As otites podem ser localizadas no conduto auditivo externo ou no ouvido médio. As otites externas têm como agentes etiológicos mais comuns o estafilococos e o estreptococos.
As otites médias agudas tem como agente etiológico mais comum o pneumococo, seguido do Haemophylus influenzae e Moraxella catarralis. Na miringite bolhosa considerar etiologia virótica ou por micoplasma.
Critérios de exclusão
Otites no paciente imunodeprimido.
Histórica clínica
Início dos sintomas
Sintomas gripais associados: obstrução nasal, coriza, tosse
Episódios anteriores de otites, uso de medicamentos profiláticos
Sintomas de comprometimento do estado geral
Relato de otorréia
Cirurgias otrrinolaringológicas anteriores
Uso atual de antibioticoterapia
Diagnóstico
A. Otite externa
Otalgia exarcebada pela manipulaçào do pavilhào auricular ou do tragus e pela mastigaçào e/ou sucção
Sinais inflamatórios e presença de secreção no conduto auditivo externo
Nas formas graves podemocrrer hipertermia e linfadenite pré auricular
Excluir a presença de otite média e mastoidite. Solicitar avaliaçào do especialista para tal se necessário
B. Otite média aguda
O diagnóstico da OMA baseia-se no conjunto de achados à otoscopia associados aos sintomas clínicos ( febre, irritabilidade, otalgia e outro sinais inespecíficos)
A otoscopia deve ser realizada com uma boa iluminação e com espéculo adequado ao conduto da criança. A presença de cerume pode ser um obstáculo a uma boa otosccopia, podendo ser necessário a sua remoção.
Achados da otoscopia:
Abaulamento. é o sinal mais importante, apresentando uma sensibilidade de 67%.
Perda da transparência
Presença de vasos radiais
Alterações da cor: hiperemia, cor amarelada ou esbranquiçada.
Nível de líquido visualizado com a criança sentada
Presença de otorréia
Ausência de triângulo luminoso: tem pouco valor
Imobilidade da membrana timpânica à pneumo-otoscopia
A otoscopia é um exame sabidamente difícil e passível de dúvidas. Em caso de dúvida, poderá se optar por reavaliar o paciente no dia seguinte ou solicitar o parecer de um especialista.
C. Miringite bolhosa
Presença de bolhas na membrana timpânica que podem ter colorações variadas em função de seu conteúdo seroso ou hemorrágico. Elas podem romper-se, resultando em otorréia moderada.
D. Otite média aguda recorrente
Três ou mais episódios de OMA em seis meses, com período de pelo menos três semanas sem infecção entre os diferentes episódios · Quatro ou mais episódios de OMA em um ano
E. Otite média secretora
A OMS pode ser definida como presença de coleção líquida na orelha média com membrana timpânica íntegra e persistência por mais de três meses. O tratamento pode ser cirúrgico com a colocação de tubo de ventilação. O uso de antibioticoterapia e corticoterapia é discutível.
Devemos lembrar que a efusão na orelha média faz parte de história natural de uma OMA tratada adequadamente: aproximadamente 70% das crianças terão fluido na orelha média por duas semanas; 50% por um mês; 20% por dois meses e 10% por até três meses, apesar da terapêutica adequada. Portanto, quando for detectado fluido na orelha média em crianças assintomáticas em consultas de segmento para OMA, a administração de mais um período de antibiótico é desnecessária.
Tratamento
A. Otite externa
Remoção de secreções
Antibiótico tópico (neomicina ou polimixina)
Corticosteróides:
Dermatite seborréica no conduto
Eczema no conduto
Eventualmente associado a antibiótico para resolução do processo inflamatório
OBS: Nos casos graves, colher exame bacteriológico e iniciar antibioticoterapia sistémica
B. Otite média aguda
Sintomático
Analgésico (dipirona ou paracetamol)
Calor local
Tratamento da obstrução nasal (vaporização e soro fisiológico nasal)
Antibioticoterapia
1a escolha
Amoxicilina (40mg/kg/dia de 8/8 horas durante 10 dias)
Sulfametoxazol + trimetropim (30 + 6 mg/kg/dia de 12/12 horas por 10 dias) em casos de alergia a amoxicilina
2ª Escolha
São indicados quando se caracteriza falha terapêutica (persistência dos sintomas após 72 horas do início da terapia antimicrobiana), quando há recorrência da OMA em um período menor que trinta dias, ou quando há a suspeita de germe resistente ao antibióticos de primeira escolha.
