A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos.
Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica. O primeiro quimioterápico antineoplásico foi desenvolvido a partir do gás mostarda, usado nas duas Guerras Mundiais como arma química. Após a exposição de soldados a este agente, observou-se que eles desenvolveram hipoplasia medular e linfóide, o que levou ao seu uso no tratamento dos linfomas malignos. A partir da publicação, em 1946, dos estudos clínicos feitos com o gás mostarda e das observações sobre os efeitos do ácido fólico em crianças com leucemias, verificou-se avanço crescente da quimioterapia antineoplásica.
Atualmente, quimioterápicos mais ativos e menos tóxicos encontram-se disponíveis para uso na prática clínica. Os avanços verificados nas últimas décadas, na área da quimioterapia antineoplásica, têm facilitado consideravelmente a aplicação de outros tipos de tratamento de câncer e permitido maior número de curas.
Mecanismos de ação e classificação das drogas antineoplásicas Os agentes utilizados no tratamento do câncer afetam tanto as células normais como as neoplásicas, porém eles acarretam maior dano às células malignas do que às dos tecidos normais, devido às diferenças quantitativas entre os processos metabólicos dessas duas populações celulares.
Os citotóxicos não são letais às células neoplásicas de modo seletivo. As diferenças existentes entre o crescimento das células malignas e os das células normais e as pequenas diferenças bioquímicas verificadas entre elas provavelmente se combinam para produzir seus efeitos específicos. O ADN, material genético de todas as células, age como modelador na produção de formas específicas de ARN transportador, ARN ribossômico e ARN mensageiro e, deste modo, determina qual enzima irá ser sintetizada pela célula. As enzimas são responsáveis pela maioria das funções celulares, e a interferência nesses processos irá afetar a função e a proliferação tanto das células normais como das neoplásicas.
A maioria das drogas utilizadas na quimioterapia antineoplásica interfere de algum modo nesse mecanismo celular, e a melhor compreensão do ciclo celular normal levou à definição clara dos mecanismos de ação da maioria das drogas.
Foi a partir dessa definição que Bruce e col.(1969) classificaram os quimioterápicos conforme a sua atuação sobre o ciclo celular em:
Ciclo-inespecíficos
Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo, como, por exemplo, a mostarda nitrogenada.
Ciclo-específicos
Os quimioterápicos que atuam somente nas células que se encontram em proliferação, como é o caso da ciclofosfamida.
Fase-específicos
Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato (fase S), o etoposídeo (fase G2) e a vincristina (fase M).
A quimioterapia pode ser feita com a aplicação de um ou mais quimioterápicos. O uso de drogas isoladas (monoquimioterapia) mostrou-se ineficaz em induzir respostas completas ou parciais significativas, na maioria dos tumores, sendo atualmente de uso muito restrito.
A poliquimioterapia é de eficácia comprovada e tem como objetivos atingir populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica das drogas, diminuir o desenvolvimento de resistência às drogas e promover maior resposta por dose administrada.
A quimioterapia pode ser utilizada em combinação com a cirurgia e a radioterapia. De acordo com as suas finalidades, a quimioterapia é classificada em:
Curativa
Quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor, como nos casos de doença de Hodgkin, leucemias agudas, carcinomas de testículo, coriocarcinoma gestacional e outros tumores.
Adjuvante
Quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância.
Exemplo: quimioterapia adjuvante aplicada em caso de câncer de mama operado em estádio II.
Neoadjuvante ou prévia
Quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia.
Exemplo: quimioterapia pré-operatória aplicada em caso de sarcomas de partes moles e ósseos.
Paliativa
Não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. É o caso da quimioterapia indicada para carcinoma indiferenciado de células pequenas do pulmão.
Os quimioterápicos não atuam exclusivamente sobre as células tumorais. As estruturas normais que se renovam constantemente, como a medula óssea, os pêlos e a mucosa do tubo digestivo, são também atingidas pela ação dos quimioterápicos. No entanto, como as células normais apresentam um tempo de recuperação previsível, ao contrário das células anaplásicas, é possível que a quimioterapia seja aplicada repetidamente, desde que observado o intervalo de tempo necessário para a recuperação da medula óssea e da mucosa do tubo digestivo. Por este motivo, a quimioterapia é aplicada em ciclos periódicos.
Os efeitos terapêuticos e tóxicos dos quimioterápicos dependem do tempo de exposição e da concentração plasmática da droga. A toxicidade é variável para os diversos tecidos e depende da droga utilizada. Nem todos os quimioterápicos ocasionam efeitos indesejáveis tais como mielode-pressão, alopecia e alterações gastrintestinais (náuseas, vômitos e diarréia).
