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Leucemia

 

INTRODUÇÃO

O termo leucemia refere-se a um grupo de doenças complexas e diferentes entre si que afetam a produção dos glóbulos brancos. As primeiras observações de pacientes com grande elevação no número de glóbulos brancos no sangue foi feita por médicos europeus no século XIX. Esses cientistas passaram a definir esta situação como “weisses blut”, ou sangue branco.

Mais tarde o termo “leucemia”, derivado das palavras gregas leukos, significando branco, e haima, significando sangue, passou a ser utilizado.

As principais formas de leucemia podem ser divididas em quatro categorias: mielóide e linfóide.

Por sua vez, esses dois tipos se dividem em formas crônica e aguda. Desta forma, temos leucemias mielóides agudas e crônicas e leucemias linfóides agudas e crônicas.

As leucemias agudas são doenças rapidamente progressivas que afetam a maioria das células primitivas (ainda não totalmente diferenciadas ou desenvolvidas).

As células imaturas não desempenham as suas funções normais.

As leucemias crônicas são doenças de progressão lenta, permitindo o crescimento de maior número de células já desenvolvidas. Em geral, essas células mais diferenciadas são capazes de exercer as suas funções normais.

Com o desenvolvimento de novas técnicas para mensuração de características específicas das células leucêmicas, foi possível a subclassificação dos quatro tipos de leucemias citados. A identificação correta destas categorias e subtipos possibilita ao médico a decisão sobre o melhor tratamento a ser ministrado, assim como definir o prognóstico dos pacientes.

As leucemias são doenças nas quais existe uma alteração genética adquirida nas células primitivas da medula óssea. É importante ressaltar que não se trata de um fenômeno hereditário, apesar de ocorrer nos genes, junto ao DNA. O resultado desta alteração é um crescimento anormal dos glóbulos brancos, aumentando sua concentração no sangue.

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA (LMC)

A leucemia mielóide crônica se caracteriza pela presença de uma anormalidade genética adquirida e que foi chamada de cromossoma Philadelfia, pois foi descoberta na Universidade da Pensilvânia.

Sabe-se que todos os seres humanos possuem 46 cromossomas, dispostos em 22 pares, numerados de 1 a 22, além dos dois cromossomos sexuais (X e Y no homem e XX nas mulheres).

O cromossoma Philadelfia é uma anormalidade que envolve os cromossomas de números 9 e 22. Esses cromossomos se quebram e trocam partes entre si. Esta alteração é chamada translocação e o novo cromossoma que se forma é chamado Philadelfia. Esta fusão de pedaços de cromossomos é chamada em nível de gene de bcr-abl.

As causas que levam a essa alteração são geralmente desconhecidas. Uma pequena proporção de pacientes pode ter a sua doença relacionada a irradiação. Isto ficou relativamente claro em estudos no Japão com sobreviventes da bomba atômica. Verificou-se nesta população um maior risco de leucemia, assim como de outros tipos de cânceres.

Exposições a radiografias por solicitação do médico ou do dentista não acarretam aumento de risco deste tipo de doença.

As células alteradas na LMC, ao contrário do que descreveremos nos casos de leucemia mielóide aguda, geralmente funcionam adequadamente, permitindo um curso inicial da doença mais brando do que nos casos agudos.

A maioria dos casos de leucemia mielóide crônica ocorre em adultos. A freqüência deste tipo de leucemia é de 1 em 1 milhão de crianças até os 10 anos. Em adultos, a freqüência fica em torno de 1 em 100.000 indivíduos.

Sinais e sintomas

O aparecimento de sinais e sintomas na leucemia mielóide crônica é geralmente insidioso. Muitos pacientes são diagnosticados por acaso em exames clínicos ou de sangue realizados por motivos diversos ou até para “check-up”.

Os pacientes podem referir cansaço, palidez, sudorese, perda de peso e desconforto do lado esquerdo do abdome devido ao aumento do baço.

A LMC evolui na maioria dos pacientes para uma fase mais turbulenta e com maior dificuldade de controle chamada fase acelerada. Nesta fase, há um aumento ainda maior do baço e aumento das células imaturas, “blastos”.

Finalmente, a doença evolui para a chamada fase blástica ou aguda, na qual predominam as células blásticas na medula óssea e no sangue. Em aproximadamente 25% dos pacientes, esta etapa manifesta-se como uma leucemia linfóide aguda, enquanto em 75% a manifestação é de leucemia mielóide aguda.

Diagnóstico

O diagnóstico desta doença pode ser feito no exame de sangue e na maioria dos casos confirmado pelo estudo da medula óssea. O aspecto das células mostra uma grande proporção de glóbulos brancos maduros em comparação com os imaturos (blastos).

Além disso, geralmente no material obtido na medula óssea pode-se determinar as anormalidades dos cromossomas. Esse exame é chamado citogenética. Hoje, técnicas como o teste de FISH ou a reação em cadeia da polimerase (PCR) são mais sensíveis na detecção das alterações genéticas, sendo importantes não só para o diagnóstico e avaliação da resposta ao tratamento, como para diferenciação com outras doenças semelhantes na apresentação, como a leucemia granulocítica crônica e a leucemia mielomonocítica.

Tratamento

Nos últimos anos houve uma revolução no tratamento da leucemia mielóide crônica.

Surgiram os chamados inibidores de tirosinoquinase (substância importante na progressão da célula leucêmica). O Glivec (imatinib), o primeiro deles a ser aprovado pelo FDA nos EUA (Food and Drug Administration) e pela Anvisa no Brasil (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), apresentou respostas hematológicas (normalização dos exames de sangue) e citogenéticas (desaparecimento ou diminuição das alterações que mostram o cromossoma Philadelfia) surpreendentes, somente demonstradas anteriormente com o transplante de medula óssea.

Desta forma, o transplante de medula óssea e o Glivec se tornaram hoje as principais alternativas terapêuticas ao paciente com leucemia mielóide crônica. Ambos funcionam melhor nas fases mais precoces da doença, diminuindo sua eficiência medida que a leucemia progride para as fases acelerada e blástica.

O interferon isolado (imunoterapia) ou juntamente com o quimioterápico Aracytin também mostraram-se úteis no controle da leucemia mielóide crônica, demonstrando também respostas citogenéticas em uma parcela dos pacientes. A hidroxiuréia, amplamente utilizada no passado, ainda é utilizada para controle de pacientes com alto número de glóbulos brancos.

Hoje, o processo de decisão sobre tratamento neste tipo de leucemia deve ser compartilhado entre o médico e o paciente e realizado após instrução adequada do paciente, avaliação de fatores de risco e idade.

As pesquisas continuam na busca por um tratamento ideal, principalmente para pacientes em fases avançadas. Provavelmente, os inibidores de tirosinoquinase, em conjunto com outros imunoterápicos, quimioterápicos e/ou transplantes de medula óssea serão úteis nestes casos.

LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA (LLC)

Nesta doença, as alterações em nível de DNA também produzem um crescimento descontrolado das células linfocitárias na medula óssea, levando a um número aumentado de linfócitos no sangue. Esse aumento de células na medula óssea não impede a produção de células normais, como ocorre na leucemia linfóide aguda, explicando o curso insidioso da doença e a sua descoberta, geralmente, em pacientes submetidos a exames médicos e laboratoriais rotineiros.

A leucemia linfóide (ou linfocítica) crônica não está associada a altas doses de irradiação ou à exposição ao benzeno. Observa-se uma maior prevalência familiar.

Sabe-se que a chance de aparecimento desta doença é três vezes mais freqüente entre parentes de primeiro grau do que entre pessoas não relacionadas entre si.

Ocorre geralmente em pacientes com idade acima dos 50 anos, aumentando a incidência medida que avança a idade. Raramente ocorre antes dos 40 anos, sendo uma doença que não é descrita em crianças ou adolescentes.

Sinais, sintomas e fases da doença

Os sintomas da leucemia linfocítica crônica desenvolvem-se gradualmente. Pacientes apresentam mais cansaço e falta de ar às atividades físicas. Pode haver perda de peso e presença de infecções recorrentes na pele, na urina, nos pulmões e em outros locais. Muitos pacientes apresentam aumento dos gânglios (ínguas). Porém, geralmente, como já foi dito, o diagnóstico é feito por acaso em um exame médico regular.

Alguns pacientes mantêm, no decorrer do tempo, as suas contagens de glóbulos brancos com pequenas alterações e com aumento modesto. Esses pacientes usualmente não são tratados.

É interessante notar que quando a maioria dos pacientes recebe o diagnóstico de que possuem leucemia, ficam preocupados por não serem tratados. Cabe ao médico tranqüilizá-los de que esta doença pode ficar estável por muitos anos e que o acompanhamento com exames clínico e laboratorial deve ser feito regularmente. No entanto, os pacientes devem ser orientados a procurar imediatamente o hematologista ou oncologista caso apresentem febre, sinais de infecção ou mudanças clínicas abruptas, como cansaço e sangramento.

Os pacientes portadores deste tipo de leucemia são geralmente classificados por estágios. Os sistemas adotados por dois grandes cientistas na área, Rai e Binet, são, em geral, os adotados pela maioria dos profissionais.

No processo de decisão por tratar ou não um paciente, consideram-se as seguintes variáveis:

Elevação do número de linfócitos no sangue e medula óssea
Tamanho do baço
Presença de anemia e/ou decréscimo da contagem das plaquetas

Raros pacientes (menos de 3% dos casos) podem evoluir para uma fase aguda, tendo seu prognóstico piorado e necessidade de um tratamento mais agressivo.

Diagnóstico

O diagnóstico da leucemia linfóide crônica é feito através do exame de sangue (hemograma). Na maioria das vezes é confirmado através da análise da medula óssea, mostrando aumento do número de linfócitos. O material obtido do sangue e/ou da medula óssea deve ser submetido a uma análise chamada imunofenotipagem (característica imunológica), que além de confirmar o diagnóstico, diferenciar de outras condições benignas e malignas de aumento de linfócitos, propicia a escolha de alternativas de tratamento.

A biópsia de medula óssea e o estudo de cromossomas (citogenética) podem ser úteis para avaliação prognóstica.

É fundamental também a análise das imunoglobulinas, que representam os anticorpos dos indivíduos. A razão desta análise se prende ao fato de que os linfócitos doentes, presentes neste tipo de leucemia, não os fabricam adequadamente, tornando os portadores da doença mais suscetíveis a infecções.

Algumas doenças podem ser parecidas com a leucemia linfocítica crônica e devem ser devidamente diagnosticadas devido a possíveis implicações na abordagem terapêutica e prognóstico. É o caso da chamada leucemia de células cabeludas, macroglobulinemia, linfoma leucemizado, leucemia prolinfocítica e leucemia linfóide aguda.

Tratamento

Quando um paciente portador de leucemia linfocítica crônica necessita de tratamento, cabe ao médico, baseado nas condições clínicas do paciente e na análise da literatura, escolher o tratamento inicial e as abordagens subseqüentes.

Entre as drogas utilizadas em leucemia linfóide crônica, podemos citar:

Fludarabina (Fludara)
Clorambucil (Leukeran)
Cladribine (Leustatin)
Doxorrubicina (Adriamicina)
Prednisona (Meticorten)
Vincristina (Oncovin)
Rituximab (Mabthera)
Campath

O transplante de medula óssea, em suas várias modalidades, também pode ser indicado em casos selecionados de LLC.

LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA)

A leucemia mielóide aguda caracteriza-se pelo crescimento descontrolado e exagerado das células indiferenciadas chamadas “blastos”. Estas células não apresentam as funções normais dos glóbulos brancos. Além disso, existe um bloqueio na fabricação das células normais, havendo uma deficiência de glóbulos vermelhos (anemia), plaquetas (plaquetopenia) e glóbulos brancos (neutropenia).

