Difteria
Também conhecida como crupe, a difteria é altamente contagiosa, normalmente ocorre nos meses frios e atinge, principalmente, crianças de até 10 anos de idade. A doença é causada pela toxina diftérica, produzida pelo bacilo Corynebacterium diphteriae, que se aloja nas amígdalas, faringe, laringe e fossas nasais, onde cria placas brancas ou acinzentadas, muitas vezes visíveis a olho nu.
A difteria é altamente contagiosa e é adquirida pelo simples contato com os infectados, com suas secreções ou com os objetos contaminados por eles. Ambientes fechados facilitam a transmissão, que pode ser causada por portadores assintomáticos (que não manifestam a doença) ou mesmo por ex-doentes, já que estes continuam a eliminar o bacilo até seis meses após a cura.
Além das placas na garganta, a toxina diftérica também causa febre baixa (entre 37,5 e 38o Celsius), abatimento, palidez e dor de garganta discreta. Se não for devidamente tratada, a difteria evolui, causando inchaço no pescoço (nos gânglios e nas cadeias cervicais), que, dependendo de seu tamanho, pode asfixiar o paciente.
A vacina tríplice continua a ser a principal arma contra a difteria, no entanto, caso a doença se estabeleça, recomenda-se o imediato isolamento do enfermo, para tratá-lo com o soro antidiftérico, que inativa a toxina produzida pelo bacilo. As medidas profiláticas também recomendam a observação de todos que estiveram em contato com o enfermo, que devem ser investigados por meio de exames laboratoriais.
Fonte: www.fiocruz.br
A difteria é uma doença infecciosa, produzida pelo Corynebacterium Diphtheriae. O único transmissor conhecido para este microorganismo é o homem, cujo contágio é feito através das gotas da saliva eliminadas pelas pessoas doentes, pelas secreções das vias respiratórias ou através da pele.
É uma doença com distribuição universal, relacionada com as condições de habitação, e que aparece com mais freqüência durante o inverno. Há uma notável diminuição da incidência da difteria por conseqüência da vacinação de crianças na idade pré-escolar. É uma doença que atinge principalmente os jovens menores de 15 anos, ainda que existam registros de casos em adultos.
As manifestações clínicas dependerão da localização da pseudomembrana que se forma como conseqüência da coagulação das secreções inflamatórias, produto da ação do microorganismo.
A doença pode atacar a faringe de três maneiras:
Angina diftérica comum: começa com cansaço generalizado, febre, dor ao engolir e, em poucas horas, aparece uma pseudomembrana de cor esbranquiçada brilhante próxima às amídalas.
Angina diftérica grave: pseudomembrana maior e com uma intensa acumulação local de fluidos. Aparecem gânglios dolorosos e grandes que podem modificar a anatomia do pescoço.
Angina diftérica maligna: a pseudomembrana cresce rapidamente afetando a úvula, palato e faringe. Quando se localiza na laringe, ocasiona a chamada "crupe"
O tratamento deve ser iniciado imediatamente após ter a suspeita clínica da doença, dada a severidade do quadro. Pode-se aplicar a antitoxina diftérica, obtida do soro de cavalo.
A administração deve ser por via endovenosa em forma diluída, durante uma hora. Com isto, busca-se neutralizar a toxina produzida pelo microorganismo. Também se deve iniciar o tratamento com antibióticos para erradicar a bactéria, contribuindo para a detenção da produção da toxina. A penicilina ou a eritromicina são aplicadas neste caso. A prevenção é feita através da aplicação da vacina tríplice bacteriana aos 2, 4 e 6 meses de vida, com dois reforços aos 18 meses e aos 6 anos de idade.
Fonte: www.discoverybrasil.com
A Difteria é uma infecção bacteriana, causada pela Corynebacterium diphteria, que é transmitida de pessoa a pessoa através de contacto físico próximo e através da respiração. Tal como outras infecções respiratórias, ambientes muito populosos e baixa condição sócio - económica facilitam a transmissão da doença.
A toxina do bacilo da Difteria passa da garganta á circulação sanguínea e pode provocar a formação de membranas (placas) brancas sobre as amígdalas, véu do palato (céu da boca) e, nas formas mais graves, estender-se á laringe, impedindo a respiração e podendo levar á asfixia, pondo em risco a vida da criança.
Para evitar a doença é necessário vacinar as crianças com a vacina DTP ("TRIPLA"), com três doses completas.
Fonte: www.minsaude.gov.cv
A difteria ocorre em todo o mundo, mas sua incidência diminuiu consideravelmente em países com campanhas permanentes de vacinação.
