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Febre Tifóide

 

 

A febre tifóide é uma infecção causada pelo bacilo Salmonella typhi.

Os bacilos tíficos encontram-se nas fezes e na urina das pessoas infectadas. Uma lavagem incorrecta das mãos depois de defecar ou de urinar transmitem a Salmonella typhi aos elementos utilizados para comer e beber. As moscas podem transmitir as bactérias directamente desde as fezes até aos alimentos. Em situações raras, o pessoal dos hospitais que não tomou as devidas precauções pode contrair a infecção manuseando a roupa de cama das pessoas infectadas.

As bactérias entram no tracto intestinal e chegam à corrente sanguínea. Em seguida verifica-se uma inflamação dos intestinos delgado e grosso. Nos casos graves, que podem pôr a vida em perigo, aparecem úlceras sangrando no tecido afectado, o qual pode perfurar-se.

Aproximadamente 3 % dos infectados com Salmonella typhi que não recebem tratamento eliminam bactérias na sua matéria fecal durante mais de um ano. Alguns desses portadores nunca manifestam sintomas de febre tifóide. Assim, por exemplo, segundo estatísticas procedentes dos Estados Unidos, os indivíduos portadores são geralmente mulheres de idade avançada com uma doença crónica da vesícula biliar.

Sintomas e diagnóstico

Em geral, os sintomas começam gradualmente entre 8 e 14 dias após a infecção. Entre eles figuram febre, dor de cabeça, dor articular e de garganta, prisão de ventre, perda de apetite, dores e outras queixas abdominais. Com muito menos frequência, verificam-se dor durante a micção, tosse e hemorragias nasais.

Se não for iniciado um tratamento, a temperatura corporal sobe lentamente durante 2 ou 3 dias, mantém-se a 39,5ºC-40ºC durante 10 a 14 dias, começa a descer gradualmente no final da terceira semana e atinge níveis normais à volta da quarta semana.

Esta febre mantida costuma ser acompanhada por uma frequência cardíaca lenta e um cansaço extremo. Nos casos graves pode verificar-se delírio, estupor e coma. Em cerca de 10 % dos doentes aparecem grupos de pequenos pontos rosados no peito e no abdómen durante a segunda semana de doença, que duram de 2 a 5 dias. Por vezes a infecção causa sintomas semelhantes aos da pneumonia ou então apenas febre, ou somente sintomas idênticos aos de uma infecção das vias urinárias.

Mesmo quando os sintomas e a história da doença possam sugerir febre tifóide, o diagnóstico deve ser confirmado identificando o crescimento das bactérias responsáveis através de culturas do sangue, da urina, das fezes ou de outros tecidos do corpo.

Complicações

Embora a maioria dos doentes recupere por completo, podem surgir complicações, principalmente naqueles que não são tratados ou então nos que o foram tardiamente. Muitos sofrem hemorragias abdominais e cerca de 2 % têm hemorragias graves. Em geral, a perda de sangue verifica-se durante a terceira semana da doença. A perfuração intestinal ocorre em 1 % a 2 % dos indivíduos e ocasiona fortes dores abdominais, dado que o conteúdo do intestino infecta a cavidade abdominal, o que se designa por peritonite. (Ver secção 9, capítulo 112)

Durante a segunda ou terceira semana pode manifestar-se pneumonia, que se deve habitualmente a uma infecção pneumocócica, mesmo que os bacilos tíficos a possam causar igualmente. Pode verificar-se também uma infecção da vesícula biliar e do fígado. Uma infecção do sangue (bacteriemia) pode ocasionalmente conduzir a uma infecção dos ossos (osteomielite), das válvulas cardíacas (endocardite), da membrana que reveste o cérebro (meningite), dos rins (glomerulonefrite) ou das vias urinária ou genital. Uma infecção muscular pode provocar um abcesso.

Em cerca de 10 % dos casos não tratados, os sintomas da infecção inicial repetem-se duas semanas depois de ter começado a febre. Por motivos que se desconhecem, os antibióticos tomados durante a fase inicial da doença aumentam o índice de recorrência de 15 % a 20 %. Se se administrarem antibióticos para uma recaída, a febre desaparece muito mais rapidamente do que aconteceu na doença original, mas ocasionalmente verifica-se uma nova recaída.

Prevenção e tratamento

A vacina oral contra a febre tifóide dá cerca de 70 % de protecção. Só é aplicada a pessoas que tenham estado expostas ao microrganismo e às que correm um grande risco de exposição, incluindo aí os técnicos de laboratório e os indivíduos que viajam para locais onde a doença é frequente.

Os turistas que se dirigem a estas áreas devem evitar comer legumes de folha verde crus, bem como outros alimentos servidos ou conservados à temperatura ambiente.

Os alimentos recém-preparados, quando servidos quentes ou mornos, as bebidas gasosas engarrafadas e os alimentos crus a que se possa tirar a pele costumam ser seguros. A menos que se saiba que a água não está contaminada, ela deve ser fervida ou desinfectada antes de consumida.

Com um tratamento antibiótico rápido, mais de 99 % dos casos de febre tifóide curam-se. Em geral, os doentes que morrem estão desnutridos, são muito jovens ou então de idade muito avançada. O estupor, o coma e o choque são sinais de uma infecção grave e um mau prognóstico.

A convalescença pode durar vários meses, mas os antibióticos diminuem a gravidade e as complicações da febre tifóide, assim como a duração dos sintomas.

O cloranfenicol é usado em todo o mundo, mas como a resistência ao mesmo é cada vez maior, tem-se começado a utilizar outros medicamentos.

Se o doente estiver delirando, em coma ou em choque, administram-se corticosteróides para reduzir o edema cerebral.

É necessário que a pessoa se alimente com frequência devido às hemorragias intestinais ou outras alterações do tubo digestivo.

Em certos casos deve administrar-se alimentação por via endovenosa até que os alimentos possam ser digeridos.

Os doentes com perfuração intestinal necessitam de antibióticos que eliminem um amplo espectro de bactérias (porque entram muitas variedades diferentes de bactérias na cavidade peritoneal) e deverão porventura ser submetidos a cirurgia para reparar ou eliminar a secção do intestino que se tenha perfurado.

As recaídas são tratadas da mesma forma que a doença inicial, mas, em geral, os antibióticos só são necessários durante 5 dias.

Os portadores (pessoas que não têm sintomas mas albergam as bactérias na sua matéria fecal) devem comunicá-lo ao departamento de saúde da sua comunidade e são proibidos de trabalhar com alimentos.

As bactérias podem ser completamente erradicadas em muitos dos portadores após 4 a 6 semanas de tratamento com antibióticos.

Fonte: www.manualmerck.net

Febre Tifóide

A febre tifóide é uma doença febril aguda que traz risco de morte causada pela bactéria Salmonella enterica typhi.

Ocorrência

A febre tifóide continua a ser um grave problema de saúde pública pelo mundo, estimando-se de 16 a 33 milhões de casos e entre 500 mil e 600 mil mortes por ano.

No último surto na República Democrática do Congo ocorrido entre 27 de setembro de 2004 e o início de janeiro de 2005, não menos que 42.564 casos de febre tifóide foram informados, incluindo 214 mortes e 696 casos de peritonite e perfurações intestinais. Em praticamente todas as áreas endêmicas, a incidência de febre tifóide é mais elevada entre as crianças entre cinco e 19 anos de idade.

A doença é transmitida quase que exclusivamente por alimentos e água contaminada pelas fezes e urina de pacientes portadores.

A água poluída é a fonte mais comum da transmissão tifóide. Ademais, crustáceos pescados de água contaminada por esgotos, vegetais fertilizados com esterco e que são consumidos crus, leite e laticínios contaminados tem demonstrado ser uma fonte de infecção.

A febre tifóide foi praticamente eliminada na maior parte das áreas industrializadas com o advento de instalações sanitárias apropriadas.

A maioria dos casos em países desenvolvidos é importada de países endêmicos. As pessoas podem transmitir a doença enquanto as bactérias permanecerem em seus organismos; a maioria das pessoas é contagiosa antes e durante a primeira semana de convalescença, porém 10% dos pacientes não tratados eliminam bactérias por até três meses. Além disso, entre 2 e 5% dos pacientes não tratados se tornarão portadores permanentes das bactérias em sua vesícula biliar.

O S. paratyphi vem se tornando predominante em algumas províncias na China e um número cada vez maior de casos vem sendo informados no Paquistão.

Risco para os viajantes

Febre Tifóide
Vacinas

A vacinação contra a febre tifóide não é exigida em viagem internacional, porém é recomendada para os viajantes com destino a áreas de risco reconhecido de exposição à S. Typhi.

O risco é maior para os viajantes com destino ao Subcontinente Indiano e outros países em desenvolvimento da Ásia, da África, do Caribe e da América Central e do Sul, que ficarão expostos por um longo período a comidas e bebidas potencialmente contaminadas.

A vacinação é particularmente recomendada para aquelas pessoas que viajam para cidades menores, aldeias e áreas rurais fora dos itinerários turísticos convencionais.

Os viajantes devem ser informados de que a vacinação contra a febre tifóide não é 100% eficaz e não substitui a escolha cuidadosa dos alimentos e bebidas.

Apresentação clínica

As principais características da infecção são febres altas e persistentes. Outros sintomas e sinais comuns incluem dores de cabeça, mal-estar, anorexia, esplenomegalia e bradicardia relativa. Ocorrem muitas infecções leves e atípicas.

Prevenção por vacinação

"Consulte seu médico ou seu especialista em Medicina do Viajante para informações, precauções e contra-indicações detalhadas e específicas".

A vacina contra a febre tifóide é composta por polissacarídeo Vi purificado da cepa S. Typhi Ty2 que causa uma resposta independente de célula T por IgG que não é reforçada por doses adicionais.

A vacina é administrada por via subcutânea ou intramuscular, e o valor alvo para cada dose única humana é de cerca de 25µg do antígeno.

O uso da vacina está autorizado para indivíduos com mais de dois anos de idade. Apenas uma dose é exigida e a vacina confere proteção sete dias depois da injeção. Para manter a proteção, recomenda-se a revacinação a cada três anos.

A vacina de polissacarídeo Vi pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas importantes para pessoas com destino ao exterior, tais como vacinas contra a febre amarela e hepatite A e junto com as vacinas que fazem parte de programas de imunização infantil de rotina.

Recomenda-se a imunização de crianças em idade pré-escolar e/ou escolar nas áreas em que a febre tifóide neste grupo etário seja um problema de saúde pública significativo e particularmente onde há prevalência de cepas de S. Typhi resistentes a antibiótico.

Recomenda-se aos viajantes que verifiquem se suas vacinas estão atualizadas de acordo com as recomendações do país.

Fonte: www.travel-vaccines.com

Febre Tifóide

A febre tifóide é uma doença infecciosa causada pela bactéria Salmonella Typhi.