Na maioria dos casos desta doença não existe causa evidente. No entanto, em alguns pacientes consegue-se relacioná-la à exposição a benzeno (principalmente profissional), a irradiações ionizantes, como a que ocorreu em Hiroshima e exposição a quimioterapia no tratamento de outras doenças, como câncer de mama, ovário ou linfomas. Doenças raras, como anemia de Fanconi e síndrome de Down podem estar associadas ao aparecimento de leucemia mielóide aguda. No entanto, a LMA não é uma doença hereditária ou transmissível.

Ocorre na infância, adolescência, entre adultos e idosos. No entanto, sua incidência varia de 1/150.000 na infância e adolescência, 1/100.000 entre os 30 e 40 anos de idade e aos 70 anos chega a 1 caso para cada 10.000 pessoas.

A LMA apresenta-se com uma variedade de tipos de células que podem ser observadas no sangue e medula óssea.

Esta observação possibilitou a subclassificação em oito subtipos:

M0 e M1 Mieloblásticas imaturas
M2 Mieloblástica madura
M3 Promielocítica
M4 Mielomonocítica
M5 Monocítica
M6 Eritroleucemia
M7 Megacariocítica

O entendimento desta classificação e nomenclatura é complexo, mas a sua identificação pelos médicos é fundamental na escolha do tratamento da leucemia mielóide aguda entre os diferentes esquemas existentes.

Neste sentido, contribuem também exames específicos, como a imunofenotipagem, a citogenética, a idade e as condições clínicas do paciente.

Sinais e sintomas

A maioria dos pacientes refere sentir-se mal. Isto inclui cansaço e dispnéia às atividades físicas, palidez, sinais de sangramento, como manchas na pele, sangramento nas mucosas, nariz e outros locais.

Além disso, febre e infecções são achados freqüentes, assim como a queixa de dores ósseas.

Diagnóstico

O diagnóstico da LMA é feito através da análise do aspecto das células em microscópio e a identificação dos chamados “blastos”. O material obtido no sangue e/ou medula óssea deve também ser submetido à técnica de imunofenotipagem e análise do número e aspecto dos cromossomas (citogenética). A análise cromossômica é particularmente útil na indicação do tipo de tratamento e na análise do prognóstico de cada caso.

Tratamento

Tão logo o diagnóstico seja possível, os pacientes devem ser submetidos ao tratamento quimioterápico inicial, chamado indução da remissão. O principal objetivo é a obtenção da chamada remissão, desaparecimento das células blásticas na medula óssea. Quando a remissão é atingida, a produção normal dos glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas é restabelecida.

As drogas utilizadas nesta fase são a citarabina ou Aracyrin por sete a dez dias e a idarrubicina ou daunorrubicina. Geralmente, dois cursos de tratamento nesta fase são utilizados.

Remissão não é cura, mas pode significar o primeiro passo para alcançá-la. Os pacientes devem entendê-la como uma das batalhas vencidas para se ganhar a guerra.

Nos casos de leucemia promielocítica ou M3, uma droga chamada ácido transretinóico por via oral é acrescentada ao tratamento. Ela ajuda na maturação das células leucêmicas deste subtipo de LMA.

O tratamento pós-remissão depende da idade do paciente, das condições clínicas e, principalmente, dos resultados da citogenética, podendo variar desde a intensificação das doses de quimioterapia em um ou mais ciclos até o uso das diversas modalidades de transplantes de medula óssea (autólogo ou alogênico).

Recentemente uma nova droga, chamada Mylotarg, foi lançada no mercado e está particularmente indicada para pacientes idosos com recidiva da leucemia pós-tratamento.

Em algumas situações especiais há necessidade de utilização de drogas quimioterápicas não habituais, experimentais ou o uso de transplantes de medula óssea em caráter de urgência. Esses casos referem-se a pacientes que recidivam a doença ou são refratários ao tratamento.

Além disso, cuidados gerais devem ser tomados, como a colocação de um cateter vascular para obter uma via adequada de infusão para quimioterapia, antibióticos e transfusões, que geralmente são necessárias. O uso de drogas como o alopurinol, que impede o acúmulo do ácido úrico resultante da destruição das células malignas pela quimioterapia, é também recomendável. Alguns antimicrobianos de uso preventivo são também utilizados. Como a quimioterapia leva a períodos prolongados de diminuição de glóbulos brancos (neutrófilos), com alto risco de infecções graves, podem ser usados medicamentos que estimulam a produção normal dessas células, como o G e GM-CSF.

LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA)

A leucemia linfocítica aguda resulta na produção descontrolada de blastos de características linfóides e no bloqueio da produção normal de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas. Na maioria das vezes, a causa da LLA não é evidente. Também nestes casos acredita-se que haja alguma relação com radiação, devido ao aumento de casos no Japão pós-guerra.

A LLA desenvolve-se a partir dos linfócitos primitivos que podem se encontrar em diferentes estágios de desenvolvimento. O principal método de classificação é a imunofenotipagem. Também aqui a citogenética é uma metodologia importante.

Na verdade, o tratamento completo da LLA deve considerar a idade do paciente, a imunofenotipagem, a citogenética, a contagem inicial de glóbulos, as condições clínicas e o envolvimento ou não do sistema nervoso, testículos e gânglios.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da leucemia linfóide aguda são muito parecidos aos da leucemia mielóide aguda, como cansaço, falta de ar, sinais de sangramento, infecções e febre. Além disso, pode ocorrer aumento de gânglios, inflamação dos testículos, vômitos e dor de cabeça, sugestivos de envolvimento do sistema nervoso.

Diagnóstico

Também neste tipo de leucemia o diagnóstico é feito através da análise microscópica do sangue e medula óssea, imunofenotipagem e citogenética. O envolvimento do sistema nervoso deve ser avaliado através do estudo do líquido da espinha (liquor).

Tratamento

O tratamento é realizado com quimioterapia. Os pacientes necessitam ser tratados assim que o diagnóstico é confirmado e o objetivo inicial também aqui é a remissão, com restauração da produção normal de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas.

No tratamento da leucemia linfóide aguda, a combinação de várias drogas é utilizada para o controle da doença. É importante a escolha adequada do melhor esquema de tratamento e sua seqüência para garantir as melhores chances de cura aos pacientes. Hoje, mais de 70% das crianças com este tipo de doença são curáveis, assim como cerca de 50% dos adultos jovens. No entanto, para melhores resultados deve-se escolher adequadamente o esquema quimioterápico com base na idade, quadro clínico, resultados laboratoriais e resposta ao tratamento inicial.

A presença de fatores prognósticos desfavoráveis ou recidiva da doença devem dirigir a abordagem do paciente para tratamentos mais agressivos, considerando-se aqui o transplante de medula óssea nas suas diversas modalidades.

Uma das causas de prognóstico desfavorável, e que ocorre em 5% das LLA da infância e em 25% das LLA do adulto, é a presença do cromossoma Philadelfia.

Nestes casos, o uso de inibidores da tirosinoquinase junto com a quimioterapia e transplantes pode ser útil, uma vez que seu uso isolado mostrou resultados pobres.

A fase inicial de tratamento é chamada de indução e deve incluir o tratamento ou prevenção da doença no sistema nervoso central, que inclui a quimioterapia no líquido da espinha (intratecal).

Uma vez obtida a remissão, os pacientes são submetidos a ciclos de quimioterapia pós-remissão e posteriormente passam a usar medicamentos quimioterápicos, geralmente por via oral, como manutenção por aproximadamente dois anos.

Para se ter uma idéia da complexidade do tratamento da LLA, citamos abaixo exemplos de drogas e tratamentos utilizados na indução e pós-indução:

Doxorrubicina endovenosa
Asparaginase intramuscular
Vincristina endovenosa
Prednisona via oral
Hidrocortisona no líquido da espinha
Metotrexato VO, no canal espinhal e endovenoso ou intramuscular
Citarabina endovenosa e no canal espinhal
6-mercaptopurina via oral
Irradiação de sistema nervoso

Da mesma forma como foi citado para leucemia mielóide aguda, o esquema suportivo de dieta adequada, alopurinol, cateter, antibióticos, transfusões e fatores de crescimento de medula óssea devem ser utilizados.

Nelson Hamerschlak

LEITURAS RECOMENDADAS

1. Zago MA, Falcão RP, Paquini R. Hematologia. Fundamentos e Prática. Atheneu. 1a edição. 2001.
2. Melo J. Inviting leukemic cells to waltz with devil. Nature Medicine 2001;7:156-157.
3. Grimwade D, Walter H, Oliver F. The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1612 patients entered the MRC AML. Blood 1998;92:2322-2233.
4. Diehl LF, Karnell LH, Menck HR. The National Cancer data base on age, gender, treatment, and outcomes of patients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer 1999;86:2684-2692.
5. Manero GC, Kantarjian HM. The hyper-cvad regimen in adult acute lymphocytic leukemia. Hematology/Oncology of North America 2000;14:1381-1397.
6. Reirter A, Schrappe M, Ludwig WD, Hiddemann W et al. Chemotherapy in 998 unselected childhood acute lymphoblastic leukemia patients. Results and conclusions of the multicenter trial ALL-BFM86. Blood 1994;84:3123-3133.

Fonte: www.praticahospitalar.com.br

Leucemia

O que é a leucemia?

A leucemia é o câncer dos leucócitos (glóbulos brancos), que se caracteriza por uma produção excessiva de glóbulos brancos doentes.

Os leucócitos têm um papel vital no sistema imunológico do ser humano protegendo o organismo contra as infecções. Quando o sistema imunológico detecta a presença de um micróbio (bactéria ou vírus), produzem-se mais glóbulos brancos com o objetivo de combater esse corpo estranho. Uma vez realizado o trabalho, o número de leucócitos volta ao normal.

Por que as células leucêmicas são prejudiciais?

As células leucêmicas não podem combater as enfermidades, já que são imaturas ou simplesmente não funcionam da maneira como deveriam.

Além disso, quando há excesso de células leucêmicas, estas tomam o lugar das células sangüíneas normais, tanto na medula óssea (onde se formam a maior parte das células sangüíneas novas), como no sangue e nos órgãos.

Um número insuficiente de células sangüíneas normais pode provocar infecções, anemia, aparecimento de hematomas, hemorragias e finalmente, insuficiência de alguns órgãos.

Existem diferentes tipos de leucemia?

Tradicionalmente distinguem-se dois tipos de leucemia: aguda e crônica.

Antes do advento de tratamentos eficazes, os pacientes que padeciam de leucemia crônica sobreviviam normalmente por alguns anos, enquanto aqueles com Leucemia Aguda sobreviviam apenas algumas semanas ou meses.

As leucemias podem ser classificadas também conforme o tipo de leucócitos afetados. Por exemplo, a leucemia linfocítica crônica (LLC) é um câncer que afeta sobretudo as células B (leucócitos que produzem anticorpos para o combate de enfermidades) e as vezes células T (responsáveis por atacar as células doentes e pelo equilíbrio do sistema imunológico).

Outros tipos de leucemia são: leucemia mielóide crônica ou aguda, leucemia granulocítica crônica, leucemia prolinfocítica e outras.

O que é a leucemia linfocítica crônica (LLC)?

A leucemia linfocítica crônica, ou LLC, é uma leucemia que ataca quase sempre as células B. Porém existem casos raros em que também ataca as células T.

Como a LLC tem geralmente uma evolução lenta, classifica-se como uma doença crônica. Não se conhece a causa exata da LLC, mas contrariamente a outros tipos de leucemia, parece não depender da exposição a radiação ou a produtos químicos. A LLC é a leucemia de adulto mais freqüente nas sociedades ocidentais, mas é relativamente rara nos países orientais.

Nas primeiras fases da LLC, normalmente não existem sintomas, de tal maneira que não é difícil que seja descoberta "acidentalmente" em um exame de sangue de rotina.

Porém, alguns pacientes de LLC podem apresentar sintomas como: fadiga, febre, perda inexplicável de peso, sudorese noturna ou menor resistência s infecções.

Como tratar a LLC?

O tratamento habitual da LLC é a quimioterapia. A quimioterapia significa que a doença é tratada a base de medicamentos. Muitos médicos preferem postergar o tratamento até que apareçam os primeiros sintomas. Quando o tratamento se torna necessário, recorre-se normalmente primeiro a medicamentos anti-cancerígenos chamados agentes alquilantes.

