisas científicas com a finalidade de esclarecer melhor o que é esse efeito, porque ocorre, qual a sua base fisiológica, etc.

Como o efeito placebo pode ser real, ou seja, provocar mudanças benéficas no paciente, ele pode ser útil na prática clínica. Isso é inclusive permitido pelo código de ética médica.

Tipos de placebos

Os placebos são classificados em dois tipos: inertes e ativos.

Placebos inertes – são aqueles realmente desprovidos de qualquer ação farmacológica, cirúrgica, etc.
Placebos ativos –
são os que têm ação própria, embora, às vezes, não específica para a doença para a qual estão sendo administrados.

Diz-se que os placebos têm efeito positivo quando o paciente relata alguma melhora e efeito negativoquando eles relatam que houve piora ou surgimento de algum efeito colateral desagradável (neste caso o placebo é chamado de nocebo, palavra que deriva do latim nocere, ou provocar dano).

Uma conclusão interessante é a seguinte: toda medicação administrada, além do seu efeito real farmacológico, tem também um efeito placebo, e eles dificilmente podem ser separados um do outro.

O que causa o efeito placebo?

Surge então a pergunta: se o efeito placebo não deriva de uma ação provocada no organismo do paciente, de onde vem ele?

A ciência médica ainda não explicou completamente qual a causa (ou causas) do efeito placebo. Mas, ao que parece, ele resultaria da espera do efeito por parte do paciente.

Como se explica isso? Existem diversas teorias, decorrentes de diversas escolas da psicologia. A que adotaremos aqui, e que parece ser uma das mais prováveis, é a do reflexo condicionado.

Você deve se lembrar dele: foi descoberto por um fisiologista russo chamado Ivan Pavlov no final do século passado, que ganhou o primeiro prêmio Nobel de Medicina, em 1902. Ele é conhecido popularmente pelo famoso experimento do cão que salivava ao ouvir um sino.

A idéia geral é que o efeito placebo surge como um reflexo condicionado involuntário por parte do organismo do paciente. A seguir veremos como isso acontece.

Reflexos Condicionados

Segundo a teoria de Pavlov, podemos compreender o funcionamento do sistema nervoso como dependente de reflexos, ou seja, respostas a estímulos provenientes do meio externo ou do interno. Um estimulo sensorial, venha de dentro ou de fora do organismo, atinge um receptor e provoca modificação das condições orgânicas e, em conseqüência, uma resposta que pode ser motora, secretora ou vegetativa.

Existem dois tipos de reflexos: condicionados e incondicionados.

Os reflexos incondicionados são aqueles com os quais os animais nascem, adquiridos ao longo da evolução de sua espécie, ou filogênese. Por exemplo, se colocarmos comida na boca de um cão, ele começa a salivar. Isso está determinado dentro do seu próprio sistema nervoso.

Os reflexos condicionados são aqueles que os animais adquirem durante suas vidas, ou ontogênese. Eles são um dos tipos de aprendizado de que o sistema nervoso é capaz. À medida que determinados estímulos ambientais vão agindo sobre eles, formam respostas condicionadas a esses estímulos. Logicamente, para que essas respostas condicionadas surjam, elas têm que se basear em respostas incondicionadas. No experimento clássico de Pavlov, tocar o sino não causava nenhuma salivação no cão, mas depois dele apresentar o sino repetidamente em conjunto com o estímulo incondicionado (a comida), o cão começou a salivar em resposta ao sino, apenas.

Pavlov definiu o reflexo condicionado como:

“uma conexão nervosa temporária entre um dos inumeráveis fatores do ambiente e uma atividade bem determinada do organismo.”

Ou seja, o reflexo é uma conexão temporária entre um estímulo qualquer do meio ambiente e um reflexo incondicionado do organismo, que passará, assim, a ser condicionado, despertado por aquele estímulo ambiental, até então previamente indiferente.

Modificando a Reação à Medicamentos Pelo Condicionamento

Este é um tópico importante para podermos entender o efeito placebo.

Vamos entendê-lo através de um experimento simples:

Placebo

Após fazer soar um estímulo sonoro, aplica-se, em um cão, uma injeção de acetilcolina. Em resposta à acetilcolina o cão tem hipotensão (queda da pressão arterial). Se, depois de diversas combinações do som com a injeção, substituirmos a acetilcolina por adrenalina, o cão continuará a ter hipotensão. Deveria ter hipertensão (aumento da pressão arterial), portanto o condicionamento mudou completamente a resposta ao segundo agente. A ação farmacológica da adrenalina foi anulada. Seria de se esperar que o cão, ao recebê-la, tivesse aumento da pressão arterial; mas como está recebendo aquela injeção temporalmente associada ao estímulo sonoro, que para ele é sinal de hipotensão, sua pressão continua a baixar. O organismo do cão ignora o efeito farmacológico da adrenalina e obedece ao sinal de hipotensão, registrado no sistema nervoso central.

Fato muito importante é que diversos estímulos ambientais podem conjugar-se entre si, formando uma verdadeira cadeia, e qualquer desses estímulos pode agir como sinal e por em marcha o reflexo condicionado. Outros estímulos do ambiente podem apresentar o mesmo efeito, como, por exemplo, a entrada na sala onde a experiência se realiza, a visão do experimentador, a audição de sua voz (mesmo fora da sala), etc

Reflexos e Linguagem em Seres Humanos

E no ser humano, o que aconteceria? A mesma coisa. Existem diversas experiências mostrando que o homem tem suas funções tão condicionáveis quanto as dos animais.

Por exemplo: doentes com dor intensa, provocada por uma doença chamada aracnoidite, que recebiam injeções endovenosas de novocaína (um anestésico), tinham alívio da dor e dormiam. Nesses mesmos doentes, depois de algum tempo, com a troca da injeção de novocaína por soro fisiológico (uma solução fraquinha de sal), continuavam a ocorrer alívio da dor e sono.

No homem existe ainda algo importante a ser considerado. Segundo Pavlov, nos animais existe apenas o que ele chamava de primeiro sistema de sinais da realidade. Trata-se dos sistemas do cérebro que recebem e analisam os estímulos que vêm de fora e de dentro do organismo (por exemplo, sons, luzes, nível de CO2 no sangue, movimentos intestinais, etc.).

No ser humano, além desse primeiro sistema de sinais, existe um segundo sistema, o da linguagem, que aumenta as possibilidades de condicionamento. Para o ser humano, a palavra pode ser um estímulo tão real, tão eficaz, tão capaz de nos mobilizar como qualquer estímulo concreto, e, às vezes, até mais. Além disso, o fato da palavra ser simbólica, ser uma abstração, permite que o estímulo condicionado seja generalizável.

Um exemplo?

Se condicionarmos um homem dando-lhe choques na mão após ouvir a palavra campainha, haverá reação de defesa com retirada da mão. Depois de algum tempo, ao ouvir a palavra campainha, em seu idioma natal ou em algum outro que ele entenda, assim como ao ver uma campainha, real ou em foto o homem terá a mesma reação de retirada da mão. Por quê? Porque o homem não foi condicionado a um conjunto de sons, como foi o caso do cão, e sim a uma abstração, a idéia da campainha.

Outro exemplo de experiência de condicionamento em seres humanos: dá-se choque na mão de um sujeito após ele ouvir a palavra caminho, provocando retirada da sua mão.

Depois de algum tempo, ouvindo a palavra caminho, esta pessoa retira a mão, fazendo o mesmo, também, ao ouvir sinônimos: estrada, via, rota, etc.

O Efeito Placebo como Condicionamento

Chegamos, então, a uma explicação fisiológica bastante convincente sobre o efeito placebo: trata-se de um efeito orgânico causado no paciente pelo condicionamento pavloviano ao nível de estímulos abstratos e simbólicos.

Segundo essa explicação, o que conta é a realidade presente no cérebro, não a realidade farmacológica. A expectativa do sistema nervoso em relação aos efeitos de uma droga pode anular, reverter ou ampliar as reações farmacológicas desta droga. Pode também fazer com que substâncias inertes provoquem efeitos que delas não dependem.

Poderíamos então definir efeito placebo como o resultado terapeuticamente positivo (ou negativo) de expectativas implantadas no sistema nervoso dos pacientes por condicionamento decorrente do uso anterior de medicação, contatos com médicos e informações obtidas por leituras e comentários de outras pessoas.

Conclusões

Existem duas maneiras de encarar o efeito placebo:

1. para quem faz pesquisa clinica, estuda um medicamento novo e quer determinar seu real valor, o efeito placebo é um estorvo: constitui um conjunto de efeitos não medicamentosos a serem eliminados, na medida do possível, com auxílio de técnicas de pesquisa;
2.
na prática médica, o efeito placebo pode ser útil, pois esses efeitos não medicamentosos podem ser benéficos ao paciente. A ação curativa de agentes terapêuticos específicos, farmacologicamente ativos, pode ser reforçada, por efeito placebo conseqüente às expectativas de cura, despertadas nos pacientes dentro do contexto de uma boa relação médico-paciente. Contrariamente, se não houver boa relação médico/paciente, pode ocorrer um efeito placebo negativo de tal monta que prejudique a adesão ao tratamento. O paciente simplesmente ignora a receita ou toma os medicamentos de maneira completamente diferente da que foi prescrita. Mesmo se chegar a tomá-los da maneira prescrita, vai exagerar todos os possíveis efeitos negativos e ignorar os efeitos positivos do tratamento.

Para terminar lembramos que alguns autores consideram que o efeito placebo tem o seu lado negro, pois as curas a ele devidas favorecem a perpetuação do uso de medicamentos e procedimentos terapêuticos ineficazes e irracionais, como os que acontecem na chamada “medicina alternativa”.

Julio Rocha do Amaral

Renato M. E. Sabbatini

Fonte: www.epub.org.br

Placebo

O Placebo pode ser definido, como uma droga ou medicação, que não faz efeito no organismo humano, no tratamento das doenças. Estudos científicos realizados, comprovaram que o placebo, contribui para reduzir ou até mesmo, para acabar com a sensação de dor ou desconforto.

Testes em Medicamentos

Os cientistas vem desenvolvendo testes com medicamentos placebos, desde a metade do século XX, na suposição de que, se as drogas tiverem um resultado melhor que a substância utilizada como placebo, a pesquisa realizada, com certeza, terá êxito. Outros estudos, demonstraram que ele também, pode ter uma influência relevante no que diz respeito às doenças das pessoas. Por exemplo, foram feitos testes com indivíduos portadores de intestino irritável,que é uma doença inflamatória desse órgão, e eles tiveram uma melhora considerável, com tratamento de acupuntura placebo, ou seja, as agulhas não perfuravam a pele dos pacientes. E o estado de saúde deles também melhorou,de acordo com os cuidados que recebiam dos profissionais que faziam seus atendimentos.

Procedimentos Cirúrgicos

Segundo pesquisadores, houve casos de pacientes com artrose, que sofreram uma intervenção cirúrgica placebo, onde receberam pequenos cortes, mas sem a atuação de profissionais de medicina, e tiveram os mesmos resultados,de quem realmente havia sido operado por médicos que haviam utilizado material cirúrgico.

Os cientistas também comprovaram que, quanto melhor cuidavam de seus pacientes, mais rápido eles melhoravam.

Relação Com a Evolução da Doença

Vale ressaltar, que a melhora do estado de saúde dos pacientes, pode estar relacionada com a evolução natural da enfermidade. Porém algumas teorias,explicam a influência do placebo nessa situação. Por exemplo, quando o indivíduo ingere uma pílula de açúcar, ou qualquer outra substância, sem nenhum efeito analgésico, e acredita que ficará saudável ou sem dor, com aquilo que acredita ser um remédio, provavelmente, se sentirá bem pela expectativa da melhora.

Mudanças Cerebrais

O efeito placebo, pode ser explicado pelas alterações cerebrais, que proporcionam as emoções da pessoa e, que podem ter influência em outros processos do organismo humano, como o sistema imunológico, o nível hormonal e o sistema nervoso. Assim sendo, a espera de melhorar a dor, pode alterar a percepção, reduzindo uma inflamação, ou até mesmo diminuindo os sintomas de algumas doenças, como por exemplo, os tremores do Mal de Parkinson.

Troca da Rede de Neurônios

O efeito placebo ajuda o paciente, porque a expectativa de melhorar, desvia a atenção da dor que o indivíduo sente no momento. É uma maneira de mudar a rede neural que está ligada à doença, para aquela que está associada a sensação de bem-estare prazer. Já que os placebos não podem ser prescritos pelos médicos, o tratamento vai depender da atenção do profissional em relação ao seu paciente, quanto mais atenção for dada à pessoa, mais rápido ela vai melhorar.

Salete Dias

Fonte: saude.culturamix.com

Placebo

O Que é um Placebo

A palavra placebo vem do latim e foi cunhada da Bíblia cristã, após vários erros de tradução, diz o doutor Ben Z. Krentzman. A palavra apareceu em primeiro lugar no salmo 116 e foi adquirindo uma conotação científica nos dicionários ao longo do tempo.

Hoje, o placebo é em primeiro lugar definido como uma substância inerte ou inativa, a que se atribui certas propriedades (como as de cura de uma doença) e que, ingerida, pode produzir um efeito que suas propriedades não possuem. Muitas pessoas que ingerem, por exemplo, uma pílula contendo nada mais que amido com açúcar, ou um dos dois componentes, revelam melhoras de uma doença, imaginando ter tomado o remédio feito especialmente para essa doença.