A difteria apresentou uma redução importante na região das Américas, como resultado da vacinação com DTP, em todos os países, a partir do final da década de 70. Entretanto, em 1978 foram relatados aproximadamente 6.800 casos e, em 2000, 113 casos.
Em 1994 houve um surto no Equador, com mais de 400 casos. Na Colômbia, em 2000, aconteceram 12 casos e, em 2002, no Paraguai, um surto com 38 casos foi confirmado.
| Características epidemiológicas | |
|---|---|
| Agente infeccioso | Cornybacterium diphtheriae, toxinogênico ou bacilo de Klebs Loeffer. |
| Hospedeiro | O homem. É possível o estado de Portador. Em surtos epidêmicos, as crianças costumam ser Portadoras temporárias. |
| Modo de transmissão | Contato com exudados e/ou lesões do doente ou Portador. Raramente através de objetos contaminados. |
| Período de incubação | 2 a 5 dias (1-10 dias) |
| Período de transmissibilidade | Enquanto persistirem os bacilos toxinogênicos nas secreções e exudados, geralmente, no máximo duas semanas sem medicação antibiótica. Com medicação antibiótica, menos de quatro dias. Pode haver Portadores crônicos, mesmo após a terapia antimicrobiana. |
| Suscetibilidade | Universal |
| Imunidade | Através da vacina |
As manifestações clínicas variam de acordo com a localização anatômica da doença: nasal, faríngea, traqueobrônquica e cutânea.
A apresentação mais freqüente é a faringomigdalite. O quadro clínico da difteria é de início gradual, com febre que não ultrapassa 38,5ºC e sintomas não específicos, como mal-estar geral e irritabilidade.
Inicialmente, a faringe encontra-se vermelha, com exsudato em placas, os quais confluem em 2 a 3 dias, formando características membranas que recobrem a faringe, incluindo as amígdalas, úvula e palato mole, de aspecto acinzentado, espessas e firmemente aderidas, com sangramento ao tentar desprendê-las.
O paciente pode apresentar adenopatias cervicais de tamanho variável e dolorosas, e edema do tecido adjacente que podem dar aparência de “pescoço taurino”. Apesar da febre não ser geralmente muito elevada, o paciente parece tóxico. As membranas podem prolongar-se para a árvore traqueobrônquica, causando pneumonia e obstrução respiratória. Se não houver complicações, estas membranas faríngeas tendem a se desprender de forma espontânea em aproximadamente uma semana, com melhora dos sintomas sistêmicos.
A difteria laríngea é mais freqüente em crianças menores de 4 anos de idade. Caracteriza-se por febre pouco elevada, estridor e disfonia, podendo ser a única localização do processo ou a conseqüência da disseminação da difteria faríngea ou nasal. Esta última caracterizada por rinorréia sanguinolenta, visualizando-se as membranas no septo-nasal.
A difteria cutânea é uma infecção de evolução insidiosa, que normalmente afeta a pele com lesões anteriores como queimaduras, e constitui uma fonte de infecção para indivíduos suscetíveis.
A maioria das mortes por difteria é devida aos efeitos da toxina em vários órgãos, principalmente o miocárdio (miocardite precoce entre o 3º e 7 º dia, geralmente com evolução fatal, e miocardite tardia, após a segunda semana de evolução). A maioria pouco freqüente. Outras complicações de apresentação geralmente tardia incluem neuropatia periférica (20%) que, em geral, começa em 2 a 8 semanas após o início da doença, neurite periférica, paralisia palatina, com a conseqüente voz anasalada e regurgitações, e afecção de músculos extra-oculares. Normalmente, estas complicações desaparecem sem seqüelas.
Fonte: www.casadevacinasgsk.com.br
Também chamada de “crupe”, a difteria é uma doença bacteriana aguda que acomete as amídalas, faringe, laringe, nariz, e ocasionalmente, a pele e mucosas. É considerada grave e contagiosa, porém pode ser evitada com a vacinação correta. Ocorre na infância, geralmente, depois de resfriados e gripes.
É Causada pela toxina diftérica produzida pela bactéria Corynebacterium diphtheriae.
A transmissão da difteria ocorre pelo contato direto com doentes ou portadores. O contágio acontece por meio da saliva ou outras secreções eliminadas pela tosse, espirro ou ao falar. Raramente ocorre transmissão por objetos que foram contaminados pela secreção
A infecção começa de 1 a 4 dias após a exposição à bactéria. Normalmente, dura no doente, até duas semanas. Em casos raros pode chegar a quatro semanas.Os sintomas geralmente são dor de garganta e dor ao engolir, febre baixa, aumento da freqüência cardíaca, náusea, vômito, calafrios, dor de cabeça e falta de apetite. As placas branco-acinzentadas presentes nas amídalas podem se espalhar até a laringe e provocar inchaço no pescoço, estreitando as vias respiratórias e tornando a respiração extremamente difícil. Nos casos mais graves, pode ocorrer asfixia.