A maioria dos pacientes respondem bem ao tratamento com agentes alquilantes durante um certo tempo, mas o câncer reaparece e o paciente pode se tornar resistente ao tratamento com esses agentes. Para estes pacientes existe a alternativa do tratamento com análogos da purina e também com anticorpos monoclonais.

Fonte: www.bayerscheringpharma.com.br

Leucemia

O termo leucemia refere-se a um grupo de doenças complexas e diferentes entre si que afetam a produção dos glóbulos brancos. Para melhor entender esta, ou melhor, estas doenças, é importante que compreendamos a composição do sangue e da medula óssea.

O sangue é composto por plasma e células suspensas no plasma.

O plasma é formado por água na qual se dissolvem vários elementos químicos: proteínas (ex.: albumina), hormônios (ex.: hormônio da tireóide), minerais (ex.: ferro), vitaminas (ex.: ácido fólico) e anticorpos, inclusive aqueles que desenvolvemos a partir da vacinação (ex: anticorpos ao vírus da poliomielite). As células presentes no sangue incluem glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e as plaquetas.

Os glóbulos vermelhos estão repletos de hemoglobina, a proteína que capta oxigênio nos pulmões e os leva para os tecidos. As plaquetas são células pequenas que ajudam a conter sangramentos, acoplando-se à superfície dos vasos, quando lesados, fazendo com que se juntem, fechando o local do sangramento.

Os glóbulos brancos são também denominados fagócitos, ou células “comedoras”, por “ingerirem” bactérias ou fungos e ajudar a destruí-los, auxiliando na cura de infecções.

Os eosinófilos e os basófilos são sub-tipos de glóbulos brancos que participam da resposta a processos alérgicos.

Linfócitos: são tipos de glóbulos brancos presentes, em sua maioria nos gânglios linfáticos e em menor número no sangue periférico, que têm como principal função manter a imunidade.

Existem três tipos de linfócitos: Linfócito B, Linfócito T e células NK (Natural Killer).

Todos estes tipos de células ajudam a combater infecções.

Glânglios linfáticos: são nódulos ou órgãos do tamanho de um grão de feijão, encontrados em todo o corpo.

Eles se acumulam em certas áreas, como pescoço, axilas, peito, abdome e virilha. Vasos linfáticos são vasos que conectam os gânglios.

Eles contêm linfa, uma espécie de fluido que transporta os linfócitos, e funcionam como “vias expressas” para o trânsito dos linfócitos.

A medula óssea é um tecido esponjoso, que ocupa a cavidade central do osso e onde ocorre o desenvolvimento de células sangüíneas que circulam no sangue.

O processo de formação das células sangüíneas é chamado de hematopoese. Um pequeno grupo de células, denominadas as células-tronco hematopoéticas, é responsável por produzir todas as células sangüíneas no interior da medula ssea. As células-tronco hematopoéticas, se desenvolvem em células sangüíneas específicas por meio de um processo de diferenciação (vide tabela 1).

Células-Tronco Hematopoéticas
Células Hematopoéticas Multipotenciais Células Linfocíticas
Passam pelo processo de diferenciação e transformam-se em 6 tipos de células sangüíneas Passam pelo processo de diferenciação e transformam-se em 3 tipos de células sangüíneas
Glóbulos Vermelhos, Neutrófilos, Eosinófilos, Basófilos, Monócitos, Plaquetas Linfócitos T, Linfócitos B, Cúlulas NK (NAtural Killer)

Em indivíduos saudáveis, existem células-tronco hematopoéticas suficientes para que haja uma produção contínua das células sangüíneas. Quando as células estão completamente maduras (com capacidade de funcionamento), elas deixam a medula óssea e migram para o sangue, onde realizam suas funções.

Tipos de Leucemia

As principais formas de leucemia estão classificadas em quatro categorias.

Os tipos de leucemia mielóide e linfóide apresentam-se de forma aguda ou crônica.

Os termos mielóide e linfóide denotam o tipo de célula envolvida. Desta forma, os quatro principais tipos são leucemias mielóides agudas e crônicas e leucemias linfóides agudas e crônicas.

A Leucemia Aguda é rapidamente progressiva e afeta a maioria das células primitivas (ainda não totalmente diferenciadas ou desenvolvidas), que perdem a capacidade de desempenhar as suas funções normais.

As células imaturas são denominadas “linfoblastos” nos casos de leucemia linfóide aguda e mieloblastos nos casos de leucemia mielóide aguda, multiplicando-se e acumulando-se, e desta forma, impedindo que sejam produzidas as células sangüíneas normais.

A leucemia crônica progride lentamente permitindo o crescimento de maior número de células já desenvolvidas. Em geral, essas células mais diferenciadas podem ser capazes de exercer algumas de suas funções normais.

As leucemias são doenças onde há uma alteração genética adquirida (não congênita) nas células primitivas da medula óssea.

É importante ressaltar que não se trata de um fenômeno hereditário, apesar de ocorrer nos genes.

Leucemia na Infância

Apesar de rara, a leucemia é a doença maligna mais comum na infância, correspondendo aproximadamente a 30% dos casos de câncer da criança.

As leucemias são classificadas como agudas e crônicas, tomando-se como base o nível de maturação da população neoplásica. As agudas caracterizam-se por um grave defeito de maturação, induzindo a um acúmulo de células imaturas (blastos); há falha na produção de glóbulos brancos diferenciados. É uma doença fulminante que, na ausência de intervenção médica, provoca a morte dentro de poucos meses. As crônicas, ao contrário, são definidas por hiperplasia de elementos maduros, tendem a constituir distúrbios relativamente indolentes nos seus estádios iniciais, porém, tardiamente podem transformar-se em neoplasias agressivas, semelhantes às leucemias agudas.

Oitenta e cinco por cento das leucemias em crianças são da forma Linfóide Aguda (LLA), 10% não-Linfóide Aguda (LNLA) e 5% Mielóide Crônica (LMC).

As Leucemias Linfóides Crônicas (LLC) não se manifestam na faixa pediátrica.

A diferenciação entre Linfóide e não-Linfóide, além de alguns sinais clínicos característicos de uma ou de outra, é sempre feita pela análise da morfologia dos blastos da medula óssea e de exames de citoquímica com colorações específicas destes blastos. Aspectos morfológicos muitas vezes são subjetivos e para se evitar erros e divergências de interpretações. Podemos subclassificar blastos das LLA em L1, L2 e L3. Das LNLA (leucemias não-linfocíticas agudas) dividiu-se em M1, M2, M3, M4, M5 e M6. A evolução clínica, a resposta ao tratamento e a sobrevida podem ser correlacionadas a esses subtipos.

Mais recentemente novas modificações foram introduzidas na classificação da LNLA: são as leucemias M0 e M7.

Leucemias Linfóides Agudas

Incidem na população em uma freqüência de 1:25.000 indivíduos do grupo etário de 0 a 14 anos. O risco de uma criança desenvolver leucemia nos primeiros dez anos é de 1:2.880. A faixa etária de maior freqüência está entre 2 e 5 anos, sendo raro crianças apresentarem LLA abaixo dos 2 anos e acima dos 10 anos.

Discute-se sua etiologia, embora sejam enfatizados como possíveis causas: efeitos da irradiação, exposição a drogas quimioterápicas, fatores genéticos, fatores imunológicos e exposições a algumas viroses.

A clínica nas LLA é bastante variável, e embora a tríade febre, palidez e desânimo seja bastante freqüente, a sintomatologia geralmente está associada aos órgãos envolvidos (sistema nervoso central), infiltração testicular, alargamento de mediastino e dor óssea. Os sintomas da LLA podem variar no tempo de duração, que oscila desde dias até semanas ou, mais raramente, meses. A anorexia é comum, mas é rara a perda importante de peso.

Dor óssea que representa o comprometimento leucêmico do periósteo e do osso também é muito freqüente. No início, as crianças pequenas podem mancar ou recusar-se a andar. Pode ser difícil fazer diferença entre uma artralgia (dor na articulação) causada pela infiltração leucêmica da articulação com outras alterações, como artrite reumatóide juvenil ou osteomielite. Como seu início vem acompanhado de vários sintomas não específicos que incluem mal-estar, anorexia (redução ou perda de apetite), irritabilidade e febre baixa, a LLA pode assemelhar-se a diversas doenças não-malignas. A mononucleose infecciosa aguda, a coqueluche e determinadas doenças virais (por exemplo: citomegalovírus) compartilham algumas características clínicas semelhantes no início do quadro. O diagnóstico definitivo requer um aspirado da medula óssea (mielograma).

Quando há invasão da medula óssea por blastos, a conseqüência é a diminuição da produção das células da série vermelha, ocorre palidez, taquicardia, fadiga, dificuldade para respirar.

Associados à falência da série branca temos: diminuição dos leucócitos normais e conseqüentemente infecções de repetição ou infecções que não respondem ao tratamento habitual, geralmente cursando com febre associada. A interrupção da produção da série megacariocítica (plaquetária) leva a manifestações de manchas roxas na pele(hematomas ou equimoses), disseminadas e sangramentos como conseqüência à diminuição de plaquetas circulantes.

Em mais de dois terços de todos os pacientes com LLA ocorre anemia e plaquetopenia (trombocitopenia). A contagem de leucócitos está elevada (>10.000 p/ml) em aproximadamente metade dos pacientes e em cerca de 1/5 (um quinto) está acima de 50.000 p/ml. Uma contagem elevada de leucócitos no diagnóstico está relacionada a mau prognóstico. Apesar das células leucêmicas poderem ser identificadas no sangue periférico de muitos pacientes na época do diagnóstico, a avaliação morfológica destas células pode gerar confusão. Por essa razão, é mandatório o exame da medula óssea para se estabelecer o diagnóstico definitivo de leucemia. O aspirado de medula óssea em geral fornece material diagnóstico suficiente, mas em alguns pacientes pode ser necessária uma biópsia da medula.

Embora a presença de mais de 5% de linfoblastos indique leucemia, a maioria dos laboratórios requer um mínimo de 25% de células blásticas leucêmicas no aspirado para confirmar o diagnóstico.

A LLA pode também ser classificada pelo emprego de anticorpos monoclonais (chamada de imunofenotipagem) e por provas para as proteínas de superfície e citoplasmáticas das células malignas. Através desse método, as LLA podem ser agrupadas através da ontogenia Linfóide, assim como em relação à linhagem dos linfócitos T ou B. Potencialmente essas subclassificações podem também ter importância prognostica.

Os estudos morfológicos, citoquímicos e imunológicos das células blásticas malignas são todos importantes no diagnóstico clínico da leucemia infantil e na formulação de estratégias eficazes para o tratamento. A melhoria nas técnicas de estudo proporciona agora a oportunidade de obter informações biológicas clinicamente relevantes que poderão explicar as respostas aparentemente anômalas ao tratamento. Anormalidades cromossômicas específicas, tais como as translocações recíprocas, foram atribuídas ao êxito da quimioterapia combinada para a leucemia infantil, suscitando a possibilidade do tratamento individualizado, tomando como base a citogenética característica dos blastos malignos de um paciente. A maioria dos pacientes com leucemia tem cariótipos (conjunto de cromossomos de um indivíduo) constitucionais normais, a presença de anormalidades cariotípicas clonais nas células da medula óssea poderá oferecer a única evidência definitiva de malignidade, especialmente quando existe uma reposição incompleta da medula pelo processo leucêmico.

Tratamento da LLA

Indução de remissão

Sendo a leucemia uma doença disseminada em sua apresentação clínica, a terapêutica necessita basear-se no uso de drogas de ação sistêmica capazes de atingir as células blásticas nos vários tecidos do corpo humano. Algumas drogas como a prednisona ou a vincristina foram usadas isoladamente com efetividade de 50%.

Melhores respostas foram atingidas quando drogas com diferentes mecanismos de ação foram usadas em combinação.