É considerada uma doença grave onde apresenta constante febre, alterações intestinais, aumento das vísceras e se não tratada pode ocorrer uma confusão mental e levar à morte.

Febre Tifóide
Salmonella Typhi

A principal forma de contágio é pela ingestão de água e alimentos contaminados e estes estão espalhados pelo mundo todo, mas ocorre com mais freqüência em países onde o saneamento é precário ou inexistente. Os alimentos e a água por sua vez, são contaminados através do contato com urina ou fezes humanas contendo a bactéria. Pode ocorrer um contágio direto pela mão levada à boca em situações de mão suja de fezes, urina, secreção respiratória, vômito ou pus contaminados, mas essa forma de contágio é bastante rara.

O ácido gástrico é o primeiro a reagir contra a salmonella, mas a bactéria normalmente resiste a esse ataque e se dirige ao intestino delgado onde invade a parede intestinal e alcança a circulação sanguínea. A partir do momento em que a salmonella chega a corrente sanguínea, os sintomas começam a aparecer. A salmonella pode adentrar em qualquer órgão e se multiplicar no interior das células de defesa. Normalmente a salmonella invade o fígado, o baço, a medula óssea, a vesícula e o intestino.

O contágio com a salmonella é global, mas, no Brasil a maior quantidade de casos registrados concentram-se no Norte e no Nordeste sendo a Bahia e o Amazonas os estados de maior ocorrência.

Os sinais e sintomas são: febre alta, dor de cabeça, mal-estar, falta de apetite, bradicardia relativa, esplenomegalia, manchas rosadas no tronco do corpo, diarréia e tosse seca.

A febre tifóide pode ser mais grave em pessoas com saúde precária. O tratamento se baseia em antibióticos e processos de reidratação do organismo. Dependendo do quadro clínico do paciente, o tratamento poderá ser feito em casa com medicação oral.

Fonte: :www.juventudedeangola.com

Febre Tifóide

Causada pela bactéria Salmonella Typhi, a febre tifóide é transmitida pela ingestão de alimentos ou água contaminados, ou pelo contato com os portadores.

Seja como for, a única porta para a sua entrada é a via digestiva.

A doença também é exclusiva do homem, não sendo encontrada manifestações dela em nenhuma outra espécie animal.

Uma vez no organismo, a Salmonella atravessa as paredes intestinais e multiplica-se no tecido linfático.

A doença leva de 10 a 14 dias para se estabelecer, depois disso, surgem os primeiros sintomas, caracterizados por dor de cabeça, fadiga, febre e agitação durante o sono.

A seguir, o enfermo pode apresentar falta de apetite, hemorragia nasal, tosse, diarréia, delírios e estado de torpor.

Se não for tratada, a febre tifóide pode complicar a situação do doente, causando hemorragia ou até perfuração intestinal e inflamação da vesícula biliar.

A possibilidade de morte chega a 25% nos casos não tratados.

A Salmonella Typhi é mais vulgarmente conhecida como bacilo de Elberth, assim chamado em homenagem a Karl Joseph Elberth que o descreveu em 1880.

A febre tifóide deve ser tratada com antibióticos específicos, mais comumente o cloranfenicol e ampicilina, também deve-se tratar as complicações, caso hajam, e isolar o paciente, que mesmo curado pode tornar-se portador do bacilo por meses, até mesmo anos.

Além da vacinação, para evitar o contágio da febre tifóide é necessário tratar a água e os alimentos, controlar o lixo, observar boas condições de higiene, identificar e vigiar os portadores dos bacilos.

Fonte: www.fiocruz.br

Febre Tifóide

O que é?

Doença de distribuição mundial associada a baixos níveis sócio-econômicos, situação precária de saneamento básico, higiene pessoal e ambiental.

Por isso, está praticamente extinta em países onde esses problemas foram superados.

No Brasil, ocorre de forma endêmica, com algumas epidemias onde as condições são mais precárias.

Qual o microrganismo envolvido?

Bactéria chamada Salmonella enterica sorotipo Typhi.

Quais os sintomas?

Febre alta, dores de cabeça, mal-estar geral, falta de apetite, retardamento do ritmo cardíaco, aumento do volume do baço, manchas rosadas no tronco, prisão de ventre ou diarréia e tosse seca.

Como se transmite?

Pela ingestão de água ou de alimentos contaminados com fezes humanas ou com urina contendo a Salmonella enterica sorotipo Typhi. Algumas vezes pode ser transmitida pelo contato direto (mão-boca) com fezes, urina, secreção respiratória, vômito ou pus de indivíduo infectado. A vítima elimina a bactéria nas fezes e na urina, independentemente de apresentar os sintomas da doença. O tempo de eliminação das bactérias pode ser de até três meses. Portadores crônicos podem transmiti-la por até um ano.

Como tratar?

O paciente deve ser tratado em nível ambulatorial, basicamente com antibióticos e reidratação. Em casos excepcionais, é preciso internação para hidratação e administração venosa de antibióticos. Sem tratamento antibiótico adequado, a doença pode ser fatal em até 15% dos casos.

Como se prevenir?

Ferver ou filtrar a água antes de consumi-la, prevenir-se com higiene pessoal, saneamento básico e preparo adequado dos alimentos, evitar alimentação na rua e, se necessário, dar preferência a pratos preparados na hora, por fervura, e servidos ainda quentes.

Fonte: bvsms.saude.gov.br

Febre Tifóide

Doença infecciosa sistêmica causada pela Salmonella typhi.

Etiologia

A Salmonella typhi é um bacilo gram-negativo de transmissão fecal-oral, geralmente através de ingestão de água e alimentos contaminados por fezes e urina de pacientes portadores ou oligossintomáticos.

Cosmopolita, considerada endêmica em vários países subdesenvolvidos, como Índia e Vietnã, e alguns países em desenvolvimento.

No Brasil, a doença é endêmica com picos em meses quentes e chuvosos. Está altamente relacionada com más condições de higiene e saneamento básico inadequado. Embora possa acometer qualquer indivíduo, são consideradas de risco pessoas menores de um ano de idade, portadores de acloridria gástrica e doenças biliares.

Na ausência de tratamento adequado, aproximadamente 10% dos pacientes continuam eliminando os bacilos por até 3 meses após o início da doença.

Nas mulheres adultas, 2 a 5% tornam-se portadoras crônicas.

Clínica

Período de incubação média de 10 a 14 dias, podendo variar de 3 a 60 dias. A transmissão pode ocorrer enquanto há presença de bacilos sendo eliminados nas fezes ou urina, geralmente desde a primeira semana da doença até a convalescença.

Classicamente, a manifestação clínica apresen­ta evolução em semanas, podendo ser dividida em quatro períodos:

Período inicial: corresponde à primeira se­mana da doença, caracterizada pelas manifestações inespecíficas como febre e dor abdominal acompanhadas de astenia, mialgia, cefaléia, vertigem, calafrios, anorexia, náusea e vômitos. A temperatura eleva-se progressi­vamente, de forma escalonada. Manifesta­ções intestinais geralmente iniciam-se com constipação seguida de diarréia.

Período de estado: corresponde à segunda e à terceira semanas da doença, com acentuação dos sintomas. A febre torna-se mais eleva­da e contínua, acompanhada de prostração pronunciada, cefaléia, alteração do sensório e torpor (typhus). Em 50% dos casos, observa-se a dissociação pulso/temperatura (sinal de Faget). Nessa fase, apresenta diar­réia aquosa, podendo levar à desidratação, piora da dor abdominal e meteorismo. He­patoesplenomegalia está presente em 50 a 60% dos casos. Lesões cutâneas (roséolas ti­foídicas) estão presentes em 15% dos casos, caracterizadas por exantema macular, róseo, de aproximadamente 0,5 a 1 cm de diâmetro, e desaparecem à digitopressão, localiza­das principalmente no tronco. Raramente podem ocorrer ulcerações do véu palatino, caracterizando angina de Duguet-Bouveret.

Período de declínio ou defevercência: queda progressiva da febre, recuperação do estado geral e do nível de consciência.

Período de convalescença: Nesse período, 15 a 20% dos pacientes podem apresentar novas elevações de temperatura e ressurgimento de algumas manifestações do período de estado (recaída).

As complicações geralmente aparecem entre a terceira e quarta semanas da doença, podendo ocorrer hemorragias e perfurações intestinais, pneumonia lobar com abscesso pulmonar, co­lecistite, pancreatite, parotidite, hepatite, glomerulonefrite, depressão do miocárdio.Em indivíduos infectados pelo HIV, a sepse por salmonela pode ser mais prolongada, constituindo doença definidora de Aids. Eles podem apresentar manifestações mais graves, com vários episódios de recaída. Em regiões endêmicas, a incidência da febre tifóide é 25 a 60 vezes maior em pessoas infectadas pelo HIV.

Diagnóstico

Laboratorial inespecífico: leucopenia, neutropenia, linfocitose, anaeosinofilia são alterações comuns. Anemia e plaquetopenia podem ocorrer.

Bacteriológico: hemocultura (positividade de até 80% na primeira semana, caindo progressivamente ao longo da evolução), mielocultura (positividade de até 90% ao longo de evolução de toda doença), coprocultura (sensibilidade crescente ao longo da evolução da doença e de grande importância no controle de cura e na avaliação de portadores crônicos) e urocultura (positividade tardia com baixa sensibilidade).

Sorológico: reação de Widal (detecção de anticorpos contra antígenos O e H da sal­monela), sendo considerada positiva reação com títulos de aglutinina superiores a 1/100 e, em indivíduos vacinados contra febre tifóide, acima de 1/200. Outras técnicas: contra-imunoeletroforese e ELISA.

PCR: vantagem de permitir diagnóstico precoce, de maior utilidade em áreas endêmicas onde a reação de Widal pode ter resultado falso-positivo.

Tratamento

A escolha do antibiótico deve basear-se na gravidade do quadro clínico e no perfil de resistência da região.

Deve-se dar preferência à administração via oral se não houver vômitos ou outras contra-indicações:

Cloranfenicol 50 mg/kg/dia, máximo de 4 g/dia, divididos em 4 doses, por 14 a 21 dias.

Ampicilina 100 mg/kg/dia, máximo de 6 g/ dia, divididos em 4 doses, por até 14 dias após desaparecimento da febre.

Amoxacilina 50 a 75 mg/kg/dia divididos em 3 doses.

Cotrimoxazol 800 a 1.600 mg/dia de sul­fametoxazol por até 7 dias após desapareci­mento da febre.

Ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas por 10 dias.

Ceftriaxona 2 g/dia EV por 10 a 14 dias.

Azitromicina 1 g/dia por 5 dias.

Profilaxia

Saneamento básico, tratamento da água, lavagem e cozimento dos alimentos, acondicionamento adequado do lixo.