O médico suspeita de difteria quando uma criança doente apresenta irritação de garganta e uma pseudomembrana. O diagnostico é confirmado através da coleta de uma amostra da membrana da garganta, que é enviada para cultura.
É importante que o paciente seja tratado, o mais rápido possível, com soro antidiftérico. O uso de antibiótico deve ser considerado uma medida auxiliar. Repouso, dieta leve, nebulização ou vaporização e expelir as secreções com freqüência também são medidas necessárias.
Todo caso suspeito deve receber tratamento em ambiente hospitalar. Qualquer pessoa que tem contato direto com uma criança infectada e que não foi vacinada contra a difteria ou não recebeu um reforço nos últimos cinco anos deve ser vacinada ou receber uma dose de reforço.
A vacina tetravalente, tríplice ou dupla bacteriana é a forma mais eficaz de prevenção.
Fonte: www.unimed.com.br
Doença infecto-contagiosa causada por bactéria, que ocorre, principalmente, do primeiro ao quarto ano de vida. É causada pelo bacilo de Loeffler e localiza-se preferencialmente nas mucosas da boca e da garganta, provocando inflamação, elevação de temperatura, dificuldade de respirar, afonia e disfagia, além de anemia.
Devido à vacinação generalizada, esta doença, que até há pouco tempo atrás era uma das doenças mais comuns na infância, é pouco frequente. O índice de mortalidade devido a esta doença é praticamente zero.
A difteria é de fácil diagnóstico. Na suspeita de sua existência, exames realizados em laboratório clínico bacteriológico determinarão se os germes são diftéricos ou difteróides. Os germes da difteria variam em virulência de um ataque epidêmico para outro, mas também existem germes não virulentos, semelhantes aos diftéricos. Os germes diftéricos atuam prejudicialmente produzindo uma substância tóxica chamada toxina diftérica, mortíferas em altas dosagens.
Para determinar-se o grau de virulência da bactéria, mede-se a quantidade de toxina necessária para matar uma cobaia. Para a determinação dos dados é necessário levar-se em conta o peso da cobaia.
Mais da metade dos casos de difteria ocorrem em crianças menores de cinco anos de idade e, oitenta por cento, em crianças menores de dez anos de idade.
A vacinação consiste na introdução do toxóide correspondente por via intravenosa. Devido às campanhas de vacinação promovidas pelos governos, aumentou a incidência da doença, proporcionalmente, em crianças maiores de dez anos, já que as outra estão recebendo a vacina. O processo de pasteurização do leite serviu muito para a diminuição da incidência da doença. Antes do descobrimento da antitoxina, trinta e cinco por cento das crianças morriam e, se a doença atingisse a laringe, a taxa de mortalidade alcançava noventa por cento.
O contágio se dá pelo contato direto de um contaminado, ou portador do germe, com uma pessoa sadia. Também é possível a contaminação por contato indireto.
De dois a cinco dias após o contato, a criança afetada apresentará febre de até trinta e nove graus centígrados, inflamação na garganta, mal-estar generalizado e fraqueza. Geralmente, ocorre congestão das mucosas e uma membrana começa a aparecer na parte superior da garganta que estender-se-á à laringe e até às fossas nasais. Tal membrana assemelha-se a um véu e torna-se espessa em pouco tempo. Logo, ocorre a inflamação e o avermelhamento da região, podendo ocorrer dilatação dos gânglios cervicais e febre. Quanto maior for a zona de afetação, maior será a membrana e maior a quantidade de bactérias alojadas.
O diagnóstico precoce é extremamente importante, pois se não for administrado o soro antidiftérico, a inflamação poderá estender-se ocasionando hemorragia na garganta dificultando cada vez mais a fala e a garganta começará a exalar um odor bastante desagradável. O prolongamento demasiado poderá ocasionar a morte, devido ao crescimento da membrana acarretando a asfixia.
A antitoxina e a prova de Schick, a qual determina a susceptibilidade à doença, reduziram consideravelmente o número de vítimas da doença. Antibióticos como a penicilina ou eritromicina atuam diretamente sobre o organismo causador da infecção, o Corynobacteruim diphtheriae.
Fonte: www.geocities.com
A manifestação clínica típica é a presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas. Essas placas podem se localizar na faringe, laringe e fossas nasais, sendo menos freqüentemente observada na conjuntiva, na pele, no conduto auditivo, na vulva, no pênis (pós-circuncisão) e no cordão umbilical.