Mas o placebo não existe apenas em forma de uma substância. Uma ‘cirurgia espiritual’, até que não se prove que ela genuinamente tenha acontecido, pode ser um placebo. A pessoa ‘operada’ sente o corte, sente a sutura e fica ‘curada’ do mal que a afligia sem passar por uma cirurgia convencional.

Uma terapia também faz às vezes de um placebo, onde às técnicas dessa terapia se atribui um tipo de cura e isso realmente acontece. As chamadas terapias alternativas, como os florais, os cristais, a radiestesia e muitas vezes a própria psicoterapia ainda são consideradas por uma grande parte da ala científica como um placebo, afirma Dr. Walter Brown, psiquiatra.

Mas o uso do placebo não está restrito à área científica ou à área das terapias alternativas. Nossas avós conheciam muito bem os seus efeitos, quando aplicavam suas ‘poções mágicas’, e até mesmo suas histórias na hora de dormir, e curavam as dores de seus filhos, um ensinamento popular que é passado de geração a geração, sem questionamentos.

Também nessa categoria se encontram as orações, que promovem os chamados milagres e a conhecida ‘cura pela fé’, pelo menos enquanto para esses milagres e curas não se encontre uma comprovação, agem como um placebo.

E por fim, os próprios remédios, mesmo sendo fabricados com uma fórmula teoricamente capaz de combater determinada doença, podem, por erro de fórmula não curar determinada doença, mas tomados para esse fim, podem ainda assim agir como um placebo.

Alguns efeitos do placebo estão discutidos na seção a seguir.

O Efeito Placebo

O efeito placebo é o resultado que se pode observar e mensurar, em uma pessoa ou em um grupo de pessoas, diante de um tratamento onde o placebo foi administrado, de acordo com Dr. Robert T. Carroll, que acrescenta: “Por que uma ‘fake’ (falsa, artificial) substância, cirurgia ou terapia faz efeito, isso ainda não é completamente explicado”.

Alguns pesquisadores utilizam o procedimento chamado ‘duplo-cego’, em que normalmente existem dois grupos de pessoas, o grupo experimental e o grupo de controle. A um grupo, administra-se a droga ou o tratamento convencional. A outro grupo, aplica-se a droga ou o tratamento do tipo placebo.

Dr. Carroll explica que, em um estudo duplo-cego, o pesquisador não sabe qual grupo recebeu a droga indicada para o tratamento e qual grupo recebeu o placebo. Ele só vai saber, diz o médico, quando tiver em mãos os resultados completos, para evitar que o avaliador incorra em distorções de observação e de mensuração durante o estudo.

A Teoria de Cura Mente-Corpo

A teoria de cura mente-corpo, criada por Milton Erickson, pai da hipnoterapia moderna, e divulgada pelo mundo pelos médicos que foram seus discípulos, reconhece a existência de uma estreita conexão entre a mente, o cérebro e o corpo. Dr. Ernest Lawrence Rossi, médico e psicoterapeuta ericksoniano, diz que a resposta placebo é uma pedra fundamental rejeitada na cura mente-corpo.

Ele diz que as histórias de cura espontânea ou considerada ‘milagrosa’ são menosprezadas pela ciência, devido à nossa mente racional, como resultados não confiáveis. Em seu livro A Psicobiologia de Cura Mente-Corpo, Dr. Rossi diz que a premissa da ciência, neste caso, se aproxima de algo como “não é confiável, portanto não é real”. Ele explica que, para uma parte da ciência, que tem uma abordagem tradicional, o efeito placebo é simplesmente um “fator aborrecido”.

A teoria de cura mente-corpo pressupõe que exista uma rede de informações que passa do ambiente à mente do indivíduo, deste para o cérebro e em seguida ao corpo, através do que ele chama de “moléculas mensageiras”. Em princípio, diz ele, a informação começa com os genes.

As pesquisas de Dr. Rossi incluem o funcionamento do sistema nervoso central de forma detalhada e também o funcionamento do sistema límbico-hipotalâmico.

Na teoria ericksoniana, existe uma lista considerável de doenças que se pode curar conhecendo-se o mecanismo de comunicação psicofísico. Com lugar de destaque para o placebo nesta abordagem e também para os fatores que determinam o stress, Dr. Rossi cita alguns casos verídicos e curiosos, que correm os bastidores da comunidade científica e provocam polêmica até hoje. Dois deles estão a seguir.

Dois Casos Verídicos

Estes e outros casos, registrados por Dr. Rossi, mostram que a resposta placebo pode se manifestar em doença ou cura.

O primeiro caso é relatado por Dr. Rossi como um caso de “vida e morte vodu”, ou como “o complexo de desistência no sistema nervoso autônomo”, onde um médico da Fundação Rockfeller, a serviço em uma missão no Pacifico Ocidental, convivia com nativos convertidos e não convertidos. O caso envolveu o padre da missão, seu assistente de serviços gerais, um nativo chamado Rob e um feiticeiro de nome Nebo.

Certo dia, o padre veio até o médico depois de constatar que o nativo Rob estava muito doente. O médico examinou o nativo e não encontrou sinais de febre, nem queixas de dores, nem sinais evidentes de doença, mas, ao mesmo tempo, ficou impressionado ao constatar que o nativo estava extremamente fraco e doente. Por meio do missionário, o médico soube que o feiticeiro Nebo havia apontado um osso para Rob e o nativo se convenceu que iria morrer. O médico e o missionário foram até Nebo e o intimaram a ver Rob, caso contrário seu suprimento de comida, fornecido pela missão, seria cortado.

O feiticeiro foi com eles até o nativo e, lá chegando, aproximou-se de Rob dizendo que tudo havia sido uma brincadeira, um engano. O médico (cujo relatório na íntegra foi publicado no livro de Dr. Rossi e nos artigos do fisiologista Walter Cannon) ficou estupefato ante a metamorfose. De uma fase de pré-coma o nativo passou imediatamente a uma fase saudável, com total força física, e na mesma tarde estava perambulando pela missão.

Dr. Rossi relata, mostrando artigos de outros pesquisadores como Cannon e Engel, que a morte vodu, muito comum naquela região, é devida a uma exposição intensa e prolongada ao stress emocional e à crença dos nativos de que estavam sob o poder do médico feiticeiro. A causa ‘real’, na verdade, era um sistema nervoso simpático superativado. Em outro caso semelhante, um nativo veio a falecer diante de um agudo completo “desiste-retoma” e de um poderoso agente sugestionador, que acabou se revertendo em tempo no caso do nativo Rob.

O segundo caso, descrito ainda por Dr. Rossi em seu livro, é do Sr. Wright, o qual estava acometido de mal generalizado e avançado envolvendo os nodos linfáticos, linfossarcoma. O Sr. Wright desenvolveu uma resistência a todos os tratamentos paliativos conhecidos e sua anemia o impedia de esforços com raios-X ou tratamento quimioterápico. Massas tumorais do tamanho de uma laranja já existiam no pescoço, axilas, virilha, peito e abdômen. O baço e o fígado estavam enormes e o duto torácico obstruído. A impressão, diz Dr. Philip West que acompanhou pessoalmente o caso, é de que ele estava em estado terminal e não-tratável.

Contrariando isso tudo, o Sr. Wright se encontrava menos desesperançado que seus médicos e pediu para ser incluído em um grupo de pesquisa que iria testar uma nova droga, o Krebiozen (que depois se demonstrou ser uma preparação inócua e sem utilidade).

Os médicos não o consideraram qualificado para o experimento, já que não contavam que seu câncer pudesse regredir, depois de tudo já ter sido tentado. Sua expectativa de vida era de duas semanas, não mais que isto. Mas o Sr. Wright havia lido nos jornais que a clínica estava pesquisando o Krebiozen e implorou para ser colocado entre os que iriam receber a droga.

Ele mostrou enorme entusiasmo ao chegar a droga e implorou tanto que, contra todas as regras, seu médico acabou concordando em incluí-lo.

Dr. West, então, permitiu que ele recebesse injeções da droga, sendo que a primeira foi numa sexta feira, quando o médico, segundo conta Dr. Rossi em seu livro, foi para casa imaginando que na segunda feira, com quase toda certeza, infelizmente encontraria o paciente já sem vida. Mas, para surpresa de Dr. West, o Sr. Wright estava à sua espera. Sem febre, nada abatido, andando normalmente. Nenhuma mudança para pior foi observada. As massas de tumor haviam desaparecido, mostrando uma regressão mais rápida que o médico pudesse até mesmo entender.

O Sr. Wright teve alta e foi para casa, quando saiu novamente nos jornais que o Krebiozen era inócuo. O homem teve uma recaída e retornou ao hospital. Desta vez, porém, foi o médico quem propôs que ele retomasse as injeções de Krebiozen, alegando que a droga surtia efeito e que o que saíra no jornal era referente a um lote da droga com validade ultrapassada. Dr. West fez isso porque sabia que seu paciente saíra do estado terminal para voltar para casa são, graças à esperança que ele depositava na nova droga, e sabia também que nada mais poderia ajudá-lo.

Novamente, a doença do Sr. Wright regrediu, diante das injeções. A recuperação, segundo o médico, foi ainda mais intrigante, pois as massas tumorais se dissolveram, o fluido no peito se extinguiu e ele voltou a andar. O caso do Sr. Wright teve um final menos auspicioso que o do nativo Rob, pois ele acabou falecendo, semanas depois de ter novamente sido veiculado no jornal – que ele tomou conhecimento – de que o Krebiozen realmente não tinha função alguma.

No entanto, o caso se tornou clássico para o eterno dilema da resposta placebo até mesmo em doenças graves como o câncer. O que todos os médicos do Sr. Wright concordaram foi que seu poder de otimismo, de alguma forma, havia influído nas várias fases de “desiste-retoma”, em que o paciente atribuiu ao placebo uma qualidade salvadora, daí seu tempo de vida ter sido pelo menos prolongado e com evidentes manifestações de cura.

Quando um Placebo é Benéfico

Um placebo pode ser especialmente benéfico quando algumas situações abaixo acontecem:

1. O médico, por observação clínica, tem de início um pré-diagnóstico da possível doença do paciente mas não deseja administrar uma droga química, devido aos efeitos colaterais indesejáveis, e então aplica um ‘remédio’ que na verdade não tem a função de curar aquela doença. O paciente toma e, acreditando estar tomando um remédio poderoso, fica livre da doença ou pelo menos dos sintomas.
2.
O paciente deseja sinceramente se ver livre de alguma doença ou problema físico e não só deposita esperança no remédio que está tomando, mas também permite que o remédio faça efeito.
3.
O indivíduo, mesmo sabendo que está tomando um placebo, ainda assim deseja se livrar do desconforto físico e o próprio indivíduo, atribuem qualidades de cura ao ‘remédio’ e permite também que esse faça o efeito.
4.
A simples ida ao médico, que compreende a presença do médico diante do paciente, o ritual da anamnese (coleta de dados) e da observação clínica, o toque da mão do médico na pessoa, a atenção, a roupa branca do médico, esse aparato, por si só, é passível de provocar o efeito placebo, quando o paciente manifesta melhoras, porque confia em seu médico, segundo Dr. Brown.
5.
Um placebo pode ser benéfico nos casos em que, ingerido em lugar de uma droga química, não provoca os efeitos colaterais que a droga provocaria. Existem pacientes que são sensíveis ou alérgicos a certos medicamentos, e o placebo, como uma substância inerte, não provoca efeitos colaterais.
6.
Principalmente, um placebo é benéfico quando promove a cura, a melhora ou o alívio da doença.
7.
Segundo Dr. Brown e Dr. Rossi, existem casos comprovados de melhora nas questões do stress e em pessoas com úlceras gástricas, verrugas, artrites e outras deficiências relacionadas ao sistema imunológico.

Quando um Placebo Causa Danos

Existem riscos para o uso indiscriminado dos placebos, alerta Dr. Brown quando diz que seu uso acaba evocando também a questão da ética. Ele questiona que, por um lado, o médico não deve enganar o indivíduo, e, por outro lado, não pode furtar-se em aliviar suas dores.

Aqui, alguns exemplos dos efeitos não benéficos do placebo:

1. Quando o paciente toma um placebo e sente melhora dos sintomas, mas na realidade a doença continua avançando e pode ser fatal.
2.
Quando, diante de uma droga química comprovadamente eficaz para determinada, o médico opta por um placebo.
3.
Alguns pacientes, relata o Dr. Brown, apresentam efeitos colaterais mesmo com um placebo. Ele não cita, porém, que efeitos seriam estes.
4.
Na automedicação, quando um placebo é recomendado por um amigo ou comprado por conta própria na farmácia.
5.
Quando a pessoa despende seu tempo, sua vida e suas economias com um tratamento tipo placebo que não é a melhor indicação para o seu caso.
6.
Na visão de Dr. Brown, o placebo não funciona para doenças mais sérias como o câncer, para a qual seria mais indicado o tratamento tradicional.

A Expectativa de Cura

Dr. Ernest Rossi afirma que a expectativa positiva de cura por parte de um paciente é 50% do caminho para sua recuperação. Nesses casos, o organismo, entre outras coisas, libera endorfina, que promove o relaxamento do estado de ansiedade provocado pelo pânico de uma doença.