Há duas vacinas atualmente recomendadas como medida complementar para viajantes que vão para áreas com condições sanitárias precárias. A vacina inativada, contendo o polissacarídeo Vi, é administrada por via subcutânea; a vacina de bactérias atenuadas da cepa Ty21a, por via oral.

Fonte: www.consultormedico.com

Febre Tifóide

A febre tifóide é uma doença infecciosa potencialmente grave, causada por uma bactéria, a Salmonella typhi. Essa bactéria é mais vulgarmente conhecida como bacilo de Elberth, assim chamado em homenagem a Karl Joseph Elberth que o descreveu em 1880.

Caracteriza-se por febre prolongada, alterações do trânsito intestinal, aumento de vísceras como o fígado e o baço e, se não tratada, confusão mental progressiva, podendo levar ao óbito. A transmissão ocorre principalmente através da ingestão de água e de alimentos contaminados.

A doença também é exclusiva do homem, não sendo encontrada manifestações dela em nenhuma outra espécie animal.

A febre tifóide é uma doença de distribuição mundial, associada à baixos níveis sócio-econômicos relacionando-se com precárias condições de saneamento e de higiene pessoal e ambiental, sendo mais freqüente nos países em desenvolvimento.

História

Em 1907, Mary Mallon (a original "Maria Tifóide") foi o primeiro portador a ser identificado após uma epidemia, nos EUA. Esta personagem trabalhava numa pastelaria infectando os clientes.

A tifóide matou várias personagens famosas, incluindo o compositor Franz Schubert, o consorte da Rainha Vitória do Reino Unido Alberto de Saxe-Coburg-Gotha e Wilbur Wright, um dos primeiros aviadores.

Agente Etiológico

Salmonella typhi, bacilo gram negativo não esporulado.

Sintomas

Após um período de incubação (tempo decorrido entre a contaminação e o início dos sintomas) de mais ou menos 2 semanas, surge febre, geralmente alta, acompanhada de dor de cabeça, mal-estar geral, astenia (cansaço), aumento do baço e dor abdominal. Poderá ocorrer, sobretudo em crianças, diarréia, sendo freqüente, entretanto, a constipação intestinal (prisão de ventre).

Em alguns doentes nota-se o aparecimento de exantema (manchas ou pápulas) de 1 a 5 mm de diâmetro, em ombros, tórax e abdome, raramente envolvendo membros; são as roséolas tíficas. Pode-se observar também a presença da dissociação pulso-temperatura (freqüência de pulso normal em presença de febre elevada).

Atualmente este quadro clássico completo é de observação rara, sendo mais freqüente um quadro em que a febre é a manifestação mais expressiva (de início abrupto se repetindo por dias consecutivos), acompanhada por alguns dos sinais e sintomas citados anteriormente. Como a doença tem uma evolução gradual (embora seja uma doença aguda), a pessoa afetada é muitas vezes medicada com antibiótico simplesmente por estar apresentando uma febre de etiologia não conhecida. Dessa forma, o quadro clínico não se apresenta claro e a doença deixa de ser diagnosticada precocemente.

Em 10 a 25% dos casos, as manifestações neuropsiquiátricas tornam-se progressivamente exuberantes, incluindo desorientação, delírio, rigidez de nuca, crises convulsivas e mais raramente estupor e coma.

Complicações (perfuração intestinal, hemorragia) decorrentes das lesões causadas pela S. typhi na mucosa intestinal podem ocorrer em qualquer fase da doença, sendo mais comum após a terceira semana e em pessoas não tratadas. O sangramento intestinal é a complicação mais comum e resulta da erosão da parede intestinal pela S. typhi. Na maioria das vezes, o sangramento é pequeno e cessa espontaneamente. A perfuração intestinal, que ocorre em até 3% das pessoas internadas, é uma complicação mais grave. Geralmente, se manifesta com piora da dor abdominal, aumento da freqüência cardíaca e queda da pressão arterial. O tratamento é cirúrgico e deve ser realizado imediatamente.

Reservatório

O Homem doente ou portador.

Modo de Transmissão

Faz-se pelas mãos do doente ou portador assintomático e pela água e/ou alimentos contaminados. É conhecida como doença das mãos sujas.

Período de Transmissibilidade

A transmissibilidade se mantém enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes ou urina, o que ocorre geralmente desde a 1ª semana da doença até o fim da convalescença.

Susceptibilidade e Resistência

A susceptibilidade é geral, sendo maior nos indivíduos com acloridria gástrica. A imunidade adquirida após a infecção ou vacinação não é definitiva.

Tratamento

A febre tifóide deve ser tratada com antibióticos específicos, mais comumente o cloranfenicol e ampicilina, também deve-se tratar as complicações, caso hajam, e isolar o paciente, que mesmo curado pode tornar-se portador do bacilo por meses, até mesmo anos.

Contatos

Todos os contatos domiciliares de doentes ou portadores devem ser submetidos à exame (cultura de fezes para S. Typhi).

Observação: Os doentes que manipulam alimentos devem ser afastados dessa função até a alta (cura).

Medidas de Controle

Determinar a(s) provável(eis) fonte(s) de infecção e adotar condutas pertinentes.

Pesquisar a existência de casos semelhantes.

Afastar o paciente da manipulação de alimentos.

Orientar medidas de higiene principalmente em relação às mãos.

Profilaxia

Além da vacinação, para evitar o contágio da febre tifóide é necessário tratar a água e os alimentos, controlar o lixo, observar boas condições de higiene, identificar e vigiar os portadores dos bacilos.

Cuidados

Higiene pessoal

Lavagem cuidadosa das mãos com água e sabão antes de preparar alimentos e fazer as refeições. É importante na transmissão a presença de pessoas sadias que podem ser portadoras da bactéria, por este motivo, a higiene pessoal e os cuidados com os alimentos são sempre necessários.

Higiene da casa

Destino adequado dos dejetos, limpeza de banheiros com água sanitária ou similar.

QUE ALIMENTOS PODEM TRANSMITI-LA?

Praticamente todos os alimentos podem transmitir a doença. Leite, sorvetes, cremes, iogurtes e outros laticínios, constituem excelentes meios de transmissão (a bactéria chega a sobreviver dois meses na manteiga, por exemplo). A sobrevida da bactéria também é grande em ostras, mariscos e outros moluscos.

QUE TIPOS DE COMPLICAÇÕES PODEM SURGIR?

A complicação mais freqüente é a hemorragia intestinal (ocorre em 3% a 10% dos casos), podendo haver perfuração intestinal (3% dos casos). Esta última é a complicação mais temida, devido à sua gravidade, surgindo por volta do vigésimo dia da doença, particularmente nas formas graves e tardiamente diagnosticadas. Vários órgãos e tecidos podem ser atingidos por complicações da febre tifóide, no entanto, isso não ocorre de forma habitual e sim ocasionalmente.

UMA PESSOA PODE TRANSMITIR A FEBRE TIFÓIDE SEM MANIFESTAR A DOENÇA?

Sim, este é o chamado portador, o qual é definido como o indivíduo que após enfermidade clínica (com sintomas) ou subclínica (sem sintomas), continua eliminando bacilos por vários meses. Desempenha importante papel na manutenção e disseminação da doença, particularmente no caso de manipuladores de alimentos. Sabe-se que 2 a 5% dos pacientes após a cura se transformam em portadores (a maioria dos casos são mulheres adultas).

Distribuição e freqüência relativa da doença

A febre tifóide foi praticamente eliminada em países que alcançaram altos índices de saneamento ambiental. No Brasil, persiste de forma endêmica em algumas regiões, refletindo as condições de vida desses lugares. No estado de São Paulo, o coeficiente de incidência caiu vertiginosamente a partir da segunda metade da década de 70, quando atingia níveis em torno de 3 a 4 casos por 100.000 habitantes.

Na última década este índice tem se mantido sempre a baixo de 0,1. É de grande importância em nosso estado a ocorrência de casos "importados" de outras regiões do país relacionados, principalmente, a atividades profissionais, tendo os motoristas de caminhão se mostrado grupo de risco especial para a doença.

Fonte: www.eteavare.com.br

Febre Tifóide

A febre tifóide é uma doença infecciosa aguda causada pela bactéria Salmonella Typhi.

É doença de distribuição mundial, associada à baixos níveis sócio-econômicos relacionando-se com precárias condições de saneamento e de higiene pessoal e ambiental.

Agente Etiológico

Salmonella Typhi, bacilo gram negativo não esporulado.

Sintomas

Febre alta e duradoura, dor de cabeça, mal-estar, falta de apetite, obstipação intestinal ou diarréia.

Reservatório

O Homem doente ou portador.

Modo de Transmissão

Faz-se pelas mãos do doente ou portador assintomático e pela água e/ou alimentos contaminados.

É conhecida como doença das mãos sujas.

Período de Transmissibilidade

A transmissibilidade se mantém enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes ou urina, o que ocorre geralmente desde a 1ª semana da doença até o fim da convalescença.

Susceptibilidade e Resistência

A susceptibilidade é geral, sendo maior nos indivíduos com acloridria gástrica.

A imunidade adquirida após a infecção ou vacinação não é definitiva.

Tratamento

O tratamento é feito com antibióticos após coleta do material (sangue ou fezes) para coprocultura .

O paciente é considerado curado após três exames consecutivos negativos para a bactéria.

Contatos

Todos os contatos domiciliares de doentes ou portadores devem ser submetidos à exame (cultura de fezes para S. Typhi).

Observação: Os doentes que manipulam alimentos devem ser afastados dessa função até a alta (cura).

Medidas de Controle

Determinar a(s) provável(eis) fonte(s) de infecção e adotar condutas pertinentes.

Pesquisar a existência de casos semelhantes.

Afastar o paciente da manipulação de alimentos.

Orientar medidas de higiene principalmente em relação às mãos.

Fonte: www.saude.df.gov.br

Febre Tifóide

É uma doença infecciosa aguda, febril e de comprometimento sistêmico, causada por uma bactéria (Salmonella typhi) que é eliminada principalmente através das fezes, mas também pela urina de pessoas contaminadas (doentes ou portadores).

COMO SE ADQUIRE A FEBRE TIFÓIDE?

Ela é adquirida por via oral devido ao consumo de água ou alimentos contaminados, seja por falha (ou inexistência) de saneamento básico, falta de higiene pessoal ou preparo inadequado dos alimentos.

QUE ALIMENTOS PODEM TRANSMITI-LA?

Praticamente todos os alimentos podem transmitir a doença. Leite, sorvetes, cremes, iogurtes e outros laticínios, constituem excelentes meios de transmissão (a bactéria chega a sobreviver dois meses na manteiga, por exemplo).

A sobrevida da bactéria também é grande em ostras, mariscos e outros moluscos.

COMO A ÁGUA É CONTAMINADA?

A água pode ser contaminada em qualquer ponto do seu trajeto, desde o manancial até o domicílio.