Clinicamente a doença se manifesta por comprometimento do estado geral do paciente, que pode apresentar-se prostrado e pálido; a dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada, variando entre 37,5 a 38,5° Celsius, embora temperaturas mais altas não afastem o diagnóstico. Nos casos mais graves, há intenso edema do pescoço, com grande aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares.
Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte.
O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou a ocorrência de complicações, como na difteria. No entanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos têm importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae.
É a forma clínica mais comum. Inicialmente se observa um discreto aumento de volume das amígdalas, além da hiperemia de toda a faringe. Em seguida ocorre a formação das pseudomembranas aderentes e invasivas. Essas placas se estendem pelas amígdalas recobrindo-as, e freqüentemente invadem as estruturas vizinhas, podendo ser observadas nos pilares anteriores, úvula, palato mole e retrofaringe. O estado geral do paciente agrava-se com a evolução da doença, em virtude da progressão das pseudomembranas e da absorção cada vez maior de toxina.
É mais freqüente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante à angina diftérica. Desde o início observa-se secreção nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral ou bilateral, que provoca lesões nas bordas do nariz e do lábio superior.
Na maioria dos casos a doença se inicia na região da orofaringe, progredindo até a laringe. É uma forma bastante comum no Brasil. Os sintomas iniciais, além dos que são vistos na faringe diftérica, são: tosse, rouquidão, disfonia, dificuldade respiratória progressiva, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda. Em casos raros pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnóstico.
Difteria Hipertóxica (Difteria Maligna): assim são denominados os casos graves, intensamente tóxicos que, desde o início, apresentam importante comprometimento do estado geral. Observa-se a presença de placas de aspecto necrótico que ultrapassam os limites das amígdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. Há um aumento importante do volume dos gânglios da cadeia cervical e edema periganglionar pouco doloroso à palpação, caracterizando o pescoço taurino.
Outras Localizações (mais raras): conjuntiva ocular, pele, ouvidos, vulvovaginal.
Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial da difteria deverá ser feito com as patologias descritas a seguir:
difteria cutânea: impetigo, ectima, eczema, úlceras; difteria nasal: rinite estreptocócica, sifilítica, corpo estranho nasal;
difteria amigdaliana ou faríngea: amigdalite estreptocócica, angina monocítica, angina de Paul Vicent, agranulocitose;
e difteria laríngea: crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, corpo estranho.
Complicações: as complicações podem ocorrer desde o início da doença até, na maioria dos casos, a sexta ou oitava semana, quando os sintomas iniciais já desapareceram.
Seu estabelecimento pode estar relacionado com: localização e extensão da membrana; quantidade de toxina absorvida; estado imunitário do paciente; demora no diagnóstico e início do tratamento.
Complicações Miocárdicas: é a complicação responsável pelo maior número de óbitos a partir da 2ª semana da doença. É decorrente da ação direta da toxina no miocárdio, ou ainda, por intoxicação do sistema de condução cardíaco.
Os sinais e sintomas mais freqüentemente encontrados são: alteração de freqüência e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de sopro e sinais de I.C.C. As alterações eletrocardiográficas mais encontradas são: alteração de repolarização, extrasistolias, taquicardia ou bradicardia, distúrbio de condução A-V e corrente de lesão.
Complicações Neurológicas: são alterações transitórias, decorrentes da ação da exotoxina no sistema nervoso periférico, ocasionando as neurites periféricas.
A forma mais comum e mais característica é a paralisia do véu do palato, ocasionando voz analasada, engasgos, regurgitação de alimentos pelo nariz e desvio unilateral da úvula. Pode ocorrer bronco-aspiração. Pode-se observar paresia ou paralisia bilateral e simétrica das extremidades, com hiporreflexia.
Geralmente são tardias, ocorrendo entre a segunda e a sexta semana de evolução, mas podem aparecer alguns meses depois. Também pode ocorrer paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficiência respiratória.
A paralisia dos músculos oculares determinando diplopia, estrabismo, etc, também pode ser observada.
Complicações Renais: pode-se detectar a presença de albuminúria em diferentes proporções, de acordo com a gravidade do caso. Na difteria grave, pode se instalar uma nefropatia tóxica com importantes alterações metabólicas e, mais raramente, insuficiência renal aguda. Geralmente, quando há miocardite, pode ocorrer também insuficiência renal grave.
Prognóstico: o prognóstico depende do estado imunitário do paciente, da precocidade do diagnóstico e da instituição do tratamento.
Em geral, a difteria é uma doença grave que necessita de assistência médico-hospitalar imediata.
Tratamento Específico: Soro Antidiftérico (SAD): A medida terapêutica de grande valor na difteria é a administração do soro antidiftérico (SAD), cuja finalidade é inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e permitir excesso de anticorpos circulantes, suficientes para neutralizar toxina subseqüentemente produzida pelos bacilos.