A expectativa de cura é hoje muito mais reconhecida pelos médicos como um dos fatores benéficos decisivos, muito mais que 30 anos atrás quando se deu o caso do Sr. Wright.

Se ela realmente tem um papel fundamental no desempenho dos sistemas simpático, parassimpático e nos outros sistemas do organismo, a expectativa de cura pode ser considerada como uma espécie de ‘certificado de garantia’ para o funcionamento do corpo, no entendimento do médico. De acordo com a teoria ericksoniana, o locus de cura está dentro do organismo do próprio indivíduo, bastando ver que algumas doenças, mesmo sem remédio, também se curam espontaneamente. Essa abordagem, ainda pouco conhecida na América Latina, utiliza vários recursos antes de desistir e entregar o paciente à própria sorte. E, em meio a esses recursos, a resposta placebo é uma delas.

Fonte: boasaude.uol.com.br

Placebo

PLACEBO – COMPREENDER A CURA PELO NADA

INTRODUÃO

É grande a polêmica gerada em torno do Placebo, do seu efeito e dos eventuais mecanismos de acão.

Etimologicamente placebo, é a conjugação do verbo latino placere (agradar) no futuro e na 1ª pessoa = (eu) agradarei.

Este termo aparece primeiramente na Bíblia sendo utilizado no sentido de agradar a Deus. Posteriormente foi tomando um sentido mais pejorativo, exprimindo complacência e bajula o.

Só no fim do século XVIII, início do século XIX o termo placebo, já não como verbo mas antes como substantivo, foi integrado no vocabulário médico com o sig
nificado com o qual é atualmente conotado de medicamento prescrito mais para agradar do que para beneficiar o doente.

Fora do contexto dos ensaios clínicos modernos, “placebo” tem sido um termo reservado para caracterizar as práticas “substandard” de outras áreas menos credíveis ou com menores bases científicas da Medicina, se não mesmo como logros ou fraudes.

Poucos são os médicos que admitem usar placebos na sua prática clínica, com conhecimento desse fato. Na realidade, algumas terapêuticas desapropriadas ou em dosagem inferior à eficaz podem estar a agir unicamente como placebo.

Outro fator interessante a referir tem a ver com a pressão gerada pela expectativa de que o médico tenha “algo” para prescrever ao doente, sendo o exemplo muito comum a utiliza o de vitaminas nas mais diversas situa es a evidência da presença de placebos na medicina contemporânea.

Nas últimas décadas, a reputa o do placebo como logro, sofreu uma reconstru o considerável. Para os adeptos das medicinas alternativas, ele representa a justifica o da auto-cura gerada pela rela o mente-corpo.

Na vertente clássica da Medicina começa-se agora a incentivar o uso mais eficaz do efeito de cura inerente ao placebo, tentando uma abordagem mais empática e atenciosa na rela o médico-doente. No entanto, na investiga o médica ainda há a tendência para ver o efeito placebo como um incómodo ou ruído de fundo que só perturba os ensaios clínicos experimentais e que, portanto, deve ser eliminado a todo o custo. Só recentemente se tem começado a investigar seriamente o efeito placebo em si e o seu papel, em vez de o usar como balança de teste em ensaios clínicos a novas terapêuticas.

Sendo este efeito um dos fenômenos mais comuns observados na Medicina (os exemplos abundam), é também um dos mais misteriosos pelo quanto de desconhecido nele reside, revestindo-se de grande importância uma análise mais detalhada do fenômeno.

O efeito placebo é considerável.

Num estudo realizado na Universidade de Harvard, testou-se a sua eficácia numa ampla gama de perturba es, incluindo dor, hipertensão arterial e asma.

O resultado foi impressionante: cerca de 30 a 40% dos pacientes obtiveram alívio com o uso do placebo!

Este efeito não se limita a medicamentos, podendo aparecer em qualquer procedimento médico. Numa pesquisa sobre o valor da cirurgia de bypass da artéria mamária interna – artérias coronárias no tratamento da angina de peito, foi usado o placebo que consistia em anestesiar o paciente e fazer uma incisão na pele – cirurgia placebo.

Os resultados foram surpreendentes: dos pacientes operados ficticiamente 80% melhoraram, enquanto que os que foram operados de verdade apenas 40% revelaram melhoria.

Por outras palavras: o placebo funcionou melhor que a cirurgia!

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE TERAPÊUTICA EM GERAL

Na análise do placebo devemos ter em linha de conta determinados aspectos gerais; isto é, quando uma terapêutica é implementada a um paciente, esta pode ter vários efeitos. Alguns deles dependem diretamente da terapêutica, por ex., da ac o farmacológica do medicamento.

Outros, porém, não estão vinculados diretamente à terapêutica (à farmacologia do medicamento), mas também podem aparecer quando se administra uma terapêutica inerte como por ex., uma substância farmacologicamente inativa. É o que denominamos por “efeito placebo”.

De um modo geral os efeitos de uma terapêutica podem ser subdivididos em dois tipos, os específicos e os não específicos, encontrando-se o efeito placebo dentro dos efeitos não específicos.

Para fazermos a análise de uma terapêutica (neste caso medicamentosa) existem pontos fulcrais que devemos respeitar.

Finalmente, antes de podermos estimar o poder do efeito placebo, outra questão se levanta, e prende-se com os possíveis fatores de confusão que frequentemente se encontram e os quais temos de despistar para a nossa avalia o poder ser correta.

COMPONENTES A CONSIDERAR NA ANÁLISE DE UMA TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

Componentes para a análise da terapêutica

Farmacogenética
Farmacocinética
Farmacodinâmica
Efeito inespecífico devido ao medicamento
Efeito inespecífico devido ao ato médico
Efeito Hawthorne – melhoria que deriva do simples fato de um indivíduo ser submetido a observa o clínica
Efeito de regressão à média – a varia o sintomatológica e analítica de uma doença estabilizada tende a regressar para valores médios

FATORES DE CONFUSÃO PARA A ESTIMA‚O DO PODER DO PLACEBO

Fatores de confusão independentes do placebo

Melhoria espontânea
Flutua o dos sintomas (particularmente regressão à média)
Efeitos benéficos do tratamento adicional/ou da ateno médica aumentada durante o estudo
Viés de escala na medi o de “outcomes” (resultados, desfechos) subjetivos (ex. escala para benefícios maior que para deteriora o da situa o)
Respostas de delicadeza ou subordina o experimental (o participante sabendo a resposta desejada pode reportar benefícios quando estes não ocorreram)

NOÇÕES BÁSICAS

São vários os conceitos envolvidos neste tema e a justifica o prende-se, essencialmente, com a existência de várias Escolas que têm investigado o efeito placebo.

Desta forma torna-se importante procedermos a uma breve sistematiza o de conceitos.

Podemos definir placebo como qualquer tratamento desprovido de ac o terapêutica específica sobre a doença ou os sintomas do doente, mas que de alguma forma provoca efeito sobre este, desde que o doente esteja convencido da sua eficácia. Etimologicamente, como já referido, este termo vem do Latim placeo, placere (que significa agradar). Com algumas varia es este é o conceito aceite na comunidade científica.

Por seu lado o termo nocebo refere-se a qualquer tratamento inócuo administrado com supostos fins terapêuticos que provoca efeitos indesejados; do latim nocere que significa infligir dano. Ou visto de outra forma o efeito nocebo seria o efeito indesejável determinado pela utilizao de um placebo.

Faz também sentido definirmos resposta ao placebo (‘placebo response’) e efeito placebo (‘placebo effect’) de uma forma similar à distin o entre resposta ao fármaco (‘drug response’) e efeito do fármaco (‘drug effect’).

A resposta ao fármaco é a altera o que ocorre após a sua administra o, enquanto que o efeito do fármaco é a por o dessa resposta que é devida à sua composi o química.

Do mesmo modo a resposta ao placebo é a altera o que decorre da administra o do placebo.

Contudo, esta altera o poderia ocorrer na ausência da sua administra o, podendo ser devida a outros fatores inespecíficos. Sendo então, o efeito placebo a diferença entre a resposta ao placebo e as mudanças que ocorrem na ausência da sua administração.

As dicotomias de conceitos placebo ativo versus inativo/inerte e impuro versus puro são praticamente sobreponíveis nos seus significados.

Desta forma podemos dizer que placebo ativo/impuro será um tratamento ativo, mas sem atividade específica para a situa o clínica a ser tratada; enquanto que placebo inativo/inerte/puro será um tratamento inerte, desprovido de qualquer tipo de atividade (específica ou inespecífica para a situa o clínica a ser tratada).

Como exemplo de placebos puros temos: comprimidos de lactose/amido, injec o de soro fisiológico, cirurgia fictícia (faz-se a incisão da pele e sutura, com o doente anestesiado e sem conhecimento da realidade cirúrgica).

COMO CONCEBER O PLACEBO À LUZ DOS CONHECIMENTOS ATUAIS

A interpreta o e explica o do “efeito placebo” constitui um tema em que não se atingiu um consenso.

Existem essencialmente três modelos básicos propostos para explicar o efeito placebo:

Modelo opióide
Modelo do condicionamento
Modelo das expectativas.

Modelo opióide

Segundo os autores que defendem este modelo, o efeito placebo seria explicado pela liberta o de endorfinas a nível central, como resposta ao estímulo placebo.

A corroborar esta versão estão as experiências de Fields que verificaram que a analgesia induzida pelo placebo podia ser revertida pela naloxona (um antagonista opiáceo).

Mais recentemente, um grupo de investigadores do Instituto Karolinska, de pesquisa da neurofisiologia cognitiva (Departamento de Neurociência Clínica) liderado por Martin Ingvar publicou na Science um artigo intitulado “Analgesia Placebo e opióideimagiologia de uma rede neuronal compartilhada”. Os autores, utilizando Tomografia por Emissão de Positrões (PET Scan), verificaram um aumento de atividade no córtex cingular anterior rostral em ambos os tipos de analgesia placebo e opióide.

Modelo do condicionamento De acordo com esta teoria, os benefícios de tomar medicao ou interagir com os médicos, serviriam de estímulo condicionado de acordo com a teoria de Pavlov.

Esta teoria encontra apoio em experiências com animais como a seguinte:

Condicionamento da resposta fisiológica

REGISTRO DA PRESSÃO ARTERIAL

Após fazer soar um estímulo sonoro, aplicou-se uma injec o de acetilcolina ao cão. Em resposta à acetilcolina o cão apresentou hipotensão arterial.
Depois de experiências sucessivas combinando o som com a injec o, substitui-se a acetilcolina por adrenalina e o cão continuou a ter hipotensão arterial (embora devesse ter hipertensão arterial como resposta à adrenalina).
O sucedido foi que o condicionamento mudou completamente a resposta ao segundo agente. A ac o farmacológica da adrenalina foi anulada. Seria de se esperar que o cão, ao recebê-la, tivesse aumento da pressão arterial; mas como a injec o estava temporalmente associada ao estímulo sonoro, que para ele era um estímulo hipotensor, a sua pressão arterial desceu na mesma. O organismo do cão ignorou o efeito farmacológico da adrenalina e obedeceu ao sinal de hipotensão arterial, registado no seu sistema nervoso central

No homem aconteceria algo semelhante.

Existem diversas experiências que sugerem que o homem tenha a suas fun es tão condicionáveis quanto as dos animais.

Por exemplo: doentes com dor intensa, provocada por uma aracnoidite, que receberam injec es endovenosas de novocaína, tinham alívio da dor e dormiam.

Nesses mesmos doentes, depois de algum tempo, trocou-se a injec o de novocaína por soro fisiológico, e os doentes continuavam a verificar alívio da dor e melhoria do sono.

A acrescentar que no homem existe um segundo sistema de sinais da realidade, a linguagem, que aumenta as possibilidades de condicionamento. Desta forma, o homem pode ser condicionado não só por estímulos primários (físicos) mas também por estímulos secundários, como conceitos abstratos. Dois estudos realizados anteriormente (vide infra), com estudantes de medicina e mulheres britânicas sugerem bem este modelo, assim como o conceito de Resposta significativa.

Existem ainda muitos outros estudos, vejamos os seguintes:

Se aplicarmos choques eléctricos na mão de um indivíduo sempre que este ouvir a palavra campainha, após algum tempo ao ouvir a palavra (em qualquer língua que compreenda) ou visioná-la (real, fotografia ou desenho) terá uma reac o de recuo da mão

Um indivíduo com fobia a crocodilos pode reagir negativamente não só aos crocodilos, mas também a outras situa es em que o conceito esteja associado (desenhos, símbolos ou evoca o do nome)

Chegamos, então, a uma explica o fisiológica bastante convincente sobre o efeito placebo: trata-se de um efeito biológico provocado no doente pelo condicionamento “pavloviano” ao nível de estímulos abstratos e simbólicos.

Sendo assim, o que conta é a realidade presente no cérebro, não a realidade farmacológica. A expectativa do sistema nervoso em rela o aos efeitos de um fármaco pode anular, reverter ou ampliar as suas reac es. Pode também fazer com que substâncias inertes provoquem efeitos que não dependem delas diretamente.

À luz desta teoria poder-se-ía definir o efeito placebo como o resultado terapeuticamente positivo (ou negativo – nocebo) de experiências prévias implantadas no sistema nervoso dos pacientes por condicionamento decorrente, por exemplo do uso anterior de medica o, de contatos com médicos, informa es obtidas por leituras, ou comentários de outras pessoas.