Uma das primeiras associações foi a vincristina com a prednisona, com o que se atingiu 90% de remissão em um mês de tratamento.

A associação de mais uma terceira droga, como a daunomicina ou L.asparaginase, a princípio pareceu não mudar significativamente o índice de remissão e temia-se a toxicidade maior da associação de três drogas. Atualmente sabemos que a terceira droga, na fase de indução, melhora a intensidade da remissão e pode mudar o sucesso das fases seguintes, aumentando as chances de sobrevida livre de doença (cura) do paciente com LLA.

De acordo com estudos realizados no St. Jude (serviço norte-americano) na década de 70, apenas 38% das crianças induzidas com duas drogas estavam ainda em remissão completa, após 30 meses de tratamento, enquanto 60% das que receberam três drogas estavam em remissão completa contínua após o mesmo período. Devido a associação de quatro drogas levar a um índice maior de toxicidade na indução, alguns centros fazem somente o esquema de quatro drogas (Prednisona,Vincristina, Daunoblastina e L. Asparaginese) com pacientes considerados de alto risco.

A rapidez com que os pacientes reduzem os blastos no sangue periférico (denominado citorredução leucêmica) tem significado prognóstico. Os pacientes que não estão em remissão completa no fim da terapia de indução têm chances menores de cura e, mesmo se chegar a ser alcançada a remissão, eles têm um índice de recidiva posterior mais elevado.

Além da leucocitose e idade (menos de 2 anos e mais de 10 anos) serem de pior prognóstico e de menores índices de remissão na indução, outros fatores também contribuem tais como: morfologia L3, doença em SNC ao diagnóstico, medula com 25% blastos no 14º dia de indução.

As falhas à indução ocorrem em mais de 5% dos casos.

Terapia preventiva do sistema nervoso central (SNC)

Com os avanços atingidos na fase de indução e posteriormente na manutenção, um número cada vez maior de crianças atingia e permanecia em remissão, porém alguns casos eram interrompidos pelo aparecimento de blastos leucêmicos no SNC, tomando-se o principal fator limitante à remissão completa permanente.

As drogas usadas de forma sistêmica não atingiam níveis adequados no líquor e permitiam que o SNC se comportasse como um reservatório em descanso de células leucêmicas (denominadas de santuário).

As células deste "santuário" num dado momento proliferam, determinando escape no SNC. Com o uso de quimioterapia intratecal de maneira rotineira (habitualmente a cada seis semanas), reduziu-se muito a freqüência recaída em SNC e aumento dos índices de cura. A radioterapia hoje é utilizada somente em algumas crianças, de maior risco de recidiva no SNC.

Tratamento de consolidação e manutenção

Uma vez que a remissão completa foi alcançada é necessária a quimioterapia de consolidação e manutenção. O conceito de terapia de consolidação é a administração de um período de quimioterapia intensificada imediatamente após a indução, empregando outros agentes diferentes daqueles usados durante a indução, e escolhidos para minimizar o desenvolvimento de resistência dos "blastos" ao quimioterápico.

A duração ideal do tratamento de manutenção não está bem definida. A maior parte dos centros continua o tratamento por um período de aproximadamente dois anos.

Investigadores do Hospital St. Jude demonstraram sucesso em 80% dos casos com tratamento total de dois anos e meio.

Mais de 20% dos pacientes que recaíram, assim o fizeram no primeiro ano pós-término do tratamento. Do segundo ao quarto anos pós-término do tratamento encontraram risco de recaída de aproximadamente 2% a 3% ao ano. Não houve recaída após o quarto ano sem quimioterapia.

Leucemias não-Linfóides agudas

As leucemias não-Linfóides agudas englobam vários subtipos das leucemias de linhagem mielóide (M1 mielógena aguda - indiferenciada, M2 mielógena aguda diferenciada, M3 promielocítica aguda, M4 mielomonocítica aguda, M5 monocítica aguda, M6 eritroleucemia, M7 megacarioblástica).

Sua incidência é de 5 para cada 1 milhão de crianças menores de 15 anos e acomete principalmente crianças até 2 anos de idade, sendo mais rara após esta faixa etária.

Os fatores ambientais, que têm mostrado relação com um aumento de incidência da LNLA, incluem o tratamento com agentes alquilantes, particularmente em combinação com a radioterapia e o uso de maconha pela mãe.

Assim, a anormalidade cromossômica pode ser a via comum para o desenvolvimento de LNLA em crianças com doença hereditária ou exposição a certos fatores ambientais.

Além da clínica semelhante em relação às LLAs sabemos que existem particularidades pertinentes à própria leucemia não-Linfóide, como por exemplo, maior risco de apresentar sangramentos.

Quando se apresenta com contagem alta de leucócitos (60% dos casos), e grande número de blastos no sangue periférico, temos com mais freqüência sinais de leucostase como: sangramento do SNC, priapismo e aumento da viscosidade sangüínea.

Assim sendo, até a indicação de transfusão de glóbulos deve ser discutida já que pode agravar ainda mais o quadro de hiperviscosidade.

Em 60% dos casos há esplenomegalia e em 2/3 hepatomegalia. O comprometimento da gengiva com hipertrofia ocorre em 25% dos casos.

Os lactentes de um ano de idade ou menos com LNLA apresentam leucocitose significativamente mais elevada, hepatomegalia, esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia, comprometimento de SNC e lesões cutâneas em comparação com crianças maiores e adolescentes. Os tipos FAB predominantes são M4 e M5.

Cloromas também chamados mieloblastomas ou sarcomas granulocíticos são coleções tumorais sólidas extramedulares de blastos leucêmicos. O termo cloroma provém do aspecto esverdeado do tumor na superfície de corte que é secundário a grânulos de mieloperoxidase no citoplasma dos blastos. Têm predileção para crânio e ossos faciais. Apresentam-se tipicamente em crianças sob a forma de exoftalmia (saliência exagerada do globo ocular) uni ou bilateral provocada por uma massa retrobulbar. Em raras ocasiões esses tumores podem preceder o início da leucemia.

O diagnóstico das LNLA só poderá ser confirmado quando se examina a medula ssea e encontra-se 25% ou mais de blastos anormais. O diagnóstico pela medula ssea será feito utilizando-se provas citoquímicas, como por exemplo, coloração de peroxidase que geralmente é positiva nos blastos mielóides. Para definição do diagnóstico é necessária a realização de imunofenotipagem e citogenética.

Fatores prognósticos

Os fatores de prognóstico nas LNLA são menos claramente definidos do que na LLA. Os dois fatores que são aceitos pela maioria dos investigadores como significado desfavorável são leucocitose superior a 100 mil e a leucemia monoblástica em lactentes.

Tratamento das LNLA

A terapia de indução inclui invariavelmente o Ara-C e uma antraciclina, em geral a daunor-rubicina. A taxa de remissão com essas duas drogas tem sido de cerca de 75%. Em alguns esquemas de indução outros quimioterápicos são associados, tais como, Vepesid e 6 Tioguanina. Atualmente o tratamento é muito intensivo para todos os pacientes e, ao contrário do que ocorre na LLA, na maioria dos pacientes é necessário provocar uma acentuada hipoplasia da medula, a fim de induzir a remissão.

O tratamento pós-indução é controvertido quanto à modalidade mais eficaz, principalmente com relação aos pacientes com disponibilidade de doador compatível para o transplante de medula óssea. O transplante de medula com doador relacionado (parente) é considerado o método mais eficiente de controle da doença, com maior índice de cura.

A quimioterapia sob a forma de manutenção por período longo parece não prolongar substancialmente a sobrevida destes pacientes, sendo que a tendência atual é de reduzir o período de tratamento quimioterápico pós-indução e usar uma terapêutica mais intensiva.

O tratamento de manutenção iniciará após as oito semanas da indução e combinação e sua duração será até completar 1 ano e meio de tratamento a partir do diagnóstico. A terapia de manutenção é branda comparada à agressividade da indução e consolidação.

Leucemia mielóide crônica, pré-leucemias e mielodisplasias

As leucemias mielóides crônicas (LMC), pré-leucemias e as síndromes mielodisplásicas (SMD) compreendem de 2 a 5% de todas as leucemias da infância. A LMC é uma entidade distinta caracterizada pela presença do cromossomo "Philadelphia", escrito como Ph' ou Ph+. Isso indica unia translocação recíproca entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22.

As síndromes pré-leucêmicas e as mielodisplasias são um grupo heterogêneo de doenças que incluem a pré-leucemia mielóide aguda mielodisplásica (pré-LMA), as chamadas síndromes mieloproliferativas crônicas "juvenil" e em crianças, muito raramente as leucemias pré-linfoblásticas (pré-LLA). Achados comuns para todas as síndromes pré-leucêmicas são as medulas ósseas com menos de 30% de blastos, "déficit" no número ou função das células derivadas de pelo menos duas linhagens hematopoiéticas e a propensão em alguns pacientes para a progressão para leucemia aguda.

Leucemia mielóide crônica

A manifestação dos sintomas é geralmente insidiosa com mal-estar, perda de peso, dor óssea ou articular, priapismo ou cloroma.

Esplenomegalia (aumento de baço) é achado comum.

Hemorragia em fundo de olho pode ser encontrado em pacientes com hiperleucocitose severa; assim como acidente vascular cerebral (AVC).

É comum o aparecimento de leucocitose (aumento no número de leucócitos): freqüentemente >100.000/mm3, trombocitose (aumento no número de plaquetas):>500.000/mm3 e anemia leve ou moderada.

Pacientes com LMC podem apresentar-se com cloromas.

Se esses tumores não estiverem em localização que comprometa a vida, a resposta quimioterapia pode se aguardada. Uma resposta mais imediata quando há compressão nervosa, pode ser obtida com radioterapia, acompanhada do uso de corticóides.

A história natural das LMC é dividida em: crônica, acelerada e blástica.

A fase crônica é caracterizada pela produção de células sangüíneas morfologicamente maduras que mostram apenas sutis anormalidades funcionais. De modo geral as células estão restritas à medula óssea, fígado, baço e sangue periférico.

Fase acelerada: ocorre em meses a vários anos (tempo médio é três anos e meio) a maioria das crianças com LMC Ph+ desenvolverá crise blástica.
Crise blástica:
esta pode ocorrer abruptamente ou após uma fase de aceleração da doença que evoluindo para leucemia aguda: linfóide ou mielóide.

Sendo linfóide deverá ser tratada com LLA. Se for não-Linfóide, a terapia com LMA deve ser seguida.

Tratamento da LMC

O tratamento inicial tem como objetivo a redução da viscosidade e deverá ser iniciado com drogas com efeito citorredutor (diminuição no número de leucócitos).

Tradicionalmente tanto a hydréia ou bussulfan têm sido usados. A maioria dos oncologistas prefere a hydreia devido à rápida redução no número de leucócitos e também por não apresentar os efeitos tardios associados ao bussulfan.

Estas terapias trazem ao normal a contagem de leucócitos e reduzem a esplenomegalia, mas eles não eliminam o clone maligno. Muitos pacientes com LMC desenvolverão a crise blástica para leucemia aguda.

Um tratamento mais promissor consiste no uso de alfa interferon que pode eliminar o clone Ph+ em 50% dos pacientes, quando o tratamento se inicia na fase crônica da doença.

Transplante de medula óssea nas LMC

O transplante de medula óssea com um irmão HLA compatível pode curar 50 - 70% dos pacientes com LMC. Os resultados com pacientes transplantados na fase crônica são melhores que nos pacientes transplantados em fase acelerada, ou durante a crise blástica.

Pré-leucemias

O termo pré-leucemia na infância tem sido mais bem estudado nos últimos anos e inclui vários conceitos que eram antes definidos para adultos.

Na atualidade eles têm sido estudados e adaptados para a faixa pediátrica; é o caso, por exemplo, da classificação das síndromes mielodisplásicas (SMD). As LMC juvenis foram estudadas e sabe-se que preenchem os critérios para nova classificação e são hoje chamadas de LMMoC (Leucemia mielomonocítica crônica), que é um dos tipos das SMD.