O Soro Antidiftérico (SAD) não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Para isso, sua administração deve ser feita o mais precocemente possível, frente a uma suspeita clínica bem fundamentada.
Como o soro antidiftérico tem origem heteróloga (soro heterólogo de cavalo), sua administração pode causar reações alérgicas, desse modo, é necessário a realização de provas de sensibilidade antes do seu emprego. Caso a prova seja positiva, deverá ser feita a dessensibilização.
As doses de SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da gravidade e do tempo da doença. O SAD deve ser feito preferencialmente por via endovenosa (ED), diluído em solução fisiológica ou, nos casos mais benignos, pela via intramuscular (IM), sempre em dose única.
Nunca deverá ser administrado por via subcutânea, pois o que se pretende é uma concentração sérica elevada e rápida, suficiente para neutralizar a toxina circulante.
Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana): 40.000 U, IM
Formas Laringoamigdalianas ou mistas: 60.000 a 80.000 U, EV
Formas graves ou tardias (4 dias de doença) : 80.000 U, EV
Administração de SAD: a administração do soro anti-diftérico deve ser sempre precedida da prova intradérmica de sensibilidade, da seguinte forma:
Diluir 0,1 ml do SAD a 1:1.000 de soro glicosado (SG), 5%, ou soro fisiológico (SF), e fazer a injeção intradérmica (com agulha de insulina) na região interna do antebraço; após 20 minutos, realizar a leitura;
Reação (+) = nódulo eritematoso maior ou igual a 1 cm de diâmetro.
Caso a prova intradérmica seja positiva, o soro deverá ser administrado com as seguintes precauções:
Injetar um anti-histamínico 15 minutos antes da aplicação do soro: Prometazina/Fenergan - 1 ampola de 2 ml = 50 mg: crianças: 0,5 - mg/Kg/dose/I.M.; adultos: 100 - 1.000 mg/dia/I.M.;
A aplicação do soro deverá ser feita segundo esquema de dessensibilização, usando-se injeções em séries de anti-toxina, em diluições decrescentes (SG-5% ou SF), com intervalos de 15 minutos de acordo com o seguinte esquema :
a) 0,05 ml/diluição de 1:20/SC
b) 0,05 ml/diluição de 1:10/SC
c) 0,1 ml/anti-toxina pura/SC
d) 0,2 ml/anti-toxina pura/SC
e) 0,5 ml/anti-toxina pura/IM
f) 1,0 ml/anti-toxina pura/IM
g) o restante da dose indicada deve ser feita por via IM
Alguns autores recomendam a via endovenosa nos itens f e g. Se houver reação, por exemplo, a 0,1 ml de anti-toxina pura, deve-se aplicar na injeção seguinte, 0,05 ml da diluição a 1:10, via SC, na seqüência reaplica-se a dose de 0,1 ml da anti-toxina pura. Somente se passa à injeção seguinte se a anterior não tiver determinado nenhuma reação.
Manter sempre à mão adrenalina milesimal, injetando 1 ml/IM caso sobrevenham sintomas de choque anafilático (palidez, dispnéia intensa, hipotensão, edema de glote, convulsões, etc). É conveniente ressaltar que, mesmo ante o risco indicado por uma prova de sensibilidade positiva, não se deve hesitar na administração do soro específico, considerando-se as medidas de precaução acima explicadas.
O uso de antibiótico deve ser considerado como uma medida auxiliar da terapia específica, objetivando interromper a produção de exotoxina pela destruição dos bacilos diftéricos e sua disseminação.
Pode-se empregar tanto a Penicilina como a Eritromicina, com a mesma eficácia, por um período de 10 dias, nas seguintes dosagens:
ERITROMICINA: 30 a 40 mg/Kg/dia em 4 doses,
VO
PENICILINA CRISTALINA: 100.000 a 200.000 U/Kg/dia
em 6 doses, E
PENICILINA PROCAÍNA: 50.000 U/Kg/dia em
2 doses, IM
Tratamento Sintomático: o tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, dieta líquido-pastosa, nebulização ou vaporização.No Brasil já se comprovou que a CARNITINA na dose de 100 mg/Kg/dia (máximo de 3g/dia), por via oral de 8/8 horas, nos primeiros quatro dias de internação, propicia redução na incidência de formas graves de miocardite, estando portanto seu uso indicado como coadjuvante no tratamento da difteria. Tratamento das complicações diftéricas:
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: nebulização,
traqueostomia alta
MIOCARDITE: diuréticos, digitálicos,
antiarrítmicos, marcapasso
POLINEURITE: sintomáticos, prótese
respiratória
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: tratamento conservador,
diálise peritoneal
Quando houver compromentimento respiratório alto, nos casos leves e moderados de laringite, pode ser tentada a dexametasona como medida antidematosa; porém, caso o paciente continue com sinais progressivos de obstrução alta, ou se já se apresentar ao médico com quadro de insuficiência respiratória alta estabelecida, a traqueostomia deve ser feita sem demora, evitando-se que a criança apresente hipoxia severa.