Modelo das expectativas

Segundo este modelo, as expectativas geradas à volta da terapêutica teriam um papel crucial na resposta à mesma. Desta maneira, o efeito placebo seria o resultado de expectativas positivas e o efeito nocebo, o resultado de expectativas negativas. Diversos estudos demonstraram este poder.

Por exemplo: água açucarada foi utilizada tendo sido referida previamente como constituindo um forte emetizante e 80% das doentes responderam vomitando.

Atentando os fundamentos base de cada modelo uma questão depara-se-nos imediatamente: Serão estes mecanismos independentes?

PSICONEUROIMUNOENDOCRINOLOGIA (PNIE)

O contexto do aparecimento da PNIE.

Desde os tempos de Hipócrates (século V a.C.) e ainda antes, aqueles que se dedicavam ao tratamento das doenças dos seus congéneres, sabiam da íntima rela o entre as afec es do espírito e as do corpo.

Foi a partir da separa o estabelecida pelo filósofo, físico e geómetra francês René Descartes (1596-1650), entre o corpo e alma no século XVII, que teve raízes, no campo das ciências, o conceito de um homem com o corpo e a psique (alma) divididos, de que nós, pertencentes às ciências psico-bio-socio-médicas Ocidentais, somos herdeiros e seguidores.

Tal evento gerou uma vantagem e uma desvantagem.

A vantagem era que, de algum modo, a Igreja tomaria a seu cuidado somente as questões do espírito, permitindo aos homens da ciência avançar nos segredos do corpo.

A desvantagem foi que a ciência oficial Ocidental, continuada nessa linha, trabalha sob a concep o de homem máquina, ideia criada em meados do século XVIII pelo médico e filósofo materialista francês Julian Mettrie (1709-1751), como que se o homem fosse uma obra complexa de engenharia mecânica, a qual para recuperar a saúde física e/ou psíquica perdida bastasse arranjar ou substituir as peças disfuncionais.

Talvez por esta mesma razão, a psiquiatria, nascida no seio da Medicina e ao tornar-se progressivamente independente da neurologia, foi sempre vista como uma disciplina menor, cujos postulados raramente poderiam ser demonstrados cientificamente no sentido das ciências exatas, ou serem reproduzidos em condi es experimentais no laboratório.

Mas duas circunstâncias vieram mudar o rumo dos acontecimentos. Por um lado, a descoberta em meados do século passado dos neurolépticos (p. ex., a cloropromazina), pôs a psiquiatria noutra posi o, podendo agora influenciar o funcionamento do corpo, nos termos que a Medicina exigia. Por outro, os novos desenvolvimentos do psicologia experimental, produzidos maioritariamente em animais do laboratório, e algumas experiências psicossociológicas com seres humanos, em particular durante e após a II Guerra Mundial, provaram que os comportamentos, e seus mecanismos subjacentes, poderiam ser quantificados e investigados passando então a psicologia a ser considerada uma Disciplina científica.

Os avanços nas últimas décadas na biologia molecular, e na imunologia (impelidas pela busca de uma solu o ao flagelo do Síndroma da Imunodefeciência Adquirida, complementadas pelas técnicas de imagem das neurociências e a psicologia experimental) vieram criar as condies necessárias à investiga o e ao desenvolvimento da PNIE, como uma Disciplina que tentava abordar o indivíduo humano como uma integridade funcional e bio-psico-social (MacDougal, 2001).

Algumas experiências nesta área

G. Solomom, em 1964, publicou alguns trabalhos relacionando as emo es, a imunidade e a doença dando origem ao que se designaria mais tarde por Psicoimunologia.

Em 1974, Ader e colegas demonstraram que o sistema imunológico tinha capacidade de aprendizagem tal como o SNC. Na tentativa de condicionarem ratos de laboratório a evitar determinado sabor da água (água com sacarina), esta era ministrada simultaneamente com uma injec o de ciclofosfamida (um potente inibidor do sistema imune) para induzir náusea. Enquanto o método de evic o condicionada à sacarina foi bem sucedido, o efeito imunodepressor da ciclofosfamida também se tornou uma resposta condicionada.

Deste modo os ratos quando recebiam água com sacarina tinham uma diminui o das suas células T, contraíam doenças infecciosas e morriam inesperadamente.

Recentemente num artigo intitulado “Agrina – uma ponte entre os sistemas nervoso e imune”, os autores propõem que esta molécula funcione no agrupamento (‘clustering’) dos TCR (receptor antigene específico das células T) e como co-estimulador acessório nas sinapses tipo I entre linfócitos T e células apresentadoras de antigénio.

Esta ideia surgiu dos dados seguintes:

É conhecida a importância da agrina na forma o e estabiliza o da jun o neuromuscular (JNM). A isoforma Z+ (produto do gene Z+) induz o agrupamento dos receptores de acetilcolina e outras proteínas pós-sinápticas na membrana da célula muscular da JNM.

A agrina está também presente nas sinapses neuronais no SNC, embora aqui o seu papel ainda não esteja completamente esclarecido.

As células T apenas expressam a isoforma Z- da agrina. Quando os linfócitos T estão em repouso, a agrina está altamente glicosilada (agrrest), sendo que, quando os linfócitos T estão ativos, a agrina se encontra pouco glicosilada (agract). Enquanto que a forma agrrest está difusamente distribuída pela superfície das células T em repouso, a sua forma agract co-localiza-se com os TCRs agrupados. Concentra espicomolares de agract induziram o agrupamento de TCRs, moléculas coestimulantes CD28 e massas (“rafts”) lipidícas. Alguns autores apontam estas massas lipídicas como peças chave na sinaliza o das células T.

Desta forma, Khan especulam que a agrina, para além do seu papel nas JNM, se ja necessária para a reorganiza o das membranas neuronais e das células T (em que a forma o das sinapses tipo I seria conduzida por um mecanismo de agrega o de massas lipídicas dependente da agrina), o que contribuiria para o estabelecimento da memória neuronal e imunológica, respectivamente.

Nerem, em 1979, detectou, acidentalmente, que o afeto poderia alterar a resposta imunitária. Realizou uma experiência na qual era administrada uma dieta rica em colesterol a coelhos, durante cinco semanas, com o objetivo de determinar os efeitos deletérios da mesma. Um dos tratadores engraçou com um coelho e brin
cava, falava e acariciava-o enquanto o alimentava (durante aproximadamente meia hora, 5 vezes por dia). Quando se autopsiaram os coelhos para avaliarem os efeitos do colesterol nas artérias, verificaram que “o coelho mimado” tinha menos 60% de efeitos deletérios do que os restantes. Repetiram a experiência com um grupo de “coelhos mimados” e um grupo de controlo (sem os “mimos”) e obtiveram o mesmo resultado.

Trabalhos como os de H.Selye sobre os efeitos do stress na varia o hormonal vieram contribuir para a componente endocrionológica da PNIE.

Um estudo clínico publicado em 1989, que teve como objetivo avaliar quantitativamente os benefícios da psicoterapia no co-tratamento do cancro (da mama), demonstrou que os indivíduos sujeitos à terapêutica “standard”, associada com psicoterapia, tinham ganhos em qualidade de vida, assim como viram a sua esperança média de vida aumentada em cerca de 18 meses.

Recentemente, Reichenberg investigaram os efeitos de uma dose baixa de endotoxemia (um modelo seguro e estabelecido para ativar a defesa do hospedeiro), sobre os parâmetros emocionais, cognitivos, imunológicos e endócrinos, tendo demonstrado um efeito negativo nas fun es emocionais e cognitivas.

O PODER DO PLACEBO

São inúmeros os estudos que demonstram que a eficácia do placebos (pb.s) é extremamente variável, não só entre os pb.s ativos versus inertes, entre as diversas formas terapêuticas (medicamentosa, cirúrgica,…) como também entre pb.s iguais.

Pb.s ativos versus inertes

Das defini es apresentadas anteriormente depreende-se que a única diferença entre ativo e inerte reside na presença dos efeitos laterais induzidos. Posto isto, e sabendo do fato do placebo ativo ser mais “eficaz” do que o inerte poder-se–á tentar compreender o porquê. Dado que “…a reacão total que se tem ao placebo está parcialmente sob influência de fatores que não são fundamentais ao processo, e parcialmente sob a influência de fatores inerentes ao fato de tomar um comprimido que se espera que produza uma altera o”, como afirma Beutler, é de se esperar que a eficácia dos placebos ativos seja superior.

Tomemos o seguinte exemplo num estudo duplamente cego usando o placebo como controle (pb inerte) e uma substância ativa mas não específica para a situa o a tratar, observou–se um efeito benéfico superior decorrente do uso da substância ativa (pb ativo).

Alguns estudos sobre a eficácia dos anti-depressores versus placebo indicam que a maioria dos participantes são capazes de deduzir se foram alocados ao tratamento ativo ou ao placebo. Isto poder-se-á explicar através da associa-o que o doente faz a experiências prévias com medica o específica para a situa o e pela magnitude da diferença entre os efeitos laterais do pb ativo versus pb inerte.

Como tal:

Experimentando mais efeitos laterais, os pacientes da substância ativa concluem que estão no grupo de tratamento
Experimentando menos efeitos laterais, os pacientes do pb. concluem que estão no grupo placebo

Esta é uma das hipóteses apresentadas por Kirsch & Sapirstein na sua meta-análise sobre a eficácia dos anti-depressores versus placebo no tratamento da depressão.

Como conclusão, podemos dizer que os efeitos laterais, ao provocarem um reforço positivo na crença do doente em como este está a ser tratado, justificam a eficácia superior do placebo ativo face ao inerte.

Do exposto sobressai um conceito interessante:

Todos os medicamentos (terapêuticas) para além do efeito farmacológico (ou outros efeitos diretos) têm um efeito placebo, e estes são dificilmente separáveis.

Placebos iguais ou diferentes

Vários estudos foram feitos incluindo o placebo como termo de compara o e um dado que sobressai é que “…a resposta ao placebo é proporcional à resposta ao fármaco com o qual é comparado” como concluíram Kirsch & Sapirstein no trabalho já referido. Estes autores referem como possível interpreta o para esta correla o, as diferenças de eficácia das várias substâncias dos estudos. Isto poderia acontecer “…se medicamentos mais eficazes induzissem maiores expectativas entre os doentes ou entre os médicos que os prescrevessem”.

Esta justifica o vai de encontro a outros estudos elaborados por Frank, Kirsch e Evans sendo curioso salientar que o último destes autores referiu que o placebo-morfina era substancialmente mais eficaz que o placebo-aspirina (embora fossem o mesmo composto inerte).

Também é conhecida a importância da forma de apresenta o do medicamento. Foi pedido a um grupo de estudantes de Medicina para participarem num estudo sobre dois fármacos novos, um estimulante e um tranquilizante. A cada um foram distribuídas uma ou duas pastilhas azuis ou vermelhas.

As suas respostas ao questionário elaborado no fim do estudo indicaram que: as pastilhas vermelhas atuaram como estimulantes; as azuis como tranquilizantes; e duas pastilhas tinham mais efeito do que uma (independentemente da sua cor). O que é curioso é que, além de ambas serem o mesmo pb inerte, em altura alguma foi referido aos alunos qual das pastilhas era estimulante/tranquilizante.

Num outro estudo, 835 mulheres britânicas que regularmente usavam analgésicos para as cefaleias foram aleatoriamente distribuídas em 4 grupos. Um grupo recebeu aspirina com nome comercial bastante publicitado.

Os outros grupos receberam: um, a mesma aspirina mas em branco (sem referência a nenhuma marca), um pb marcado com o mesmo nome comercial e o último grupo recebeu não marcado. Neste estudo a aspirina marcada funcionou melhor que a aspirina não marcada, e esta melhor que o pb marcado que por sua vez teve maior eficácia que o pb não marcado.

São de fato vários os estudos que apontam neste sentido: placebos iguais, mas diferentes.

Outro aspecto interessante e de aceita o pacífica associa-se às diferentes eficácias das formas terapêuticas placébicas (nas não placébicas verifica-se o mesmo).

A cirurgia placebo é de longe mais eficaz que a prescri o placébica e dentro desta uma injec o de soro fisiológico é mais eficaz que uma pastilha de amido.

Uma ideia que ressalta do exposto é que o efeito do placebo não pode ser explicado como história natural, regressão à média ou entusiasmo dos investigadores, como alguns tentam advogar. O efeito do placebo depende sim do significado que o doente atribui à terapêutica implementada, às associa es e conota es que faz, e ao seu passado pessoal. Alguém que, por exemplo, nunca tenha tido contato com medicamentos, não conheça os seus efeitos, não vai criar expectativas sobre as possíveis alterações induzidas por estes e o pb neste caso seria ineficaz. Daí que recentemente se venha a discutir, no plano teórico-filosófico a apropria o do termo Placebo e haja já autores, como Daniel E. Moerman e Wayne B.Jonas que sugeriram algo como resposta significativa (‘meaning response’) para denomina o alternativa deste fenômeno.

Avalia o do poder do placebo Para podermos avaliar o poder do placebo deveríamos ser capazes de determinar o efeito placebo (vide supra). Para esta avalia o ser honesta temos de ter em conta que a expressão latina “post hoc, ergo propter hoc” (depois de, logo por causa de) não está de todo correta sendo que são inúmeros os fatores confundidores independentes do placebo (ver Quadro 3) que podem enviesar a nossa análise.

