A hemorragia pode ocorrer em qualquer ponto do trato digestivo (gastrointestinal), da boca ao orifício retal. Ela pode manifestarse como a presença de sangue nas fezes ou no vômito, ou pode ser oculta, apenas detectada por meio de exames.
A hemorragia em qualquer parte do trato digestivo pode ser agravada se o indivíduo apresentar também um distúrbio da coagulação.
Os sintomas possíveis incluem a hematêmese (vômito de sangue), a melena (fezes pretas negras, semelhantes ao alcatrão) e a hematoquezia (eliminação de sangue visível através do reto). A melena comumente é devida a uma hemorragia digestiva alta (p. Ex., do estômago ou do duodeno). A coloração escura do vômito é devida à exposição do sangue ao suco gástrico e à digestão bacteriana por várias horas antes de ele ser eliminado do organismo. Aproximadamente 60 ml de sangue podem produzir melena.
Um episódio isolado de hemorragia intensa pode produzir fezes escuras durante uma semana. Portanto, a persistência da evacuação de fezes escuras não indica necessariamente um sangramento persistente. Os indivíduos com sangramento prolongado podem apresentar sintomas de anemia como, por exemplo, cansaço fácil, palidez incomum, dor torácica e sensação de desmaio. Nos indivíduos que não apresentam esses sintomas, o médico pode ser capaz de detectar uma queda anormal da pressão arterial na passagem da posição deitada para a posição sentada. Os sintomas que indicam uma perda de sangue grave incluem a freqüência de pulso acelerada, a hipotensão arterial e a redução do débito urinário. O indivíduo também pode apresentar mãos e pés frios e úmidos.
A redução do suprimento sangüíneo cerebral causada pela perda de sangue pode acarretar confusão mental, desorientação, sonolência e inclusive o choque. No caso de o indivíduo apresentar uma outra doença, os sintomas de uma perda sangüínea grave podem ser diferentes.
Por exemplo, um indivíduo com uma doença coronariana grave pode apresentar subitamente um quadro de angina ou sintomas de um infarto do miocárdio. Em um indivíduo com uma hemorragia gastrointestinal grave, os sintomas de outras doenças (p. Ex., insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, doença pulmonar e insuficiência renal) podem piorar. Nos indivíduos com hepatopatias (doenças do fígado), o sangramento intestinal pode causar um acúmulo de toxinas, as quais, por sua vez, produzem sintomas como alterações da personalidade, da consciência e da capacidade mental (encefalopatia hepática).
Após uma perda sangüínea grave, o hematócrito (um tipo de exame de sangue) geralmente revela uma baixa concentração de eritrócitos (glóbulos vermelhos) no sangue. O conhecimento dos sintomas responsáveis por um episódio de hemorragia pode ser útil para o médico determinar a sua causa. A dor abdominal que é aliviada pelos alimentos ou por antiácidos sugere uma úlcera péptica. No entanto, as úlceras hemorrágicas freqüentemente são indolores.
Os medicamentos que podem lesar a mucosa gástrica (revestimento do estômago), como a aspirina, podem causar sangramento gástrico que manifestase por meio da presença de sangue nas fezes.Um indivíduo com uma hemorragia gastrointestinal que apresenta anorexia (perda de apetite) e perda de peso sem razão aparente deve ser submetido a uma investigação para se excluir a existência de um câncer. Para um indivíduo com dificuldade de deglutição, deve ser investigada a presença de um câncer ou de uma estenose do esôfago. Os vômitos e os vômitos secos intensos antes de uma hemorragia sugerem uma laceração do esôfago.
No entanto, aproximadamente 50% dos indivíduos com esse tipo de lesão não vomitam previamente.
A constipação ou a diarréia concomitante com hemorragia ou a presença de sangue oculto nas fezes pode ser causada por um câncer ou um pólipo localizado na porção inferior do intestino, sobretudo quando se trata de alguém com mais de 45 anos de idade. A presença de sangue fresco na superfície das fezes pode ser decorrente de hemorróidas ou de um problema retal (p. Ex., câncer). O médico examina o paciente em busca de indícios que possam apontar para a origem do sangramento. Por exemplo, durante um exame retal, o médico verifica a presença de hemorróidas, lacerações retais (fissuras) e tumores.