Amoxicilina em doses elevadas (70 a 80 mg/kg/dia) durante 10 dias.
Amoxicilina + clavulanato: 40 a 80 mg/kg/dia de 8/8 horas durante 10 dias.
Cefuroxima: 30/mg/kg/dia BID 10 dias
Claritromicina: 15mg/kg/dia BID 10 dias
Azitromicina: 10 mg/kg/dia MID no 10 dia e 5 mg/kg/dia do 20 ao 50 dia
3ª Escolha
Cefpodoxima (10 mg/kg/dia BID, por 10 dias)
Clindamicina: 8 a 12 mg/kg/dia TID 10 dias
Ceftriaxona: 50 mg/kg/dia, IM, 1 a 5 dias
Recomendar controle de cura ao término do tratamento ou reavaliação em 48 a 72 horas se não houver remissão dos sintomas.
Fonte: www.geocities.com
A otite média é uma das doenças mais freqüentes na infância. Dados do National Center of Health Statistics apontam um crescimento apreciável de sua incidência nos Estados Unidos.
A otite média era responsável por 10 milhões de consultas em 1975; este número pulou para 25 milhões em 1990. Atualmente são gastos 5 bilhões de dólares e são feitas 120 milhões de prescrições de antibióticos orais anualmente.
A otite média pode ser classificada em:
Otite sem efusão
Otite aguda
Otite com efusão
Disfunção tubal
Otite crônica não supurada
Otite crônica supurada
Colesteatomatosa
Não colesteatomatosa
Otite Média sem Efusão
A otite média sem efusão (OMSE) é o estágio inicial, ou às vezes final, do processo inflamatório. A membrana timpânica adquire aspecto opaco ou avermelhado e sua mobilidade é normal ou próxima do normal. Este tipo de otite média também é chamado de miringite.
Embora exista alguma discussão sobre uma provável etiologia viral, a OMSE deve receber a mesma orientação terapêutica da otite média aguda bacteriana, pois nela já foram isolados os mesmos microorganismos encontrados na otite aguda.
Otite Média Aguda
Estudos mostram que a otite média aguda (OMA) é muito freqüente. Em Pittsburgh, observou-se OMA de repetição em 43% de 198 recém-nascidos acompanhados até dois anos de idade. Em Boston, estudo semelhante revelou que 46% das crianças incluídas na pesquisa tinham tido 3 ou mais surtos de OMA até os 3 anos de idade.
O diagnóstico é baseado no quadro clínico de febre, irritação, recusa de alimentos, toxemia e por vezes diarréia. A membrana timpânica via de regra é abaulada, hiperemiada e sem movimentação à otoscopia pneumática, fato que demonstra a presença de líquido no ouvido médio.
Os fatores agravantes mais comuns são os déficits imunológicos transitórios, as alergias alimentares e respiratórias, o fumo passivo e a socialização precoce do recém-nascido. O efeito protetor exercido pela amamentação no peito é muito evidente nesta doença.
Os agentes etiológicos envolvidos em mais de 70% das culturas efetuadas em OMA são: S. pneumoniae, H. influenzae e a M. catarrhalis . A incidência de cepas produtoras de betalactamase experimenta um rápido crescimento nos últimos anos.
O tratamento deve ser feito com antibiótico. Antipiréticos e analgésicos podem ser usados como coadjuvantes para o controle sintomático da febre e da dor. Os antiinflamatórios não hormonais não devem ser empregados e os hormonais são reservados para situações especiais.
A escolha do agente antimicrobiano deve atender a diversas condições, como: espectro de ação, facilidade posológica, duração do tratamento, hiperssensilbilidade, via de administração, reações adversas e custo.
Muitas classes de antibióticos atendem a estes requisitos, como: amoxacilina, amoxacilina associada ao ácido clavulônico, cefalosporinas de segunda e terceira gerações e macrolídeos, entre outras. O profissional responsável pelo tratamento deve ter em mente as limitações e as vantagens de cada tipo, o nível sociocultural e as características individuais do paciente, selecionando o mais adequado para cada situação.
