A diverticulite é a inflamação ou a infecção de um ou de mais divertículos.
A diverticulite é menos frequente em pessoas com menos de 40 anos do que nas que têm mais de 40.
No entanto, pode ser grave em pessoas de qualquer idade.
Os homens abaixo dos 50 anos com uma diverticulite necessitam de ser operados com uma frequência três vezes maior do que as mulheres. Quando a idade ultrapassa os 70 anos, então são as mulheres que necessitam de cirurgia três vezes mais do que os homens.
Tipicamente, os sintomas iniciais são dor abdominal espontânea, dor à palpação (geralmente na parte baixa esquerda do abdómen) e febre.
Se o médico souber que se trata dum doente com divertículos, o diagnóstico de diverticulite pode basear-se quase por completo nos sintomas.
As radiografias com um clister de bário para confirmar o diagnóstico ou para estudar o problema podem lesionar ou perfurar um intestino inflamado, pelo que estes testes normalmente são protelados algumas semanas.
A apendicite e o cancro do cólon ou do ovário muitas vezes são confundidos com uma diverticulite.
Pode ser necessária uma tomografia axial computadorizada (TAC) ou uma ecografia para se ter a certeza de que o problema não é causado por uma apendicite ou por um abcesso. Para descartar o cancro, o médico pode utilizar a colonoscopia, sobretudo se existir hemorragia. Às vezes é preciso efetuar uma intervenção cirúrgica exploratória com o fim de confirmar o diagnóstico.
A inflamação dos divertículos pode conduzir à formação de trajetos anormais (fístulas) entre o intestino grosso e outros órgãos. Em geral, as fístulas formam-se entre o cólon sigmóide e a bexiga. São mais frequentes nos homens do que nas mulheres, mas a histerectomia (extirpação cirúrgica do útero) aumenta o risco na mulher. Com este tipo de fístula, o conteúdo intestinal, incluindo as bactérias habituais, penetra na bexiga e provoca infecções das vias urinárias. Podem surgir outras fístulas entre o intestino grosso e outros órgãos, como o intestino delgado, o útero, a genitália, a parede abdominal ou até a coxa ou o peito.
Outras possíveis complicações da diverticulite são a inflamação das estruturas vizinhas, a extensão da inflamação à parede intestinal, a rotura do divertículo (perfuração), a hemorragia e a obstrução intestinal.
A diverticulite ligeira pode ser tratada com repouso em casa, dieta líquida e antibióticos orais.
Os sintomas geralmente desaparecem com rapidez. Ao fim de poucos dias, começa-se uma dieta mole e baixa em fibras e a ingestão diária duma preparação à base de sementes de psílio. Depois dum mês, pode-se retomar uma dieta com alto teor em fibra.
As pessoas com sintomas mais graves (como a dor abdominal localizada, febre e outros sinais de infecção grave ou de complicações) normalmente são internadas num hospital. Se lhes forem administrados líquidos intravenosos e antibióticos, devem permanecer acamadas e não tomar nada por via oral até os sintomas desaparecerem.
Se o estado não melhorar, o doente pode precisar de cirurgia, sobretudo se a dor (espontânea ou à palpação) e a febre aumentarem.
Só cerca de 20 % dos que sofrem de diverticulite são tratados cirurgicamente quando o quadro não melhora. Destes, cerca de 70 % têm dor e inflamação e o resto apresenta hemorragias, fístulas ou obstrução.
Às vezes, apesar de não existir sinal de inflamação, infecção ou complicações, pode também ser recomendada a cirurgia porque o risco de surgir um problema que venha a exigi-la é elevado.
Por outro lado, é mais simples e segura uma intervenção feita antes de o problema aparecer.
A cirurgia de urgência é necessária em pacientes hospitalizados por perfuração intestinal e peritonite. O cirurgião geralmente extirpa o segmento perfurado e cria uma abertura entre o intestino grosso e a superfície cutânea (colostomia). As extremidades livres do intestino são unidas numa operação posterior, durante a qual, além disso, se fecha a colostomia.
Quando surge uma hemorragia maciça, pode-se identificar a origem injetando uma substância de contraste nas artérias que irrigam o intestino grosso, ao mesmo tempo que se fazem radiografias (procedimento conhecido como angiografia). A injecção de vasopressina (um fármaco que contrai as artérias) pode controlar a hemorragia, mas pode ser perigosa, sobretudo nas pessoas mais velhas. Em alguns casos, a hemorragia torna a aparecer poucos dias depois, sendo então necessário um tratamento cirúrgico. A extirpação do setor intestinal afetado só é possível se a origem da hemorragia for conhecida. Caso contrário, extirpa-se uma grande parte do intestino (colectomia subtotal). Se a hemorragia estancar (ou diminuir significativamente) sem tratamento, a melhor forma de determinar a sua causa é por meio duma colonoscopia.
O tratamento duma fístula requer a extirpação cirúrgica da área do cólon onde a mesma começa e a anastomose (conexão) das extremidades do intestino seccionado.