Em seguida, os exames são escolhidos de acordo com a suspeita do médico em relação à origem do sangramento, se a origem é do trato digestivo superior (esôfago, estômago e duodeno), ou do trato digestivo inferior (parte inferior do intestino delgado, intestino grosso, reto e orifício retal). Normalmente, no caso de suspeita de distúrbios do trato digestivo superior, a primeira investigação consiste na realização de uma sondagem gástrica (passagem de uma sonda através do nariz até o estômago) para coleta de líquido. O líquido do estômago que se assemelha a borra de café é conseqüência da digestão parcial do sangue, indicando que o sangramento é lento ou que ele cessou.
O sangue vermelho vivo e brilhante e contínuo indica um sangramento ativo e vigoroso. A seguir, o médico freqüentemente realiza uma endoscopia digestiva alta (exame do esôfago, estômago e duodeno com o auxílio de um tubo de visualização flexível) para detectar a origem do sangramento. No caso de não ser detectada uma gastrite ou uma úlcera gástrica ou duodenal, ele pode realizar uma biópsia (coleta de amostra de tecido para exame microscópico. A biópspiia pode determinar se o sangramento é devido a uma infecção causada pelo Helicobacter pylori. Este tipo de infecção é tratado e, normalmente, é curado com a antibioticoterapia.
O médico também investiga a existência de pólipos e cânceres no trato gastrointestinal inferior através da realização de um enema baritado, ou de uma endoscopia. Ele pode visualizar diretamente o interior da parte inferior do intestino com o auxílio de um anoscópio, de um sigmoidoscópio flexível ou de um colonoscópio. Se essas investigações não revelarem a origem do sangramento, o médico solicita uma angiografia (radiografias realizadas após a injeção de uma substância radiopaca) ou uma cintilografia (após a injeção de eritrócitos radiomarcados). Essas técnicas são particularmente úteis para revelar se a causa do sangramento é uma malformação vascular.
Fonte: www.msd-brazil.com
Depois de reconhecido o sangramento como recorrente, o foco de cuidados se desvia para a identificação do ponto e a determinação da causa de sangramento; somente então poderá ser instituída a terapia apropriada.
A anamnese e o exame físico muitas vezes ajudam a localizar o ponto de sangramento. Melena e enterorragia associam-se tipicamente a sangramento dos tratos gastrointestinais alto e baixo, respectivamente, embora sangramento lento em filete do intestino delgado distal ou de ceco possa levar à melena, e sangramento agressivo de um ponto no trato gastrointestinal alto possa causar enterorragia.
Um líquido hemorrágico na lavagem nasogástrica ou nível de uréia no sangue desproporcionalmente alto em relação ao nível de creatinina sugere sangramento proveniente do trato gastrointestinal alto, e não baixo, mas esses testes não são altamente sensíveis para a localização de sangramento.
A avaliação inicial deve englobar a consideração de lesões que facilmente tenham passado despercebidas, como as causadas por inflamação linear e erosão em pacientes com hipertensão portal (estômago em melancia), ectasias vasculares, malformação vascular (grande artéria superficial subjacente a um pequeno defeito na mucosa), varizes gástricas e do intestino delgado, divertículos, fístulas aortoentéricas, hemobilia, hemossuco pancreático (sangramento do ducto pancreático) e, em pacientes jovens, divertículo de Meckel. Dessa forma, habitualmente se justifica um segundo procedimento endoscópico direcionado para o local mais provável de sangramento.
Por exemplo, em pacientes com aparente hemorragia gastrointestinal alta, um reexame do trato gastrointestinal alto por esofagogastroduodenoscopia leva à identificação de lesões em muitos pacientes. No entanto, é essencial a familiaridade com lesões hemorrágicas que sejam raras ou sutis. Se uma lesão não puder ser identificada, a decisão de avaliar depende mais da atividade do sangramento. Para pacientes com sangramento ativo, deve ser realizada cintilografia com o radioisótopo tecnécio-99m ou angiografia.
O exame com tecnécio-99m, embora sensível (pode ser detectada uma perda de sangue que não passe de 0,1 ml por minuto), é útil somente para confirmar sangramento e sua área geral; seu efeito sobre o tratamento tem sido desapontador. A angiografia mesentérica é menos sensível que a cintilografia com tecnécio-99m (precisando de uma taxa de sangramento de mais de 0,5 ml por minuto), mas se relata que provavelmente ajuda mais na identificação de um ponto específico de sangramento, talvez em decorrência de vieses de seleção em estudos publicados.