Reconhecemos o termo pré-leucemia para:

1) Pré-LLA - É o caso das crianças que evoluem para LLA após período de aplasia de medula ou após LMC tipo adulto em crise blástica linfóide.
2) Pré-LMA -
É o caso das crianças que evoluem para LMA após período de SMD ou após LMC tipo adulto em crise blástica mielóide.

Muitos casos com pré-LLA apresentam uma medula hipoplásica, aplásica ou com necrose, com sintomas de pancitopenia (com febre decorrente de infecções e sangramento). Freqüentemente há uma regressão espontânea com período curto seguida de um desenvolvimento para leucemia. A leucemia é usualmente com morfologia LLA L1 com sinais de baixo risco e há também pré-leucemia que evolui para blasto L3 tipo Burkitt. Geralmente essas crianças respondem à terapia para LLA da mesma forma que as leucemias linfóides que não têm antecedentes pré-leucêmicas.

As crianças com pré-LMA podem apresentar-se com as mesmas alterações das síndromes mielodisplásicas do adulto, incluindo crianças com as chamadas LMC juvenil, que deveriam consideradas dentro dos casos de leucemia mielomonocítica crônica (LMMoC).

As células em estado pré-LMA são bizarras na sua morfologia e freqüentemente com alterações megaloblásticas; são funcionalmente e numericamente anormais em pelo menos 2 das 3 linhagens da medula (megacariocítica, eritroblástica e granulocítica). Poderá haver elevação da hemoglobina fetal nesses casos, e as crianças, principalmente lactentes, com síndromes pré-LMA, têm síndrome da monossomia do cromossomo sete.

A criança deve ser tratada como LLA se o diagnóstico prévio de pré-LLA foi estabelecido. Se o diagnóstico de pré-LMA foi feito, estudo da tipagem HLA deve ser feito para determinar se há doador disponível para transplante, que é a melhor conduta para alcançar a cura.

É nossa conduta atual a observação dos casos que chegam com pancitopenia e suspeita de leucemia. Sabemos que quando a recuperação da aplasia é rápida, após 6 - 8 semanas, deve-se continuar o controle ambulatorial pois alguns casos podem evoluir para LLA.

Para os casos de SMD com excesso de blastos ou com blastos em transformação, que estão com o estado geral comprometido (com hepatoesplenomegalia, anemia e plaquetopenia severa), iniciamos o tratamento como LMA e após remissão indicamos TMO. Nos casos de SMD com excesso de blastos ou blastos em transformação que ao diagnóstico estão clinicamente em bom estado geral, indicamos o TMO logo após o diagnóstico, quando houver doador compatível.

Os casos de LMMoC são tratados como LMA

Fonte: www.abrale.org.br

Leucemia

O que é leucemia?

A palavra leucemia refere-se um grupo de cânceres que afetam as células brancas do sangue.

Leucemia se desenvolve na medula óssea, a qual produz três tipos de células sanguíneas:

1. Células vermelhas que contêm hemoglobina e são responsáveis por transportar oxigênio pelo corpo.
2. Células brancas que combatem infecções.
3. Plaquetas que auxiliam a coagulação sanguínea.

Leucemia é caracterizada pela produção excessiva de células brancas anormais, superpovoando a medula óssea. A infiltração da medula óssea resulta na diminuição da produção e funcionamento de células sanguíneas normais. Dependendo do tipo, a doença pode se espalhar para os nódulos linfáticos, baço, fígado, sistema nervoso central e outros órgãos e tecidos, causando inchaço na área afetada.

Sintomas da leucemia

Danos à medula óssea resultam na falta de plaquetas no sangue, as quais são importantes para o processo de coagulação. Isso significa que pessoas com leucemia podem sangrar excessivamente.

As células brancas do sangue, que estão envolvidas no combate a agentes patogênicos, podem ficar suprimidas ou sem função, colocando o paciente sob risco de infecções.

Já a deficiência de células vermelhas ocasiona anemia, a qual pode causar falta de ar e fadiga. Pode ocorrer dor nos ossos ou articulações por causa da extensão do câncer a essas áreas. Dor de cabeça e vômito podem indicar que o câncer disseminou-se até o sistema nervoso central.

Em alguns tipos de leucemia pode os nódulos linfáticos podem ficar dilatados. Todos esses sintomas podem também ser atribuídos a outras doenças. Para o diagnóstico é preciso fazer teste de sangue e biópsia da medula óssea.

Quatro principais tipos de leucemia

Leucemia é um termo amplo que cobre um espectro de doenças.

Leucemia aguda x crônica

Leucemia é dividida clinicamente e patologicamente nas formas aguda e crônica.

Leucemia aguda é caracterizada pele crescimento rápido de células sanguíneas imaturas. Esse apinhamento torna a medula óssea incapaz de produzir células sanguíneas saudáveis. A forma aguda de leucemia pode ocorrer em crianças e adultos jovens, O tratamento imediato é necessário na leucemia aguda devido à rápida progressão e acúmulo de células malignas, as quais entram na corrente sanguínea e se espalham para outras partes do corpo. Se não houver tratamento, o paciente morrerá em alguns meses ou até semanas.
Leucemias crônicas
são distinguidas pelo acúmulo de células sanguíneas relativamente maduras porém ainda assim anormais. Geralmente levando meses ou anos para progredir, as células brancas anormais são produzidas numa taxa bem maior que as normais. Leucemia crônica geralmente ocorre em pessoas idosas, mas pode afetar qualquer faixa etária. Enquanto a leucemia aguda deve ser tratada imediatamente, a forma crônica alguma vezes é monitorada por algum tempo antes do tratamento, para assegurar a eficiência máxima da terapia.

Leucemia linfóide x mielóide

Ainda, as doenças são classificadas de acordo com o tipo de células anormais mais encontradas no sangue. Quando a leucemia afeta as células linfócitas, é chamada de linfóide. Já quando as células mielóides são afetadas, a doença é chamada leucemia mielóide.

Prevalência dos quatro tipos de leucemia

Leucemia linfóide aguda é a mais comum em crianças pequenas. Ela também afeta adultos, especialmente os de mais de 65 anos.
Leucemia mielóide
aguda ocorre mais em adultos do que em crianças.
Leucemia linfóide crônica
afeta mais adultos acima de 55 anos de idade. Algumas vezes ocorre em adultos jovens, mas quase nunca em crianças.
Leucemia mielóide crônica ocorre principalmente em adultos. Um número muito pequeno de crianças é afetado.

Causas da leucemia

A causa exata da leucemia não é conhecida, mas ela é influenciada por fatores genéticos e ambientais. Como outros tipos de câncer, as leucemias resultam de mutações somáticas no DNA, as quais podem ocorrer espontaneamente ou devido à exposição à radiação ou substâncias cancerígenas, e tem sua probabilidade influenciada por fatores genéticos. Vírus também têm sido associados a algumas formas de leucemia. Anemia de Fanconi também é um fator de risco para o desenvolvimento de leucemia mielóide aguda.

Prognóstico e tratamento da leucemia

O prognóstico e tratamento diferem de acordo com o tipo de leucemia. O tratamento deve ser moldado de acordo com o tipo de leucemia e características do paciente.

Fonte: xa.yimg.com

Leucemia

A recente descoberta de dois fármacos pode significar uma evolução no tratamento da leucemia mielóide aguda (LMA), que leva à morte a maior parte dos adultos que desenvolve essa doença. Segundo estudos publicados na revista Cancer Cell, de junho de 2002, as moléculas PKC412 e CT53518 são capazes de inibir uma enzima específica responsável pelo desenvolvimento da doença. Os pesquisadores esperam chegar a resultados semelhantes aos da droga Gleevec (STI571), utilizada com sucesso contra outro tipo de tumor, a leucemia mielóide crônica (LMC).

A LMA é causada por um defeito nas células da medula óssea, que permanecem "congeladas" num estado primitivo de desenvolvimento. As células imaturas não podem se diferenciar normalmente, o que interfere na produção de células sangüíneas, causando anemia, hemorragia e problemas na funcionalidade do organismo. Segundo a Sociedade Americana do Câncer, a doença representa cerca de 90% das leucemias que atingem os adultos. Nos Estados Unidos são registrados 10,6 mil novos casos por ano. Apenas 14% dos pacientes são curados da enfermidade e conseguem sobreviver.

O pesquisador Gary Gilliland, do Instituto Médico Howard Hughes, é um dos autores do artigo publicado na Cancer Cell. Segundo ele, uma forma mortal de LMA, que atinge um terço dos pacientes, é causada pela mutação de uma enzima chamada receptor FLT3. Este receptor é um tipo de proteína que se incrusta nas membranas das células ainda em desenvolvimento. O FLT3 ativa-se, normalmente, em etapas específicas da maturação das células sangüíneas. Porém, nos casos de leucemia mielóide aguda, o gene codificado como FLT3 sofre mutação, produzindo um receptor que fica constantemente ativo. Essa atividade interrompe o desenvolvimento das células sangüíneas e causa uma proliferação descontrolada. A forma mais comum de mutação desse gene cria uma duplicação interna (FLT3-ITD) que origina um receptor anormal, o qual promove o crescimento e a sobrevivência de células cancerosas.

Gilliland e outros pesquisadores do Instituto para o Câncer Dana-Farber, do Millennium Pharmaceuticals Inc., da Novartis Pharma AG e da Universidade Emory demonstraram que a molécula PKC412 pode inibir esse receptor. Com a introdução da enzima FLT3-ITD nas células da medula óssea de ratos, que haviam recebido um tratamento de radioterapia para deprimir seus sistemas imunes, os cientistas puderam provar o impacto da PKC412 na LMA. "Com doses orais de PKC412, 100% dos ratos sobreviveram à conclusão do estudo", afirma Gilliland. A droga CT53518 também está sendo testada em células humanas, obtendo-se sucesso quando é administrada numa concentração semelhante à PKC412.

TRATAMENTO

Hoje, o tratamento da LMA é baseado em fatores prognósticos, sendo que o principal é a citogenética. Segundo Nelson Hamershlak, médico hematologista do Hospital Albert Einstein, os pacientes de alto risco são submetidos a transplante de medula óssea após obterem melhora com a quimioterapia. Já aqueles pacientes de risco intermediário e baixo podem ser curados com a intensificação da quimioterapia ou o transplante autólogo de medula óssea (não requer doador). "Porém, o maior problema são os pacientes resistentes ao tratamento ou aqueles que sofrem recaída na doença", explica o hematologista.

Para ele, são nesses casos mais graves que as novas moléculas descobertas poderão agir em benefício dos pacientes. "Acredito que, num primeiro momento, a exemplo do que ocorreu com o STI nos casos de leucemia mielóide crônica, os novos fármacos serão utilizados nesses casos especiais, nos quais os tratamentos habituais não surtem o efeito desejado, até que se estabeleça a sua real importância como tratamento isolado ou combinado com terapêuticas já existentes", opina Hamershlak.

Sara Nanni

Fonte: Instituto Médico Howard Hughes

Leucemia

A leucemia é uma doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) de causa não conhecida. Ela tem como principal característica o acúmulo de células na medula óssea. A medula é o local de formação das células sangüíneas, ocupa a cavidade dos ossos e é conhecida popularmente por tutano.

Nela são encontradas as células mães ou precursoras que originam os elementos figurados do sangue (glóbulos brancos, glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos e plaquetas).

Os principais sintomas de leucemia decorrem do acúmulo dessas células na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos vermelhos (causando anemia), glóbulos brancos (causando infecções) e plaquetas (causando hemorragias e manchas roxas). Depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo início de tratamento rápido.

Os dois tipos de leucemia mais freqüentes em crianças são a leucemia linfóide aguda (ou linfoblástica) e a leucemia mielóide aguda.

Esta última tem vários subtipos: mieloblástica, promielocítica, mielomonocítica e monocítica.