Ora, tendo sido o placebo o “fármaco” mais testado de todos os fármacos, poucos foram os estudos que se preocuparam em avaliar o seu real poder.

De entre estes salienta-se a meta-análise de Kirsch & Sapirstein.

Estes autores, no seu estudo, tentaram estimar o poder do placebo versus anti-depressores no tratamento da depressão e para tal consideraram os seguintes pressupostos:

Efeito da substância = resposta à substância – resposta ao placebo

Para determinar o efeito da substância analisaram “scores” de depressão através de HRS-D (Hamilton Rating Scale for Depression) e de BDI (Beck Depression Inventory) pré-tratamento e pós-tratamento dos grupos com substância ativa e com placebo.

Efeito placebo = resposta ao placebo – resposta ao não tratamento

Para determinar o efeito do placebo analisaram os mesmos “scores” (HRS-D e BDI) pré e pós-tratamento dos grupos com placebo e dos grupos com não tratamento de estudos de psicoterapia na depressão.

Da análise comparativa entre os efeitos das diferentes terapêuticas obtiveram as seguintes conclusões:

A eficácia do placebo é proporcional à eficácia do fármaco ativo
75% da resposta às medica es examinadas no estudo são uma resposta ao placeb
25% poderão ser devidos ao efeito do fármaco em si.

Isto significa que para o paciente típico, 75% do benefício obtido do fármaco ativo também seja obtido de um placebo inativo (ou, por outras palavras, o placebo tem 75% da eficácia do fármaco ativo).

Os autores concluíram então que cerca de 25% do efeito do fármaco é devido a administra o de uma medica o ativa, 50% ao efeito placebo e os restantes 25% devido a fatores inespecíficos.

Por outro lado, é importante salientar que a aloca o dos participantes ao não-tratamento ou a uma lista de espera poderia afetar o curso da sua perturba o, como referem os autores na sua análise.

Senão vejamos:

Como Frank argumentou “…a promessa de um tratamento é suficiente para desencadear uma resposta placebo”.
Entretanto pode-se argumentar que ser alocado ao não-tratamento poderia fortalecer os sentimentos de desamparo e como tal aumentar a sintomatologia depressiva.

Outro achado interessante deste trabalho diz respeito à eficácia da própria substância ser variável consoante o termo de compara o (a correla o eficácia do placebo/eficácia do fármaco ser bidireccional, matematicamente falando biunívoca). Este dado vai de encontro a um estudo de Greenberg e Fisher em que os autores verificaram que a eficácia da medica o antidepressora era menor quando comparada com um placebo ativo do que quando comparada com um placebo inerte.

O POLÊMICO PLACEBO

O efeito placebo não é um efeito desprovido de controvérsia, o que de modo algum surpreende.

Em Edinburgh, a 7 de Outubro de 2000 a World Medical Association (WMA) aprovou uma revisão da Declara o de Helsinkia a qual restringia o uso do placebo “…unicamente quando não existirem outras terapêuticas disponíveis para comparar com o procedimento em estudo”. Sendo que “…os novos fármacos devem ser testados face ao melhor tratamento disponível”.

Esta revisão pretendia defender os interesses dos doentes de situações como as que se verificaram em África (em que se testaram novos fármacos anti-retrovirais contra o placebo em mulheres grávidas HIV+). Se facilmente estamos de acordo quanto aos problemas éticos subjacentes neste caso, já o mesmo não podemos referir em rela o a restrições tão limitativas quanto ao uso do placebo.

Esta revisão gerou grande polêmica, e várias vozes se opuseram entre as quais as dos responsáveis da Food and Drug Administration (FDA), Robert Temple e Susan Ellenberg, que inclusivamente tinham publicado um artigo em favor do uso do placebo no Annals of Internal Medicine no mês anterior.

Em Março de 2001, a FDA publicou um guia para aceita o de ensaios clínicos em que declarava não incorporar esta nova revisão nos seus regulamentos.

Poucos meses volvidos, em Maio de 2001, A.Hróbjartsson e P.C. Gøtzsche vieram pôr em causa o efeito placebo contribuindo ainda mais para esta polêmica.

Estes autores fizeram uma meta-análise onde incluíram diversos estudos sobre variadas patologias em que os doentes eram alocados aleatoriamente a um grupo com placebo ou ao grupo de não-tratamento.

Da análise dos seus resultados concluíram o seguinte:

De uma maneira geral o placebo tinha poucos efeitos clínicos
Não tinha efeitos significativos em resultados/desfechos (“outcomes”) binários independentemente de estes serem objetivos ou subjetivos
Em resultados/desfechos contínuos o placebo tinha um efeito benéfico, mas este diminuía com o aumento do tamanho da amostra
No tratamento da dor, o placebo tinha um efeito benéfico indicado pela redu o de intensidade da dor de 6,5 mm numa escala visual-analógica de 100 mm
Não se justifica o uso do placebo fora do contexto do ensaio clínico

Salienta-se desde logo que os próprios autores não concluíram da inexistência do efeito placebo, apenas não conseguiram demonstrar a sua existência em determinadas situa es experimentais.

Duma leitura atenta deste trabalho pode-se verificar que alguns pontos importantes, referidos pelos autores a título simplesmente notificativo, mereceriam uma discussão mais detalhada, entre os quais:

O não-tratamento correspondia só a observa o clínica do doente ou à terapêutica standard, sendo que nessa situação o placebo era adicional
A possibilidade dos doentes do grupo sujeito ao não-tratamento procurarem tratamentos adicionais fora do contexto do ensaio clínico, em maior escala do que os sujeitos ao placebo.

Do exposto pode concluir-se que o efeito placebo inerente em cada terapêutica não foi considerado, nem como o efeito Hawthorne.

Este artigo gerou enorme polêmica entre os defensores do placebo que desde logo atacaram as suas fragilidades (já referidas) além de sugerirem variadíssimos exemplos em que o efeito placebo é incontornável. Serviu também para a realiza o de diversos estudos que vieram dar uma nova afirma o de realidade e objetividade ao placebo.

Uma das críticas frequentemente apontadas ao placebo é a de não se demonstrar a sua eficácia em doenças com resultados/desfechos objetivos.

Raul de La Fuente-Fernadez demonstraram, através da utiliza o de raclopride (compete com a dopamina endógena para os receptores D2 /D3, a eficácia do placebo na doença de Parkinson.

Estes autores verificaram: libertao de dopamina endógena no estriado induzida pelo placebo; e que esta liberta o era superior nos doentes que se aperceberam do benefício terapêutico do placebo. O fármaco ativo em compara o utilizado era a apomorfina, e não foram demonstráveis diferenças significativas entre as quantidades de dopamina endógena libertada induzida por esta ou pelo placebo no grupo estudado (seis doentes com doença de Parkinson).

Os resultados obtidos sugerem que:

Existe uma rela o dose-dependente entre a liberta o de dopamina endógena e a magnitude do efeito placebo
Em alguns doentes a maior parte do benefício obtido do fármaco ativo pode ser devido ao efeito placebo.

Estes autores, salientando o fato do sistema dopaminérgico estar envolvido na regula o de diversas fun es cognitivas, comportamentais e sensório-motoras e, particularmente, nos mecanismos de recompensa concluíram que:

A liberta o endógena de dopamina no sistema nigroestriado está associada à expectativa de recompensa, neste caso de um benefício terapêutico (todos os doentes conheciam os efeitos de um fármaco ativo – levodopa)
O nível de expectativa determina a experiência (os doentes que se aperceberam dos benefícios tiveram maior liberta o de dopamina).

Posto isto, só faltavam provas tangíveis da existência do efeito placebo. Dois artigos publicados no ‘American Journal of Psychiatry’ em Janeiro e Maio de 2002 por grupos de investigadores independentes e com metodologias diferentes, vieram de algum modo fornecê-la.

Os autores do primeiro artigo, Andrew F. Leucher, utilizando as medidas tradicionais da eletroencefalografia quantitativa (QEEG) assim como a cordance, sugeriram alterações da atividade cerebral induzidas pelo placebo. Elaboraram dois ensaios clínicos, duplamente cegos onde compararam a eficácia do placebo versus a fluoxetina (20 mg) e venlafaxina (150 mg) em sujeitos com episódio depressivo major (DSM-IV) e scores na HRS-D = 16. Os indivíduos com tendências suicidas, história de falência terapêutica com os fármacos em estudo ou doença/tratamento que reconhecidamente afetasse a fun o cerebral foram excluídos.

Obtiveram os seguintes resultados:

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois estudos
52% (13/25) dos que receberam tratamento ativo, e 38% (10/26) dos que receberam placebo responderam ao tratamento. Entre estes não era possível distingui-los quanto à gravidade da depressão inicial ou final
Entre os grupos que responderam ao tratamento em ambos os grupos houve uma diminui o precoce e sustentada dos scores de depressão, sendo a taxa de diminui o semelhante entre os dois grupos e acabando ambos com scores substancialmente inferiores aos iniciais
As alterações verificadas nas QEEGs mais relevantes e consistentes situaram-se no lobo pré-frontal e foram mais proeminentes no hemisfério direito
Os indivíduos que responderam ao tratamento ativo apresentaram um decréscimo significativo da cordance no córtex pré-frontal único nos quatro grupos
Os indivíduos que responderam ao placebo apresentaram aumento significativo da “cordance” no córtex pré-frontal também único nos quatro grupos.

Saliente-se que, embora a melhoria sintomática com o tratamento ativo ou com o placebo tenham sido semelhantes, os dois tratamentos não podem ser considerados equivalentes fisiologicamente. Os dados mostrando diminui o da cordance pré-frontal em doentes deprimidos a fazer tratamento ativo são consistentes com outros estudos, demonstrando diminui o do metabolismo ou da perfusão no córtex pré-frontal (independentemente do fármaco utilizado). O aumento da cordance pré-frontal no grupo com placebo pode explicar as heterogeneidades encontradas em estudos com PET Scan.

Neste estudo os doentes que responderam ao placebo mostraram uma maior probabilidade de terem uma resposta mais precoce ao tratamento, mas ambos os grupos apresentaram uma melhoria bem sustentada, ao contrário de outros autores como Quitkin que definiam a resposta ao placebo como precoce, abrupta e não persistente.

Do exposto concluíram, então, que a administra o de um medicamento inerte parece constituir um tratamento ativo, embora esta resposta ao placebo seja fisiologicamente diferente da resposta ao fármaco ativo.

Dois outros ensaios clínicos vieram corroborar esta tese:

Uma meta-análise sugeria que os doentes não supressores no teste de supressão da dexametasona tinham menor probabilidade de responder ao placebo
Um estudo utilizando espectrometria de Ressonância Magnética Nuclear (RMN) em indivíduos mostrando um padrão de resposta tipo fármaco-verdadeiro ou tipo placebo (pela defini o de Quitkin durante um tratamento com fluoxetina demonstrou: aumento da rela o colina-creatina nos gânglios basais no primeiro, e diminui o no segundo.

Num artigo intitulado “A neuroanatomia funcional do efeito placebo”, publicado em Maio de 2002 sugeriram novas provas, desta vez fornecidas por Tomografia por Emissão de Positrões (PET Scan). O estudo envolvia a compara o entre um tratamento com fluoxetina versus placebo em doentes com depressão.

Os autores verificaram as seguintes alterações do metabolismo cerebral:

Em ambos os grupos, envolvendo aumento nas áreas pré-frontal, cingulado anterior e posterior, pré-motor, parietal e ínsula posterior e diminui o envolvendo cingulado subgeniano, parahipocampo e tálamo
Adicionalmente, e apenas no grupo tratado com fluoxetina, alterações a nível do tronco cerebral, estriado, hipocampo e ínsula
Em termos de evolu o temporal: na 1ª semana houve uma diminui o da atividade cerebral no cingulado posterior modificando-se para aumento no final do tratamento (à sexta semana) no grupo da fluoxetina, enquanto que no grupo placebo houve um aumento desde início (à primeira semana).

Em face destes dados, os autores enfatizaram a ideia de que a administra o de um placebo não é uma ausência de tratamento, mas apenas uma ausência de medica o ativa. Os autores, em face da sobreposição de parte das alterações encontradas sugerem que, independentemente do método terapêutico, a facilita o de determinadas alterações adaptativas recíprocas córtex-sistema límbico sejam necessárias para a remissão da depressão.

Face a uma pressão contínua, que veio aumentar com a divulga o destes dados, a Assembleia Geral da WMA reunida em Washington (em 2002), adicionou uma nota de clarifica o ao tão polémico 29º artigo (o que estipula o uso do placebo).

Desta forma o uso do placebo passa a estar orientado pela Declara o de Helsinkia nos seguintes termos:

“(…) 29º. Os benefícios, riscos, encargos e eficácias de um novo método devem ser testados face aos melhores métodos profilácticos, diagnósticos e terapêuticos.
Isto não exclui o uso do placebo, não- tratamento, em estudos onde não existam métodos profilácticos, diagnósticos ou terapêuticos comprovados.”

(…) Nota de clarifica o ao parágrafo 29 da Declara o de Helsinkia da WMA

A WMA reafirma aqui a sua posi o que deve ser tomado extremo cuidado no uso de ensaios controlados com placebo e que em geral esta metodologia deve ser usada unicamente na ausência de existência de terapêutica comprovada.