Em algumas situações, outros exames diagnósticos (tomografia computadorizada ou exame de Meckel) podem ser úteis. Para pacientes com sangramento subagudo nos quais a endoscopia repetida (incluindo esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia ou ambas) for negativa, o foco da investigação deve ser alargado para incluir o intestino delgado. As lesões mais comumente identificadas como pontos de sangramento no intestino delgado são tumores e ectasias vasculares, e ambos variam em freqüência de acordo com a idade.
Entre os pacientes com 30 a 50 anos de idade, os tumores são as anormalidades mais comuns; entre os pacientes com menos de 25 anos, os divertículos de Meckel são a fonte mais comum de sangramento no intestino delgado; e entre os pacientes com mais de 50 anos, as ectasias vasculares predominam.
Os principais métodos de diagnóstico usados para avaliar o intestino delgado são a enteróclise e a enteroscopia. Geralmente, o prosseguimento no intestino é inadequado para avaliar o intestino delgado.
A enteróclise é capaz de detectar massas no intestino delgado, especialmente as distais, mas é ineficaz para detectar lesões de mucosa, particularmente as ectasias vasculares. Como essas costumam ser preocupação diagnóstica importante em pacientes com sangramento do intestino delgado, os estudos radiográficos ficam reservados para aqueles nos quais seja alta a suspeita clínica de massa ou de divertículos no intestino delgado.
A enteroscopia, seja pelo método do empurrão ou pelo tipo Sonde, faz parte integrante da avaliação da maior parte dos pacientes com sangramento gastrointestinal de origem obscura.
A enteroscopia por empurrão, que engloba inserção por via oral de um endoscópio longo (geralmente enteroscópio dedicado ou colonoscópio pediátrico), deve ser a primeira abordagem usada para avaliar a maioria dos pacientes. É realizada depois de sedação leve do paciente e permite exame minucioso do duodeno distal e jejuno proximal. A experiência com enteroscopia por empurrão tem sido variável, mas tem levado à identificação de um foco de sangramento em 24% a 75% dos pacientes com sangramento de origem indeterminada.
As principais vantagens da enteroscopia por empurrão são sua pronta disponibilidade e relativa segurança e que a biópsia e a terapia podem ser realizadas através do instrumento. A enteroscopia de Sonde envolve colocação de um endoscópio longo e de pequeno calibre no intestino delgado proximal; o peristaltismo subseqüente carrega o endoscópio para o intestino delgado distal. Embora esse procedimento permita a visualização do intestino delgado quase inteiro, requer endoscópio altamente especializado.
A enteroscopia de Sonde não é confortável, não permite terapia e não é amplamente disponível. O papel da enteroscopia de Sonde está em evolução, mas provavelmente ficará limitado ao uso em pacientes cujo exame por enteroscopia com empurrão for negativo e que tenham afecções graves coexistentes que impossibilitem a enteroscopia intra-operatória.
Essa permite a visualização do intestino delgado através do uso de um enteroscópio (ou colonoscópio-padrão) que seja avançado através do intestino delgado durante laparotomia. Tem sido relatado que detecta anormalidades em até 70% a 100% dos pacientes, embora a alta taxa de detecção não tenha sido duplicada na experiência de todos os médicos.
As ectasias vasculares do intestino delgado são a fonte mais comum de sangramento em pacientes com sangramento gastrointestinal obscuro. A terapia endoscópica e a cirúrgica têm mais sucesso naqueles com ectasias vasculares focais e grandes. Como as ectasias vasculares são muitas vezes difusas (limitando a intervenção endoscópica e cirúrgica), a terapia hormonal com compostos de estrogênio e progesterona tem sido tentada como alternativa clínica. Todavia, para pacientes com sangramento recorrente severo por ectasias vasculares, a terapia hormonal mista deve ser considerada.
O tratamento específico para pacientes com sangramento obscuro, bem como para pacientes com perda de sangue oculto nas fezes e anemia ferropriva, varia de acordo com a anormalidade identificada. A enteroscopia, que costuma revelar supostas lesões hemorrágicas, nem sempre tem levado a melhora dos resultados. A cauterização enteroscópica de ectasias vasculares pode levar à redução das necessidades de transfusão de sangue.
Em 50% dos pacientes tratados no momento de enteroscopia intra-operatória, o sangramento cessa, de modo que essa intervenção não é ideal. O cuidado de pacientes com sangramento gastrointestinal obscuro requer equipe experiente e altamente dedicada de profissionais e especialistas em endoscopia e imagens.
Fonte: www2.inf.furb.br