A timpanocentese, quando indicada, é um procedimento de apoio ao diagnóstico, não podendo ser encarada apenas como uma ação terapêutica. Análises bacteriológicas e testes de sensibilidade a antibióticos in vitro são fundamentais nestas circunstâncias.
É passível de indicação nas seguintes situações: toxemia intensa ou otalgia extrema, resposta inadequada ao antibiótico selecionado , ocorrência de OMA durante o uso de antibiótico eficiente para seu tratamento, complicação potencial ou confirmada, imunodepressão ou presença concomitante de doenças relevantes.
Otite Média com Efusão
Muito conhecida como otite média secretora ou otite média serosa, a otite média com efusão (OMCE) é também muito freqüente. Expressa-se sintomaticamente por otites médias agudas repetitivas e/ou por perda auditiva.
O quadro de otite média aguda de repetição é muito marcante e facilita o diagnóstico da OMCE. Inversamente, a perda auditiva condutiva, geralmente leve, como única expressão sintomática dificulta em muito o seu diagnóstico.
As crianças dificilmente queixam-se especificamente de diminuição da audição ou de barulhos nos ouvidos. Na imensa maioria das vezes, a perda auditiva expressa-se pelo retardo no desenvolvimento da linguagem, retardo no aprendizado e distração. O líquido no ouvido médio pode também pressionar o estribo para dentro do labirinto irritando-o. Esta é a causa mais freqüente de vertigem na infância.
A membrana timpânica assume aspecto abaulado e opaco, a hiperemia pode estar presente. Muitas vezes, observam-se bolhas de líquido por transparência. O aspecto azulado da membrana é sinal de sangramento e de presença de granulomas de colesterol.
A idéia de que a efusão é estéril é muito questionável, pois já foram isolados deste líquido H. influenzae, M. catarrhalis e S. pneumoniae, fora dos episódios de infecção aguda.
O exame utilizado para identificar e graduar a perda auditiva é a audiometria. A impedanciometria (imitanciometria) determina a presença de líquido por meio da curva tipo B à timpanometria e da ausência de reflexos do músculo do estapédio. Estes testes são facilmente aplicados e servem para monitorar a evolução e o tratamento da doença. Nas crianças não cooperantes, a associação de otoemissão acústica e impedanciometria é muito útil para o diagnóstico e monitorização da OMCE.
O tratamento visa a identificação e eliminação da ou das causas da OMCE. A timpanostomia com inserção de tubos de ventilação é um recurso útil.
Sua indicação, contudo, deve ser feita apenas em duas situações: quando existir recorrência de surtos agudos, apesar de adequado tratamento etiológico e quando a perda auditiva afetar o desenvolvimento da linguagem escrita ou falada.
Disfunção Tubal
Ocorre devido a fatores que determinam funcionamento inadequado da tuba auditiva, como: alergia respiratória, adenóides hipertróficas e adenoidites, entre outros.
A membrana timpânica apresenta-se retraída e opaca. A timpanometria com curva do tipo C é muito característica desta situação. Os reflexos do músculo do estapédio podem estar presentes ou não.
O tratamento visa a remoção da causa. Descongestionantes tópicos e sistêmicos e corticóide tópico nasal são muito úteis.
Otite Média Crônica
Normalmente é secundária à OMA ou à OMCE mal resolvidas ou complicadas. Expressa-se por perfuração da membrana timpânica com ou sem supuração, ou por atelectasia.
Nos casos supurados pode ou não existir a presença de colesteatoma, um tumor epitelial que promove erosão do osso temporal e dos ossículos, podendo determinar complicações como: paralisia facial, surdez, abscesso cerebral, meningite, encefalite e trombose de seio lateral.
Estas complicações também podem ocorrer nos outros tipos de otites, porém são muito mais freqüentes na otite média crônica supurada colesteatomatosa.
O tratamento das otites médias crônicas é na grande maioria das vezes cirúrgico e a cirurgia deve ser indicada o mais precocemente possível, pois as potenciais complicações são extremamente deletérias.