Diagnóstico

As manifestações clínicas das leucemias são secundárias à proliferação excessiva de células imaturas da linhagem branca do sangue, que se infiltram pelos vários tecidos do organismo, como amígdalas, linfonodos (ínguas) , baço, rins, sistema nervoso central e outros.

A fadiga, palidez e anemia aparecem pela redução na produção dos eritrócitos pela medula óssea. Febre e infecções são causadas pela redução, imaturidade e insuficiência dos leucócitos e pela redução do número de glanulócitos, sendo uma das principais complicações e causa de óbitos de crianças com leucemia.

Verifica-se a tendência de sangramentos, pela diminuição na produção de plaquetas e pelo seqüestro de plaquetas causado pelo aumento do baço.

Outras manifestações clínicas são dores nos ossos e articulações causadas pela infiltração leucêmica dos ossos, dores de cabeça, náuseas e vômitos, visão dupla e desorientação, valores sangüíneos alterados, contagem de plaquetas baixa e aumento do nível sangüíneo do ácido úrico.

A suspeita de diagnóstico é reforçada pelo exame físico, que pode alertar para a possibilidade da doença quando a criança apresenta palidez, febre e presença de petéquias (pequenas manchas avermelhadas) . O hemograma pode revelar anemia e a contagem leucocitária pode estar baixa, normal ou elevada.

Porém, o diagnóstico final baseia-se no exame de medula óssea.

Tratamento

Como não se conhece a causa da leucemia, o tratamento tem o objetivo de destruir as células leucêmicas.

As pesquisas indicam que o tratamento não destrói a totalidade das células leucêmicas. As defesas do organismo se encarregariam de destruir as restantes.

Não há um medicamento que isoladamente cure a leucemia.

O grande progresso para obter sua cura foi conseguido com a associação de medicamentos (poliquimoterapia), controle das complicações infecciosas e hemorrágicas e prevenção ou combate à doença no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal). Para alguns casos é indicado o transplante de medula óssea.

O tratamento é feito em várias fases:.

A primeira tem a finalidade de atingir a remissão completa, ou seja, um estado de aparente normalidade que se obtém após a poliquimioterapia. Esse resultado é conseguido entre 1 e 2 meses após o início do tratamento, quando os exames não mais evidenciam células da doença. Isso ocorre quando os exame de medula ssea e sangue e o exame físico não demonstram qualquer anormalidade.

Entretanto, as pesquisas comprovam que ainda restam no organismo muitas células leucêmicas, o que obriga a continuação do tratamento para não haver recaída.

Nas fases seguintes, o tratamento também varia de acordo com o tipo de leucemia (linfóide ou mielóide), podendo durar mais de dois anos nas linfóides e menos de um ano nas mielóides.

São três etapas: consolidação (tratamento intensivo com substâncias não empregadas anteriormente); reindução (repetição dos medicamentos usados na fase de indução da remissão) e manutenção (o tratamento é mais brando e contínuo por vários meses).

Por ser um tratamento mais agressivo, pode ser necessária a internação do paciente por curto período, quando ele apresentar infecção decorrente da queda dos glóbulos brancos.

Principais Procedimentos Médicos no Tratamento da Leucemia

Para Diagnóstico

1. Mielograma

É um exame de grande importância para o diagnóstico e para a avaliação da resposta ao tratamento, indicando se não são mais encontradas células leucêmicas na medula óssea (remissão completa medular).

Esse exame é feito sob anestesia local e consiste na aspiração da medula ssea seguida da confecção de esfregaços em lâminas de vidro, para exame ao microscópio.

Os locais preferidos para a aspiração são a parte posterior do osso ilíaco (bacia) e o esterno (parte superior do peito). Durante o tratamento são feitos vários mielogramas.

Para Avaliação

2 - Punção lombar

A medula espinhal é parte do sistema nervoso que tem a forma de cordão e por isso é chamada de cordão espinhal. A medula é forrada pelas meninges (três membranas).

Entre as meninges circula um líquido claro denominado líquor. A punção lombar consiste na aspiração do líquor para exame e também é feita para injeção de medicamento com a finalidade de impedir o aparecimento de células leucêmicas no sistema nervoso ou para destruí-las quando existir doença nesse local.

É feita na maioria das vezes com anestesia local e poucas vezes com anestesia geral. Nesse último caso, indica-se quando crianças de pouca idade são muito agitadas e não cooperam com o médico.

Para Tratamento

3 - Implantação de cateter para evitar a punção de veias (Cateter Venoso Central):

Como o tratamento da Leucemia Aguda é demorado, podendo alcançar até três anos de duração, e requer também repetidas transfusões e internações, recomenda-se a implantação de um cateter em uma veia profunda, para facilitar a aplicação de medicamentos e derivados sanguíneos e a retirada de sangue para exames, e agredir menos a criança com punções venosas repetidas.

4 - Transfusões

Durante o tratamento, principalmente na fase inicial, os pacientes recebem várias transfusões de glóbulos vermelhos e de plaquetas, que diminuem intensamente devido à parada ou diminuição da produção provocada pela doença e também pela quimioterapia.

Fonte: www.infocancer.hpg.ig.com.br

Leucemia

O que é?

A leucemia é a manifestação do câncer no sangue, isto é, a multiplicação anormal e a deformação dos glóbulos brancos (leucócitos) e de seus precursores no sangue e na medula óssea.

Este tipo de câncer possui duas fases principais: a fase aguda e a fase crônica, que se divide em granulocítica e linfocítica.

Leucemia Aguda

A leucemia aguda é mais comum em homens do que em mulheres, em brancos (especialmente pessoas de descendência judia), em crianças de 2 a 5 anos de idade e em pessoas que vivem em centros urbanos e áreas industriais.

Ela ocorre quando os precursores dos glóbulos brancos (blastos) se multiplicam anormalmente na medula óssea ou no tecido linfático, acumulando-se no sangue periférico, na medula óssea e nos tecidos de corpo.

Com o tratamento, algumas pessoas com leucemia aguda — especialmente as crianças — podem sobreviver durante anos, ou até mesmo ficarem curadas. Por exemplo, na leucemia linfoblástica aguda, o tratamento pode ser eficaz em cerca de 90% das crianças e 65% dos adultos. Crianças entre 2 e 8 anos de idade têm a melhor taxa de sobrevivência com terapia intensiva.

Pesquisadores sugerem alguns fatores que indicam a predisposição à leucemia aguda — uma combinação de vírus, fatores genéticos e imunológicos, além de exposição à radiação e a certas substâncias químicas.

Embora os especialistas não saibam exatamente como este tipo de patologia ocorre, há uma possibilidade de que os glóbulos brancos imaturos e inoperantes passem a se acumular primeiro no tecido onde se originam.

Estas células imaturas, que não conseguem suprir as necessidades do corpo, são então lançadas na corrente sangüínea e, a partir daí, se infiltram em outros tecidos, causando mau funcionamento do organismo.

Os sintomas

Geralmente, o paciente apresenta um quadro de febre alta, sangramento nasal, pequenas equimoses (manchas roxas e vermelhas) pelo corpo — espontâneas ou após traumas leves —, e, nas mulheres, períodos menstruais prolongados.

Sintomas vagos, como febre baixa, fraqueza e falta de energia podem persistir por dias ou meses antes dos sintomas mais visíveis aparecerem. Palidez e calafrios, além de infecções periódicas, também podem ocorrer. Certos tipos de leucemia aguda podem causar respiração ofegante, anemia, fadiga, mal-estar, aumento dos batimentos cardíacos, palpitações e dores no estômago e nos ossos.

O diagnóstico

O diagnóstico da leucemia aguda depende de fatores como o histórico médico do paciente, os resultados dos exames físicos e, principalmente, a análise de uma amostra (aspirada) da medula óssea, que indica a proliferação de glóbulos brancos imaturos. Se esta amostra estiver livre de células leucêmicas, é feita uma biópsia da medula óssea (remoção e análise da medula óssea).

Exames sangüíneos também são feitos para checar a taxa de glóbulos vermelhos e a contagem das plaquetas (células envolvidas na coagulação).

Qual o tratamento?

A quimioterapia é usada para matar as células leucêmicas. Além disso, um transplante de medula óssea pode ser necessário. O tratamento também inclui antibióticos, drogas anti-viróticas e injeções de granulócitos (tipos de células brancas do sangue) para prevenir e controlar infecções.

Algumas pessoas também recebem transfusões de plaquetas, para aumentar o nível destas no sangue e prevenir hemorragias, e de células sangüíneas vermelhas, para controlar a anemia.

O que a pessoa com leucemia aguda pode fazer?

Prestar atenção aos sintomas de infecção (febre, frio, tosse, dor de garganta) e sangramentos. Neste último caso, aplicar compressas de gelo
Ingerir alimentos ricos em calorias e proteínas
Prevenir constipação (prisão-de-ventre):
beber muitos líquidos e caminhar regularmente
Em caso de feridas na boca, usar uma escova de dente macia e evitar comidas quentes e picantes, e o uso de líquidos para limpeza bucal.

Leucemia Granulocítica Crônica

A leucemia granulocítica crônica (CGL), uma doença ainda incurável, é mais freqüente em adultos jovens e de meia-idade, sendo rara em crianças, e é ligeiramente mais comum nos homens que nas mulheres.

Os precursores de certas células brancas do sangue, chamadas granulócitos, se multiplicam anormalmente na medula óssea, no sangue e nos tecidos do corpo, causando a doença.

Existe também uma corrente que indica ser este mal causado por um vírus não identificado.

Há duas fases distintas da doença: uma fase crônica insidiosa, com anemia e hemorragias, e uma fase aguda, na qual mieloblastos se multiplicam rapidamente.

Os sintomas

Os sintomas típicos incluem:

Anemia (marcada por fadiga, fraqueza, indisposição, palidez, dificuldade respiratória, taquicardia e dor de cabeça);
Contagem baixa de plaquetas, sangue na urina, hemorragias nasais e propensão a equimoses;
Aumento do fígado e do baço, seguido de desconforto abdominal e dor.

Outros sintomas comuns incluem febre, perda de peso, perda de apetite, artrites gotosas, infecção prolongada ocasional e inchaço do tornozelo. Nos homens, pode acontecer, ainda que raramente, ereção prolongada ou constante do órgão genital.

O diagnóstico

Uma análise cromossomial normalmente confirma um diagnóstico de CGL. Exames de sangue revelam mudanças em células brancas e outras anormalidades.

Um teste chamado aspirado de medula óssea mostra o efeito da desordem nas células. Uma tomografia computadorizada pode identificar os órgãos afetados pela leucemia.

Qual o tratamento?

Até mesmo com quimioterapia, observou-se pouco sucesso no tratamento deste tipo de leucemia. A meta deste tratamento durante a fase crônica é controlar a proliferação de glóbulos brancos e a baixa das plaquetas através de medicamentos. As drogas mais comuns ministradas por via oral são busulfan e hydroxyurea.

A Aspirina é usada para prevenir derrame se a contagem de plaquetas do paciente for especialmente alta.

Outros tratamentos utilizados são:

Radioterapia ou remoção do baço, para aumentar a contagem de plaquetas e limitar as complicações do crescimento daquele órgão;
Leukapheresis (remoção seletiva de leucócitos) para reduzir a contagem de glóbulos brancos alterados no sangue;
Ministração de Allopurinol, uma droga que ajuda a prevenir o excesso de ácido úrico no sangue.
Um transplante de medula óssea pode resultar em períodos longos sem sintomas na fase inicial da doença, mas esta técnica é menos comum na fase aguda.

Leucemia Linfocítica Crônica

A leucemia linfocítica crônica (CLL) é uma forma de câncer generalizado, caracterizada por uma expansão incontrolável de linfócitos anormais, no sangue, e na medula óssea. Homens mais velhos correm maior risco (quase todos os casos envolvem homens com idade superior aos 50 anos).

Embora a causa desta patologia seja desconhecida, pesquisadores suspeitam de fatores hereditários (uma incidência mais alta foi registrada dentro de famílias), anormalidades de cromossomo ainda indefinidas e certos defeitos imunológicos. A doença não parece ser associada à exposição à radiação.