No encanamento a contaminação pode ocorrer por rachaduras nos canos, pressão negativa devido a interrupções no fornecimento de água, poluição por água de superfície, fossas mal construídas e canos de esgoto deficientes.

A água do poço pode ser contaminada por falta de fechamento apropriado do mesmo, por águas de chuva que vêm pelo chão invadindo o poço caso ele tenha sido construído fora dos padrões adequados ou, ainda, por contaminação do lençol d'água.

Quando a cloração da água encontra-se adequada (quantidade de cloro e tempo suficiente de contato) não há perigo de infecção por Febre Tifóide.

COMO OS ALIMENTOS SÃO CONTAMINADOS?

Os alimentos podem ser contaminados de várias formas, entre as quais destacam-se: a água contaminada utilizada para irrigação, a utilização de fezes humanas como fertilizante, a manipulação por parte de doentes ou portadores com inadequados hábitos de higiene pessoal e o contato de insetos que atuam como vetores depositando os microorganismos nos alimentos.

QUAIS SÃO OS SINTOMAS?

Após um período de incubação (tempo decorrido entre a contaminação e o início dos sintomas) de mais ou menos 2 semanas, surge febre, geralmente alta, acompanhada de dor de cabeça, mal-estar geral, astenia (cansaço), aumento do baço e dor abdominal. Poderá ocorrer, sobretudo em crianças, diarréia, sendo freqüente, entretanto, a constipação intestinal (prisão de ventre).

Em alguns doentes nota-se o aparecimento de exantema (manchas ou pápulas) de 1 a 5 mm de diâmetro, em ombros, tórax e abdome, raramente envolvendo membros; são as roséolas tíficas. Pode-se observar também a presença da dissociação pulso-temperatura (freqüência de pulso normal em presença de febre elevada).

Atualmente este quadro clássico completo é de observação rara, sendo mais freqüente um quadro em que a febre é a manifestação mais expressiva (de início abrupto se repetindo por dias consecutivos), acompanhada por alguns dos sinais e sintomas citados anteriormente.

Como a doença tem uma evolução gradual (embora seja uma doença aguda), a pessoa afetada é muitas vezes medicada com antibiótico simplesmente por estar apresentando uma febre de etiologia não conhecida. Dessa forma, o quadro clínico não se apresenta claro e a doença deixa de ser diagnosticada precocemente.

QUE TIPOS DE COMPLICAÇÕES PODEM SURGIR?

A complicação mais freqüente é a hemorragia intestinal (ocorre em 3% a 10% dos casos), podendo haver perfuração intestinal (3% dos casos). Esta última é a complicação mais temida, devido à sua gravidade, surgindo por volta do vigésimo dia da doença, particularmente nas formas graves e tardiamente diagnosticadas.

Vários órgãos e tecidos podem ser atingidos por complicações da febre tifóide, no entanto, isso não ocorre de forma habitual e sim ocasionalmente.

QUE EXAMES CONFIRMAM A DOENÇA?

O diagnóstico laboratorial baseia-se no isolamento e identificação da Salmonella typhi, que rotineiramente, é feito através do sangue (Hemocultura) e das fezes (Coprocultura).

O exame de Reação de Widal, embora muito realizado em nosso meio, não é indicado atualmente, já que não é suficiente para confirmar ou descartar um caso consiste em contagem de anticorpos e não em isolamento do agente, podendo seu resultado sofrer interferência de uma série de fatores, o que dificulta sua interpretação.

QUAL É O TRATAMENTO?

O tratamento é quase sempre ambulatorial, reservando-se a internação para os casos de maior gravidade. Além do tratamento de suporte para se manter estável o estado geral do paciente, deve-se proceder ao tratamento específico com antibioticoterapia adequada, que é feita, preferencialmente, com Cloranfenicol, considerada a droga de primeira escolha em caso de febre tifóide.

Outros antimicrobianos, porém, podem ser escolhidos em casos de doenças que contra-indiquem o uso de Cloranfenicol ou no caso de resistência bacteriana.

UMA PESSOA PODE TRANSMITIR A FEBRE TIFÓIDE SEM MANIFESTAR A DOENÇA?

Sim, este é o chamado portador, o qual é definido como o indivíduo que após enfermidade clínica (com sintomas) ou subclínica (sem sintomas), continua eliminando bacilos por vários meses.

Desempenha importante papel na manutenção e disseminação da doença, particularmente no caso de manipuladores de alimentos. Sabe-se que 2 a 5% dos pacientes após a cura se transformam em portadores (a maioria dos casos são mulheres adultas).

OBSERVAÇÃO

A Febre Tifóide é uma doença de notificação compulsória e, portanto todo caso suspeito deve ser investigado por profissionais de Saúde Pública.

Fonte: www.saude.rj.gov.br

Febre Tifóide

A Febre Tifóide é uma doença contagiosa causada pela bactéria Salmonella typhi.

A febre tifóide é uma doença distinta e não relacionada com o Tifo, mas também é trasmitida pela a aproximação das pessoas infectadas.

Febre Tifóide
Salmonella Typhi

TRANSMISSÃO

É transmitida através da ingestão de alimentos ou água contaminada, o mais comum, ou então pelo contato direto com os portadores, através de um beijo por exemplo. Seja qual for a origem a única porta para a sua entrada é a via digestiva.

SINAIS E SINTOMAS

As bactérias são ingeridas e a partir do lúmen intestinal invadem um tipo especializado de célula do epitélio do órgão, a célula M, por mecanismos de endocitose ou invasão direta, passando depois à subserosa. Aí são fagocitadas por macrófagos, mas resistem à destruição intracelular. Como estas células linfáticas são altamente móveis, são transportadas para tecidos linfáticos por todo o corpo, como gânglios linfáticos, baço, fígado, pele e medula óssea. A sua disseminação é inicialmente pela linfa, e depois sanguínea.

Os primeiros sintomas, aumentando ao longo da primeira semana, são febre de cerca 40ºC, dores de cabeça, fadiga, bradicardia, e agitação durante o sono. Podem aparecer manchas rosa na pele. Após cerca de 3 semanas, o enfermo pode apresentar falta de apetite (anorexia), hemorragia nasal (epistaxe), diarréia e vómitos, esplenomegália, tosse, delírios e estado de torpor, surgindo depois quadros de septicemia, com possível choque séptico mortal.

Se não for tratada, a febre tifóide pode complicar-se em hemorragia ou até perfuração intestinal e inflamação da vesícula biliar. A mortalidade chega a 25% nos casos não tratados, sendo freqüentemente causada pela septicemia e choque (perda catastrófica da tensão arterial com isquémia fatal dos órgãos).

DIAGNÓSTICO

É feito por analise de amostras de sangue, fezes ou da medula óssea com um teste serologico de Widal (demonstração de anticorpos antissalmonela). 

TRATAMENTO

A febre tifóide deve ser tratada com antibióticos específicos. São tratadas as complicações de acordo com a sua condição, caso haja.

Os doentes que se tenham curado sem tratamento antibiótico devem ser isolados, já que mesmo curados podem tornar-se portadores do bacilo por meses, até mesmo anos. São-lhes administrados antibióticos que eliminam as bactérias remanescentes.

PREVENÇÃO

Além da vacinação, para evitar o contágio da febre tifóide é necessário tratar a água e os alimentos, controlar o lixo, observar boas condições de higiene e a boa alimentaçao. É importante no seguimento de qualquer epidemia identificar os portadores e eliminar as bactérias que transportam com antibióticos.

Por ser uma doença altamente contagiosa, normalmente isola-se o infectado, isolando assim também a doença em locais de prática clínica e de higiene adequada evitando sua proliferação através da água, um dos mais importantes vetores de contágio em todo mundo.

Fonte: www.vigilancia.bebedouro.sp.gov.br

Febre Tifóide

A febre tifóide é estimada por ter sido a causa de 21,6 milhões de doentes e 216.500 mortes globalmente em 2000, afetando todas as idades (1).

A incidência da doença vem decaindo significantemente, como resultado do fornecimento de água limpa e bons sistemas de tratamento de esgoto na Europa e Estados Unidos, desde o início do século 20, mas, ainda permanece um sério problema de saúde pública em países em desenvolvimento (2).

Nesses países é uma doença endêmica, particularmente, no Subcontinente Indiano, na América do Sul e Central e na África, com uma incidência (por 100.000 habitantes por ano) de 150 na América do Sul e 900 na Ásia.

A doença pode ser fatal se não tratada e mata cerca de 10% de todas as pessoas infectadas. É uma doença bacteriana aguda, de gravidade variável que se caracteriza por febre, mal-estar, cefaléia, náusea, vômito e dor abdominal, podendo ser acompanhada de erupção cutânea.

A via de transmissão é a fecal-oral e se transmite, na maioria das vezes, através de comida contaminada por portadores, durante o processo de preparação e manipulação dos alimentos. A água também pode ser um veículo de transmissão, podendo ser contaminada no próprio manancial (rio, lago ou poço) ou por ser tratada inadequadamente ou ainda por contaminação na rede de distribuição (quebra de encanamento, pressão negativa na rede, conexão cruzada).

Entre doentes curados, o número de portadores temporários é de 5 a 10%, e o de portadores crônicos, de 2 a 3%. O período de transmissibilidade dura enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou na urina, o que geralmente acontece desde a primeira semana de doença até a convalescença. Cerca de 10% dos doentes eliminam bacilos até três meses após o início do quadro clínico e 1 a 5% até um ano e provavelmente por toda a vida, são os portadores crônicos (3).

O agente etiológico da febre tifóide é uma bactéria com morfologia de bacilo Gram-negativo, móvel e anaeróbio facultativo, denominada Salmonella typhi, subespécie enterica sorotipo typhi, pertencente à família Enterobacteriaceae.

Como todas as bactérias Gram-negativas, elas têm lipopolissacarideo (LPS) que é um poderoso indutor de resposta imune, que leva à uma vasodilatação sistêmica e possível morte por choque séptico. Essa bactéria possui alta infectividade, baixa patogenicidade e alta virulência, o que explica a existência de portadores (fontes de infecção não doentes) que desempenham importante papel na manutenção e disseminação da doença na população (4).

HISTÓRICO

A bactéria que dá origem à febre tifóide foi descrita pela primeira vez em 1880 por Karl Joseph Elberth. A Salmonella typhi é também conhecida como bacilo de Elberth, assim chamado em homenagem ao seu descobridor. Em 1907, Mary Mallon (a original "Maria Tifóide") foi o primeiro portador a ser identificado após uma epidemia, nos Estados Unidos. A febre tifóide matou várias personagens famosas, incluindo o compositor Franz Schubert, o consorte da Rainha Vitória do Reino Unido, Alberto de Saxe-Coburg-Gotha e Wilbur Wright, um dos primeiros aviadores (5).

Os japoneses utilizaram a bactéria como arma biológica na Segunda Guerra Mundial, em ataque direto contra as forças russas.