As doses para pessoas idosas e debilitadas devem ser menores, inicialmente, até que se determine o grau de toxicidade e de reversibilidade dos sintomas indesejáveis.
O quadro abaixo mostra exemplos de efeitos tóxicos dos quimioterápicos, conforme a época em que se manifestam após a aplicação.
| Precoces* (de 0 a 3 dias) | Imediatos (de 7 a 21 dias) | Tardios (meses) | Ultra-Tardios (meses ou anos) |
| Náuseas Vômitos Mal estar Adinamia Artralgias Agitação Exantemas Flebites | Mielossupressão granulocitopenia plaquetopenia anemia Mucosites Cistite hemorrágica devida à ciclofosfamida Imunossupressão Potencialização dos efeitos das radiações devida à actinomicina D, à adriamicina e ao 5-fluoruracil | Miocardiopatia devida aos antracícliclos e outros Hiperpigmentação e esclerodermia causadas pela bleomicina Alopecia Pneumonite devida à bleomicina Imunossupressão Neurotoxidade causada pela vincristina, pela vimblastina e pela cisplatina Nefrotoxidade devida à cisplatina | Infertilidade Carcinogênese Mutagênese Distúrbio do crescimento em crianças Seqüelas no sistema nervoso central Fibrose/cirrose hepática devida ao metotrexato |
* Síndrome da toxicidade precoce (Delgado 1983)
A cada dia, medicamentos novos são postos à disposição dos oncologistas visando à redução da toxicidade dos quimioterápicos (mesna, por exemplo), à manutenção da quimioterapia (fatores de crescimento hematopoético e antieméticos, por exemplo), e a intensificação dos quimioterápicos (ácido folínico, por exemplo).
O transplante de medula óssea também tem permitido superar o problema da toxicidade hematológica da quimioterapia como fator limitante do tratamento, a par de consitutuir-se ele próprio em um método terapêutico de doenças hematológicas. É preciso salientar, porém, que a maioria desses medicamentos e métodos tem se mostrado inacessível à maioria dos pacientes, mais por seus custos do que por sua disponibilidade (comercial, institucional ou de doadores de órgãos); além do que eles também se acompanham de efeitos tardios ainda não totalmente conhecidos nem bem controlados. Critérios para aplicação da quimioterapia Para evitar os efeitos tóxicos intoleráveis dos quimioterápicos e que eles ponham em risco a vida dos pacientes, são obedecidos critérios para a indicação da quimioterapia.
Esses critérios são variados e dependem das condições clínicas do paciente e das drogas selecionadas para o tratamento.
A seguir, são listados alguns requisitos ideais para a aplicação da quimioterapia:
Condições gerais do paciente
Menos de 10% de perda do peso corporal desde o início da doença
Ausência de contra-indicações clínicas para as drogas selecionadas
Ausência de infecção ou infecção presente, mas sob controle
Capacidade funcional correspondente aos três primeiros níveis, segundo os índices propostos por Zubrod e Karnofsky.
Contagem das células do sangue e dosagem de hemoglobina. (Os valores exigidos para aplicação da quimioterapia em crianças são menores.):
Leucócitos > 4.000/mm³ Neutrófilos > 2.000/mm³ Plaquetas > 150.000/mm³ Hemoglobina > 10 g/dl
Dosagens séricas
Uréia < 50 mg/dl Creatinina < 1,5 mg/dl Bilirrubina total < 3,0 mg/dl Ácido Úrico < 5,0 mg/dl Transferasses (transaminases) < 50 Ul/ml
Ressalte-se que esses critérios não são rígidos, mas devem ser adaptados às características individuais do paciente e do tumor que o acomete.