Contudo, um ensaio controlado com placebo pode ser eticamente aceitável, mesmo havendo terapêutica comprovada disponível, nas seguintes circunstâncias:

Quando, por razões metodológicas, o seu uso seja necessário para determinar a eficácia ou a segurança de um método profiláctico, diagnóstico ou terapêutico; ou,
Quando um método profiláctico, diagnóstico ou terapêutico estiver a ser investigado para uma situa o clínica menos grave e os doentes que recebam placebo não fiquem sujeitos a qualquer risco adicional de dano grave ou irreversível.

Todas as outras provisões da Declara o de Helsinkia devem ser atendidas, especialmente a necessidade para uma revisão ética e cientifica apropriada.”

Em Fevereiro de 2002 num artigo intitulado “Controlos Cirúrgicos Placébicos”, publicado no Annals of Surgery, o Conselho para a Ética e Assuntos Jurídicos da “American Medical Association” estabelecia as recomenda es para o uso de cirurgias-placebo em ensaios clínicos nos termos seguintes:

Conselho para a Ética e Assuntos Jurídicos da Associa o Médica Americana

“(…) O termo controlo cirúrgico placébico refere-se ao grupo de controlo de um estudo de investiga o onde os doentes são sujeitos a procedimentos cirúrgicos que têm a aparência da interven o terapêutica, mas durante a qual a manobra terapêutica essencial é omitida

A apropria o da utiliza o do placebo cirúrgico deve ser avaliada com a seguinte base:

O controlo cirúrgico placébico só deve ser utilizado quando nenhum outro tipo de desenho de estudo conseguir produzir os dados necessários

Deve ser dada especial aten o ao processo de consentimento informado na inscri o de voluntários em estudos com controlo cirúrgico placébico.
Uma explica o detalhada dos riscos da operao, assim como a descri o das diferenças entre os grupos em estudo, enfatizando o procedimento que será, ou não, realizado. Cuidados adicionais no processo de consentimento informado podem ser apropriados, tais como a existência de alguém neutro e independente do estudo que forneça as informa es e consiga o consentimento, ou a monitoriza o do processo por supervisores

A utiliza o do controlo cirúrgico placébico não é justificável na avalia o da eficácia de uma terapêutica cirúrgica inovadora que represente apenas uma modifica o pequena a um procedimento cirúrgico existente

Quando um novo procedimento cirúrgico é desenvolvido com a inten o de tratar uma situção clínica para a qual não se conheça nenhum procedimento cirúrgico, ou quando a eficácia de um procedimento cirúrgico já conhecido é posta em causa, a utiliza o de um estudo que inclua o controlo cirúrgico placébico pode ser justificável se for do conhecimento que a doença em estudo possa ser susceptível ao efeito placebo e os riscos da interven o desta cirurgia placébica forem relativamente pequenos

A respeito de terapêuticas não-cirúrgicas standard: se a descontinua o da terapêutica standard resultasse em prejuízo significativo e se esta terapêutica for eficaz e aceitável para o doente (em termos de efeitos laterais, crenças pessoais,…), então deve ser oferecida a todos os grupos do estudo. Se a terapêutica standard não é totalmente eficaz ou não for aceitável para o doente, esta pode ser descontinuada em qualquer um dos grupos do estudo”

CONCLUSÃO

Este é, então, o ponto da situa o relativamente ao placebo. Evidentemente, muito está ainda por esclarecer mas, como se pode constatar do exposto, este tema começa agora a afirmar-se e estabelecer uma posi o própria no seio da comunidade científica. As recomenda es recentes da ‘World Medical Association constantes na Declara o de Helsinkia, assim como as orienta es apresentadas pelo ‘Council on Ethical and Judicial Affairs da ‘American Medical Association’ para a utiliza o do “Placebo” vieram criar a conjuntura ética necessária para se aprofundar o conhecimento deste presente enigma da ciência.

Podemos conjecturar que, idealmente, para avaliarmos com rigor o efeito placebo teríamos de conceber um estudo que incluisse os seguintes grupos: placebo ativo; placebo inerte; procedimento terapêutico ativo; lista de espera; e não-tratamento.

Tudo isto se refere, no entanto, ao uso do placebo no contexto de ensaios clínicos com consentimento informado. Embora não se duvide da inter-rela o entre os sistemas Nervoso (saliente-se que o efeito provocado pelo placebo só se verifica se este for administrado a doentes conscientes dessa ministra o), Imune e Endócrino (estando provado que o estado emocional do indivíduo está intimamente relacionado com o seu estado de saúde física) a utiliza o do placebo na prática clínica pode levantar relevantes questões éticas. Deste modo devemos tentar tirar partido de todos os conhecimentos nesta área para reforçar a nossa prática clínica, e aumentar a eficácia das nossas ac es terapêuticas mesmo que, por vezes, se possam cingir a uma maior empatia para com os nossos doentes.

Miguel G. Rocha

Rui Coelho

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Fonte: www.redalyc.com

Placebo

Placebo na pesquisa psicológica: algumas questões conceituais, metodológicas e éticas

O termo placebo, de origem latina, tem o sentido genérico de agradar, dar prazer, satisfazer. Historicamente, está associado às pesquisas médicas e farmacológicas que envolvem a administração de medicamentos prescritos principalmente com o objetivo de reduzir sofrimento ou acalmar o paciente, porém inefetivos para tratar diretamente o problema. Nesse contexto, os placebos são definidos como substâncias que comprovadamente não possuem as propriedades físico-químicas de uma terapêutica efetiva, ainda que, em sua aparência, forma, cor ou qualquer outra característica, sejam idênticas a ela (Kirsch, 2005). Por extensão, o termo “efeito placebo” se aplica às reações produzidas pela administração de um placebo. O conceito de placebo implica, portanto, no reconhecimento de que as drogas e procedimentos médicos podem ter efeito psicológico e não apenas orgânico (Stewart-Williams & Podd, 2004a). Para Parloff (1986), sempre houve o reconhecimento do potencial dos placebos em produzir efeitos, ainda que “meramente psicológicos”, uma vez que influenciam os sintomas das doenças, mas, por definição, não removem suas causas, nem produzem sua remissão.

Os delineamentos de pesquisa que envolvem placebo têm o objetivo de investigar experimentalmente a eficácia de uma droga ou procedimento, utilizando, como controle, um tratamento simulado como forma de isolar os possíveis efeitos físicos ou bioquímicos de eventuais melhoras ou curas decorrentes da expectativa de mudança, crença ou confiança do paciente (Critelli & Neumann, 1984). Assim, ainda que reconhecendo a influência dos mecanismos psicológicos sobre os biológicos, a noção de placebo traz implícita a idéia de que é possível separar os efeitos de cada um deles (Herbert & Gaudiano, 2005).

A dificuldade, em geral, consiste em explicar os mecanismos psicológicos – ou psicobiológicos – associados aos efeitos placebo.

Esses mecanismos não se restringem ao mero consumo de medicamentos: pode associar-se também ao conjunto de procedimentos médicos envolvidos na relação com o paciente. Mesmo a administração de uma droga envolve uma relação médico-paciente, no mínimo para orientar a prescrição e notificar possíveis efeitos principais ou colaterais do medicamento.

O contexto de atendimento, com todos os sinais e estímulos culturalmente associados à melhora ou cura, pode, de fato, produzir “efeitos psicológicos” benéficos, inclusive aqueles mediados por processos bioquímicos. Evidências desse tipo são bastante comuns na literatura e na casuística médica, por exemplo, pacientes submetidos a uma falsa cirurgia do joelho (incisão seguida de sutura, mas sem uma terapêutica cirúrgica efetiva) relataram melhora tanto quanto aqueles que passaram pela intervenção cirúrgica padrão (Zorzetto, 2004).

Verifica-se, atualmente um crescente reconhecimento das interações entre mecanismos psicológicos ou psicossociais, de um lado, e os bioquímicos ou biológicos de outro. As intervenções biológicas ocorrem em um organismo que é também psicológico e social e, portanto, produzem reações psicológicas; por outro lado, as intervenções psicológicas ocorrem em um organismo que é biológico e são mediadas por processos também bioquímicos, grande parte deles ainda não totalmente explicados. É possivelmente o caso dos procedimentos que envolvem relaxamento, controle do medo, mudanças em processos emocionais em geral.

As evidências dessa interação tornam bastante problemática a noção de placebo nas ciências médicas, mas certamente, por esta e por outras razões, tornam ainda mais crítica essa noção na Psicologia. A transposição, para a o contexto da pesquisa psicológica, dos delineamentos placebo, com o objetivo de estabelecer a validade interna de procedimentos de intervenção, foi sugerida por Rosenthal e Frank (1956) e tem sido objeto de discussão em periódicos conceituados. Ainda que a maior parte dessa literatura se refira ao contexto clínico da psicoterapia, as questões associadas ao uso de controle placebo podem também ser estendidas à pesquisa sobre validade interna de procedimentos e técnicas em diferentes campos da Psicologia (Educacional, Social, Comunitária etc.).

Partindo-se dos pressupostos de que uma intervenção psicológica é de fato psicológica (quanto à natureza da intervenção), o problema a ser tratado é caracterizado como psicológico (podendo ou não apresentar correlatos orgânicos) e as mudanças esperadas são principalmente psicológicas (ainda que possam incluir ou ser mediadas por alterações orgânicas), pode-se levantar algumas questões: é possível conceber a idéia de controle placebo em pesquisas que buscam verificar a efetividade de procedimentos psicológicos?; como poderia ser aplicada a noção de placebo nesse caso?; qual a possibilidade, e eventuais vantagens ou desvantagens, do uso do conceito de placebo na Psicologia?; quais suas implicações metodológicas e éticas? Como resolvê-las?

Considerando a escassez de referências nacionais sobre o uso de placebo na pesquisa psicológica e sobre as questões aqui referidas, o presente ensaio visa abordá-las, ainda que de maneira não exaustiva, propondo algumas reflexões e encaminhamentos.

Questões conceituais

Inicialmente, parece importante examinar algumas tentativas de definição do conceito de placebo e efeito placebo na Psicologia:

“… atividade terapeuticamente inerte do ponto de vista da teoria subjacente à terapia a ser estudada” (Rosenthal & Frank, 1956, p. 299-300).

“… qualquer terapia ou componente de terapia que é deliberadamente usado por seu efeito psicológico ou psicofisiológico não-específico, ou que é usado por seu efeito presumido, mas sem atividade específica para a condição que está sendo tratada, [em outras palavras] uma substância e/ou procedimento que é inócuo sobre a condição em que está sendo empregado” (Shapiro & Morris, 1978, p. 371).

“Placebos são tratamentos cuja efetividade, acredita-se, ser derivada unicamente de fatores comuns” (Critelli & Neumann, 1984, p. 37).

“Um placebo é uma substância ou procedimento que não tem poder inerente de produzir um efeito que é buscado ou esperado […] Efeitos placebos são efeitos que, embora atribuídos à administração de uma substância ou procedimento, não são decorrentes dos poderes inerentes da substância ou procedimento. Se esses efeitos ocorrem para todos, deve ser devido a alguma crença ou aprendizado em relação ao placebo” (Stewart-Williams & Podd, 2004a, p.325).

Um aspecto comum nas duas primeiras definições é a noção de que em um procedimento placebo são excluídos os elementos supostamente relevantes e efetivos, para o tratamento de uma condição, problema ou desordem. Também está implícita a idéia de que um placebo não é inerte ou sem atividade, em sentido absoluto, mas só em relação a um efeito particular esperado como resultado de uma condição específica, fundamentada em alguma teoria ou conjunto anterior de evidências (Parloff, 1986). As duas definições se contrapõem quanto à caracterização dos ingredientes (não-específicos versus inertes) em relação ao efeito terapêutico da intervenção placebo. Ambos tem sido objeto de restrições ou questionamentos. Para alguns autores (Borkovec & Sibrava, 2005; Klein, 1997), o termo “inerte” não representa um problema na pesquisa farmacológica, em que uma pílula de açúcar é reconhecidamente inefetiva para uma condição médica particular; no entanto, de um modo geral e, em particular na perspectiva da Psicologia, o termo não seria apropriado, por que os placebos afetam a percepção do sujeito, suas reações e expectativas, não sendo, portanto, inertes.

Quanto à segunda definição, diversos autores (Horvath, 1988; Parloff, 1986; Lambert, 2005) argumentam que o que é considerado como fator específico para uma teoria poderia ser considerado como placebo para outra. Para Lambert (2005), a inexistência de uma teoria psicoterápica unificada e amplamente aceita, implica que os fatores a serem incluídos em uma intervenção placebo dependerão, basicamente, da abordagem teórica assumida pelo pesquisador implicando, portanto, em ampla variabilidade entre os pesquisadores. O autor acrescenta que, como as teorias evoluem com o passar do tempo, a demarcação entre o que é placebo e o que é fator específico pode também ir se modificando, o que implica na necessidade de contextualizar continuamente o conceito de placebo de acordo com estágio de conhecimento em determinada área.

A terceira definição, enfatizando fatores comuns, foi proposta para substituir os termos “inativos” e “não-específicos”, presentes nas definições anteriores. Nesta, o termo placebo é aplicado àqueles componentes comuns às diferentes psicoterapias. Segundo Critelli e Neumann (1984, p.34), como “a especificação dos fatores que as terapias têm em comum é menos interpretativa que a identificação dos seus ingredientes ativos, a definição com base em fatores comuns tem a vantagem da objetividade”. Essa definição contribui de certa forma, para distinguir entre efeitos de ingredientes específicos de um procedimento ou abordagem e os fatores comuns a qualquer processo terapêutico (aliança terapêutica, credibilidade no tratamento, expectativa de cura, atenção do terapeuta, etc).