Nos anos 70, foram observadas relações dessa bactéria com répteis. Desde então e até hoje, pesquisadores verificaram vários casos da doença que nasceram pelo contato com tartarugas verdes, fato que levou, em 1975, uma agência governamental americana, responsável pelo controle de qualidade de medicamentos e alimentos, a vetar a venda de tartarugas aquáticas menores que 10 centímetros, evitando assim que crianças pudessem colocá-las na boca e contrair a doença.

Apenas uma pequena porcentagem da doença está relacionada com répteis, a maior parte da transmissão se dá por alimentos. No Brasil, não são raros os casos de infecção alimentar causada por salmonela em restaurantes e presídios, devido à contaminação dos alimentos, que pode ter origem em um produto ou no processamento sem higiene da comida.

ETIOLOGIA, O PATÓGENO

O organismo causador da febre tifóide é uma bactéria denominada Salmonella enterica sorotipo typhi, pertencente à família Enterobacteriaciae, um patógeno estritamente adaptado ao homem (6). Uma doença similar, mais freqüentemente menos grave é causada pela Salmonella paratyphi A, B e algumas vezes C.

A Salmonella typhi distingue-se das outras salmonelas por sua estrutura antigênica, possuindo três tipos de antígenos de interesse para o diagnóstico:

Antígeno O: somático, presente em todas as espécies de salmonela, de natureza glicidolipídica, identificando-se com a endotoxina O, é termoestável e essencial à virulência. Para a S.typhi o antígeno somático específico de grupo é o "O9"

Antígeno H: flagelar, de natureza protéica, a composição e ordem dos aminoácidos da flagelina determinam a especificidade flagelar. No caso da S. typhi o antígeno flagelar é o "d". É termolábil.

Antígeno Vi: capsular, formado por um complexo glicidoproteíco. É termolábil. A S.typhi pode ou não possuir o antígeno Vi e este pode também ser encontrado na S. paratyphi e na S. dublin.

Cada um destes antígenos determina a formação de anticorpos aglutinadores específicos: anti-O , anti-H e anti-Vi.

A maioria das Salmonellas typhi isoladas de casos de febre tifóide têm uma cápsula polissacarídea (Vi), a qual está associada com o aumento da infectividade e virulência, mas cepas Vi-negativas podem também causar a doença (7).

Todos os tipos de Salmonella enterica têm dois grandes clusters de genes conhecidos como ilha de patogenicidade da Salmonella 1 (SPI-1) e ilha de patogenicidade da Salmonella 2 (SPI-2), que facilita a invasão e a sobrevivência da bactéria dentro das células hospedeiras. O genoma da Salmonella typhi contém também a SPI-7, a qual têm genes que codificam para a produção do polissacarídeo Vi, bem como, para muitos outros genes de função desconhecida (8).

TRANSMISSÃO E FATORES DE RISCO

Humanos são os únicos hospedeiros e reservatórios para Salmonella typhi. O patógeno pode sobreviver por dias em poças d´água e por meses em ovos contaminados e em ostras congeladas (9, 10, 11).

A dose infectante que está entre 1000 e 1 milhão de organismos dá-se via oral. A infecção é transmitida pela ingestão de comida ou água contaminada com fezes.

Desta forma, a falta de higiene na manipulação de alimentos e a contaminação da água com esgoto são fatores de risco para infecção. Outro fator de risco tem sido descrito na literatura, a infecção anterior por Helicobacter pylori, aumentando assim o risco para a infecção por Salmonella typhi, devido à redução da acidez gástrica (12, 13, 14).

O envolvimento de fatores genético do hospedeiro também tem sido implicado na patogênese da febre tifóide. Estudos em pacientes com febre tifóide no Vietnã têm sugerido um importante papel dos genes ligados ao HLA na suscetibilidade ou resistência para a infecção. HLA-DRB1*0301/6/8, HLA-DQB1*0201-3 e TNFA*2-308 (fator de necrose tumoral A*2-308) foram associados com a suscetibilidade para febre tifóide e HLA-DRQB1*04 e HLA-DQB1*0401/2 e TNFA*1(-308) foram associados com menor risco. HLA-DRB1*12 é associado com a proteção contra a forma mais grave da febre tifóide (15, 16).

PATOGÊNESE

A Salmonella typhi, diferente da Salmonella typhimurium, evita desencadear uma resposta infamatória precoce no intestino do hospedeiro, utilizando-se de uma aproximação sigilosa, seguida da colonização maciça dos tecidos do corpo (17).

Essa bactéria provavelmente invade a mucosa intestinal no íleo terminal através de células especializadas, conhecidas como células M (18). Desta forma, a bactéria adere à mucosa intestinal através da interação com um receptor epitelial, a proteína regulatória condutora transmembranica de fibrose cística (19). O passo inicial no processo infeccioso é a indução das células epiteliais pelo aumento dos níveis dos receptores de membrana, com aumento da ingestão bacteriana e translocação submucosal (20).

Estudos de Salmonella spp não-tifóide indicam que a invasão de células epiteliais ocorre através da atividade de proteínas obtidas dentro das células do hospedeiro através de um sistema de secreção tipo III, codificado na SPI-1 (21, 22). A formação de um nicho replicativo intracelular requer a atividade de SPI-1 (23), a qual é downregulada após poucas horas da invasão (24), seguida da atividade de um segundo sistema de secreção tipo III, codificado pela SPI-2 (25, 26).

A invasão bacteriana leva a infiltração de leucócitos do sangue periférico dentro da lâmina própria. Esse infiltrado é mediado pela secreção de citocinas das células epiteliais induzidas pelo LPS da bactéria, um componente da parede da célula de bactérias Gram-negativas. O LPS ativa fatores de transcrição em linfócitos através da sinalização do padrão Toll conhecido como complexo Toll-like receptor 4 (27). As bactérias invasoras são fagocitadas por macrófagos, os quais sofrem apoptose mediada por caspase1 induzida pela Salmonella (28).

As bactérias alcançam o tecido linfóide intestinal, e são levadas dentro dos nódulos mesentéricos, seguido do ducto torácico e então, para circulação geral.

Essa bacteremia primária resulta no organismo numa colonização do fígado, baço, medula e outras partes do sistema reticuloendotelial dentro de um período de 24 horas após sua ingestão, onde elas sobrevivem e se replicam nas células da linhagem monocítica (29). As bactérias retornam à corrente sanguínea, marcando assim o início da doença clínica (após um período de incubação de 8 – 14 dias) durante o qual o nível de bacteremia é sustentado.

RESPOSTA IMUNE

Salmonella é capaz de infectar uma grande variedade de células, incluindo células dendríticas (DCs) (30, 31) , macrófagos, hepatócitos, neutrófilos, colonócitos e outras células epiteliais.

A ativação de TLR4 em resposta ao LPS da Salmonella é essencial para indução da resposta do hospedeiro. Camundongos que perderam TLR4 apresentaram aumento da susceptibilidade à infecção. Citocinas tem papel crucial na iniciação e regulação da resposta imune inata e adaptativa contra Salmonella. Experimentos em cultura de tecido, células primárias ou derivadas de medula óssea demonstaram que Salmonella pode desencadear a síntese de citocinas e quimiocinas nas células epiteliais, macrófagos e DCs.

Enquanto IFN-gama, IL-12, TNF-alfa ,IL-18, TGF-beta e CCL2 tem efeito protetor durante a infecção por Salmonella, IL-4 e IL-10 interfere na resposta do hospedeiro. IL-12 produzida por células apresentadoras de antígenos (APCs), tais como, macrófagos e DCs, induzem produção de IFN-gama por células NK e células T o qual aumenta a produção de IL-12 em APCs. IFN-gama aumenta a atividade antimicrobiana em macrófagos, células NK e neutrófilos. Contudo, o efeito protetor exercido por IL-12 e IL-23 contra Salmonella é independente da indução de IFN-gama.

Um possível mecanismo independente de IFN-gama poderia ser o aumento de TNF-alfa, fator estimulante de colônia macrófago-granulócito e IL-17 por IL-23 levando à morte bacteriana e aumento da produção de óxido nítrico por macrófagos. IFN-gama, TNF-alfa e IL-12 têm sido demonstrados serem cruciais para resistência contra Salmonella.

O IFN-gama é importante para o controle da replicação bacteriana na fase precoce da infecção, mas não é suficiente para erradicar a bactéria. TNF-alfa aumenta a atividade microbicida sinergicamente com IFN-gama e desencadeia a produção de óxido nítrico. Neutralização de IFN-gama resulta na diminuição de morte da Salmonella, enquanto neutralização de TNF-alfa resulta no aumento da replicação bacteriana (32, 33, 34).

HISTOPATOLOGIA DA FEBRE TIFÓIDE

Caracterizada por enterocolite difusa associada com hipertrofia, necrose do tecido linfóide mesentérico e intestinal. A hipertrofia é marcada, fazendo os tecidos linfóides destacarem-se da mucosa circundante.

Essa resposta inflamatória aguda é seguida por isquemia e necrose, ulceração da Placa de Peyer´s e em casos mais graves, resulta em perfuração. A hemorragia é causada pelo rompimento dos vasos sanguíneos (resultado da necrose das vênulas e capilares) por processo ulcerativo nas Placas de Peyer´s.

O estudo histopatológico da febre tifóide demonstra que Placa de Peyer´s e folículos linfóides solitários tornam-se protuberantes pelo acúmulo de macrófagos e linfócitos. Células inflamatórias similares podem ser vistas em tecido linfático e circundante da parede do intestino. No fígado, baço e medula óssea, nódulos tifóides formam coleções de macrófagos e linfócitos, algumas vezes com necrose central (35).

ÓRGÃOS-ALVO

Os principais órgãos-alvo afetados na febre tifóide são: fígado, baço e trato gastrointestinal. Cerca de 80% dos pacientes tem hepatoesplenomegalia e 60% dos pacientes tem alguma anormalidade nos teste de funções do fígado (aumento de AST, hiperbilirubinemia).

Febre tifóide pode ser considerada entre umas das etiologias que podem levar a formação de granulomas em vários órgãos (36).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Primeiramente deve-se fazer o isolamento e identificação do agente etiológico nas diferentes fases clínicas, a partir de sangue (hemocultura, mais indicada nas duas primeiras semanas), fezes (coprocultura, com maior positividade da segunda à quinta semana), aspirado molecular (mielocultura, cuja positividade ocorre durante todo o período da doença) e urina (urocultura).

A Reação de Widal (consiste na pesquisa qualitativa e quantitativa de anticorpos específicos (os anticorpos O e H) no soro dos pacientes, através de testes de aglutinação de suspensões antigênicas preparadas com S.typhi.