Fístula: uma conexão anormal
A maioria das fístulas forma-se entre o cólon sigmóide e a bexiga, como se mostra na figura
| Diverticulite: razões para a cirurgia programada | |
|---|---|
| Condição | Razão |
| Dois ou mais ataques graves de diverticulite (ou um ataque grave em alguém com menos de 50 anos). | Risco elevado de complicações graves. |
| Progressão rápida da doença. | Risco elevado de complicações graves. |
| Massa abdominal persistente e dolorosa. | Pode ser um cancro. |
| As radiografias mostram alterações sugestivas no segmento inferior do intestino grosso (cólon sigmóide). | Pode ser um cancro. |
| Dor ao urinar (em homens ou em mulheres que tenham sofrido uma histerectomia). | Pode ser um aviso duma perfuração iminente para a bexiga. |
| Dor abdominal súbita em pessoas que tomam corticóides | O intestino grosso pode ter-se perfurado para a cavidade abdominal. |
Fonte: www.manualmerck.net
"Os divertículos colônicos são hérnias da mucosa na parede intestinal. Normalmente possuem poucos milímetros de diâmetro, mas alguns chegam a ultrapassar 2 cm de tamanho. Podem acometer toda a extensão do intestino grosso, contudo, cerca de 90% das lesões costumam se concentrar no sigmóide".
A incidência da Doença Diverticular Colônica (DDC) aumenta com a idade, atingindo de 50-66% nas pessoas com mais de 80 anos, independente do sexo. Felizmente, em 80% dos casos os divertículos são assintomáticos.
A diverticulite é a complicação mais comum da DDC e o processo que leva à inflamação do divertículo é semelhante àquele da apendicite (obstrução do orifício diverticular por um fecalito levando à perfuração).
A extensão e localização da perfuração determinam a evolução clínica: microperfurações podem permanecer localizadas, bloqueadas pela gordura pericólica e pelo mesentério, levando à formação de pequenos abscessos pericólicos. Macroperfurações resultam em abscessos mais extensos, que podem formar grandes massas inflamatórias, se estender para outros órgãos e/ou formar trajetos fistulosos. Tardiamente, ocorrem fibrose e estenose. Perfurações livres no peritônio são potencialmente fatais, mas felizmente são pouco comuns.
Classicamente, a diverticulite manifesta-se com dor no quadrante inferior esquerdo (acometimento sigmoideano). Pacientes com sigmóide redundante podem apresentar dor suprapúbica ou mesmo à direita.
Em geral, a dor é intermitente e associada a alterações do hábito intestinal (diarréia ou constipação) e febre. Anorexia, náuseas e vômitos são razoavelmente freqüentes, mas hematoquezia, melena e sinais de peritonite são menos comuns.
O acometimento da bexiga por contigüidade pode levar ao surgimento de sintomas urinários. Os ruídos hidro-aéreos normalmente estão diminuídos, porém pode haver hiperperistalse na presença de obstrução. Abscessos intra-abdominais podem se manifestar como massas dolorosas palpáveis ao exame físico.
A obstrução intestinal aguda durante um episódio de diverticulite em geral é autolimitada e tende a responder bem ao tratamento conservador (ver Conduta Terapêutica). Estenoses crônicas devem ser avaliadas colonoscopicamente para excluir a possibilidade de neoplasia.
Alguns pacientes com antecedente de DDC de longa data podem apresentar episódios de exacerbação associados a pneumatúria, fecalúria e eliminação de fezes ou flatos pelo aparelho genital, levantando a suspeita de trajetos fistulosos concomitantes fístulas são complicações relativamente comuns da DDC, sendo colovesiculares em 65% dos casos, com predominância masculina(2:1) possivelmente decorrente da proteção dada à bexiga pelo útero. O segundo trajeto mais comum é a formação de fístulas colovaginais (25% de todos os casos). Fístulas colo-entéricas, colo-uterinas e colorretais ocorrem, mas são mais raras.
O leucograma apresenta-se normal em até 45% dos pacientes com diverticulite aguda. Boa parte dos pacientes com febre associada com leucocitose persistente apresenta diverticulite complicada com formação de abscessos.
A Tomografia Computadorizada (TC) é considerada o exame complementar de escolha na maioria dos pacientes e pode evidenciar divertículo com infiltração pericólica,espessamento da parede intestinal e formação de abscesso. A TC possui sensibilidade de 69-95% e especificidade de 75-100%, ainda assim, exames não excluem completamente o diagnóstico de diverticulite aguda.
O Ultra-som (US) possui sensibilidade de 84-98% e especificidade de 80-98%. A acurácia é um pouco inferior à TC, mas permanece como um exame bastante útil em mulheres para excluir distúrbios pélvicos e/ou ginecológicos.
O Estudo Radiográfico ainda é recomendado, consistindo em radiografias de abdome em ortostatismo e decúbito dorsal, e tórax (útil para detectar pneumoperitônio,apresentam em 12% dos pacientes com diverticulite aguda). As radiografias abdominais mostram alterações em 30-50% dos casos, tais como distensão ou obstrução de alças intestinais, íleo paralítico e hipotransparências em partes moles (sugerindo abscessos em formação).