Na quarta definição, a noção de poder inerente representou um avanço em relação às outras definições porque: (a) reconhecendo que os procedimentos placebo não são inefetivos, substitui o termo inerte por ausência de poder inerente; (b) elimina da definição a idéia de mecanismos subjacentes ao efeito placebo (por exemplo, expectativas), evitando a implicação de que todas as psicoterapias que produzem mudança de expectativas, por exemplo a terapia cognitiva, seriam placebos. O foco central da definição não seria, aqui, o conjunto de mecanismos subjacentes aos efeitos placebo (por exemplo, as expectativas) mas os poderes inerentes do procedimento cuja eficácia está sendo testada. Se um procedimento tem o poder inerente para provocar um efeito, então não é um placebo, independentemente dos mecanismos pelos quais os efeitos são alcançados (Stewart-Williams & Podd, 2004b).

Esse conceito, embora pareça oferecer um critério menos problemático para a aplicação do termo placebo na Psicologia, ainda incorre, segundo Herbert (2005), no desafio de controlar o efeito das crenças e expectativas do paciente. Ainda que o pesquisador possa manipular experimentalmente tais crenças e expectativas, é difícil imaginar um planejamento de psicoterapia que não influencie as crenças dos pacientes (Herbert & Gaudiano, 2005).

Dessa pequena exposição, pode-se concluir que, não obstante o delineamento com placebo ser amplamente utilizado nas pesquisas psicológicas e contar com uma longa história de debates teóricos, ainda não há um consenso sobre os termos mais adequados para a sua definição. As definições disponíveis evidenciam a diversidade de fatores que poderiam ser responsáveis pela mudança terapêutica (relação terapêutica, técnicas, procedimentos) e, por outro lado, sugerem uma ampla diversidade de formas de estruturação de grupos placebos. De todo modo, é importante reconhecer que o uso dos grupos placebos na pesquisa tem o importante papel de ressaltar os aspectos centrais dos mecanismos responsáveis pela mudança do cliente, diferenciando-os daqueles que são apenas facilitadores ou coadjuvantes, que podem não estar sendo considerados como parte da intervenção e até mesmo ignorados na avaliação de sua efetividade (Horvath, 1988; Parloff, 1986).

Questões metodológicas

Uma análise dos manuais clássicos sobre metodologia e de estudos sobre delineamento de pesquisa (por exemplo, Barlow & Hersen, 1984; Carlsmith, Ellsworth & Aronson, 1976; Sarason, 1965/1972) mostra que a questão do placebo e sua utilização na pesquisa psicológica eram apenas brevemente mencionadas. O mesmo se pode dizer com relação à posição de Cozby (1997/2003), um autor reconhecido e citado entre nós. Por outro lado, em estudos mais recentes, esse assunto foi abordado de maneira mais extensiva, considerando as possibilidades de estruturação metodológica do grupo placebo. Como exemplo, Wampold, Minami, Tierney, Baskin e Bhati (2005) identificaram três modos diferentes de construir placebos em psicoterapia, que são brevemente descritos a seguir.

Na primeira alternativa, são removidos os ingredientes considerados terapêuticos de acordo com a abordagem psicoterápica (por exemplo, o uso do reforçamento diferencial, no caso de um tratamento cognitivo-comportamental) e adicionados ingredientes que seriam considerados inefetivos sob essa abordagem (por exemplo, técnicas psicodinâmicas de análise de sonhos, interpretação etc.), mas ainda configurando-se como uma autêntica intervenção terapêutica. A segunda estratégia seria remover um ou mais dos ingredientes considerados essenciais da intervenção, sem acrescentar qualquer outro, criando-se, assim, um delineamento denominado fragmentado1 (Nathan, Stuart & Dolan, 2000) que possibilita testar se tais ingredientes seriam ou não de fato necessários para produzir os efeitos do tratamento completo. Nesse delineamento, o pesquisador utiliza, no grupo placebo, apenas parte dos ingredientes ativos de uma intervenção, ainda que se mantendo a estrutura formal de procedimento completo. Embora os dois tratamentos sejam diferentes, eles são mais semelhantes entre si do que com quaisquer outras intervenções psicoterápicas.

A terceira estratégia envolve o controle dos fatores comuns a qualquer processo terapêutico, com tratamentos que recebem a denominação de “alternativos”, “terapia de apoio”, “atenção placebo” etc. Nesse caso, os tratamentos de controle não têm uma racional teórica convincente, isto é, não são tratamentos planejados para serem terapêuticos, nem as ações terapêuticas são consistentes com uma base conceitual estabelecida, mas devem ser conduzidos por um profissional treinado, que dê apoio, expresse empatia e garanta a expectativa do cliente de que o tratamento será efetivo. Em geral, esses tipos de procedimentos de controle devem produzir benefícios consideravelmente menores que os efeitos produzidos pelos procedimentos padrões em psicoterapia.

Na busca de pesquisas nacionais sobre placebo, encontrou-se somente o estudo de Knijnik, Kapczinski, Chachamovich, Margis e Eizirik (2004) com o objetivo de avaliar a efetividade da Terapia Psicodinâmica de Grupo (TPG) no tratamento de fobia social.

A literatura internacional mostra muitos estudos com controle placebo para avaliar a efetividade de determinadas intervenções no tratamento de diferentes transtornos, tais como: desordens de ansiedade e depressão (Muris, Meesters & van Melick, 2002), problemas de comportamento de crianças associados à depressão materna (Verduyn, Barrowclough, Roberts, Tarrier & Harrington, 2003), transtornos de atenção e hiperatividade associados a déficits de habilidades sociais (Klein, Abikoff, Hechtman & Weiss, 2004), transtornos como pânico com agorafobia (Goldstein, Beurs, Chambless & Wilson, 2000), bulimia nervosa (Wilson et al., 1999) e comportamento de evitação (Powers, Smits & Telch, 2004).

Esses estudos ilustram ampla diversidade de delineamentos e incluem tanto resultados favoráveis ao grupo experimental como outros em que não houve diferença em relação ao grupo placebo, o que sugere a dificuldade de elaborar uma alternativa de placebo que seja de fato inefetiva e, ao mesmo tempo suficientemente atrativa para o paciente, de modo a contribuir para a sua adesão e permanência como participante do atendimento.

Considerando que a alternativa mais utilizada atualmente na Psicologia é o delineamento do tipo fragmentado (Baskin, Tierney, Minami & Wampold, 2003), são apresentadas a seguir recomendações encontradas na literatura para a estruturação de delineamentos com grupo placebo, as dificuldades para atender essas recomendações e possíveis encaminhamentos, em alguns casos, para superar dificuldades.

1. Credibilidade

Mesmo na ausência de fatores comprovadamente terapêuticos, a estruturação de um grupo placebo precisa garantir que este gere , no paciente, a mesma credibilidade e o mesmo nível de expectativa de melhora que o grupo experimental (Rains & Penzien, 2005), o que implica em oferecer uma racional adequada e convincente sobre o atendimento a ser desenvolvido. Por exemplo, Rains e Penzien (2005) afirmam que aos pacientes em tratamento para dor de cabeça, a racional para uso de técnicas de manejo de estresse como controle placebo deveria enfatizar a relação entre estresse e dor de cabeça, que encontra algum respaldo na crença das pessoas em geral.

Para garantir que a racional é convincente Schwartz, Chesney, Irvine e Keefe (1997) propõem avaliar a percepção do cliente sobre a credibilidade da intervenção por meio da escala desenvolvida por Borkovec e Nau (1972). Esta escala é composta por itens que medem, na perspectiva do paciente, quão lógico o tratamento é compreendido, sua probabilidade de ajudar o paciente, a confiança do paciente em recomendar o tratamento para um amigo e sua credibilidade geral. Outra forma sugerida pelos mesmos autores é pedir diretamente ao paciente que escolha um entre os tratamentos oferecidos (placebo ou experimental), nesse caso, para pesquisas com grupos randomizados, correndo-se o risco de não se dispor de quantidade equivalente de participantes em cada uma das modalidades, se houver mais escolha por uma delas.

2. Similaridade estrutural

A intervenção placebo deve ser estruturalmente indistinguível do tratamento experimental, por exemplo, mesmo número de sessões e mesma modalidade de tratamento e, adicionalmente, os terapeutas devem apresentar habilidades e treinamento equivalentes (Baskin et al., 2003) mantendo o padrão aparente de uma intervenção efetiva (Rains & Penzien, 2005).

A dificuldade em atender a essas condições, na intervenção psicológica, é apresentada com bastante ênfase por Kirsch que a contrapõe ao seu uso na intervenção médica: Com pílulas e injeções isto é fácil. Tudo que é preciso é omitir o ingrediente ativo. Assim, o placebo é do mesmo tamanho, forma, cor, gosto e cheiro do medicamento ativo. Também possui o mesmo rótulo e informações. Com tratamentos psicológicos, construir um placebo emparelhado (equivalente) é impossível. Por definição, um tratamento psicológico não tem nenhuma propriedade física ativa. Todos seus ingredientes são psicológicos. Se um tratamento psicológico contivesse as mesmas propriedades psicológicas do tratamento real (ou seja, se o terapeuta usasse as mesmas palavras e procedimentos), ele não seria um placebo ou uma condição de controle de qualquer outro tipo. Ao invés disso, seria o próprio tratamento (Kirsch, 2005, p.796).

O desafio, portanto, é o de construir o chamado placebo emparelhado ou equivalente que, no caso da intervenção psicológica, se revela muito mais complexo do que na Medicina.

Ainda que não resolva completamente essas dificuldades, uma forma de minorar esse problema, pelo menos do ponto de vista da replicabilidade da pesquisa, é a descrição minuciosa das condições estabelecidas para o grupo placebo e em apresentação cuidadosa de indicadores de validade social do tratamento, sob a perspectiva do cliente.

3. Condição de duplo cego

No âmbito da Medicina, a utilização de delineamentos com grupos placebo vem geralmente associada a um procedimento de pesquisa denominado de “ensaio clínico duplo-cego randomizado”, como forma de controlar fatores psicológicos incidentais aos ingredientes ativos pesquisados (Baskin et al., 2003). Nesse delineamento, os envolvidos não têm conhecimento das condições de tratamento a que estão submetidos (no caso dos pacientes), que estão conduzindo (no caso dos terapeutas) ou que estão avaliando (no caso dos avaliadores).

Essa condição para os delineamentos com grupos placebo é de fato um grande desafio para a pesquisa psicológica. Em procedimentos, nos quais o terapeuta deve ser cego às condições de tratamento, deve-se garantir que ele siga exatamente o protocolo de intervenção, ou seja, um guia com detalhamento de todas as condições a serem implementadas na intervenção (ver passos de preparação em Powers et al., 2004). No entanto, no Brasil, como os protocolos padronizados de intervenção não são usuais, o pesquisador precisa preparar minuciosamente as condições da intervenção do grupo placebo e, adicionalmente, garantir que os ingredientes dessa intervenção sejam comprovadamente inefetivos em relação ao tratamento do problema.

Além disso, na Psicologia, diferentemente da pesquisa médica, o terapeuta, geralmente, atua ativamente junto ao paciente para avaliar e reforçar as aquisições e as melhoras do paciente, o que torna praticamente inviável planejar um estudo no qual ele seja cego às condições de tratamento (Baskin et al., 2003; Rains & Penzien, 2005). O mesmo ocorre com o paciente ou participante: torná-los “cegos” à condição de tratamento é inerentemente difícil já que as intervenções comportamentais envolvem a aprendizagem de novas habilidades para o manejo de variáveis associadas diretamente à queixa: (Rains & Penzien, 2005).

Adicionalmente, o uso de placebo em delineamentos duplo cego apresenta vantagens e desvantagens associadas a cada uma das condições. Se um mesmo terapeuta, cego às duas condições (ou seja, acreditando que ambas são efetivas) realiza a intervenção nos dois grupos, a vantagem potencial é o controle das variáveis do terapeuta (Knijnik et al., 2004).

No entanto, isso pode ser uma desvantagem se o terapeuta tem preferência por certo tipo de intervenção ou abordagem, pois nesse caso, conscientemente ou não, pode favorecer uma delas, produzindo um viés sistemático (Knijnik et al., 2004; Muris et al., 2002). É também possível que o terapeuta tenha certa preferência em relação a determinados procedimentos ou abordagem, o que dificulta convencê-lo de que uma delas (a placebo) seja efetiva e acabe inadvertidamente adicionando ingredientes de sua prática pessoal ao protocolo recebido. Uma dificuldade adicional foi descrita por Goldstein et al. (2000): os mesmos terapeutas conduziram as diferentes condições e não foram informados de que havia um grupo placebo, mas um grupo fragmentado para testar os componentes ativos do EMRD (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Os pesquisadores relatam que, além de produzirem um viés a favor do EMDR, os terapeutas relataram sentimentos de culpa por fazer tão pouco ao grupo placebo.