| Níveis | Critérios | |
| ZUBROD | KARNOFSKY | |
| 0 | 100-90% | Paciente assintomático ou com sintomas mínimos |
| 1 | 89-70% | Paciente sintomático, mas com capacidade para o atendimento ambulatorial |
| 2 | 69-50% | Paciente permanece no leito menos da metade do dia |
| 3 | 49-30% | Paciente permanece no leito mais da metade do dia |
| 4 | 29-10% | Paciente acamado, necessitando de cuidados constantes |
A maior falha da quimioterapia antineoplásica é devida à resistência às drogas. Esta resistência ocorre ou porque as populações celulares desenvolvem nova codificação genética (mutação) ou porque são estimuladas a desenvolver tipos celulares resistentes ao serem expostas às drogas, o que lhes permite enveredar por vias metabólicas alternativas, através da síntese de novas enzimas. É também observada resistência nos casos em que o tratamento é descontinuado, quando a população tumoral é ainda sensível às drogas, em que a quimioterapia é aplicada a intervalos irregulares e em que doses inadequadas são administradas. A partir dos anos setenta, tem se detectado, em laboratório, um tipo de resistência cruzada apresentada por linhagens celulares, entre quimioterápicos diversos, cuja característica comum é serem derivados de produtos naturais. Este tipo de fenômeno passou a ser denominado "resistência a múltiplas drogas" e está relacionado à diminuição da concentração intracelular do quimioterápico e a presença de uma glicoproteína, ligada à membrana plasmática, a glicoproteína 170-P.
É interessante deduzir-se que é possível reverter o mecanismo de resistência a partir do uso de compostos que inativem a glicoproteína 170-P. Alguns deles já são conhecidos, porém ainda encontram-se sob estudos clínicos.
É necessário enfatizar a vantagem de iniciar-se a quimioterapia quando a população tumoral é pequena, a fração de crescimento é grande e a probabilidade de resistência por parte das células com potencial mutagênico é mínima. Estas são as condições ideais para se proceder à quimioterapia adjuvante. Principais drogas utilizadas no tratamento do câncer Os agentes antineoplásicos mais empregados no tratamento do câncer incluem os alquilantes polifuncionais, os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais, os inibidores mitóticos e outros. Novas drogas estão sendo permanentemente isoladas e aplicadas experimentalmente em modelos animais antes de serem usadas no homem. Alquilantes
São compostos capazes de substituir em outra molécula um átomo de hidrogênio por um radical alquil. Eles se ligam ao ADN de modo a impedir a separação dos dois filamentos do ADN na dupla hélice espiralar, fenômeno este indispensável para a replicação. Os alquilantes afetam as células em todas as fases do ciclo celular de modo inespecífico. Apesar de efetivos como agentes isolados para inúmeras formas de câncer, eles raramente produzem efeito clínico ótimo sem a combinação com outros agentes fase-específicos do ciclo celular. As principais drogas empregadas dessa categoria incluem a mostarda nitrogenada, a mostarda fenil-alanina, a ciclofosfamida, o bussulfam, as nitrosuréias, a cisplatina e o seu análago carboplatina, e a ifosfamida.
Os antimetabólitos afetam as células inibindo a biossíntese dos componentes essenciais do ADN e do ARN. Deste modo, impedem a multiplicação e função normais da célula. Esta inibição da biossíntese pode ser dirigida às purinas (como é a ação dos quimioterápicos 6-mercaptopurina e 6-tioguanina), à produção de ácido timidílico (5-fluoruracil e metotrexato) e a outras etapas da síntese de ácidos nucléicos (citosina-arabinosídeo C). Os antimetabólitos são particularmente ativos contra células que se encontram na fase de síntese do ciclo celular (fase S). A duração da vida das células tumorais suscetíveis determina a média de destruição destas células, as quais são impedidas de entrar em mitose pela ação dos agentes metabólicos que atuam na fase S. Como pode ser deduzido, as diferenças entre a cinética celular de cada tipo de tumor pode ter considerável efeito na clínica, tanto na indicação quanto no esquema de administração desses agentes.
São um grupo de substâncias com estrutura química variada que, embora interajam com o ADN e inibam a síntese deste ácido ou de proteínas, não atuam especificamente sobre uma determinada fase do ciclo celular. Apesar de apresentarem tal variação, possuem em comum anéis insaturados que permitem a incorporação de excesso de elétrons e a conseqüente produção de radicais livres reativos. Podem apresentar outro grupo funcional que lhes acrescenta novos mecanismos de ação, como alquilação (mitomicina C), inibição enzimática (actinomicina D e mitramicina) ou inibição da função do ADN por intercalação (bleomicina, daunorrubicina, actinomicina D e adriamicina e seus análogos mitroxantona e epirrubicina). Como todos os quimioterápicos, os antibióticos atuam tanto sobre as células normais como sobre as malignas. Por isso, também apresentam efeitos colaterais indesejáveis.
Os inibidores mitóticos podem paralisar a mitose na metáfase, devido à sua ação sobre a proteína tubulina, formadora dos microtúbulos que constituem o fuso espiralar, pelo qual migram os cromossomos. Deste modo, os cromossomos, durante a metáfase, ficam impedidos de migrar, ocorrendo a interrupção da divisão celular.