O Enema Opaco continua sendo um bom exame complementar, mas a possibilidade de perfuração é uma contra-indicação importante. Pode observar extravasamento do material de contraste delineando cavidade abscedada, sinus ou trajeto fistuloso intramural.
São considerados sinais inespecíficos: diverticulose extensa, espasmo, massas extraluminais deslocando o intestino e espessamento da mucosa. Obviamente, a ausência de divertículos no enema baritado indica reconsideração do diagnóstico.
Nos pacientes com suspeita de diverticulite associada a trajetos fistulosos, além dos exames supracitados, recomenda-se cistoscopia e cistografia. Naqueles com manifestações hemorrágicas significativas, recomenda-se angiografia. Procedimentos Endoscópicos devem ser evitados devido ao risco de perfuração pelo instrumento ou pela insuflação de ar.
Os principais diagnósticos diferenciais da diverticulite aguda são: apendicite aguda, doença de Crohn, Carcinoma colorretal, colite isquêmica, colite pseudomembranosa, doença ulcerosa péptica (e suas complicações), afecções ovarianas (cistos, abscessos, torção), prenhez ectópica e salpingites.
Pacientes com sintomas discretos, sem sinais sugestivos de irritação peritoneal, boa capacidade para hidratação oral e bom suporte familiar podem ser tratados ambulatorialmente com dieta líquido-pastosa (atenção especial à hidratação oral adequada), repouso, antiespasmódicos e antibioticoterapia de amplo espectro por 7-10 dias (p.ex.: amoxicilina + ácido clavulânico, sulfametoxazol-trimetoprim + metronidazol ou ciprofloxacin + metronidazol).
Quaisquer alterações no estado geral ou no curso favoráveis do tratamento devem ser relatadas imediatamente ao médico assistente. A internação está indicada nos pacientes apresentando incapacidade para ingerir líquidos / medicações, presença de co-morbidades (p.ex.: diabetes, imunossupressão, senilidade, febre e/ou leucocitose persistente) ou resposta desfavorável ao tratamento ambulatorial.
A maioria dos pacientes internados responde bem ao tratamento conservador com suspensão da dieta (ou dieta pobre em resíduos), hidratação parenteral e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro (p.ex.: metronidazol + gentamicina ou clindamicina + ceftriaxona).
Cerca de 15-30% necessitam de cirurgia, com índice de mortalidade de 18%, chegando a 35% nos casos de perfuração livre com peritonite generalizada.
Os pacientes que evoluem com formação de abscessos devem ser tratados de acordo com o estágio da perfuração. Nos casos com abscesso pericólico localizado apresentando coleções pequenas, recomenda-se conduta conservadora. Curiosamente, o prognóstico favorável relaciona-se à formação de um trajeto fistuloso, entre o cólon e o abscesso (o que permitira drenagem interna espontânea da coleção). Coleções maiores devem ser submetidas à punção percutânea guiada por TC (4 semanas após realiza-se a intervenção cirúrgica definitiva). A intervenção cirúrgica como primeira medida é recomendada em até 25% dos casos, especialmente nos abscessos multiloculados, inacessíveis ou sem resposta à punção com drenagem.
Pacientes com abscesso à distância devem ser submetidos à drenagem guiada por TC ou ressecção em bloco com reanastomose. A peritonite generalizada é um evento raro, mas exige conduta cirúrgica urgente com colostomia proximal, suporte nutricional parenteral e antibioticoterapia de amplo espectro.
O tratamento dos pacientes com diverticulite associada a trajetos fistulosos é eminentemente cirúrgico: a ressecção do segmento fistulizado com reanastomose pode ser realizada em cerca de 75% dos pacientes.
Apesar da localização preferencialmente à esquerda dos divertículos, a maioria dos estudos contra-indica a hemicolectomia esquerda ou sigmóido-colectomia como opção de tratamento empírico para pacientes com hemorragia digestiva baixa sem identificação do sítio sangrante. Já foram relatados sucessos utilizando colonoscopia e irrigação local com epinefrina a 1:1000, eletrocautérios bipolares e selantes de fibrina. Obtém-se êxito em 95% dos pacientes tratados endoscopicamente, sem morbidade, mas ainda são necessários mais estudos controlados para definir o papel da colonoscopia no tratamento da DDC.
A diverticulite é um evento preocupante e cerca de 30% dos pacientes apresentam recorrência - estes novos episódios tendem a não responder bem ao tratamento clínico, aumentando a mortalidade.
Alguns autores recomendam ressecção eletiva (Cirurgia profilática) após um ou dois ataques não-complicados, especialmente em indivíduos com menos de 40 anos de idade e/ou imunocomprometidos. Esta abordagem deve ser individualizada de acordo com a severidade do episódio, o estado geral do paciente e o risco de um ataque subseqüente em relação ao risco inerente ao próprio procedimento cirúrgico.
É importante observar que cerca de 10% dos pacientes operados apresentam novas crises de diverticulite após a ressecção (e 3% necessitam de re-intervenção). Estes números salientam ainda mais a importância do diagnóstico precoce, permitindo a adoção das medidas clínicas conservadoras adequadas como modo de reduzir a morbi-mortalidade deste distúrbio.
Fonte: www.espacorealmedico.com.br