Na miocardite usa-se, de preferência, diurético (furosemida), dieta hipossódica, restrição hídrica, repouso digital (quando não há sinais de bloqueio AV) e antiarrítmicos. Nos casos que apresentarem BAV total ou bloqueios de ramos associados a distúrbio de condução AV, utiliza-se a implantação de marcapasso cardíaco. Deve-se lembrar, porém, que sendo a difteria uma doença multissistêmica, o marcapasso somente restaurará a freqüência cardíaca nos casos de bradiarritmia, sendo que, se houver dano miocárdio grave e/ou renal, o resultado não será tão promissor quanto se poderia esperar. Na polineurite, mantém-se o paciente internado e em observação constante. Nos casos de paralisia de músculos intercostais e/ou diafragma, a intubação em prótese respiratória deverá ser utilizada quando houver hipoventilação e hipoxia.
A difteria é uma doença transmissível aguda, toxi-infecciosa, causada por bacilo toxicogênico que se aloja freqüentemente nas amígdalas, na faringe, na laringe, no nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. É caracterizada por placas pseudomembranosas. Também é conhecida pela denominação de CRUPE. Embora seja uma patologia passível de controle, ainda constitui-se problema de saúde pública no Brasil em virtude das baixas coberturas vacinais. Apesar disso, observa-se um decréscimo do número de casos, em função do uso da vacinação antidiftérica.
O agente etiológico da difteria é um bacilo gram-positivo, denominado Corynebacterium diphtheriae, produtor da toxina diftérica.
É o próprio doente ou portador, sendo esse último mais importante na disseminação do bacilo, pela sua maior freqüência na comunidade e por ser assintomático.
O Corynebacterium diphtheriae é um bacilo que se transmite por contágio direto com doentes ou portadores através das secreções de rinofaringe. A transmissão indireta, através de objetos recentemente contaminados pelas secreções de orofaringe ou de lesões em outras localizações, também pode ocorrer, embora menos freqüentemente.
Em geral de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
Período de Transmissibilidade: em média até 2 semanas após o início da doença. A antibioticoterapia adequada erradica o bacilo diftérico da orofaringe, 24-48 horas após a sua introdução na maioria dos casos.
O portador é extremamente importante na disseminação da difteria e pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentária nos primeiros meses de vida do bebê, ou também através de infecções inaparentes atípicas que conferem em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade também pode ser ativa, adquirida através da vacinação com toxóide diftérico.
A proteção conferida pelo Soro Anti-Diftérico (SAD) é temporária e de curta duração (em média duas semanas).A doença normalmente não confere imunidade permanente, devendo o doente continuar seu esquema de vacinação após alta hospitalar.
Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a difteria ocorre durante o ano todo, observando-se um aumento da sua incidência nos meses frios (outono e inverno), devido principalmente à aglomeração em ambientes fechados que facilitam a transmissão do bacilo e quando são mais comuns as infecções respiratórias. Contudo, essa diferença não é significativa para as regiões que não apresentam grandes oscilações sazonais de temperatura ou onde a população mantém alto índice de aglomeração durante todo o ano. Ela pode afetar todas as pessoas não imunizadas, de qualquer idade, raça ou sexo.
O grupo etário que apresenta maior coeficiente de incidência é o das crianças na idade pré-escolar, quando não imunizadas previamente com esquema básico da vacina DPT. Em situações nas quais as coberturas vacinais com DPT são acima de 80% em crianças, pode haver deslocamento da incidência para outras faixas etárias em pessoas não vacinadas.
A difteria continua sendo uma doença infecciosa de importância nos países do Terceiro Mundo. Porém, onde a imunização antidiftérica é feita de maneira sistemática, atingindo mais de 80% da população suscetível, é rara. Não existe um nítido padrão de distribuição espacial, sendo mais freqüente em áreas com baixas condições sócio-econômicas e sanitárias, onde a promiscuidade é maior e a cobertura vacinal é baixa, não promovendo impacto na doença. O número de casos de difteria notificados, no Brasil, vem decrescendo progressivamente desde 1977, certamente em decorrência do aumento da utilização da vacina DPT. A incidência ainda é, contudo, elevada, com cerca de 300 casos confirmados por ano. Apresenta surtos epidêmicos de graus e duração variáveis. Em relação à letalidade, vem variando desde 1980, com elevações e diminuições no decorrer dos anos. Atualmente a taxa de letalidade se encontra, no Brasil, em torno de 8,4%.