Esta função tem sido útil na "sincronização" das células quando os inibidores mitóticos são combinados com agentes específicos da fase S do ciclo. Devido ao seu modo de ação específico, os inibidores mitóticos devem ser associados a outros agentes para maior efetividade da quimioterapia.
Neste grupo de drogas estão incluídos os alcalóides da vinca rósea (vincristina, vimblastina e vindesina) e os derivados da podofilotoxina (o VP-l6, etoposídeo; e o VM-26, teniposídeo)
Algumas drogas não podem ser agrupadas em uma determinada classe de ação farmacológica. Entre elas, destacam-se a dacarbazina, indicada no tratamento do melanoma avançado, sarcomas de partes moles e linfomas; a procarbazina, cujo mecanismo de ação não foi ainda completamente explicado, e que é utilizada no tratamento da doença de Hodgkin; a L-asparaginase, que hidrolisa a L-asparagina e impede a síntese protéica, utilizada no tratamento da leucemia linfocítica aguda. É necessário ressaltar que a quimioterapia antineoplásica requer, por sua complexidade, profissional devidamente capacitado para a sua indicação e aplicação. Ela deve ser empregada e supervisionada por especialista bem treinado nas áreas da oncologia médica e/ou pediátrica e que disponha de condições físicas e materiais adequadas para a sua administração. É necessário que o oncologista clínico mantenha-se atualizado com o constante lançamento, no mercado, de novas drogas para uso em oncologia.
Quimioterapia é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes que formam um tumor. Dentro do corpo humano, cada medicamento age de uma maneira diferente. Por este motivo são utilizados vários tipos a cada vez que o paciente recebe o tratamento. Estes medicamentos se misturam com o sangue e são levados a todas as partes do corpo, destruindo as células doentes que estão formando o tumor e impedindo, também, que elas se espalhem pelo corpo.
O paciente pode receber a quimioterapia como tratamento único ou aliada a outros, como radioterapia e/ou cirurgia.
O tratamento é administrado por enfermeiros especializados e auxiliares de enfermagem, podendo ser feito das seguintes maneiras:
Via oral (pela boca)
O paciente ingere pela boca o medicamento na forma de comprimidos, cápsulas e líquidos. Pode ser feito em casa.
Intravenosa (pela veia)
A medicação é aplicada diretamente na veia ou por meio de cateter (um tubo fino colocado na veia), na forma de injeções ou dentro do soro. Intramuscular (pelo músculo): a medicação é aplicada por meio de injeções no músculo.
Subcutânea (pela pele)
A medicação é aplicada por injeções, por baixo da pele.
Intracraneal (pela espinha dorsal): menos freqüente, podendo ser aplicada no líquor (líquido da espinha), pelo próprio médico ou no centro cirúrgico.
Tópico (sobre a pele ou mucosa)
O medicamento (líquido ou pomada) é aplicado na região afetada.
A duração do tratamento é planejada de acordo com o tipo de tumor e varia em cada caso. Ainda que o paciente não sinta qualquer mal-estar, as aplicações de medicamento não devem ser suspensas. Somente o médico indicará o fim do tratamento.
A quimioterapia não causa dor. O paciente deve sentir apenas a “picada” da agulha na pele. Algumas vezes, certos remédios podem causar uma sensação de desconforto, queimação na veia ou placas avermelhadas na pele, como urticária. O médico deve ser imediatamente avisado de qualquer reação. O tempo de aplicação vai depender do tipo de tratamento determinado pelo médico. Existem situações em que o paciente precisa se internar para receber aplicações mais prolongadas.
Não. O paciente pode manter as atividades de trabalho normais, devendo comunicar ao médico qualquer reação do tratamento.