Os sintomas

Na fase inicial, os pacientes reclamam de fadiga, mal-estar, febre, e aumento dos gânglios linfáticos. Eles ficam particularmente suscetíveis a infecções.

Em fases avançadas, ocorre fadiga severa e perda de peso, com aumento do fígado e do baço, enfraquecimento ósseo, além de inchaço dos gânglios linfáticos.

Infiltrações pulmonares podem aparecer quando o tecido pulmonar for envolvido. Manchas de pele e nódulos acontecem em aproximadamente 50% das pessoas com este tipo de câncer.

Com o progresso da doença, o envolvimento da medula óssea pode conduzir a anemia, palidez, fraqueza, dificuldades na respiração, taquicardia, palpitações e hemorragia. Infecções viróticas e bacterianas geralmente acontecem em fases finais.

O diagnóstico

Em sua fase inicial, este tipo de leucemia é identificado através da contagem excessiva de linfócitos. Uma biópsia de medula óssea assegura um diagnóstico preciso.

Qual o tratamento?

A quimioterapia inclui agentes como o alkylating, normalmente chlorambucil ou cyclophospharnide, e às vezes esteróides. Indica-se tratamento de radiação local para reduzir o tamanho de um órgão com células cancerígenas.

Fonte: www.hospitalgeral.com.br

Leucemia

A leucemia é um tipo de cancro que tem início nas células do sangue.

Iremos abordar causas possíveis, sintomas, diagnóstico, tratamento e cuidados de acompanhamento. Através desta informação sobre a leucemia pretendemos, também, ajudar as pessoas com leucemia e suas famílias, a lidar com a doença.

O conhecimento acerca da leucemia tem vindo a aumentar, devido à investigação; continuam a ser estudadas as suas causas e a ser investigados novos processos de tratamento para esta doença. Graças à investigação contínua, adultos e crianças com leucemia podem esperar uma melhor qualidade de vida, e menor probabilidade de morrer desta doença.

O QUE É A LEUCEMIA?

Normalmente, as células crescem e dividem-se para formar novas células, conforme o organismo delas necessita. Quando as células envelhecem, morrem e novas células tomam o seu lugar. Por vezes, este processo ordeiro corre mal. Formam-se novas células quando o organismo não precisa delas, e as células velhas não morrem, quando deviam.

A leucemia é um cancro que tem início nas células do sangue.

CÉLULAS DO SANGUE NORMAIS

As células do sangue formam-se na medula óssea. A medula óssea é a substância mole que existe no interior dos ossos.

As células do sangue, quando imaturas, chamam-se células estaminais. A maioria das células sanguíneas, amadurecem (maturam) na medula óssea e seguem, depois, para os vasos sanguíneos. O sangue que corre através dos vasos sanguíneos e do coração, chama-se sangue periférico.

A medula óssea produz diferentes tipos de células sanguíneas.

Cada tipo tem uma função especial:

As células sanguíneas brancas (glóbulos brancos) ajudam a combater as infecções.
As células sanguíneas vermelhas (glóbulos vermelhos) transportam oxigénio para os tecidos, através de todo o organismo.
As plaquetas ajudam à formação dos coágulos sanguíneos, que controlam as hemorragias.

CÉLULAS DE LEUCEMIA

Nas pessoas com leucemia, a medula óssea produz glóbulos brancos anómalos; estas células anómalas são células de leucemia.

No início, as células de leucemia funcionam quase normalmente.

Com o tempo, ultrapassam, em número, os glóbulos brancos, os glóbulos vermelhos e as plaquetas. Torna-se, assim, difícil o sangue conseguir realizar a sua função.

Fonte: www.roche.pt

Leucemia

A leucemia é uma doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) de origem, na maioria das vezes, não conhecida. Ela tem como principal característica o acúmulo de células jovens (blásticas) anormais na medula óssea, que substituem as células sangüíneas normais.

A medula é o local de formação das células sangüíneas, ocupa a cavidade dos ossos e é conhecida popularmente por tutano.

Nela são encontradas as células mães ou precursoras, que originam os elementos do sangue: glóbulos brancos, glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos) e plaquetas.

Os principais sintomas da leucemia decorrem do acúmulo dessas células na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos vermelhos (causando anemia), dos glóbulos brancos (causando infecções) e das plaquetas (causando hemorragias).

Depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo com isso que o tratamento seja iniciado logo após o diagnóstico e a classificação da leucemia.

Diagnóstico

As manifestações clínicas da leucemia aguda são secundárias à proliferação excessiva de células imaturas da medula óssea, que infiltram os tecidos do organismo, tais como: amígdalas, linfonodos (ínguas), pele, baço, rins, sistema nervoso central (SNC) e outros. A fadiga, palpitação e anemia aparecem pela redução da produção dos eritrócitos pela medula óssea. Infecções que podem levar ao óbito são causadas pela redução dos leucócitos normais (responsáveis pela defesa do organismo).

Verifica-se tendência a sangramentos pela diminuição na produção de plaquetas (trombocitopenia). Outras manifestações clínicas são dores nos ossos e nas articulações. Elas são causadas pela infiltração das células leucêmicas nos ossos. Dores de cabeça, náuseas, vômitos, visão dupla e desorientação são causados pelo comprometimento do SNC.

Tratamento

Como geralmente não se conhece a causa da leucemia, o tratamento tem o objetivo de destruir as células leucêmicas, para que a medula óssea volte a produzir células normais.

O grande progresso para obter cura total da leucemia foi conseguido com a associação de medicamentos (poliquimoterapia), controle das complicações infecciosas e hemorrágicas e prevenção ou combate da doença no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal).

Para alguns casos, é indicado o transplante de medula óssea. O tratamento é feito em várias fases. A primeira tem a finalidade de atingir a remissão completa, ou seja, um estado de aparente normalidade que se obtém após a poliquimioterapia.

Esse resultado é conseguido entre um e dois meses após o início do tratamento quando os exames não mais evidenciam células leucêmicas. Isso ocorre quando os exames de sangue e da medula óssea e o exame físico não demonstram mais anormalidades.

Fonte: bvsms.saude.gov.br

Leucemia

As leucemias são cânceres das células do sangue. As células cancerosas podem acometer toda a medula óssea, chegando ao ponto de impedir a produção de células normais do sangue (falência medular), o que levaria a quadros variáveis de sangramento, infecção e anemia.

As leucemias são divididas em agudas e crônicas.

O grupo das leucemias agudas é dividido em mieloblástica e linfocítica, sendo que essa diferenciação é feita na célula de origem de cada grupo.

De forma geral as leucemias agudas apresentam uma evolução muito rápida, sendo necessário o diagnóstico precoce e o tratamento rápido.

Apesar de ser um tipo raro de câncer, a leucemia aguda apresenta um elevado índice de morte em pessoas abaixo da idade de 35 anos.

A incidência das leucemias é semelhante por todo o mundo, sendo que, dentre as leucemias agudas, a mieloblástica tem ligeira predominância sobre a linfocítica.

São mais predominantes nos homens, sendo maior o número de casos nos de raça branca. A idade de acometimento difere enormemente entre dois grupos, sendo a leucemia linfocítica aguda (LLA) muito comum até os 10 anos de idade e a leucemia mielóide aguda (LMA) muito comum na média de 65 anos de idade.

O tratamento entre os dois grupos também é muito diferente.

Além disso a leucemia mielóide aguda tem um pior prognóstico que a crônica.

Vale lembrar os casos de leucemia que ocorrem de forma secundária, ou seja, possuem uma causa bem definida que a promoveu, sendo esses a minoria.

Na maioria das vezes não existe uma causa bem definida para a doença.

Nos casos de leucemia secundária, podemos estacar, como fatores de risco, o tratamento anterior da doença de Hodgkin, uso de alguns quimioterápicos e tratamento da própria LLA.

A apresentação clínica desses tumores é inespecífica, mas pela história clínica e os achados ao exame físico, o diagnóstico é realizado na maioria das vezes.

Geralmente, o paciente apresenta-se com uma queixa de fraqueza há cerca de 1 a 3 meses, pequena perda de peso, febre, dor óssea e abdominal, falta de ar e, mais importante, o sangramento e formação de hematomas de forma fácil.

Ao exame físico pode-se notar a presença de sinais de sangramento (hematomas e petéquias) e a palidez condizente com a anemia e o sangramento.

O aumento do tamanho do fígado, do baço e dos gânglios linfáticos são achados pouco comuns na leucemia aguda. Já os testes laboratoriais, demonstram uma diminuição das plaquetas e das células vermelhas. As células da série branca do sangue podem variar muito em quantidade.

Os exames utilizados para o diagnóstico são:

Hemograma
Teste de coagulação sangüínea
Testes químicos de rotina (eletrólitos, creatinina, etc.)
Esfregaço do sangue e da medula óssea e, em algumas vezes,
A biópsia da medula óssea.

Os estudos mais avançados como fenotipagem, citogenética e biologia molecular estão indicados.

Com relação aos fatores de risco, já citamos anteriormente os quimioterápicos, radioterapia e o próprio tratamento da LLA.

Acrescentam-se a esses os fatores bem definidos como: exposição s radiações ionizantes e ao benzeno, além do hábito de fumar.

Um vírus (HTLV 1) tem sido identificado como causa de leucemia/linfoma. O vírus Epstein-Barr também tem sido relacionado com alguns tipos de leucemia.

Deve-se lembrar as síndromes que também aumentam o risco como a de Down, anemia de Fanconi e ataxia-telangiectasia.

As leucemias crônicas também apresentam a forma mielóide e linfocítica.

A leucemia linfocítica crônica (LLC) é a mais comum das leucemias. Apesar de todos os avanços nos conhecimentos sobre a doença e na forma de tratamento, atualmente mais avançadas, não houve nenhuma mudança na sobrevida destes pacientes.

A leucemia linfocítica crônica apresenta-se habitualmente no paciente com idade acima de 60 anos, motivo pelo qual muitas vezes o tratamento quimioterápico agressivo não é utilizado, atingindo-se assim índices de cura próximos de zero.

Outro motivo que leva o tratamento a ser feito de forma paliativa é a característica da doença que, muitas vezes, não requer uma intervenção terapêutica, vivendo o paciente por volta de 20 anos sem maiores problemas.

O importante é diferenciar o paciente que necessita daquele que não necessita do tratamento. Esta decisão é tomada baseando-se em resultados de exames de sangue e exame físico do paciente (estadiamento da doença).

O diagnóstico é realizado basicamente da mesma forma que nas leucemias agudas; o que chama a atenção é que o acometimento do baço, fígado e de gânglios linfáticos é mais comum na leucemia crônica.

Outras formas de leucemias devem ser lembradas como a leucemia pró linfocítica, a leucemia linfocítica crônica de células T e a leucemia de células cabeludas.

Resta comentar sobre a leucemia mielóide crônica, o­nde ocorre uma substituição gradativa das células da medula óssea por células mielóides maduras, que são insensíveis ao controle de proliferação celular, podendo evoluir com anemia severa, diminuição das plaquetas e acometimento de praticamente todos os órgãos do corpo (crise blástica).

Fonte: www.sbcancer.org.br

Leucemia

Leucemia Linfócita Aguda (LLA) é o câncer mais comum na infância. Trata-se de uma doença em que medula óssea produz linfócitos anormais em quantidade muito grande. A leucemia progride rapidamente e o tratamento deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico.

O que é Medula Óssea?

A medula óssea é o material encontrado no interior dos ossos, também conhecido por tutano, que tem a função de produzir 3 tipos de células sanguíneas:

Hemácias (glóbulos vermelhos): responsável pelo transporte do oxigênio dos pulmões para os tecidos e da retirada do dióxido de carbono deles para ser eliminado pelos pulmões.
Leucócitos (glóbulos brancos): células responsáveis pela defesa do organismo contra infecções.
Plaquetas: compõem o sistema de coagulação do sangue que previnem hemorragias.