Os resultados são expressos pela diluição máxima do soro capaz de promover aglutinação), com pouco valor epidemiológico, pode ter os resultados influenciados por vacinação prévia, pela cepa de salmonela utilizada para produção do reativo e pela padronização da titulagem (37).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Os sintomas são inespecíficos, especialmente na fase inicial.

As principais patologias que entram no diagnóstico diferencial são: febre paratifóide A e B; septicemia de outras etiologias; toxoplasmose; leptospirose septicêmica; esquistossomose aguda ou toxêmica; riquetsioses (tifo); meningites; tuberculose miliar, malária, brucelose, linfomas e outras. Dados epidemiológicos do paciente podem auxiliar no diagnóstico (3).

TRATAMENTO

Cloranfenicol, amoxicilina ou TMP-SMX (Trimetoprim/Sulfametoxazol) são eficazes na maioria dos casos. Derivados das quinolonas (fluoroquinolonas) e a terceira geração de cefalosporinas também são muito eficazes, contudo, as cepas isoladas devem ser testadas quanto à resistência aos antibióticos.

Colecistectomia freqüentemente soluciona o problema de portador permanente. Medicamentos obstipantes ou laxantes não devem ser usados (38).

Recomenda-se repouso e dieta conforme a aceitação do paciente, devendo-se evitar alimentos hipercalóricos ou hiperlipídicos.

VACINAS

As vacinas atualmente disponíveis contra a febre tifóide apresentam baixa eficácia e não devem ser recomendadas de forma indiscriminada.

Quando o risco de infecção é muito elevado, a utilização de uma das vacinas, como medida complementar, deve ser avaliada individualmente após consulta médica. Indivíduos, portadores de doenças crônicas intestinais, gastrectomizados, com diminuição da acidez gástrica, em uso de antibióticos ou imunodeficientes, têm um risco maior de adquirir a doença (39, 40).

Vacinas contra a febre tifóide:

Inativada, contendo polissacarídeo Vi, subcutânea, dose única, com eficácia de 64-72%.

Atenuada, contendo bactérias da cepa Ty21a,oral, 3 ou 4 doses,com intervalo de um dia,com eficácia de 40-90%.

Vi conjugada com eficácia de 91.1%.

Contra-indicações

Pessoas com antecedentes de reação alérgica à vacina contra a febres tifóides não devem receber a dose subseqüente. É prudente adiar a vacinação de pessoas com febre (até que esta desapareça), casos de doenças agudas ainda sem diagnóstico e doenças crônicas descompensadas.

Como regra geral, gestantes e imunodeficientes (AIDS, infecção pelo HIV, neoplasias ou em uso de corticoterapia, quimioterapia ou radioterapia) não podem utilizar vacinas vivas atenuadas, portanto não devem usar a vacina oral contra a febre tifóide. O uso de antibióticos ou drogas antimaláricas (proguanil e mefloquina) pode reduzir a eficácia da vacina oral.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Fonte: www.fm.usp.br

Febre Tifóide

A febre tifóide é uma doença infecciosa aguda, transmissível, de caráter endêmico e, esporadicamente, epidêmico, causada por uma bactéria Gram-negativa do gênero Salmonella (Salmonella enterica sorotipo typhi).

A ocorrência desta enfermidade guarda relação direta com as condições sócio-econômicas e sanitárias desfavoráveis, principalmente no que diz respeito ao saneamento básico, distribuição e armazenamento de água. A transmissão se faz por via oral, através da ingestão de água e alimentos contaminados por fezes de pessoas doentes e portadores assintomáticos.

No Estado do Amazonas, os fatores epidemiológicos relevantes são: viagens prolongadas de barco, ingestão da água dos rios (sem tratamento prévio) e os alagamentos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O quadro clínico da febre tifóide se divide classicamente em quatro septenários, que correspondem a três fases bem distintas:

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

Corresponde à primeira semana de doença, manifestando um quadro febril de evolução progressiva, atingindo altas temperaturas ao final deste período. Este quadro se acompanha de cefaléia importante, mal-estar geral, astenia, anorexia, mialgia, prostração, dor abdominal difusa e vômitos;

PERÍODO DE ESTADO

Corresponde à segunda e terceira semanas de evolução. Neste período, ocorre intensificação da sintomatologia anterior, especialmente a febre e as manifestações digestivas. O paciente desenvolve um quadro de toxemia, acompanhado de prostração, desidratação, torpor, olhar inexpressivo (olhar tífico), obstipação intestinal alternada com diarréia líquida esverdeada, icterícia, hepatoesplenomegalia, meteorismo, borborigmo e dor abdominal;

PERÍODO DE CONVALESCENÇA OU DECLÍNIO

Corresponde à quarta semana de evolução. O quadro febril tende a diminuir progressivamente, bem como os demais sintomas, e o paciente entra na fase de recuperação clínica.

É importante lembrar que nem sempre a febre tifóide acontece na sua forma clássica ou com a evolução esperada. Muitas vezes, em nosso serviço, a simples presença de síndrome febril indiferenciada sub-aguda, com fortes dados epidemiológicos, faz-nos iniciar terapêutica específica, enquanto se aguarda o resultado da cultura. Outras formas inespecíficas de apresentação da doença são síndrome febril ictérica aguda e/ou síndrome febril hemorrágica aguda.

As complicações da febre tifóide são raras, mas podem acontecer durante o período de estado, como resultado do processo séptico.

As principais intercorrências, observadas em aproximadamente 10% dos pacientes acometidos, são a enterorragia e a perfuração intestinal. A enterorragia ocorre principalmente na região ileocecal, podendo determinar sangramentos discretos e até quadro de hemorragia intensa com falência hemodinâmica.

Os quadros mais graves geralmente representam uma maior susceptibilidade individual e também demora no diagnóstico e tratamento específicos. A perfuração intestinal representa uma progressão do quadro de enterorragia, acometendo preferencialmente a região do íleo terminal. Manifesta-se por dor intensa na fossa ilíaca direita, acompanhada dos sinais clássicos de irritação peritoneal, hipotensão e taquicardia.

Outras complicações mais raras da febre tifóide são os abscessos viscerais, colecistite acalculosa, pancreatite, bronquite, pneumonia, miocardite, pielonefrite, artrite e osteomielite.

A recaída é um evento que pode acometer até 10% dos pacientes infectados e traduz, em última análise, período insuficiente de tratamento ou sub-dosagem antibiótica (com persistência de bactérias viáveis nos linfonodos mesentéricos e na vesícula biliar), ou resistência antimicrobiana da bactéria à droga utilizada.

Caracteriza-se pela recrudescência da sintomatologia após duas semanas do desaparecimento da febre.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Em relação aos exames inespecíficos, algumas peculiaridades podem ser observadas na febre tifóide:

Hemograma

Na fase inicial da doença, pode-se observar leucopenia, neutropenia, linfocitose relativa, anemia moderada e plaquetopenia

O surgimento de leucocitose e neutrofilia, associados à piora clínica ao final do período de estado, sugere alguma das complicações anteriormente discutidas

O surgimento de leucopenia após o início do tratamento com cloranfenicol pode sugerir aplasia medular farmacotóxica, indicando a substituição da droga

Bioquímica do sangue

As transaminases podem estar moderadamente elevadas (raramente ultrapassando 500U/l), assim como as enzimas de colestase (FAL e ãGT); bilirrubina total aumentada às custas da fração direta, traduzindo uma hepatite trans-infecciosa.

O diagnóstico específico da febre tifóide baseia-se sempre no isolamento da bactéria:

Hemocultura

Tem alta sensibilidade, principalmente durante a primeira semana de infecção; deve ser solicitada obrigatoriamente para todos os casos suspeitos, independente da fase em que se encontre; sugerimos a coleta de pelo menos duas amostras antes de se iniciar a antibioticoterapia;

Coprocultura

Tem maior sensibilidade a partir da terceira semana de infecção; é particularmente importante no pós-tratamento a fim de se identificar o estado de portador crônico;

Mielocultura

É o método de maior sensibilidade para o isolamento de salmonela e se mantém positiva mesmo quando do uso prévio de antimicrobianos; por ser um método mais invasivo, está indicada para o diagnóstico de pacientes que referem uso de antimicrobianos previamente ou pacientes cuja hemocultura e coprocultura não foram conclusivas e ainda há forte suspeita de febre tifóide.

Deve-se insistir sempre no isolamento da bactéria, pois ainda é o padrão-ouro no diagnóstico desta doença, em nosso meio, além de proporcionar realização do antibiograma, com vistas à vigilância de bactérias resistentes às drogas habitualmente utilizadas.

Outro método auxiliar para o diagnóstico da febre tifóide é a reação sorológica de Widal, que quantifica as aglutininas contra os antígenos O (somático) e H (flagelar) da Salmonella typhi e da Salmonella paratyphi. Porém, como nos encontramos em área endêmica para esta doença, é possível a ocorrência de falso-positivos, com relativa freqüência. O que se recomenda é que sejam coletadas amostras pareadas para análise a partir da segunda semana, e que se considerem anormais os títulos maiores que 1:100 e a conversão sorológica (aumento da titulação) entre as duas coletas.

TRATAMENTO

O tratamento e seguimento dos pacientes com febre tifóide devem ser realizados, sempre que possível, em nível ambulatorial. No entanto, pacientes com quadro toxêmico, vômitos ou diarréia persistente (dificultando absorção oral de antimicrobianos), leucopenia abaixo de 2.000/mm3, instabilidade hemodinâmica, sinais de complicação, crianças, grávidas e idosos devem ser hospitalizados até a melhora clínica significativa, podendo completar posteriormente o seguimento em nível ambulatorial.

A terapêutica específica da febre tifóide deve ser iniciada tão logo os dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais sugiram o diagnóstico e que se tenha coletado os materiais para estudo bacteriológico. O tratamento específico é feito com antimicrobianos.

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PARA FEBRE TIFÓIDE

DROGA POSOLOGIA TEMPO COMENTÁRIOS
Cloranfenicol 50mg/kg/dia VO ou IV 6/6h enquanto houver febre e 25mg/kg/dia por mais 14 dias depois de cessada a febre 21dias Droga de primeira escolha; preferir a VO; suspender se leucócitos<2.000 céls/mm3
Amoxacilina 50-75mg/kg/dia VO 8/8h 14 dias Boa absorção VO e eficácia; pode ser usada em grávidas
Sulfametoxazol+Trimetoprim 7-10mg/kg/dia de trimetoprim VO 12/12h 14 dias Eficácia razoável; droga de segunda escolha
Ceftriaxona 50-100mg/kg/dia IV 12/12h (máximo 4g/dia) 10-14 dias Indicada em casos graves ou c/ resistência confirmada
Ciprofloxacina 500mgVO 12/12h

200-400mg IV 12/12h

10-14 dias Indicada em casos graves ou c/ resistência confirmada (segunda opção)

A terapêutica inespecífica é também de fundamental importância para a evolução favorável do quadro clínico.