Sono
É importante dormir bem e repousar, principalmente após receber a aplicação. Isso porque um corpo descansado responde melhor ao tratamento e ajuda a reduzir os efeitos desagradáveis que ele pode causar. Outros medicamentos
O paciente deve informar ao médico se possui outro problema de saúde e se toma outros remédios. Bebidas alcoólicas
São permitidas, desde que ingeridas em pequenas quantidades. É proibido tomar bebidas alcoólicas poucos dias antes ou poucos dias após receber a aplicação da quimioterapia; e quando o paciente estiver tomando antibióticos, tranqüilizantes ou remédios para dormir. Queda dos cabelos
Caso ocorra, é importante saber que o cabelo voltará a crescer quando acabar o tratamento ou até mesmo antes. Para contornar esse desconforto, podem ser usados bonés, perucas, lenços etc. Menstruação
As mulheres que menstruam podem apresentar algumas alterações no ciclo menstrual o fluxo de sangue do período pode aumentar, diminuir ou parar completamente. Se isto acontecer, o médico responsável deve ser comunicado. No entanto, após o término do tratamento, o ciclo menstrual retornará ao normal. Tratamento dentário
Só deve ser feito mediante autorização do médico. Atividades sexuais
A quimioterapia não interfere nem prejudica as relações sexuais, que podem ser mantidas normalmente. Vale ressaltar que a gravidez deve ser evitada durante o tratamento. Por isso, homens e mulheres devem usar preservativo (camisinha) em todas as relações sexuais, e as mulheres também devem usar pílulas anticoncepcionais se o médico prescrever.
Alguns efeitos indesejáveis podem ocorrer. Saiba o que fazer em cada situação. Fraqueza
O paciente deve evitar esforço excessivo e aumentar as horas de descanso. Para tanto, pode dividir com alguém as atividades caseiras e combinar um melhor horário de trabalho. Diarréia
O médico irá receitar medicamentos próprios para combater a diarréia, o que pode ser ajudado com a ingestão de líquidos e de alimentos como arroz, queijo, ovos cozidos, purês e banana, que ajudam a “segurar” o intestino. O paciente deve se lavar após cada episódio de diarréia e consultar-se com o nutricionista. Perda de peso
Alimentos como gemadas, milk-shakes, queijo, massas e carnes, ajudam a aumentar seu peso, e devem ser ingeridos principalmente no intervalo entre uma aplicação e outra. Aumento de peso
Neste caso, o paciente deve reduzir a quantidade de alimentos, diminuir ou cortar o sal da alimentação e comer mais frutas. Feridas na boca
Para minimizar esse efeito, deve-se manter a boca sempre limpa, e evitar usar escova de dentes e prótese dentária. O enxagüe deve ser feito com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato. É indicado comer alimentos pastosos, sopas ou sucos. Alimentos gelados (sorvetes, refrigerantes, gelatina) ajudam a anestesiar a boca.
Queda de cabelos e outros pêlos do corpo: para contornar essa situação passageira, podem ser utilizados perucas, lenços e demais acessórios para melhorar o visual. Enjôo
O paciente deve comer em pequenas quantidades e com mais freqüência. Balas à base de hortelã, água mineral gelada com limão, bebidas com gás e sorvetes ajudam a melhorar este tipo de desconforto. Vômitos
Evitar alimentos com muito tempero ou muito gordurosos (é bem aceita pipoca sem gordura) e bebidas alcoólicas; tomar os remédios para enjôo e vômito que forem receitados pelo médico; comer algo leve antes da aplicação e dormir após. Tonteiras
O paciente deve vir acompanhado para a sessões da quimioterapia. Após a aplicação, deve descansar, evitando passeios.
Ao fazer a barba, o paciente deve ter cuidado para não se cortar (se possível, usar barbeador elétrico). Nas mãos, evitar retirar cutículas e cuidado ao cortar as unhas. Caso sinta ressecamento da pele ou descamação, pode passar hidratante que não contenha álcool (como por exemplo óleo de amêndoa, leite de aveia, Proderm). Não usar desodorantes que contenham álcool. Alguns medicamentos, quando administrados fora da veia, podem causar lesões do tipo queimaduras, que, quando não tratadas, podem causar algumas complicações. Podem surgir dores, queimação, inchaço, vermelhidão no braço e outros sintomas, que podem ser sentidos durante a injeção ou algum tempo (até dias) depois. Caso isso aconteça, a equipe médica deve ser avisada.
Em casa, o paciente pode tomar algumas medidas:
Lavar o braço com água e sabão
Mergulhar o braço em água gelada durante 20 minutos, várias vezes ao dia, até que desapareça a vermelhidão
Manter o braço elevado o maior tempo possível.
O paciente deve retornar ao hospital imediatamente em caso de:
Febre por mais de duas horas, principalmente igual ou acima de 38°C; manchas ou placas avermelhadas no corpo; sensação de dor ou ardência ao urinar; dor em qualquer parte do corpo inexistente antes do tratamento; sangramentos que demoram a estancar; falta de ar ou dificuldade de respirar; diarréia por mais de dois dias.
A cada volta, o enfermeiro ou médico devem ser informados sobre tudo o que o paciente sentiu depois que recebeu a Quimioterapia.
Fonte: www.inca.gov.br