A letalidade esperada varia de 5 a 10%, atingindo 20% em certas situações. Taxas fora desses limites indicam a necessidade de reavaliar a notificação e subnotificação de casos, critérios diagnósticos e condições de tratamento.
a bacterioscopia não tem valor no diagnóstico da difteria, devido à baixa especificidade do método. Isolamento e identificação do bacilo, mesmo sem as provas de toxigenicidade, associados ao quadro clínico e epidemiológico, confirmam o diagnóstico.
Coleta, Conservação e Transporte de Material: retirar material das lesões existentes (ulcerações, criptas das amígdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as localizações mais comuns, ou de outras lesões cutâneas, conjuntivas, genitália externa, etc, por meio de swab estéril, antes da administração de qualquer terapêutica antimicrobiana.
É recomendada uma cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral. Introduzir o swab suavemente pelo nariz, profundamente, até a nasofaringe, e girá-lo. Este procedimento é particularmente satisfatório no caso do enfermo convalescente ou de portador assintomático, uma vez que o material de orofaringe pode dar resultado negativo. O material de nasofaringe também pode ser colhido introduzindo-se um swab genocurvado via oral, passando suavemente na nasofaringe. Na coleta do material da orofaringe, não remover a pseudomembrana, mas levantar a sua borda, a fim de retirar o material por baixo, já que a remoção da pseudomembrana acelera a absorção da toxina e leva a sangramento.
Observar que, se o material for colhido do centro da lesão ou sem os cuidados necessários, serão obtidos, provavelmente, bacilos inviáveis e um grande número de bactérias da microbiota da orofaringe. A coleta deve ser efetuada antes da administração de antibióticos, contudo deve ser sempre feita. O material deve ser semeado imediatamente, em meio de PAI ou Loeffler. Seu transporte ao laboratório deve ser feito em temperatura ambiente e preferencialmente no mesmo dia.
O material deve ser devidamente identificado com o nome do paciente, idade, local da coleta (nariz, garganta, etc), data e hora da coleta. Caso o laboratório seja distante, pode-se manter o material no meio de cultura, em temperatura ambiente por, no máximo, 24 horas. O Quadro 1 destaca os principais procedimentos para o diagnóstico laboratorial da difteria.
Isolamento e identificação de bacilo diftérico, toxigênico ou não, confirmam o diagnóstico laboratorial. Deve-se ressaltar que a bacterioscopia direta do material de orofaringe não permite a confirmação laboratorial, já que a visualização do C. diphtheriae é dificultada pela presença de diversos agentes próprios da flora natural ou patogênica; além disso, o bacilo diftérico pode apresentar-se com morfologia alterada, dificultando a sua caracterização.
Vacinação A medida de controle mais segura e efetiva é a imunização adequada da população com toxóide diftérico. Podem adquirir a infecção tanto os indivíduos com imunização completa, como aqueles com imunização inadequada ou que não receberam nenhuma dose, visto que, estatisticamente, não há diferença de risco entre eles.
Entretanto, os indivíduos adequadamente imunizados neutralizarão a toxina produzida pelo bacilo diftérico, que é responsável pelas manifestações clínicas da doença. A vacinação normalmente é feita de forma sistemática, com aplicação de rotina do imunobiológico pelos serviços de saúde, ou em forma de campanhas de vacinação, ou ainda, de bloqueio, realizada diante da ocorrência de um caso suspeito de doença.
Sistemática: consiste na vacinação básica de crianças de 2 meses a 4 anos e onze meses, com DPT (vacina tríplice), em três doses e um reforço.
O propósito da vigilância epidemiológica da difteria é orientar as ações de controle da doença de forma que a sua taxa de coeficiente seja mantida abaixo de 0,1 caso em cada 100.000 habitantes.
Todo caso suspeito deve ser notificado obedecendo o fluxo normatizado em cada estado à unidade de saúde mais próxima e esta repassar a informação responsável pela Vigilância Epidemiológica do nível municipal ou regional. Sendo uma doença que exige medidas de controle imediatas, as notificações devem ser feitas rapidamente (por telefone, por exemplo), assim que o serviço médico tiver conhecimento de casos suspeitos; ou, na medida das possibilidades e em situações epidemiológicas especiais, as autoridades de saúde, diariamente, devem buscar informações nos hospitais que atendam casos suspeitos de difteria.
Devido ao curto período de incubação e a alta transmissibilidade, a investigação dos casos e dos comunicantes deverá ter início imediatamente após a notificação do caso suspeito de difteria.