Os pacientes devem ser orientados a seguir dieta branda, pobre em resíduos e aumentar a ingestão de líquidos usuais ou soro de reidratação oral, além de repouso e sintomáticos para o alívio da febre e das dores. Em pacientes internados, deve-se observar a necessidade de suplementar a hidratação e nutrição por via parenteral e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos.

Nos quadros mais exuberantes, deve-se estar sempre atento às complicações, para detecção e intervenção precoces. Na presença de enterorragia, além do tratamento específico por via parenteral, deve-se instituir dieta zero, reposição da volemia e, quando necessário, transfusão de concentrado de hemácias.

No caso de perfuração intestinal, além dos cuidados acima, deve-se encaminhar o paciente para tratamento cirúrgico e ampliar a terapia antimicrobiana para cobrir a flora entérica da seguinte maneira:

Pacientes em uso de cloranfenicol, associar gentamicina (3-5mg/kg/dia ou 240mg/dia IV 1x/dia) para cobrir Gram-negativos;

Pacientes em uso de ceftriaxona ou ciprofloxacina, associar metronidazol (30mg/kg/dia ou 500mg IV 8/8h) para cobrir anaeróbios.

Os critérios de alta hospitalar são: ausência de febre por 48 horas, melhora significativa dos sintomas e ausência de complicações. O critério de cura é a negativação de duas coproculturas (com uma semana de intervalo entre elas), após término da terapia antimicrobiana.

Fonte: www.fmt.am.gov.br

Febre Tifóide

A febre tifóide é uma doença grave, produzida pela bactéria Salmonella typhi. Evolui, geralmente, num período de quatro semanas. Do momento em que a pessoa adquire a infecção até o aparecimento dos primeiros sintomas, decorrem de cinco a 23 dias (período de incubação). A fonte de infecção é o doente, desde o instante em que ingeriu os bacilos até muitos anos depois, já que os bacilos persistem em suas fezes.

A febre paratifóide é mais rara que a tifóide.

Produzida pela Salmonella paratyphi dos tipos “A”, “B” ou “C”, sua fonte de infecção é a mesma da febre tifóide: doentes e portadores.

Febre Tifóide
Salmonella typhi (Febre Tifóide)

Como se contrai

A doença se transmite pelas descargas do intestino (fezes), que contaminam as mãos, as roupas, os alimentos e a água. O bacilo tifóide é ingerido com os alimentos e a água contaminada.

O que causa

A doença se manifesta pelos seguintes sintomas: dor de cabeça, mal-estar, fadiga, boca amarga, febre, calafrios, indisposição gástrica, diarréia e aumento do baço.

Como evitar

Destinar convenientemente os dejetos humanos em fossas ou redes de esgotos;

Tratar a água;

Combater as moscas;

Efetuar exame e vacinação e promover a educação sanitária dos manipuladores de alimentos;

Examinar os convalescentes para a descoberta de portadores;

Higienizar os alimentos;

Vacinar os indivíduos preventivamente.

O diagnóstico é feito pelo exame de sangue e pelas pesquisas de bacilos nas fezes.

O tratamento é à base de clorafenicol. A incubação da paratifóide “A” varia de quatro a dez dias, enquanto a paratifóide “B” manifesta-se em menos de 24 horas.

A paratifóide “B” resulta de envenenamento alimentar e caracteriza-se por náuseas, vômitos, febre, calafrios, cólicas,
diarréias e prostração.

As medidas preventivas da febre paratifóide, bem como o tratamento específico, são as mesmas da febre tifóide.

Fonte: www.copasa.com.br

Febre Tifóide

Salmonella typhi/Febre Tifóide

Descrição da doença

A febre tifóide é uma doença bacteriana aguda, de gravidade variável que se caracteriza por febre, mal-estar, cefaléia, náusea, vômito e dor abdominal, podendo ser acompanhada de erupção cutânea.

É uma doença endêmica em muitos países em desenvolvimento, particularmente, no Subcontinente Indiano, na América do Sul e Central, e África, com uma incidência (por 100.000 habitantes por ano) de 150 na América do Sul e 900 na Ásia.

A doença pode ser fatal se não tratada e mata cerca de 10% de todas as pessoas infectadas.

Agente etiológico

É causada pela Salmonella Typhi, subespécie enterica sorotipo Typhi (S. Typhi), que é um patógeno especificamente humano.

É uma bactéria com morfologia de bacilo Gram negativo, móvel, pertencente à família Enterobacteriaceae.

Possui alta infectividade, baixa patogenicidade e alta virulência, o que explica a existência de portadores (fontes de infecção não doentes) que desempenham importante papel na manutenção e disseminação da doença na população.

Distingue-se das outras salmonelas por sua estrutura antigênica, possuindo três tipos de antígenos de interesse para o diagnóstico:

Antígeno O

Somático, presente em todas as espécies de salmonela, de natureza glicidolipídica, identificando-se com a endotoxina O, é termoestável e essencial à virulência. Para a S.Typhi o antígeno somático específico de grupo é o "O9";

Antígeno H

Flagelar, de natureza protéica, a composição e ordem dos aminoácidos da flagelina determinam a especificidade flagelar. No caso da S. Typhi o antígeno flagelar é o "d". É termolábil.

Antígeno Vi

Capsular, formado por um complexo glicidoproteíco. É termolábil. A S.Typhi pode ou não possuir o antígeno Vi e este pode também ser encontrado na S. Paratyphi e na S. Dublin.

Cada um destes antígenos determina a formação de anticorpos aglutinadores específicos: anti-O , anti-H e anti-Vi.

A S. Typhi é bastante resistente ao frio e ao congelamento, resistindo também ao calor de 60 ° C por uma hora. É pouco resistente à luz solar. Conserva sua vitalidade em meio úmido e sombrio e na água. É bastante sensível ao hipoclorito, motivo pelo qual a cloração da água é suficiente para sua eliminação.

Modo de transmissão

A via de transmissão é a fecal-oral.

Se transmite, na maioria das vezes, através de comida contaminada por portadores, durante o processo de preparação e manipulação dos alimentos.

A água também pode ser um veículo de transmissão, podendo ser contaminada no próprio manancial (rio, lago ou poço) ou por ser tratada inadequadamente ou ainda por contaminação na rede de distribuição ( quebra de encanamento, pressão negativa na rede, conexão cruzada). Entre doentes curados, o número de portadores temporários é de 5 a 10%, e os de portadores crônicos, de 2 a 3%.

O período de transmissibilidade dura enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou na urina, o que geralmente acontece desde a primeira semana de doença até a convalescença. Cerca de 10% dos doentes eliminam bacilos até 3 meses após o início do quadro clínico e 1 a 5% até 1 ano e provavelmente por toda a vida, são os portadores crônicos.

A ocorrência de patologia da vesícula biliar aumenta a probabilidade de eliminação crônica da S. Typhi, sendo mais comum em mulheres acima dos cinqüenta anos.

Período de incubação

Em geral é de 1 a 3 semanas, em média 2, podendo ser curto como três dias e longo até 56 dias em função da dose infectante e da facilidade de proliferação do agente em determinados alimentos.

Em alguns alimentos contaminados pode ocorrer multiplicação da S. Typhi, o que explicaria, nestes casos, períodos de incubação relativamente menores.

Conduta médica e diagnóstico

A) A anamnese deve investigar a história e período de ingestão de alimentos, e verificar os sinais e sintomas clínicos.

Após o período de incubação surge de forma gradual a febre, dor de cabeça, mal estar geral, dor abdominal e falta de apetite.

Durante 1 a 2 semanas a febre se mantém alta (39 a 40 º C) e cerca de 10% dos casos apresentam manchas avermelhadas no tronco (roséola tífica). Nesta fase da doença a obstipação intestinal é mais freqüente do que a diarréia, porém à medida que aumenta o comprometimento intestinal pode surgir diarréia com sangue.

B) Os exames laboratoriais se baseiam fundamentalmente no isolamento do agente etiológico no sangue, na primeira semana de doença ou nas fezes, a partir da segunda semana. Também, as provas sorológicas, como a reação de Widal, podem se úteis no diagnóstico, havendo, no entanto, necessidade de se colher duas amostras, uma na fase inicial da doença e outra após duas semanas. O uso indiscriminado de antibióticos pode interferir tanto no resultado das culturas como também nas provas sorológicas. C. o diagnóstico diferencial não é fácil, devido aos sintomas inespecíficos, especialmente na fase inicial.

As hipóteses diagnósticas para esses casos são inúmeras, devendo o médico pensar em febre tifóide, quando diante de quadros de febre de início insidioso e persistente e sem sinais de localização.

As principais patologias que entram no diagnóstico diferencial são: febre paratifóide A e B; septicemia de outras etiologias; toxoplasmose; leptospirose septicêmica; esquistossomose aguda ou toxêmica; riquetsioses (tifo); meningites; tuberculose miliar, malária, brucelose, linfomas e outras. Dados epidemiológicos do paciente podem auxiliar no diagnóstico.

Tratamento

A droga de primeira escolha é cloranfenicol.

Colicistectomia freqüentemente soluciona o problema de portador permanente (mais detalhes ver Manual de Febre Tifóide).

As manifestações gerais devem ser avaliadas e tratadas, se necessário. Medicamentos obstipantes ou laxantes não devem ser usados. É fundamental o acompanhamento da curva térmica do paciente para orientar a duração da antibióticoterapia.

Recomenda-se repouso e dieta conforme a aceitação do paciente, devendo-se evitar alimento hipercalóricos ou hiperlipídicos.

Complicações

Várias complicações podem surgir, particularmente na doença não tratada.

Três a 20% dos casos podem apresentar recaída que parece estar associada à antibióticoterapia inadequada.

Outras complicações relativamente freqüentes são a enterorragia e a perfuração intestinal.

Como em qualquer doença que evolui com septicemia, na febre tifóide podem surgir complicações em qualquer órgão.

A letalidade atual da doença em países desenvolvidos é menor que 1%, no entanto, algumas regiões continuam apresentando índices tão altos quanto 10%, relacionada à demora no diagnóstico e instituição do tratamento adequado.

Distribuição e freqüência relativa da doença

A febre tifóide foi praticamente eliminada em países que alcançaram altos índices de saneamento ambiental.

No Brasil, persiste de forma endêmica em algumas regiões, refletindo as condições de vida desses lugares.

No estado de São Paulo, o coeficiente de incidência caiu vertiginosamente a partir da segunda metade da década de 70, quando atingia níveis em torno de 3 a 4 casos por 100.000 habitantes. Na última década este índice tem se mantido sempre a baixo de 0,1. É de grande importância em nosso estado a ocorrência de casos "importados" de outras regiões do país relacionados, principalmente, a atividades profissionais, tendo os motoristas de caminhão se mostrado grupo de risco especial para a doença.