Sinusites
Doença muito freqüente em crianças, é muitas vezes correlacionada de maneira errônea com o sintoma cefaléia. Decorre da obstrução dos óstios do seios paranasais levando a déficit de arejamento e/ou da incompetência do sistema mucociliar. Estas alterações fisiopatológicas determinam o aparecimento de infecção, que pode ser aguda ou crônica.
Fatores Predisponentes
Nas crianças, os fatores predisponentes mais importantes e comuns são: hipertrofia de adenóide, rinite alérgica ou vasomotora, infecções virais de vias aéreas superiores de repetição e imunodeficiências transitórias.
As drogas tópicas nasais usadas de forma indiscriminada e fatores irritantes locais (fumo e inseticidas) também exercem um papel importante na gênese das sinusites infantis.
Mais raramente estão envolvidas doenças que perturbam o sistema mucociliar, como a síndrome do cílio imóvel (Kartagener), que ou promovem alterações da viscoelasticidade do muco, como a mucoviscidose.
Fatores que impedem a respiração nasal, como a atresia da coana, os tumores, os pólipos e os corpos estranhos, também devem ser lembrados.
Agentes Etiológicos
As sinusites de curta duração normalmente são atribuídas a vírus. O rinovírus é encontrado na maioria destes casos. Em seguida o vírus da influenza, da parainfluenza e o adenovírus.
Na sinusites bacterianas, geralmente de curso mais demorado, os microorganismos mais freqüentemente isolados são: S. pneumoniae, H. influenzae e a M. catarrhalis. Nas crônicas há predomínio dos anaeróbios.
Nos pacientes imunodeprimidos, a presença de fungos sempre deve ser cogitada. Nas sinusites unilaterais, as infecções dentárias, os corpos estranhos nasais e os tumores não podem ser esquecidos.
Diagnóstico
A história clínica é fundamental. Na criança as principais queixas são a obstrução nasal e a tosse noturna. A secreção nasal purulenta e a secreção pós nasal também são sintomas muito importantes.
O exame otorrinolaringológico busca a identificação da secreção purulenta ou dos sinais indiretos da sua presença. A hiperemia e a hipertrofia dos cornetos e dos cordões laterais da orofaringe são os achados indiretos mais comuns.
A nasofibroscopia é muito útil, pois além dos sinais próprios da sinusite, fornece importantes detalhes sobre os fatores desencadeantes, como desvios de septo, alterações do complexo ostiomeatal e dos cornetos, pólipos e hipertrofia de adenóide, entre outros.
O melhor método de imagem para a avaliação dos seios paranasais e do complexo ostiometal é a tomografia computadorizada de alta resolução. A radiografia simples tem pouca correlação com as alterações dos seios paranasais e deve ser sempre preterida em favor da tomografia.
Tratamento
Na fase aguda, o tratamento deve ser direcionado para a eliminação do agente agressor, para o restabelecimento da aeração e para o funcionamento do aparelho mucociliar.
Os antibióticos devem ser utilizados seguindo-se os mesmos preceitos descritos na OMA.
Os descongestionantes tópicos são de valia na fase aguda, pois interferem diretamente com os mecanismos fisiopatológicos, mas não devem ser empregados por tempo prolongado. Os descongestionantes sistêmicos também são úteis, porém as reações adversas impedem seu uso em muitos casos.
A hidratação e o emprego de mucolíticos são medidas coadjuvantes válidas.
O corticóide é uma arma extremamente potente no tratamento da sinusite, pois interfere de maneira significativa na fisiopatologia e em muitos dos fatores desencadeantes, porém deve ser usado com parcimônia e por curtos períodos.
Nas sinusites crônicas o objetivo principal do tratamento deve ser a identificação e eliminação da(s) causa(s). Paralelamente deve-se promover o restabelecimento da ventilação e a eliminação do componente infecioso e inflamatório.
Novas drogas de uso tópico nasal, como corticóide, anti-histamínico e cromoglicato, deram novo alento ao tratamento, pois possibilitaram seu emprego por períodos prolongados, sem a ocorrência das reações adversas típicas destes medicamentos.
A cirurgia endoscópica minimamente agressiva possibilitou uma abordagem seletiva atendendo aos preceitos fisiológicos dos seios paranasais. Este fato contribuiu significativamente para o grande aumento do índice de cura nas sinusites crônicas.
Fonte: www.institutofleury.org.br