Comunicantes são aquelas pessoas que tiveram contato íntimo com o caso suspeito de difteria, estando, portanto, sob o risco de adquirir a doença, quer sejam moradores do mesmo domicílio ou não. Assim, além dos comunicantes familiares, devem ser considerados, por exemplo, em escolas, os colegas da mesma classe ou colegas que usam o mesmo meio de transporte; ou aqueles que brincam juntos e/ou utilizam o mesmo quintal. Se o paciente residir em orfanatos ou passar a maior parte do tempo em creches ou similares, as outras crianças do mesmo ambiente devem ser consideradas como comunicantes íntimos.
A investigação epidemiológica visará, além da aplicação das medidas de controle, a descoberta de casos entre os comunicantes. A detecção precoce dos casos é importante, uma vez que a instituição da terapêutica específica (SAD - Soro Anti-Diftérico e antibiótico), o mais precocemente possível, diminui de maneira significante a letalidade dessa doença. Daí a importância de o médico proceder a um exame clínico dos comunicantes, que devem ser mantidos sob vigilância por 7 dias.
Todos os comunicantes de um caso de difteria deverão ficar sob vigilância por um período mínimo de 7 dias.
De Surtos e Epidemias: a ocorrência de uma situação caracterizada como surto ou epidemia requer, como nos casos isolados, uma investigação imediata dos comunicantes, com o adequado preenchimento da ficha epidemiológica de difteria. Isso possibilitará a obtenção de informações clínico-epidemiológicas que nortearão as ações de controle indicadas. Nas epidemias, deverão ser avaliadas detalhadamente a cobertura vacinal e a faixa etária da população residente na área atingida. A investigação tem a finalidade de determinar a magnitude do problema, identificar a área geográfica de ocorrência e os grupos populacionais mais atingidos, além de avaliar a suscetibilidade da população da área envolvida e desencadear as medidas de controle pertinentes.
Definição de Caso Suspeito: deve ser considerado caso suspeito toda pessoa que, independente do estado vacinal, apresentar quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placa branco-acizentada ocupando as amígdalas e podendo invadir outras áreas da faringe ou outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
Clínico-epidemiologicamente: confirma-se um caso de difteria clínico-epidemiologicamente
quando:
Os exames laboratoriais forem negativos, ou não realizados, mas o caso apresentar suspeita clínica de difteria e for comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente
Os exames laboratoriais forem negativos ou não realizados, o caso apresentar suspeita clínica de difteria e se isolar o Corynebacterium diphtheriae de um comunicante íntimo, mesmo que assintomático
Análise dos Dados: os dados relativos à doença devem ser analisados por todos os níveis do sistema, com o objetivo de se conhecer a tendência da doença e suas características epidemiológicas. Portanto:
inicialmente os casos suspeitos e, posteriormente, os casos confirmados, devem ser analisados semanal, mensal e anualmente, visando determinar a tendência da doença e detectar aumento da incidência acima dos níveis endêmicos. Essa avaliação deve ser feita em relação à área geográfica: por município, subdistrito e, se necessário, e possível, segundo áreas menores como bairros, setores censitários, favelas, etc.
deve ser observado como a difteria vem se comportando em relação à incidência e distribuição percentual nas diferentes faixas etárias, com o objetivo de se avaliar e, se necessário, reorientar a vacinação anti-diftérica. Lembrar que, como a difteria é uma doença que incide mais em crianças, os grupos a serem analisados devem ser detalhados nas idades menores, portanto é recomendável que, pelo menos, seja analisada a ocorrência de difteria nas seguintes faixas etárias: menores de 1 ano, 1-4 anos, 5-6 anos, 7-9 anos, 10-14 anos e 15 anos e mais;
os dados dos itens acima devem ser analisados em conjunto com a cobertura vacinal da tríplice, tanto na faixa de menores de 1 ano como na de 1-4 anos, segundo as diferentes áreas geográficas;
a letalidade deve ser analisada visando avaliar a precocidade ou não do diagnóstico, a disponibilidade dos serviços de saúde e a virulência do agente etiológico. Os instrumentos disponíveis também permitem avaliar o sistema de vigilância epidemiológica. Assim, deve ser observado, por exemplo, o percentual de confirmação laboratorial, e que exames têm sido normalmente realizados. Também é importante avaliar se as medidas de controle indicadas em relação aos comunicantes (exame clínico, vacinação dos suscetíveis, colheita de secreção de orofaringe, etc) estão sendo realizadas; caso contrário, o porquê da sua não realização e se há necessidade de treinamento nesta área. A análise global de todos esse dados deverá orientar as medidas necessárias para que se alcancem melhores condições de atendimento dos casos e o controle da doença.
Fonte: www.saude.mg.gov.br