Conduta epidemiológica

1) notificação do caso

Todo caso suspeito ou surto deve ser imediatamente notificado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Municipal, Regional ou Central para que sejam desencadeadas as medidas as de controle bem como as necessárias à identificação do agente etiológico. O Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo mantém uma Central de Vigilância, funcionando ininterruptamente que além de receber notificações pode orientar quanto a medidas a serem adotadas, através do telefone 0800-55-54-66;

2) cuidados com o doente

O doente deve ser mantido em condições tais que garantam o isolamento entérico até o final do tratamento e pesquisar-se a condição de portador no final deste. Para tanto, deve-se realizar 3 coproculturas em dias consecutivos, 30 dias após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias após a suspensão do uso do antibiótico

3) vacinação de grupos de risco

A vacinação de rotina contra a febre tifóide é indicada apenas a grupos populacionais de risco elevado para a doença em função de suas atividades profissionais ou a indivíduos que por motivo de viagem ingressem em áreas de alta endemicidade. No estado de São Paulo, a vacina contra a febre tifóide vem sendo usada sistematicamente em trabalhadores de companhias de saneamento que entram em contato com esgoto. Não existe indicação de vacinação na ocorrência de catástrofes ou calamidades públicas como enchentes ou terremotos.

4) cuidados com os comunicantes do caso

Os comunicantes devem ser mantidos sob vigilância avaliando-se o surgimento de manifestações clínicas durante o período de incubação da doença (até 3 semanas da possível contaminação).

Conduta sanitária e educativa

1) inspeção sanitária em estabelecimentos fechados, como escolas, presídios, asilos, etc., e restaurantes ou cozinhas, bares, hotéis, etc., quando os surtos tiverem essa fonte comum. A coleta de alimentos é importante para identificação da fonte de infecção

2) medidas de educação sobre higiene pessoal, controle de portadores, eliminação de portadores da manipulação de alimentos, resfriamento rápido de alimentos em porções pequenas. Intenso cozimento de alimentos, leite pasteurizado

3) medidas de saneamento básico como água tratada e protegida, destino adequado dos esgotos e resíduos sólidos, controle de moscas.

Conduta laboratorial

Os procedimentos de investigação laboratorial para diagnóstico da doença:

A. Para caso suspeito de febre tifóide:

Deve ser coletada mais de uma amostra de fezes, entre a 2a e 4a semanas da doença, com intervalo semanal, aumentando a possibilidade de positividade do exame.

Isolamento e diagnóstico do agente patógeno:

Hemocultura

É o principal exame para o diagnóstico da febre tifóide.

Em adulto não tratado, as porcentagens de positividade da hemocultura são:

90% durante a 1a semana,

75% durante a 2 a semana,

40% durante a 3 a semana e

10% durante a 4 a semana.

Coleta do sangue e encaminhamento do material:

A anti-sepsia da pele deve ser rigorosa.

As coletas serão efetuadas, de preferência, no momento em que a curva térmica apresenta ascensão e a primeira amostra, se possível, antes da administração de antibióticos.

Coletar 3 amostras, com intervalo de 30 minutos entre cada uma, sendo a quantidade de sangue de 10 a 20 ml para o adulto e 3 a 5 ml para a criança.

Semeadura

Meio líquido nutritivo: inocula-se numa proporção de 10% de sangue total para volume do meio.

Caldo biliado: adicionar ao volume do meio, o coágulo decorrente da coleta de 3 a 5 ml de sangue. O soro será aproveitado para a Reação de Widal.

Os frascos semeados são mantidos em estufa, 35 a 37oC, até o momento de encaminhá-los ao laboratório, devidamente lacrados e identificados, devendo chegar ao laboratório em até 24 horas após a coleta.

Coprocultura

Coleta, conservação e transporte de amostras

a) Coleta de swab fecal: a coleta das fezes deverá ser efetuada com swab fecal, utilizando como meio de transporte o Cary-Blair.

Procedimentos:

Recomenda-se que colete as fezes em frascos de boca larga e limpos (de preferência esterilizados em forno Pasteur ou fervidos). Não utilize substâncias químicas na desinfecção destes frascos;

Coloque o swab no frasco contendo as fezes e, realizando movimentos circulares, embeba-o com a matéria fecal;

Coloque o swab em tubos contendo o meio de transporte Cary-Blair;

O transporte será realizado à temperatura ambiente e recomenda-se que o material coletado seja encaminhado ao laboratório dentro de 24 a 72 horas após a coleta.

b) Coleta das amostras de fezes "in natura"

Colete as fezes (3 a 5 g) em frascos de boca larga e limpos (como descrito acima);

Identifique as amostras e encaminhe-as ao laboratório dentro de 2 horas, após a coleta, se mantidas à temperatura ambiente, ou até 5 horas, se mantidas sob refrigeração.

Método Indireto: Sorodiagnóstico

Reação de Widal: Consiste na pesquisa qualitativa e quantitativa de anticorpos específicos (os anticorpos O e H) no soro dos pacientes, através de testes de aglutinação de suspensões antigênicas preparadas com S. Typhi. Os resultados são expressos pela diluição máxima do soro capaz de promover aglutinação.

Coleta do sangue para a reação de Widal: coletar 5 ml de sangue usando os mesmos procedimentos de coleta da hemocultura. O soro deverá ser encaminhado ao laboratório, o mais breve possível, à temperatura de 4oC, no período máximo de 48 horas.

As coletas de sangue deverão ser realizadas no mínimo 2 vezes, na fase inicial e outra 4a semana da doença, para que se possa avaliar ascensão de anticorpos.

Os resultados do sorodiagnóstico devem ser interpretados em função da curva das aglutininas, pois:

Classicamente no curso da febre tifóide, os anticorpos O aparecem perto do 8o dia, atingindo um título médio de 1/400 e desaparecendo rapidamente após a cura clínica;

Os anticorpos H aparecem um pouco mais tarde, em torno do 10-12o dia, atingindo rapidamente um título mais elevado, de 1/800 a 1/1600; esse título cai nas semanas que seguem à cura clínica, mas se mantém em título baixo, de 1/100 a 1/200, durante meses e até anos após a cura.

Os resultados do sorodiagnóstico devem ser interpretados com cuidado e podem apenas orientar o diagnóstico etiológico.

É preciso também observar que:

As respostas em anticorpos variam de um indivíduo a outro;

As respostas sorológicas não são sempre típicas;

A terapêutica pode interferir sobre a produção de anticorpos; e,

A produção de anticorpos é freqüentemente fraca se a infecção é transitória e localizada no tubo digestivo.

Como em toda reação sorológica, a curva do título das aglutininas de dois exames sucessivos tem muito mais valor do que um resultado isolado. Ela permite concluir que o paciente "produz anticorpos contra um agente infeccioso possuindo antígenos idênticos ou semelhantes àqueles que foram utilizados para preparar as suspensões antigênicas".

B. Para detecção de portador de S. Typhi:

A coprocultura é o único método que permite detectar o estado de portador.

Doente tratado e clinicamente curado que não manipula alimentos: coletar, no mínimo, 3 amostras de fezes com intervalo não inferior a 24 horas entre as mesmas, 30 dias após o início dos sintomas e no mínimo 7, após o término da antibioticoterapia.

Doente tratado e curado, manipulador de alimentos: coletar, no mínimo, 7 amostras de fezes em dias seqüenciais, 30 dias após o início dos sintomas e no mínimo 7, após o término da antibioticoterapia.

Pesquisa de portador crônico entre manipuladores de alimentos (responsável pela contaminação de alimentos que infectaram as pessoas que adoeceram): coletar, no mínimo, 7 amostras de fezes em dias seqüenciais.

Quando se constata pelo menos uma coprocultura, positiva orienta-se o tratamento e cuidados de higiene, bem como o afastamento de atividades que ofereçam risco à família e à comunidade, com posterior realização de outra série de coproculturas, conforme descrito acima, a fim de evitar a disseminação das salmonelas.

Todos os laboratórios (privados, municipais ou estaduais, incluindo os da rede do Instituto Adolfo Lutz) que realizam hemocultura e coprocultura, podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella:

A) Isolamento da bactéria:

Os meios de cultura utilizados para semeadura da amostra biológica recebida, dependem da padronização de cada laboratório.

Basicamente são empregados:

Meio líquido de enriquecimento para Salmonella

Placas de meio diferencial e seletivo.

B) Confirmação do gênero Salmonella:

As colônias suspeitas são repicadas em meio presuntivo para enterobactérias para verificar os caracteres bioquímicos essenciais

Aglutinação em lâmina com anti-soros polivalentes para Salmonella (somático e flagelar)

C) Caracterização sorológica e bioquímica de Salmonella:

As cepas isoladas devem ser encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz-SP, Divisão de Biologia Médica - Seção de Bacteriologia.

A análise antigênica das cepas é realizada por testes de aglutinação, utilizando anti-soros monovalentes somáticos e flagelares, específicos para Salmonella.

A associação dos antígenos determinados permite a identificação do sorotipo em estudo. Além disso realiza-se a caracterização bioquímica específica para a S. Typhi.

Observação.: O Instituto Adolfo Lutz (SP) e a Fundação Osvaldo Cruz (RJ) são os dois laboratórios, no Brasil, que realizam a caracterização sorológica de cepas de Salmonella sp.

Alimentos associados

Por tratar-se de doença relacionada à contaminação fecal de alimentos ou da água, não existe um tipo particular de alimento associado à transmissão da febre tifóide; geralmente, são alimentos com alto teor de proteínas, saladas cruas, leite, crustáceos, manipulados e ingeridos sem reaquecimento adequado.

Destacam se situações que propiciam esta forma de disseminação:

Água contaminada utilizada para irrigação;

Utilização de fezes humanas como fertilizante;

Manipulação de alimentos por doentes ou portadores com hábitos higiênicos inadequados

Presença de insetos em áreas de processamento de alimentos que possam atuar como vetores mecânicos

Especialmente quando se tratar da investigação de um surto de febre tifóide, a investigação deve buscar o apoio do laboratório no sentido de se identificar a fonte de infecção, isto é o portador ou os principais veículos de transmissão. Assim muita atenção deve ser dada na identificação de alimentos que potencialmente estejam envolvidos na disseminação da doença e por conseguinte na identificação dos manipuladores de alimentos a eles relacionados.

Como em geral o tempo decorrido entre o consumo e o início do quadro clínico é grande, não se dispõe mais, no momento da investigação, de amostras dos alimentos suspeitos para análise, então é de fundamental importância a pesquisa do estado de portador entre os manipuladores. Para estes preconiza-se a colheita de 7 amostras de fezes em dias consecutivos.

Maria Bernadete de Paula Eduardo
Maria Lúcia Rocha de Mello
Ivany Rodrigues de Moraes
Sueli Aparecida Fernandes
Célia Elisa Guarnieri

Bibliografia

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Fonte: www.cve.saude.sp.gov.br

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