4. Controle dos fatores não ativos ou não específicos

Segundo Horvath (1988), a conveniência de um delineamento placebo pode ser avaliada em termos de sua capacidade de isolar os componentes ativos das terapias efetivas. Nesse sentido, o pesquisador precisa distinguir os componentes considerados ativos do tratamento (fatores específicos ou inerentes) dos componentes não ativos (fatores não-específicos ou comuns) ou mesmo dos elementos externos que podem produzir mudanças psicológicas (Rains & Penzien, 2005; Schwartz, et al., 1997).

Para esta meta, um placebo efetivo ou qualquer tipo de grupo controle deve satisfazer pelo menos dois critérios:

a) controlar ou reduzir ao máximo as variáveis não específicas, o que é mais provável quando o grupo placebo e o experimental têm o menor número de variáveis comuns possíveis;
b) emparelhar os grupos terapêuticos em todos os aspectos, com exceção do componente ativo que está sendo isolado e investigado na terapia.

Conforme afirmou Basham (1986), em termos da validade interna da intervenção, é crucial que os fatores de tratamento contidos no grupo placebo sejam estritamente um subconjunto dos fatores do tratamento total (portanto, defendendo também o delineamento de grupo fragmentado). Sem esse cuidado o grupo placebo não se constitui um grupo de controle formal e não permite declarações válidas sobre o papel causal de fatores específicos do tratamento.

A dificuldade e a relevância desses cuidados estão bem documentadas em pelo menos dois estudos de metanálise. O estudo conduzido por Baskin et al. (2003) examinou os efeitos relacionados à equivalência estrutural do placebo em comparação ao tratamento ativo, mostrando que placebos sem estrutura equivalente ao tratamento ativo apresentavam efeitos menores que aqueles com estrutura equivalente. Além disso, a comparação posterior indicou que tratamentos ativos não demonstraram maior efetividade do que placebos bem delineados, sugerindo que ingredientes específicos não eram os responsáveis pelos benefícios do tratamento e que placebos estruturalmente equivalentes produziram efeitos similares aos tratamentos ativos.

Na metanálise de Ahn e Wampold (2001) foram avaliados 27 estudos que compararam tratamentos completos, incluindo todos os ingredientes específicos, com tratamentos fragmentados que poderiam envolver tanto a retirada como a adição de um a três dos ingredientes hipotetizados como eficazes para a condição a ser tratada. Os resultados também mostraram que não houve evidências de que os ingredientes específicos eram responsáveis pelos resultados benéficos, uma vez que todos os dois tratamentos produziram efeitos aproximadamente iguais.

Problemas éticos

Segundo alguns autores (La Vaque & Rossiter, 2003; Nathan et al., 2000), o uso de placebo viola os princípios éticos fundamentais que guiam a pesquisa com humanos, especialmente quando tratamentos padrões já conhecidos e disponíveis poderiam ser utilizados como controle ou “tratamento equivalente”. Em outras palavras, o uso de placebo, ou seja, de uma condição controle presumivelmente inefetiva, não seria necessário quando o tratamento experimental pode ser comparado a um tratamento com efetividade já conhecida. Nesse sentido, a Declaração de Helsinki de 2000 e 2002 (citado por Penzien et al., 2005) sugeriu categoricamente que controle placebo não pode ser utilizado quando já se dispõe de alternativa de intervenção eficiente e validada para o transtorno em foco.

Essa oposição já se fazia presente em alguns manuais (ver, por exemplo, Kaplan, Sadock & Grebb, 1997), configurando-se como tentativa de normatização de propostas que buscavam a generalização dessa prática.

Segundo Nathan et al. (2000), o controle placebo deve ser reservado para estudos nos quais os mecanismos e processos de mudança estão sob investigação, ou seja, quando o objetivo do estudo é determinar se um ingrediente particular (componente ativo) é crítico aos benefícios do tratamento e não para avaliar, por exemplo, a efetividade do tratamento.

No Brasil, o item 3 da Resolução 196 (10/10/96) do Conselho de Ética em Pesquisa, determina que a utilização de placebo deve ser “plenamente justificada em termos de não maleficência e de necessidade metodológica” (item f), preconizado previamente (item e) que a utilização de grupo controle somente se justifica quando não for possível “estabelecer as vantagens de um procedimento sobre outro através da revisão da literatura, métodos observacionais ou métodos que não envolvam seres humanos”.

Sem deixar de considerar os aspectos éticos como os citados, O’Leary e Borkovec (1978) acrescentam a preocupação com os danos potenciais das condições de controle, destacando pelo menos três tipos de danos:

Engano: Considera-se o placebo, por definição, como tratamento inefetivo. Contudo, o mesmo é apresentado ao cliente como potencialmente efetivo, da mesma maneira que outro procedimento clinicamente efetivo. Com isso, os profissionais têm sido compelidos a enfatizar, no Termo de Consentimento Informado (ver também Penzien et al., 2005), que serão usados dois tratamentos e que um deles é teoricamente inefetivo para a melhora do cliente.
Impedimento de tratamento e custos do placebo:
como o placebo compete com a procura por um tratamento efetivo durante o curso da avaliação experimental, quando o cliente descobre que foi designado para um grupo placebo, pode se sentir prejudicado com o tempo perdido ou outros custos de seu envolvimento no processo (ver também Penzien et al., 2005).
Desconfiança:
como o placebo é idealmente inefetivo, a melhora clínica provavelmente não ocorrerá para a maioria dos sujeitos podendo até haver piora para alguns; nesse caso, o participante pode sentir-se frustrado e perder a confiança nos profissionais de saúde em geral, recusando-o mesmo em momentos imprescindíveis para a melhoria da sua qualidade de vida.

Para minimizar os riscos a pacientes submetidos a controle placebo, Baldwin et al. (2003) indica os seguintes cuidados no delineamento da pesquisa:

a) estabelecimento de um termo detalhado de consentimento informado sobre o tratamento
b)
seleção cuidadosa dos participantes
c)
monitoramento constante do estado dos participantes
d)
pronta disponibilidade do pesquisador em atender o cliente entre os encontros
e)
informe periódico ao paciente de que ele pode abandonar o estudo a qualquer momento que desejar
f)
redução da duração do tratamento placebo aos limites mínimos do teste de validade científica
g)
estabelecimento de critérios claros para exclusão do cliente no decorrer do atendimento, por exemplo, quando não está respondendo adequadamente ao tratamento e
h)
inclusão, no protocolo de atendimento, de providências com clientes excluídos do atendimento ou que ainda apresentam as queixas ao final deste.

Em decorrência dos limites conceituais, metodológicos e éticos, Penzien et al. (2005) afirmam que, não obstante os argumentos convincentes em defesa do uso de placebo em pesquisas, a sua utilização tem sido objeto de crescente restrição nos últimos anos.

Reconhecidamente, essa restrição é necessária quando a utilização do controle placebo traz prejuízos aos participantes e pouca contribuição para a área de estudo.

Considerações finais

É inquestionável que a investigação da validade interna das intervenções psicológicas deveria receber maior atenção dos pesquisadores em nosso meio, como forma de garantir o seu aperfeiçoamento progressivo e, em conseqüência, ampliar o seu reconhecimento social e científico enquanto prática baseada em evidência (Kazdin & Weisz, 2003).

No contexto da presente análise, quando se fala em controle placebo em psicoterapia ou qualquer outro tipo de intervenção psicológica, não se está excluindo a possibilidade de efeitos psicológicos decorrentes de fatores ainda não conhecidos ou aleatórios, mas buscando-se identificar os fatores sistematicamente responsáveis por tais efeitos.

Considerando os aspectos conceituais, metodológicos e éticos tomados para análise neste ensaio, os conceituais parecem ser os de mais difícil resolução uma vez que a concepção de placebo orienta a metodologia e é basicamente desta que emergem as questões éticas da pesquisa.

Com relação aos problemas conceituais, assumir o conceito de placebo na Psicologia (sob qualquer uma das definições expostas anteriormente neste trabalho) significa reconhecer, entre outras coisas:

a) que ainda se conhece pouco sobre quais são os mecanismos centrais mais efetivos das intervenções psicológicas e quais seriam os acidentais ou assessórios
b)
que a investigação controlada desses fatores é ainda um desafio presente e urgente na pesquisa psicológica
c)
que fatores tidos como “não inerentes”, “não específicos”, ou “comuns” a diferentes abordagens ou processos de intervenção psicológica, que parecem contribuir para os resultados positivos, nem deveriam ser considerados como placebos, dependendo da concepção adotada para o termo.

Considerando que em geral os estudos com grupos placebo, na Psicologia, adotam o delineamento fragmentado (conforme identificado por Wampold et al., 2005) e que metanálises disponíveis (como as conduzidas por Ahn & Wampold, 2001 e por Baskin et al., 2003), mostram resultados dos tratamentos placebos comparáveis aos do tratamento padrão, é forçoso reconhecer que os ingredientes específicos de tratamentos psicológicos não são os únicos responsáveis pelos resultados benéficos da psicoterapia. Para Ahn e Wampold (2001), os benefícios obtidos com os grupos placebo são provavelmente devidos aos fatores comuns a todos os tratamentos psicológicos genuínos (bona fide), como o contexto terapêutico de ajuda, a crença na racional e eficácia da terapia, tanto pelo cliente como pelo terapeuta, a aliança terapêutica, procedimentos terapêuticos consistente com o entendimento do cliente sobre seus problemas, o aumento da auto-eficácia do cliente para resolver seus problemas etc.

Diante dessas reflexões e evidências, pode-se mesmo questionar a necessidade do conceito de placebo na psicologia, especialmente no caso do delineamento do tipo fragmentado. No limite, aceitar o conceito de placebo pode implicar em considerar todos os ingredientes da intervenção como placebos, a serem testados de forma sistemática, ou, inversamente, todos como potencialmente efetivos, nesse caso, o que de certa forma dispensaria o conceito de placebo.

De qualquer forma, as ponderações feitas neste ensaio ressaltam a necessidade de investigar os mecanismos ou fatores comuns, não específicos ou não inerentes e sua associação com aqueles considerados característicos, específicos ou inerentes a uma forma particular de tratamento. Nessa visão, não importa quão relevantes sejam os fatores comuns, do ponto de vista de uma teoria particular, pois eles também seriam considerados centrais em praticamente todas as intervenções psicológicas, se não na teoria, pelo menos na prática (Lambert, 2005). Trata-se, portanto, de investigar as variáveis que podem ser responsáveis pela mudança terapêutica, evitando dicotomia de atribuir as mudanças somente a um subconjunto delas. De acordo com Castonguay e Holtforth (2005), se o psicólogo assume a interação e interdependência desses fatores, ele certamente é forçado a reconhecer a complexidade do processo de intervenção para além de um debate entre “específico versus não específico” ou entre “técnicas versus relação”.

Considerando-se as questões éticas, pode-se afirmar que elas estão também presentes nas pesquisas médicas e farmacológicas, ou seja, não são específicas da utilização do placebo em Psicologia. A base dessas questões pode ser enunciada em termos da dicotomia entre o compromisso de oferecer um tratamento com efetividade comprovada e os prejuízos de colocar os participantes sob um tratamento que já se supõe, a priori, inefetivo (O’Leary & Borkovec, 1978). Esse dilema, embora não seja atual, ainda está presente nas várias discussões sobre grupos placebos, e nos delineamentos de grupo controle em geral, e um consenso parece não estar próximo. A sua solução ou, pelo menos, um encaminhamento pertinente seria a adoção das oito sugestões oferecidas por Baldwin et al. (2003), anteriormente apresentadas, que visam primordialmente o cuidado e o respeito ao cliente antes, durante e após o atendimento placebo.

Algumas análises, como a de Baskin et al. (2003), têm sugerido que grupos placebos apresentam efeitos similares aos do grupo experimental. Concordando-se com Noble, Gelfand e DeRubeis (2005), mesmo que a pílula-placebo ou a psicoterapia placebo ofereçam benefício significativo, quando comparadas aos controles de não-tratamento, o problema ético, ainda que minorado, não desaparece. Se o controle placebo pode ser, em algum sentido, considerado como “tratamento”, ainda assim tratamentos conhecidos, superiores ao placebo, estão sendo negados aos pacientes deste grupo.

Supondo-se que o avanço do conhecimento sobre a efetividade das intervenções psicológicas permita identificar e separar claramente os mecanismos psicológicos essenciais, daqueles que poderiam ser considerados assessórios ou complementares, pode-se até defender o uso de delineamentos placebo, sob determinadas concepções do termo, como forma de facilitar comunicação com outras áreas de conhecimento, especialmente as ciências médicas, no que diz respeito aos processos psicológicos pertinentes a qualquer relação de ajuda ao paciente. No entanto, é fundamental reconhecer a complexidade e as implicações dessa decisão e a necessidade de uma justificativa que contemple as três dimensões abordadas neste ensaio.

Em síntese, com base nas questões conceituais, metodológicas e éticas abordadas neste ensaio, a adoção de uma posição pró ou contra o uso de placebos na pesquisa psicológica parece ser menos importante do que lidar com as implicações desse termo na Psicologia.

Dada a escassez de estudos nesse tema do uso de placebos na literatura psicológica nacional, espera-se que o presente estudo contribua para novas discussões a respeito do alcance e das limitações desse delineamento e, principalmente, que auxilie os pesquisadores a justificarem e a adotarem os cuidados necessários na condução de estudos sob essa metodologia.

Margarette Matesco Rocha

Zilda A. P. Del Prette

Almir Del Prette

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Fonte: pepsic.bvsalud.org

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