Quando o nosso corpo está saudável, a medula óssea produz células sanguíneas imaturas (chamadas também de precursoras ou células tronco), que se tornam glóbulos maduros do sangue dos três tipos acima. Quando acontece a doença LLA, as células imaturas doentes ocupam a medula.

Existem dois tipos principais de linfócitos:

Linfócitos B - produzem anticorpos para ajudar na luta contra infecções
Linfócito T – ajudam os linfócitos B a produzir anticorpos

Porém, esses linfócitos são anormais e não conseguem combater as infecções. A presença dessas células anormais prejudica e impede a formação de glóbulos brancos saudáveis, glóbulos vermelhos e plaquetas.

Conseqüentemente, acabam aparecendo os principais sintomas: anemia, infecções e sangramentos (hemorragia).

Sinais da presença de LLA

Febre
Hematomas e fácil sangramento (hemorragia)
Feridas na pele
Dores nos ossos e nas articulações
Caroços (protuberâncias) na garganta, embaixo do braço ou na barriga
Fraqueza e sentimento de cansaço
Perda de apetite

O aparecimento destes sintomas não significa necessariamente Leucemia. Por isso, é muito importante consultar um médico

Fatores de risco

Ser branco ou latino-americano
Ser exposto a raio-x antes do nascimento
Ser exposto à radiação
Após tratamento com quimioterapia ou outros medicamentos que enfraquecem o sistema imunológico
Ter algumas disfunções genéticas, como Síndrome de Down

Exames e testes para diagnosticar (detectar/ achar) o LLA na infância

Exames e histórico físico: exame do corpo para verificar a saúde geral do paciente e verificar se há sinais da doença ou qualquer coisa incomum e um histórico dos hábitos e saúde do paciente (doenças que já teve etc).
Contagem completa do sangue: através de um procedimento diferenciado, uma amostra de sangue é extraída do paciente para verificação do número de glóbulos vermelhos e plaquetas, número e tipo de glóbulos brancos no sangue, quantidade de hemoglobina nos glóbulos vermelhos e uma parcela da amostra que compõe os glóbulos vermelhos do sangue.
Aspiração da medula óssea: exame que diagnostica a leucemia, é realizado com uma agulha que retira um pouco da medula óssea para análise em laboratório.
Análise citogenética: teste que analisa uma amostra de sangue da medula óssea para verificar se existem mudanças nos cromossomos dos linfócitos. No LLA, parte de um cromossomo de um linfócito se une com outro.
Imunofenotipagem: teste que analisa uma amostra de sangue da medula óssea para verificar qual o tipo de linfócito anormal está presente no corpo.
Estudos químicos do sangue: procedimento em que uma amostra de sangue é analisada afim de medir a quantidade de determinadas substâncias liberadas nos sangues por órgãos e tecidos do corpo (se estão mais elevadas ou abaixo do normal).
Raio X : feixe de energia que tira um retrato interno do corpo e permite avaliar o estado dos órgãos e ossos.

Nem todos os pacientes terão que passar por esses exames e podem ser necessários outros testes além desses apresentados. Em caso de dúvidas, pergunte ao seu médico.

Fatores que influenciam nas possibilidades de recuperação e opções de tratamento:

Determinados fatores alteram o prognóstico (possibilidades de recuperação) e as opções de tratamento.

Os principais são:

A idade do paciente e a quantidade de glóbulos brancos;
Após o tratamento inicial, como o paciente reage: se rapidamente e com baixa contagem de glóbulos brancos ou o inverso;
Gênero (masculino ou feminino) e raça
Os tipos dos linfócitos anormais (malignos)
Se há determinadas mudanças nos cromossomos dos linfócitos
Se a Leucemia se espalhou para o cérebro e para a espinha dorsal (medula espinhal).

Fonte: www.oncopediatria.org.br

Leucemia

Leucemia Linfóide Aguda (LLA)

A Leucemia Linfóide Aguda (LLA), pode ser chamada de leucemia linfoblástica aguda, resulta em um dano genético adquirido (não herdado) no DNA de um grupo de células na medula óssea. As células doentes substituem a medula óssea normal.

Os efeitos são o crescimento incontrolável e o acúmulo das células chamadas de “linfoblastos” que perdem a capacidade de funcionar como células sangüíneas normais havendo um bloqueio da produção normal de células na medula ssea, levando a uma diminuição na produção de glóbulos vermelhos, plaquetas e glóbulos brancos na medula óssea.

Subtipos de Leucemia Linfóide Aguda

A leucemia linfóide aguda pode se desenvolver a partir de linfócitos primitivos que estejam em vários estágios de desenvolvimento, sendo os principais subtipos descobertos por exames realizados nos linfoblastos leucêmicos, tais como:

Imunofenótipos(imunofenotipagem): Fenótipos são as características físicas das células. Os subtipos principais são T e B, assim chamados porque suas células apresentam características semelhantes a dos linfócitos T ou B normais. Uma vez que essas características são determinadas, o termo utilizado pode ser leucemia linfoblástica aguda tipo T ou leucemia linfoblástica aguda tipo B.
Anormalidades Cromossômicas(citogenética):
Alterações nos cromossomos das células blásticas podem ser avaliados por exame denominado citogenética. Uma alteração específica nos cromossomos, também auxilia na classificação da doença e no planejamento do tratamento.

Dentre outras características importantes na orientação terapêutica estão a idade do paciente, o nível da contagem de glóbulos brancos do sangue e o envolvimento do sistema nervoso central.

Sinais e Sintomas

Os sintomas são relacionados a diminuição na produção de células normais da medula óssea e com isso sua redução na circulação sangüínea:

1. Diminuição na produção de glóbulos vermelhos (hemoglobina): sinais de anemia levando a palidez, cansaço fácil, sonolência.
2. Diminuição na produção de plaquetas:
manchas roxas que ocorrem em locais onde não relacionados a traumas, podem aparecer pequenos pontos vermelhos sob a pele (chamado de petéquias) ou sangramentos prolongados resultantes de pequenos ferimentos.
3.
Diminuição na produção de glóbulos brancos: aumentado o risco de infecção.

Os linfoblastos leucêmicos podem acumular-se no sistema linfático, e, com isso, os linfonodos (gânglios) podem aumentar de tamanho. As células leucêmicas podem se alojar no líquido céfalo-raquiano causando dores de cabeça e vômitos.

Os sinais e sintomas da leucemia são inespecíficos e podem mimetizar várias outras doenças tais como infecção, reumatismo, entre outras. O paciente deve procurar seu médico para que seja feito o diagnóstico.

Diagnóstico

Para diagnosticar a doença, as células sangüíneas e da medula devem ser examinadas. O exame por coloração das células sangüíneas e sua visualização através de um microscópio, normalmente irá mostrar a presença de linfoblastos. Isso será confirmado através do mielograma (punção da medula óssea), que quase sempre mostra células leucêmicas . As células sangüíneas e/ou da medula óssea também são utilizadas para determinar o sub-tipo de leucemia com a realização de exame citogenético (ou cariótipo) e imunofenotipagem e quando necessário, para outras investigações especiais.

Tratamento

A quimioterapia é a utilização de um conjunto de medicamentos para combater a leucemia. A maioria dos pacientes portadores de leucemia linfóide aguda necessitam iniciar o tratamento após estabelecido o diagnóstico.

O primeiro objetivo do tratamento é alcançar o controle da doença, que denominamos remissão. Quando esse objetivo primário é alcançado, o paciente não apresenta mais sinais ou sintomas atribuídos a doença e não existe evidência de blastos leucêmicos no sangue ou na medula óssea. A hematopoese é restaurada e com isso a contagem das células sangüíneas retorna a níveis normais.

A maioria dos pacientes recebe inicialmente a administração de quimioterapia intensiva para se atingir remissão e várias medicações são associadas ao tratamento do paciente. A seqüência de medicações é denominada de protocolo e o paciente deve conhecer as medicações que está recebendo, sua seqüência e principalmente os efeitos colaterais que possam ocorrer ao longo do tratamento.

A idade do paciente, o número de glóbulos brancos no sangue periférico, o tipo de linfócitos leucêmicos, conforme considerados pela citologia, imunofenótipo ou composição cromossômica, são parâmetros utilizados para decisão da equipe médica do protocolo mais eficaz a ser utilizado para o paciente. É importante, no entanto, que os pacientes procurem centros onde os médicos tenham experiência no tratamento de pacientes com leucemia aguda.

As fases do tratamento são denominadas: indução, intensificação e manutenção.

Terapia de Indução

Essa é a fase inicial do tratamento. O objetivo desta fase é destruir o maior número de células doentes (blastos) e com isso a medula óssea recupera sua produção de células normais. Ao final desta primeira fase o paciente não demostra qualquer sinal ou sintoma atribuído a leucemia e o mielograma apresenta menos de 5% de células doentes. Quando o paciente apresenta esse quadro, denominamos remissão clínica completa.

Os blastos nos casos de leucemia linfóide aguda freqüentemente se agrupam no revestimento da medula espinhal e cerebral, chamado de meninge. Essas áreas do corpo, que são menos acessíveis à quimioterapia quando administrada por via oral ou intravenosa, têm sido chamadas de locais de santuário.

Se a meninge não for tratada, as células leucêmicas podem se proliferar neste local, levando a recidiva (leucemia meníngea). O tratamento também deve ser direcionado para esses locais por meio da injeção de medicações diretamente no líquido céfalo raquiano (quimioterapia intratecal), ou por meio de radioterapia.

Tal tratamento é chamado profilaxia no sistema nervoso central.

Na maioria dos pacientes, após várias semanas, a produção normal de células sangüíneas se restabelecerá e as contagens das células sangüíneas gradualmente voltam ao normal, o paciente não apresenta mais os sintomas da doença e as células leucêmicas não são mais identificadas no sangue ou na medula óssea.

Vários estudos demonstram que há células doentes residuais que não interferem no desenvolvimento normal das células sangüíneas, mas apresentam o potencial de crescerem novamente e causarem recidiva da leucemia. Está é a razão para a utilização de quimioterapia adicional que varia de 1 ano e meio a 2 anos sendo fundamental para que o paciente alcance a cura. Essa segunda fase do tratamento denominamos terapia pós remissão.

Terapia Pós-Remissão

Uma vez obtida a remissão, os pacientes são submetidos a ciclos de quimioterapia denominados consolidação e posteriormente a manutenção, sendo que o tratamento tem duração aproximada de dois anos.

Da mesma forma que na fase de indução, fatores específicos, tais como a idade do paciente, a capacidade do paciente em tolerar o tratamento, a indicação de transplante de células tronco hematopoéticas, e outros, influenciam na terapêutica utilizada para o paciente. Na maioria dos casos, a quimioterapia pós-remissão também inclui medicações diferentes das que são utilizadas na fase indutória, ou em diferentes combinações.

Hoje, mais de 70% das crianças com LLA são curáveis e cerca de 50% dos adultos jovens podem se curar da doença. Os melhores resultados são alcançados com a escolha do melhor protocolo baseado na idade, quadro clínico, resultados laboratoriais e resposta ao tratamento inicial.

A decisão da realização de transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) depende das características da leucemia, da idade do paciente e dos riscos e benefícios de um transplante.

A presença de fatores prognósticos desfavoráveis ou a recidiva (recaída) da doença habitualmente levam a uma abordagem terapêutica mais agressiva, podendo ser quimioterapia ou o TCTH. A alta taxa de cura de crianças com leucemia linfóide aguda, tratadas com quimioterapia, reduz a freqüência em que se considera a realização de um transplante de células-tronco hematopoéticas. Uma criança com características que indiquem um bom prognóstico não seria um candidato a um transplante, a menos que a resposta a quimioterapia seja reduzida tratamento ou por recidiva da doença. O procedimento e indicações do transplante de células tronco hematopoéticas estão em um manual específico da ABRALE .

O suporte adequado de dieta, colocação de catéter, transfusões, uso de antibióticos, antieméticos, assim como outras medicações devem ser utilizadas para melhor qualidade de vida do paciente e diminuição dos efeitos colaterais.

Fonte: www.inana.com.br

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